局所麻酔薬の関節内および関節周囲浸潤-NYSORA| NYSORA

局所麻酔薬の関節内および関節周囲浸潤

JohanRaederとUlrichJ.Spreng

はじめに

術後の関節手術の痛みに対する鎮痛補助剤として、関節の周囲および関節への局所麻酔薬の浸潤または点滴注入は、何十年にもわたって使用されてきた。 しかし、2008年に、エピネフリンとケトロラクによる局所麻酔の拡張希釈浸潤を伴う膝または股関節全置換術後に優れた鎮痛を示したカーとコーハンの研究により、局所浸潤鎮痛(LIA)への新たな関心が高まっています。関節内カテーテルを介した追加および反復注射。 膝および股関節の手術でLIAを使用することに関心があるのは、他の関節に存在するより単純な局所麻酔の選択肢がないためかもしれません。 たとえば、肩と上肢の手術後の鎮痛は、腕神経叢の単純な単一の注射ブロックで達成できますが、股関節と膝関節の鎮痛には、複数のより技術的に困難な神経ブロックが必要です。 また、運動の衰弱は神経ブロックによく見られますが、浸潤性鎮痛は通常、運動機能を温存します。

局所浸潤の概念
鎮痛

LIAの概念には、1つの基本的な要素があります。大量の希釈された長時間作用型局所麻酔薬。 非局所麻酔補助剤; およびカテーテルボーラス注射(補充)を3〜XNUMX日間行います。

大量の希釈された長時間作用型
麻酔薬

大手術での局所麻酔薬の浸潤に関する問題は、多くの異なる構造と層に浸潤しなければならないことです。 そうすることで、すべての関連する構造をカバーするための効果的な局所浸潤のために、特定の最小量の局所麻酔薬が必要です。 局所麻酔薬の従来の濃度では、そのような大量は全身毒性の許容できないリスクを伴います(参照 局所麻酔薬の全身毒性)。 ただし、関節内および関節周辺の小さな神経終末の麻酔は、高濃度の局所麻酔薬を必要としません。 したがって、局所麻酔薬の濃度を下げ、容量を増やして、総投与量を安全な範囲内に保つことができます。 さらに、主要な関節には主要な血管がないため、循環に直接大きなボーラスを不注意に注入するリスクは小さい。

非局所麻酔薬

局所麻酔薬の注意深い注射が外科的損傷の部位の近くで行われるので、局所の炎症および痛みによって引き起こされる痛みの原因を標的にして、痛みの原因に近い効果的な治療を提供する可能性があります。 これは、鎮痛への全身的アプローチの代替手段であり、それによって潜在的により高い総用量の薬物が必要とされ、一般的な副作用のより高い可能性をもたらす。 抗炎症剤、非ステロイド性抗炎症薬(NSAID-従来型またはシクロオキシゲナーゼ[COX] 2阻害剤)、ステロイド、オピオイド、ケタミンなどの非局所麻酔薬がすべて使用されています。 しかし、LIA混合物におけるエピネフリンまたはクロニジンの役割は十分に研究されていません。 両方の薬は、硬膜外または脊髄に投与された場合、脊髄α2受容体に鎮痛効果がありますが、末梢で使用された場合のこれらの薬の特定の鎮痛効果または標的メカニズムに関する文書はありません。 エピネフリンは、エピネフリンによって誘発される血管収縮のために局所部位からのクリアランスが遅れるため、他の局所的に活性な薬物の効果を延長する可能性があるため、「万が一に備えて」経験的に含まれることがよくあります。

1〜3日間のカテーテル補充

浸潤、周術期注射、および浸潤に使用される長時間作用型局所麻酔薬はすべて、持続時間が限られており、注射後数時間以内に摩耗します。 局所麻酔薬の反復注射は痛みを伴うか不便であるため、XNUMXつのアプローチは、XNUMXつまたは複数のカテーテルを創傷または関節に残して、局所麻酔薬のボーラスまたは継続的な注入のための媒体を提供することです。 しかし、主要な関節置換術の設定でのカテーテルの使用は、感染の可能性があるため、物議を醸しています。 カテーテルの日常的な使用は、LIAの概念におけるこの薬剤の役割と可能性についてさらに精査する必要がありますが、最近の開発とFDAによる長時間作用型デポブピバカイン(リポソームブピバカイン)の承認によっても挑戦されています。

局所浸潤鎮痛薬の有効性と安全性に関するエビデンスに基づく情報

新しい方法や技術の場合によくあることですが、臨床診療、専門家の集まり、症例報告1で表現されたLIAに対する最初の熱意は、日常の臨床使用に関する推奨事項を作成する前に、エビデンスに基づく精査を待っています。 以下は、精査が必要な重要な質問です。

1.この方法は十分に効果的ですか?
2.新しい方法のどのコンポーネントが効率的ですか?
3. LIAは、安全性、品質、およびコストの点で他の一般的な方法とどのように比較されますか?

