脊髄くも膜下麻酔の併用

J. Sudharma Ranasinghe、Elyad Davidson、およびDavid J. Birnbach

はじめに

近年、手術のための局所麻酔技術、 産科、および術後疼痛管理はますます頻繁に使用されています。 脊髄くも膜下硬膜外（CSE）技術の組み合わせは、比較的新しい麻酔薬の選択肢であり、最初のくも膜下注射とそれに続く硬膜外カテーテルの留置とそれに続く硬膜外薬の投与が含まれます。 これにより、脊髄薬の急速な開始とその後の長期麻酔薬の投与により、痛みの迅速な緩和または局所麻酔の導入が可能になります。 さらに、硬膜外カテーテルを介した術後鎮痛は、長期間にわたって行うことができます。 臨床研究により、CSE技術は、単発のくも膜下ブロックと同じくらい迅速に優れた外科的状態を提供し、従来の硬膜外ブロックと比較して利点があることが実証されています。 利点は、CSE麻酔が両方の利点を提供するという事実にあります 脊髄 & 硬膜外麻酔.

CSE技術は、過去XNUMX年間でますます普及してきましたが、硬膜外麻酔と硬膜外麻酔の包括的な理解を必要とする、より複雑な技術です。 脊椎生理学 & 薬理学。 この章では、手術、術後疼痛管理、およびCSE技術の技術的側面、利点、潜在的な合併症、および制限について説明します。 陣痛鎮痛.

CSEの臨床応用

Blanshard と Cook が実施した調査の結果は、CSE 麻酔の使用と実践には経験豊富な麻酔科医の間で大きなばらつきがあり、CSE 関連の合併症の頻度、技術に関する論争、CSE 技術による失敗率が高くなる可能性に対する懸念を反映していることを示しました。個々の脊椎と比較したり、 その他の麻酔薬

局所麻酔大要から：脊髄くも膜下麻酔のインフォグラフィックを組み合わせた臨床応用と利点。

一般外科

CSE技術は、一般外科、整形外科、下肢の外傷外科、および泌尿器科および婦人科手術で使用するための医学文献に記載されています。 臨床研究は、CSE技術が、硬膜外ブロックのみの場合よりも優れた単発のくも膜下ブロックの状態と同じくらい迅速に優れた外科的状態を提供することを示しています。 CSE技術を使用すると、外科的麻酔が迅速に確立され、硬膜外麻酔と比較して15〜20分節約できます。 さらに、硬膜外カテーテル法は、くも膜下麻酔を補う可能性を提供します。これは、単独で使用した場合には不十分な場合があります。 これは最近、CSE麻酔下で成功裏に実施された腹腔鏡下虫垂切除の症例シリーズを提示したManeらによって説明されました。 彼らのシリーズのCSE麻酔は、XNUMXつの異なる間隔で別々の針を使用して実行されました。 脊椎麻酔 2μgのフェンタニルと混合した3mLの2％（0.5 mg）高圧ブピバカインを使用して、L10–L25隙間で実施しました。 硬膜外カテーテルは、脊髄くも膜下麻酔を補うため、および術後の痛みを和らげるために、T10〜T11の隙間に挿入されました。 産科関連の記事では、CSE技術を実行するときにさまざまな針をさまざまな組み合わせで使用でき、さまざまな患者や状況に対してさまざまな長所と短所がある可能性があることも観察されました。 これについては、この章で詳しく説明します。

陣痛鎮痛

CSE技術は、産科診療で広く使用されており、出産者に最適な鎮痛を提供します。 毒性や運動障害のリスクを最小限に抑えながら、効果的で迅速に発症する鎮痛を提供します。 さらに、この技術は、硬膜外カテーテルを使用することにより、陣痛でしばしば必要とされる鎮痛の期間を延長する能力を提供します。 さらに、手術による分娩が必要になった場合は、同じ硬膜外カテーテルを使用して手術による麻酔を行うことができます。 脊髄くも膜下麻酔の発症はほぼ即時であり、持続時間は、選択した2つまたは複数の薬剤に応じて3〜25時間です。 しかし、脊髄くも膜下麻酔の期間は、早産の女性と比較して、高度な陣痛の女性に投与した場合に減少することがわかっています。 労働している患者は、おそらく自制心が強いために、標準的な硬膜外麻酔よりもCSE麻酔に満足している可能性があります。 脊髄くも膜下鎮痛の当初の説明では、スフェンタニルまたはフェンタニルを使用していましたが、オピオイドに等圧ブピバカインを追加すると、運動ブロックを最小限に抑えながら、感覚ブロックの密度が高くなります。 当初、10μgのフェンタニルまたはXNUMXμgのスフェンタニルが提唱されていましたが、その後の研究では、局所麻酔薬と組み合わせた少量のオピオイドの使用が示唆されました。

たとえば、多くの臨床医は現在、10〜15μgの髄腔内フェンタニルを日常的に使用しています。 いくつかの研究は、ロピバカインとレボブピバカインが髄腔内ブピバカインの代わりに、特にオピオイドに添加された場合に、労働鎮痛を提供できることを示唆しています。 CSE技術はまた、脊髄幹麻酔を受けている多くの女性に歩行を可能にしましたが、歩行は他の技術でも可能かもしれません。 Wilson et alは、標準的な硬膜外の低用量注入よりも、CSE麻酔の方が有意に多くの女性が長期間にわたって優れた脚力を維持することを示しました。 疼痛緩和の迅速な発症の利点に加えて、CSE技術は、不完全な（斑状の）ブロック、運動ブロック、および不十分な仙骨の広がりを含む、従来の硬膜外技術に関連するいくつかの潜在的な問題の発生率を減らす可能性があります。 CSE技術の別の潜在的な利点は、初産分娩の第一段階の分娩期間の大幅な短縮に関連している可能性があることです。 ただし、Pascual-Ramirez et alによる最近の研究によると、従来の硬膜外鎮痛と比較した場合、CSE技術は総分娩期間を短縮しませんでしたが、局所麻酔薬の必要量と運動の弱さを軽減しました。 モーターブロックの縮小は、歩行しない人でも、出産者にとって有利です。

帝王切開分娩のための脊髄くも膜下硬膜外技術の組み合わせ

1984年に帝王切開分娩のオプションとして最初に報告されたCSE技術は、最近劇的に人気が高まっています。 この技術の利点は、硬膜外カテーテルでブロックを延長する能力を可能にしながら、高密度の外科的麻酔の迅速な開始を提供することです。 さらに、ブロックはいつでも補充できるため、CSE技術では、少量の脊髄局所麻酔薬を最初に使用できます。これにより、高脊髄ブロックまたは長期の低血圧の発生率が低下する可能性があります。 また、麻酔後ケアユニット（PACU）の滞在期間を短縮することもできます。 帝王切開分娩のためのCSE技術の潜在的な問題には、カテーテルをテストできないこと、脊椎注射後に硬膜外カテーテルが故障する可能性、および硬膜外カテーテルの使用後に以前に注射された脊髄薬の拡散が促進されるリスクが含まれます。

骨盤位の外部頭蓋バージョンのための脊髄くも膜下硬膜外技術の組み合わせ

脊髄幹麻酔は、骨盤位の外部頭蓋バージョン（ECV）中の母体の痛みを軽減するために使用されています。 CSE技術の潜在的な利点は、ECVに迅速かつ効果的な痛みの緩和を提供し、必要に応じて緊急送達のために脊髄幹麻酔に変換できることです。 Kawase et alは、CSE技術とそれに続く経膣分娩下でのECVの成功例を報告しました。 Sullivanらは、全身性オピオイド鎮痛と比較した場合のECVの成功に対するCSE技術の効果を研究し、違いは見られませんでした。 ただし、CSE鎮痛では、疼痛スコアは低く、満足度は高かった。 詳細については、こちらから 産科局所麻酔。

