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肋間神経ブロック–ランドマークと神経刺激技術

アンソニーM.-H. Ho、Robbert Buck、Malikah Latmore、Matthew Levine、Manoj K. Karmakar

はじめに

肋間神経(ICN)は、皮膚の主要部分と胸部および腹壁の筋肉組織を神経支配します。 これらの神経の遮断は、1907年にBraunによって教科書DieLokalanastesieで最初に説明されました。 1940年代に、臨床医は、肋間神経ブロック(ICNB)が、上腹部手術後の肺合併症およびオピオイド要件を軽減できることに気づきました。 1981年に、繰り返しの複数回の注射に関連する問題を克服するために、継続的なICNBが導入されました。 今日、ICNBは、胸壁や胸壁の手術など、胸部や上腹部に影響を与えるさまざまな急性および慢性の痛みの状態で使用されています。 局所麻酔の実践に超音波ガイダンスを導入すると、その実践がさらに容易になります。 ただし、肋間ブロックの欠点には、技術的専門知識の必要性、気胸のリスク、および 局所麻酔薬の毒性 ブロックの複数のレベルで。

徴候

ICNBは、肋骨骨折の患者や、開胸術、開胸術、乳房切除術、胃瘻造設術、胆嚢摘出術などの胸部および上腹部の手術後の術後の痛みに優れた鎮痛作用をもたらします。 呼吸パラメータは通常、痛みの緩和に印象的な改善を示します。 外科的切開のレベルの上と下の2つの皮膚腫のブロックが必要です。 ICNBは、腹腔神経叢ブロックが必要な内臓腹痛をブロックしません。 神経溶解性ICNBは、乳房切除後の痛み(TXNUMX)や胸郭切開後の痛みなどの慢性的な痛みの状態を管理するために使用されます。

禁忌

  1. の障害 凝固、これは絶対禁忌ではありませんが
  2. ローカル 感染、 専門知識と蘇生装置の欠如

機能解剖学

胸神経T1からT12がそれぞれの椎間孔から出現すると、それらは次のラミに分かれます(図1):

  1. 交感神経節と鎖の前方を通過する、灰色と白色の対になった交通枝。
  2. 後大腿皮神経、傍脊椎領域の皮膚と筋肉に供給します。
  3. 脊髄神経前枝(ICN、この章の主な焦点)。

図1. 脊髄神経の解剖学。

T1とT2は上肢と上胸部に神経線維を送り、T3からT6は胸部に供給し、T7からT11は下胸部と腹部に供給し、T12は腹壁と臀部前部の皮膚を神経支配します(図2).

図2. 肋間神経の皮膚分布。

ICNは、感覚線維と運動線維の両方を運び、椎間孔の遠位約3 cm(成人の場合)の肋間後膜を貫通して肋骨下溝に入り、ほとんどの場合、肋骨と平行に走り続けますが、枝は多くの場合、隣接する肋骨の間のどこかに見られます。 胸膜内のそのコースは、壁側胸膜と最内肋間筋(肋間筋)と外肋間筋と内肋間筋の間に挟まれています(図3 及び 4)。 腋窩中央線のすぐ前で、外側皮枝を放ちます。 ICNが正中線に近づくと、ICNは前方に向きを変え、上にある筋肉と皮膚を貫通して前部皮膚枝として終了します。

図3 死体の開いた胸腔内から見た肋間溝に見られる肋間神経(肋間動脈と静脈を伴う)。 赤い染料は、肋間ブロック中に肋間筋に注入された溶液の広がりを示しています。 1.肋間神経。 2.肋内溝への注入後の染料の分布。

ただし、多くの解剖学的バリエーションがあります。 最初の胸神経(T1)には前皮枝がなく、通常は外側皮枝がなく、その繊維のほとんどは最初の肋骨の首を横切って肋間腔を離れ、C8からのものに結合しますが、小さな束は肋間腔の筋肉を供給するための本物の肋間コース。 T2とT3のいくつかの繊維は、肋骨間神経を生じさせます。これは、肘まで遠位にある上腕の内側側面の腋窩と皮膚を神経支配します。 さらに、T12の腹側枝は他のICNと似ていますが、XNUMXつの肋骨の間に配置されていないため、肋骨下神経と呼ばれます。

