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局所麻酔経路の開発

アンドリュー・ニースとマイケル・J・バリントン

はじめに

局所麻酔は、標準化された麻酔および外科的プロトコルのコンテキストで最もよく実践されます。 これらの計画は、一般的に麻酔経路と呼ばれます。 麻酔経路を使用する手術を受けている患者の場合、患者のケアに関する決定の多くは、術前のベッドサイドではなく、さまざまな麻酔と周術期治療のリスクと利点を慎重に考慮して、手術のずっと前に行われます。オプション:適切に設計されている場合、麻酔経路は、患者が一貫性のある、調整された、証拠に基づいたケアを受けることを保証することにより、患者のケアを改善することができます。 また、不要な介入を排除し、合併症を減らすことで、コストを削減できます。 もちろん、一部の患者は特定の病状や患者の好みを贖うために修正を必要とするため、経路を無差別に順守するべきではありません。 とにかく、麻酔経路により、臨床医は、経路開発中にすでに検査されたコホート全体の共通の特徴ではなく、患者の独特の特徴に焦点を合わせることができます。

その核となるのは、麻酔経路(またはあらゆる分野のクリニカルパス)が一連の医学的決定です。 周術期の外科医院のリーダーとして、麻酔科医は彼らのデザインをリードするのに最も適しています。 多くの場合、患者のケアに頻繁かつ個人的に関与している臨床医以外にはなじみのない経路の開発で発生する多くの微妙な問題があります。 さらに、麻酔科医と外科医、管理者、および手術室チーム全体との協力関係は、患者の経路の開発と成功において最も重要です。 専門分野間の調整は、麻酔経路の開発を成功させるために不可欠です。 麻酔薬の決定は、術後直後の患者のリハビリテーション能力に影響を与えることが多いため、麻酔薬と外科的経路はチームの努力によって設計する必要があります。

局所麻酔の使用が一般的な手術の死亡率と罹患率に影響を与える可能性があるという証拠があり、術後期間の疼痛管理はしばしば困難であるため、局所麻酔(脊髄幹麻酔または末梢ブロック)はしばしば麻酔経路の重要な特徴です。 したがって、経路の開発は、臨床診療に局所麻酔が含まれる開業医にとって特に興味深いものです。

クリニカルパスの設計と実装には、研修医のトレーニングでは教えられないことが多いスキルが必要です。 医師は、各患者の固有の特性を念頭に置いて治療を調整します。 これは、特定の患者のデータを引き出して統合するように設計された医師のトレーニングに関連しています。 対照的に、クリニカルパスは、患者のコホートの平均的な経験を最適化するように設計する必要があり、多くの場合、プロセスでトレードオフと妥協を行います。 疫学と統計の知識は、効果的なクリニカルパスの設計に不可欠です。 可能性のある結果を数値的に推定し、最も有利に評価されるものを選択することは、経路の開発の中心です。

麻酔経路の利点は、もちろん、経路自体の特性、施設、外科的および麻酔技術、および経路を使用する他の医療提供者(看護、理学療法など)に依存します。 ある機関向けに設計された経路は、別の機関には適さない場合があります。そのため、この章では、特定の経路を提示するのではなく、経路開発のプロセスを強調することにしました。 さらに、麻酔経路の目標はさまざまです。一部の経路は、罹患率または死亡率を減らすように設計されている場合がありますが、他の経路は、高レベルの患者ケアを維持しながらコストを削減することに焦点を当てている場合があります。 麻酔経路の一般的な目標には、院内の罹患率と死亡率の低減、入院期間の短縮、コストの削減、患者の満足度の向上、再入院の削減、および長期的な機能的転帰の改善が含まれます。

この不均一性にもかかわらず、一般的に言えば、クリニカルパスは患者のケアを改善するという証拠があります。 クリニカルパスの最近のメタアナリシスでは、患者の合併症(創傷感染、出血、肺炎など)の発生率が低く、文書化が改善されていることがわかりました。 メタアナリシスに含まれるほとんどの研究では、再入院率と死亡率のリスクを高めることなく、滞在期間と病院の費用が削減されることも示されました。 ただし、一部のクリニカルパスが実際にこれらの結果も改善する可能性があります。 成功したクリニカルパスのかなりの不均一性により、研究者は成功した(または失敗した)クリニカルパスに共通する特徴を特定することができませんでした。 それにもかかわらず、リスク管理の基本原則は、クリニカルパスの設計を支援するために展開される可能性があり、クリニカルパスにアプローチするための再利用可能な共通のフレームワークを開発することは、成功の可能性を高める可能性があります。

この章では、クリニカルパスを開発するためのフレームワークを提示し、このプロセスに必要な前提知識のいくつかを確認します。 また、既存の医学文献をクリニカルパスに適用する際の微妙な点を示すケースシナリオも紹介します。 最後に、人工膝関節全置換術の手術経路のコンポーネントを紹介します。

麻酔経路のフレームワーク

クリニカルパスの単一コンポーネントの例を以下に示します。 テーブル1。 これは、この章の最後のセクションでさらに説明する、関節全置換術のより大きな経路の構成要素です。 このコンポーネントは、手術の標準的な経口前投薬について説明し、用量、一般的な禁忌、および一部の患者に必要となる可能性のある経路への一般的な追加に関する特定の情報を含みます。 クリニカルパスの開発には、不確実性を伴う長い分析が含まれることがよくありますが、最終的なパスウェイ要素は簡潔かつ具体的である必要があります。 推奨される前投薬に加えて、経路には多くの異なる要素が含まれる場合があります。 たとえば、に示されているものを参照してください テーブル2.

