膝窩坐骨神経ブロック–ランドマークと神経刺激技術

ジェリー・D・ヴロカとアドミル・ハジッチ

はじめに

遠位坐骨神経ブロック（膝窩ブロック）は、ふくらはぎ、脛骨、腓骨、足首、および足の麻酔をもたらす非常に臨床的に価値のある技術です。 このセクションでは、膝窩坐骨神経ブロックを実行するためのランドマークと神経刺激技術について説明します。

坐骨神経は、Duane Keith Rorieによって記述された後方アプローチ、またはJerryVlokaによって記述された外側アプローチのいずれかからアプローチできます。 どちらのアプローチも同等の麻酔を提供し、カテーテルの留置に適しています。 ただし、全体として、訓練生は後方アプローチの方が学習しやすいです。

ロピバカインなどの長時間作用型局所麻酔薬で膝窩ブロックを行うと、足の手術後12〜24時間の鎮痛が可能になります。

膝窩ブロックを唯一の技術として使用すると、優れた麻酔と術後鎮痛が得られ、ふくらはぎの止血帯を使用できるようになり、 脊髄幹麻酔.

膝窩ブロックによる鎮痛は、よりもかなり長く続きます 足首ブロック。 たとえば、David H. McLeodは、ブピバカインが0.5％の外側膝窩ブロックが、18時間しか続かなかった足首ブロックと比較して、6.2時間続くことを発見しました。 膝窩ブロックは、子供たちの効果的な鎮痛技術としても使用されています。 足と足首の手術後の膝窩坐骨神経ブロック（0.75 mL / kgのロピバカイン0.2％）の有効性の研究では、19人の子供のうち20人が術後最初の8〜12時間は鎮痛剤を必要としませんでした。

適応症と禁忌

膝窩ブロックは、局所麻酔の実践で最も一般的に使用される技術のXNUMXつです。 いくつかの一般的な適応症には、矯正的な足の手術、足の創面切除、短い伏在静脈の剥離、アキレス腱の修復などがあります。 より近位とは対照的に 坐骨神経の遮断、膝窩ブロックは、ハムストリング筋の遠位にある脚を麻酔し、患者が膝の屈曲を維持できるようにします。

機能的解剖学

坐骨神経は、脛骨神経と総腓骨神経のXNUMXつの別々の神経幹で構成されています。 一般的な傍神経鞘は、これらXNUMXつの神経を骨盤の起点から包み込みます。骨盤は、各神経の上膜から明確に分離されています。 超音波画像を利用した研究では、この鞘内に局所麻酔薬を注入すると、一貫して迅速な発症、安全、かつ効果的な遮断が得られることが示されています。 個々の神経の上膜が破られていない限り、これは神経内注射とは見なされません。 坐骨神経が膝に向かって下降すると、XNUMXつのコンポーネントは最終的に膝窩のすぐ近位で分岐し、脛骨神経と総腓骨神経を生じます（図1）。 坐骨神経のこの分裂は、通常、膝窩のしわの近位で50〜120mmの間に発生します。 坐骨神経からの分岐に続いて、総腓骨神経はその経路を横方向に継続し、腓骨の頭と首に沿って下降します。 この領域の主な枝は、腓腹神経を形成する膝関節と皮膚の枝への枝です。 その末端の枝は、浅腓骨神経と深腓骨神経です。 脛骨神経は、坐骨神経のXNUMXつの部門のうち大きい方であり、膝窩を垂直に通過し続けます。 その末端の枝は内側と外側の足底神経です。 その側副枝は、皮膚の腓腹神経、ふくらはぎの筋肉への筋肉の枝、および足首の関節への関節の枝を生じさせます。

図1 遠位坐骨神経の解剖学。 坐骨神経はハムストリング筋の間を下降し、膝窩のしわの約7〜8cm上で脛骨神経および総腓骨神経として分岐します。 注入された局所麻酔薬の導管として機能する一般的なエピネウラルシースが解剖されて示されています。

