膝窩坐骨神経ブロック – ステップバイステップガイド NYSORA神経ブロックアプリ.

FACTS

• 適応症：足、足首、アキレス腱の手術
• トランスデューサーの位置：膝窩を横切る
• 目標：坐骨神経鞘内の坐骨神経を取り巻く局所麻酔薬の広がり
• 局所麻酔薬：15〜20 mL

一般的な考慮事項

膝窩の坐骨神経の解剖学的構造はさまざまであり、脛骨神経（TN）と総腓骨神経（CPN）への分割は、膝窩のしわから一定の距離で発生します（図1） あり 神経刺激装置–ベースの技術では、神経ブロックが成功する可能性を高めるために、大量の局所麻酔薬（たとえば、> 40 mL）が使用されています。

図1 膝窩における坐骨神経の断面解剖図。総腓骨神経（CPN）、脛骨神経（TN）、膝窩動脈（PA）、膝窩静脈（PV）、大腿骨、大腿二頭筋（BFM）、半膜様筋（SmM）、および半腱様筋（StM）が示されている。

しかし、USガイダンス 適切な広がりが観察されたら注射を停止できるため、信頼できる神経ブロックに必要な量を減らします。 膝窩坐骨神経ブロックへの最も一般的なアプローチは、患者を仰臥位または側臥位にする側方アプローチと、腹臥位または側臥位での後方アプローチです（図2）。 患者の位置と針の経路はXNUMXつのアプローチ間で異なりますが、残りのテクニックの詳細は類似しています。

図2 米国ガイド下膝窩坐骨神経ブロックへの後方アプローチを実行できます （） 患者を横向きにした状態、または （B） 患者をうつ伏せにした状態で。

局所麻酔薬の注射は、神経の両方の構成要素を含む坐骨神経鞘内で行わなければなりません。 注射は、理想的には、神経の両方の構成要素が鞘内にあるが、脂肪組織によってわずかに分離されている位置で行われ、それらの間に針を安全に配置することができます。 坐骨神経ブロックは、どちらかの神経成分の周りに注射することで達成できますが、臨床診療では、両方の間の空間に注射するのがより一般的です。

超音波解剖学

膝窩の折り目で横方向の位置にあるトランスデューサーから始めて、膝窩動脈が識別され、 カラードップラー 必要に応じて、約3〜4cmの深さで米国。 膝窩静脈は動脈に付随しており、動脈のすぐ表面（後方）に配置されています。 動脈の両側には、大腿二頭筋（外側）と半膜様筋および半腱様筋（内側）があります。 脛骨神経は、静脈の表面および外側に配置され、ハニカムパターンを備えた高エコー、楕円形、または円形の構造として見られます（図3）。 患者に足首の背屈と足底屈を求めると、XNUMXつの坐骨神経枝が互いにねじれたり動いたりします。 通常、隣接する脂肪組織から神経を引き出すには、トランスデューサーを尾側に傾ける必要があります。

図3 膝窩の坐骨神経のソノアナトミー。 坐骨神経の5つの主要な区分である脛骨神経（TN）と総腓骨神経（CPN）は、膝窩静脈（PV）と動脈（PA）のすぐ外側と表面に見られます。 この画像は、膝窩のしわのXNUMX cm上で撮影されたもので、TNとCPNが分岐し始めたところです。

脛骨神経が特定されると、CPNは脛骨神経のわずかに表面的で外側に視覚化されます。 トランスデューサーは、脛骨神経と腓骨神経が一緒になって坐骨神経を形成するのが視覚化されるまで、近位にスライドさせる必要があります（図4）。 この接合部は通常、膝窩のしわから5〜10 cmの距離で発生しますが、しわの非常に近く、またはまれに大腿部のより近位で発生する場合があります。

図4 分割前の坐骨神経（ScN）のソノアナトミー。 示されているのは、大腿二頭筋（BFM）、半膜様筋（SmM）、および半腱様筋（StM）の間に位置する膝窩動脈（PA）の上方および外側のScNです。

トランスデューサーが近位に移動すると、膝窩血管はより深く移動し、画像化がより困難になります。 深さ、ゲイン、フォーカス、方向の調整 常に神経が見えるように、USビームのビームを作成する必要があります。 膝窩では、坐骨神経は通常2〜4cmの深さで視覚化されます。

坐骨神経分布のより包括的なレビューについては、を参照してください。 機能的局所麻酔の解剖学。

ブロック配布

坐骨神経痛 神経ブロック その結果、下肢に麻酔がかかります。 膝、大腿神経の枝である伏在神経の領域である内側脚と足を除いて、運動性と感覚性の両方を備えています。ハムストリング筋の運動線維は損傷を受けません。ただし、膝関節の後面への線維はブロックされています（図5).

