はじめに

コンパートメント症候群は整形外科の緊急事態です。 これは、孤立した、またはコンプライアンスの低い筋肉区画のグループの圧力が劇的に上昇し、局所的な軟組織灌流を運動および感覚障害ならびに神経および組織の虚血性壊死の点に制限する四肢の急性状態です。 局所麻酔は急性コンパートメント症候群（ACS）の診断と治療を遅らせると考えられることがよくありますが、症例報告は孤立しており、臨床診療を導くためのエビデンスに基づく情報が不足しています。
とにかく、開業医は、患者の危険因子、臨床症状、およびこの潜在的に手足を脅かす状態の管理に注意する必要があります。 手足の筋骨格構造は、伸ばす能力が限られている筋膜層を投資することによって作成されたコンパートメント内に囲まれています。 これらのコンパートメントは、コンパートメントを通過する神経血管構造とともに骨格筋を囲みます。 見逃した場合、コンパートメント症候群は手足や生命を脅かす状態になる可能性があります。
コンパートメント症候群は下腿と前腕で最も一般的ですが、手、足、太もも、上腕でも発生する可能性があります。 理論的には、太ももの筋肉が直接的な外傷の大きな力を放散し、筋肉の損傷と浮腫を引き起こす可能性があるため、上肢の筋肉は下腿の小さな筋肉よりも損傷のリスクが低くなります。 急性コンパートメント症候群は、下腿のXNUMXつの小さなコンパートメントのXNUMXつでより一般的に発生します。
コンパートメント内圧の持続的な上昇の結果は、遠位上腕骨顆上骨折後のコンパートメント症候群による神経損傷と遅発性筋拘縮を記録したリヒャルト・フォン・フォルクマンによって最初に説明されました。 ジェプソンは、実験的に誘発された静脈閉塞後の四肢高血圧に起因する犬の後肢の虚血性拘縮について説明した。 約40年後（1970年代以降）になって初めて、コンパートメント圧力を測定することの重要性が明らかになりました。

病因

コンパートメントの容積を減らしたり、コンパートメントの内容物のサイズを大きくしたりする可能性のある状態は、急性コンパートメント症候群につながる可能性があります。 これらの変更につながる要因の例は、 テーブル1.

病態生理学

コンパートメント症候群は本質的に軟部組織の虚血であり、一般に外傷、その後の鋳造を伴う骨折、手術中の長期の位置異常、または再灌流傷害に関連しています。 ただし、コンパートメント症候群の全体的なメカニズムは不明です。 さまざまな骨筋コンパートメントの容積は比較的固定されているため、過剰な体液または外部狭窄を導入すると、コンパートメント内の圧力が上昇し、組織の灌流が減少します（図1）。 コンパートメント圧が上昇すると、組織の低灌流は細胞代謝を妨げる組織の低酸素症を引き起こします。 長期にわたる場合、永続的な筋神経組織の損傷が発生します。 生理学的状況下では、静脈圧は間質組織圧の圧力を超え、静脈流出を維持します。 ただし、組織の圧力が上昇すると、外因性の静脈内腔圧を超え、静脈が崩壊します。 これが発生する圧力は不明です。 ただし、虚血が差し迫っているため、30mmHgを超えるコンパートメント圧には緊急介入が必要であることが一般的に認められています。 低酸素障害は細胞にフリーラジカルを放出させ、内皮透過性を高めます。 これは、次に、継続的な体液喪失の悪循環につながり、組織の圧力と損傷をさらに増加させます。 局所神経への血流の減少は、感覚の変化として最初に現れます。

コンパートメント症候群の診断

コンパートメント症候群は、多くの場合、主に患者の臨床的兆候と症状の変化に基づく連続検査に基づく診断です。 特に疑わしいコンパートメントまたは手足の筋肉の受動的なストレッチを伴う、傷害に比例しない痛みは、最も重要な指標のXNUMXつです。
無傷の手足と比較して明らかに緊張した四肢も重要な発見です。