脊髄くも膜下硬膜外麻酔の組み合わせの利点

ブロックの開始
股関節形成術または膝関節形成術でCSEブロックを硬膜外ブロックまたはくも膜下ブロックと比較した場合、CSE麻酔は硬膜外麻酔よりも優れていることがわかりました。 CSE技術を使用すると、外科的麻酔が迅速に確立され、比較して15〜20分節約できます。 硬膜外麻酔。 さらに、硬膜外カテーテルは、不十分なくも膜下麻酔を補う可能性を提供しました。 CSE技術を受けた患者は、硬膜外麻酔のみを受けた患者よりも運動ブロックが強かった。
故障率
CSE技術は、脊髄幹麻酔に関連する他のいくつかの有害事象の失敗率と発生率を低下させることが報告されています。 ほぼ20,000回の分娩（75％の脊髄幹麻酔率）の遡及的分析では、この技術による全体的な失敗率は12％でした。 患者は最初の配置から十分な鎮痛を示しましたが、6.8％の患者は分娩中にその後不十分な鎮痛を示し、硬膜外カテーテルの交換が必要でした。 最終的に、患者の98.8％が1.5つ以上の硬膜外カテーテルの交換を受けたにもかかわらず、パンの報告の全患者のXNUMX％が適切な鎮痛を受けました。 しかし、分娩のための硬膜外鎮痛単独と比較した場合、全体的な障害、偶発的な血管内硬膜外カテーテル、偶発的な硬膜外穿刺、不十分な硬膜外鎮痛、およびカテーテル交換の発生率は、CSE鎮痛を受けている患者で有意に低いことが繰り返し示されました。 さらに、Eappen et alは、CSEが従来の硬膜外技術と比較して高い成功率を示したことを報告しました。 この違いは、脊髄くも膜下麻酔の成功と脳脊髄液（CSF）の観察によって、疑わしい硬膜外位置を確認できるためである可能性があります。
局所麻酔薬の要件
手術中 CSEは、帝王切開分娩のための低用量脊髄くも膜下麻酔を可能にします。 外来手術に単発脊髄（SSS）麻酔を使用する場合、効果的な脊髄ブロックを確保する機会は2回しかないため、多くの麻酔科医は必要以上の薬剤を投与する傾向があります。 「セーフティネット」としての硬膜外カテーテルの存在により、麻酔科医は局所麻酔薬の最低有効量を使用することができます。 Urmeyらは、CSE技術を使用して、日帰り関節鏡検査のための髄腔内等圧リドカイン90％の適切な用量を調査しました。 CSE技術は、彼の研究で40人の患者全員に優れた麻酔を提供しました。 最小用量（60 mg）を投与された患者は、麻酔期間が大幅に短く、80またはXNUMXmgの髄腔内リドカインを投与された患者よりも迅速な退院が可能でした。
Norrisらは、外来の衝撃波砕石術に髄腔内スフェンタニルのみを使用したCSE技術の使用を提案し、適切な鎮痛を達成しなかった患者には硬膜外カテーテルの使用を予約しました。
陣痛鎮痛中 Patelらは、CSE技術の一部として投与された脊椎薬物療法が、その後の硬膜外ブピバカインの必要量に与える影響を研究しました。 前向き無作為化二重盲検試験では、分娩鎮痛のための硬膜外ブピバカインのMLAC（最小局所鎮痛濃度）が、最初の髄腔内（CSE）または硬膜外投薬（標準硬膜外）に続いて評価されました。 彼らは、硬膜外ブピバカインのMLACは、髄腔内投与によって減少しなかったが、実際には1.45倍に増加したと報告しました。 （標準硬膜外グループのMLACは0.032％wt / volであり、CSEグループのMLACは0.047％wt / volでした。）
これは、CSE鎮痛が、初期用量を超えた標準的な硬膜外鎮痛よりも定量的な鎮痛の利点を提供しない可能性があることを示唆しています。

硬膜外ボリューム拡張：CSEの変更

CSE麻酔中、硬膜外腔に硬膜外生理食塩水を補給すると（「硬膜外容量拡張」、EVE）、麻酔レベルと脊髄くも膜下麻酔の質に影響を与える可能性があることが示されています。 この増強のために提案されたメカニズムは、局所麻酔薬の頭側への広がりを促進するくも膜下腔への圧縮効果です。 Takiguschiらは、人間のボランティアを対象とした脊髄造影法を用いた研究で、くも膜下腔の造影剤が腰部硬膜外食塩水注射後に頭側に移動し、体積効果によりくも膜下腔の直径が狭くなることを示しました。 これは時間に依存する現象であり、早期に実行すると最大のメリットがあります。 同様に、Blumgart et alは、10 mLの生理食塩水を含むEVEにより、帝王切開を受けた女性に8〜9 mgのくも膜下高圧ブピバカインを投与した後、XNUMXつのセグメントの感覚ブロックの高さが増加することを示しました。

ただし、Loubert et alによる最近の研究では、5mLの生理食塩水を使用したEVE後の感覚ブロックの高さの違いを示すことができませんでした。 EVEに有効であることが以前に示された通常の生理食塩水の量は約5〜5 mLですが、この患者集団では10mLの量では不十分であった可能性があります。 結果は、位置効果によるものかもしれません。 両方の研究で、CSE技術は座位で実行されました。 しかし、Blumgartは、患者が10°の左横傾斜で仰臥位にされた後にのみ、高圧脊髄薬の5分以内にカテーテルを通して硬膜外に15mLの生理食塩水を注射しました。 Loubertの研究では、患者がまだ座った状態で、脊髄高圧薬の直後に5mLの生理食塩水がTuohy針から注射されました。 最後に、硬膜外カテーテルに糸を通し、患者を仰臥位の左横傾斜15°に挿入しました。
局所麻酔薬のバリシティは要因ですか？ Tyagi et alによる研究は、EVEが高圧ブピバカインと比較してプレーンブピバカインでより効果的であり、より早い発症でより高い感覚ブロックを生成しながらより少ない用量を必要とすることを示しました。 彼らは、この違いを、単純な解決策と比較して、くも膜下腔における高圧局所麻酔薬の制限された広がりに起因すると考えました。

Tyagi et alによる別の研究では、選択的帝王切開を受けている出産者にSSSまたはEVEの有無にかかわらずCSE投与として投与されたかどうかにかかわらず、髄腔内ブロックレベルは高圧ブピバカインと持続時間および程度が類似していることがわかりました。 多くの要因がEVEに影響を与えているようです。 これらには、タイミング、生理食塩水の量、局所麻酔薬の特徴（高圧対低圧）、脊髄くも膜下麻酔中または麻酔後の位置、および産科患者と非産科患者が含まれます。 EVEは、手術のための局所麻酔薬のくも膜下投与量を減らし、その結果、脊髄ブロックに関連する血行力学的影響の発生率を減らすことができると提案されていますが、プロトコルと研究結果の間には均一性がありません。 したがって、硬膜外食塩水注射が脊髄くも膜下麻酔の質に及ぼす影響は不明なままです。

シーケンシャルCSE

Fan et alによる研究では、2.5つの異なる髄腔内投与量の高圧ブピバカイン（5、7.5、10、および5 mg）が、比較的小さなくも膜下ブロックの投与を伴う技術である連続CSEブロック下で帝王切開を受けている患者で比較されました。硬膜外局所麻酔薬によって必要に応じて補足される場合があります。 著者らは、適切な用量の硬膜外リドカインと組み合わせたXNUMX mgの髄腔内ブピバカインが、最適な血行力学的安定性を維持しながら、適切な外科的鎮痛を提供することを実証しました。 髄腔内ブピバカインの高用量は、悪心、嘔吐、呼吸困難などの高くも膜下ブロックの典型的な副作用と関連していた。 Macfarlane et alは、同じ用量の局所麻酔薬を投与した場合、帝王切開分娩中のSSS麻酔と比較して、CSE麻酔は血行力学的利益をもたらさないように見えることを示しました。 血行力学的安定性は、非侵襲的血圧を測定することによって直接研究され、胸部インピーダンス心電図法を使用してエフェドリン要件、全身血管抵抗指数、および心係数によって間接的に研究されました。

高リスク患者のための脊髄くも膜下硬膜外麻酔の併用

シーケンシャルCSE技術は、リスクの高い患者、 心臓病、交感神経ブロックの開始を遅くすることが望ましい場合。 ほとんどの脊髄くも膜下麻酔薬は単回注射で投与され、交感神経ブロックの急速な発症は突然の重度の低血圧を引き起こす可能性があります。 伝統的に、高リスクの患者は、制御された硬膜外麻酔の開始が遅いことで管理されます。これは、連続CSEの場合よりもはるかに高い局所麻酔薬の総投与量を必要とします。 くも膜下ブロックを導入する前に患者を注意深く配置し、硬膜外投与量を少しずつ増やして必要な麻酔レベルまで滴定できるようにすることで、シーケンシャルCSE技術により脊髄幹麻酔の安全性を高めることができます。 Agarwal et alは、心室中隔欠損症と肺動脈弁閉鎖症（VSD-PA）の患者で、CSEとEVE技術を使用した子宮摘出術の管理が成功したことを報告しました。 同様のハイリスクラインに沿って、Month et alは、特発性頭蓋内圧亢進症のXNUMX人の出産者を紹介し、少量のCSF離脱を伴うCSE技術を使用して、労働鎮痛と対症療法の両方を達成しました。

要約すると、CSEは、それぞれの利点を維持しながら、くも膜下麻酔または硬膜外麻酔のみの欠点の多くを軽減または排除することができます。 CSEブロックは、硬膜外サプリメントによる不十分なブロックの改善または麻酔期間の延長の可能性と組み合わせて、くも膜下ブロックの発症速度、有効性、および最小の毒性を提供します。 硬膜外麻酔では、鎮痛を術後の期間まで延長することができます。 シーケンシャルCSE技術は、標準のCSE技術よりもいくらか時間がかかりますが、局所麻酔薬の最小用量の使用は、硬膜外または脊髄技術と比較した場合、低血圧の頻度と重症度を軽減することが示されています。 CSEを提唱する多くの研究にもかかわらず、2007人の労働者の女性を含む19件のランダム化試験の2658年のコクランレビューは、CSEは従来の硬膜外鎮痛と比較した場合、ほとんど利益をもたらさず、XNUMXつの技術間で女性の全体的な満足度に差はなかったと結論付けました。 しかし、著者らは、CSEが効果的な疼痛緩和の開始をわずかに早め、レスキュー鎮痛の必要性を減らし、尿閉の減少と関連していることを認めました。 その後、Van de Veldeは、このCochraneのレビューを批判し、多くの優れた研究が分析から除外されたと述べました。 彼は次のように書いています。「従来の硬膜外鎮痛では、鎮痛の開始時間に関して、より広い患者間変動が存在します。 CSEを使用すると、他の要因に関係なく、すべての患者で発症時間が短くなります。」

