神経ブロックとは無関係の周術期神経損傷-NYSORA| NYSORA

神経ブロックとは無関係の周術期神経損傷

スティーブンL.オレボー

はじめに

末梢神経の損傷は比較的まれですが、局所麻酔の潜在的に深刻な合併症です。 神経ブロックによる神経損傷の恐れは、末梢神経ブロックを回避するために一部の開業医と患者に影響を与える可能性があります。 神経ブロックが神経損傷を引き起こすメカニズムは、評価と管理とともに、別の章で説明されています。 代わりに、この章では、周術期にいくつかの考えられる要因が神経学的症状を引き起こす可能性があるため、神経損傷の他の潜在的な原因について説明します。

周術期がどのように四肢の神経に悪影響を与える可能性があるかを理解するために、微妙な方法でさえ、XNUMX年以上前に麻酔学の文献で報告された尺骨神経損傷について説明します。 尺骨神経の損傷は、全身麻酔に関連する最も一般的な神経損傷であり、訴訟の重要な原因となる可能性があります。 これらの損傷は、関与する四肢に明らかな外傷がない場合に発生するようであり、臨床症状が遅れることがよくあります。 肘のレベルでの圧迫、圧迫、および伸展はすべて、病態生理学において役割を果たす可能性が高く、既存の神経障害も考慮事項となる可能性があります。 麻酔をかけた患者の尺骨神経に対するストレッチや圧力の悪影響は、簡単な操作で防ぐことができます。 たとえば、伸ばされた前腕を回内ではなく回外に置くと、尺骨神経損傷から無意識の患者を保護することがわかりました。

ただし、四肢自体が外科的介入の部位である場合、さらに多くの追加の要因が共謀して神経損傷を引き起こす可能性があります。 最初に、皮膚はクリッピングまたはシェービングの後に過酷な抗菌溶液にさらされます。 これらの手術のために空気圧式止血帯がしばしば配置され、その結果、遠位虚血が生じ、近位端の神経に高圧がかかる。 手術自体は、鋭い、鈍い、または熱による外傷の可能性を提供します。これは、切開部近くの小さな局所的な皮膚枝のレベルと末梢神経幹のレベルの両方で、神経に悪影響を与える可能性があります。 非生理学的な体位が発生し、長期間保持される場合があります。これには通常、外科的四肢が含まれますが、非外科的四肢も含まれる場合があります。 術後段階では、特に避けられない依存性の外傷後浮腫の存在下で、固定装置がそうであるように、非生理学的位置での長期間の固定は、神経の伸展または圧迫を引き起こす可能性があります。 全身麻酔または術後オピオイド鎮痛薬による知覚の欠如、および局所麻酔薬によって引き起こされる感覚の喪失と相まって、神経機能障害または傷害または感覚機能の変化のリスクがあります(テーブル1 及び 2).

外科用止血帯

四肢の手術に空気圧式止血帯を使用すると、失血の制御や外科医の手術条件の改善など、いくつかの利点があります(図1)。 ただし、これらのデバイスによって生成される圧力は、筋肉または神経の損傷を引き起こす可能性があり、安全な使用(および安全な技術)に関する推奨事項は進化し続けています。 ある報告で止血帯の使用に関連する合併症の報告された発生率は0.15%と高かった。 ただし、他の大規模なデータベースでは、怪我のリスクが低いことが報告されています。 電気生理学的、無症状の異常が神経障害の発生率の基準として使用される場合、特に止血帯の圧力が高い場合、発生率ははるかに高くなる可能性があります。 たとえば、Saundersらは、51〜62.5 mm Hgに設定された止血帯圧にさらされた膝関節切開患者の350%で、平均450日間続く筋電図(EMG)の変化を指摘しました。 膝関節鏡検査を受けている48人の患者を対象とした無作為化対照研究で、Dobnerらは、平均カフ圧が71 mm Hgである止血帯の症例の393%でEMGの除神経が行われたのに対し、対照群ではそのような変化がなかったことを指摘しました。手術のための止血帯はありません。 これらの電気生理学的異常は、機能の回復の遅延と相関し、数ヶ月続いた。

表1 神経損傷の潜在的な術中の原因。

外科用止血帯(圧力、持続時間、カフサイズ/フィット)
手術肢のポジショニング
四肢のポジショニング
切開/鋭い解剖
神経の収縮/ストレッチ/圧力
電気焼灼熱傷
固定具または他の鋭利な器具の挿入
手足/関節の過度の伸展または位置異常