図1 急性コンパートメント症候群の病態生理学。 CPP、毛細血管灌流圧。

ただし、これらの警告サインはどれも信頼できることが証明されていません。 蒼白、脈拍消失、および不全麻痺の他の古典的なPは、予測値が非常に低くなっています。 実際、コンパートメント症候群に蒼白や脈拍消失が見られることはめったになく、不全麻痺が現れるまでに、損傷はほとんど元に戻せません。 一方、以前は十分に機能していた連続ブロックのある患者の画期的な痛みは、ACSの早期警告の兆候である可能性があります。

一般に、臨床的判断のみに基づく診断の確立は困難な場合があります。 代わりに、診断は、針と動脈ライントランスデューサーまたは他の圧力測定装置を使用してコンパートメント圧力を客観的に測定することによってサポートされるべきです。 正しいコンパートメントが特定されていると仮定すると、間質組織圧の測定は、ACSの診断のための唯一の客観的な参照方法であり、無反応、昏睡、または麻酔された患者に特に役立ちます（図2 と 3).
正常血圧の患者の30mmHgを超える絶対値は、コンパートメント症候群と一致しています。

図2 ホワイトサイド法による筋肉内圧測定。 （1）筋肉内針、18ゲージ。 （2）灌流ライン。（3）20mLシリンジ。 （4）水銀圧力計。

低血圧の患者では、動脈圧が低くなると手足が虚血性損傷を受けやすくなるため、この値は減少します。 近赤外分光法は、リスクのある組織のヘモグロビンとミオグロブリンの酸素飽和度を監視するために提案されたもうXNUMXつの非侵襲的方法です（図4）。 最近では、ACSを正確に識別するための追加の診断ツールとして、筋肉内pHモニタリングが導入されています。

上肢

上肢にはいくつかのコンパートメントがあり、負傷した場合、腕、前腕、または手の筋膜切開を必要とするコンパートメント症候群を引き起こす可能性があります。 アームには、前部と後部のXNUMXつのコンパートメントがあります（図5).
前腕にはXNUMXつのコンパートメントがあります。掌側と背側のコンパートメントと可動ワッドの筋肉を含むコンパートメントです。 ムバラクら。 脚のコンパートメントとは異なり、これらのコンパートメントが相互接続されていることを示しています（図6 と 7).

図3 近赤外分光法は、ヘモグロビンとミオグロブリンの酸素飽和度を監視するための非侵襲的な方法です。

その結果、掌側コンパートメントの減圧だけで、他のXNUMXつのコンパートメントの圧力が低下する可能性があります。 とにかく、掌側減圧後も背側コンパートメントがタイトなままである場合は、背側コンパートメント筋膜切開を行う必要があります。 前腕の掌側コンパートメントの筋肉には、指屈筋と手首屈筋、および前腕回内筋が含まれます。 これらの筋肉は、指と手首の受動的な伸展と前腕の回外によってテストされます。

背側前腕コンパートメントには、親指と指の中手指節関節伸筋、下腕手首伸筋、および前腕回外器が含まれており、受動的な指、親指、手首の屈曲と前腕回内によってテストされます。 可動式ワッドには、腕橈骨筋とXNUMXつの放射状手首伸筋が含まれ、受動的な手首の屈曲によってテストされます。
手には10個のコンパートメントがあり、最も目立つのは背側骨間コンパートメントと掌側骨間コンパートメントで、それぞれXNUMX個とXNUMX個あります（図8）。 他のコンパートメントは、小指球、母指球、および内転筋です。 筋膜切開を行う場合、親指の内転筋を含むコンパートメントは見過ごされがちです。 レノグラフイン色素を使用した研究では、背側骨間筋と他のコンパートメントとの間に関連性がないことが示され、各コンパートメントを個別に減圧する必要があることが示されています。
指はタイトな頸筋膜に囲まれ、筋膜と屈筋のしわの掌側皮膚によって区画化されています。 中手指節関節から遠位にある筋肉の腹はありませんが、虚血と充血は組織の喪失につながる可能性があります（図9).