新しい方法がマルチモーダルレジメンのコンポーネントとしてテストされ、コントロールに対して優位性を示した場合、最初の質問に対する答えは得られるかもしれませんが、質問2と3は未回答のままです。 論理的な次のステップは、マルチモーダルプロトコルのどのコンポーネントが実際に有益であるかを解明するために、制御および標準化された条件で各コンポーネントを個別にテストすることです(残りはすべて変更せず、標準化されます)。 LIAは、最適な条件下で使用される最良の代替案と比較する必要があります。髄腔内オピオイド、硬膜外鎮痛、大腿神経ブロック、その他の神経ブロック、または局所麻酔創傷浸潤を含む最適なマルチモーダル鎮痛です。 局所麻酔薬がすべての関連組織に巧みに浸透していると仮定すると、局所麻酔薬の浸潤が膝関節置換手術後に鎮痛をもたらすことを私たちは知っています。 ブピバカイン浸潤鎮痛によるヘルニア修復の研究で、Aasboeらは、手術後1週間もの間、痛みの緩和が改善されることを示しました。 それでも、そのような結果はある程度手順固有のものであり、他の人がLIAで再現することはありません。 膝関節形成術に関するAndersenらの研究では、術前のロピバカイン浸潤は6時間ではプラセボより優れていましたが、24時間では優れていませんでした。 LIAの成功は、表面の創傷層だけでなく、関連するすべての構造を含めるという点で、局所浸潤技術がどれだけ広範囲に実行されるかに依存する可能性があります。 すべての新しい概念で、品質研究からの客観的な文書化を待つ間、日常の実践に利点を迅速に組み込むことの間のバランスを見つける必要があります。 LIAの有効性についてこれまでに行われた研究には、明確な答えを提供したり、メタ分析のための質の高いプールされたデータを提供したりする力、標準化、または質がありません。

エビデンスが不足している理由のXNUMXつは、すべての注射、カテーテル、および補充をプラセボグループでも行う必要があるため、LIAを組み込んだランダム化盲検試験の設計がやや難しいことです。 それでも、そのようなプラセボグループは、臨床診療では創傷構造およびカテーテルへの生理食塩水注射が行われないため、関連性がありませんが、生理食塩水注射だけで鎮痛効果がある可能性があります。 これは、膝関節への生理食塩水の浸潤が、おそらく炎症性局所タンパク質またはプラセボの冷却および希釈による鎮痛効果を有するためです。 多くの交絡因子があるため、LIAの有効性に関する理想的な研究では、一度にXNUMXつまたは少数の特定の項目のみに対処し、他の項目を制御または標準化する必要があります。 このような特定の項目には、特定の種類の手術、LIA混合物中のすべての有効な薬剤の全身管理、術後LIAをテストする際の偽薬またはプラセボの注入または補充が含まれます。 全身投与した場合のケトロラクとロピバカインの鎮痛効果はよく知られています。 同様に、関節内投与も全身吸収と全身効果をもたらします。 いくつかの理由により、LIAは単一の静脈内投与薬または特定の神経ブロックの定義された用量として十分に標準化されない可能性があることを覚えておく必要があります。

まず、さまざまな種類の手術と関節は、解剖学的構成、LIAの受容性と広がり、および術後の痛みの程度が異なります。 第二に、浸潤技術の違いが鎮痛効果に影響を与える可能性があります。 臨床的印象は、手術の翌日の朝の注射が痛みのある患者に鎮痛効果があるように思われることを示唆していますが、これは対照研究では説得力のある方法では示されていません。 これは、研究の対照患者が通常プラセボ注射を受け、しばしば低から中程度の痛みがあり、したがってグループ全体の改善を示すための潜在的または統計的検出力があまりないためである可能性があります。 研究の臨床的解釈のさらにXNUMXつの側面が重要です。対照群が効果的なマルチモーダル鎮痛レジメンを受けて疼痛スコアが低くなる場合、新しい方法の追加の利点を示すことは困難になります。 ただし、新しい方法が同等に効果的であるが、それ以上ではない場合でも、新しい方法に価値がないという意味ではありません。 対照的に、これは単に、副作用プロファイル、リスク、および実用的および経済的側面の違いを伴うXNUMXつの異なる方法の選択肢を提供します。 LIAの利点は、看護ケアのさまざまな側面、患者のコンプライアンスの必要性の減少、NSAIDの総投与量の減少、オピオイドの必要性の減少、ガバペンチノイドとその潜在的な副作用の必要性の減少などです。 それでも、多くの研究における患者数は少なすぎて、安全性と頻度の低い副作用の問題に取り組むことができません。 研究では、深刻ではあるがまれな副作用と、リハビリテーションを改善し、入院期間を短縮し、より良い機能的結果を達成するためのツールとしてLIAを使用する方法を注意深く検討する必要があります。

