村田博明、中本達夫、吉田孝行、マノジ・K・カルマカール

はじめに

伝統的に、 腰神経叢ブロック （LPB）は、神経刺激装置ガイドの章で説明されているように、針の挿入部位を特定し、神経の電気的局在化に応答して大腿四頭筋の収縮を誘発するために、表面の解剖学的ランドマークを使用して実行されます。 LPBを達成する上での主な課題は、腰神経叢が位置する深さと神経叢のサイズに関連しており、成功するには大量の局所麻酔薬が必要です。 腰神経叢の解剖学的位置が深いため、針の前進中のランドマーク推定または角度の誤算における小さなエラーにより、針が神経叢から離れた場所または不要な場所に配置される可能性があります。 したがって、針の経路と最終的な針先の配置を監視することで、針の配置と局所麻酔薬の送達の精度が向上するはずです。 コンピュータ断層撮影と透視室はLPB中の精度を上げるために使用できますが、これらの技術は忙しい手術室環境では実用的ではなく、費用がかかり、放射線被曝に関連しています。 したがって、それは論理的です 超音波（米国）-ガイド付き LPBは、ポータブルマシンの可用性がますます高まっており、取得される画像の品質が向上しているため、興味深いものです。

解剖学および一般的な考慮事項

LPBは、大腰筋コンパートメントブロックとも呼ばれ、大腰筋の後面内の筋膜面に、通常はL3–4レベル（場合によってはL2–3またはL4–5レベル）で局所麻酔薬を注入します。 腰神経叢の根はこの平面にあるため、大腰筋の後内側コンパートメントに十分な量の局所麻酔薬を注射すると、大腰神経叢の大部分がブロックされます（ 大腿神経, 外側大腿皮神経, 閉鎖神経）。 腰神経叢を含む筋膜の前方境界は、椎体の前外側面に由来する大腰筋の区画の前方XNUMX分のXNUMXと筋肉の後方XNUMX分のXNUMXとの間の筋膜によって形成されます。横突起の前面に由来します。 大腰筋の外側と背側の境界は、 方形筋 それぞれ、筋肉と脊柱起立筋。 腰動脈の背側枝などの腰椎傍脊椎領域の豊富な血管分布を考慮すると、抗凝固剤を服用している患者では、より小さなゲージの針を使用し、このブロックを回避することが賢明です。 肥満患者のLPBは困難な場合があります。

詳細については、次のリンクをたどってください。 腰部傍脊椎超音波検査 

トランスバース面内技術

技術に関係なく、患者は横臥位に置かれ、側面が一番上にブロックされます。 オペレーターは、縦方向の超音波検査で横方向のプロセスを特定する必要があります（図1a、b、c）。 5つの手法では、仙骨の平らな表面を特定し、L1とSXNUMXの間の椎間腔が仙骨線の連続性の中断として認識されるまで近位方向にスキャンします（図1b）。 オペレーターがL5横突起を特定すると、他の腰椎の横突起は、昇順の動的頭側スキャンによって簡単に識別されます（図1c、d).

図1 （） 横突起を含む縦方向の腰椎傍脊椎腔を画像化するためのトランスデューサーの位置。 腰神経叢ブロックは、面外アプローチと面内アプローチの両方を使用して、このトランスデューサーの位置で実行できます（図4aも参照）。 （B） 仙骨とL5横突起を示す腰椎傍脊椎腔の米国の縦方向の画像。 仙骨の表面が消えると、次の骨構造はL5横突起です。 （C） 約3cmの深さで横突起を示す腰椎傍脊椎腔の米国の解剖学。 横方向のプロセスの音響の影は、トライデントのように見えます。 低周波数の湾曲したアレイトランスデューサを使用して、この深い位置でのイメージングを最適化し、より大きな角度のビューを取得します。 （D） 図1Cのラベル付き米国画像。

スキャンを開始するには、通常、次の設定が使用されます。

• 腹部プリセットまたは利用可能な場合は神経プリセット
• 奥行き：9〜12 cm
• 湾曲したアレイトランスデューサー（4〜8 MHz）
• 利用可能な場合、組織ハーモニックイメージングおよび複合イメージング機能が有効になります
• 全体的なゲインと時間ゲイン補正の調整

