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鎖骨上腕神経叢ブロック–ランドマークと神経刺激技術

Carlo D. Franco、Bram Byloos、およびIlvana Hasanbegovic

はじめに

鎖骨上ブロックは、腕神経叢を麻酔するために使用されるいくつかの技術の1911つです。 ブロックは腕神経叢の幹のレベルで実行され、上肢の感覚、運動、交感神経の神経支配のほぼ全体が、非常に小さな表面積に限定された1928つの神経構造で運ばれます。 その結果、この手法は通常、予測可能で高密度のブロックを迅速に開始します。 2年、Georg Hirschelは、腋窩の腕神経叢への外科的アプローチについて説明しました。 数ヶ月後、ドイツのディードリッヒ・クレンカンプフは、最初の経皮的鎖骨上アプローチを実行しました。 この技術は、3年にKulenkampffとPerskyによって公開されました。 彼らが説明したように、この技術は、患者が座位(「通常の椅子で十分」)または仰臥位で、肩の間に枕を置いて行われた。 オペレーターは患者の横にあるスツールに座った。 針は鎖骨下動脈の脈拍を感じることができる鎖骨の中点の上に挿入され、T20またはT1949の棘突起に向かって内側に向けられました。 Kulenkampffは腕神経叢の解剖学的構造に精通しているため、「幹に到達するための最良の方法は、最初の肋骨の上の鎖骨下動脈の近くにある」ことを認識しました。 彼の技術も単純でした。「神経叢のすべての枝を10回の注射で麻酔することができました。」 これらの1958つのアサーションは、今日でも有効です。 不運にも。 針の方向に関する彼のアドバイスは、気胸のリスクが本質的に高いものでした。 鎖骨上ブロックの人気は、第二次世界大戦後まで、XNUMX世紀の前半全体を通して比類のないままでした。 この間、この技術にはいくつかの変更が加えられましたが、それらのほとんどは気胸のリスクを減らすことを目的としていました。 XNUMX年のAccardoとAdriani、およびXNUMX年のBurnhamXNUMXによる腋窩技術の導入は、鎖骨上ブロックに対する熱意の低下の始まりを示しました。

世界 腋窩ブロック 1961年にRudolphDeJongによってジャーナルAnesthesiologyに掲載された後、特に人気がありました。この論文は死体の解剖に基づいており、長さ42 cmのシリンダー(腋窩鞘)を満たすのに必要な量として現在よく知られている6mLの計算が含まれています。 ; De Jongによれば、この用量は「腕神経叢のすべての枝を完全に浸すのに十分なはずです」。 この記事は鎖骨上アプローチにも批判的でした。 偶然にも、同じジャーナルがブランドとパッパーによる論文を発表しました。彼らは腋窩と鎖骨上技術を比較し、鎖骨上ブロックについて頻繁に引用される気胸の割合が6.1%であると警告しました。 鎖骨上ブロックのより現代的な修正には、アロン・ウィニーとヴィンセント・コリンズの鎖骨下血管周囲技術、およびブラウンと共同研究者の「下げ振り」技術が含まれます。 前者は根本的に異なる技術というよりも概念であり、神経叢麻酔は主血管(血管周囲)の周囲と鞘の範囲内で行われると述べています。 それ以外の点では、彼らの技術は、1944年に前斜角筋のすぐ横で針の尾側に向けて行われる単一注射技術を説明したMurpheyのものと似ています。

1993年に発表された下げ振り技術は、ボランティアで行われた死体解剖と磁気共鳴画像法に基づいています。 この技術では、針は鎖骨の上、胸鎖乳突筋(SCM)のすぐ横に導入され、神経叢に対して前後方向に垂直に前進します。 針が神経叢を見逃すと、胸膜ドームが貫通する可能性があります。 多くの研究者は、鎖骨上ブロックが複雑で気胸の重大なリスクに関連していると認識しているようです。 しかし、その急速な発症、高密度で予測可能な麻酔、および高い成功率により、ブラウンと共同研究者によると、他の技術では「比類のない」非常に有用なアプローチとなっています。 実際、私たちの診療では、鎖骨上アプローチは遠位上肢局所麻酔の基礎であり、合併症の発生率が非常に低い状態で広く使用されています。