脛骨神経は、明確に定義された傍神経鞘に包まれています。 その結果、脛骨神経の鞘への大量の局所麻酔薬の単回注射は、総腓骨神経の鞘への注射よりも高い成功率をもたらす可能性があります。 一般的な仮定とは対照的に、坐骨神経は膝窩血管と同じ組織鞘に包まれていないことに注意してください。 したがって、神経血管鞘の概念はこのブロックには適用できません。 代わりに、膝窩では、坐骨神経成分は膝窩の動脈と静脈の外側にあり、表面にあります。 この解剖学的特徴は、なぜ血管穿刺と 全身毒性 膝窩ブロック後は非常にまれです。

詳細については、こちらから 機能的局所麻酔の解剖学.

麻酔の分布

膝窩ブロックは、下肢の内側の側面を除いて、下肢の遠位のXNUMX分のXNUMX全体の麻酔をもたらします（図2）。 膝下の内側脚の皮膚神経支配は、大腿神経の表在性末端伸展である伏在神経によって提供されます。 手術の場所に応じて、 伏在神経ブロック 必要になる場合があります。 膝下の止血帯の痛みは、深部筋肉床の圧力と虚血の結果であるため、患者が膝下の止血帯の痛みに耐えるのに、伏在神経ブロックは一般に必要ありません。

図2 膝窩ブロック後の麻酔の感覚分布。 膝窩ブロックは、伏在神経（大腿骨）を除くすべての影付き領域の麻酔をもたらします。

局所麻酔薬の選択

膝窩ブロックは、神経の両方の部分の麻酔を達成するために、より大量の局所麻酔薬（20 mL）を必要とします。 局所麻酔薬の種類、量、濃度の選択は、患者のサイズと全身状態、およびブロックが外科的麻酔または疼痛管理のどちらで計画されているかに基づいて行う必要があります。 局所麻酔薬の種類と濃度、および局所麻酔薬への添加物の選択は、ブロックの開始、特に持続時間に影響を与えます（テーブル1).

テクニック

間欠的（後方）アプローチ

患者は腹臥位にあります。 ブロックする側の足は、足やつま先のわずかな動きでも簡単に観察できるように配置する必要があります。 これは、足をベッドの端から突き出させることによって最もよく達成されます。

詳細

標準的な局所麻酔トレイは、次の機器で準備されます。

• 滅菌タオルと4インチ。 ×4インチガーゼパック
• 局所麻酔薬を含む20mLシリンジXNUMX本
• 滅菌手袋、マーキングペン、表面電極
• 皮膚浸潤用の1.5インチ、25ゲージの針XNUMX本
• 長さ5cm、短い斜角、絶縁された刺激針
• 末梢神経刺激装置
• 射出圧力モニター

詳細については、こちらから 局所麻酔用機器.

解剖学的ランドマーク

このアプローチの目印は、肥満の患者でも簡単に特定できます（図3）。 ランドマークは、マーキングペンで定期的に輪郭を描く必要があります：（1）膝窩のしわ、（2）大腿二頭筋の腱（外側）、および（3）半腱様筋と半膜様筋の腱（内側）。 針の挿入点は、腱の中間点にある膝窩のしわの7cm上にマークされています。 この点は、患者のほぼXNUMX分のXNUMXの膝窩の坐骨神経のすぐ上にあります（図4).

図3 膝窩ブロック。 間欠的アプローチのランドマーク。

図4 膝窩のしわの7cm上にある膝窩の磁気共鳴画像（MRI）。 1、大腿二頭筋の腱; 2、半腱様筋の腱; 3、膝窩の坐骨神経（両方の構成要素が示されています：脛骨神経はより前方および内側に位置していますが、総腓骨神経はより後方および外側にあります）; 4、膝窩動脈および静脈; 5、大腿骨。

図5 膝窩ブロックのランドマーク、間欠的アプローチ。 ランドマークは、患者に脚を曲げるように求めることで強調できます。 矢印は大腿二頭筋の腱の付着を示しています。 +記号は針の配置場所を示します。