虚血は止血帯による神経損傷の一因となる可能性がありますが、カフの下の組織の実際の物理的圧迫が支配的な傷害である可能性があります。 霊長類の研究では、神経の損傷は主にカフの深部とその端で発見されました。 このような神経損傷は、微小血管損傷、浮腫形成、ミエリンの破壊、および軸索変性を特徴とする。

膨張圧、カフの膨張時間、およびカフの形状とサイズはすべて、空気圧止血帯による組織の外傷に関連する重要な変数です。 既存の証拠は、神経損傷が発生しないことを保証するための膨張期間の正確な推奨を確立するには不十分です。 一般に、膨張の持続時間が長いほど、神経損傷の頻度が高くなる傾向があるようです。 ほとんどの動物実験では、2時間は、それを超えると細胞傷害が不可逆的になる可能性があるしきい値であることが示唆されています。 この時間を超えて、定期的なデフレと再インフレが推奨されますが、これを改善された結果に関連付ける臨床的証拠はありません。

止血帯のカフ圧は、下肢の収縮期血圧より150 mm Hg高く、上肢の収縮期血圧より100mm高く設定されることがよくあります。 ただし、絶対的な安全レベルを決定することは困難です。 下肢を250mmHgまで膨らませ、上肢をやや低くして2時間まで膨らませる簡単な処方では、これらのデバイスの潜在的な危険性をすべて考慮に入れることができません。 誤って適用した場合、不適切なサイズを使用した場合、または長期間使用した場合、止血帯は一過性神経伝導障害を引き起こす可能性があります。

表2 神経損傷の潜在的な術後の原因。

炎症性変化/術後炎症性ニューロパチー
直接圧縮を伴うキャスト/ブレースなどの固定装置
四肢のポジショニング
非生理学的四肢位置での長時間の固定
固定装置内の四肢の浮腫
オピオイドまたは四肢の麻痺による痛みまたは圧力知覚の欠如

図1 外科用止血帯の適用と使用は、四肢のサイズ、カフのサイズと形状、および動脈圧を考慮に入れる必要があります。 可能であれば、四肢閉塞圧を取得する必要があります。これにより、無血領域を維持しながら、術中のカフ圧を下げることができます。

より高い圧力がより多くの組織損傷を引き起こし、神経損傷のリスクを高めるという認識は、過去XNUMX年間でより低い止血帯圧力の使用の推奨、ならびに手術部位への血流を減少させる方法を見つけることに関心をもたらしました。カフの圧力を低く保ちます。 四肢への血流の停止は、実際には収縮期動脈圧ではなく、四肢閉塞圧(LOP)の関数です。 LOPは、動脈の流入圧とともに、四肢の形状とサイズ、止血帯の部位と構造によって決まります。 興味深いことに、LOPは動脈圧によって直接変化しません。 このように、それは各患者と四肢に固有であり、収縮期血圧に基づいてカフ圧を設定するための普遍的な推奨事項を規定することは困難であることを示唆しています。

既存の空気圧止血帯は、LOPを決定するために変更される場合があります。 一部の新しい止血帯システムには、LOPを決定する統合手段と、このパラメーターに基づいて最適な止血帯カフ圧を設定するための推奨事項も備わっています。 幅の広い輪郭のあるカフは、より低い圧力も可能にし、患者の安全に貢献する可能性があります。

止血帯管理のために整形外科専門学会によって提案された特定のガイドラインはありませんが、他の専門学会はこれらのデバイスの安全な使用に関する推奨事項を発行しています。 テーブル3 文献からの既存のガイドラインと推奨事項を要約します。 外科技術者協会は、下肢の止血帯を下肢の収縮期動脈圧より100 mm Hg以上、上肢の収縮期血圧より50 mm Hg高く膨らませないことを推奨しています。これは、一般的な知恵が示唆するよりも大幅に低い値です。

表3 止血帯のインフレ圧力に関する推奨事項。

AST25 UE:収縮期血圧より50 mm Hg
LE:収縮期血圧より100 mm Hg
AORN27LOPを決定します。 LOPが40mmHg未満の場合はLOPより130mmHg、LOPが60〜130mmHgの場合はLOPより190mmHg、LOPが80mmHgを超える場合はLOPより190mmHg
Crenshaw57 UEの収縮期血圧より50〜75 mm Hg、LEの収縮期血圧より100〜150 mm Hg
Noordin22LOPを決定します。 カフ圧はLOPのレベルに基づいてください
Estersohn58 LEの収縮期血圧より90〜100mmHg高い