図5 膝窩のレベルでの坐骨神経感覚ブロックの予想される分布。

EQUIPMENT

膝窩坐骨神経ブロックに推奨される機器には、次のものがあります。

• 線形トランスデューサー（8〜12 MHz）、滅菌スリーブ、およびゲルを備えた超音波装置
• 標準的な神経ブロックトレイ
• 局所麻酔薬を含む20mLシリンジ
• 50〜100 mm、21〜22ゲージ、短い斜角、絶縁された刺激針
• 末梢神経刺激装置
• 射出圧力モニター
• 滅菌手袋

詳細については、こちらから 末梢神経ブロックのための機器

ランドマークと患者のポジショニング：横方向のアプローチ

この神経ブロックは、患者を仰臥位または側臥位にして行います。 これは、高いフットレストに足を置くか、アシスタントがベッドで足と足首を安定させている間に膝を曲げることによって達成できます（図6） もし 神経刺激 を使用する場合、運動反応を観察するにはふくらはぎと足を露出させる必要があります。

図6 患者を仰臥位にした状態で、外側アプローチを用いて膝窩部の坐骨神経を神経ブロックするための針挿入法。

ランドマークと患者のポジショニング：後部アプローチ

この神経ブロックは、患者がうつ伏せまたは横向きの姿勢で行われます（図2）。 小さなフットレストは、次の場合に運動反応の識別を容易にするのに役立ちます 神経刺激 使用されている。 フットレストはまた、ハムストリング腱を弛緩させ、トランスデューサーの配置と操作を容易にします。

ゴール

目標は、TNとCPNを包む一般的な結合組織（Vloka）の鞘内に局所麻酔薬を注入することです。 あるいは、TNとCPNの別々の神経ブロックを実行することができます。

膝窩坐骨神経ブロックの逆超音波解剖図。針の挿入方向（面内および面外）と局所麻酔薬の拡散（青色）を示す。TN：脛骨神経、CPN：総腓骨神経、PV：膝窩静脈、PA：膝窩動脈、SmM：半膜様筋、BFM：大腿二頭筋。

TECHNIQUE

皮膚を消毒し、坐骨神経を識別するためにトランスデューサーを配置します。 神経がすぐに見えない場合は、トランスデューサーを足の方に傾けると、コントラストが改善され、神経が「背景から外れる」ようになります。 トランスデューサをわずかに近位または遠位にスライドさせると、画像の品質が向上し、視覚化が向上する場合があります。
TNとCPNが発散し始めるが、まだ一般的な坐骨神経（Vloka）鞘にあるレベルで神経ブロックを実行することをお勧めします。 側方アプローチでは、トランスデューサーの側縁から2〜3 cm上の大腿部の側面に皮膚の膨疹を作り、針を大腿部の側面から水平方向に平面に挿入し、に向かって前進させます。坐骨神経（図7 and 8).

図7 横方向のアプローチを使用して、坐骨神経（TNおよびCPN）を神経ブロックするためのシミュレートされた針の経路と針の先端の配置。 PA、膝窩動脈。

図8 シミュレートされた針の経路と神経への局所麻酔薬の分布は、側方アプローチを使用して膝窩の坐骨神経（TNおよびCPN）をブロックします。 PA、膝窩動脈。

後方アプローチの場合、針は外側から内側に向​​かって平面に挿入されます（図9）または面外（図10）。 神経刺激が使用される場合（0.5 mA、0.1ミリ秒）、針先と神経のいずれかの枝との接触は、通常、ふくらはぎまたは足の運動反応に関連しています。 針先が一般的な坐骨神経鞘内に配置されたら、1〜2 mLの局所麻酔薬を注射して、適切な注射部位を確認します。 そのような注射は、シース内の局所麻酔薬の分布、およびVlokaのシース内のTNとCPNの分離をもたらすはずです（図11).

図9 坐骨神経（TNおよびCPN）を神経ブロックするためのシミュレートされた針の経路と針の先端の配置は、外側から内側への平面で、後方アプローチを介して行われます。 PA、膝窩動脈。

図10 シミュレートされた針の経路と神経への適切な針先の配置は、面外の後方アプローチを通じて坐骨神経（TNおよびCPN）をブロックします。 PA、膝窩動脈。

図11 シミュレートされた針の経路、針の先端の位置、および神経への局所麻酔薬の広がり（青い影付きの領域）は、面外の後方アプローチを通じて坐骨神経（TNおよびCPN）をブロックします。 PA、膝窩動脈。

局所麻酔薬の注射によって坐骨神経鞘の内部および坐骨神経の構成要素の周囲に広がりが見られない場合は、追加の針の再配置と注射が必要になることがあります。 正しい注射は、局所麻酔薬が注射部位の近位および遠位に神経の両方の部分の周りに広がるときに認識されます。これは、注射部位の近位にあるVlokaの鞘内の局所麻酔薬の広がりを観察することによって文書化できます。 通常、局所麻酔薬をXNUMX回注射するだけで十分です。