テクニック

施術者は、足とつま先の運動反応を観察しながら、大腿二頭筋に触診する手を置いて患者の側に配置するのが最適です（図6A-C）。 針は腱の間の中間点に導入されます。 ザ 神経刺激装置 1.5 mAの電流（2 Hz、100μ秒）を供給するように最初に設定する必要があります。 針が正しい平面に挿入されている場合、針を前進させても局所的な筋肉のけいれんは発生しません。 神経刺激に対する最初の反応は、通常、坐骨神経（足のけいれん）の反応です。 刺激電流は徐々に減少し、0.2〜0.5mAでけいれんがまだ見られるか感じられるまで針が再配置されます。 これは通常、皮膚から3〜5cmの深さで発生します。 血液を負に吸引した後、20mLの局所麻酔薬をゆっくりと注射します。

図6.A。 膝窩ブロック、間欠的アプローチ。 針は大腿二頭筋の腱と半腱様筋の間に垂直に挿入されます。 B. 足またはつま先のけいれんを誘発できない場合は、横方向に15度引き抜いて方向を変えます。 C。 方向転換後に足またはつま先の単収縮が誘発されない場合は、針を完全に引き抜いて、横方向に1 cmを再挿入し、垂直針挿入から始めて手順を繰り返します。

膝窩のレベルで坐骨神経刺激によって誘発される可能性のある運動反応にはXNUMXつのタイプがあります。 総腓骨神経の刺激は足の背屈と外転を引き起こしますが、脛骨神経の刺激は足底の屈曲と逆位をもたらします（図7）。 刺激電流が減少しているとき、足の親指のけいれんは、0.5mA未満の電流で見られる唯一の運動反応のままであることがよくあります。 大量の局所麻酔薬が使用されている限り、0.2〜0.4 mA（0.1ミリ秒）の電流強度で応答がまだ存在する場合は、どちらの応答でも適切です。 神経刺激に対するいくつかの一般的な反応と、適切な反応を得るための行動の過程を以下に示します。 表2。

図7 膝窩の坐骨神経の刺激で得られた運動反応

ブロックダイナミクスと周術期管理

膝窩ブロックへの腱間アプローチは、針が膝窩の脂肪組織のみを通過するため、比較的軽微な患者の不快感と関連しています。 とにかく、静かで静かな患者を確保するためには、適切な鎮静と鎮痛が常に重要です。 ほとんどの患者は、患者が配置された後のミダゾラム1〜2 mgと、ブロック配置の直前のアルフェンタニル250〜500mcgまたは5mgのケタミンで十分です。 このブロックの一般的な発症時間は、使用する局所麻酔薬の種類、濃度、量に応じて10〜25分です。 ブロック発症の最初の兆候は、通常、患者が足が「違う感じ」である、またはつま先を小刻みに動かすことができないと報告することです。 このブロックによる皮膚の感覚麻酔は、多くの場合、最後に発生します。 完全なブロックが発達するのに最大30分かかる可能性があるため、ブロックの明らかなタイムリーな開始にもかかわらず、不十分な皮膚麻酔が一般的です。 ただし、多くの場合、手術を進めるために必要なのは、切開部位への局所浸潤だけです。

連続膝窩ブロック

連続膝窩ブロックは高度な局所麻酔技術であり、その有効性を確保するには、シングルショット技術の十分な経験が必要です。 この手法は、シングルショット注入に似ています。 ただし、カテーテルの挿入を容易にするために、針頭のわずかな角度が必要です。 この技術は、さまざまな下腿、足、足首の手術を受けている患者の手術や術後の痛みの管理に使用できます。

イルフェルドは、膝窩の連続カテーテルと中等度の痛みを伴う下肢整形外科手術を受けた外来患者のための携帯型輸液ポンプを使用した優れた術後鎮痛を報告しました。 ロピバカインを投与された患者は、睡眠障害、経口オピオイド使用、およびオピオイド関連の副作用の有意な減少を経験し、技術に対する高い満足度を示しました。

