超音波ガイド下鎖骨上腕神経叢神経ブロック

Thomas F. Bendtsen、Ana M. Lopez、およびCatherine Vandepitte

FACTS

• 適応症：腕、肘、前腕、手の手術; 肩の手術のための麻酔も可能です（図1).
• トランスデューサーの位置：首を横切って、中点で鎖骨より上になります（図1)
• 目標：鎖骨下動脈の後方および表面の腕神経叢の周囲に広がる局所麻酔薬
• 局所麻酔薬：20〜25 mL

図1 鎖骨上腕神経叢神経ブロックの予想される感覚分布。

一般的な考慮事項

この場所では、 腕神経叢 胸腔と胸膜に懸念がありました（図2）超音波（US）ガイダンスが、腕神経叢神経ブロックへの鎖骨上アプローチへの関心を新たにするまで。 神経叢、肋骨、胸膜、鎖骨下動脈を画像化する機能 US 解剖学的構造と針の配置の監視が改善されたため、安全性が向上しました。 腕神経叢の幹と分裂は、最初の肋骨を通過するときに比較的接近しているため、麻酔の延長と質は良好です。 これらの理由から、鎖骨上神経ブロックは、肩の遠位にある上肢の手術に一般的に使用される技術になっています。

図2 鎖骨（Cl）のわずかに斜め上に適切なトランスデューサーを配置した鎖骨上腕神経叢の解剖学。 黄色の矢印：腕神経叢（BP）。 SA、鎖骨下動脈。

超音波解剖学

鎖骨下動脈は、鎖骨の中点の後方で、前斜角筋と中斜角筋の挿入の間の最初の肋骨を横切っています。 鎖骨下動脈は無響の丸い構造として容易に明らかになりますが、壁側胸膜と最初の肋骨は鎖骨下動脈のすぐ横にある線形の高エコー構造として見ることができます（図3）。 肋骨は音響的な影を落とし、肋骨の深部の画像フィールドは無響に見えます。2腕神経叢は、動脈のすぐ後ろと表面にある低エコーの丸い結節の束として見ることができます（図3 & 4）。 多くの場合、腕神経叢を取り巻く筋肉の筋膜鞘を見ることができます。 トランスデューサーの向きを調整すると、腕神経叢の上部、中部、下部の幹が肋鎖腔で結合するため、個別に識別できます。 下半身を視覚化するために、最初の肋骨が神経叢と動脈の奥深くに見えるまで、トランスデューサーを矢状面に向けます。 （（図4)。 最初の肋骨の前部または後部は高エコー胸膜であり、肺組織が深くなっています。 この構造は、「スライディング」患者の呼吸と同期した胸膜の動き。 腕神経叢は通常、この場所で1〜2cmの深さで視覚化されます。 腕神経叢の要素のXNUMXつの別々のクラスターの存在は、多かれ少なかれ明白であり、血管による分離を伴う場合もあります（図4）。 背側肩甲骨動脈は通常、腕神経叢を通過するか、腕神経叢の近くを通過します。 より表面的で外側の枝はC5–C7（肩、腕の外側面、前腕）から来ており、斜角筋間領域まで追跡できるのに対し、より深くより内側の偶発性はC8とT1（前腕の手と内側の側面）。 腕と手の神経ブロックを成功させるには、両方の領域に局所麻酔薬を適切に広げる必要があります。 詳細については、を参照してください。 機能的局所麻酔の解剖学。

図3 鎖骨下動脈（SA）のわずかに表在性および後外側に見られる鎖骨上腕神経叢（BP;黄色の矢印）。 腕神経叢は結合組織鞘に包まれています。 上腕神経叢と鎖骨下動脈に対する胸膜と肺の密接な位置に注意してください。 MSM、中斜角筋。

図4 鎖骨に頭側の腕神経叢の超音波画像。 （A）矢状面：腕神経叢の上部（UT）、中部（MT）、下部（LT）の幹は、鎖骨下動脈（SA）の後方で、最初の肋骨の表面に見られます。 （B）斜位図：体幹上半部（UT）は、前部（ASM）と中部（MSM）の斜角筋の間に配置されています。 下半身（LT）と鎖骨下動脈は胸膜の表面にあります。

局所麻酔大要から：鎖骨上腕神経叢ブロックの認知的プライミング。 

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麻酔の分布

腕神経叢ブロックへの鎖骨上アプローチは、すべての体幹と分割がこの場所から麻酔されることができるので、しばしば肩を含む上肢の麻酔をもたらします。 ただし、腕の内側の近位部分（肋間上腕神経、T2）の皮膚は、腕神経叢神経ブロックの技術によって麻酔されることはなく、必要に応じて、遠位端に追加の皮下注射を行うことでブロックできます。腋窩（図1）。 腕神経叢の解剖学的構造と分布のより包括的なレビューについては、を参照してください。 機能的局所麻酔の解剖学.

