高齢者の周術期局所麻酔

ジェニファーE.ドミンゲスとトーマスM.ハラシンスキー

高齢者の紹介と定義

医療提供者は、すべての患者、特に高齢者の急性周術期疼痛の効果的な管理を提供することにますます焦点を当てるようになり、この患者人口のサイズは近年着実に増加している。 麻酔および外科技術の進歩、痛みの病態生理学の理解の向上、新しいオピオイドおよび非オピオイド鎮痛薬の開発、従来のオピオイド鎮痛薬への依存を軽減または排除する地域技術の組み込み、および薬物送達の新しい方法はすべて、大手術を受けているより多くの高齢患者に。 高齢者の慢性的な病状の蔓延も、より高度な急性および慢性の痛み（急性-慢性の痛みを含む）につながる可能性があります。 例えば、関節炎の急性増悪、脊椎の骨粗鬆症性骨折、癌の痛み、および急性の病状（例えば、虚血性心臓病、ヘルペス帯状疱疹、末梢血管疾患）による痛みは、マルチモーダルな周術期の痛みの管理を最大化するために適切に対処されなければならない。 さらに、高齢者は、手術を必要とする外傷や整形外科的損傷の素因となる可能性のある、よりアクティブなライフスタイルを採用しています。

高齢者という用語は、時間的要因と生理学的要因の両方を含みます。 年代的年齢は、個人が実際に生きた年数ですが、生理学的年齢は、病態生理学的パラメーターで定義された臓器系内の機能的能力または予備力を指します。 時系列コンポーネントは、「ヤングオールド」（65〜80歳）と「オールドオールド」（80歳以上）のXNUMXつのグループに分けることができます。 生理学的予備力は、急性ストレスおよび外傷性障害を補償するための臓器系の機能的能力を説明します。 存在する場合、糖尿病、関節炎、腎不全、虚血性心疾患、慢性閉塞性肺疾患（COPD）などの併存疾患はすべて、患者の生理的予備力を低下させ、外傷または外科的損傷からの回復を困難にする可能性があります。

高齢の患者に最適で効果的な急性疼痛管理を提供する能力を損なう可能性のある追加の要因が多数あります。 この患者集団を頻繁に苦しめる併存疾患の結果は、そのような病状の治療に使用される薬物療法と、それに続く薬物と薬物および疾患と薬物の相互作用のリスクの増加です。 生理学、薬力学、および薬物動態における加齢に伴う変化についての理解を深めることは、高齢者向けの急性疼痛治療​​計画に組み込む必要があります。 認知機能障害のある特定の個人の痛みの評価の難しさとともに、高齢者の痛みに対する反応の変化は、考慮しなければならない潜在的な問題です。

高齢患者のための最適な局所麻酔薬および鎮痛薬の選択を開発する際に遭遇する複雑さと困難を強調する老化の多次元的側面と結果を説明するために、いくつかの理論が提唱されてきました。 したがって、この章の焦点は、老化が外科的麻酔と急性疼痛管理に及ぼす生理学的および薬理学的影響、ならびに老人患者における末梢神経/神経叢ブロックとともに脊髄幹麻酔の潜在的なリスクと利点を概説することです。

加齢に伴う生理的変化および局所麻酔/麻酔の考慮事項

老化は、ほぼすべての臓器系のホメオパシー予備力の漸進的な減少を特徴としています。 しばしばホメオステノーシスと呼ばれる臓器機能の低下は、段階的または進行性である可能性があり、生後XNUMX年までに明らかになります。 各臓器系の機能低下は、一般に他の臓器系への変化とは無関係に発生し、食事、環境、習慣、遺伝的素因などの多くの要因の影響を受ける可能性があります。 高齢患者における局所技術を使用した最適な麻酔管理は、解剖学、生理学、および薬剤への反応における通常の加齢に伴う変化の知識と理解に依存します。 中枢神経系（CNS）、心血管系、肺系、および肝腎系の正常な生理学的変化を、疾患に関連する病態生理学的変化と区別することも重要です。

神経系機能

加齢は、脳、脊髄、および末梢神経系（PNS）の解剖学的および生化学的変化をもたらし、機能の質的および量的変化をもたらします（テーブル1）。 さらに、高齢は、脳の容積の減少、ニューロンの喪失の兆候、および脳の白質神経線維の減少と関連している可能性があります。 具体的には、コリン作動性およびドーパミン作動性ニューロンの数が減少し、神経線維の形態学的変化が起こり、その結果、シナプス接触および神経受容体が減少します。

アセチルコリン、ドーパミン、およびその他の神経伝達物質のレベルも低下し、神経認知機能障害の根底にあるアミロイドのニューロン外蓄積がある可能性があります。 ジアシルグリセロールなどのセカンドメッセンジャーの変化に関連する脳のリン脂質化学の変化は、高齢者でも明らかです。 全体として、脳の電気的および代謝的活動は、若い個人と比較して高齢者で減少し、加齢に伴う解剖学的、構造的、および生化学的変化の結果である可能性があります。 CNSおよびPNSの神経線維のミエリン鞘の変性変化も神経伝導速度の変化を引き起こし、神経回路の正常なタイミングを混乱させる可能性があります。 脊髄容積の減少や脊柱管の変性など、神経系の機能に影響を与える追加の解剖学的変化が発生します。

加齢に伴うPNSの体性神経系の変化には次のものがあります。（1）末梢神経の劣化。 （2）ミエリン鞘タンパク質成分の原因となる遺伝子の機能不全; （3）有髄神経線維伝導速度の低下; （4）足の運動および感覚の識別的変化。 （5）感覚の変化（例、痛み、触覚）。 PNSの自律神経系（ANS）も加齢に伴う変化を経験し、副交感神経と交感神経の分裂を通じて身体の不随意の生理学的機能のほとんどを決定します。 ANSの老化は、次の特徴があります。（1）ストレスへの適応性が限られている。 （2）副交感神経系の基礎活動の低下および交感神経系の全体的な正味の活性化。 （3）圧反射感度の低下; （4）恒常性機能の減速と弱体化。 交感神経模倣特性を備えた麻酔薬を選択する際には、高齢患者の交感神経緊張の増加も考慮する必要があります。このような麻酔薬は、心血管疾患のある人には十分に耐えられない可能性があるためです。

老化は末梢神経に影響を及ぼし、有髄神経線維の劣化と数の減少をもたらします。 大きな有髄線維は特に老化の影響を受け、ミエリンの変性変化とともに萎縮を引き起こします。 プロテオリピドタンパク質やミエリン塩基性タンパク質など、ミエリン鞘の主要なタンパク質成分をコードする重要な遺伝子の発現レベルは、このプロセスに影響を与える可能性があります。 ミエリン鞘の完全性の維持には、ミエリンタンパク質産生に特異的に関連する遺伝子の継続的な発現が含まれます。 脱髄軸索へのミエリン鞘の回復は、成人の神経系で自発的に起こりますが、老化はこのプロセスに有害な影響を及ぼします。 自発的な髄鞘再形成の努力と、プロテオリピドおよびミエリン塩基性タンパク質の再出現の速度が遅くなります。 CNSでは、オリゴデンドロサイト前駆細胞の動員と分化も、加齢に伴う髄鞘再形成の低下によって損なわれます。