詳細については、こちらから 超音波画像の最適化。

トランスデューサーは、腸骨稜のちょうど頭側のレベルで正中線から約4 cm外側に配置され、横方向の斜めの向きをとるようにわずかに内側に向けられます（図2a）。 このアプローチにより、大腰筋、脊柱起立筋、および腰方形筋を伴う腰椎傍脊椎領域の画像化が可能になります。 脊椎椎弓板; および椎体の前外側表面（図2b、c、d）。 このビューでは、大腰筋はわずかに低エコーであり、内部に複数の高エコーの縞模様があります。 右側スキャンの下大静脈（図2e）または左側スキャンの腹部大動脈は大腰筋の深部に見られ、これらの血管の表面に位置する大腰筋の位置に関する追加情報を提供します。 L2〜L4レベルでスキャンすると、腎臓の下極は、呼吸とともに上昇および下降する楕円形の構造として見ることができます（を参照）。 図2e).

図2 （） 面内アプローチを使用して、横方向の斜位図でUSガイド下腰神経叢ブロックを実現するためのトランスデューサーの位置と針の挿入点。 （B） 横斜位図での腰椎傍脊椎腔の米国の解剖学。 腰神経叢の根は、椎弓間腔を出て大腰筋の後内側に入るときに、椎弓板のすぐ下に見られます。 （C） 横方向の斜位図と外側から内側方向への面内アプローチを使用した、USガイド下腰神経叢ブロックの針経路。 （D） 腰神経叢ブロック注射による局所麻酔薬の拡散。 神経叢の位置が深いため、局所麻酔薬の広がりが常によく見られるとは限りません。 カラードップラーイメージングは​​、注入物の位置を決定するのに役立ちます。 （E）右側の腰椎傍脊椎腔の横方向の画像。 カラードップラーUSは、下大静脈の流れを捉えます。 右腎臓も見られます。

大腰筋の適切な画像を取得するための鍵と 腰神経叢 横方向の斜めスキャンでは、XNUMXつの隣接する横方向のプロセス（腰椎の横方向の空間）の間で超音波を照射します。 このスキャン方法は、下にある大腰筋と椎間孔（横突起と椎体の間の角度）を覆い隠す横突起の音響シャドウを回避し、椎間関節の関節突起の視覚化も可能にします。 椎間孔は椎間関節の関節突起と椎体の間の角度に位置しているため、腰神経根を描くことができます。 針をトランスデューサーの外側または内側に挿入し、針と腰神経叢との接触が見られるか、同側の大腿四頭筋の収縮が誘発されるまで、大腰筋の後面に向かって前進させることができます。 腰椎傍脊椎領域への局所麻酔薬の注射は、過度の力をかけずに行う必要があります。 高い射出圧力 望ましくない硬膜外拡散および/または急速な血管内注射につながる可能性があります。

最近、「シャムロック法」は、米国主導のLPBの標準的なアプローチのXNUMXつと見なされるようになりました。 この方法では、トランスデューサーは腸骨稜に隣接する腹部脇腹に横方向に配置されます（図3a）。 前方に大腰筋、後方に脊柱起立筋、横突起の頂点に腰方形筋がある、XNUMX枚の葉のあるシャムロックのような形を見ることができます（図3b）。 材木神経叢は、横突起近くの大腰筋の後内側コンパートメントにある高エコーの楕円形構造として識別できます。 に 傾ける トランスデューサーを尾側に向けると、L3横突起が米国の画像から消え、面内後前方針アプローチが可能になります（図3c）。 針の挿入点は、 ランドマークガイド方式; つまり、正中線の外側約4 cm、またはL4の棘突起と上後腸骨棘を通る脊柱に平行な線の間の線の外側XNUMX分のXNUMXと内側XNUMX分のXNUMXの接合部にあります。 針の挿入点は、トランスデューサーの下部から腰神経叢が位置すると予想される大腰筋の後内側象限までの距離を超音波検査で推定することによって決定できます。 次に、針の先端が腰神経叢に到達するか、適切な筋肉のけいれんが観察されるまで、米国の指導の下で針を前方に前進させます。 このビューでは、下大静脈と腹部大動脈が同時に椎体の前方に見られます（図3d).