CSEに関連する機能解剖学

硬膜外ブロックを行う場合、皮膚から硬膜外腔までの距離（SED）と硬膜外腔後部までの距離（PED）は、硬膜の不注意な貫通と神経構造への損傷を減らすのに役立つ手段です。 これらの距離の知識は、硬膜外ブロックの成功率においても重要です。 硬膜外腔の深さの尺度であるPEDは、CSEニードルスルーニードル（NTN）技術では特に重要です。 この距離を過小評価すると（硬膜外針からの脊椎針の短い突出）、脊椎ブロック障害の発生率が高くなります。

硬膜嚢は三角形の形状をしており、上部が背側を向いているため、正中線以外のアプローチでもくも膜下腔に到達しないリスクが高まります。 PEDを過大評価すると、脊髄針が過度に突出し、神経損傷のリスクが高まる可能性があります。 これらの距離は、磁気共鳴画像法（MRI）、コンピューター断層撮影（CT）、超音波、CSEの先端間距離、または硬膜外カニューレからの脊髄の突出量の測定など、さまざまな方法で測定されています。 SEDからの距離は最も一般的には4cm（50％）であり、4例の詳細な記録によると、人口の6％で80〜3200cmです。 PEDの幅は椎骨のレベルによって異なり、腰椎中央部（5〜6 mm）で最も広く、頸椎に向かって減少します。 胸郭中央部では、正中線が3〜5 mmで、横方向に狭くなっています。 頸部下部では、正中線でわずか1.5〜2mmです。 これらのスペースは、体重/身長比およびボディマス指数（BMI）とも相関関係があります。 これらの対策に基づいて、脊椎針の突出の現在の設計は、硬膜外針を超えて10〜15mmの間で変化します。  詳細については、こちらから 機能的脊髄幹麻酔。

硬膜外腔と黄色靭帯

黄色靭帯の厚さ、硬膜までの距離、および皮膚から硬膜までの距離は、脊柱管の面積によって異なります（を参照）。 テーブル1).
45つの黄色靭帯は正中線でさまざまに結合（融合）しており、黄色靭帯のこの融合または融合の欠如は、個々の患者の異なる椎骨レベルで発生します。 Lirkらは、防腐処理された死体における腰椎黄色靭帯正中線ギャップの発生率を調査しました。 脊柱の標本は1人の死体から得られました。 腰椎黄色靭帯のギャップは、L2とL22.2の間で最も頻繁に発生します（2％）が、このレベルより下ではまれです（L3–L11.4 = 3％、L4–L11.1 = 4％、L5–L9.3 = 5％、L1–S0 = XNUMX）。 したがって、正中線アプローチを使用する場合、すべての患者の硬膜外腔への侵入を妨げるために黄色靭帯に頼ることはできません。

より包括的なレビューについては、を参照してください。 脊髄幹麻酔

TECHNIQUE

多くのレビューで、CSEのパフォーマンスと成功に関連する技術的要因が議論されています。 CSEは比較的新しい技術と考えられていますが、1937年にソレシは、くも膜下腔の外側と内側に麻酔薬を意図的に注射することを実際に説明しました。 現在の慣習とは少し異なり、ソレシは意図的に一本の針を使用しました。 彼は最初に硬膜外腔に局所麻酔薬を注射し、次に針を進め、残りの薬剤を注射してくも膜下ブロックを引き起こしました。 この技術には脊髄麻酔と硬膜外麻酔の両方が含まれていましたが、カテーテルは使用されませんでした。 1979年、Curelaruは、硬膜外カニューレを介して硬膜外カテーテルを導入した最初のCSEを報告しました。 カテーテルの挿入に続いて、試験用量が続き、その後、26ゲージの脊椎針を使用して異なる空間で行われた従来の硬膜穿刺が行われました。 その同じ年、ブラウンリッジは産科にCSEを使用することを提案しました。 彼は1981年に選択的帝王切開でのCSEの使用の成功について説明しました。1982年に、NTN CSE技術はCoatesとMumtazによって最初に独立して説明され、産科診療でのその積極的な使用は1984年にCarrieによって最初に公開されました。 この技術の人気は1990年代後半に始まりました。 CSEを開始するためのいくつかのアプローチは、最近の文献に記載されています。

局所麻酔大要から：脊髄くも膜下麻酔のインフォグラフィックを組み合わせた技術。

ニードルスルーニードルテクニック

単一の針が硬膜外腔に導入されてからくも膜下腔に進められたSoresiのCSEの最初の説明とは対照的に、現在好ましいNTN技術には、硬膜外針と脊髄針を別々に使用することが含まれます。 通常、硬膜外腔は従来の硬膜外針と技術を使用して配置され、CSFが脊髄針のハブに現れるまで長い硬膜外針が硬膜外針を通過します。 薬物は、脊髄針を介してくも膜下腔に投与され、脊髄針が除去され、最後に硬膜外カテーテルが硬膜外腔に挿入されます。 臨床診療ではいくつかの異なるCSE技術が使用されていますが（XNUMX針、XNUMX空間技術を含む）、NTNは米国で最も広く使用されているCSE技術です。

セパレートニードルテクニック

CSE技術は、XNUMXつの別々の針と別々の針技術（SNT）を使用して実行でき、脊髄ブロックと硬膜外カテーテルをXNUMXつまたはXNUMXつの異なる隙間に配置します。 硬膜外カテーテルを最初に配置すると、脊髄内薬剤を投与する前に適切な配置をテストできるため、血管内または髄腔内のカテーテルが誤って移動するリスクが低下する可能性があります。 硬膜外カテーテルを最初に配置すると、脊髄くも膜下麻酔の後にカテーテルを挿入したときに発生する可能性のある神経損傷のリスクも軽減される可能性があります。

ただし、硬膜外カテーテルを脊髄針で打つリスクもあります。 一部の著者は、これを純粋に架空のリスクであると考えており、一般的に使用される脊髄針で硬膜外カテーテルに穴を開けることは不可能であることを示しています。
Cook et alは、新しいSNTで実行された一連の201の連続したCSEを報告しました。 この調査は、CSE手法に関連する潜在的および実際の問題を回避するように設計されました。
クックらは、くも膜下腔に脊髄針を配置し、髄液漏出を防ぐために脊髄針スタイレットを交換しました。 次に、硬膜外カテーテルを別の空間に配置し、次に脊髄針に戻してくも膜下薬を注射し、麻酔をかけた患者への硬膜外カテーテルの挿入を回避しました。 このCSE麻酔法は、はるかに多くの作業が必要ですが、高い成功率と低い合併症率に関連している可能性があります。 どのコンポーネントが最初に実行されるかに関係なく、XNUMX針、XNUMXスペース技術の主な欠点は、実行に時間がかかり、XNUMX回の別々の注入が必要になることです。

技術の比較

SNT手法には、NTN手法と比較していくつかの理論上の利点があります。 これにより、脊髄ブロックを開始する前に硬膜外カテーテルを留置することができます。 したがって、SNTは、知覚異常やその他の症状が隠されていないため、理論的には神経損傷のリスクを軽減する可能性があります。 硬膜外カテーテルは早期に留置されるため、高圧脊椎溶液の注入後のカテーテル留置の遅延（技術的な問題）によって発生する可能性のある問題（片側、仙骨、または低腰部の局所脊髄幹麻酔など）が回避されます。 いくつかの研究では、NTNとSNTの手法を比較しています。 SNTを使用すると、成功率が向上し、失敗率が低下するという報告もあります。 ただし、これらの研究では、患者の受け入れが大きく、NTN技術に対する不快感が少ないことも報告されています。

Backeらは、前向き無作為化試験で、200人の選択的帝王切開分娩患者におけるNTNとSNT（ダブルスペース）CSEの結果と技術を比較しました。 ダブルスペースとNTN技術を使用したT5への成功したブロックは、それぞれ80対54で、オッズ比は0.29でした。 SNTの成功率はNTN手法よりも高かった。 T5ダーマトームは、より少ない修正操作（硬膜外増強または反復ブロック）で到達しました。 硬膜外腔が特定された後、髄腔内に入ることができなかったのは、NTNグループの29人の患者でした。 ただし、手術の準備にかかる時間は、SNTを使用するとわずかに増加しました（SNTを使用した場合は15分、NTNを使用した場合は12.9分）。 Sadashivaiahらは、SNT技術の下で実施された3519の選択的帝王切開分娩からのデータを遡及的に分析しました。 彼らは、以前に報告された（0.23％–0.8％）よりも、脊髄幹麻酔の失敗による全身麻酔への変換率が低い（1.3％）と報告しました。 NTN技術の問題の18つは、多くの患者が感覚異常/感覚異常を訴えたり、鉛筆先の針の挿入中に硬膜穿刺に反応したり（動き、顔をゆがめたり、発声したり）することです。 Van den Berg et alは、この不快感の発生に対する抵抗喪失（LOR）に対する生理食塩水と空気の効果を比較し、生理食塩水の使用は、髄腔の瞬間の患者の反応の減少（44％対XNUMX％）に関連していると報告しました浸透。 LORに対する生理食塩水によるこの反応低下のメカニズムは明らかではありませんが、著者らは、おそらく硬膜外腔への生理食塩水の配置が硬膜感受性を調節すると仮定しました。