膝または股関節形成術のためのLIAの代替手段は何ですか? 「最も効果的な」鎮痛の観点から、硬膜外鎮痛を改善することは困難です。しかし、硬膜外鎮痛は、積極的な使用期間を超えて鎮痛効果を提供しません。 さらに、鎮痛治療中、この技術はリソースを必要とし、動員と理学療法を損ないます。 尿閉、低血圧、硬膜外血腫のリスクもあります。 膝関節形成術のための大腿神経ブロックは、より具体的な治療を提供しますが、膝の神経支配に関与するすべての神経をカバーするわけではなく、大腿四頭筋の衰弱をもたらします。

硬膜外ブロックと同様に、この技術は非常にまれですが深刻な神経損傷に関連している可能性があります。 膝関節形成術のLIAと大腿骨ブロックを比較した最近の研究で、Affas et alは、24時間でのLIAの活動による痛みが少なく、パフォーマンスのしやすさとコストの削減という点で利点があることを示しました。 他の神経ブロックは、伏在神経と閉鎖神経の内転筋管ブロックなど、運動ブロックなしでより集中的な片膝の痛みの緩和を提供する場合があります。 Essvingらの研究で使用されている髄腔内オピオイドも同様に有益である可能性があります。 モルヒネは、単発後の効果が長引くという点で最高の薬のようです。 ただし、0.1 mgを超える用量は、場合によっては効果を延長する可能性がありますが、副作用のリスクが高くなります。 膝関節形成術に関する専門家のエビデンスに基づく手順固有の推奨事項(http://www.postoppain.org/image.aspx?imgid=654を参照)は、オピオイドを使用しない脊髄くも膜下麻酔または全身麻酔と大腿骨ブロックを組み合わせたものです。麻酔の最初の選択肢。 どちらも、画期的な痛みのためにアセトアミノフェンとNSAIDとオピオイドを補充する必要があります。 髄腔内モルヒネを回避するための推奨事項は、モルヒネの投与量が0.25 mgの研究での悪心に基づいており、Essvingetal。が使用した0.1mgの投与量とは関係がない可能性があります。 一部の人が使用していますが、ステロイドまたはガバペンチノイドが追加の鎮痛効果をもたらすという説得力のあるデータはありません。

局所浸潤鎮痛薬および代替薬の潜在的および文書化された賛否両論

プロたち

LIAの主な利点は、大腿神経ブロックや坐骨神経ブロック、硬膜外鎮痛などの神経ブロックの代替技術でよく見られる運動障害がないことです。 LIAでは、腰椎ブロックや硬膜外鎮痛などの深部ブロックの合併症が懸念される血腫形成のリスクもわずかにあります。 また、LIAは、治療的抗凝固療法、血小板阻害、または従来のNSAIDや低用量アセチルサリチル酸の使用などの他の原因による出血リスクの増加の場合には禁忌ではありません。 LIAのもうXNUMXつの論拠は、その単純さです。 浸潤は、外科医が術中に行うか、麻酔提供者が超音波を使用して行うことができます。 XNUMXつまたは複数のカテーテルの術後補充は、病棟の看護師が簡単に行うことができます。