クライン等。 退院後の長時間作用型膝窩神経ブロックの有効性と合併症を調べた。 この前向き研究には、1791％ロピバカインで上肢または下肢の神経ブロックを受け、手術日に退院した0.5人の患者が含まれていました。 結果は、長時間作用型膝窩神経ブロックが、高度の有効性、安全性、および満足度を備えた歩行環境で使用できることを示した。

Chellyetal。 足首の開放整復および内固定を受けた患者の術後鎮痛のための連続的な外側膝窩坐骨神経ブロック注入技術の利点を文書化した。 ロピバカイン0.2％の持続注入は、術後29日目と62日目にモルヒネ消費量をそれぞれ1％と2％有意に減少させることに関連していました。

テクニック

挿入後、運動反応を求めながら、ブロック針をわずかな頭蓋方向にゆっくりと進めます。 0.5 mAの電流で適切な運動反応を得た後、局所麻酔薬のボーラスを注入し（10〜15 ml）、 カテーテル 針先から5cm進んだ（図8）。 カテーテルを吸引して不注意な血管内留置をチェックしてから、注入を開始できます。 典型的な 注入レジメン はロピバカイン0.2％、5 mL / h、5 mL/q60minの患者管理ボーラスです。

図8 画像は非滅菌カテーテルフィールドを示しています。 膝窩ブロック、間欠的アプローチ。 カテーテル挿入。

膝窩（横）アプローチ

Jerry Vlokaによって説明された側方アプローチの主な利点は、患者を腹臥位にする必要がないことです。

局所麻酔の解剖学

坐骨神経は上腕二頭筋と半腱様筋の間にあります（参照 図4）。 ブロックパフォーマンス中、総腓骨神経の刺激は通常最初に得られます（65％）。これは、この神経が脛骨神経よりも外側および表面に配置されているためです。

患者のポジショニング

患者は仰臥位です。 ブロックする側の足は、足やつま先のわずかな動きでも簡単に観察できるように配置する必要があります。 これは、フットレストに足を置くことによって最もよく達成されます。

詳細

装置は、10cmの刺激針が使用されることを除いて、後方腱間アプローチの装置と同じです。

詳細については、こちらから 局所麻酔用機器.

解剖学的ランドマーク

膝窩ブロックへの側方アプローチの目印には、膝窩のしわ、外側広筋、大腿二頭筋が含まれます（図9）。 針挿入部位は、外側広筋と大腿二頭筋の間の溝にマークされており、膝窩のしわの8cm近位にあります（図10).

図9 膝窩ブロック、側方アプローチ。 この技術の目印には、外側広筋（VL）、大腿二頭筋（BF）、膝窩のしわなどがあります。 針挿入部位は、膝窩のしわ（太い垂直線）の8cm上にマークされています。

テクニック

オペレーターは、ブロックする側を向いて座っている必要があります。 患者のベッドの高さは、人間工学に基づいた位置とブロック配置中のより高い精度を可能にするように調整されます。 この位置により、オペレーターは患者と患者の反応の両方を同時に監視することもできます。 神経刺激。 針の挿入部位を消毒液で洗浄し、局所麻酔薬を浸透させます。

10 cm、22ゲージの針は、外側広筋と大腿二頭筋の間の水平面に挿入された神経刺激装置に接続され、大腿骨に接触するように進められます（を参照）。 図10）。 大腿骨との接触は、神経の深さ（通常、皮膚と大腿骨の距離から1〜2 cm）と、神経を刺激するために針を後方に向け直す必要がある角度に関する情報を提供するため、重要です。 。

図10 膝窩ブロック、側方アプローチ。 針は外側広筋（VL）と大腿二頭筋の間に水平面で挿入され、大腿骨に接触します。

電流強度は最初1.5mAに設定されています。 触診する手の指をしっかりと押して溝の中で動かないようにしたまま、針を皮膚に引き抜き、大腿骨が接触した角度の30度後方に向け直し、神経に向かって前進させます（図11).