図4. 肋間神経の解剖学。

外側皮神経枝

T2からT11の外側皮枝は、前枝と後枝に分かれる前に、内肋間筋と外肋間筋を斜めに貫通します(を参照)。 図4)。 これらの枝は、胴体外側の筋肉と皮膚に供給します。 T7–T11の前枝の供給は、腹直筋の外側の端まで皮膚を前方に神経支配します。 T7〜T11の後枝は、広背筋を覆う皮膚に供給します。 T12の外側皮枝は分裂しません。 T12の腹側枝のほとんどは、L1の腹側枝と結合して、腸骨下腹神経、腸骨鼠径神経、および生殖大腿神経を形成します。 残りは腹横筋(TAM)を貫通して、TAMと内腹斜筋の間を移動します。

前皮膚枝

T2からT6の前部皮膚枝は、外肋間筋と大胸筋を貫通して胸骨の外側境界近くの表在筋膜に入り、正中線近くとそれをわずかに超えた胸部前部の皮膚に供給します(を参照)。 図4)。 肋間筋と壁側胸膜に供給するために、より小さな枝(T1からT6)が存在し、これらの枝は隣接する肋間腔に交差する可能性があります。 T7からT12の前部皮膚枝は、後部腹直筋鞘を貫通して、運動神経を腹直筋に供給し、感覚線維を前腹壁の皮膚に供給します。 T7からT12のいくつかの最終枝は前方に続き、L1とともに、腹壁の壁側腹膜を神経支配します。 それらの前部コースは継続し、白線の近くで表面的になり、腹部の正中線とその数センチメートル先に皮膚の神経支配を提供します。 詳細については、を参照してください。 機能的局所麻酔の解剖学。

ブロックのメカニズムと麻酔の分布

ICNBは、ICNの同側の感覚線維と運動線維を遮断します。 肋骨下溝に注入された局所麻酔液は、遠位と近位の両方に広がります。 注入物の一部は、傍脊椎腔にも入る可能性があります。 (見る 図3).

TECHNIQUE

静脈ラインを確立し、蘇生薬をすぐに利用できるようにする必要があります。 鎮静と鎮痛は常に慎重に使用されます。 ICNBは麻酔をかけられた患者で行われるかもしれませんが 脊椎麻酔 ICNBが全身麻酔下で行われた患者で報告されており、陽圧換気下の患者では気胸のリスクが高まる可能性があるという懸念があります。 ブロック後、潜在的な合併症、特に気胸の遅延について患者を監視する必要があります。 局所麻酔薬の毒性、 あざ、および脊髄くも膜下麻酔の発生(まれ)。

ICNは、外側皮神経枝が離陸する腋窩中央線の近位のどこでもブロックできます。 小児では、ブロックは通常、後腋窩線で、あるいは、脊柱起立筋のすぐ横で、肋骨の角度で行われます。 成人では、ICNBの最も一般的な部位は肋骨の角度(棘突起から6〜8cm)です。 図5)。 肋骨の角度では、肋骨は比較的表面的で触診しやすく、肋骨下の溝が最も広くなっています。 神経は、肋間静脈よりも劣っている後肋間動脈よりも劣っています(図6)(ニーモニック:VAN [静脈/動脈/神経])。 VANは脂肪組織に囲まれており、内肋間筋と内肋間筋(肋間筋)の間に挟まれています。 神経は、多くの場合、神経内鞘を取り囲むことなく、XNUMXつまたはXNUMXつの別々の束として走り、ブロックに簡単にアクセスできるようにします。 肋骨の角度の内側にある肋間神経を遮断することは推奨されません。なぜなら、神経は肋間膜の奥深くにあり、壁側胸膜との間に組織がほとんどなく、上にある肋間筋が肋骨の触診を困難にするからです。 一方、前腋窩線より遠位のブロックは、神経が肋下溝を出て肋間腔に再び入り、内肋間筋の実体にあるため、より困難です。