PNSとCNSの両方の変化は、手術と麻酔後の回復期の機能的転帰に影響を与える可能性があるため、周術期評価で考慮する必要があります。 加齢による神経機能障害は、薬力学の変化を引き起こし、反射神経の変化、歩行と可動性の低下、睡眠パターンの変化、記憶と知性の障害、感覚の低下の兆候と症状を伴う麻酔薬に対する感受性の増加をもたらします。 周術期せん妄は、高齢患者の急性認知障害の一般的な形態であり、術後の罹患率を高め、困難な疼痛管理シナリオを示し、術後のリハビリテーションを損ない、入院期間を延長する可能性があります。 せん妄は、手術の種類と程度、患者の周術期麻酔と鎮痛の必要性、および実施される疼痛治療の種類に応じて、術後高齢患者の最大80％で発生する可能性があります。 これは、緊急事態、外傷、および大手術でより一般的です。 せん妄の発症に関連するリスク要因は多数あり、年齢の増加、患者教育のレベル、既存の痛み、およびオピオイド、ケタミン、ベンゾジアゼピンなどの術前薬の使用が含まれます。 せん妄の悪影響に続いて、一部の患者は術後認知機能障害（POCD）を経験する可能性があります。 系統的レビューにより、POCDは非常に一般的であり、高齢の患者は若い患者よりも主要な非心臓手術後のPOCDのリスクが高いことが確認されています。

心血管機能

加齢に伴う心血管系には、左心室コンプライアンスの低下、左心室壁の全身性肥大、心臓の線維性変化、心筋コンプライアンスの低下など、さまざまな形態学的および機能的変化があります。 これらの変化により、XNUMX回拍出量が増加し、拡張期および収縮期血圧が上昇する可能性があります（テーブル2）。 多くの高齢患者は、中等度から重度の冠状動脈疾患、心臓弁膜症、および術後の病的状態と死亡のリスクを高める伝導障害を含む心臓病を呈します。 併存疾患がない場合の心拍出量に対する加齢の影響は、安静時の個人に最小限の影響しか及ぼさない可能性がありますが、ストレスや努力に依存するストレスによって機能の変化が明らかになる可能性があります。 麻酔薬および麻酔技術はまた、患者の既存の心血管疾患と好ましくない方法で相互作用する可能性があります。 たとえば、心拍出量が固定されている患者（大動脈弁狭窄症など）は、脊髄幹麻酔に関連する全身血管抵抗の低下に耐えられない場合があります。 ただし、局所麻酔の設定における急性/極度の血行力学的変動は、硬膜外または脊髄くも膜下カテーテルによる脊髄幹麻酔の注意深い滴定と昇圧剤の巧みな使用によって克服することができます。

心臓血管系に対する加齢に伴う影響は、特に局所麻酔/鎮痛を受けている患者にとって、高齢の外科患者の治療および術後の疼痛管理に重要な臨床的影響を与える可能性があります。 最近のいくつかの研究では、心臓の罹患率、集中治療室（ICU）への入院、および短期生存に関する地域技術の利点が実証されています。 死亡率または主要な合併症に対する麻酔技術の影響にエビデンスに基づいた統計的に有意な違いを示すデータはまばらですが、局所鎮痛は疼痛管理にプラスの影響を与え、実施されている手術の種類を考慮するとより良い結果につながる可能性があります。 局所麻酔/鎮痛は、周術期の心機能にプラスの影響を与える可能性があります。 たとえば、虚血性心疾患と高血圧は、若い患者よりも高齢者に多く見られ、そのような患者の冠状動脈血流は、手術の交感神経刺激、周術期のストレス、痛み、および麻酔に反応して損なわれる可能性があります。 Park et alによる研究では、研究者は腹部大動脈瘤の修復のために硬膜外麻酔/全身麻酔と組み合わせた麻酔の使用を調査しました。 彼らは、術後気管挿管、人工呼吸器、および総ICU滞在期間が短縮されたことを示しました。 さらに、術後鎮痛の質は改善しましたが、主要な合併症と死亡の発生率は減少しました。

研究はまた、胸部硬膜外鎮痛の配置が左心室機能を改善し、心筋の酸素の利用可能性を高めることができることを示しました。 さらに、ブピバカインの高胸部硬膜外注射で治療された虚血性心疾患の患者は、交感神経刺激に応答して心筋血流の改善を示した。 ただし、冠状動脈バイパス移植手術を受けている高齢患者の硬膜外麻酔による脊髄幹麻酔は、周術期の転帰を改善することは示されていません。 したがって、医師が高齢の外科患者の心血管転帰にプラスの影響を与える可能性のある予備的なガイドラインと麻酔プロトコルを開発できるようにするには、地域の技術を調査する研究を、計画された手術に一致するように調整し、併存疾患と周術期の患者管理のニーズ（すなわち、手順）に合わせて調整する必要があります-および患者固有の麻酔/鎮痛）。 周術期の心臓の罹患率と死亡率に関する局所麻酔（継続的な局所麻酔薬の注入の有無にかかわらず）の増大する証拠に加えて、効果的に管理された術後の痛みは、ストレスと痛みに関連するカテコールアミンレベルが低下した場合、心筋機能障害を軽減する可能性があります。 局所麻酔はまた、全身性オピオイドと比較して優れた鎮痛を提供する可能性があります。 末梢神経ブロックと脊髄幹麻酔高齢者は、先制鎮痛を提供し、副作用を軽減するか、全身麻酔の必要性を排除し（または特定の手術環境では完全に回避し）、手術に関連する交感神経刺激とストレス反応を軽減し、伝達を直接阻害します、外科的外傷部位からの侵害受容の伝達および伝導。

マルチモーダル鎮痛療法を補完する地域技術は、急性の痛みに有益な効果をもたらし、心臓の罹患率と死亡率の低下につながる可能性があることが実証されています。 考慮すべきもうXNUMXつの要素は、術後の鎮痛剤の必要期間です。これは、手術による痛み、外科的ストレス、および心臓血管系への影響が、手術後数日まで治まらないことが多いためです。 したがって、効果的な局所技術（例、連続カテーテル）の使用は、術後の痛みとそれに関連する交感神経および神経内分泌のストレス反応を軽減することにより、持続的な利益をもたらす可能性があります。 ただし、心血管疾患が併存している患者は、抗凝固薬または抗血小板薬、あるいはその両方で治療される可能性があり、特定の局所末梢または神経軸技術を投与する前に、この問題に注意を払う必要があります。