コンズ

LIAの特定の短所のいくつかは、繊細な関節構造の近くに強力な薬を供給することの潜在的な危険性と関係があります。 局所麻酔薬は、繰り返し供給されると小さな神経に神経毒を起こす可能性がありますが、希釈されたロピバカインは2〜3日間の持続注入で安全であることが証明されています。 より深刻な懸念は、特にブピバカインの場合の軟骨毒性作用である可能性があります。 ほとんどの股関節および膝関節置換術では、手順の一部として軟骨が除去されるため、この考慮事項は実際的な問題ではない場合があります。 NSAID、COX-2阻害剤、または糖質コルチコイドを追加すると、組織の治癒または成長が遅くなるか、損なわれる可能性がありますが、股関節または膝関節置換術を受けている患者の人間の臨床研究では、実際の影響はまだ示されていません。 LIAによる感染のリスクが高まる可能性について懸念が表明されています。 この懸念は、主に、手術中に行われる無菌浸潤からではなく、複数回の注射による汚染や留置カテーテルに沿った細菌の移動のリスクがあるカテーテルの術後使用から生じます。 エピネフリンが循環、酸素化、およびマクロファージ機能を妨げる可能性があることも理論化されています。 感染のリスクを最小限に抑えるために、注入のすべての補充と補充に厳格な無菌手順を使用することが重要です。

股関節形成術のための局所浸潤鎮痛

Kehlet et alは2011年に利用可能な1つの研究をレビューしましたが、McCarthyとIohomは追加の追加研究を含めることでレビューを拡張しました。 それ以来、Rikalainen-SalimiとMurphyらのXNUMXつの研究も発表されています。 Kerr and KohanetalおよびOtteetalの初期の研究では、LIAによる良好な鎮痛と迅速な動員が報告されました。 ただし、コントロールグループはありませんでした。 ParvatanenietalおよびBuschetalの研究では、LIAを静脈内オピオイド鎮痛と比較しました。 どちらの研究でも、LIAでは疼痛スコアが低いことが報告されています。 Parvataneni et alの研究では、LIAによる入院期間がXNUMX日短縮されました。 XNUMXつの研究がLIAとプラセボを比較しました。

2003年からのBianconietalの最初のプラセボ対照試験では、40mLのロピバカイン5mg / mLのみが浸潤に使用されましたが、10 mg/hの注入は35時間継続されました。 LIAグループは、安静時および術後72時間までの動員中の疼痛スコアが低く、オピオイドの必要性が低かった。 Andersson et alの研究では、浸潤とそれに続く翌日のボーラス投与を使用し、術後4時間から2週間までは痛みとオピオイドの消費が少ないことを示しましたが、関節機能は1週間で改善しました。 マーフィーらは、60mLのレボブピバカイン2.5mg/mLとプラセボの浸潤を比較しました。 モルヒネの消費量は、最初の4時間でLIAグループで12%減少しましたが、鎮痛の質と副作用は同様でした。 Lunn et alのプラセボ対照試験では、プラセボ群はアセトアミノフェン、エレコキシブ、およびガバペンチンの最適なマルチモーダル鎮痛レジメンを受け、LIA群と同等の結果が得られました。 Andersenらは、硬膜外鎮痛に対するトップアップ注射によるLIAを比較し、オピオイドの消費量が少なく、動員が改善され、LIAによる入院期間が短いことを発見しました。 Spechtらは、周術期LIAを受けた患者では、10時間および22時間の補充ボーラスがプラセボよりも優れていることを発見しました。 Rikalainen-Salmiらは、脊髄くも膜下麻酔薬の一部として投与されたモルヒネ0.1 mgに対して、手術後の朝の補充とLIAを比較しました。 LIA技術により、手術当日のオピオイド消費量が減少し、痛みのスコアや患者の満足度に差がなく、早期の動員が改善されました。 ただし、LIAの補充は何のメリットももたらしませんでした。 まとめると、LIAは股関節置換術ではプラセボよりも優れているように見えますが、他の最適化された方法と比較すると、結果はまちまちです。 LIAソリューションの補助剤が全身投与と比較して特定の局所効果を持っているかどうかは、股関節手術で適切に研究されていません。

膝関節形成術のための局所浸潤鎮痛

最近の文献には、人工膝関節全置換術のための幅広いLIA技術が記載されています。 以前の研究では、使用された局所麻酔薬とアジュバントの混合物の量は50mL未満でした。 KerrとKohanの研究では、ロピバカイン(2 mg / mL、最大300 mg)、ケトロラク(30 mg)、およびエピネフリン(10μg/ mL)の混合物を生理食塩水で150〜170mLの容量に希釈しました。 混合物は、膝関節形成術中に、骨表面の準備後(30〜50 mL)、プロテーゼコンポーネントの挿入後(35〜50 mL)、および皮下組織(25〜50)の18段階でさまざまな膝構造に注入されました。 mL)。 手術の最後に、10ゲージの硬膜外カテーテルを挿入し、カテーテルの先端を後嚢の前方に配置し、15〜15mLの混合物を注入しました。 このカテーテルは、術後20〜50時間、さらにXNUMX mLの混合物がカテーテルから注入されたときに、さらに注入するために使用されました。