麻酔科医によって開発された経路は主に患者の麻酔管理に関係していますが、対応する外科的経路と一致するように設計されていることに注意してください。 たとえば、局所麻酔の選択により、患者は術後1日目に理学療法を完了することができます。

表1 経路項目の例:人工膝関節全置換術のための経口前投薬。

手術前の推奨経口前投薬(例のみ)
アセトアミノフェン1gを口から肝硬変、肝機能検査の上昇がある人には避けてください
セレコキシブ400mgを経口投与サルファ剤アレルギー、腎機能障害のある方は避けてください
ガバペンチン600mgを経口投与腎機能障害のある患者、外来患者、高齢または認知症の患者には避けてください
注:これはパスウェイ要素の例であり、正式な推奨事項ではありません

表2 経路要素の例。

  • 経路の目標の列挙
  • 患者の選択、手術の準備、および手術前の教育の基準
  • 術前の最適化(例、血圧目標、ヘマトクリット目標、関連する薬理学的介入)
  • 推奨される外科的麻酔
  • 推奨される全身マルチモーダル麻酔技術
  • 術後の痛みの治療に推奨される局所麻酔/鎮痛
  • 術後の悪心・嘔吐に推奨される予防療法
  • 推奨される術中の体液またはヘマトクリットの目標または輸血基準
  • 血行動態の推奨される術中管理(例、好ましい血圧、好ましい昇圧など)
  • 推奨される補助薬(例、好ましい抗生物質、抗凝固薬、抗線溶薬)
  • 推奨される補助モニタリング(例、誘発電位、バイスペクトラルインデックス、脳酸素化)

クリニカルパスを開発するためのプロセスは、 図1。 このプロセスは、次の要素で構成されています。

  1. 経路の目標とそれらの目標を達成するのに役立つさまざまな治療オプションを特定する。 これには、術後の回復を含む、麻酔と手術のすべての段階が含まれる必要があります。
  2. 各治療が他の治療と相互作用する方法を特定する(たとえば、局所麻酔の種類が術後の理学療法を行う患者の能力に影響を与える可能性があり、前投薬は鎮静による退院を遅らせる可能性があります)。
  3. 死亡率、罹患率、患者の満足度、制度的能力、経済的費用、およびその他の要因を含む、各治療の考えられるリスク、費用、および利益を特定する。
  4. ステップ3で特定されたリスク、コスト、および利益の数値推定を行います。この情報の一部(コストに関する情報など)を収集して表にまとめることができます。 ただし、ほとんどの情報を確実に知ることはできません。 多くの場合、医師が特定の研究の限界を理解している限り、医学文献は関連する確率の推定値を提供することができます。
  5. ステップ4で作成した見積もりを使用して、各経路の予想される結果とワーストケースおよびベストケースのシナリオを作成します。
  6. ステップ5に基づいて、患者に利益をもたらす可能性が最も高い経路を選択します。
  7. 新しい情報が利用可能になったときに、リスク、コスト、および利益の見積もりを継続的に改善し、クリニカルパスを改善します。

図1 クリニカルパスの開発に関連する手順の概要。

手順と機器の経済的コストを定量化できるのと同じくらい簡単に各介入のリスクと利点を定量化できれば、ステップ4、5、および6は簡単です。 ただし、これはめったにありません。 多くの場合、プロセスをガイドするのに十分な公開データがない可能性があります。 場合によっては、利用可能な研究と必要な情報との間に不一致がある場合があります。利用可能な唯一の研究は、類似しているが異なる患者集団で行われた可能性があります。 類似しているが異なる外科的処置を分析しました。 または、あなたの施設で正確に再現できない介入について説明する場合があります。 それでも、自分の制度的条件に最も近い一致を使用して、ステップ5で使用される確率を推定できます。

考慮すべきもうXNUMXつのリスクには、治療期間が終了するまで現れない可能性のある合併症が含まれます。 たとえば、最近導入された薬、手順、または治療法は、定義上、未知の長期的なリスクがあります。 文献への介入ごとに既存のエビデンスの限界を認識することは、プロトコル開発において非常に重要です。 推論統計は、医師の過去の個人的な観察に頼るだけで達成できるものを超えて医師の判断を強化しますが、残念ながら、特定の研究には予期しないバイアスがあり、開発中のプロトコルの理想的なガイダンスとは言えない可能性があります。 そのため、「最悪の場合」および「最良の場合」のシナリオを作成する場合、調査によってタイプIまたは(より一般的には)タイプIIのエラーが発生した可能性を考慮する必要があります。