呼吸機能

周術期の高齢者の呼吸障害と合併症は、肺系内の機能的および構造的変化によって説明できることがよくあります。 このような変化は、一般に、低酸素血症および高炭酸ガス血症に応答する加齢ならびに生理学的変化、ならびに麻酔薬およびオピオイドの呼吸抑制作用に対する感受性の増加に関連している。 加齢に伴い、肺実質の弾性反跳は機能的に肺気腫に似た形で減少し、肺胞表面積の喪失と小さな気道の崩壊のために肺胞ガス交換の効率が低下します。 さらに、胸壁のコンプライアンスが低下し、それが呼吸の仕事の増加と、高齢患者の術後期間における呼吸不全のリスクの増加につながる可能性があります。 すべての患者で、仰臥位になり、全身麻酔の影響を受け、手術を受けることによって生じる機能的残気量（FRC）が低下します。 FRCに対するこれらの悪影響は、手術後7〜10日間持続する可能性があります。 FRCとクロージングボリュームは年齢とともに徐々に増加し、45歳までに、クロージングボリュームは仰臥位でFRCを超えます。 一回換気量と呼吸数の変化に寄与し、分泌物の除去を損なう可能性のある全身性オピオイド鎮痛薬の投与とともに、不十分な術後疼痛管理（すなわち、スプリント）により、肺活量を25％から50％減少させることができます（変更された咳の仕組み）。 高齢者はまた、低酸素症および高炭酸ガス血症に対する応答性が低下しているだけでなく、COPDおよび閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）の発生率も高くなっています。 上記のすべての要因により、術後疼痛管理へのオピオイド節約アプローチが望ましいものになっています。 ただし、地域の技術はオピオイド節約効果を備えた優れた術後疼痛管理を提供するのに有益かもしれませんが、基礎となる呼吸器疾患の患者は上部（腕神経叢間および鎖骨上）に関連する可能性のある横隔神経機能障害に十分に耐えられない可能性があるため、これらのモダリティは慎重に選択する必要があります腕神経叢ブロックが接近します。 したがって、選択した鎮痛法に関係なく、周術期を通じて、有害な副作用、呼吸機能障害、および適切な疼痛管理の証拠について患者を頻繁に評価する必要があります。

気道操作を回避することができ、局所モダリティで外科的麻酔を達成できれば、肺機能、呼吸数、呼吸量、呼吸ドライブ（努力）、および呼気終末二酸化炭素濃度の呼吸パラメータを維持できます。 高齢者のオピオイドおよびベンゾジアゼピンに対する感受性の増加、ならびに低酸素血症および高炭酸ガス血症に対する反応の低下、およびOSAの発生率の増加の可能性を考慮して、これらの局所ブロック配置手順中に補助として使用される鎮静のタイプに注意を払う必要があります。この人口で。 ベースラインからの変化のないFRCは、脊髄および腰部の硬膜外麻酔中に観察されています。 ただし、肋間ブロックと頸椎、胸椎傍脊椎、および高胸椎硬膜外ブロックは、肋間筋弛緩に続発する肺気量の減少と関連している可能性があります。 したがって、麻酔の選択は肺機能障害の程度に影響を与える可能性があります。 下肢整形外科および主要腹部外科手術を受けている高齢患者の局所麻酔と全身麻酔/鎮痛を比較した研究では、（1）高齢患者は、全身オピオイドと比較して、硬膜外および局所麻酔（局所単独使用）で低酸素イベントが少ないことが示されています。 （2）高齢患者の全身麻酔は、硬膜外および局所麻酔と比較して、PaO2レベルが低くなります（術後1日目）。 （3）全身麻酔と術後の静脈内モルヒネ鎮痛を比較した場合と、全身麻酔と術後の硬膜外鎮痛とを比較した場合、呼吸器合併症の頻度は低くなります。 ただし、高齢者は脊髄幹麻酔薬の呼吸抑制作用に対する感受性が高まっているため、これらの使用には注意が必要です。

高齢者における薬物動態学的および薬力学的変化

加齢は、薬物の薬物動態および薬力学（例えば、鎮静/催眠、麻薬、非オピオイド鎮痛薬、局所麻酔薬）、身体の生理学的機能、および体内の臓器および組織の組成/特性にさまざまな程度で影響を及ぼします。 高齢患者の薬物動態および薬力学に対する生理学的変化および影響、ならびに高齢患者の薬物療法に必要となる可能性のあるいくつかの変更は、以下に記載されている。 表1、2, 3。 これらの表の情報は、高齢患者の周術期疼痛管理におけるそれらの広範な使用と重要性を考慮して、局所麻酔薬とオピオイド鎮痛薬に関連する多くの問題に対処しています。 老化に関連する薬物に対する反応の変化は、個人間で非常に変動し、いくらか予測不可能であり、一般に老化のみに起因する可能性がありますが、このような反応は、この患者集団における変性疾患および他の共存疾患の発生率が高いことによって悪化する可能性があります。

マルチモーダル薬物療法と高齢者

高齢患者の局所技術を含む周術期のケア計画では、鎮静/催眠、マルチモーダル薬物療法、および局所麻酔薬の固有のリスクを考慮する必要があります。 局所および局所末梢神経ブロックに特有の、高齢患者の疼痛管理のための鎮痛薬および鎮静薬による治療の安全性の原則が議論され、リストされています。 表1、2, 3。 ブロック配置中に使用される鎮静薬（例、ミダゾラム、プロポフォール）は、投与が容易で、短時間作用型で、安全マージンが高く、副作用が限られている必要があります。 エピネフリンは末梢神経ブロックの持続時間を延長する可能性がありますが、エピネフリンは既存の神経障害を伴う末梢神経に虚血性神経毒性を引き起こす可能性があるため、注意が必要です（糖尿病患者など）。

老化に関連するいくつかの薬力学的変化があります。 薬が高齢の患者にどのように影響するかを理解することは、複雑で予測不可能な場合があります。 オピオイド疼痛管理を検討した研究はやや恣意的であり、臨床的疼痛緩和以外の効果の代理測定は十分に研究されていません。 Piva et alによる動物実験では、高齢ラットの視床下部にあるミューオピオイド受容体が少なく、対照的に、これらの動物の視床と扁桃体にカッパオピオイド受容体の濃度が高いことが確認されました。 彼らはまた、デルタオピオイド受容体の濃度が若いラットと古いラットで有意に異ならなかったことを発見しました。 スコット等。 ラジオイムノアッセイで血液サンプルを調べることにより、高齢男性におけるフェンタニルとアルフェンタニルの薬物動態と薬力学の研究を実施し、これらの薬物の薬物動態は年齢による影響を受けないことを発見しました。 ただし、脳波（EEG）で測定したこれらのオピオイドに対する脳の感度は、これらの高齢者で50％増加することが証明されました。 この所見が、加齢に関連するCNSのオピオイド受容体の数または機能の変化に起因するのか、CNSにおけるオピオイドの浸透の増加に起因するのかは、依然として不明です。ケタミンを変更する必要性を裏付ける文献はありません。高齢患者の用量。 ただし、高齢の動物では、N-メチル-D-アスパラギン酸（NMDA）受容体の部位と機能の組成の変化が報告されています。 これらの初期の動物研究から推定できる場合、高齢の患者はケタミンの影響に対してより敏感である可能性があり、この患者集団では用量を減らす必要があるかもしれません。

三環系抗うつ薬（TCA）とその活性代謝物の肝チトクロームP450と腎臓によるクリアランスは、それぞれ患者の年齢が上がるにつれて減少し、高齢の患者では初期投与量を減らすことが推奨されます。 さらに、高齢の患者は、沈着、錯乱、起立性低血圧、口渇、便秘、尿閉、歩行障害（転倒のリスクの増加など）など、TCAの副作用を特に起こしやすい可能性があります。 TCAと同様に、疼痛管理に使用される抗けいれん薬（プレガバリン、ガバペンチン、およびトピラマート）の初期用量は、若い患者よりも低くする必要があり、用量の増加は慎重に滴定する必要があります。 特にプレガバリンの場合、傾眠やめまいなどの有害な副作用がこのグループの患者に問題となる可能性があります。 年齢が上がるにつれて腎機能が低下するため、ガバペンチンとプレガバリンの除去が減少する可能性があり、より低い用量が必要になる可能性があります。

