小児の急性および慢性疼痛管理-NYSORA| NYSORA

小児の急性および慢性疼痛管理

リシ・M・ディワン

急性疼痛管理

はじめに

痛みの治療と緩和は、年齢に関係なく存在する基本的な人権を構成します。 痛みは、実際のまたは潜在的な組織の損傷に関連する不快な感覚的および感情的な経験として定義されます。 人生の非常に早い段階からでさえ、以前の経験と痛みの管理は、さらなる「痛みを伴う」経験と出来事に向けて反応と行動を変えます。 したがって、XNUMX人が同じように痛みを経験することはなく、痛みの管理が複雑になります。

残念ながら、痛みが明らかな場合でも、子供は痛みや痛みを伴う処置に対してまったくまたは不十分な治療を受けることがよくあります。 新生児および重症の子供は、治療を受けていない、または治療が不十分であることに特に脆弱です。 子供が大人と同じ程度に痛みを伴う経験に反応したり覚えたりしないという従来の概念は不正確です。 痛みの伝達と知覚に不可欠な神経経路の多くは、妊娠24〜29週までに存在し、機能しています。 新生児の研究では、痛みの鎮痛を提供できないと、脊髄の後角の痛みの伝達に関与する神経経路が「再形成」され、将来の痛みを伴う発作の痛みの知覚が高まることが明らかになりました。 これは、新生児の割礼に麻酔または鎮痛を提供できないことが、短期的な生理的混乱だけでなく、長期的な行動の変化をもたらすことを発見した人間の新生児の研究を裏付けています。

看護師は伝統的に、医師の指示や患者の疼痛管理の要求にも注意するように教えられたり警告されたりしています。 強力な鎮痛薬の最も一般的な処方順序である「必要に応じて与える」(pro re nata、PRN)は、実際には「できるだけ頻繁に与える」ことを意味します。 PRN命令はまた、患者が鎮痛薬を知っているか覚えておく必要があるか、看護師が患者がいつ痛みを感じているかを特定できなければならないことを意味します。 痛みを伴う子供はどちらの要件も満たすことができません。 3歳未満の子供や重症の子供は、痛みを感じているときやけがをしているときに、適切に言葉で表現できない場合があります。 さらに、彼らは自分の痛みを報告することを恐れているかもしれません。 いくつかの研究は、術後の小児患者においてさえ、看護師、医師、および親/保護者が痛みを正しく識別して治療することができないことを文書化しています。

オピオイド依存症に対する社会的恐怖と擁護の欠如も、小児の痛みの過小治療の原因となる要因です。 成人患者とは異なり、子供の痛みの管理は、多くの場合、痛みを認識して評価する親/保護者の能力と、治療するかどうかの決定に依存します。 したがって、痛みの評価と痛みの管理に関する親の誤解も、不十分な痛みの治療につながる可能性があります。 入院患者でさえ、子供たちが経験する痛みのほとんどは両親/保護者によって管理されています。 親/保護者は、痛みを評価できないか、痛みの治療の結果を恐れているために、痛みを報告できない場合があります。 ある研究では、依存症とアセトアミノフェンおよび他の鎮痛薬の適切な使用についての誤った信念は、子供に鎮痛薬を提供することに失敗しました。 別の例では、痛みが有用である、または鎮痛薬の反復投与が投薬のパフォーマンス低下につながるという信念は、両親/保護者が子供の痛みを治療するための処方された鎮痛薬を提供または要求することに失敗しました。 したがって、子供が痛みに対して適切に治療されるためには、親/保護者の教育が不可欠です。

これらすべての要因により、子供たちは非常に脆弱なグループになります。 幸いなことに、過去25年間で、主に小児麻酔科医の指導の下で、小児の疼痛管理および小児の疼痛サービスの開発における研究と関心が大幅に進歩しました。 疼痛サービスチームは、急性、術後、末期、神経障害性、および慢性の疼痛の疼痛管理を提供します。 それにもかかわらず、子供の痛みの評価と治療は、誰がそれを提供するかに関係なく、小児医療の重要な側面です。 痛みの適切な管理を提供できないことは、標準以下の非倫理的な医療行為に相当します。