麻酔経路の開発に関連する統計的概念のレビュー

臨床医の判断を強化する際の統計の役割の良い例えは、それを拡大鏡が視力を強化する際に果たす役割と比較することです。 大きくて一貫した効果(例えば、心拍数に対するブドウ糖またはエピネフリンに対するインスリンの効果)を有する薬物または介入は、拡大鏡が一般に率直に見る必要がないのと同様に、いかなる種類の裏付けとなる研究なしに臨床医によって容易に評価され得る。傷の膿。 同様に、単純な虫眼鏡が個々の細菌を画像化するのに十分なほど強力ではないのと同じように、力不足の研究では微妙な影響を検出できない場合があります。 虫眼鏡だけで細菌感染を診断しようとする臨床医はほとんどいませんが、臨床医は、研究の検出の限界を考慮せずに、報告された陰性結果が効果がないことと同義であると誤解することがよくあります。 まれではあるが壊滅的な合併症は、研究を適切に実施するために非常に多くの患者が必要となる可能性があるため、特に懸念されます。

統計的検定は、観測されたデータがランダムな偶然と一致すること(帰無仮説、「否定的な」結果)を報告するか、帰無仮説を棄却し、治療と結果の間に関連があると主張する(「肯定的な」結果)ことがあります。 。 実際には、治療と結果の間に関連がある場合とない場合があります。 したがって、統計的検定には2つの可能性があり、そのうち2つは正しい結論を導き出すことを含み、XNUMXつはエラーです。 これらは、従来、XNUMX×XNUMXのテーブルを使用して表示されます。 テーブル3.

表3 統計的検定の可能な結果。

 仮説は真実です仮説は誤りです
仮説は受け入れられます正しい決定タイプIエラー(アルファ)
仮説は拒否されますタイプIIエラー(ベータ版)正しい決定

考えられるエラーのXNUMXつのタイプは、関連付けが存在しないのに関連付けが存在すると誤って結論付けるタイプIエラー(アルファ)と、実際には関連付けが存在しないのに関連付けが存在しないと誤って結論付けるタイプIIエラー(ベータ)です。 。 明らかに、XNUMXつのタイプのエラーが発生する確率は関連しています。 データに関係なく、治療と結果の間に関連があると常に主張する統計的検定を想像してみてください。 この手法では、タイプIのエラーが頻繁に発生しますが、タイプIIのエラーが発生することはありません(否定的な結果を表明することはないため)。

慣例により、統計的検定は、データのセットがランダムな偶然によるものである確率(p値)を計算し、これが一定のしきい値(アルファ)を​​下回る場合、データがランダムな偶然によるものであるという概念は拒否されます。 通常、信頼区間も報告されます。 アルファが固定されている場合、最も一般的には0.05で、ベータは統計的検定の他の機能の関数になります。 アルファ、ベータ、平均の変化、データの標準偏差、およびサンプルサイズに関連するより単純な式のXNUMXつを以下に示します。 式1. 式1 既知の平均と標準偏差を持つ単一の母集団における連続結果変数の大規模なサンプルの検定の検出力の関係について説明します。

ここで、nはサンプルサイズ、σはサンプル標準偏差、μはサンプル平均、μ0 は母平均、ESは効果量、Zは下付き文字の値に対応するZスコアです。 さまざまな統計的検定(たとえば、連続変数のt検定、比率のt検定、χ2 テスト、分散分析[ANOVA]テストなど)は、ベータの式が多少異なりますが、一般に、ベータ(したがってタイプIIエラーの確率)は、サンプルサイズが大きくなり、選択の制限が少なくなると減少します。アルファ、データの標準偏差が小さく、効果量が大きい。

統計的検出力は単純に1-βであり、βよりも頻繁に参照されます。 アルファは最も一般的に0.05に固定されていますが、統計的検出力0.8は一般に関連の検出に適切であると見なされますが、場合によってはこれが0.9に増加します。 残念ながら、アルファの選択はほとんどの場合出版物に明示的に記載されていますが、特に二次的な結果については、研究の力を推測するのは臨床医に任されていることがよくあります。 幸いなことに、 式1 一般的な教科書や統計ソフトウェアパッケージで簡単に見つけることができます。 さらに、多くの学術統計部門は、統計的検出力を計算するためのオンラインツールを利用できるようにしています。 次のような式 式1 特定の研究が検出する可能性が高い最小の効果量を計算するために使用できます。 次に、この効果量が臨床的に無関係であるほど小さな効果量であるかどうかを判断するのは臨床医の責任です。 より小さな効果量が依然として臨床的に関連している場合、経路を開発する臨床医は、小さいが実際の効果量が存在する可能性を考慮し、タイプIIエラーが発生し、それに応じて最良または最悪のシナリオを調整する必要があります。

経路開発の例

ここで、前に説明した分析の例をいくつか示します。 最初に、説明した分析のタイプを示すケースシナリオを示します。 次に、患者に害を及ぼす日常的な外科的プロトコルに導入された薬物のいくつかの例を確認します。 これは、経路開発の落とし穴を示しています。 最後に、人工膝関節全置換術の経路の構成要素を示します。