身体の加齢に伴う変化は、局所麻酔薬の全身吸収、分布、およびクリアランスで見られる変化の原因であり、高齢患者の感度の増加、必要な用量の減少、および作用の開始と持続時間の変化をもたらす可能性があります。 たとえば、神経細胞集団、神経伝導速度、およびシュワン細胞間距離の減少は、高齢者の局所麻酔薬に対する感受性を高める可能性があります。 加齢はまた、ブピバカインとロピバカインのクリアランスの減少をもたらします。 高齢の患者は、伝導速度の低下（脊髄および末梢神経）および脊髄のニューロン数の減少に続発する局所麻酔薬の影響に対してより敏感です。

生理学と高齢者の痛みの認識および臨床的意義

いくつかの総説は、高齢の外科患者の痛みの知覚と侵害受容の神経生理学で発生する多くの加齢に伴う変化を要約しています。 高齢患者のPNSとCNSの両方の構造、神経化学、および機能に広範な変化があります。 これらの変化の中には、オピオイドおよびセロトニン作動系の神経化学的劣化が含まれます。 したがって、疼痛抑制システムの障害を含む侵害受容処理に変化が生じる可能性があり、手術後の疼痛強度は、誘発される外科的外傷の重症度から予想されるよりも大きいまたは小さい可能性がある。 ある研究では、外科的処置に適合した高齢の患者は、術後期間の痛みが少なく、10歳以降の20年ごとに痛みの強さが60％からXNUMX％減少したと報告しました。

高齢者のPNSおよびCNSで説明されている構造的および神経化学的変化は、これらの患者に最適な鎮痛薬プロトコルを妥協し続けています。 高齢者の神経系の研究は、有髄、特に無髄の末梢神経線維の密度の減少を示しています。 さらに、神経組織線維の数が増加し、高齢者では変性と神経伝導速度の低下の証拠があります。 Gagliese et alは、老化の神経生物学に関する動物と人間の実験的証拠をレビューし、以下の発見を報告しました。（1）神経ペプチドサブスタンスPのレベルの低下。 （2）カルシトニン遺伝子関連ペプチド（後根の小さなニューロンのサブグループで発現される血管拡張神経ペプチド）の濃度の低下。 （3）循環器系内のソマトスタチンレベルの低下。 感覚ニューロンの変性変化、脊髄後角のミエリンの喪失、および神経化学的メディエーター（サブスタンスP、ソマトスタチン、およびカルシトニン遺伝子関連ペプチド）の減少が認められています。 繰り返しになりますが、多くの高齢者におけるこれらの退行性変化の臨床的意味は、高齢患者の痛みの閾値の増加の証拠とともに、痛みがそれほど重篤ではないと表現されることを意味します。

高齢患者に時々見られる疼痛耐性の低下は、下降抑制メカニズムの障害に寄与するノルアドレナリン作動性およびセロトニン作動性ニューロンの低下に続発する可能性もあります。 神経伝達物質合成、軸索輸送、および受容体結合の変化に加えて、加齢に伴うニューロンおよび樹状突起の接続の喪失は、侵害受容処理に関与する脳の領域を含む大脳皮質で特に明白です。 脳内のオピオイド受容体の密度が低下し（脊髄では明らかではありませんが）、循環する内因性オピオイドの濃度も低下する可能性があります。 したがって、同じタイプの手術を行った若い患者と比較して、年配の患者は、痛みが少ないか非定型の痛みを報告するか、回復中に後で痛みを訴えるか、または一般に少なくとも軽度から-若い患者における中等度の疼痛スコア。

高齢者に対して実施された機能的MRI（fMRI）研究は、急性の有害刺激に対する脳の反応の活性化の大きさの違いよりも多くの類似性を示しています。 ただし、脳の加齢に伴う変化の機能的影響は依然として議論の対象となっています。 たとえば、実験的な痛みの刺激（組織損傷を引き起こさない短期間の有害な刺激）が痛みの閾値に及ぼす影響を調査する研究は矛盾しており、使用する刺激の種類に依存しているようです。 さらに、高齢者は熱刺激の痛みの閾値が高くなる傾向がありますが、機械的刺激の結果はあいまいに見え、すべての年齢層で電気刺激に反応して変化が見られないという証拠があります。 しかし、臨床現場（痛みが組織損傷に関連していることが多い）では、これらの観察結果は、高齢患者の痛みの早期警告機能に見られる欠陥を説明している可能性があります。 たとえば、急性心筋梗塞を経験している高齢の患者では、胸部の不快感と痛みの症状の強度が高いほど、痛みの閾値が低くなることと逆相関していました。 また、痛み刺激の識別と、組織損傷を引き起こす可能性があるとしての刺激の認識との間にはギャップがあるように思われます。 したがって、高齢の外科患者による痛みの認識と報告の違いにより、疼痛治療、投薬、および局所鎮痛介入が遅れたり、不要と見なされたりする可能性があります。

疼痛耐性の加齢に伴う変化（さまざまな実験的疼痛刺激を含む）に関する研究のレビューは、強い痛みを伴う刺激に耐えるまたは耐える高齢者の能力の低下を示しています。 これは、より脆弱な高齢患者に有害な影響を与える可能性があり、効果的に治療されない場合、激しい痛みがより大きな悪影響を与える可能性があることを意味する可能性があります。 さらに、高齢者は、長期にわたる有害な刺激および痛覚過敏からの長期にわたる回復の証拠に続いて、痛みの閾値のわずかな増加を示す。

高齢の認知障害患者の痛みの評価

急性の痛みの不適切な治療は、高齢の患者、特に認知障害のある患者で発生する可能性が高くなります。 認知障害のある患者は、同じ年齢以下の他の患者と同じように痛みを伴う状態を経験する可能性がありますが、報告された痛みの強さとともに、痛みの訴えの数は、認知障害の程度に反比例することが示されています（記憶力の低下、報告能力の低下、または痛みが少ないため）。 しかし、認知症の患者を対象とした研究では、痛みの知覚と処理が低下していないことが示唆されており、これらの患者が手術で受ける痛みが少ないと考えるのは誤りです。 したがって、高齢の認知障害者の痛みを評価する方法を慎重に検討する必要があります。 認知的に無傷の高齢患者は、軽度から中等度の患者に、さまざまな一次元疼痛スケール（視覚アナログスケール[VAS]、言語評価スケール[VRS]、数値評価スケール[NRS]、または顔面疼痛スケール[FPS]）を使用できます。または重度の認知障害、VRSまたは行動尺度（例、Doloplus-2またはAlgoplus）は、より優れた疼痛評価ツールであることが証明される場合があります。