この神経ブロックに関連する補足ビデオは、で見つけることができます 超音波ガイド下膝窩坐骨神経ブロックビデオ

みんなが読んでいる

• 針の視覚化を改善するために、トランスデューサーの2〜3 cm外側の皮膚穿刺部位は、針とトランスデューサーのフットプリントの間の角度を減らします（を参照）。 図6).
• 神経刺激に対する運動反応の存在は有用ですが、神経、針、および局所麻酔薬の広がりが十分に視覚化されている場合は必要ありません。
• 高抵抗に対して注入しないでください。これは、 神経内注射 （射出圧力は15 psi未満である必要があります）。
• 膝窩神経ブロックへの後方アプローチでは、面内（外側または内側）または面外技術のいずれかを使用できます（図9 　 12）。 面内横方向アプローチが一般的に使用されますが、面外アプローチの利点は、針の経路が筋肉ではなく皮膚と脂肪組織を通り、したがって痛みが少ないことです。

図12 面内（外側または内側）または面外アプローチが示されています。オペレーターは、注射部位の脛骨および総腓骨枝の構成に応じて、これらの針の向きのいずれかを選択できる必要があります。

図13 患者を仰臥位にし、外側アプローチを用いて膝窩部で坐骨神経の持続ブロックを行う。針は坐骨神経の神経外膜内に挿入する。少量の局所麻酔薬を注入して針の位置を確認した後、カテーテルを針先から2～4cm挿入する。カテーテルに麻酔薬を事前に充填しておくと、手技がスムーズになる。

連続超音波ガイド下膝窩坐骨神経ブロック

連続膝窩坐骨神経ブロックの目標は、膝窩の坐骨神経鞘内にカテーテルを配置することです（図13）。 カテーテルは針先から4〜5 cm挿入され、坐骨神経鞘内へのLAの注入を観察することにより、その正しい配置が記録されます。 カテーテルは、皮膚にテーピングするか、トンネリングすることによって固定されます。

横方向のアプローチは、カテーテルの配置に関して、傾向のあるアプローチよりもいくつかの利点があるかもしれません。 第一に、大腿二頭筋は、傾向のあるアプローチでの膝窩の皮下組織と比較して、カテーテルを安定させ、脱落の可能性を減らす傾向があります。 第二に、膝を曲げたり伸ばしたりする場合、太ももの側面は膝の後ろよりも動きにくくなります。 最後に、カテーテル部位へのアクセスは、うつ伏せのアプローチと比較して、横方向のアプローチの方が便利です。 一般的な開始注入レジメンは、ロピバカイン0.2％、5 mL / hで、患者が投与する5mLのボーラスを60分ごとに投与します。

へのリンクに従ってください 連続末梢神経ブロック 追加情報について。

臨床アップデート

シュワルツら（臨床麻酔学ジャーナル、2024年）は、外反母趾手術に対する単回投与のリポソームブピバカイン133mg膝窩坐骨神経ブロックが、塩酸ブピバカインと比較して、96時間にわたる累積疼痛スコアとオピオイド消費量を有意に減少させ、疼痛AUCは約44%減少し、オピオイド使用量は約61%減少したと報告している。リポソームブピバカインを投与された患者は、術後4日目までオピオイドフリーの状態を維持できる可能性が約5倍高かったが、有害事象と運動機能回復は両群間で同様であった。これらの知見は、外来足手術において、24時間を超えて鎮痛効果を延長するためのカテーテル節約オプションとしてリポソームブピバカインを支持するものである。

マーガードら（麻酔科、2024）は、膝窩坐骨神経＋伏在神経ブロックを伴う足または足首の手術を受ける120人の患者を対象に無作為化二重盲検試験を実施し、静脈内デキサメタゾン（12 mg）はプラセボと比較してブロック鎮痛を有意に延長した（約56%増加）が、静脈内デクスメデトミジン（1 µg/kg）を追加しても延長効果はなかったことを発見した。両方のデキサメタゾン投与法は、最初の24時間のみ疼痛スコアとオピオイド消費量を減少させ、運動ブロックの持続時間を延長したが、48～72時間後には持続的な効果はなく、併用による明確な安全性上の利点もなかった。これらの結果は、この状況では静脈内デキサメタゾン単独で下肢末梢神経ブロックの補助薬として十分であることを示唆している。

オロフソンら（ヨーロッパ麻酔科学誌、2024年多角的鎮痛法を用いた前足部手術を受けた患者において、足関節ブロックは膝窩坐骨神経ブロックよりも鎮痛効果が長続きしなかったと報告されている。坐骨神経ブロック群ではオピオイドを使用しない患者の割合が高かったものの（80%対58%）、疼痛スコアとオピオイド消費量は同程度であった。一方、坐骨神経ブロックは感覚遮断時間が長く、歩行障害を引き起こした。これらの結果は、ブロックの選択においては、予想される鎮痛効果の持続時間よりも機能的な考慮事項を優先すべきであることを示唆している。