脊髄くも膜下硬膜外麻酔の成功と安全性を改善するための技術

CSEブロックの成功は、硬膜外腔の正確なカニューレ挿入に大きく依存しています。 硬膜外腔の識別は、伝統的にブラインドLOR技術によって達成されます。 操作者へのフィードバックが単に触覚であるこの針の取り扱いでは、針の軌道の軸のずれが発生する可能性がある。 硬膜嚢は三角形であるため、正中線からの脊髄針のずれは硬膜嚢を見逃し、脊髄コンポーネントの故障または硬膜穿刺の失敗につながります。 Grauらは、腰椎のリアルタイム超音波スキャンを実行して、針先の位置を正確に読み取り、CSE麻酔の実行を容易にしました。 彼らの目的は、針の前進をリアルタイムで監視するためのより侵襲性の低い方法を確立することでした。 帝王切開分娩が予定されている10人の出産者は、XNUMXつの等しいグループにランダム化されました。 XNUMX人の対照患者は従来の方法で行われたCSE麻酔を受けました。 オフライン技術によるXNUMX個の超音波スキャンを受信しました。 残りのXNUMX人は、穿刺中に腰部のオンライン画像を受け取りました。 硬膜外カニューレは、XNUMXつのグループすべてで正中線アプローチを使用して挿入されました。 対照群では、CSEは、標準的なLORから生理食塩水への方法を使用したシングルスペースNTN技術を使用して実行されました。 オフライングループでは、針の軌道を改善するために、穿刺の直前に超音波画像が撮影されました。 オンライングループでは、超音波画像を撮影して、針の軌道をリアルタイムで監視および識別しました。

著者らは、両方の超音波グループで、必要な穿刺試行回数の大幅な減少が見られたと報告しました（p <.036）。 パンクに必要な隙間の数が減りました（p <.036）。 脊髄針の操作回数が大幅に減少しました（p <.036）。 オンライングループの9のうち10で硬膜テンティングが観察された（テンティング長さ2.4mm）。 非対称ブロックは、対照群の10％で観察されましたが、超音波群のいずれでも観察されませんでした。 著者らは、超音波画像の使用は、理想的な針の軌道を見つけ、関連する解剖学的構造のデモンストレーションによって穿刺状態を改善するのに明らかに役立つと結論付けました。 CSE NTN技術では、硬膜外カテーテルの正しい配置を確認するための実際的なテストはありません。 Tsuiらは、硬膜外カテーテルの適切な配置を確認するために神経刺激装置の使用を提案しました。 彼らは、鎮痛のために硬膜外カテーテル（CSEではない）を受けて、分娩中の39人の産科患者を研究しました。 低電流（1〜10 mA）の電気刺激を使用して、硬膜外カテーテル（19ゲージのArrow Flextip plus）が正しく配置されていることを確認しました。 正の運動反応（体幹または四肢）は、カテーテルが硬膜外腔にあったことを示しました。 彼らは、このテストの感度と特異度がそれぞれ100％と100％であり、38の真陽性テストと1つの真陰性テストがあると報告しました。 血管内硬膜外カテーテル移動の症例は、この新しい検査を使用して検出され、その後、陽性のエピネフリン検査によって確認されました。 運動反応がより大きな電流（> 10 mA）でのみ発生するか、まったく反応しない場合（局所麻酔薬を投与する前）、カテーテルは硬膜外腔の外側にある可能性があります。 異常に低いミリアンペア数（<1 mA）で陽性反応が発生した場合、髄腔内留置が行われる可能性があります。

電気刺激試験は、硬膜外カテーテルを留置する前に局所麻酔薬の麻酔薬を髄腔内に投与する手術にCSE技術を使用する場合は適用できない場合があります。 分娩鎮痛にCSE技術を使用する場合、このテストは硬膜外カテーテルの配置を決定するための簡単で実用的な方法として利用できます。 米国で利用されている標準的なテスト用量（3 mLの1.5％リドカインと1：200,000エピネフリン）は、血管内および髄腔内の配置を特定するのに役立つ場合がありますが、適切な硬膜外配置または機能を検証しません。

脊髄くも膜下硬膜外麻酔薬

スフェンタニルとフェンタニルは、局所麻酔薬の有無にかかわらず、ほとんどの場合、CSEを受けている働く女性に鎮痛を提供するために髄腔内に投与されます。 スフェンタニルの通常の投与量は2.5〜10μgです。 ただし、ほとんどの施術者は現在2.5または5μgを使用しています。 労働患者のED50とED95はそれぞれ2.6と8.9μgであることがわかりました。 使用されるフェンタニルの用量は、通常10〜25μgです。 労働患者の人口の50％（ED95）における実効線量の中央値（ED95）と実効線量（ED5.5）は、それぞれ17.4μgと10μgであると報告されています。 元の研究では、はるかに高用量の髄腔内オピオイド（25μgのスフェンタニルと50〜XNUMXμgのフェンタニル）を使用していましたが、その後の研究では、副作用が少なく、同様の鎮痛効果がある、より少ない用量の使用が示唆されています。

高度にイオン化された水溶性オピオイドであるモルヒネは、長時間の鎮痛をもたらしますが、発症は遅くなります（脊髄幹麻酔から発症まで約60分）。 さらに、吐き気、嘔吐、そう痒などの副作用の発生率が許容できないほど高くなるだけでなく、呼吸抑制が遅れる可能性もあります。 これらの副作用は、痛みの緩和の開始が遅いことと相まって、分娩鎮痛のための髄腔内モルヒネの有用性を制限します。 髄腔内メペリジン（10 mg）は、高度な分娩で信頼できる鎮痛を提供する可能性がありますが、悪心、嘔吐、低血圧の発生率が高く、低血圧管理の必要性があります。 さらに、ナトリウムチャネル遮断以外のメカニズムを介して後根の近位端で神経伝導を遮断することにより、臨床的に適切な用量で固有の局所麻酔特性を有する唯一のオピオイドです。 この神経伝導ブロックは、ナロキソンでは元に戻せません。

多くの患者では、脂溶性オピオイドの髄腔内注射は、分娩の全期間にわたって鎮痛をもたらすには不十分です。 分娩の第2.5段階が差し迫っている場合は、より深い痛みの緩和を達成するために、局所麻酔薬とオピオイドのくも膜下投与を検討する必要があります。 5〜2.5μgのスフェンタニルと10 mgのブピバカインの組み合わせは、運動ブロックなしで迅速な鎮痛を提供し、分娩の第XNUMX段階の痛みを軽減し、スフェンタニル単独よりも長持ちします。 元の報告ではXNUMXμgのスフェンタニルの使用が推奨されていましたが、Siaらは、髄腔内スフェンタニルとブピバカインの半分の用量を投与することで、適切な陣痛の緩和を安全に提供できることを示しました。

以前の研究では、最小局所麻酔薬用量（MLAD）またはED50として定義される髄腔内ブピバカインのED50を決定し、これを使用してフェンタニルのさまざまな用量の効果を評価しようとしました。 髄腔内ブピバカインのMLADは1.99mgであることがわかっており、5μgの髄腔内フェンタニルの添加は15または25μgのフェンタニルと同様の有意な節約効果をもたらし、掻痒は少なくなりましたが、作用期間は短くなりました。 ED95はそれらの研究から推定されました。

Whittyらは、一定量のフェンタニルと組み合わせた場合の髄腔内ブピバカイン（ED95から計算されたものよりも臨床的に関連性が高い）のED50を決定するために、アップダウン用量設定試験を実施しました。 彼らは、分娩の活発な段階での分娩者の痛みを確実かつ迅速に緩和するために、1.75μgのフェンタニルを含む15mgのブピバカインを推奨しました。 ジャクソン記念病院（フロリダ州マイアミ）では、現在、1.25mgのブピバカインと15μgのフェンタニルを脊髄くも膜下薬として使用しています。 Levinらは、2用量のロピバカイン（4およびXNUMX mg）とスフェンタニルを使用して、CSE鎮痛のために標準用量の髄腔内ブピバカインとスフェンタニルを比較しました。 彼らは、両方の局所麻酔薬が同等の副作用を伴う同様の陣痛鎮痛期間を提供したと結論付けました。 詳細については、こちらから 局所麻酔薬。

CSE技術の複雑さと懸念

脊椎コンポーネントの障害

CSEを実行する最も一般的な方法は、単一の空間間NTN手法です。 この技術で脊髄ブロックを達成できないことは、過去の症例の10％〜15％で報告されています111,112。ただし、経験豊富な手では、このリスクは2％〜5％と低い場合があります。
CSEの失敗の考えられる原因は、次のとおりです。