下肢

大腿
太ももの筋肉は、厚い筋膜によって投資されるXNUMXつのコンパートメントに分割されます：前部、内側、および後部（図10 と 11）。 大腿コンパートメント症候群はまれであるため、認識されなくなる可能性があります。 抗凝固薬の使用歴は、大腿コンパートメント症候群の患者によく見られます。

図4 デジタルディスプレイを備えたコンパートメント内圧力監視装置。

兆候と症状には、抗凝固療法を受けている患者の軽傷後の大腿部の腫れや血腫、痛みの病歴が含まれます。 まれではありますが、大腿症候群は関節置換手術後の患者にも発生する可能性があります。 軽度の外傷と抗凝固療法の組み合わせにより、筋肉や組織の空間に出血が生じ、コンパートメントの圧力が上昇します。 痛みは軽度から重度の範囲であり、股関節と膝を曲げたり伸ばしたりした場合にのみ誘発される可能性があります。 脈拍の喪失、蒼白、知覚異常、および麻痺などの血管閉塞の他の所見は、しばしば見られません。

下肢

下腿にはXNUMXつのコンパートメントがあり、それぞれが非弾性筋膜によって投資されています（図12 と 13）。 各コンパートメントには主要な神経が含まれています。前部コンパートメントの深腓骨神経、外側コンパートメントの浅腓骨神経、浅腓骨筋後部コンパートメントの仙骨神経、および深腓骨神経です。 外側または前側の区画の腫れは、腓骨の首に対して深部および浅腓骨神経の両方を圧迫する可能性があります。
浅腓骨神経は通常、XNUMXつの腓骨筋の間の短い距離にあり、その後、短腓骨筋の前方に現れます。 それは、脚の中央と遠位のXNUMX分のXNUMXの接合部で外側コンパートメント筋膜を貫通します。

図5 腕の組織コンパートメント。

表在性および深部後部コンパートメントの解剖学的構造は多少変動しますが、両方のコンパートメント、特に深部コンパートメントは、コンパートメント症候群に頻繁に関与しています。

足

足には多数のしっかりと固定されたコンパートメントがあり、これらのスペースへの軽度の出血でさえ、圧力を劇的に上昇させる可能性があります（図14）。 マノリとウェーバーによると、足にはXNUMXつのコンパートメントがあります。 XNUMXつのコンパートメントが足の全長（内側、外側、表面）を走っています。
前足にはXNUMXつのコンパートメントがあります（内転筋とXNUMXつのinterossei）。 踵骨コンパートメントは後足に限定されていますが、脚の後部コンパートメントと連絡しています。 このコンパートメントには、腰方形筋と外側足底神経血管束が含まれています。 臨床的に最も関連性のあるコンパートメントは、内側、中央、外側、および骨間です。

広範囲の傷害は、足のコンパートメント症候群を引き起こす可能性があり、最も可能性の高いものは、挫滅傷害、特に複数の中足骨骨折に関連する傷害です。
多くの場合、信頼できる診断方法は、臨床的疑いとコンパートメント内圧の測定のみです。
コンパートメント症候群の早期診断では、後脛骨または足背の脈拍の喪失は信頼できないことで有名です。 最も初期の臨床所見は、筋肉と神経の虚血と痛みです。 この痛みは、怪我自体の痛みと混同される可能性がありますが、足の内因性の筋肉を伸ばす、つま先の穏やかで受動的な背屈によって悪化する可能性があります。

図6 前腕の組織コンパートメント。

図7 前腕コンパートメント。

図8 手のコンパートメントを示す手のひらの断面図。

図9 指の断面。

図10 太ももの上部のコンパートメント。

感覚の欠如は、神経虚血の重要な兆候として一般的に受け入れられていますが、足とつま先の足底の側面に対するXNUMX点弁別と軽い接触と比較した場合、信頼性はありません。

コンパートメント圧の測定は、コンパートメント症候群を診断および記録するための唯一の客観的で正確なテストです。特に、コンパートメント圧の変化がコンパートメント症候群の臨床的兆候に先行する可能性があるためです。
中央コンパートメントは、第XNUMX中足骨の基部にある中足骨と母趾外転筋の間に針を通すことで測定できます。 骨間コンパートメントは、第XNUMX中足骨間領域内の足背への穿刺を避けるために、中足骨間スペース、好ましくは第XNUMXと第XNUMXのウェブスペースの間に針を導入することによってXNUMXつの位置で測定されます。