図3 （） 面内アプローチを使用したシャムロック法でUSガイド下腰神経叢ブロックを達成するためのトランスデューサーの位置と針の挿入点。 トランスデューサーは、腸骨稜に隣接する腹部脇腹の左側に横方向に配置され、横方向のプロセスで「シャムロック」を画像化します（1）。 トランスデューサー（2）を傾けることにより、横方向のプロセスがUS画像から消え、面内後前方針アプローチが可能になります。 （B） シャムロックビューのL3横突起のレベルでの右腰椎傍脊椎領域の米国の解剖学。 XNUMX枚の葉のあるシャムロックのような形は、脊柱起立筋、腰方形筋、大腰筋と横突起で構成されています。 （続き） （C） L3トランスバースプロセスのすぐ尾側にある右腰椎傍脊椎領域の米国の解剖学的構造（シャムロックビューの腰椎インタートランスバーススペース）。 腰神経叢の根は、椎間孔のすぐ外側に見られます。 硬膜は、椎間孔を通る脊柱管の高エコー線として確認されています。 （D） 腹部大動脈と下大静脈は、右側のシャムロックビューの腰椎横断スペースで椎体の前方にあるカラードップラーによって確認されます。

シャムロック法は、傍正中横スキャンを使用する米国誘導LPBに比べていくつかの利点があることが報告されています。 まず、針の軌道は従来のランドマーク誘導LPBとほぼ同じです。つまり、この方法では、ランドマーク誘導LPBアプローチに超音波情報を追加するだけです。 第二に、針はUSビームに対して垂直に前進させることができ、これにより針のより明確な視覚化が可能になります。

縦方向の面外および面内技術

傍矢状縦方向の米国の画像では、横突起の音響影は、「トライデントサイン」と呼ばれる特徴的な外観を持っています（を参照）。 図1c、d).
横突起が腰椎に平行で横方向に約4cmで認識されると、腰椎傍脊椎領域の縦方向のスキャンが生成されます（図4a）、大腰筋は、横突起の音響ウィンドウを通して画像化されます。

図4 （） 面外アプローチを使用して、縦方向の傍矢状方向ビューでUSガイド下腰神経叢ブロックを実現するためのトランスデューサーの位置と針の挿入点。 （B） L2–L3およびL3–L4レベルでの縦方向の腰椎傍脊椎腔の米国の解剖学的構造は、画像の左側にある約5cmの深さの腎臓の下極を示しています。 （C） のラベル付き米国画像 図4b。 （続き） （D） シミュレートされた針挿入経路（1、2）は、XNUMXつの異なるレベルで局所麻酔薬を注入し、面外技術を使用して腰神経叢ブロックを達成します。 （E） 大腰筋への注射中の局所麻酔薬の性質とL2–L3レベル。 局所麻酔薬の広がりは、XNUMX次元イメージングを使用して十分に視覚化されていないことがよくあります。

大腰筋は、横突起のすぐ奥にある典型的な低エコー筋の外観内で、縦方向の高エコー筋の組み合わせとして現れます（を参照）。 図1c、d）。 一部の高エコー線条は特に激しく見える場合があり、オペレーターがそれらを腰神経叢の根と解釈するように誤解させる可能性があります。 したがって、縦方向のスキャンでの根の識別は、 神経刺激。 この信頼性の欠如は、大腰筋内の筋肉内結合組織（例えば、中隔、腱）が厚く、そのような深い場所で神経根と見分けがつかない可能性があるためです。
トランスデューサーが徐々に頭側に移動すると、腎臓の下極がL2〜L4のレベルと同じくらい低く見えることがよくあります（図4b、c）。 この技術の目標は、L3–L4またはL2–L3の横突起（「トライデント」の「歯」の間）の間の音響ウィンドウを通して、根を含む大腰筋の後部に針を導くことです。腰神経叢の。

両方とも面外（を参照） 図4a）および面内アプローチは、傍矢状縦方向技術で使用できます。 同側の大腿四頭筋の収縮を得た後、局所麻酔薬が注射されます（図4d）大腰筋の後部への注射をリアルタイムで視覚化（図4e).

続きを読む： 腰部傍脊椎超音波検査および超音波ガイド下腰神経叢ブロックに関する考慮事項。

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