徴候

鎖骨上ブロックは、肩の下の上肢に麻酔と鎮痛を提供します。 肘や手の手術に最適です。

禁忌

この技術の使用に対する一般的な禁忌は、局所感染などのあらゆる局所ブロックに適用されるものです。 凝固 異常、およびブロックの配置または手術中に協力できない。 お気に入り 斜角筋間ブロック、気胸または横隔神経ブロックの潜在的なリスクがあるため、鎖骨上ブロックは両側または呼吸障害のある患者には使用されません。

鎖骨の上の腕神経叢の解剖学

世界 腕神経叢 C5からT1の腹側部に由来するXNUMXつの根によって形成されます。 根は前斜角筋と中斜角筋の間にあります(図1)。 前斜角筋は、C3からC6の横突起の前斜角筋から始まり、最初の肋骨の上面の斜角筋に挿入されます。 中斜角筋は、C2からC7の横突起の後部結節に由来し、鎖骨下溝の後ろの最初の肋骨の上面に挿入されます。 XNUMXつの根は互いに向かって収束し、上、中、下のXNUMXつの幹を形成します。これらの幹は、前斜角筋と中斜角筋の間に形成された三角形の斜角筋間溝を横切るときに、上下に積み重ねられます。 この空間は、筋肉が最初の肋骨への挿入に近づくにつれて、前後面で広くなります。 鎖骨下動脈は、下半身の前の斜角筋間溝の腕神経叢に付随しています。 神経叢の根は長いですが、幹は幅とほぼ同じくらい短く、鎖骨に達するとすぐに前部と後部の分裂を引き起こします。

図1 腕神経叢と鎖骨上領域の周囲の構造の臨床解剖学を示しています。 胸膜は鎖骨上ブロック中にXNUMXか所で負傷する可能性があります。 胸膜ドームと最初の肋間腔。 胸膜ドームは、最初の肋骨に囲まれた壁側胸膜の頂点です。 最初の肋骨は、Cの文字のような形をした短く、幅が広く、平らな骨です。その内側の境界は、胸膜ドームの外側の境界を形成します。 前斜角筋は、最初の肋骨のこの境界に挿入することにより、胸膜ドームの内側に接触します。 前斜角筋の外側に胸膜ドームはありません。 一方、最初の肋間スペースは、ほとんどの場合鎖骨下窩です(を参照)。 図1)したがって、鎖骨上ブロックが適切に実行されている場合は到達しないでください。

図1 低斜角筋間空間および鎖骨上領域における腕神経叢の解剖学。

NYSORAのヒント

  • 肩を下げた状態で、腕神経叢のXNUMX本の幹が鎖骨の上にあります。 したがって、鎖骨上ブロック中にブロック針が鎖骨の下に到達する必要はありません。
  • 最初の肋間スペースは鎖骨の下にあるため、適切に実行された鎖骨上ブロック中にその貫通は起こりそうにありません。
  • 気胸のリスクがあるため、針は前斜角筋の内側の傍矢状面を決して横切らないでください。
  • SCM筋肉は鎖骨の内側XNUMX分のXNUMXに挿入され、僧帽筋は鎖骨の外側XNUMX分のXNUMXに挿入され、中央XNUMX分のXNUMXは神経血管束に残ります。 これらの比率は、患者のサイズに関係なく維持されます。
  • 腕神経叢は下降するにつれて内側から外側に移動するため、鎖骨上領域が高いほど、神経叢はより内側(SCMに近い)に位置します。