私たちの知る限り、人工膝関節全置換術における大量の関節内または関節周囲のマルチモーダル薬物注射に関する最初のランダム化研究は、BuschらとVendittoliらによって発表されました。 人工膝関節全置換術後のLIAに関するいくつかのレビューが最近公開されました。 Gibbs et alによる最新のレビューには、合計29件のランダム化研究が含まれていました。 ただし、Gibbsと同僚のレビューでのこの数値には、少量のLIA(<100 mL)が使用されたいくつかの局所浸潤研究も含まれていました。 個々の研究のほとんどは、適切な盲検化を欠いていました。 ただし、さまざまな治療法(LIAと硬膜外鎮痛など)を比較する場合、適切な試験ではプラセボ群での侵襲的手技が必要になり、非倫理的で実行が困難になる可能性があります。 Andersenらは、両側人工膝関節全置換術を受けている患者を対象に二重盲検プラセボ対照試験を実施し、LIA技術の有効性を実証しました。 しかし、現在の情報に基づくと、術後の補充投与の有効性は疑わしく、感染のリスクを伴う可能性があります。それにもかかわらず、術後の補充注射はオピオイド消費量の減少と疼痛スコアの低下に関連していると報告した著者もいます。 現在まで、LIAカテーテルによる術後感染の発生率の増加を報告した研究はありません。

NYSORAのヒント


LIAは、日常的な臨床使用を保証するのに十分な臨床的利益がありますか?
A.人工股関節置換術
LIAは、術前の脊髄くも膜下麻酔とそれに続くアセトアミノフェン+ NSAID/COX-2阻害剤+糖質コルチコイドまたはガバペンチノイドのいずれかによるマルチモーダル鎮痛よりも優れているわけではありません。
マルチモーダル療法が禁忌である患者では、LIAは価値のある鎮痛法であり、レスキューオピオイドの必要性を減らします。
B.膝関節置換術
はい、最適な術前脊髄(または他の神経ブロック)と24成分の全身性マルチモーダル鎮痛を使用しても、術前LIAは48〜XNUMX時間追加の鎮痛を提供します。

注射なしまたは生理食塩水注射と比較して、すべての研究は、LIAが有益な鎮痛効果を持っていることを示しました。 しかし、LIAを大腿神経ブロックと比較したXNUMXつの研究では、相反する結果が示されました。 Toftdahlらは、術後最初の日のオピオイド消費と疼痛スコアに関して、LIAは継続的な大腿神経ブロックよりも優れていると結論付けましたが、Carlietalは大腿神経が優れていることを示唆しました。 注目すべきことに、Carli et alの研究の患者は、手術中に(LIAまたは大腿神経ブロックに加えて)ロピバカイン、ケトロラク、およびエピネフリンを膝関節の後嚢に浸潤させました。 LIAと硬膜外鎮痛を比較した両方の研究(テーブル1)LIAが術後オピオイド消費と術後疼痛スコアの両方を低減できることを実証しました。

