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目次

超音波ガイド下鎖骨下腕神経叢神経ブロック

アーサー・アチャバヒアン、キャサリン・ヴァンデピッテ、アナ・M・ロペス

FACTS

  • 適応症：腕、肘、前腕、および手の手術（図1)
  • トランスデューサーの位置：ほぼ傍矢状、烏口突起のちょうど内側、鎖骨より下
  • 目標：腋窩動脈の周りに広がる局所麻酔薬
  • 局所麻酔薬の量：20〜30 mL

図1 鎖骨下腕神経叢神経ブロックの感覚ブロックの分布。

一般的な考慮事項

超音波（US）ガイド下鎖骨下腕神経叢神経ブロックは、いくつかの点で単純で挑戦的です。 超音波画像上の動脈拍動の識別がランドマークを確立する際の簡単な主要な目標であるという点で簡単です。 ただし、このレベルの神経叢はより深く位置しており、アプローチの角度はより鋭角であるため、針と関連する解剖学的構造の同時視覚化はより困難になります。 幸いなことに、神経叢のXNUMX本の索を確実に特定できるとは限りませんが、動脈の周囲に局所麻酔薬をU字型に配置するだけで、適切な神経ブロックを実現できます。 鎖骨下腕神経叢神経ブロックは、胸壁の筋肉組織がカテーテルを安定させ、カテーテルの脱落を防ぐのに役立つため、カテーテル技術に非常に適しています。 斜角筋 & 鎖骨上 腕神経叢ブロックへのアプローチ。

超音波解剖学

腋窩動脈は、大胸筋と小胸筋の深部で識別できます。 胸筋とそれぞれの筋膜の両方をはっきりと見ることができるように努力する必要があります。 関心のある領域は小胸筋の筋膜の下にあるため、これは重要です。 動脈を囲んでいるのは、腕神経叢の9つの索、外側、後、内側の索です。 これらは、腋窩動脈に対する通常の位置にちなんで名付けられていますが、解剖学的な変化はたくさんあります。 画面の左側が頭側に対応しているため、コードは、約7時（外側コード）、5時（後コード）、およびXNUMX時の位置で丸い高エコー構造として見られることがよくあります。時計（内側コード）（図2 & 3）。 腋窩静脈は、腋窩動脈の内側にある圧縮可能な低エコー構造として見られます。 他の複数の小さな血管（例えば、橈側皮静脈）もしばしば存在します。 トランスデューサーは、動脈が断面で識別されるまで、頭側尾側および内側外側方向に移動します。 選択した深度とスキャンが実行されるレベルに応じて、胸壁と胸膜が画像の内側およびより尾側に見える場合があります。 腋窩動脈および/または腕神経叢は、通常、平均的なサイズの患者では3〜5cmの深さで識別されます。

図2 鎖骨下腕神経叢（BP）の解剖学とトランスデューサーの位置。 烏口突起のレベルでの傍正中矢状面。 BPは、烏口突起と小胸筋（PMiM）の下の腋窩動脈（AA）の周囲に見られます。 局所麻酔薬の注射は、AAの周りに広がるためにPMiMの筋膜の下で行われるべきであることに注意してください。

図3 鎖骨の遠位にある腕神経叢（BP）の超音波画像。 血圧、腋窩動脈（AA）、および腋窩静脈（AV）は、小胸筋（PMiM）の筋膜（赤い線）の下にあることに注意してください。 LC、側索; MC、内側コード; PC、後索; PMaM、大胸筋。

局所麻酔大要から：鎖骨下腕神経叢ブロックの認知的プライミング。

腕神経叢のより包括的なレビューについては、を参照してください。 機能的局所麻酔の解剖学。

麻酔の分布

腕神経叢ブロックへの鎖骨下アプローチは、肩の下の上肢の麻酔をもたらします。 必要に応じて、上腕の内側側面（肋間上腕神経、T2）の皮膚を、腋窩のすぐ遠位にある腕の内側側面に追加の皮下注射でブロックすることができます。 より簡単なアプローチは、外科医が必要に応じて切開線の真上に局所麻酔薬を皮膚に浸透させることです。