EQUIPMENT

鎖骨上腕神経叢神経ブロックに必要な機器には、次のものがあります。
•線形トランスデューサー（8〜18 MHz）、滅菌スリーブ、およびゲル（または他の音響カップリング剤;生理食塩水など）を備えた超音波装置
•標準的な神経ブロックトレイ
•20〜25mLの局所麻酔薬
•5cm、22ゲージ、短い斜角、絶縁された刺激針
•末梢神経刺激装置
•オープニング射出圧力監視システム
•滅菌手袋

詳細については、こちらから 末梢神経ブロック用の機器はこちら。

ランドマークと患者のポジショニング

超音波トランスデューサの快適な配置と針の前進を可能にする任意の位置が適切です。これ 神経ブロック 患者を仰向け、半座位、またはわずかに側臥位にし、患者の頭をブロックする側から背を向けた状態で行うことができます。可能であれば、患者に同側の膝に手を伸ばすように依頼すると、鎖骨がわずかに押し下げられ、前外側の首の構造にアクセスしやすくなります。基礎となる解剖学的構造と、鎖骨下動脈、第一肋骨、胸膜との関係における腕神経叢の位置に関する知識は、この技術の成功と安全性にとって重要です。スキャンは通常、鎖骨のすぐ上、ほぼ中間点から開始されます。

ゴール

この神経ブロックの目的は、鎖骨下動脈の後方にある腕神経叢鞘内に針を配置し、このレベルで腕神経叢の幹と分裂を囲むように局所麻酔薬を注入することです。

局所麻酔大要から：面内に針を挿入し、局所麻酔を広げた鎖骨上腕神経叢ブロックの逆超音波解剖学（青）。 SCM、胸鎖乳突筋; ASM、前斜角筋; SA、鎖骨下動脈; MSM、中斜角筋。

TECHNIQUE

患者を適切な位置に置いた状態で、皮膚を消毒し、トランスデューサーを鎖骨のすぐ近位の横断面に、その中間点の少し後ろに配置します。 トランスデューサーは、胸の内容物を画像化するように尾側に傾けられ、鎖骨下動脈の断面図を取得します（図5）。 上腕神経叢は、動脈の後方および表面にある低エコーの楕円形構造の集まりとして見られます。 カラードップラー 針を挿入する前に日常的に使用して、予想される針の軌道における大血管（すなわち、背側肩甲骨動脈、頸横動脈、肩甲骨上動脈）の通過を除外する必要があります。

NYSORAのヒント

図5 鎖骨上腕神経叢神経ブロック：鎖骨のすぐ近位のトランスデューサーの位置と針の挿入。 腕神経叢はこの場所では非常に浅く、通常1〜3cmです。 したがって、針の傾きも同様に浅くする必要があります。 この画像は、神経叢の最良の画像を取得するのに役立つ尾側傾斜も示しています

•可能な限り最高のビューを実現するには、トランスデューサーをわずかに下に傾ける必要があります（の矢印を参照）。 図5）。 目標は、鎖骨下動脈を横から見た状態で、腕神経叢が鎖骨下動脈のすぐ表面と後方にあり、腕神経叢鞘に囲まれていることを確認することです。 トランスデューサーを時計回りに回転させると、神経叢を含む組織空間（シース）の最良のイメージングが容易になることがよくあります。

図6 鎖骨上腕神経叢神経ブロック：腕神経叢の神経ブロックに必要な針路と1回の別々の注射。 2つの針の位置（XNUMXとXNUMX）を使用して、腕神経叢（BP）を含む結合組織鞘（矢印）内に局所麻酔薬を注入します。