ランドマーク

この章で説明する手法は、元のシングルインジェクションKulenkampff手法の単純さと重要な解剖学的原理を組み合わせたものであり、元の説明よりも安全な手法となるはずです。 このブロックの主な目印は、鎖骨へのSCM筋肉の横方向の挿入、鎖骨自体、および患者の正中線です。 これらのXNUMXつのランドマークは、大多数の患者で簡単に識別できます。

EQUIPMENT

  • 手袋
  • 皮膚消毒用の消毒液
  • サインペン
  • 滅菌ガーゼ
  • 局所麻酔薬用の20本のXNUMXmLシリンジ
  • 皮膚膨疹用の1ゲージ針を備えた25mLシリンジXNUMX本
  • 5cmの短い斜角の22ゲージの絶縁針XNUMX本
  • 表面電極
  • 神経刺激装置
  • 射出圧力モニター

詳細については、こちらをご覧 局所麻酔用機器.

TECHNIQUE

理想的には、ブロックはアメリカ麻酔科学会(ASA)標準の局所麻酔専用の部屋で行われます。 モニター、酸素源、吸引、蘇生装置、および脂質エマルジョンを含む薬物。 発生する可能性のある緊急事態に安全かつ迅速に対処するために、緊急事態に対する緊急時対応計画を策定する必要があります。 禁忌でない場合、このブロックは前投薬後に最もよく実行されます(たとえば、平均的な成人の場合、ミダゾラム1mgとフェンタニル50mcg IV)。 若くて健康な患者では、この用量は必要に応じて繰り返すことができます。 患者は鎮静状態を保つのが最善ですが、協力的であり、痛みや過度の不快感を関連付けることができます。 ブロックは、図に示すように、頭を反対側に回転させた状態で患者を半座位にして実行されます。 図2A。 半座位は、患者とオペレーターの両方にとって仰臥位よりも快適です。 局所麻酔では患者のポジショニングが非常に重要であるため、患者が目的のポジションを採用するまで、オペレーターは目印を認識しようとしないでください。 患者は肩を下げて肘を曲げるように求められるので、前腕は膝の上に置かれます。 手首は回外されているため、次のように手のひらが患者の顔に面します。 図2B。 この操作により、神経刺激によって生じる微妙な指の動きを検出できます。 患者が手首を回外できない場合は、手首の下にロールを配置して、指が自由に動くようにします。 オペレーターは通常、ブロックされる側に立っているため、左側のブロックの場合、触診は左手で行われ、針は右手で操作されます(を参照)。 図2B)。 右側のブロックの場合、オペレーターは左手で針を操作し、右手で触診します。 ただし、操作者は、ブロック側に関係なく、好みの手で針を操作することを選択できます。

図2A:患者のポジショニング。 患者は半座位または仰臥位になり、頭を横から向けてブロックします。 B:肩を下ろし、ひじを曲げ、手のひらを患者の顔に向けながら膝の上に置きます。

針入口のポイント

患者が説明された半座位にあり、肩を下にした状態で、SCM筋肉の外側(後方)境界が識別され、鎖骨と出会うポイントまで遠位方向に追跡されます。 この特定のポイントは、鎖骨の上の皮膚にマークされています。 図3。 SCMの外側の境界は、通常、外頸静脈が交差するレベルではっきりと見えます。 このレベルから、境界は鎖骨と出会うポイントまで尾側にたどることができます。 気胸のリスクがある内側の領域を認識するために、このレベルで傍矢状線(正中線に平行)が描画されます。 針の入口のポイントは、この傍矢状面の外側にあり、「安全マージン」と呼ばれる距離で隔てられています。 この距離は、鎖骨へのSCMの挿入に対して、横方向に約1インチ(2.5 cm)です。 図4。 代わりに、安全域は、鎖骨への挿入時にSCMの鎖骨頭の幅に等しい距離を使用して確立することができます。 触診人差し指は、に示すようにこの部位に配置されます 図5。 通常、この場所に互いに向き合う2つの矢印を描画します。 指の上の近位の矢印は、針の入口点を特定するために使用され、遠位の矢印は、針の経路の方向を示します。 針は触診指のすぐ頭側に挿入され、最初に皮膚に対して垂直に5〜XNUMX mm前進し(患者の皮下組織の量に応じて)、次に触診指の下で尾側に回して平行な方向に前進させます。に示すように、正中線に 図5。 ブロックは鎖骨の上、触診指の下で行う必要があります。 目標として、神経叢の下幹への針の近接を確認するために、屈曲または伸展のいずれかですべての指に孤立した筋肉のけいれんを誘発したいと思います。 その他の応答は、成功率が大幅に低くなります。 針の位置を変える必要がある場合は、針を引き抜いて角度を前後面で調整しますが、常に正中線に平行で、内側に向けることはありません。