1.脊椎針が短すぎます。 針が硬膜外先端を超えて十分に伸びていないか、硬膜にテントを張っています。 HollowayとTelfordは、腰椎ドレーンを挿入するための意図的な硬膜穿刺を行うために硬膜外カニューレを使用しているときに、31人の患者の硬膜外腔の特定から硬膜の貫通までの距離を観察しました。 多くの参考文献は、硬膜外腔の位置から硬膜穿刺までの距離が短いことを示していますが、これらの著者は、最大2.25 cmの予想外に長い距離を発見し、鈍的非外傷性脊髄針による硬膜のテンティングがこの発見の原因である可能性があると仮定しました。
2.硬膜に入らない。 これは、硬膜を穿刺するための剛性が不足している非常に小さな口径の針で発生する可能性があります。 HollowayとTelfordによって仮定されているように、負の硬膜外腔圧がないことにより、硬膜外圧勾配が制限され、硬膜全体の反力が最小限に抑えられます。 したがって、硬膜（比較的丈夫な膜）の浸透には、かなりの反力が必要です。
3.正中線からの発散。 これにより、硬膜外腔が特定されているにもかかわらず、脊髄針が硬膜を通過する可能性があります。
4.長い小さなゲージの脊椎針の使用。 長い小さなゲージの脊髄針が硬膜を貫通し、CSFの逆流が遅れるために（硬膜外腔の前部まで）進みすぎる場合があります。
5.長い鉛筆先の脊椎針の使用。 別の潜在的な問題は、現在使用されている長いペンシルポイントの脊椎針で発生する可能性があります。 脊髄針は硬膜外針にあり、組織にしっかりと保持されていないため、固定が不十分な場合があります。 したがって、注射中に脊髄針が動く可能性が高いため、薬剤はくも膜下腔に部分的にしか投与されない可能性があります。 脊髄針を着実に保持する能力は練習が必要ですが、簡単に習得できます。
6.硬膜外カテーテルを留置している間遅延します。 くも膜下薬を投与した後、硬膜外カテーテルを留置する際に遅延が生じる可能性があります。 これは通常簡単で結果はありませんが、一部の著者によると、
ブロックの最終的な特性を変える可能性があります。 この合併症は、帝王切開分娩のためにCSEを実施する場合に臨床的に重要です。 ただし、遅延が発生してブロックが最適な高さに達しない場合は、硬膜外カテーテルを使用してブロックを補うことができます。
現在のほとんどの針の設計では、硬膜外カニューレの先端を12〜15mm超えて脊髄針を伸ばすことができます。 ただし、針が長すぎると、取り扱いや配置の深さに問題が生じます。 正中線からの逸脱は、硬膜外-硬膜外距離を長くし、また、脊椎針が脊椎腔を横方向に見逃す原因となる可能性があります（図1および2）。 さらに、硬膜外腔を特定するために使用される防腐剤を含まない通常の生理食塩水は、CSFと誤解される可能性があります。

図1 硬膜外針の横方向のずれ。

図2 硬膜外針にねじ込まれた脊髄針。

硬膜外カテーテルの脊椎移動に関連する合併症
または硬膜外薬の髄腔内投与

意図したくも膜下の配置
硬膜外カテーテル
CSE技術に関する懸念のXNUMXつは、CSE技術中に、硬膜外カテーテルが意図せずに硬膜穿刺穴を通過してくも膜下腔に入る可能性があることです。 これは、SNTよりもNTN CSE技術を使用した場合、またはバックホールのある硬膜外針を使用した場合に発生する可能性が高いようです（図3）。 これはまれな理論上の問題のように思われるかもしれませんが、いくつかの出版物がその発生を報告しています。 Angleらは、ヒトの硬膜組織を使用したin vitroモデルを使用して、硬膜外留置後の意図しないくも膜下カテーテル通過に寄与する要因を研究しました。 その研究では、硬膜は25ゲージのWhitacreで穿刺されました^® 脊髄針。 カテーテルがくも膜下腔に入る可能性を、無傷の硬膜と、明らかな硬膜外針穿刺を伴う硬膜、およびCSE技術後の単一の25ゲージWhitacre脊髄針穿刺との間で比較しました。

図3 バックホール付き硬膜外針。

彼らは、無傷の硬膜が存在する場合、または複雑でないCSE技術の後に、カテーテルの通過が発生する可能性は低いと結論付けました。 したがって、硬膜外カテーテルの意図しないくも膜下通過は、硬膜外針による硬膜損傷を示唆しています。

Holtzらは、解剖学的準備において硬膜外カテーテルがくも膜下腔に通過する可能性を調査しました。 10回の一連の実験では、硬膜外コンパートメントに18ゲージの硬膜外カニューレを挿入しました。 脊椎穿刺（27ゲージまたは29ゲージのQuincke針）は、NTN技術を使用して実行されました。 続いて、髄腔内コンパートメントの内側を、硬膜外カテーテルの貫通について内視鏡的に検査した。 同様に、内視鏡を硬膜外に挿入して、硬膜外コンパートメント内の硬膜外カテーテルの動きを視覚化しました。 シミュレートされた生理学的髄腔内状態のこのモデルでは、XNUMXつのスペースNTN技術を使用して、硬膜外カテーテルの髄腔内通過を検出できませんでした。

Holmstromらは、新鮮な死体を使用した経皮的硬膜外鏡検査の研究で、小さなゲージの脊髄針で硬膜を5回穿孔した後、硬膜外カテーテルをくも膜下腔に押し込むことは不可能であると報告しました。 しかし、彼らは、脊髄針による複数回の硬膜穿刺後、髄腔内カテーテル移動のリスクが約XNUMX％に増加することを発見しました。 同じ研究で、硬膜外カニューレによる硬膜穿刺後の硬膜外カテーテルの硬膜貫通が明確に示されました。

クモ膜下腔への硬膜外カテーテルの意図しない通過の発生率が、標準的な硬膜外技術のみと比較して、CSEで増加するかどうかは議論の余地があります。 したがって、使用する技術に関係なく、すべての硬膜外薬は漸増用量で投与する必要があります。

硬膜下のくも膜下の広がり
投与された薬
Leightonらは、CSEに続いて、硬膜外局所麻酔薬の投与により、おそらくくも膜下への薬物の流れが原因で、予想よりも高い皮膚レベルが生じると報告しました。 ただし、陣痛鎮痛に使用する場合は、硬膜外針で硬膜を破るか、大量のボーラス投与を行わない限り、フラックスは臨床的に重要ではありません。 鈴木らは、妊娠していない患者において、硬膜外注射の前に26ゲージのWhitacre脊髄針を使用して硬膜外穿刺を行うと、硬膜外局所麻酔薬によって誘発される鎮痛の尾側の広がりが増加し、頭側の広がりは変化しないことを発見しました。

Holtz et alは、硬膜外麻酔薬が硬膜穿刺穴を通って解剖学的標本のCSFコンパートメントに通過する可能性を内視鏡的に調査しました。 1 mLのメチレンブルー染色局所麻酔薬（ブピバカイン20％、等圧性）の硬膜外投与の0.5時間後でも、継続的な内視鏡モニタリングでは、髄腔内コンパートメントへの局所麻酔薬の通過は検出できませんでした。

神谷らによる研究では、脊髄くも膜下麻酔の有無にかかわらず、さまざまな空間で硬膜外投与した後のCSF中のリドカイン濃度を測定しました。 彼らは、髄膜の穴がある場合とない場合で、CSF中のリドカイン濃度に差はないと結論付けました。 著者らは、リドカイン濃度に差がない理由として考えられるものを次のように説明しました。リドカインは髄膜組織を容易に貫通し、この移動効率は小さな髄膜穴の存在によって影響を受けなかった可能性があります。 投与部位に近いCSF中のリドカイン濃度の平衡は、この急速な浸透のために数分以内に達成されるでしょう。

別の言い方をすれば、硬膜の小さな穴を通過する局所麻酔薬の量は、髄膜を通過する量と比較すると取るに足らないものです。 この研究により、CSEは安全であり、硬膜の穴は帝王切開を受けている患者の脊髄ブロックの持続時間または範囲に臨床的に有意な影響を及ぼさないことが確認されました。 CSE技術のいくつかの臨床研究からのデータは、硬膜外投与された薬剤のくも膜下漏出による感覚ブロックの広がりの増加を示していません。

ただし、フラックスの大きさは脊髄針の直径の関数であり、より大きな脊髄針を使用するか、硬膜外カニューレで作られた穴がある場合、リスクが高まる可能性があります。 この危険の可能性は、硬膜外針による意図しない硬膜穿孔に続いて投与された硬膜外麻酔中の高いまたは完全な脊髄ブロックの報告によって裏付けられています。 硬膜外カテーテルの脊椎留置のためのテスト用量の投与は問題があり、吸引が失敗する可能性がありますが、テスト用量は分娩鎮痛中に吸引のみよりも多くの髄腔内カテーテルを検出することがわかっています。

髄腔内移動は非常にまれであり、フラックスが臨床的に関連する合併症を引き起こしてはならないことを報告した研究にもかかわらず、読者は硬膜外薬またはカテーテルがCSE後に脊髄腔に移動する可能性があることに注意してください。 したがって、すべての硬膜外投与量は段階的に行う必要があり、鎮痛のために硬膜外注入を継続して受ける患者は、薬物の意図しない髄腔内投与を示す可能性のある過剰な運動または感覚ブロックを除外するために、約XNUMX時間ごとにチェックする必要があります。

