FACTS

• 適応症：手と手首の手術
• トランスデューサーの位置：肘を横切る
• 目標：個々の神経（橈骨神経、正中神経、尺骨神経）の近くに局所麻酔薬を注射する
• 局所麻酔薬：神経あたり4〜5 mL

一般的な考慮事項

上肢遠位部の個々の神経の超音波画像化により、信頼性の高い診断が可能になります。 神経ブロック。前腕ブロックの主な適応症は、手や手首の手術のための独立した技術と、不完全または失敗した手術を救済または補う手段としての 2 つです。 近位腕神経叢ブロック。 レスキューブロックの利点は、血管穿刺のリスクが軽減され、使用される局所麻酔薬の総量が減少することです。 開業医がこれらの神経のそれぞれに近づくことができるさまざまな場所があり、それらのほとんどは有効性が類似しています。 このセクションでは、肘のレベルでの各神経のアプローチを示します（図1).

図1. 肘関節レベルにおける橈骨神経、正中神経、尺骨神経、および筋皮神経の解剖学的関係。

超音波検査によると、正中神経ブロックは 神経刺激 単独では通常、神経内注射に関連します。一部の著者は、近位腕神経叢ブロックと組み合わせた前腕ブロックの追加適応を提案しています。近位ブロックと遠位ブロックを組み合わせることで、開始時間を短縮し、ブロックの一貫性を向上させることができます。これらのブロックは、手首や手の手術の現場で使用できます。 骨 手足全体を何時間もブロックすることなく、長時間持続する鎮痛を提供します。これは、外科手術に従って、短時間作用型の腕神経叢ブロックと肘の周囲の遠位ブロックを組み合わせることで行われます。近位腕神経叢ブロックの後に遠位ブロックを実行する場合、神経内注射を避けるために常に針の先端を明確に視覚化することが最も重要です。

超音波解剖学

橈骨神経

橈骨神経は、腕橈骨筋と上腕筋の間の界面面にある肘の側面の上で最もよく視覚化されます（図2）。 トランスデューサーは、遠位腕の前外側面、肘のしわから3〜4cm上に横方向に配置されます。 神経は、遠位末梢神経の特徴的なハニカムの外観を備えた高エコー、三角形、または楕円形の構造として現れます。 神経は、肘のしわのすぐ遠位で、表在性（感覚）と深部（運動）の枝に分かれます。 橈骨神経のこれらの小さな分裂は、前腕で識別するのがより困難です。 したがって、両方を確実にブロックできるため、肘の上にXNUMX回注射することをお勧めします。 トランスデューサーはできます 上下にスライド 神経とそれを取り巻く筋肉組織をよりよく視覚化するための腕。 トランスデューサーが近位に移動すると、神経は後方に移動して上腕骨に近づき、らせん状の溝で上腕三頭筋の奥深くに位置するように見えます（図3).

図2 （） 上腕骨の遠位XNUMX分のXNUMXの橈骨神経（RN）の解剖学。 BrM、腕橈骨筋; BM、上腕筋; BA、上腕動脈; BV、腕頭静脈、BaV、尺側皮静脈、CV、橈側皮静脈; 国連、尺骨神経; MN、正中神経。 （B） 遠位腕の橈骨神経のソノアナトミー。 RNは腕橈骨筋と上腕筋の間にあります。

図3 上腕骨のらせん状溝における橈骨神経（RN）のソノアナトミー。 PAbCN、後部前腕皮神経。

正中神経

正中神経は、表面的に位置​​しているため、肘のしわのレベルで画像化されます。 トランスデューサーは折り目のすぐ上に配置され、上腕動脈がはっきり見えるように調整されます。 正中神経は、動脈とほぼ同じサイズの高エコーの楕円形の構造として、動脈に密接に接触している内側にあります（図4）。 近位方向にスキャンすると、神経と動脈の両方が、相対的な位置を互いに変更しながら、一緒に進むときに腋窩まで簡単に追跡できます。 肘のしわの遠位をスキャンすると、正中神経は動脈から分離し、前腕の中央に到達すると、円回内筋と浅指屈筋の深部に位置します。

図4 （） 肘の高さでの遠位腕の解剖学的セクション。 （B） 肘のしわの近位にある正中神経の超音波解剖学。

尺骨神経

尺骨神経は、上腕筋膜のすぐ下で上腕三頭筋の表面にある高エコーの楕円形の「ハニカム」構造として、しわの近位数センチメートルの肘の後内側に識別されます（図5）。 尺骨神経は、尺側手根屈筋の下の前腕に入る前に、骨の尺骨溝に飛び込む丸い低エコー構造として現れる尺骨ノッチに向かって遠位にたどることができます。 スライディング トランスデューサーを近位に配置すると、腕の内側に沿って神経を腋窩まで簡単にたどることができます。

手の神経支配のより包括的なレビューについては、を参照してください。 機能的局所麻酔の解剖学.