図11 大腿骨が接触した後、針は大腿骨が接触した平面の30度後方に向け直されます。 VL、広大。

坐骨神経が最初の針の通過に局在していない場合、針は皮膚レベルまで引き抜かれ、以下の手順が続きます。

坐骨神経の最初の刺激が得られた後、刺激電流は、足または足指の運動反応がまだ0.5mAで見られるか感じられるまで徐々に減少します。 これは通常、5〜7cmの深さで発生します。 Touhyスタイルの先端針でシースに針を入れると、知覚できる「カチッ」という音が伴うことがよくあります。 この時点で、針は安定しているはずです。血液を負に吸引した後、20mLの局所麻酔薬をゆっくりと注射します。 坐骨神経の鞘の外側への注射を防ぐために、手をできるだけ動かさないようにしてください。

ラテラルアプローチによる連続膝窩ブロック

横方向アプローチによる連続膝窩ブロック技術は、10cmのTuohyスタイルの先端針が使用されることを除いて、単一注射技術と同様です。 針が坐骨神経に向けられている場合、カテーテルの挿入を容易にするためにわずかな頭蓋角形成を行う必要があります（図12）。 0.2〜0.5 mAで適切な単収縮を得た後、局所麻酔薬のボーラスを注射し、 カテーテル 針の先端から5〜7cm進んだ。 カテーテルの管理は、腱間技術の管理と同様です。

図12 膝窩ブロック、側方アプローチ。 連続技術は、より大きな針が使用されることを除いて、単一注射法に似ています。 針の開口部は頭側に向ける必要があり、坐骨神経の局在化後にわずかな頭側針の角形成が使用されます。 これらの操作により、カテーテルの挿入が容易になります。

図13 膝窩ブロック、側方アプローチ。 膝関節の脚を曲げるように患者に依頼すると、目印（膝窩のしわ、外側広筋、大腿二頭筋）の識別が容易になります。

神経刺激装置を使用したブロック配置中のいくつかの一般的な反応と、足のけいれんを得るための適切な行動の過程（テーブル3).

合併症とそれらを回避する方法

400本の連続膝窩カテーテルの回顧的レビューにより、XNUMX例の感染（外科的ドレナージを必要とする膿瘍形成）とXNUMX例の 神経損傷 知覚異常を引き起こします。 テーブル4 起こりうる合併症とそれらを回避する方法に関する具体的な指示を提供します。 ほとんどの神経損傷がこの神経に発生するため、総腓骨反応が誘発される場合は特別な注意を払う必要があります。これはおそらく、束内針の配置のリスクが高いXNUMXつまたはXNUMXつの大きな束がしばしば存在するその組成のためです。

概要

膝窩坐骨ブロックは、足首と足の手術のための麻酔と鎮痛を達成するための有用な技術です。 後方および側方アプローチは両方とも非常に効果的であり、多くの臨床シナリオに適用できます。