止血帯管理のためのいくつかのガイドラインは、特にLOPの決定に依存しています。 止血帯をこのレベルの圧力に設定し、安全係数を追加すると(ケース中の血圧上昇の場合)、カフ圧を全体的に低くして血流を制御し、患者の安全に有益な効果をもたらす可能性があります。 あるシリーズでは、前十字靭帯再建術を受けている患者にLOPを使用した場合、止血帯のカフ圧は、収縮期血圧のみに基づく標準的な膨張圧を使用した場合と比較して、半分以上低下しました。 American Society of Operating Room Nurses(AORN)は、患者の収縮期血圧に応じてさまざまな程度の圧力を追加して、LOPを決定することを推奨しています(患者の血圧が高くなると、圧力が高くなります)。 整形外科の文献の何人かの著者は、患者の転帰に好影響を与えるためにLOPの使用も提案しています(テーブル3).

深部組織への圧力の伝達は、カフの真下にある組織の量に関連しているため、止血帯の圧力/せん断効果は、カフと神経の間の組織の厚みを厚くすることで軽減されます。 これは、手術野への血流を制御するために、より大きな四肢でより高いカフ圧が必要であること、および成人の腕(脚と比較して)および小児患者でより低いカフ圧を使用することの推奨を説明しています。 一般に、血流の制御に効果的な最低圧力は、可能な限り最短の持続時間と相まって、患者にとって最も安全である可能性があります。 四肢のサイズと形状、および一般的な動脈流入圧を考慮したLOPを使用すると、これが可能になります。

(遠位虚血性発作とは対照的に)下にある神経のカフによって直接加えられる圧力による止血帯関連の神経損傷は、しばしば感覚喪失よりも大きな程度の運動喪失をもたらし、したがって、歴史的な用語の止血帯麻痺をもたらす。 下肢では、止血帯の損傷が最も一般的に坐骨神経に影響を及ぼしますが、腕では、橈骨神経が最も脆弱であるように見えます。

幸いなことに、これらの怪我の多くは時間の経過とともに解決し、永久的な怪我はまれです。 空気圧止血帯の使用は多くの研究の対象であるが、局所麻酔薬投与による正常な神経生理学の一時的な破壊と相まって、止血帯からの剪断応力と虚血の組み合わせは十分に研究されていないことにも注意すべきである。

術後炎症性神経障害

末梢神経ブロックとの明らかな関係がなく、手術後に発生する可能性のある神経損傷の別の潜在的な原因は、術後炎症性ニューロパチー(PSIN)です。 この病理学的実体では、組織損傷を伴う外科的外傷は、主に神経組織の炎症として表される免疫刺激をもたらします。 この炎症性神経機能障害は、手術の領域、同じ四肢の離れた部位、または体の完全に離れた部位で発生する可能性があります。

PSINは、複数のサイトで拡散して発生することもあります。 影響を受けた神経は、浮腫、微小血管障害、ミエリン損傷および喪失、ならびに急性炎症細胞の流入を伴う軸索損傷の証拠を示す。 PSINの確定診断には生検が必要です。 ただし、磁気共鳴画像法は診断を支援し、臨床的証拠とともに、推定上の診断と治療を可能にする可能性があります(図2 及び 3)。 コルチコステロイドによる治療は多くの場合に役立ち、PSINのほとんどのエピソードは時間の経過とともに徐々に改善しますが、永続的な後遺症が報告されています。 2011年、Staffetal。 これまでのPSINの症例の最も広範なデータベースを要約しました。 整形外科手術、一般外科、さらには歯科症例など、さまざまな種類の外科手術が行われました。 33人の患者のどれも末梢神経ブロックを受けていませんでした。 典型的な症状は、影響を受けた神経の領域の痛みと衰弱でした。 感覚の変化も一般的でした。 XNUMX例が生検で確認された。

図2 術後炎症性ニューロパチーの磁気共鳴画像特性。 A:T2の高信号と両側坐骨神経の軽度の拡大、左より右(矢印)。 B:左C2根と下部幹のT8高信号と軽度の拡大(矢印)。 C:T2の高信号と、両側大腿神経の適度な拡大(矢じり)および坐骨神経の軽度の拡大(矢印)。 D:T2の高信号と左坐骨神経の重度の拡大(丸で囲んだ部分)。

図3 術後炎症性ニューロパチーにおける軸索変性および限局性線維喪失。 A:劇症後期軸索変性を伴う複数のストランドを示すからかった繊維の準備。 B:劇症の初期軸索変性の複数の密接に整列したストランドを示すからかった繊維の準備。 C:多焦点線維喪失を示す神経の低出力メチレンブルーエポキシセクション。 D:大きな有髄繊維の顕著な軸索変性を示す高出力メチレンブルーエポキシセクション。