図5 （） 肘の高さでの遠位腕の解剖学的セクション。 （B） 肘のしわの近位にある尺骨神経の超音波解剖学。

麻酔の分布

橈骨神経、正中神経、および/または尺骨神経を麻酔すると、手、前腕、および手首のそれぞれの領域に感覚麻酔および鎮痛が提供されます。 前腕の外側前腕皮神経（筋皮神経の枝）が前腕の外側面を供給し、手首の外側手術が計画されている場合は、肘の遠位にある皮下の膨疹によって個別にブロックする必要がある場合があることに注意してください。 同じことが前腕の内側前腕皮神経にも当てはまります（図1）。 腕または前腕のいずれかで止血帯を使用するには、通常、鎮静および/または追加の鎮痛が必要です。

EQUIPMENT

前腕ブロックに推奨される機器には、次のものがあります。

• 線形トランスデューサー（8〜14 MHz）、滅菌スリーブ、およびゲルを備えた超音波装置
• 標準的な神経ブロックトレイ
• 局所麻酔薬を含む5本のXNUMXmLシリンジ
• 2インチ、22〜25ゲージ、短い斜角、絶縁された刺激針（オプション）
• 末梢神経刺激装置（オプション）
• 滅菌手袋
• 圧力モニタリング

詳細については、こちらから 末梢神経ブロックのための機器

ランドマークと患者のポジショニング

通常、ブロックは患者を仰臥位にして行います。 橈骨神経ブロックの場合、腕を肘で曲げることもでき、手を患者の腹部に置きます（を参照）。 図6a）。 この位置により、トランスデューサの最も実用的なアプリケーションが可能になります。 正中神経と尺骨神経は、腕を外転させて遮断されます。 （見る フィギュア7a and 8a).

図6 （） 橈骨神経ブロックの腕、プローブ、針の位置。 （B） 肘の上のRNブロックの局所麻酔薬（青い影付きの領域）の分布。

図7 （） 肘の近位にある正中神経ブロックの腕、プローブ、針の位置。 （B） MNブロックの局所麻酔薬（青い網掛け部分）の分布。 BA、上腕動脈。

図8.（A） 肘の近位にある尺骨神経ブロックの腕、プローブ、針の位置。 （B） UNブロックの局所麻酔薬（青い影付きの領域）の分布。

ゴール

前腕ブロックの目標は、選択した神経に隣接して針先を配置し、神経を囲む筋膜鞘内に4〜5mLの局所麻酔薬を沈着させることです。 ブロックの開始速度を上げることができますが、神経全体を円周方向のパターンで完全に囲む必要はありません。 すべての周辺ブロックと同様に、回避することが不可欠です 高い開口部 束内注射のリスクを減らすための注射圧。

TECHNIQUE

橈骨神経

皮膚を消毒し、橈骨神経を識別するようにトランスデューサーを配置します。 腕橈骨筋を横断し、橈骨神経の隣に先端を配置することを目的として、針を平面に挿入します（図6a） もし 神経刺激 を使用する場合、針が神経の近くにあるときに手首または指の伸展反応を誘発する必要があります。 負の吸引後、4〜5 mLの局所麻酔薬が注入されます（図6b）。 広がりが不十分な場合は、わずかな調整を行い、さらに2〜3mLの局所麻酔薬を投与することができます。 前腕の橈骨神経の枝を塞ぐことも可能です。 肘関節の前方では、橈側手根伸筋（長橈側手根筋と短腓骨筋）と腕橈骨筋の間の橈骨神経を視覚化できます。 表面の枝は、腕橈骨筋で覆われた近位前腕ではっきりと見ることができます。 深い枝は、橈骨の首の高さで現れ、回外筋のXNUMXつの頭の間を通過することによって後部区画に入るため、画像化がより困難になります。

正中神経

腕を外転させ、手のひらを上に向けて、肘の前側と内側の皮膚を消毒し、トランスデューサーを肘前窩に横方向に配置します。 正中神経は、動脈の内側で識別される必要があります。 すぐに視覚化されない場合は、トランスデューサーを少し内側に配置し、上腕動脈を使用して識別します。 カラードップラー超音波。 針はトランスデューサーのいずれかの側から面内に挿入されますが、神経の外側にある動脈を避けるには、通常、内側から外側へのアプローチの方が便利です。 （（図7a）。 負の吸引後、4〜5 mLの局所麻酔薬が注入されます（図7b）。 広がりが不十分な場合は、わずかな調整を行い、さらに2〜3mLの局所麻酔薬を投与することができます。

尺骨神経

次に、尺骨神経が識別されるまで、トランスデューサーをより内側に配置します。 針はトランスデューサーのいずれかの側から面内に挿入されます（前側から後側の方が人間工学的であることがよくあります）（図8a）。 負の吸引後、4〜5 mLの局所麻酔薬が注入されます（図8b）。 局所麻酔薬の拡散が不十分な場合は、わずかな調整を行い、さらに2〜3mLを投与することができます。

みんなが読んでいる

• 疑わしいときは、 神経刺激 （0.5–1.0 mA）を使用して、正しい神経の局在を確認できます。
• 面外アプローチは、XNUMXつのブロックすべてに使用することもできます。

臨床アップデート

ベリスルら（ウェスタン救急医学ジャーナル、2023年20件の研究（患者1,273人）を体系的にレビューした結果、超音波ガイド下遠位上肢神経ブロック（正中神経、尺骨神経、橈骨神経、肩甲上神経、腋窩神経）は、救急医療、麻酔科、整形外科、リハビリテーションの各分野で一貫して有効かつ安全であることがわかった。ランダム化試験では、手外科手術の一次麻酔として前腕ブロックの成功率が高く（約93～97％）、救急外来での急性疼痛が大幅に軽減され、オピオイドや鎮静剤の使用を節約できるという利点があり、合併症発生率は非常に低く、一過性の知覚異常や呼吸器への影響はまれであった（肩甲上神経ブロックと斜角筋間ブロックでは特に少なかった）。著者らは、超音波ガイド下遠位ブロックの正式なトレーニングを拡大し、多職種で採用することで、特に救急医療や外来診療において、鎮痛効果を安全に向上させ、オピオイドや処置時の鎮静剤の使用を減らすことができると結論付けている。