高齢患者における末梢領域および神経ブロックの使用に関する考慮事項

患者の年齢、併存症、安全性プロファイルの問題、併用薬など、多くの場合、高齢者を臨床試験から除外する多くの二次的な懸念があるため、高齢患者における特定の局所鎮痛法の使用に関するエビデンスに基づくガイドラインは限られています。 ただし、これらの要因の多くは、高齢に関連する他のいくつかの懸念事項とともに、単峰性オピオイドなどの他の従来の疼痛管理オプションよりも有利であることが証明される可能性のある手順固有の鎮痛レジメンを選択する際に考慮する必要があります。鎮痛剤。 地域の選択肢と末梢神経ブロックの選択に関する決定は、高齢患者の健康状態、実施されている手術、および周術期疼痛管理医療提供者の専門知識を考慮に入れる必要があります。 したがって、安全な使用を確保し、高齢者の局所および末梢神経ブロック技術に関するエビデンスに基づく研究を実施するには、ニーズを患者ごとに評価し、外科手術を対象とした局所鎮痛薬の選択肢に向けて調整する必要があります。サイト。

近年、麻酔や手術を受ける高齢患者の数は飛躍的に増加しており、この患者集団では脊髄幹麻酔や末梢神経ブロックの技術が頻繁に使用されています。 高齢の患者は、周術期の疼痛管理の地域的なモダリティから利益を得ることができます。 局所麻酔/鎮痛に関する文献から明らかになった重要な臨床的観察のXNUMXつは、局所技術の使用により、腸および膀胱の機能不全、血行動態などの他の全身性疼痛管理オプションの負の副作用プロファイルの最小化または排除が可能になるという証拠です。混乱、およびアヘン剤や他の鎮痛補助薬や鎮痛/催眠薬でしばしば経験される認知効果は、高齢の患者がより敏感であることが多いです。多くの要因が、高齢の患者の手術結果に影響を与える可能性があります。手術、共存する医学的または精神的状態の機能障害、および麻酔科医と外科医の両方のスキルと専門知識。 これらの要因やその他の要因により、ある地域の鎮痛技術が他の技術よりも明確に優れているかどうか、またいつ優れているかを判断することが困難になることがよくあります。 したがって、エビデンスに基づく研究が高齢者の局所麻酔/鎮痛に関する決定的なガイドラインを提供できるようになるまで、患者および手順に固有の局所麻酔モードを実装することにより、高齢患者の周術期疼痛管理の全体的な選択を最適化することに焦点を当てることが重要です。 。

加齢に伴う解剖学的変化により、老人集団では、脊髄幹麻酔および局所末梢神経麻酔/鎮痛の実施が技術的に困難になる可能性があります。 高齢者は、背側後弯症、変形性関節症の変化、四肢の可動域の減少、進行性骨粗鬆症および関節リウマチに関連する問題、および軟骨の石灰化のために股関節および膝を曲げる傾向がある可能性があります。 これらの問題はすべて、局所ブロック配置のために高齢患者を配置することをより困難にする可能性があります。 脊髄幹麻酔は、患者の位置決めが困難なだけでなく、加齢に伴う椎間板および硬膜外腔の歪みと圧迫に加えて、椎間板変性症と椎骨関節の変化によっても複雑になる可能性があります。 黄色靭帯はしばしば年齢とともにより石灰化するため、硬膜外ブロックまたは硬膜穿刺を達成する試みは、針の配置が困難であり、そのような緻密で石灰化した靭帯を通って前進するため、より困難になる可能性があります。 骨棘の存在はまた、くも膜下腔へのアクセスを制限する椎間腔のサイズを減少させる可能性があります。 硬膜外またはくも膜下腔への側方（パラメディアン）針アプローチは、椎骨正中靭帯の石灰化および背椎の歪みによって引き起こされる問題を回避する可能性があります。 さらに、重度の変形性関節症および骨化した靭帯の患者の硬膜外またはくも膜下腔へのアクセスは、通常最大の椎間腔であるL5–S1椎間腔に近づくことによってより簡単に達成される可能性があります。

硬膜外麻酔と鎮痛

硬膜外麻酔/鎮痛は、周術期の多くの状況での疼痛管理に効果的なモダリティを提供することができます。 硬膜外麻酔/鎮痛の使用に関する研究の不均一性は、高齢患者における最適な使用のための決定的な証拠を引き出すことを困難にします。 しかし、鎮痛剤、カテーテルの位置（使用する場合）、手術の種類、および痛みの評価の種類または時間に関係なく、高齢者における硬膜外鎮痛の一貫した有効性は十分に実証されており、優れた痛みの緩和を提供することが示されています非経口オピオイド投与と比較して。

多くの追加のアウトカム研究は、特定の外科的処置を受けている高齢患者に提供される地域技術による罹患率の減少を指摘しています。 たとえば、股関節骨折手術後の継続的な硬膜外注入（局所麻酔薬とオピオイド）は、安静時と運動時の両方でより良い痛みの緩和をもたらしましたが、リハビリテーションの改善にはつながりませんでした。 メタアナリシスでは、さまざまな硬膜外レジメンと外科的処置を含む研究をレビューし、硬膜外鎮痛と全身麻酔を組み合わせることの利点を検討しました。 著者は、硬膜外鎮痛による一連の有害な結果の減少を報告しました。これには、不整脈の発生率の減少、抜管時間の短縮、ICUで過ごす必要性と時間の減少、ストレスホルモンレベルの減少、コルチゾールとグルコースの濃度の低下、局所麻酔薬が胸部硬膜外麻酔で使用された場合、腎不全の発生率が低下しました。 別のメタアナリシスでは、PCAと硬膜外鎮痛（患者管理硬膜外鎮痛[PCEA]と持続注入の両方）を介して投与された全身性オピオイドを比較し、硬膜外鎮痛は安静時と運動時の優れた疼痛緩和をもたらし、全体的な疼痛管理の点で優れていると結論付けました。 。 さらに、硬膜外鎮痛では、すべてのタイプの手術後の悪心および嘔吐と鎮静の発生率が低いことがわかりました。 しかし、このメタアナリシスは、硬膜外鎮痛がそう痒症と運動ブロックの発生率の上昇と関連していることも明らかにしました。 他の研究でも、脊髄幹麻酔と全身麻酔で治療された高齢患者は、安静時と運動時の疼痛スコアが低く、満足度スコアが高く、精神状態が改善され、腸機能がより迅速に回復し、深部静脈血栓症のリスクが低下するという発見が支持されています。肺塞栓症。

硬膜外オピオイドの必要量は、患者の年齢が上がるにつれて減らすことができます。 いくつかの研究では、同じ程度の痛みの緩和を達成するために、年配の患者は若い患者よりも低用量のオピオイドを必要とすることが明らかになっています。 ただし、患者間のばらつきが大きいため、用量を慎重に滴定し、すべての高齢患者に影響を与える必要があります。 高齢患者における硬膜外オピオイドの必要性の減少は、生理学のみの加齢に伴う変化によって予測されるよりも大きいようであり、薬力学的要素もある可能性があります。 65歳以上の患者と20〜64歳の患者のフェンタニルPCEAを比較したところ、フェンタニルPCEAの要件、安静時の疼痛スコア、または掻痒の発生率に差は見られませんでした。 しかし、腹部手術の実施によって経験した動的な痛み（咳）は、65歳以上の患者で有意によく制御されました。