参考文献

• Hadzic A、Vloka JD：膝窩の坐骨神経のブロックへの後方アプローチと側方アプローチの比較。 麻酔学1998;88：1480–1486。
• Rongstad K、Mann RA、Prieskorn D、et al：術後鎮痛のための膝窩坐骨神経ブロック。 Foot Ankle Int 1996; 17：378–382。
• Rorie DK、Byer DK、Nelson DO、et al：膝窩の坐骨神経の遮断の評価。 Anesth Analg 1980; 59：371–376。
• Singelyn FJ、Gouverneur JM、Gribomont BF：神経刺激装置によって支援される丁寧な坐骨神経ブロック：足と足首の手術のための信頼できる技術。 Reg Anesth 1991; 16：278–281。
• Hansen E、Eshelman MR、Cracchiolo A：外来の足と足首の手術のための唯一の麻酔技術としての膝窩神経ブロック。 Foot Ankle Int 2000; 21：38–44。
• McLeod DH、Wong DH、Claridge RJ、Merrick PM：足の手術後の鎮痛のための皮下浸潤と比較した外側膝窩坐骨神経ブロック。 Can J Anaesth 1994; 41：673–676。
• Tobias JD、Mencio GA：乳児および小児の足の手術後の術後鎮痛のための膝窩ブロック。 J Pediatr Orthop 1999; 19：511–514。
• Vloka JD、Hadzic A、Mulcare R、et al：外来患者の短い伏在静脈ストリッピングのための膝窩と大腿後部皮膚神経の坐骨神経の複合ブロック：脊髄くも膜下麻酔の代替。 J Clin Anesth 1997; 9：618–622。
• Ilfeld BM、Morey TE、Wang DR、Enneking FK：自宅での術後疼痛管理のための継続的な膝窩坐骨神経ブロック：無作為化、二重盲検、プラセボ対照試験。 Anesthesiology 2002; 97：959–965。
• Mulroy MF、McDonald SB：外来手術のための局所麻酔。 Anesthesiol Clin North Am 2003; 21：289–303。
• Vloka JD、Hadzic A、Lesser JB、et al：膝窩の神経の一般的なエピネウラルシースと坐骨神経ブロックへの影響の可能性。 Anesth Analg 1997; 84：387–390。
• Perlas A、Wong P、Abdallah F：一般的な傍神経鞘を介した超音波ガイド下膝窩ブロックと従来の注射：前向き無作為化二重盲検試験。 Reg AnesthPainMed。 2013; 38：218–225。
• Andersen HL、Andersen SL、Tranum-Jensen J：坐骨神経の傍神経鞘内への注射：超音波画像、肉眼解剖学、および組織学的分析の直接比較。 Reg AnesthPainMed。 2012; 37：410–414。
• フランコD：末梢神経に関連する結合組織。 Reg AnesthPainMed。 201; 37：363–365。
• サンダーランドS：坐骨神経とその脛骨および総腓骨神経の分裂。 解剖学的特徴。 で：サンダーランドS（編）：神経と神経損傷。 スコットランド、エデンバーグ：Livingstone、1968、543：1012-1095。
• Vloka JD、Hadzic A、April EW、et al：膝窩の坐骨神経の分裂と膝窩神経ブロックにおけるその考えられる影響。 Anesth Analg 2001; 92：215–217。
• Benzon HT、Kim C、Benzon HP、et al：坐骨神経の誘発された運動反応と感覚ブロックの間の相関。 Anesthesiology 1997; 87：548–552。
• Vloka JD、Hadzic A、Koorn R、Thys D：膝窩の坐骨神経への仰臥位アプローチ。 Can J Anaesth 1996; 43：964–967。
• Hadzic A、Vloka JD：膝窩ブロック。 In：Hadzic A、Vloka J（eds）：Peripheral Nerve Blocks：PrinciplesandPractice。 ニューヨーク州ニューヨーク：McGraw-Hill、2004年。
• Saporito A、Sturini E、Borgeat A、Aguirre J：足の手術後の計画外の術後訪問および再入院に対する継続的な膝窩坐骨神経ブロックの効果-デイケアと入院患者の管理を比較したランダム化比較試験。 麻酔。 2014; 69：1197–1205。
• Klein SM、Nielsen KC、Greengrass RA：長時間作用型末梢神経ブロック後の携帯型放電：ロピバカインによる2382ブロック。 Anesth Analg 2002; 94：65–70。
• Chelly JE、Greger J、Casati A：主要な足首および足の手術後の急性術後疼痛管理のための、継続的な外側坐骨神経ブロック。 Foot Ankle Int 2002; 23：749–752。
• Zetlaoui PJ、Bouaziz H：膝窩の坐骨神経への側方アプローチ。 Anesth Analg 1998; 87：79–82。
• CompéreV、Rey N、Baert O、et al：術後鎮痛のための400の連続膝窩坐骨神経ブロック後の主要な合併症。 ActaAnaesthesiolScand。 2009; 53：339–345。