表1 局所浸潤鎮痛と他の技術との比較。

著者(参考
数)
患者
(n)
グループ
術中
術中の治療グループ
術後
術後の治療 LIAの調査結果
1.注射なしまたは生理食塩水注射のあるLIAを比較する研究
ブッシュら
(2006)37
64 LIA(100 mL)
注射なし
400mgのロピバカイン
30mgケトロラク
5mgエピモルフィン
0.6mgエピネフリン
すべての患者 膝への注射はありません
モルヒネPCA
オピオイド消費量↓
(0〜24時間)
痛み↓(0–4時間)
ヴェンディットリら
(2006)38
42 LIA(160 mL)
注射なし
275mgのロピバカイン
30mgケトロラク
0.5mgエピネフリン
LIA(15 mL)
注射なし
150〜16時間後の24mgロピバカインオピオイド消費量↓
(0〜48時間)
痛み↓(0–48時間)
アンデルセン他
(2008)8
12(24
膝)
LIA(170 mL)
制御
340mgのロピバカイン
1.7mgエピネフリン
生理食塩水(170 mL)
LIA
制御
8時間:ロピバカイン40mg + 0.2 mg
エピネフリン(20 mL)
24時間:ロピバカイン100mg + 0.5 mg
エピネフリン(50 mL)
8時間+24時間:生理食塩水(20 + 50 mL)
痛み↓(0–24時間)
カザック他
(2010)45
60LIA(150 mL)
LIA(150 mL)
制御
200mgブピバカイン0.5mg
エピネフリン
200mgのレボブピバカイン
0.5mgエピネフリン
生理食塩水(150 mL)
LIA(25 mL)
LIA(25 mL)
制御
10時間+22時間:120mgのブピバカイン
10時間+22時間:120mgレボブピバカイン+
0.5mgエピネフリン
10時間+22時間:生理食塩水(25 mL + 25 mL)
オピオイド消費量↓
(0〜48時間)
痛み↓(0–48時間)
エッシングら
(2010)43
48 LIA(166 mL)
注射なし
400mgのロピバカイン
30mgケトロラク
0.5mgエピネフリン
LIA(22 mL)
制御
21時間:ロピバカイン200mg + 30 mg
ケトロラク+0.1mgエピネフリン
21時間:生理食塩水(22 mL)
オピオイド消費量↓
(0〜48時間)
痛み↓(0–27時間)
2.LIAと大腿神経ブロックを比較する研究
Carli et al(2010)46 40LIA(102 mL)
→周辺および
関節内
FNB(8mL)
すべての患者:
→浸透
術後
カプセル(51mL)
200mgのロピバカイン
30mgケトロラク
0.5mgエピネフリン+8mL生理食塩水
大腿カテーテルで
16mgロピバカイン+100mL
関節周囲への生理食塩水
カテーテル
100mgのロピバカイン
15mgケトロラク
0.25mgエピネフリン
LIA(50)mL
FNB
24時間:ロピバカイン250mg + 30 mg
ケトロラク+0.25mgエピネフリン+
大腿骨を通して8mL/hの生理食塩水
48時間のカテーテル
ロピバカイン2mg/ mL 8mL / h
48時間+50mLの生理食塩水を関節周囲に入れる
手術の24時間後のカテーテル
オピオイド消費
↑(0〜48時間)LIAの場合
グループ(周辺および
関節内の
浸潤)
Toftdahl et al(2007)4477LIA(152 mL)
FNB(20 mL)
300mgのロピバカイン
30mgケトロラク
0.5mgエピネフリン
200mgのロピバカイン
モルヒネ4mg+ブピバカイン50mgをドレーンから(関節内)
LIA(22 mL)
FNB
12時間+24時間:200mgロピバカイン+30mgケトロラク+0.5mgエピネフリン
ロピバカイン2mg/ mL、10 mL / h、48時間
オピオイド消費量↓(0–24 h)
痛み↓(0–24時間)
3.LIAと硬膜外鎮痛を比較する研究
Andersen et al(2010)4740LIA(152 mL)
EDA
300mgのロピバカイン
30mgケトロラク
0.5mgエピネフリン
試験用量3mL:リドカイン+エピネフリン
LIA
EDA
4 mL / hで48時間の持続注入(380 mgロピバカイン、60 mgケトロラク)
4 mL / hで48時間の持続注入(ロピバカイン2 mg / mL)
ケトロラク15mgIV×6
オピオイド消費量↓(0–48 h)
痛み↓(0–72時間)
Spreng et al(2010)14
99LIA(150 mL)
LIA IV(150mL)
EDA
150mgのロピバカイン
30mgケトロラク
5mgモルヒネ
0.5mgエピネフリン
6mLの生理食塩水IV
150mgのロピバカイン
0.5mgエピネフリン
6 mL生理食塩水(LIA)
30mgケトロラクIV
5mgモルヒネIV
試験用量3mL:リドカイン+エピネフリン
LIA(20 mL)
LIA IV(20 mL)
EDA
22〜24時間:142.5mgのロピバカイン+30mgのケトロラク
1mLの生理食塩水IV
22〜24時間:142.5mgロピバカイン+1 mL生理食塩水(LIA)
1mLケトロラクIV
6〜10 mL / hで48時間:フェンタニル2μg/mL+ブピバカイン1mg/mL+エピネフリン1μg/mL
オピオイド消費量↓(0–72 h)
痛み↓(24–72時間)
4.さまざまなLIA手法を比較する研究
Andersen et al(2008)4948LIA±圧縮包帯340mgのロピバカイン
1mgエピネフリン
(170 mL)
LIA±圧縮包帯6時間+12時間:40mgロピバカイン+0.2 mgエピネフリン(20 mL)
24時間:100 mgエピネフリン(50 mL)
圧迫包帯による痛み↓(0–8h)
Andersen et al(2010; p984)43すべての患者:
LIA(150 mL)
300mgのロピバカイン
1mgエピネフリン
LIA(20 mL)
LIA(10 mL)
6時間+24時間:ロピバカイン5 mg / mL
6時間+24時間:ロピバカイン10 mg / mL
グループ間の違いはありません
Andersen et al(2010; p543)4216(32膝)LIA(150 mL)
LIA(100 mL)
200mgのロピバカイン
1mgエピネフリン
表層に100mgのロピバカイン
200mgのロピバカイン
1mgエピネフリン
表層に50mLの生理食塩水
LIA(20 mL)
コントロール(20 mL)
24時間:ロピバカイン100mgを皮下投与
24時間:生理食塩水を皮下投与
表層の浸潤を伴う痛み↓(0〜6時間)、ただし24時間後も差はない
アンデルセン他
(2010; p904)
60
すべての患者:
LIA(150 mL)
300mgロピバカイン1mg
エピネフリン
LIA(20 mL)
カプセル内
LIA(20 mL)
関節内の
6時間+24時間:100mgロピバカイン違いはありません
グループ間
アンデルセン他
(2008; p800)49
32すべての患者:
LIA(170 mL)
340mgロピバカイン1.2mg
エピネフリン
LIA
LIA
6時間+12時間+24時間:40mgのロピバカイン
+ 0.2 mgエピネフリン(20 mL)。
追加の60mgロピバカイン+
0.3 mgエピネフリン(30 mL)
カテーテルの収縮
6時間+12時間+24時間:40mgのロピバカイン
+ 0.2 mgエピネフリン(20 mL)。
中に追加の30mLの生理食塩水
カテーテルの収縮
違いはありません
グループ間
スプレングら
(2010)14
99LIA(150 mL)
LIA IV(150 mL)
EDA
150mgのロピバカイン
30mgケトロラク
5mgモルヒネ
0.5mgエピネフリン
6mLの生理食塩水IV
150mgのロピバカイン
0.5mgエピネフリン
6 mL生理食塩水(LIA)
30mgケトロラクIV
5mgモルヒネIV
試験用量3mL:リドカイン+
エピネフリン
LIA(20 mL)
LIA IV(20 mL)
EDA
22〜24時間:142.5mgロピバカイン+30 mg
ケトロラク
1mLの生理食塩水IV
22〜24時間:142.5mgロピバカイン+1 mL
生理食塩水(LIA)
1mLケトロラクIV
6〜10 mL / hで48時間(フェンタニル2μg/ mL +
ブピバカイン1mg/mL+エピネフリン
1μg/mL)
オピオイド消費
↓(0〜72時間)
ケトロラクと
モルヒネは
に浸透