高齢患者の糸球体濾過率（GFR）が低下すると、硬膜外投与を継続した後、活性オピオイド代謝物（M6G、M3G、ヒドロモルフォン-3-グルクロニド、ノルデキストロプロポキシフェン、ノルペチジン、デスメチルトラマドールなど）がより急速に蓄積する可能性があります。 さらに、高齢患者、特に肥満、OSA、またはその他の呼吸器疾患を患う患者の呼吸抑制に対する懸念は、投与される神経軸オピオイドの投与量が不十分になる場合があります。 ただし、適切な濃度ガイドラインに従い、適切なモニタリングを実施すれば、呼吸抑制はまれです。 また、術後の悪心・嘔吐・そう痒の発生率は、加齢とともに減少するようです。 いくつかの追加の証拠は、脊髄幹麻酔がモルヒネよりも少ないPOCDを引き起こし、混乱の可能性が少ないことを示しています。 高齢者はアヘン剤の影響に対してより敏感であり、鎮痛のためにより低い用量を必要とするかもしれませんが、せん妄を防ぎ、認知機能の術前レベルを維持するために、適切な術後疼痛管理も重要です。

年齢は、注入された局所麻酔薬の神経軸腔への広がりと、それに続く感覚レベルおよび達成された運動ブロックの程度を決定する際の要因です。 したがって、長時間作用型局所麻酔薬の全身吸収および処置は、若い患者よりも同じ数の皮膚炎をカバーするために必要な量が少ないことを示しています。 すべての患者に投与された硬膜外局所麻酔薬の同じボーラス量は、患者の年齢が上がるにつれて、効果的な運動ブロックを達成するために必要な濃度が減少することを明らかにしました。 したがって、患者の年齢と局所麻酔薬の濃度/量を考慮しない場合、高齢の患者は、硬膜外鎮痛のいくつかの悪影響（低血圧を含む）の影響を受けやすくなる可能性があります。さらに、局所麻酔薬とオピオイドの組み合わせが硬膜外麻酔に一般的に使用されます鎮痛作用があり、相加/相乗効果をもたらす可能性があるため、高齢の患者には低い注入速度を使用するのが合理的です。

髄腔内オピオイド鎮痛

神経軸技術中に局所麻酔薬と組み合わせたオピオイドのくも膜下投与（さまざまな用量で）は、効果的な麻酔と周術期鎮痛を提供し、局所麻酔薬との相乗効果を生み出し、関連する運動ブロックなしで鎮痛効果を延長し、多くの場合、より効果的な標的を提供しますオピオイド投与の他の経路（例えば、筋肉内、PCA）よりも鎮痛。 さらに、大手術のために全身麻酔と組み合わせて使用​​する場合、オピオイドと局所麻酔薬の脊髄注射は、吸入麻酔薬の術中の必要性を減らすことができます。 ただし、オピオイド薬の追加の全身投与（静脈内ボーラスまたはPCA）は、呼吸抑制および掻痒のリスクを引き起こす可能性があるため、注意が必要です。 したがって、患者の高齢化に続いて、呼吸抑制効果の可能性は、70歳以上の患者の監視環境またはICU設定での術後入院および回復の考慮を正当化するのに十分深刻な危険因子と見なすことができます。 しかし、高齢患者（平均年齢200歳）の末梢血管手術のための局所麻酔薬を用いた髄腔内モルヒネ69 mcgまでのくも膜下腔内投与は、最小限の有害呼吸後遺症で安全に実施できることが報告されています。 さらに、呼吸安全プロトコルの実施、一般病棟での看護および他の医療提供者の教育、および厳格な呼吸パラメータガイドラインに従った急性疼痛治療​​サービスによる術後管理を通じて、呼吸抑制を最小限に抑えることができることも示されています。

髄腔内モルヒネは優れた術後鎮痛を提供しますが、特に大量投与では、術後の悪心嘔吐、そう痒、呼吸抑制などの副作用を引き起こす可能性があります。 年配の患者は、そのような副作用のリスクが高い可能性があります。 高齢患者の脊髄くも膜下麻酔処置中に局所麻酔薬と混合する必要がある髄腔内オピオイドの理想的または最適な用量は、現在不明です。 証拠に基づくデータが不足しているにもかかわらず、200mcgのくも膜下モルヒネ投与量が提案されています。 腹部麻酔手術を受けている高齢患者（平均年齢200歳）の全身麻酔に加えて、脊髄麻酔中の髄腔内モルヒネ（70 mcgと局所麻酔薬の混合）投与により、術後鎮痛が改善され、高齢者と比較して術後鎮痛薬の必要性が減少しました。全身麻酔のみを行った患者。 マーフィーらによる用量反応研究では、高齢患者（65歳以上の患者）の待機的股関節形成術手術のための髄腔内モルヒネの50つの異なる用量が研究されました。 患者は、100 mgの塩酸ブピバカインとともに、200、15、または100mcgのくも膜下モルヒネを投与されました。 研究者らは、股関節手術中に脊髄くも膜下麻酔薬にXNUMX mcgのモルヒネを追加すると、鎮痛、鎮痛、そう痒の間の最適なバランスが得られると結論付けました。 さらに、彼らは、XNUMXつの患者グループ間で悪心および嘔吐または呼吸抑制の発生率に差がないことを観察しました。

脊髄くも膜下麻酔中の局所麻酔薬の補助として低用量オピオイドを戦略的に使用することで、全身麻酔中に必要な吸入剤の濃度を下げることができるという証拠が示されています。 さらに、髄腔内モルヒネは、主要な腹部および下肢の整形外科手術後の術後の痛みの緩和に広く使用されている方法です。 多くの場合、静脈内オピオイド鎮痛薬よりも副作用が少なく、より効果的な周術期鎮痛薬を提供します。 結腸直腸手術を受けた70歳以上の患者のランダム化研究において、Beaussier等。 術後PCAに加えて術前髄腔内モルヒネ（300 mcg）をモルヒネ（研究グループ）とPCAモルヒネ単独（対照グループ）と比較しました。 調査の結果、髄腔内モルヒネと静脈内PCAは、静脈内PCAモルヒネ単独と比較して、術後の即時の痛みの強さを改善し、手術後の毎日の非経口モルヒネ消費量を大幅に削減すると結論付けました。

末梢神経および神経叢ブロックを使用した局所麻酔および鎮痛

老人患者の周術期疼痛管理へのXNUMXつのアプローチは、通常の外科的処置に一般的に関連する術後合併症を検討し、末梢神経および神経叢ブロックを使用してこれらの合併症をどのように軽減できるかを評価することです。 高齢の患者は、根底にある神経疾患、肺疾患、および心血管疾患を患う可能性が高く、これらはすべて、あらゆる外科的状況で深刻な合併症を引き起こす可能性があります。 高齢患者のための安全で効果的な局所技術の使用に関する確立された臨床実践と理論的適応症がありますが、研究間の一貫性の欠如は、どの局所麻酔と鎮痛技術が高齢患者に最大の利点を提供するかを導くための確固たる推奨の開発を妨げています。特定の外科的処置を受けている。