図5. 座っている患者は少し前に傾いて支えられるべきです。 T7より上の後部肋骨角度へのアクセスを容易にするために、腕は肩甲骨を横方向に引っ張る必要があります。 ブロックされる肋骨の下縁は、肋骨の角度に対応して、脊柱起立筋(傍脊柱起立筋)の外側の境界のすぐ横にマークされています。 ほとんどの成人では、針の侵入点は正中線から6〜8cmの位置にマークされています。

ICNBは、患者がうつ伏せ、座位、または横向き(ブロック側を上)にした状態で実行できます。 腹臥位では、枕を患者の上腹部の下に置き、腕を側面からぶら下げることができます。 座っている患者は、枕を持って少し前傾し、支えられる必要があります。 腕は前方にある必要があります。 どちらの位置でも腕の位置は、肩甲骨を横方向に引っ張って、T7より上の後肋骨角度へのアクセスを容易にすることです(を参照)。 図5)。 無菌状態では、ブロックサイトが特定されます。

NYSORAのヒント

  • 肋骨は、XNUMX番目の肋骨またはXNUMX番目の肋骨(肩甲骨の下端)から数えることができます。
  • ブロックされる肋骨の下縁は、脊柱起立筋(傍脊柱起立筋)の外側の境界のすぐ横にマークされています(通常、下肋骨の正中線から6〜8 cm、正中線から4〜7 cm上部リブ)、リブの角度に対応します。

図6. 肋間筋に入るのに必要な針の角度。 肋間血管と神経の関係に注意してください。

ブロックされる肋骨の下側の境界は触診され、マークが付けられます(を参照)。 図5)。 針の侵入部位にはリドカイン1%〜2%が浸透しています。 針が頭側20度(矢状面;参照)で挿入された場合、侵入部位は適切に配置されます。 図6)肋骨の下縁の下をこすり、肋骨下の溝に到達します。 皮膚は最初に触診手で約1cm頭側に引き込まれ、4〜5 cm、22〜24ゲージ(単発注射用)の針が選択された入口部位から20度で導入されます。斜角が頭側に面している頭側の角度。 ほとんどの患者では、針が1cm未満の深さで肋骨に接触するまで針を進めます。 骨膜を麻酔するために、少量の局所麻酔薬を注射することがあります。 触診する手が針をしっかりと保持し、患者の背中にしっかりと置かれた状態で、注射する手は、皮膚が肋骨を越えて戻ることを許可されている間、針を尾側にそっと「歩きます」(図7).

図7. 触診する手で針をしっかりと保持し、患者の背中にしっかりと置いて針の前進を制御し、注射する手は、皮膚が肋骨の上に戻るのを許しながら、針を尾側にそっと「歩きます」。

針は、20度の傾斜角度の頭側を維持しながら、さらに数mm前進します(針によるわずかな尾側のポインティング角度でさえ、成功の可能性を大幅に減らします)。 特に短い斜角の針を使用すると、内肋間筋の筋膜の微妙な「ギブ」または「ポップ」が感じられる場合があります。 肋骨の後面から胸膜までの平均距離は平均8mmであるため、針を数mmをはるかに超えて前進させると、気胸のリスクが高まります。 知覚異常は、積極的には求められていませんが、正しい針の配置の追加の確認として時折発生します。 神経溶解ブロックについては、放射線ガイダンスが推奨されます。 この時点で、血液の負の吸引時に、3〜5mLの局所麻酔薬が注入されます。 単一のICNBの場合、隣接するICNからのある程度の重複する神経支配が一般的であるため、少なくともXNUMXつのICN頭側とXNUMXつの尾側をブロックすることが望ましい。 手や胸の動きの影響を受けずに針の先端を最適な位置に保つために、一部の臨床医は、針と注射器の間に延長チューブを接続し、助手に吸引と注射を行わせることを好みます。

T1からT7のブロックは、肩甲骨と菱形筋のために技術的に困難です。 このため、私たちは実行することを好みます 胸椎傍脊椎ブロック または 硬膜外ブロック 高胸部ブロックが必要な場合。

EQUIPMENT

  • 針:単発:20〜22ゲージ4〜5cm針(大人)
  • カテーテルの配置:18〜20ゲージのTuohy針(成人)
  • 局所浸潤用の注射器と針
  • 延長チューブ付きシリンジ
  • 滅菌および蘇生装置および薬剤、ドレープ、マーキングペン、枕、携帯型透視室(神経溶解ブロック用)

詳細については、こちらをご覧 末梢神経ブロックのための機器.