低血圧

CSE（空気にLORを使用）によって誘発されたくも膜下ブロックは、同じ量の髄腔内麻酔薬が注入された場合、SSSよりも高レベルの感覚麻酔をもたらしますか？ Goyらは、マイナーな婦人科手術を受けた60人の患者を対象にCSE（LORを空気に使用）とSSSを比較する前向き無作為化研究を実施し、CSEによって誘発されたくも膜下ブロックがより大きな感覚運動麻酔（p <.01）と長期の回復（p <.05）SSSより。 彼らはまた、同じ用量の髄腔内薬物を使用しているにもかかわらず、CSEグループで低血圧と昇圧剤の使用のより頻繁な発生率を発見しました（p <.05）。 別の研究では、LOR技術の一部として4 mLの空気のみを使用した場合にも、同様の結果が報告されました。 その研究の目的は、アップダウンシーケンシャルアロケーション技術を使用して、CSEおよびSSSの髄腔内高圧ブピバカインのED50を決定することでした。 50人の参加者が、二重盲検、無作為化、前向き研究デザインの20つのグループに割り当てられました。 彼らは、同様の臨床条件下で、CSEの髄腔内高圧ブピバカインのEDXNUMXはSSSのEDXNUMXよりもXNUMX％少ないと結論付けました。 この発見を説明するメカニズムは決定されていませんが、XNUMXつの考えられる説明は、CSEのLORtoAir技術が硬膜外腔内にエアポケットを導入する可能性があるということです。 MRIは、最大XNUMXつの腰椎セグメントを拡張し、腰椎嚢を背側および側方に圧迫する残留エアポケットを示しています。 これにより、腰仙のCSF量が減少し、感覚麻酔の範囲が拡大する可能性があります。

薬物の硬膜外投与は、髄腔内容物に影響を与えるようであり、したがって、以前に誘発されたくも膜下ブロックの広がりに影響を及ぼします。 この効果の大きさは、注射と硬膜外注射液の量との間の時間間隔に依存します。 当初、この効果のために提案されたメカニズムは、硬膜外投与された薬剤のくも膜下漏出でした。 交感神経遮断が起こらなくても、髄腔内フェンタニルまたはスフェンタニルの投与後に低血圧が起こる可能性があります。 ただし、髄腔内フェンタニルの血行力学的効果は通常、本質的に良性であり、実際には、痛みの緩和に続発するカテコールアミンの減少が原因である可能性があります。 ただし、交感神経切除による血管拡張は、前負荷、拡張末期指数、脳卒中指数の低下と心拍数の上昇を引き起こします。 Mandellらの研究では、拡張末期指数と脳卒中指数は比較的安定しており、心拍数が低下したため、これらの著者は、観察された低血圧は血管拡張によるものではないと結論付けました。 分娩のための脊髄幹麻酔オピオイドの投与後の低血圧エピソードは一過性であり、治療が容易であり、必ずしも胎児の心拍数の有害な変化と関連しているわけではありません。

神経損傷

脊髄くも膜下麻酔に直接関連する神経学的合併症は、外傷、脊髄虚血、感染症、および神経毒性によって引き起こされる可能性があります。

針の外傷
針またはカテーテルによる外傷が永続的な神経学的損傷を引き起こすことはめったにありません。 しかし、Horlocker et alは、中枢神経系合併症に対する4767の連続した脊髄くも膜下麻酔薬の遡及的レビューで、針の配置中の知覚異常の存在が持続性知覚異常のリスクを有意に増加させたと結論付けました（p <.001）。 そのレビューでは、298（6.3％）の症例で針の配置中に知覚異常が誘発されました。 1人の患者が脊髄くも膜下麻酔の解消に痛み（持続性知覚異常）を報告しました。 これらの個人のうち18人は、24週間以内に痛みが解消し、残りの11人の痛みはXNUMX〜XNUMXか月で解消しました。 末梢神経ブロックに関するBigeleisenによる最近の研究によると、神経穿刺と神経内注射は常に神経学的損傷を引き起こしませんでした。 CSE技術に続く神経学的後遺症のリスクが増加する可能性がある理由はいくつかあります。 CSEのシングルスペースNTN技術では、脊髄くも膜下麻酔薬の投与後に硬膜外針とカテーテルを挿入すると、麻酔科医に針の置き忘れについて警告する可能性のある知覚異常の特定が妨げられる可能性があります。 CSE中の知覚異常の発生率が高いことは認識されている要因です。 実際、CSEを受けている患者の最大XNUMX％で知覚異常が発生することが報告されています。

Browneらは、Espocan針（針の斜角に余分な内腔を備えた14ゲージのTuohy硬膜外針）による知覚異常の発生率が18％、従来のTuohy硬膜外針による発生率が42％であることを報告しました。 ランダム化前向き研究で、McAndrew et alは同様に、NTN CSEグループの女性の37％（17/46）とSSSグループのわずか9％（4/43）が脊髄針挿入の知覚異常を示したと報告しました（p <0.05） 。 使用した機器は、16ゲージ/ 26ゲージのCSEキットと、イントロデューサー付きの26ゲージのペンシルポイント脊椎針（両方ともオーストラリアのSims Portex）でした。 彼らは、知覚異常の発生率が高いことは、CSE技術によるくも膜下腔のより深い浸透に関連している可能性があると仮定しました。 興味深いことに、その研究では、術後1日目の検査で持続的な神経症状を示した患者はいませんでした。Hollowayらは、英国の産科ユニットでの脊髄およびCSE麻酔後の神経学的後遺症の麻酔医の経験のパイロット調査を実施しました。 調査の遡及的性質のために、報告された多くの神経学的問題は詳細を欠いていました。 ただし、CSEとSSSの手法に関連する問題の発生率に明らかな違いはありませんでした。

ターナーとショーは、非外傷性のペンシルポイント脊椎針を使用することにより、痛みを伴う挿入とそれに続く根の損傷が増加する可能性を示唆しました。 その調査では、Whitacre針とSprotte針の両方で問題が報告されましたが、Quincke針では問題は報告されませんでした。 ただし、Quincke針を使用した数は、統計分析を行うには小さすぎました。 根の損傷よりも危険なのは脊髄自体の損傷であり、その調査では、CSEとSSSの19つの円錐損傷がありました。 この合併症は、非外傷性の針のせいではなく、技術のせいです。 患者の1％で、脊髄はL50より下で終了することを覚えておくことが重要です。 さらに気になるのは、3％以上の場合、選択したスペースが誤って識別されていることです。 したがって、CSEまたはSSSにはスペースL4/LXNUMX以下を選択する必要があります。

CSEにおける金属中毒のリスク
NTN CSE技術の間に、硬膜外カニューレまたは脊髄コンパートメントに、硬膜外カニューレの内縁から脊髄針によって摩耗した小さな金属粒子が導入される可能性があると言われています。 この懸念を調べるために、HolstらはinvitroモデルでNTN技術をシミュレートしました。 彼らは、原子吸光分光法（AAS）を使用して、摩耗した金属粒子を特定しました。 次に、針を電子顕微鏡で調べた。 彼らは、対照測定と比較して、XNUMX回またはXNUMX回のパンク後にリンス溶液で合金成分の増加が検出されなかったことを報告しました。 XNUMX回の穿刺と通常の慣行のように針を扱った後、Tuohy針の内側の地面の端の電子顕微鏡検査では使用の痕跡を検出できませんでした。
組織コアリング
組織コアリングは、腰椎穿刺中に発生する可能性のある現象であり、針が組織を通過するときに組織片が針によって除去され、くも膜下腔に沈着します。 まれではありますが、脊髄内医原性類表皮腫瘍などの有害な結果がこの現象に関連している可能性があります。 Sharmaらは、CSE技術は、導入器を使用しないSSSと比較した場合、くも膜下腔に導入される上皮細胞が少ないと仮定しました。 ただし、この研究は仮説を支持しませんでした。 両方の手法で有意な組織コアリングが発生しました（CSE 88％およびSSS 96％）。

感染性神経学的合併症
CSEの配置後の感染症とその続発症の全体的な発生率は非常に低いと認識されていますが、脊髄または硬膜外技術のみと比較した相対リスクは不明です。 古典的な研究では、ドリップスとヴァンダムは、10,098の脊髄くも膜下麻酔後に髄膜炎の症例を前向きに報告しませんでした。 フィリップスらはまた、10,440件のそのような症例の前向きレビューの後に症例を報告しなかった。 これらの研究には、周術期細菌血症に関連することが知られている産科および泌尿器科の手術を受けている患者が含まれていました。 しかし、CSE後の髄膜炎の症例報告は1990年代半ばからジャーナルに掲載されました。

理論的には、CSE中に硬膜（中枢神経系の保護バリア）が意図的に穿刺され、異物である硬膜外カテーテルが近くに配置されるため、CSEは硬膜外単独と比較して髄膜炎のリスクの増加に関連すると考えられています。 硬膜外カテーテルは硬膜の穴の近くにある可能性があり、特に細菌血症後の感染の潜在的な焦点です。 くも膜下腔の汚染は、細菌血症患者の針の外傷による出血または無菌操作の失敗から発生する可能性があります。