図3。 ランドマーク。 鎖骨へのSCMの横方向の挿入は、触診指の下に示されています。

図4 安全範囲。 胸膜ドームから離れた針の配置を保証するために、SCMから横方向に約1インチ(2.5 cm)の距離が測定されます。

図5 針の入口と方向のポイント。 針の入口のポイントは、触診指のちょうど頭側と鎖骨の上のXNUMX本の指幅にあります。 針は最初に皮膚に対して垂直に導入され、次に回転されて正中線と平行に進められます。

神経刺激装置の設定

世界 神経刺激装置 は、最初は約0.8mAの電流強度と100μsのパルス幅に設定されています。 所望の応答(すなわち、指の筋肉のけいれん)が得られると、神経刺激装置の電流を減少させることなく注射が開始される。 これは鎖骨上ブロックのユニークな特徴です。 ある研究では、鎖骨上ブロックの発症、持続時間、成功率は、神経刺激装置を0.9mA以下に減らしても影響を受けないことが示されています18。鎖骨上および 腰神経叢ブロック 0.5mAよりも高い電流で注入することが推奨される唯一の末梢神経ブロックです。

NYSORAのヒント

  • SCM筋肉の外側の境界は、乳様突起から鎖骨まで直線をたどります。
  • 針は正中線に平行な方向に挿入されます。
  • 患者の体重に応じて、触診する指はより深い組織に異なる量の圧力をかける必要があります。 この操作は、神経叢を皮膚に近づけるのに役立ち、針の軌道を短くします。
  • 腕神経叢からの単収縮がない場合は、針を1インチ(2.5 cm)より深く挿入しないでください。
  • 幹は隣接しているため、一方の幹から誘発されたけいれんは、中断することなくもう一方の幹に続きます。 代わりに、下の幹に到達する前に単収縮が消えた場合、針は前の単収縮のポイントまで引き抜かれ、前後の挿入角度をわずかに変えて前進します。
  • 鎖骨へのSCMの挿入に対して横方向に約1インチ(2.5 cm)の安全マージンは、針が移動するための胸膜ドームの外側境界に対して横方向の安全な距離を提供します。 幹の下降方向が急であるため、この距離を横方向に大きくすると、針が鎖骨の上の神経叢に接触したり、短い幹を完全に見逃したりするのを防ぐことができます。
  • 鎖骨上ブロックでは、0.8 mAの初期神経刺激電流は、神経叢へのガイダンスを生成するのに十分な高さですが、ブロックを成功させるのに十分な近接性を保証するのに十分な低さです。
  • 神経内注射のリスクは、低い注射圧力と細心の技術を使用することによって最小限に抑えられます。
  • 注射は、患者を注意深く観察しながら、頻繁に吸引しながらゆっくりと行われます。
  • 注射中のいずれかの時点で痛みや異常な圧力が感じられた場合は、針を1〜2 mm引き抜いてから、新しい評価を行います。

継続的な技術

伝統的に、鎖骨上技術はカテーテルの配置に最適な選択であるとは考えられていませんでした。 この場所での首の大きな可動性は、カテーテルの脱落のリスクを伴います。 カテーテルを 鎖骨下窩 レベルは、カテーテルをより安定させるのに役立ちます。 でも; 現在、このトピックに関するデータはほとんどありません。