図11 太もものコンパートメント。

図12 下腿のXNUMXつのコンパートメントの内容。

踵骨または四分円コンパートメントは、内側くるぶしより5cm遠位および2cm下に針を挿入し、外転筋を通って前進することによって測定されます。

急性コンパートメント症候群と局所麻酔

ACSには重要な法医学的側面があり、臨床診療におけるその結果があります。 ACSに関連するすべてのケースとクレームの50％で、データは、決定が原告（患者）に有利に決定されることを示しています。 いくつかの症例報告と症例シリーズは、局所麻酔がACSの診断を遅らせた可能性があることを示唆しています。 対照的に、局所麻酔はタイムリーな診断を覆い隠さない可能性があり、実際、ACSの検出を容易にする可能性さえあることを示唆する多くの症例とレビューもあります。 その結果、ACSの危険因子に直面した局所麻酔技術の使用については議論の余地があります。

図13 下腿コンパートメント：空間分布。

図14 中足骨の基部を通る足の冠状断面で、内側、中央、外側、および骨間コンパートメントを示しています。

最近の文献では、周術期局所麻酔で手術を受けている小児のコンパートメント症候群を見逃すリスクを減らすために「ベストプラクティスルール」が提案されています。 これらの規則は大人にも適用される場合があります。 これらの推奨事項は簡潔に見えますが、主に臨床上の意思決定を導くのに役立つ理論上の考慮事項であることに注意してください。 それらは臨床診療でテストされていません。

コンパートメント症候群の治療。

緊急筋膜切開術は、その十分に文書化された、手足を節約する結果のために、コンパートメント症候群の診断のための決定的な治療であり続けます。 それは、完全な回復とさらなる組織壊死の予防のための最良の機会であると広く受け入れられています。 治療は、主に臨床像と裏付けとなるコンパートメント圧測定に基づいています（図15）。 筋膜切開を行うべき正確な圧力については議論の余地があるため、臨床的に必要な場合、外科医は減圧筋膜切開を緊急に進める必要があります。 ほとんどの研究では、コンパートメントの圧力が30mmHgに達したときに筋膜切開が必要であることが示されています。 筋膜切開は、コンパートメント圧が患者の拡張期圧の30mmHg以内にある場合にも推奨されます。
完全な筋膜切開後、追加のリリースが必要になることはめったにありません。 筋膜切開の切開は常に開いたままにし、創傷の閉鎖を最低5日間遅らせます。 麻酔または昏睡状態でない限り、患者は臨床的にフォローアップされます。その場合、定期的なコンパートメント圧力測定を行う必要があります。

概要

特にトレンデレンブルグ体位または側臥位で手術を受けている患者では、長時間の手術はコンパートメント症候群のリスクをもたらします。 トレンデレンブルグ体位には

図15 コンパートメント症候群の診断と管理。 BP、血圧; PIC、コンパートメント内の圧力; TAD-PIC、拡張期血圧。

脚が心臓よりも高いレベルでストラップされていること。 これは、脚の位置を変えて再ラップすることで回避できます。これが不可能な場合は、下肢の再灌流が発生するように、頭を下に傾けた位置を2時間ごとに逆にする必要があります。 横臥位では、過度の圧迫を避けるために、下腕と下肢に十分なパッドを入れる必要があります。
危険因子の最近の分析では、年齢はACSの発症の強力な予測因子であるように見え（P <0.001）、12〜19歳と20〜29歳の間に最も有病率が高かった。 年齢を調整した後も有意なままであった他の要因は、職業とインプラントの種類だけでした。
抗凝固薬を服用している患者は、比較的軽度の外傷や外科的介入があっても、大腿コンパートメント症候群のリスクが高い傾向があります。 この臨床シナリオは、高い疑いの指標でアプローチする必要があります。
結論として、コンパートメント症候群のリスクのある患者における局所麻酔の使用は物議を醸しています。 したがって、局所ブロックは、患者および外科チームと相談して実行する必要があります。 患者のケアに有益であると考えられる場合、激しい痛みを和らげるために必要とされる場合、局所麻酔を使用することができます。 ただし、鋭敏な管理、コンパートメント組織のモニタリング、およびおそらく局所麻酔薬の濃度と量の低下を検討する必要があります。

続きを読む： 末梢神経ブロックによる神経学的損傷の合併症と予防

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