著者らは、免疫機構が実際には疑われていない原因である場合、神経損傷は手術中の機械的原因に不適切に起因する場合があり、PSINは認識されているよりもはるかに一般的に神経障害のそのような症状の根底にある可能性があると述べた。 この可能性を考えると、深刻な神経損傷は、損傷のレベルが明確に確立されない限り比較的非特異的なEMGおよび神経伝導検査だけでなく、重症度に関する追加情報を提供する可能性のある磁気共鳴神経造影法でも評価する必要があります。 、神経損傷の範囲、および場所。 診断が確定できない場合は、神経生検を検討する必要があります。

 

神経損傷の外科的原因

外科的処置の侵襲的な性質を考えると、解剖学的構造への意図しない損傷は驚くべきことではありません。 鋭い切開または外科的または固定装置の挿入によるかどうかにかかわらず、外科的外傷による神経の損傷は、多くの種類の手技の潜在的なリスクです。 たとえば、肩の手術では、開腹手術または関節鏡手術のいずれかにより、肩甲上、腋窩、筋皮、肩甲下、または脊髄の副神経に損傷が生じる可能性があります。 周術期の大腿神経損傷は、一般に、腹部または骨盤の手術中に発生する伸展または収縮による虚血に関連しています。股関節鏡検査中に、坐骨神経損傷が発生する可能性があり、手術脚の伸延力に最も密接に関連しています40(図4)。 自家移植前十字靭帯再建術のためのハムストリング腱の採取中に、膝蓋下または仙骨神経の筋節枝への損傷と、その結果としての感覚障害が、74%もの患者に発生します。 Kワイヤーなどの固定装置は、不注意で神経にも外傷を引き起こす可能性があります。 異常な解剖学的構造は、神経の予測できない位置をもたらし、それ以外の場合は日常的な手順の間に神経を危険にさらす可能性があります。

図4 股関節鏡手術では、坐骨神経損傷のリスクをもたらす手術脚の力強い注意散漫が必要です。

手術のためのポジショニング

手術室での外科的配置は神経損傷に重要な役割を果たす可能性があり、新しい神経症状が報告された場合、特に仰臥位以外の位置を使用する場合は考慮する必要があります。 腹臥位、結石摘出術、およびトレンデレンブルグの重症度はすべて、神経損傷の素因となることが知られています。 さらに、横方向の位置は、肩の手術のためのビーチチェアの位置よりも腕神経叢神経損傷を引き起こす可能性が高くなります(図5)。 座位では、長時間の症例は、感覚喪失や運動衰弱の無効化など、坐骨神経のいずれかまたは両方に一過性神経伝導障害を引き起こしました(図6)。 座位で頭を横方向に傾けると、腕神経叢が伸び、神経が損なわれる可能性もあります。

図5 肩の手術の横方向の位置は、神経損傷の発生率が高いことに関連しています。

 

図6 ビーチチェアの位置を長期間採用すると、坐骨神経の圧迫による損傷を引き起こす可能性があります。

術後の固定化

手術後の四肢の位置決めも神経障害の一因となる可能性があります。 下肢の処置では、股関節、膝、足首の比較的中立位置での固定が通常ですが、上肢の場合はそうではありません。 手、手首、肩、および一部の肘の状態の整形外科手術では、スリングまたは肩の固定装置で、肘を長時間屈曲させて四肢を保持することで、負傷した四肢を保護し、術後浮腫の重症度を軽減します。 しかし、屈曲での長時間の固定は、時には数週間、ある程度伸ばされた尺骨神経に有害である可能性があります(図7).

この位置と相対的な不動および発生する不可避の術後浮腫との組み合わせは、尺骨絞扼、圧迫、および尺骨神経絞扼症候群の素因となる可能性があります。術後期間における別の懸念は、固定装置自体です。 副子、ギプス、およびブレースは、下にある神経に関係なく適用された場合、危険をもたらす可能性があります。 潜在的な圧力または収縮に注意して配置された場合でも、特に依存症を伴う外科的外傷の余波で発生する避けられない浮腫は、快適なデバイスを非常にタイトにするのに役立つ可能性があります(図8)。 コンパートメント症候群は、そのような器具が下にある組織への血流を完全に消滅させるときに生じる可能性があり、これについては、四肢の急性コンパートメント症候群:局所麻酔への影響で詳しく説明されています。