EQUIPMENT

鎖骨下腕神経叢神経ブロックに推奨される機器には、次のものがあります。

  • 線形トランスデューサー（8〜14 MHz）、滅菌スリーブ、およびゲルを備えた超音波装置
  • 標準的な神経ブロックトレイ
  • 注射器で作成された20〜30mLの局所麻酔薬
  • 8〜10 cm、21〜22ゲージ、短い斜角、絶縁された刺激針
  • 末梢神経刺激装置
  • 射出圧力監視システムを開く
  • 滅菌手袋

詳細については、こちらから 末梢神経ブロックのための機器

ランドマークと患者のポジショニング

超音波トランスデューサーの快適な配置と針の前進を可能にする任意の位置が適切です。 神経ブロックは通常、患者を仰臥位にして、頭をブロックする側から遠ざけて行います（図4）。 腕を90度に外転させ、肘を曲げます。 この操作により、鎖骨が上昇し、皮膚から神経叢までの深さが減少し、胸筋、腕神経叢の索、および針の視覚化が大幅に容易になります。 烏口突起は重要な目印であり、腕を上げ下げしながら、肩のすぐ内側にある骨の隆起を触診することで簡単に識別できます。 腕を下げると、烏口突起が触診する手の指に接触します。 スキャンは通常、烏口突起のちょうど内側で鎖骨より下で始まります。 プローブを傍矢状面に保ち、内側と外側をスキャンすることで、胸壁と胸膜の位置を特定できます（図5）。 気胸のリスクを最小限に抑えるために、神経ブロックは胸膜の外側にあるプローブで行う必要があります。

図4 鎖骨下腕神経叢神経ブロック針挿入の患者の位置。 トランスデューサーは、烏口突起のちょうど内側で鎖骨の下に傍矢状に配置されています。

図5 超音波ガイド下鎖骨下神経ブロック：内側から外側へのプローブの動きは、傍矢状面で前進した針が胸膜に入る可能性のある領域を回避するために使用されます。 （） 傍矢状側面図：前鋸筋が神経血管束と胸膜の間に見られます。 （B） このプローブ位置では、胸膜は腕神経叢の近くにあります。

ゴール

この技術の目標は、動脈の周りの広がりが超音波によって確認されるまで、局所麻酔薬を注入することです。 個々のコードを識別してターゲットにする必要はありません。 代わりに、U字型のパターン（頭、尾、後部）で動脈を囲む局所麻酔薬の注射は、XNUMX本の索すべての神経ブロックに十分です。

局所麻酔大要から：面内に針を挿入し、局所麻酔薬を広げた鎖骨下腕神経叢ブロックの逆超音波解剖学（青）。 AA、腋窩動脈; AV、腋窩静脈; LC、側索; MC、内側コード; PC、後索。

TECHNIQUE

患者が適切な位置にいる状態で、皮膚を消毒し、トランスデューサーを腋窩動脈を識別するために傍矢状面に配置します（を参照）。 図3 & 4)。 これには、調整が必要な場合があります 深さ、患者の胸壁の筋肉組織の厚さに応じて。 腋窩動脈は通常3〜5cmの間に見られます。 動脈が特定されると、腕神経叢の高エコーコードと動脈に対するそれらの対応する位置を特定する試みが行われますが、これらは常に特定できるとは限りません。 幸い、ブロックを成功させるためにコードを視覚化する必要はありません。 針は、プローブの頭側の端から面内に挿入され、挿入点は鎖骨のすぐ下にあります（を参照）。 図4）。 針は腋窩動脈の後面に向けられ、大胸筋と小胸筋を通過します。 もしも 神経刺激 を同時に使用すると（0.5〜0.8 mA、0.1ミリ秒）、最初の運動反応は多くの場合、外側索（肘の屈曲または指の屈曲）からのものです。 針が動脈のさらに下まで進むと、後索運動反応が現れることがあります（指と手首の伸展）。 注意深く吸引した後、1〜2 mLの局所麻酔薬を注射して、適切な針の配置と広がりを確認します。 注入物は、外側索と内側索をそれぞれ覆うように頭側と尾側を広げる必要があります（図6).