実例:脊髄くも膜下麻酔の補助剤

ブピバカインに追加されたときに脊髄くも膜下麻酔の期間を延長する新薬(薬X)が開発されたと仮定します。 あなたのグループは、脊髄くも膜下麻酔下で人工股関節全置換術を行いますが、予想外に長い手術時間のために、全身麻酔に変換しなければならない場合があります。 総関節経路は現在ブピバカインのみの脊椎を使用していますが、脊髄くも膜下麻酔の長さを延長し、全身麻酔への予期しない変換を減らすために、薬剤Xを総関節経路に追加することを検討しています。治療群に500人、対照群に500人の患者がいます。 この研究では、ブピバカインを使用した脊髄くも膜下麻酔は180分間のみ適切な外科的麻酔を提供し、薬剤Xを使用したブピバカインは200分間の適切な外科的麻酔を提供することがわかりました(95%CI 195–205分、p <.05)。 二次転帰には、術後1〜3日目の嘔吐の発生率と、フォーリーカテーテル法を必要とする尿閉が含まれていました。 対照群では3%、治療群では4%の患者が術後に嘔吐しましたが、この結果は統計的に有意ではありませんでした。 対照群では2%、治療群では3%の患者が尿閉を示しました。 ただし、これも統計的に有意ではありませんでした。 薬の費用は50回あたりXNUMXドルです。

費用と便益の分析

このような比較的単純な(そして考案された)質問であっても、完全な分析は複雑になる可能性があります。 したがって、手順の簡略版を示します。

  1. 目標と治療の選択肢を特定します。 私たちは、全身麻酔への転換を減らすために脊髄くも膜下麻酔を延長するという目標に自分自身を限定します。 薬物Xを含める代わりの方法を検討する必要があります。 薬物Xは、真空中でではなく、他の技術と競合して評価する必要があります。 たとえば、脊椎麻酔を同等の時間延長する他の薬剤が利用できる場合があります。または、単純に脊椎投与量を増やすことで、外科的麻酔を延長できる場合があります。 あるいは、手術時間が長くなる可能性のある亜集団を特定することもでき、これらの患者は自動的に全身麻酔を受けるか、薬剤Xを自分だけに予約することができます。 これらの各オプションのリスクと利点を個別に検討し、薬物Xの日常的な使用と比較する必要があります。
  2. 各治療が経路の残りの部分と相互作用する方法を特定します。 制限については触れられていませんが、薬剤Xの使用には、特別な術後モニタリング(連続パルスオキシメトリなど)、介護の変更(転倒予防策の変更など)、または理学療法の変更(動員の遅延など)または麻酔および外科的経路の他の部分への変更が必要です。 制限または相互作用が特定された場合は、ステップ3でそれらを考慮する必要があります。
  3. リスク、コスト、およびメリットを特定します。 この図では、分析を調査で示唆されたリスク、利益、およびコストに限定しています。 主な利点は、外科的麻酔の期間が長くなり、全身麻酔に切り替える必要性が減ることです。これには、もちろん、多くの付随するリスクとコストが伴います。 リスクには、尿閉および術後の嘔吐のリスクの増加が含まれます。 最初の研究ではこれらの結果のいずれも薬剤Xに関連付けられていませんでしたが、ステップ4で、最悪のシナリオには、この研究でタイプIIのエラーが発生するリスクが含まれている必要があることがわかります。 コストを定量化するのが最も簡単です。これにより、各手術に50ドルの薬剤費が追加されます。
  4. 手順3で特定したリスク、コスト、およびメリットを数値で見積もります。 この薬の利点はあなたの施設の詳細に依存します。 たとえば、記録を確認したときに、過去500年間に合計5回の関節形成術を行い、そのうち195回は全身麻酔への予期しない変換が必要だったとします。 250つのケースの合計手術時間は200、190、220、2、および195分でした。 公表されている信頼区間を使用すると、薬剤Xの使用により、3例(時間が205分に延長される場合)からXNUMX例(時間がXNUMX分に延長される場合)で全身麻酔に変換する必要がなくなった可能性があります。
    この薬の費用は、すべての患者に使用された場合、年間25,000ドルの追加料金になります。 薬剤の使用についてリスクの高い亜集団を特定できれば、これを減らすことができる可能性があります。この研究では、尿閉または術後の嘔吐と薬剤Xとの間に関連性がないことがわかったため、最良のシナリオでは、薬剤Xを追加しても導入されません。合併症の新たなリスク。 しかし、この研究の力について考えてみましょう。 おそらく、尿閉と術後の嘔吐に関するデータは、比率のテストを使用して分析されました。オンラインの検出力計算機または統計パッケージを使用して、検出される効果量を推定できます。 尿閉のベースライン率を2%と仮定すると(研究の対照群に基づく)、約5の検出力を達成するには、薬剤はその率を6%〜0.8%に上げる必要があります。 これよりも小さい効果量は確実に検出されません。 術後の嘔吐の場合、0.8の力は、嘔吐の割合を7%に増加させる薬剤に対応します。 術後の嘔吐と尿閉の割合がXNUMX倍以上になった場合、ほとんどの臨床医は臨床的に関連のある増加と見なしますが、議論された研究では確実に検出されません。 したがって、調査でタイプIIのエラーが発生した可能性を考慮し、最悪のシナリオを適切に調整する必要があります。
    研究でタイプIIのエラーが発生した場合、効果量の推定に何を使用する必要がありますか? 最も合理的な見積もりは、研究自体を調べることによって得ることができます。 被験者が追加されると、レートは真の値に向かって収束し、最終的に統計的有意性のしきい値を超える可能性があります。 議論された研究では、術後の嘔吐は対照群で3%、治療群で4%であり、尿閉は対照群で2%、治療群で3%でした。 これらの増加を使用して、見積もりを通知できます。
    当院の術後1〜3日目の嘔吐率(3%)と尿閉率(2%)が同程度であると仮定すると、4%と3%に増加すると推定されます。 年間500人の患者の手術量で、これは年間5例の尿閉と5例の術後嘔吐に相当します。
  5. 見積もりを使用して、ベストケースとワーストケースのシナリオを作成します。 最良のケース:25,000年に25,000回の全身麻酔への変換を排除します。 医療費に10ドルを追加します。 最悪の場合:10年にXNUMX回の全身麻酔への変換を排除します。 医療費にXNUMXドルを追加します。 尿閉のXNUMXつの追加のケースと術後の嘔吐のXNUMXつの追加のケースを作成します。 この特定のケースでは、利益を得る可能性のある亜集団を正確に特定できれば、薬剤の利益が改善される可能性があることに注意してください。 たとえば、手術時間が長くなるリスクが最も高い患者のXNUMX%にのみ薬剤を投与すると、術後の嘔吐と尿閉に関連する費用と罹患率の両方がXNUMX分のXNUMXに減少します。特定された場合、一般的な麻酔変換の数は影響を受けないか、最小限の影響を受ける可能性があります。
  6. 患者に利益をもたらす可能性が最も高い経路を選択してください。 全身麻酔への転換に伴うリスクに応じて、この薬は麻酔経路に追加する価値がある場合とない場合があります。 最終的には、決定を下すために臨床的判断が必要です。 ただし、説明したフレームワークを使用することにより、臨床医は、単に直感のみに基づいて決定を下した場合よりも、はるかに多くの情報を得ることができます。
  7. リスク、コスト、および利益の見積もりを継続的に改善します。 このシナリオでは、施設の年間手術量(500)は、研究の各部門に関与する患者の数に等しくなります。 このことを考えると、施設が変更の前後に独自の合併症率を追跡する場合、介入の真のリスク、利益、およびコストを迅速に確認し、最初の分析よりも多くの情報に基づいた決定を下すことができるはずです。
    驚くべきことに、公表された文献の研究に登録された患者の数は、小さな施設でさえ行われた手術の数よりもはるかに少ない場合がよくあります。 たとえば、脊髄オピオイドの効果に関する最近のメタ分析には、脊髄くも膜下麻酔でのフェンタニルの長期にわたる広範な使用にもかかわらず、髄腔内フェンタニルの術後嘔吐および尿閉の分析のための約100〜150人の被験者と対照しか含まれていませんでした。 このため、内部データの分析は、経路の成功または失敗を評価するのに役立つことがよくあります。 内部データの使用はまた、自国の施設で使用されているものとはわずかに異なる患者集団、薬物、または技術を使用した公開された研究の問題を回避します。