痛み↓(0–72 h)
ケトロラクと
モルヒネは
に浸透
アンデルセン他
(2013)48
60LIA(151 mL)
LIA(151 mL)
300mgのロピバカイン
30mgケトロラク
300mgのロピバカイン
1mLの生理食塩水
LIA(10 mL)
LIA(10 mL)
6時間ごとに48時間:100mgのロピバカイン
+15mgケトロラク
6時間ごとに48時間:100mgのロピバカイン
+1mL
オピオイド消費
↓(0〜48時間)
ケトロラクグループ
の痛み↓(0–48 h)
ケトロラクグループ

EDA=硬膜外鎮痛; IV=静脈内; LIA=局所浸潤鎮痛; FNB=大腿神経ブロック; PCA=患者管理の鎮痛。

さらに、LIAは、より迅速な動員と退院の早期準備に関連していた。 LIAレシピ(すなわち、量、含有量、およびアジュバントの使用)は明確に定義されていません。 最近発表された24つの研究は、ケトロラクがLIA混合物の重要な要因であることを示しています。 さらに、Sprengらは、ケトロラクとモルヒネの局所投与も局所効果がある可能性があることを示しました。 術後50時間の圧迫包帯の適用、および局所麻酔薬による膝関節の表層の浸潤も、LIAの有効性にとって重要です。 アジュバントの有無にかかわらず、局所麻酔薬の持続注入に関するいくつかの最近の研究が発表されています。 Gomez-CarderoとRodriguez-Merchán60は、3時間の連続LIA(ロピバカイン)をプラセボと比較し、手術後の最初のXNUMX日間でオピオイド消費量と疼痛スコアが低下していることを発見しました。 Ongらは、関節内注入またはボーラス投与の継続的な使用を検討し、静脈内疼痛治療のみと比較して、オピオイド消費量の減少と疼痛スコアの低下を示しました。