図6 鎖骨下腕神経叢神経ブロックの理想的な針路を示す超音波画像。 青い網掛け部分は、腋窩動脈（AA）の周りの局所麻酔薬の理想的な広がりを模倣しており、腕神経叢のXNUMXつの索すべて（外側索[LC]、後索[PC]、および内側索[MC]）に到達します。小胸筋（PMiM）、大胸筋（PMaM）、および腋窩静脈（AV）の筋膜（赤い線）。

局所麻酔薬を20回注射しても十分な広がりが見られない場合は、追加の針の再配置と腋窩動脈周囲への注射が必要になることがあります。 成人患者では、通常、30〜XNUMXmLの局所麻酔薬でブロックを成功させることができます。 多くの場合、このような大量の局所麻酔薬をXNUMX回注射するだけで十分ですが、腕神経叢を含むすべての面に局所麻酔薬が確実に広がるように、異なる場所にXNUMX〜XNUMX個の少量を注射することが有益な場合があります。 セプタムが動脈周囲の局所麻酔薬の拡散を妨げるという報告がありますが、その場合は、針先を再配置してU字型の広がりを実現することで、神経ブロックを確実に成功させることができます。 鎖骨の遠位にある腕神経叢を神経ブロックするための代替アプローチが説明されています。 より頭側のレベル（肋鎖骨腔）でのコード間の単回注射。腕神経叢を動脈の外側で視覚化できます（図7).

図7 肋鎖骨腔における腕神経叢の超音波ビュー。 外側（LC）、内側（MC）、および後方（PC）のコードは、腋窩動脈の外側でより表面的に集まっています。 このレベルでは、小胸筋は大胸筋の奥深くには見えません。

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•動脈後方のアーチファクトは、しばしば後索と誤解されます。 図6.
• 「ヒールアップ」操作 （傍矢状面でプローブを患者の頭に向かって揺り動かし、プローブの尾側の組織を押し下げる）と、必要に応じて針の角度を簡単に変更できます（を参照）。 図4).
•合併症のリスクを減らすために、次のガイドラインを順守してください。
•血管内注射のリスクを減らすために、5mLごとに断続的に吸引します。
•次の場合は注入しないでください 射出抵抗 高い（> 15 psi）。

連続超音波ガイド下鎖骨下神経ブロック

継続的な鎖骨下神経ブロックの目標は、非超音波ベースの技術に似ています。 カテーテル 胸筋の下の腕神経叢の索の近く。 手順は次の1つのフェーズで構成されます。（2）針の配置。 （3）カテーテルの前進; （XNUMX）カテーテルを固定する。 手順の最初のXNUMXつのフェーズでは、ほとんどの患者の精度を確保するために超音波を使用できます。 針は通常、単回注射技術と同様に、頭側から尾側方向に面内に挿入されます（フィギュア 8）。 単回注射技術と同様に、注射とカテーテルの前進の前に、針先を腋窩動脈の後方に配置する必要があります。 適切な針の配置は、後索（指または手首の伸展）の運動反応を取得することによっても確認できます。この時点で、1〜2mLの局所麻酔薬が注入されます。 カテーテルの前進と固定に関する残りの技術は、以前に説明したものと同じです（連続神経ブロックセクション、 超音波ガイド下腕神経叢神経ブロック）。 典型的なスタート 輸液 レジメンは5mL/ hで、その後8時間ごとにXNUMXmLの患者管理のボーラスが続きます。 上腕神経叢のすべての索に到達するように、動脈の周りに注入物を適切に広げるには、より大きなボーラス量が必要です。

図8 連続鎖骨下腕神経叢神経ブロックの患者の位置、イメージング、および針の配置は、単回注射技術の場合と同様です。 少量の局所麻酔薬を注入して適切な針先の配置を決定したら、カテーテルを針先から2〜4cm超えて挿入します。

へのリンクに従ってください 連続末梢神経ブロック 追加情報について。

 

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追加の読み物： 鎖骨下腕神経叢ブロック–ランドマークと神経刺激技術