患者に危害を加えた経路の例

前のセクションは、経路の一部の開発の架空の図解でした。 このセクションでは、日常的な周術期ケアの一環として新薬が導入された結果、患者に危害が加えられた歴史的な事例について説明します。 これらの薬は、外科的および麻酔経路の概念が一般的になる前に導入されましたが、これらの薬の経験は、大規模な患者コホートに新しい治療を適用することの危険性のいくつかへの洞察を提供します。

エノキサパリンと静脈血栓塞栓症の予防

エノキサパリンは、米国食品医薬品局によって一般的な使用が承認された最初の低分子量ヘパリンでした。 1993年XNUMX月に薬剤が承認されて間もなく、静脈血栓塞栓症の予防薬として広く日常的に使用されるようになりました。 全関節形成術を含む多くの整形外科手術は静脈血栓塞栓症のリスクが高く、硬膜外麻酔または脊髄くも膜下麻酔がこれらの症例に好まれる麻酔であることが多いため、エノキサパリンはしばしば脊髄幹麻酔と組み合わせて使用​​されました。

エノキサパリンが開発される前は、未分画の皮下ヘパリンが静脈血栓塞栓症の予防に広く使用されていました。 エノキサパリン投与に伴う硬膜外血腫のリスクは、当初は皮下ヘパリン投与のリスクに匹敵すると思われていましたが、低分子量ヘパリンと未分画ヘパリンの薬理学的差異は過小評価されていました。

導入後まもなく、米国食品医薬品局は、エノキサパリン投与に関連する硬膜外血腫の報告を受け始めました。 1997年30月、政権は、エノキサパリンに関連する神経軸後硬膜外血腫の報告を1998件以上受け、エノキサパリンに患者への危害の重大なリスクを示すブラックボックス警告を表示するよう要求したと述べた公衆衛生勧告を発表しました。 40年1998月までに、報告数はXNUMXを超えました。米国食品医薬品局は、米国地域麻酔疼痛医学会に、脊髄幹麻酔でのエノキサパリンの使用に関する新しいガイドラインを作成するよう要請しました。 これらのガイドラインはXNUMX年XNUMX月に発行され、エノキサパリンのはるかに保守的な使用を推奨しています。