いくつかの研究は、フェイスマスクが上気道からの生物の前方への分散と、話したり頭を回したりする際の下方への分散を防ぐことを示しています。 それにもかかわらず、1996年に英国の産科麻酔医協会の会員を対象にした郵便調査では、調査対象者の半数以上が脊髄幹麻酔を行う際にフェイスマスクを日常的に着用していなかったことがわかりました。 2007年に初めて、医療感染管理実践諮問委員会（HICPAC）は、感染を防ぐために脊椎手術中にサージカルマスクを着用することを推奨しました。 この勧告は、脊髄造影手順後の髄膜炎のいくつかの報告に応えて行われました。

2008年に、産後の女性における2009つの細菌性髄膜炎の症例がニューヨーク州保健局に報告されました。 2009人の女性全員が分娩のためにCSEを受けました。 ストレプトコッカスサリバリウス（口腔細菌叢の正常な共生菌）は、XNUMX人の患者のCSFから培養されました。 XNUMXつのケースすべてを担当する麻酔科医は、脊髄幹麻酔中にマスクを日常的に使用していると報告しました。 しかし、スタッフは、これらの手順の間、マスクされていない訪問者が部屋にいるのが一般的であると報告しました。 病院は、訪問者を最小限に抑え、脊髄幹麻酔の手順中に部屋にいるすべての人にマスクを要求するための新しいポリシーを制定しました。 XNUMX年には、XNUMXつの同様の症例がオハイオ州保健局に報告されました。 これらXNUMXつの症例を担当した麻酔科医はマスクを着用していませんでした。 両方の患者からのCSF培養は、S。salivariusを明らかにし、そのうちのXNUMX人は化膿性髄膜脳炎で死亡しました。 XNUMX年に、Sankovskyらは、健康な初産婦の患者の労働のためのCSE後のS.サリバリウス髄膜炎の症例も報告しました。 麻酔科医は滅菌手袋とマスクを着用していましたが、マスクは以前の手順で着用されていました。 これらの症例は、マスクの使用、手洗い、無菌操作の順守など、脊髄幹麻酔中に確立された感染管理の推奨事項を順守することの重要性を浮き彫りにしています。 フェイスマスクをしっかりと取り付けて口と鼻を覆い、再利用しないことが重要です。

最近脊髄くも膜下麻酔を受けた患者の頭痛と首の痛みまたは肩こりは、硬膜穿刺後頭痛（PDPH）に起因することがよくあります。 ある症例報告は、髄膜炎の診断を逃したことに関連する危険性を浮き彫りにしました。 患者は、分娩のための合併症のない硬膜外鎮痛後2日間、頭痛、嘔吐、および発熱を呈したときに子宮内膜炎を患っていると誤診されました。 彼女の状態は急速に悪化し、手遅れになるまで髄膜炎は診断とは見なされませんでした。 彼女はその後集中治療室で亡くなりました。

カウダエキナ症候群
高圧ブピバカインは、CSE麻酔中に髄腔内に頻繁に投与されます。 リドカインまたはメピバカインの投与後に神経学的問題が主に報告されていますが、CSE技術で髄腔内ブピバカインを通常投与した後の馬尾症候群のいくつかの症例が報告されています。 Tariqは、選択的膝関節形成術のための問題のないCSE麻酔の後に馬尾症候群を発症した83歳の男性の症例を報告しました。

高須らは、帝王切開のための高圧ブピバカインによる問題のないCSEの後に馬尾症候群を発症した29歳の分娩者を報告した。 Kubina et alは、高圧ブピバカインによる問題のないCSE後の馬尾症候群のXNUMX例についても説明しました。 しかし、患者のXNUMX人は脊柱管狭窄症に苦しんでおり、これがこの合併症を説明している可能性があります。 加藤らは、脊柱管狭窄のない高齢患者における通常用量の高圧ブピバカインを伴うCSE後の馬尾症候群の症例を説明した。 脊髄神経と根が硬膜を通過するときに馬尾に保護鞘がないため、局所麻酔薬が高濃度で損傷する可能性が特に高いと考えられています。

硬膜穿刺後の頭痛

CSE技術後のPDPHの発生率は物議を醸しています。 硬膜外技術のみと比較した場合に発生率が低下したと報告している著者もいれば、発生率が増加していると報告している著者もいます。 Balestrieriは、従来の硬膜外鎮痛を受けた患者は、偶発的な硬膜穿刺に苦しむ可能性が高いと報告しました（4.2倍の増加;硬膜外vs. CSE = 1.7％vs. XNUMX％）。 彼らはこの結果についてXNUMXつの可能な説明を提供しました。 最初の理由は、彼らは通常、初期の陣痛に最も頻繁にあった女性にCSEを選択し、より痛みを伴う陣痛の活発な段階にある患者に硬膜外鎮痛を予約したことでした。 したがって、硬膜外グループの患者は、手技中に動く可能性が高く、したがって「ウェットタップ」を引き起こしました。 第二に、CSE中に硬膜外針の位置が不明な場合は、脊髄液を挿入してCSFを探すことができ、硬膜外針は脊髄液にCSFが見られた後、それ以上前進しませんでした。

他の要因も、CSE技術に続くPDPHの発生率を低下させる可能性があります。 くも膜下腔内オピオイドの投与は、PDPHの発生率を低下させることが示されています。 その後の硬膜外局所麻酔薬の注入はくも膜下圧を上昇させ、CSE後のPDPHの発生率を低下させるのに役立つ可能性があります。 Dunnetal。 CSE技術に関与する意図的な硬膜穿刺は、硬膜外鎮痛のみと比較して、産科患者のPDPHのリスクを高めると主張しました。 小さなゲージの非外傷性ペンシルポイント脊椎針（Whitacre、Pencan、Sprotte、Gertie Marxなど）を使用すると、CSEを受けている患者のPDPHの発生率が大幅に低下します。

ChanとPaechは、分娩のための問題のないCSE鎮痛後の持続的なCSF漏出の2例を報告しました。 βXNUMX-トラスフェリン免疫固定法により、XNUMX例で漏出液がCSFであることが確認された。 PDPHやその他の合併症を発症した患者はいませんでした。 HowesとLenzはまた、術後の痛みを和らげるために硬膜外麻酔（CSEではない）を行った後のXNUMX人の患者のCSF皮膚瘻を報告しました。 両方の患者は、カテーテルを抜去した後にのみPDPHを発症し、自家血液パッチでうまく治療されました。

追加情報については、 硬膜穿刺後の頭痛.

分娩鎮痛に関連する合併症

胎児徐脈
文献の報告は、CSEに関連する安心できない胎児心拍数（FHR）トレースと胎児徐脈の頻度の増加を示唆しました。 CSE後の胎児徐脈の病因はとらえどころのないままですが、鎮痛のほぼ即時の開始後の循環母体カテコールアミンレベルの急激な低下に関連している可能性があります。 さらに、エピネフリンとノルエピネフリンレベルの不均衡（高いノルエピネフリンレベルの継続的な存在下でのエピネフリンレベルの低下）は、子宮の血管抵抗の増加を伴う子宮緊張に対する反対されないα-アドレナリン受容体効果を引き起こし、子宮血流の減少をもたらすと仮定されています。

Mardirosoffと同僚によるメタアナリシスでは、髄腔内オピオイドを使用した場合にFHR異常が発生する相対リスクが1.81であることがわかりました。 ただし、その後の帝王切開分娩のリスクは増加しませんでした。 オピオイドの高用量では、用量関係と気になるFHR異常の発生が多いという証拠があります。 Nicolet et alは、陣痛のCSE後の胎児徐脈に関係する母体因子を特定するために前向き研究を実施しました。 彼らは、分娩鎮痛要求時の母体の痛みスコアのレベルと母体の年齢が、分娩のための脊髄幹麻酔後の胎児徐脈の独立した予測因子であることを発見しました。

結果として生じた胎児徐脈は通常短命であり、通常5〜8分以内に解消しました。 局所分娩鎮痛（主にCSE）を受けた1240人の患者と全身投薬または無鎮痛を受けた1140人の患者の後ろ向き研究は、帝王切開分娩の割合にそれぞれ1.3％と1.4％の有意差を示さなかった。 その研究はまた、髄腔内スフェンタニル投与後90分までの産科的適応がない場合、急性胎児「苦痛」のための緊急帝王切開分娩は必要ないことを報告した。 Skupski et alによる前向き無作為化試験でも、分娩硬膜外と分娩のCSEの長期減速率に差は見られませんでした（それぞれ3.2％対6.2％、p = 0.43）。

EQUIPMENT

CSE技術は、特に産科で人気があり、受け入れられています。 CSE用に特別なキットが作成されています（たとえば、B Braun Medical Ltd.は、標準の16ゲージ、8 cmのTuohy針と、26ゲージのQuincke脊椎針で構成されています）。 CSE技術のさまざまな懸念により、使用される針にいくつかの変更が加えられました。

硬膜外カテーテルを硬膜穿刺部位から遠ざけるために、Rawalらは硬膜穿刺後に硬膜外針を180°回転させることを推奨しました。 この操作により、硬膜外カテーテルが硬膜穿刺部位から2〜2.5mm離れた方向に向けられます。 しかし、Meikljohnは、死後の硬膜を使用して、硬膜外針の回転が硬膜を穿刺するのに必要な力を大幅に減少させ、したがって、ウェットタップをもたらす可能性があることを示しました。

最近、硬膜外針のバックカーブ（バックホール）にオリフィスを備えて設計されたCSEキットが利用可能になりました（個別の脊髄針通過用）（図4）。 この針およびその他の針は、カテーテルを硬膜穿刺部位から遠ざけることにより、硬膜外カテーテルの硬膜通過の可能性を減らす可能性があります。 ただし、脊髄針は必ずしも脊髄針の開口部を通過するとは限らず、フーバーチップから出る可能性があるため、バックホールの利点が失われる可能性があります（図5).