神経刺激 （0.5 mA、0.1ミリ秒）は、腕、前腕、または手の運動反応に関連していることがよくあります。 ただし、針を正確に配置しても、運動反応が見られない場合があることに注意してください。 針をシースに挿入すると、触知可能な「ポップ」が発生することがよくあります。 注意深く吸引した後、1〜2 mLの局所麻酔薬を注射して、適切な針の配置を確認します。 注射によって腕神経叢が針から離れる方向に移動する場合、適切な局所麻酔薬の拡散を達成するために、神経叢に1〜2mm近い針をさらに前進させる必要があります（図7、8、 & 9）。 局所麻酔薬の注射によって腕神経叢の周囲に広がりが見られない場合は、針の位置を変える必要があります。 通常、適切な神経ブロックには20〜25mLの局所麻酔薬が必要です。 高齢の患者では、より少ない量を使用できることが示唆されています。 （見る 図7）。 この神経ブロックに関連する補足ビデオは、で見つけることができます 超音波ガイド下鎖骨上腕神経叢神経ブロックビデオ.

図7 腕神経叢（BP）神経ブロックを達成するための、XNUMXつの異なる針位置での局所麻酔薬（青い影付きの領域）の望ましい広がり。 局所麻酔薬は結合組織鞘内に広がり、鎖骨下動脈（SCA）の後方にある腕神経叢幹が分離するはずです。

図8 腕神経叢を取り巻く結合組織鞘内にXNUMX回注射した後、針の経路と予想される局所麻酔薬の広がりをシミュレートする超音波画像。 束内注射のリスクを減らすために、追加のモニタリング（例えば、神経刺激および注射圧）が推奨されます。

図9 鎖骨下動脈（SA）と最初の肋骨の間の単回注射をシミュレートする超音波ガイド下鎖骨上腕神経叢神経ブロック。

みんなが読んでいる

•神経叢、針、および局所麻酔薬の広がりが十分に視覚化されている場合、神経刺激に対する運動反応は必要ありません。
•首は血管の多い領域であり、針の配置や血管構造への注射を避けるように注意する必要があります。 特に重要なのは、このレベルで腕神経叢を横切ることが多い、密接に位置する鎖骨下動脈と背側肩甲骨動脈に注意することです。 他の血管は、肩甲骨上動脈や頸横動脈など、腕神経叢の近くにあります。 の用法 カラードップラー 針の配置と注射の前に強くお勧めします。
•気胸（肺と胸壁の間の空洞に空気またはガスが存在し、肺の虚脱を引き起こします） また、まれですが起こりうる合併症であり、通常は即時ではなく遅延するため、針先を常に見えるようにしておくことが最も重要です。
•注射に対する高い抵抗に対して注射しないでください。 注射を開始できない 開放射出圧力 15 psi未満の場合、束内注射の合図となる可能性があります。
•複数回の注射
•発症の速度と成功率を高める可能性があります。
•局所麻酔薬の必要量を減らすことができる場合があります。
•神経損傷のリスクが高くなる可能性があります。

連続的な超音波ガイド下の鎖骨上神経ブロック

超音波ガイド下の連続鎖骨上神経ブロックは、多くの点で、 斜角筋間カテーテル留置。目標は、鎖骨下動脈に隣接する腕神経叢の幹および部分の付近にカテーテルを配置することです。この手順は 1 つの段階で構成されます。(2) 針の配置。 (3) カテーテルの前進。 （３）カテーテルを固定する。手順の最初の XNUMX つのステップでは、 超音波 ほとんどの患者の精度を確保するために使用できます。針は典型的には、先端が腕神経叢鞘のすぐ後方に来るように、側方から内側方向に平面的に挿入される。次に針を進めてシースを貫通し、その後カテーテルを配置します。追加情報については、を参照してください。 連続末梢神経ブロック：局所麻酔薬の解決策と注入戦略。

トンネリングの5つの主な欠点は、トンネリング中にカテーテルが外れるリスクと瘢痕形成の可能性です。 カテーテルを固定するのに役立つ多くの装置が市販されています。 開始時の注入レジメンは、通常、8〜0.2 mL / hの0.125％ロピバカインのブピバカイン3％で、5時間にXNUMX〜XNUMXmLの患者管理のボーラスが使用されます。 カテーテルオーバーニードル技術も説明されています。

この神経ブロックの詳細については、を参照してください。 鎖骨上腕神経叢神経ブロック–ランドマークと神経刺激技術

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• Hebbard PD：鎖骨上神経ブロックの超音波画像診断における人工的な鏡面鎖骨下動脈。 Can J Anaesth 2009; 56：537–538
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