アプロチニンと周術期輸血の減少

アプロチニンは、トリプシンおよび関連するタンパク質分解酵素を阻害することにより抗線溶薬として作用する小さなペプチド分子です。 これは心臓外科で最も一般的に使用され、輸血の必要性を大幅に減らすことが示され、整形外科手術などの他の種類の外科での使用が調査されました。 あるメタアナリシスでは、死亡、心筋梗塞、または腎不全のリスクの増加は示されませんでしたが、大規模な観察研究はこれらの所見と矛盾し、術後腎不全のリスクの増加を示しました。 長期の追跡調査に焦点を当てたさらなる観察研究では、特に腎不全だけでなく、脳卒中、死亡、および致命的でない心筋梗塞に関して、アプロチニンに関連する罹患率と死亡率の増加が確認されました。 アプロチニンの販売は2008年に中止されました。 アプロチニンは、主にトラネキサム酸とアミノカプロン酸に取って代わられています。 観察された腎不全の増加がアプロチニンまたは他の交絡因子の影響によるものかどうかに関しては、いくつかの論争が残っています。

議論

これらの例の両方で、患者への危害の可能性を示すにはデータが不十分であったため、麻酔および外科的経路への新薬の導入により、重大な患者への危害が生じました。 より多くの患者が治療され、重大な患者の合併症が発生した後にのみ、リスクが明らかになりました。

最初のケースである低分子量ヘパリンと脊髄幹麻酔では、患者の危害を予測することが困難であったのは、主に有害事象の頻度が非常に低いことが原因でした。 脊髄硬膜外血腫のベースラインリスクが1:150,000であると仮定すると、血腫のリスクが比較的大きく増加した場合でも、リスクの増加を検出するには大きなサンプルサイズが必要になります。 多くの場合、これほど大きなサンプルサイズは、薬剤の導入前に現実的に取得することはできず、承認後の監視または高品質の臨床レジストリの開発によってのみ、このようなまれな、しかし潜在的に壊滅的な有害事象が検出されます。

XNUMX番目のケースであるアプロチニンと腎不全では、いくつかの要因を特定することができます。 初期の調査は腎不全のリスクの増加に焦点を合わせておらず、このリスクを調査しなかったか、研究が不十分でした。 さらに、アプロチニンに関連する合併症は本質的に一過性であり、アプロチニンに関連する長期的なリスクはないと考える人もいました。 明らかに、これはアプロチニンが使用されるようになってから数年後まで調査することができませんでした。

これらのケースは、新しい状況で使用される新しい治療薬または古い治療薬に関連するリスクを浮き彫りにします。 予備調査では、間違ったリスクを調査したり、力が不足したりする場合があります。または、リスクが長期的であり、調査期間が終了するまで明らかにならない場合があります。 これを考えると、患者へのリスクとベネフィットを検討するとき、臨床医は未知または定量化されていないリスクも考慮し、既知の定量化可能なリスクとベネフィットの比率が圧倒的に正である場合にのみエージェントを含める必要があります。 使用の長い歴史と明確なリスクを持つ薬については、あまり注意を払う必要はありません。

フルパスウェイのコンポーネント:人工膝関節全置換術

このセクションでは、人工膝関節全置換術の手術経路のコンポーネントを紹介します。 これはに示されています テーブル4。 ただし、(完成した経路で行われるように)最終的な推奨事項を提示する代わりに、経路のさまざまな側面を開発するときに直面する一般的な問題、および頻繁に使用される薬剤や技術を強調します。 これは、関節全置換術の「正しい」経路に関する最終的なコンセンサスがあることを示唆することを避けるために行われます。そのようなコンセンサスが存在したとしても、新しい研究、薬剤、および技術が利用可能になると、急速に時代遅れになります。 異なる患者集団と異なる専門分野を持つ医療提供者は、彼らの施設に適した異なる経路を開発する可能性があります。