単発およびカテーテル技術のための局所麻酔薬の選択

局所麻酔下で行われる上肢手術のほとんどは、1〜3時間続きます。 したがって、最も一般的には、30 mLの1.5%メピバカインと1:200,000のエピネフリンを使用します。これにより、約3〜4時間の麻酔が可能になります。 エピネフリンを含まない同じ麻酔液は、約2〜3時間の麻酔を提供します。 ブロックの開始を早めるために、2 mLの8.4%重炭酸ナトリウムを20mLのメピバカイン溶液ごとに追加することができます。 レボブピバカイン、ロピバカイン、またはブピバカインの溶液は、必要に応じて長時間作用型の麻酔(5〜7時間)を提供します。 最近の研究では、 カテーテル検査の方法ガイダンス ブロックを成功させるために必要なボリュームを減らす可能性があります。 継続的な技術の場合、局所麻酔薬溶液の約10〜15 mLのボーラス投与を行い、その後に 輸液 8〜10 mL/hの速度。 0.2%ロピバカインの溶液をこの目的に使用することができます。 3〜5分ごとに30〜60 Llの患者管理ボーラスを追加でき、基礎注入は約5 mL/hに減少します。 点滴の速度を上げるだけで効果が出るまでに数時間かかる可能性があるため、画期的な痛みは局所麻酔薬のボーラス投与で治療する必要があります。

周術期管理

単発ブロックを受けた患者は、患者の快適さに滴定された静脈内鎮静下で手術を受けることができます。 鎮静の要件は患者ごとに異なり、ミダゾラムまたはフェンタニルの小さな断続的なボーラスから、25〜50 mcg / kg / minのプロポフォール注入、軽い全身麻酔までさまざまです。

合併症

この技術に関連する一般的な副作用には、横隔膜麻痺を伴う横隔神経ブロックおよびホルネル症候群の発症を伴う交感神経ブロックが含まれます。 これらは通常、自己制限的であり、介入を必要としません。 横隔神経ブロックは、報告によると、時間の約50%で発生しますが、これは超音波ガイダンスを使用することで軽減される可能性があります。 血管内注射 全身局所麻酔薬の毒性 及び あざ 形成も発生する可能性があります。 リスクを低減するために、鎖骨上領域のリスクのある血管分布のために、高度な警戒が必要です。 鎖骨上ブロックの場合、これは鎖骨下動脈、頸横動脈、または背側肩甲骨動脈の穿刺が原因である可能性があり、これらはすべてこのレベルの神経叢の近くにあります。 気胸は6.1%の頻度で発生します。これは、1961年に報告された、230の連続した鎖骨上ブロックと246の連続した腋窩ブロックを比較した発生率でした。 ただし、比較は盲検化もランダム化もされておらず、研究ではいくつかの異なる手法が使用されました。 対照的に、この合併症は現代文学ではまれです。 鎖骨上ブロックを複雑にする気胸は発症が遅れるとよく​​言われます。 このような症例は文献に発表されていますが、報告されている気胸のほとんどは、手技から数時間以内、患者が退院する前に診断されています。 入手可能な文献に基づくと、鎖骨上ブロックに関連する気胸はまれであり、通常は小さく、処置後数時間以内に現れます。 場合によっては、そのプレゼンテーションが最大12時間遅れることがあります。

概要

鎖骨上ブロックは、腕神経叢麻酔への信頼性の高い、急速に発症するアプローチです。 腕神経叢の解剖学的構造は、XNUMXつの幹が大幅に縮小された表面積に限定されており、肩の下の上肢で麻酔を達成するための高い成功率を提供します。 優れた解剖学的知識、単純な目印、および綿密な技術の組み合わせは、一貫した成功率と合併症の可能性を制限するために最も重要です。

 

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