局所麻酔薬の選択

の選択 局所麻酔薬 単発ICNBの場合、ブピバカイン0.25%–0.5%、リドカイン1%–2%とエピネフリン1 / 200,000–1 / 400,000、およびロピバカイン0.5%が含まれます。 複数注入ICNB中に、各レベルで5〜12mLの局所麻酔薬が注入されます。 作用時間は通常6±30時間です。 ブピバカインまたはロピバカインにエピネフリンを追加しても、ブロックの期間は大幅に延長されませんが、全身吸収が遅くなり、2回のショットで最大許容用量が3%増加する可能性があります。 ブピバカインの最大投与量は、7(単純溶液の場合)から7(エピネフリンの場合)mg / kg /注射(一度に合計)10および5-7mg /kg/日です。 リドカインの最大投与量は、最大7〜20(エピネフリンを含む)mg /kg/注射30および2.5mg/kg/日です。 伝えられるところによると、ボランティアは、神経学的症状が現れる前に、ブピバカインよりも4%多くのロピバカインを許容する可能性があります。 ロピバカインの最大単回注射量は、エピネフリンで9 mg/kgおよび12mg/ kgですが、最大24日量は4〜XNUMX mg / kg/XNUMX時間です。 添加剤としてのエピネフリンの最大単回注射はXNUMXmcg/kgです。 血管部位はより迅速な局所麻酔薬の吸収を促進し、ICNB後の局所麻酔薬の血中濃度は他のほとんどの局所麻酔薬よりも高くなります。 そのため、特に幼児では、与えられた用量と最大推奨用量の間に安全マージンを残すことをお勧めします。 高齢者; 衰弱した患者; 基礎となる心臓、肝臓、または腎臓の機能障害のある人。 継続的に 輸液、患者は通常、急性の上昇よりも血漿局所麻酔薬レベルの段階的な蓄積に耐えることができます。 推奨されるレジメンの0.3つは、0.1 mL / kgの負荷量に続いて、ブピバカイン0.25%またはリドカイン1%のいずれかをXNUMX mL / kg/h注入することです。

NYSORAのヒント

  • ICNBに最適な針挿入部位は、成人の正中線から約7cm外側の肋骨の角度です。
  • 肋骨下溝への理想的な進入角度は、頭側約20度です。
  • 硬膜外鎮痛は、両側性肺炎のリスクと、大量の局所麻酔薬が必要となることによる局所麻酔薬毒性の可能性があるため、両側性ICNBの代替としてより適している可能性があります。
  • T7を超えるICNBは、肩甲骨のために難しい場合があります。 傍脊椎または硬膜外ブロックなどの代替技術を検討する必要があります。

合併症

最も懸念されるのは気胸で、これは約1%で発生する可能性があります。 ただし、緊張性気胸とそれに続く胸腔チューブ切開の必要性はまれです。 無症候性の気胸が検出された場合、最善の管理は観察、安心、そして必要に応じて酸素補給です。 腹膜と腹部の内臓は、下部のICNがブロックされると浸透するリスクがあります。 肋間腔からの局所麻酔薬の吸収は急速です。 動脈血漿濃度は5〜10分でピークに達し、静脈血漿濃度は数分後にピークに達します。

概要

ICNBは有用な局所麻酔技術です。 これは、胸部と上腹部の痛みを抑えるのに非常に効果的です。 気胸のリスクがありますが 局所麻酔薬の毒性、これらは、適切な技術と最大許容薬物投与量を考慮して減らすことができます。 ICNBの適切な使用には、その長所と短所を次のような代替技術の長所と短所のバランスを取ることが含まれます。 硬膜外 及び 傍脊椎ブロック。 専門知識と適切な適応症により、肋間神経ブロックは、一般的または他の局所麻酔の選択肢が限られている可能性がある患者に、独自に適した麻酔オプションを提供する可能性があります。

参考文献

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アンソニーM.-H. Ho、Robbert Buck、Malikah Latmore、Matthew Levine、Manoj K. Karmakar