図4 脊髄くも膜下皮下注射針を個別に通過させるための、後部カーブにオリフィスを備えた脊髄くも膜下硬膜外キットの組み合わせ。

図5 脊髄くも膜下硬膜外キットと、バックホールおよびフーバーチップから出る脊髄針を組み合わせたもの。

Herbstmanらは、CSE技術で一般的に使用される15本のペンシルポイント脊椎針を比較し、より長い脊椎針が有意に多くの一時的な知覚異常と関連していることを報告しました（Gertie Marx 29 mm突起、発生率10％; Whitacre 17 mm突起、発生率XNUMX％ ）。 CSFの取得の成功とPDPHの発生率はXNUMX本の針の間で異ならなかった。

硬膜外針内に固定されないCSEキットの従来の脊髄針は、脊髄くも膜下麻酔の注射中に取り扱いや安定化が難しい場合があります。 CSFの吸引および注射中の脊髄針の変位は、麻酔の失敗をもたらすか、または脊髄針をより深く押して、神経損傷または前硬膜穿孔を引き起こす可能性があります。 この問題を克服するために、シムサは創外固定装置を提案しました。 ただし、このデバイスの処理はやや複雑です。
最近、調整可能なロック装置を備えた脊椎針が導入されました（CSEcureおよび調整可能なDurasafeCSE針）。 ロック可能なエクステンションの研究では、シリンジの配置と注射中に安全で安定した状態を提供することが報告されています。 しかし、両方の研究は、ロッキングニードルで硬膜穿孔を感じることが頻繁にできないことを報告しました（CSFcureで15.3％、Adjustable Durasafeで25％）。 これについての明確な説明はありませんでした。

CSE技術では、髄腔内薬物を注射した後、硬膜外カテーテルを血管内に通したり通したりできない場合があります。 この問題を克服するために、硬膜外カテーテルを所定の位置に挿入してから脊髄針と薬剤を挿入できる、デュアルルーメン、デュアルオリフィスCSEキットが開発されました。 これが可能なのは、カテーテルと脊髄針にXNUMXつの別々の内腔があるためです（図6）。 最近、デュアルルーメンCSE針がヨーロッパ（Epistar; Medimex、ドイツ）で商品化されました。

図6 デュアルルーメン、デュアルオリフィスCSEキット。

CSE技術の論争のトピック

テスト用量

分娩硬膜外鎮痛を投与する際に試験用量が必要かどうかの問題は物議を醸しています。 LAの非常に希薄な溶液が一般的に使用され、吸引はしばしば診断的であるため、一部の著者は、従来の試験用量は不要であると信じています。 ただし、カテーテルの吸引は常に予測できるとは限らないため（特に、単一オリフィスの硬膜外カテーテルを使用する場合）、硬膜外カテーテルの髄腔内または血管内留置の検出を改善するためのテスト線量の重要性を維持する人もいます。

硬膜外カテーテルの検査をめぐる論争の一部には、エピネフリンの使用が含まれます。 エピネフリンは、硬膜外麻酔が血管に配置された場合、ボランティアや外科患者の心拍数を確実に増加させることが示されています。 ただし、働く女性では、子宮収縮の痛みによる母体の心拍数の変動が心拍数応答の解釈を混乱させる可能性があり、静脈内エピネフリンが子宮の血流に悪影響を与える可能性があります。

エピネフリン試験用量の信頼性を改善するための手段には、子宮収縮の間に用量を注射し、反応があいまいな場合に試験用量を繰り返すことが含まれる。 しかし、試験用量の感度と特異性の欠如は、診断ツールとしてのその有用性に疑問を投げかけています。

Leightonらは、硬膜外カテーテルの血管内留置をテストする別の方法について説明しています。 彼らは、空気の証拠について母体の外部ドップラーモニターで前胸部を聴きながら、硬膜外カテーテルに1〜2mLの空気を注入することを提唱しました。

クロロプロカインのくも膜下投与の報告により、将来、この薬剤が硬膜外カテーテルの試験に利用される可能性があります。 ただし、防腐剤を含むクロロプロカインも市販されているため、注意が必要です。 希薄な局所麻酔薬の持続注入が行われ、患者がモーターブロックなしで快適なままである場合、適切な硬膜外カテーテルの配置が可能性が高いです。 つまり、硬膜外カテーテルが血管内にある場合、患者は不十分な痛みの緩和を持っているはずであり、カテーテルがくも膜下である場合、固い運動ブロックが発生します。 超希釈局所麻酔薬の注入は深刻な脅威をもたらすことはありませんが、手術分娩に使用される濃縮局所麻酔薬には当てはまりません。 一部の著者は、硬膜外麻酔を受けている出産者には試験用量が不可欠であると示唆しています。 使用する技術に関係なく、陣痛硬膜外鎮痛を投与する安全な方法は、最初のカテーテル吸引、漸増注射、および局所麻酔薬毒性の証拠の継続的なモニタリングを指示します。

CSEのポジショニング

脊髄幹麻酔は、正中線が容易に認識されるため、患者、特に肥満の人が座った状態で行われることがよくあります。 座位は、分娩者の脊椎の屈曲を改善することが示されています。 さらに、皮膚から硬膜外腔までの距離は、硬膜外穿刺が横位置で行われた場合、座位と比較して有意に大きいことが示された。 この距離の変化は、患者が座位から横向きになっているときにカテーテルの脱落を引き起こし、その結果、鎮痛が不十分になる可能性があります。

Yun et alは、選択的帝王切開分娩を受けている健康な女性の座位と側臥位でのCSE麻酔導入の効果を比較しました。 対照からの収縮期血圧の最大低下率によって測定される低血圧の重症度、およびその持続時間は、座位群で有意に大きかった（p <0.05）。 座位群の患者は、横臥位群の患者よりも低血圧を治療するためにXNUMX倍のエフェドリンを必要としました。 低血圧の重症度の違いの理由は明らかではありませんでした。 彼らは、最初の座位から仰臥位をとったときに、下肢の静脈貯留からの回復が遅いことに関連していると仮定しました。 これらの著者は、CSEの誘発に使用される立場は、低血圧による母体または胎児のリスクが高い場合に考慮されるべきであると結論付けました。

伝統的な教えは、高圧髄腔内溶液の広がりは重力に従うというものです。 ルイスらは、座位でCSEを行った後、左側臥位と仰臥位のくさび位での脊椎ブロックの発達を比較しました。 髄腔内投与は、2 mLの0.5％高圧ブピバカインと15μgのフェンタニルで構成されていました。 左側の位置は片側のブロックを生成しませんでした。 左側の位置は、より遅いブロックの開始（p = .004）と関連していましたが、最終的には、仰臥位のくさびの位置で得られたものと同様の特性の脊髄ブロックを生成しました。 左側の位置は母体の心拍出量を改善することが知られており、胎児への可能な利益はより遅い発症を上回る可能性があります。

概要

CSE技術は、特に産科におけるさまざまな種類の手術で確立された方法です。 私たちの施設では、CSE技術は、無痛分娩（97％）および帝王切開分娩（54％）で最も一般的に行われている地域技術です。 CSEには多くの利点があります。 それは多くの臨床状況で脊髄幹麻酔と鎮痛を投与する方法を提供します。

CSE技術は、脊髄および硬膜外技術の両方の利点を提供するため、局所麻酔の提供において高い成功率を示します。 CSEは、迅速な開始と、望ましい感覚レベルまで滴定し、ブロックの持続時間を制御し、術後鎮痛を提供する能力を提供します。 CSEのもうXNUMXつの利点は、くも膜下腔への脊髄針の入口が容易になることです。 硬膜外カニューレは、くも膜下腔への脊髄針のガイドとして機能します。 これにより、PDPHが存在しないかまれである、より小さなゲージの非外傷性脊髄針の使用が可能になります。

CSEの欠点は、組み合わせた技術がPDPH、くも膜下腔へのカテーテル移動のリスクの増加、脊髄針からの一過性の知覚異常などの潜在的な副作用をもたらすことです。 リスクは低いですが、硬膜外カテーテルが脊髄針によって作られた硬膜の穴を貫通するのを防ぐために、多くの機器の変更が提案され、開発されてきました。

硬膜外針の先端を超える脊椎針の突出の理想的な長さは、少なくとも12〜13mmであると報告されています。 より長い脊髄針は、一過性の知覚異常の発生率が有意に高いことに関連していることが示された。 脊髄針を通してCSFを得ることができないことは、より短い針（<10 mmの突起）で起こり、技術の脊椎コンポーネントの失敗をもたらす可能性があります。 CSEの失敗は、針の前進中の穿刺部位または軸偏位の欠陥にも関連しています。 感染、血腫、および神経学的損傷のリスクは、針の複数の試みと複数の操作で増加しますが、CSE技術がこれらのリスクを増加させるかどうかは明らかではありません。

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