末梢神経ブロックは、医学的介入のための補足的な鎮痛技術であり、上肢および下肢、腹部、鼠径部、および胸壁に対する多くの外科的処置のための満足のいく鎮痛である可能性があります。 鎮痛および麻酔のさまざまな技術の定義と同様に、局所末梢神経ブロック技術の定義および説明はさまざまです（テーブル4）。 臨床検査では、局所麻酔の定義に脊髄幹麻酔（鎮痛の有無にかかわらず）を使用することがよくあります。 ただし、他の研究では、局所麻酔の定義に、末梢神経と神経叢の遮断、局所麻酔薬の浸潤、および局所麻酔薬の注射のみが含まれています。 戦略的に適用され（すなわち、手順および患者固有）、効果的な結果が得られる場合、局所末梢神経および神経叢ブロック技術は、高齢の外科および医療患者のケアにおいて明確な利点を提供する可能性があります。 特に、局所末梢神経および神経叢ブロック技術は、他の従来の疼痛管理療法（筋肉内、経口、および非経口鎮痛薬および中枢脊髄幹麻酔）と比較して、有害な副作用の発生率を減らすことができる可能性があります。

一部の臨床医は、硬膜外鎮痛が依然として高齢者の多くの外科手術の痛みを和らげるための標準的なケアであると感じていますが、末梢神経および神経叢ブロックは同様に効果的であることが証明されており、神経軸技術は少ないかもしれません。 硬膜外鎮痛と末梢神経ブロックを比較したランダム化試験の系統的レビューとメタ分析により、両方の疼痛管理戦略（脊髄幹麻酔と末梢神経ブロック）の間で同様の相対的な鎮痛効果が示されました。 また、末梢神経ブロック技術による疼痛プロファイルは、安静時の疼痛スコアに有意差はなく、主要な膝手術の腰部硬膜外鎮痛と比較して良好でしたが、血行動態の変動、悪心および嘔吐、尿貯留および腸機能障害などの合併症は、動的に増加しました（すなわち、運動、リハビリテーション）疼痛スコアおよび突破痛のための補足的なオピオイド鎮痛薬の必要性の増加は、硬膜外グループでより頻繁に発生しました。 リハビリテーション指数はグループ間で類似していたが、末梢神経ブロックを受けたグループでは患者の満足度が高く、これらのモダリティは脊髄幹麻酔を引き起こす可能性は低い。

Zaric et alによる調査では、硬膜外鎮痛が、人工膝関節全置換術後の大腿骨神経ブロックと坐骨神経ブロックの組み合わせと比較されました。 主なアウトカム指標には、尿閉、中等度から重度のめまい、そう痒、鎮静、術後の悪心および嘔吐などの副作用の発生率が含まれていました。 運動ブロックの強度、安静時および動員時の痛み、およびリハビリテーション指数も、手術後87日間記録されました。 硬膜外グループの副作用は35％の患者に見られましたが（XNUMXつ以上の副作用）、大腿骨および坐骨ブロックグループの患者のXNUMX％のみが影響を受けました。 さらに、運動ブロックは、手術の日と硬膜外グループの最初の術後日でより強烈でした（手術された肢と手術されていない肢）。 動員の痛みは両方のグループで十分に制御され、リハビリテーション指数は類似しており、グループ間の入院期間に差はありませんでした。 この結果は、硬膜外群と比較して大腿神経ブロック群と坐骨神経ブロック群の副作用の発生率が低いことを示しています。同様に、硬膜外鎮痛は、大規模な胸部外科手術後の疼痛緩和の優れた方法であると考えられています。 ただし、PVBカテーテルを使用した傍脊椎ブロック（PVB）の配置は、硬膜外カテーテルを使用した脊髄幹麻酔よりも同等の鎮痛効果と優れた副作用プロファイルを提供できます。 疼痛緩和に関して各グループ間に有意差がないことに加えて、胸部手術のためのPVBと硬膜外鎮痛を比較する関連するランダム化試験のこれらの体系的なレビューとメタアナリシスは、血行動態の変動、尿の保持、血漿コルチゾール濃度の増加を明らかにしました（術後ストレスのマーカー）、吐き気、掻痒、呼吸抑制（無気力、肺炎）、手術時間の延長、硬膜外の不完全な（または失敗した）報告、および対麻痺（まれなケース）が硬膜外グループではるかに頻繁に報告されました対麻痺グループのものと比較した場合。 呼吸器合併症、悪心および嘔吐、および低血圧の最も一般的でしばしば深刻な危うい副作用プロファイルは、失敗したブロックの発生率の低下および尿閉の発生率の低下と同様に、PVBではあまり一般的ではありませんでした。

高齢の患者は、静脈内オピオイド薬の投与量を減らすことができるため、術後疼痛管理のための手順固有の局所技術を受けるときにも恩恵を受ける可能性があります。 さらに、最適なターゲット固有の周術期鎮痛管理と、局所麻酔手順固有の疼痛治療を組み込むことにより、負の認知効果を低減する可能性が可能です。 POCDは、高齢者の全身麻酔を伴う心臓および主要な非心臓手術後の一般的な合併症である可能性があり、局所麻酔ではPOCDの発生頻度が低い可能性があるとの仮説が立てられています。 高齢患者における全身麻酔または局所麻酔後の認知機能障害の発生率は、特定の種類の麻酔と長期POCDの間に因果関係が存在するかどうか、および局所麻酔が手術後早期に死亡率とPOCDの発生率を低下させる可能性があるかどうかという疑問を提起します。 高齢の股関節骨折患者の別の研究では、定期的に予定されている非オピオイド鎮痛薬に加えて、周術期鎮痛のために大腿神経ブロックを受けた患者は、術後のせん妄を発症する可能性が低く、ベッドサイドに早く座ることができ、補足を必要としませんでした非オピオイド鎮痛薬のみを投与された患者と比較したオピオイド鎮痛薬（その28％は補足的なモルヒネ鎮痛薬を必要とした）。

適切な患者の選択と、効果的に投与された場合の手術固有の末梢神経および神経叢ブロック（適切なタイミングで適切なタイプの外科的介入と一致）は、すべての患者集団で優れた周術期の痛みの管理を提供できます。 しかし、末梢神経ブロックの影響が一部の高齢患者で延長される可能性があることを示唆するいくつかの証拠があり、それによって退院後の画期的な痛みのためのオピオイド薬の必要性を減らすか排除します。 さらに、末梢神経ブロックの影響の長期化を考慮する場合、高齢患者はブロック配置の前にそのような影響について適切にカウンセリングされるべきであり、末梢神経ブロックが外来手術のために配置されます。 これらの予防措置を講じることで、局所鎮痛薬の効果的な投与により、術後の画期的な痛みに対するオピオイド鎮痛薬を削減または排除することができます。 たとえば、1つの研究では、（2）下肢手術のための坐骨神経ブロックに続く高齢患者での効果的な鎮痛の持続期間が長引くことが示されました。 （XNUMX）上肢手術のための上腕神経叢ブロック。