テーブル4

関節全置換術のための麻酔経路
経路の目標
経路の目標は明確に述べられるべきであり、一般的に死亡率、罹患率、および費用の削減が含まれます。 患者の満足度の向上; と改善された痛みの制御。 目標は、可能な場合は実際の臨床評価項目を含み、たとえば、術後のオピオイド消費量を減らすよりも、術後の疼痛スコアを減らすことがより適切な目標であることを意味するものにとらわれないようにする必要があります。
患者の選択
喫煙、コントロール不良の糖尿病、肥満、レクリエーショナルドラッグの使用などの修正可能な危険因子は、外科的合併症の発生率に影響を与える可能性があります。 この経路は、これらの要因に対処するために手術を遅らせるべき時期に対処する場合があります。 さらに、変更不可能な併存疾患は、容認できない外科的リスクを生み出す可能性があります。 患者選択の基準は、経路に含まれる場合があります。 明らかに、これは整形外科と調整する必要があります。
術前教育と入院前計画
多くの場合、患者は麻酔術前クリニックで日常的に診察を受けます。 経路のこの部分は、麻酔経路のデフォルト要素と矛盾する患者の特徴を特定し、術前にそれらに対処する機会を提供します。 たとえば、ペニシリンアレルギーの患者は、患者にセファロスポリンを投与できるかどうかを判断するために、プリックテストを受けることがあります。 さらに、経路に連続末梢神経カテーテルが含まれている場合、これは患者教育の機会を提供する可能性があります。
事前手順チェックリスト
経路のこの要素には、患者の識別、部位のマーキング、アレルギーと併存疾患の確認、血液製剤の入手可能性の確認、抗凝固状態の確認、および検査値の最終チェックが含まれることがよくあります。
経口前投薬/マルチモーダル鎮痛
疼痛管理の最適化は、過度の鎮静などの望ましくない副作用とバランスを取る必要があります。 以下に、使用される一般的なエージェントとその長所と短所を示します。
エージェントメリットデメリット
アセトアミノフェン術後の痛みのスコアを減らし、オピオイドを節約する肝毒性
ガバペンチン/プレガバリン術後の痛みのスコアを減らし、オピオイドを節約し、 慢性的な術後疼痛の発生率を低下させる可能性があります 既存の慢性的な痛みのある患者に利益をもたらします特に高齢者における鎮静の増加; 300mgを超える用量での呼吸抑制の増加
シクロオキシゲナーゼ2阻害剤術後の痛みのスコアを減らし、オピオイドを節約する腎機能障害; 撤回された出版物によって弱体化した証拠ベース
経口オピオイド(例、オキシコドンSR)術後の痛みのスコアを減らすオキシコドン用量が10mgを超えると呼吸抑制のリスクが高まる
関節全置換術のための麻酔経路
術後疼痛管理のための局所麻酔の使用
人工膝関節全置換術に関連する広範囲の局所麻酔技術が、コストと有効性の大幅な変動とともに存在します。 技術の選択は、麻酔および外科的経路の他の要素に影響を及ぼします。 さらに、新しい技術、機器、およびエージェントが利用可能になるにつれて、アプローチは急速に進化しています。 以下に、局所麻酔に使用される一般的な部位と、利点と欠点を示します。
テクニックメリットデメリット
硬膜外ブロックさまざまな手術の術後鎮痛のゴールドスタンダードと見なされています 副作用プロファイルは、現代のケア経路と壊滅的な結果(硬膜外血腫など)の小さなリスクを妨げる可能性があります。
大腿神経ブロック硬膜外の欠点なしに、術後の痛みの大部分を和らげます、; 6回の試験でXNUMX週間で転帰の改善に関連 筋力低下はリハビリテーションを妨げる可能性があります。 長期的な神経損傷のリスクは小さい(2人あたり4〜10,000人)、 しかし、麻酔薬の全体的な選択は、神経損傷のリスクを変えます。
坐骨神経ブロック膝後部の痛みの軽減大腿神経ブロックと同様の神経障害のリスク。 研究の結果は、鎮痛の改善​​から早期の動員に至るまでさまざまです。 既存の大腿骨ブロックに鎮痛剤をほとんどまたはまったく追加しないこと。 坐骨ブロックの使用は物議を醸しています 長期的な結果を改善する可能性は低いです。
選択的脛骨神経ブロック下垂足の可能性の減少膝窩のしわに近い注射; 外側から内側へのアプローチによる腓骨神経損傷または血管損傷のリスク。
内転筋管筋力低下が軽減された大腿神経ブロックと同様の痛みの緩和; 既存の激しい痛みの治療に効果的手術部位に近い; 進化する技術。
局所浸潤鎮痛簡単かつ迅速に実行でき、筋力低下はありませんこの文脈での有効性の進化する証拠。 ただし、専門家は、既存の研究のいくつかの質が低いことを指摘しています。 技術の成功はおそらくオペレーターに依存します。 一過性の腓骨神経麻痺に関連しています。
局所麻酔用のXNUMXつまたは複数の部位が選択されると、プロバイダーは、次に要約するように、術後鎮痛を得るためにさまざまな技術を利用することができます。
シングルショットすばやく実行できます。 低価格; 効果的。最短期間(理学療法で筋力の迅速な回復が必要な場合に役立つ可能性があります)。
神経カテーテル単回注射技術と比較して改善された鎮痛。 鎮痛の最長期間; 滴定可能; 流量を変更することにより、モーターブロックの程度を制御します。実行するのがより困難で時間がかかる。 もっと高い; 術後の監視が必要です。
局所麻酔薬の徐放性製剤(例、リポソームブピバカイン)ブロック期間が長く、シングルショットブロックと同じくらい迅速に実行できます。ブピバカインと比較して、現在、有効性の証拠はほとんどありません。 コストがかかる。 ブロックをやり直す機能を制限します。 現在出現している安全性と副作用のプロファイル。
外科的麻酔
次に、外科的麻酔の選択肢を要約します。
麻酔メリットデメリット
脊髄改善された結果に関連して、 救命救急サービスの要件の減少。特定の患者では技術的に困難な場合があります。 時折の壊滅的な結果(例えば、硬膜外血腫)。 脊髄くも膜下麻酔の期間は、手術には不十分な場合があります。 患者は、手術のために「目覚めている」ことに気が進まないかもしれません
硬膜外脊髄と同様の利点がありますが、術後の鎮痛や長時間の手術に使用できます。特定の患者では技術的に困難な場合があります。 時折の壊滅的な結果(例:
硬膜外血腫)。 患者は、手術のために「目覚めている」ことに気が進まないかもしれません。
全般完全な記憶喪失。脊椎と比較して悪い結果に関連付けられています。 時折の壊滅的な結果(例えば、気道確保困難); 呼吸抑制のリスクの増加。
脊髄幹麻酔は転帰の改善と関連しています; ただし、このモダリティが常に優先されるモダリティであるとは限りません。 脊髄幹麻酔を採用する場合は、長時間作用型または短時間作用型オピオイドの包含または除外に関する決定を下す必要があります。 この決定は、その後の多くの経路要素(術後のモニタリング、リハビリテーションなど)に影響を与えるため、複雑になる可能性があります。 脊髄幹麻酔を受けた患者でさえ、通常は鎮静が必要であり、一部の経路では、患者の過度の鎮静を避けるために、目的の薬剤または鎮静のレベルを指定する場合があります。 さらに、一部の患者は、たとえば、関節の修正に予想される手術時間のために、脊髄幹麻酔に適していない可能性があります。 このセクションでは、全身麻酔に進むためのこの基準およびその他の基準(脊髄くも膜下麻酔など)について説明します。
術中薬
術中の薬剤には、一次および二次抗生物質、脊髄くも膜下麻酔と全身麻酔の好ましい鎮静剤、および脊髄くも膜下麻酔または硬膜外麻酔が選択された場合の好ましい鎮静剤が含まれる場合があります。 抗凝固療法は通常、術後に手術チームによって開始されますが、ここでコメントすることもできます。 注目すべきことに、術中のデキサメタゾンは、感染や他の周術期合併症のリスクを高めることなく、術後の痛みのスコアを改善するだけでなく、効果的な制吐剤を提供するようです。
関節全置換術のための麻酔経路
術中輸血の目標と血液保存のオプション
輸血には多くのリスクがありますが、53 経路の目標のXNUMXつは、失血、したがって輸血の必要性を最小限に抑えることかもしれません。 多種多様な技術で失血を最小限に抑えることができますが、その一部を次に要約します。
テクニックメリットデメリット
術中低血圧失血の減少。警戒と監視の強化が必要です。 内臓虚血のリスク。 蘇生不足は、術後の起立性不耐性の一因となり、早期の動員を損なう可能性があります。
止血帯の使用失血の減少と適切な使用のためのプロトコルが存在します。 虚血性損傷または軸索神経障害のリスク または大腿四頭筋機能への影響。
適切な体温調節凝固カスケードの維持による失血の減少、回復の改善。
細胞の除去同種血液製剤の必要量を減らしました。コストと複雑さが増しました。
再注入ドレーン同種血液製剤の必要量を減らしました。コストと複雑さが増しました。
トラネキサム酸抗線維素溶解による失血の減少。発作との関連。 血栓性イベントのリスクの増加は知られていないが、この外科的集団で使用されるようになったのはごく最近のことである。
術後の疼痛管理
経路は、慢性的な痛みやオピオイドを使用している患者と使用していない患者の疼痛管理に取り組むことがよくあります。 一般的に、このセクションでは、末梢神経カテーテルの予想注入速度と、患者管理のオピオイド投与、ケタミン、またはその他の薬剤などのアジュバントの両方についてコメントします。
整形外科手術経路に関する考慮事項
パスウェイは、特定の推奨事項が作成される理由を明確にするために、外科医のパスウェイと相互作用する方法についてコメントすることがあります。