局所浸潤鎮痛レシピ

人工膝関節全置換術におけるLIA
LIAレシピ

膝に浸透する溶液は、無菌状態で調製する必要があります(図1)。 溶液の総量は150mLで、次のものが含まれています。
•200mgロピバカイン(2 mg / mL)(公表された研究における浸潤ロピバカインの量はさまざまでした:150 mg、200 mg、300 mg、1 400 mg)
•30mgケトロラク(30 mg / mL)
•0.5mgエピネフリン(1 mg / mL)
•等張食塩水(合計150 mLに希釈)

図1 手術室では、薬局からのロピバカインが入った滅菌バッグに、30 mg(1 mL)のケトロラクと0.5 mg(0.5 mL)のエピネフリンが追加されます。

NYSORAのヒント


レシピはたくさんありますが、次の式は膝と股関節の置換手術の両方に効果的です。
•総量150mL(他の薬剤で使用されるミリリットル数に応じて通常の生理食塩水を追加)
•200mgのロピバカイン(実用的な製剤を使用:2、5、7.7 mg / mL、希釈)
•30mgのケトロラク

エピネフリンの添加(例えば、0.5mL中150mg)は止血に有益な効果をもたらす可能性があります。

術後に膝カテーテルに浸透する溶液(補充用量)も、無菌条件下で調製する必要があります。 溶液の総量は、注入ごとに15〜20 mLである必要があり、次のものが含まれています。
•150mgのロピバカイン(5〜7.5 mg / mL)
•30mgケトロラク(30 mg / mL)
•等張食塩水(合計15〜20 mLに希釈)

インジェクションテクニック

•膝関節の外科的準備の後、40mLのLIA溶液が整形外科医によって後嚢構造に浸透されます。 「ムービングニードルテクニック」が望ましい(図2、Iとマークされた領域)。
•関節置換後、50〜60 mLの溶液をプロテーゼの周りに円形に浸透させます(図2、IIaおよびIIbとマークされた領域)。
•バクテリアフィルターを備えた18ゲージの硬膜外カテーテルは、側面から膝関節に配置できます(オプション)(図2、正弦波の線、IIIとマーク)。図3).
•カプセルを閉じた後、さらに50 mLの溶液を筋膜と皮下組織に浸透させます(図4).
•カテーテルを使用する場合は、手術の最後に10 mLの溶液を膝カテーテルから注入して、体液の流れを確認します(図5).

•15、20、および8時間後の膝カテーテルへの無菌補充注射(実際の膝のサイズに応じて16〜24 mL)(図6).
•膝カテーテルは最後の注射中に取り外され、その後筋膜と皮下組織に広がります。

 

図2 膝関節置換術を受けている患者におけるXNUMX段階のLIA注射技術。

図3 カテーテルは膝に横方向に配置されます。

図4 筋膜と皮下組織に50mlを浸透させます。 LIAソリューションの。

図5 カテーテルを介した最後の注射:鎮痛およびカテーテルのテスト用に10mL。

図6 股関節形成術におけるLIAの浸潤部位:最初の注射のための透明な青い領域(テキストを参照)とXNUMX番目の注射のための透明な緑の領域。

人工股関節全置換術におけるLIA
LIAカクテル

股関節に浸透するLIAカクテル溶液は、無菌状態で調製する必要があります(図1)。 溶液の総量は100mLで、次のものが含まれています。
•200mgロピバカイン(2 mg / mL)
•30mgケトロラク(30 mg / mL)
•0.5mgエピネフリン(1 mg / mL)
•等張食塩水(合計100 mLに希釈)

インジェクションテクニック

外科的切開のサイズと外科的アプローチの選択に応じて、100mLのLIA溶液がXNUMX段階で注入されます。
•寛骨臼の外科的準備後、50 mLの溶液をカプセル構造(残っている場合)、内転筋、および中殿筋に浸透させます。

NYSORAのヒント

LIAを使用する場合、関節周囲または関節内注入/補充用のカテーテルを含める必要がありますか?
•いいえ、人工股関節術後のカテーテルの利点がないという強力な証拠があります。
•人工膝関節術後、エビデンスはより矛盾しており、最適なマルチモーダル全身鎮痛と比較した場合、ほとんどの場合追加の効果はありませんが、マルチモーダルレジームのすべてのコンポーネントが使用されていない場合でもある程度の効果があります。
•カテーテルによる感染率の増加に関する最近の報告は、同様の結果の事例報告に追加され、カテーテルの使用を嫌う証拠に追加されました。

•大腿骨コンポーネントを挿入した後、さらに50 mLを外部回転子(大腿方形筋、閉鎖筋、大殿筋の腱)に浸透させます(図6).

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