しかし、そのような深刻な循環障害がない場合でも、神経に圧力がかかり、結果として麻痺が生じる可能性があります。 一例として、前十字靭帯再建術後に配置された膝装具が腓骨の首の腓骨神経に衝突し、その結果、足の上部がしびれ、背屈が弱くなる可能性があります(図9)。 遠位端にぴったりと収まるストラップまたは親指の付け根にある円形の切り欠きを備えた肩固定装置は、指の先端に感覚の変化をもたらす可能性があります。練習

図7 肩の手術やその他の上肢の手術では、通常、肘の屈曲、スリング、その他の器具に長期間固定する必要があります。 これは尺骨神経の機能障害または傷害を引き起こす可能性があります。

図8 術後のギプスまたは副子は、影響を受けた四肢の浮腫の可能性を考慮して、皮膚に対するしっかりとした並置または骨の隆起または浅腓骨神経への圧力を避けるように注意して配置する必要があります。

図9 手術後の膝装具の配置中は、総腓骨神経に直接密着したり圧力をかけたりしないように注意する必要があります。これにより、足の感覚や運動が失われる可能性があります。

長時間の皮膚圧

デジタルまたはより実質的な神経への圧力は、その神経の領域で感覚または運動障害を引き起こす可能性があります。 ただし、固定化された副子、装具、またはキャストによって引き起こされる下にある皮膚のパッチとの長時間の接触は、単に皮膚の感覚受容器の長期的な圧迫の結果として、その領域の感覚障害につながる可能性があります。 このような感覚の異常は、EMGまたは神経伝導検査のいずれにも変化を引き起こすとは予想されません。 神経機能に対するこれらの影響は、それ自体は麻酔介入に関連していませんが、末梢神経ブロック(麻酔科医または外科医のどちらによって適用されたかにかかわらず)による感覚変化の長期にわたる存在は、患者が皮膚または皮下神経に生じる圧力を感知し、これらの小さな神経の損傷または一時的な機能障害の可能性に寄与します。 特に懸念されるのは、坐骨神経ブロックを受けた患者のかかとの休息が長引いた後のかかとの虚血と潰瘍です。 したがって、注意深い帰宅指導とそのような患者のフォローアップが不可欠です。

複雑な局所疼痛症候群

手術後の複合性局所疼痛症候群(CRPS)は通常、外傷性イベント自体の結果ですが、神経損傷、いわゆる2型CRPSの結果としても発生する可能性があります。 この実体は通常、痛みと手足の機能障害を示しますが、感覚障害はその経過の初期の主要な症状である可能性があります。 重症の場合は、萎縮や脱力感を引き起こす可能性もあります。 初期のCRPSと神経損傷を区別するには、注意深い神経学的検査、定量的感覚検査、定量的発汗軸索反射検査(QSART)、およびこの疾患に伴うその他の変化を評価する必要があります。 CRPSの感覚障害は、末梢神経損傷で予想されるように、単一の末梢神経の領域に限定される可能性は低いでしょう。

術後評価

神経損傷の病因を決定するには、身体検査、電気生理学、または画像の統合が必要です。 すべての診断モダリティを注意深く精査すると、術後の神経損傷の大部分は、実際には局所的な技術以外の要因によって引き起こされます。 テストとしてのEMGの有用性は、手順に対する患者の耐性と、検査官のスキルと経験の両方に依存します。 身体的所見は、実際の神経損傷のレベルに関するさらに具体的な情報を追加する場合があります。

たとえば、大腿神経損傷では、骨盤の高い位置に神経支配されている股関節屈筋(腸骨筋と乾癬筋)が影響を受けているかどうかを評価することにより、病変のレベルが鼠径靭帯の上または下にあると確実に判断できます。大腿部自体に神経支配されている膝伸筋とともに、神経の樹枝状突起のレベルより下にあります。 股関節屈曲の弱さや膝の伸展を伴う、骨盤の近位に発生する病変(炎症性腰神経叢障害など)は、大腿骨のしわのレベルでの末梢ブロックによって引き起こされる大腿神経の構造的損傷とは関係がありません。 同様に、ハムストリング神経支配の喪失を伴う坐骨神経損傷は、膝窩/坐骨ブロックからの外傷に起因する可能性はありません。これは、これらの筋肉への枝の解放よりかなり下の距離で発生します。

概要

周術期の神経学的損傷または機能不全の多くの潜在的な原因があります。 麻酔科医は、治療を導くため、および法医学上の理由から、術後の神経損傷の原因を特定する上で主導的な役割を担う必要があります。 これには、局所麻酔の神経学的合併症の評価で詳述されているように、詳細な運動および感覚検査、神経学または物理療法の紹介、適切な電気生理学的検査、およびイメージングを伴う学際的なアプローチが必要です。

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