経路の個々の要素には、術前計画、患者教育、術中麻酔管理、術後疼痛管理、体液および血行動態の目標などの多様なトピックが含まれます。 完成した経路には、管理に関する確固とした詳細な推奨事項が含まれているほか、経路の決定に使用された証拠の概要を示す補遺が含まれています。 しかし、これまで見てきたように、適切な文献を特定した後でも、その文献を経路に適用する際に使用しなければならない分析と判断がかなりの量あることがよくあります。

最終的な経路は、関連するすべてのプロバイダーに広く配布されている場合にのみ役立ちます。 電子配布に加えて、経路はポスターの形で表示することができます。 これにより、麻酔提供者は、患者のケアのさまざまな段階で簡単に利用できる経路のステップを利用できます。 経路情報を表示する一般的な場所には、術前領域、局所麻酔ベイ、手術室、および麻酔作業室が含まれます。 さらに、電子健康記録システムの出現により、多くの機関は、経路に関連付けられた注文を自動的に作成する注文セットを作成する機能を備えています。

結論

周術期麻酔と鎮痛経路は、エビデンスに基づいた方法で既存のリソースとテクノロジーを展開することにより、患者のケアを改善し、コストを削減する独自の方法を提供します。 したがって、経路の開発は、麻酔科医の診療の重要な要素と見なされるべきです。

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