前に述べたように、硬膜外腔に配置されたときに局所麻酔薬と補助薬の両方の広がりに影響を与える要因があります。 したがって、傍脊椎アプローチは、高齢患者の脊髄幹麻酔に配置されたときに、局所麻酔薬の望ましくない広がりなしに効果的な麻酔または鎮痛を提供できるでしょうか？ Akin et alによる研究では、傍脊椎腰神経叢ブロック（ロピバカインまたはブピバカインを使用）の投与後に泌尿器科手術を受けた65歳以上の患者は、疼痛スコアの改善、認知機能障害の発生率の低下、および安定した心拍数を示しました。血圧。 Cheemaetal。 慢性疼痛状態の治療のために傍脊椎神経ブロック処置を受けている患者を調査した。 この研究の結果は、硬膜外鎮痛のために投与される局所麻酔薬の変動する広がりとは異なり、患者の年齢は胸椎傍脊椎腔に配置されたときにブピバカインの広がりに影響を与えなかったことを明らかにしました。

すべての患者で考慮すべき追加の重要な要素は、麻酔をかけた患者の局所麻酔に対する禁忌です。 脊髄幹麻酔とは異なり、神経学的損傷のリスクを明らかに増加させることなく、重度の鎮静または麻酔をかけた患者に傍脊椎ブロックを実施するのが安全な場合があります。 したがって、脊髄幹麻酔または傍脊椎ブロック技術のポジショニング中に痛みまたは不快感を経験する高齢患者では、神経損傷の重大な妥協を心配することなく、傍脊椎ブロックを重度の鎮静または全身麻酔下に置くことができます。 研究はまた、胸部外科手術を受けている高齢患者の疼痛管理のために、傍脊椎ブロックが硬膜外鎮痛と同じくらい効果的であるかどうかに取り組んでいます。 文献のレビュー（最良のエビデンスを表す184つで見つかった0.02の論文）では、すべての研究で、開胸後の疼痛管理のために傍脊椎ブロックが硬膜外鎮痛と少なくとも同じくらい効果的であるが、より好ましい副作用プロファイルとより低い合併症を伴うことが合意されました料金。 安静時および咳を伴うVASを介して評価された疼痛は、硬膜外群と比較して傍脊椎群で有意に低かった（それぞれP=0.0001およびP=0.73）。 ピーク呼気流量（PEFR）によって評価された肺機能は、傍脊椎グループでよりよく保存されていました。 術前対照の割合としての最低PEFRは、硬膜外群の0.54とは対照的に、傍脊椎群で0.004であり（P <0.0001）、酸素飽和度は、硬膜外群と比較して患者の傍脊椎群で良好でした（P = 0.003） 。 コルチゾール（術後ストレスのマーカー）の血漿中濃度は、両方のグループで著しく増加しましたが、その増加は統計的に異なり、患者の傍脊椎グループでより良好でした（P = 1）。 硬膜外ブロックグループの患者は、次のようなより頻繁な副作用と関連していた。（42）尿閉（2％）。 （22）悪心（3％）; （22）かゆみ（4％）; （3）低血圧（8％）。 硬膜外ブロックグループは、手術時間が長くなり、傍脊椎グループと比較して、より多くの技術的障害と硬膜外変位（XNUMX％）に関連していました。 さらに、硬膜外グループは、傍脊椎ブロックグループと比較して無気肺と肺炎のより高い合併症を経験し、傍脊椎ブロックグループは、正常な肺機能へのより迅速な復帰を経験することが見出された。

癌および癌手術の発生率は、高齢の患者集団で有意に高くなっています。 動物および遡及的ヒト研究からのいくつかの証拠は、局所鎮痛が手術、麻酔、および周術期の痛みの免疫抑制効果を弱め、したがって患者の転帰を改善する可能性があることを示している。 転移性疾患は依然として癌関連死の重要な原因であり、腫瘍転移の可能性は、抗転移性宿主防御（例えば、細胞媒介免疫、ナチュラルキラー細胞機能）と任意の腫瘍の転移能との間のバランスに依存します。 Snyderらは、手術が重要な宿主防御を阻害し、転移の発生の可能性を高める可能性があるため、他の周術期の要因とともに麻酔技術が癌手術後の長期転帰に影響を与える可能性があると考えました。 研究者らは、麻酔技術と投薬の選択（例えば、静脈麻酔薬、揮発性薬剤）が細胞性免疫系と相互作用し、長期的な結果に影響を与える可能性があるかどうかを疑問視しました。 研究者らは、局所麻酔から有益な効果があるかどうか、局所麻酔が癌の再発に影響を与える可能性のある他の潜在的に重要な周術期の危険因子とともに、痛みとストレスの軽減に役割を果たすかどうかに特に関心を持っていました。 さらに、オピオイド鎮痛は、細胞性免疫（特にナチュラルキラー細胞活性）のある程度の抑制を誘発することが疑われています。 したがって、周術期にオピオイド節約麻酔および鎮痛技術を使用すると、長期生存および癌疾患の再発にプラスの効果をもたらす可能性があります。¹⁴⁷ 麻酔技術と癌の生存または再発に関するデータはまちまちであり、これらの関係をさらに解明するには、さらに前向き研究が必要です。

概要

65歳以上の人々は社会の急成長しているセグメントを表しており、これらの高齢者は若い年齢層の人口よりも頻繁に手術を受けています。 手術後の不十分な疼痛管理は、多くの場合、十分に立証された有害な結果と関連しているため、効果的な術後鎮痛は、高齢の患者にとって依然として不可欠です。 高齢患者の術後疼痛の管理は、生理学および解剖学的構造の加齢および疾患関連の変化、疾患-薬物および薬物-薬物の相互作用、認知ベースラインの変化、潜在的な陰性のリスクが高いなど、多くの変数によって複雑になる可能性があります急性外傷（外科的または偶発的）による影響、および証拠に基づいた、手順固有の局所麻酔および高齢者向けの鎮痛技術の欠如。 したがって、「勤勉、低く始め、ゆっくりと進む」という概念は、高齢の外科手術集団で選択された鎮痛戦略に採用されるべきです。

知識、スキル、および制限の理解、ほとんどの薬物療法（アセトアミノフェン、NSAID、オピオイド、局所麻酔薬）を使用した術後鎮痛治療、鎮痛技術（静脈内または硬膜外PCA、髄腔内オピオイド、末梢神経および神経叢ブロック）、および疼痛管理戦略（先制またはマルチモーダル鎮痛）は、高齢患者の急性周術期疼痛管理に効果的に使用できます。 哺乳類の老化はしばしば個別化され進行するため、老化の生理学的変化を注意深く考慮する必要があります。 高齢者の疼痛管理の適切な評価は、臓器系の機能と妥協に関して、年代順の年齢、生物学的年齢、病理学の個々のプロファイル、および処方された薬を考慮に入れなければなりません。 特に認知障害のある人では、高齢者の痛みを評価する方法も慎重に検討する必要があります。 治療の選択肢は、高齢者に発生する薬物動態学的および薬力学的変化を考慮して、各患者に合わせて慎重に調整および調整する必要があります。 さらに、多くの場合、併存疾患の発生率が高く、高齢者と若年者の併用薬の使用が多いため、多数の鎮痛薬の選択肢の中から慎重に選択することを検討する必要があります。 したがって、高齢者では、有害事象の発生率と重症度を監視および調整するとともに、選択した地域技術の治療効果を一貫して頻繁に評価する必要があります。

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