痛みの評価

痛みの知覚は主観的で意識的な経験です。 運用上、それは「患者が痛いと言うこと」と「患者がそれを言うとき」に存在することとして定義することができます。 乳児、言語前の子供、および2歳から7歳までの子供は、自分の痛みや主観的な経験を説明できない場合があります。 これにより、多くの人が、子供は大人と同じように痛みを経験しないと誤って結論付けています。 明らかに、子供たちは経験をするために経験の意味を知る(または表現することができる)必要はありません。 したがって、痛みは本質的に主観的な経験であるため、子供の痛みの視点は小児の痛みの管理に不可欠な側面であり、子供の痛みの専門的な研究に不可欠な要素であることがますます明らかになっています。 医療専門家によるものであれ、親/保護者による評価であれ、痛みの客観的評価に過度に依存している場合があります。 この客観的評価は、時には重要ですが、痛みの評価と管理においてはマイナーなパートナーであり続けるべきです。客観的評価も偏見と先入観の影響を受けるからです。 確かに、痛みの評価と管理は相互に依存しており、一方が他方なしでは本質的に役に立たない。 痛みの評価の目標は、痛みの場所と強さ、および痛みを軽減または根絶するために使用される対策の有効性に関する正確なデータを提供することです。

現在、すべての年齢の子供たちの痛みを評価するための器具が存在します。 実際、これらの機器の感度と特異性は広く議論されており、その信頼性と妥当性を検証するための多数の研究が行われています。 最も一般的に使用される機器は、痛みの質と強さを測定し、写真または単語記述子を使用して痛みを説明する「自己報告測定」です。 痛みの強さまたは重症度は、Oucherスケール(Judith E. Beyer、RN、PhD、Antonia M. Villarreal、RN、PhD、およびMary J. Denyes、RNによって開発)のいずれかを使用して、3歳までの子供で測定できます。 、PhD)—数値スケール(0〜100)と、不快感の度合いが増している幼児の顔の10枚の写真の写真スケールの両方を含むXNUMX部構成のスケール、または視覚的アナログスケール(XNUMXcmの線片方は取り乱した泣き顔、もう片方は笑顔。 視覚的アナログ尺度は、性別と人種の両方で検証されています。 私たちの実践では、主にその単純さのために、XNUMX面のWong-Baker FACES疼痛評価尺度(DonnaWong博士とConnieM. Bakerによって開発された)を使用します(図1)。 このスケールはバイタルサインの記録に添付されており、看護師はバイタルサインが取られるたびにそれまたはより年齢に適した自己報告尺度を使用するように指示されます。

NYSORAのヒント

  • 適切な疼痛評価ツールを使用した定期的な評価、意思決定に患者と介護者を関与させること、および患者のニーズに可能な限り柔軟に対応することはすべて、成功する結果を達成する上で重要な役割を果たします。

図1 2015面のWong-BakerFACES疼痛評価尺度。 (Wong-Baker FACES Foundation(XNUMX)。Wong-Baker FACES® 痛みの評価尺度。 28年2017月XNUMX日、http://www.WongBakerFACES.orの許可を得て取得。)

口頭前の子供たちの痛みの評価は、彼らが自己報告することができないので、課題を提起します。 この年齢層で利用できる多くの痛みの評価ツールがありますが、どれも理想的ではありません。 CRIES疼痛スコアは、新生児の疼痛をスコアリングするために頻繁に使用されます(テーブル1)。 発達の遅れ、複雑なニーズ、または集中治療室にいる子供は、痛みを監視するための特別な痛み評価ツールを必要とします。 そのようなツールのほとんどは、痛みに関連する行動の変化(顔の表情、泣き声、体や手足の動き)を伴うストレス(心臓、呼吸器、内分泌)の生理学的パラメーターを組み込んでいます。 小児疼痛プロファイル(PPP)と呼ばれる別の疼痛評価尺度が、複雑なニーズを持つ子供に使用するために当院で利用可能です。 これは主に親/保護者が子供の痛みを測定するために使用し、前述の行動変化のスコアリングを組み込んでいます。 これらの患者グループで使用される疼痛評価ツールに関係なく、医療専門家は、疼痛の原因を理解し、小児患者が疼痛を知覚することを理解し、効果的な疼痛管理を達成するために、さまざまな評価方法と治療法を装備することが重要です。

表1 在胎週数32週からの乳児のCRIES疼痛スケール。

 012
号泣
特徴的な痛みの叫びは高音です
泣いたり、高音ではない泣いたりしないでください甲高い泣き声だが幼児は慰められる甲高い泣き声と幼児は慰められない
SaO2>2を維持するにはO95が必要です
酸素化の他の変化を考慮してください
いいえO2 <30%が必要O2> 30%が必要
バイタルサインの増加
他の評価で困難を引き起こす可能性があるため、BPを最後に取ってください
HRおよびBP+/-ベースラインの10%BPまたはHRが10%〜20%増加HRまたはBPが20%以上増加
表現
額の膨らみ、目を閉じ、口を開け、ほうれい線を深くすることを特徴とするしかめっ面
ニュートラルしかめっ面しかめっ面/うなり声
不眠
評価前のXNUMX時間の状態に基づく
いいえ頻繁に目覚める常に目を覚ましている
指示: 0つのカテゴリのそれぞれに1、2、または0のスコアが付けられ、合計スコアは10からXNUMXになります。

疼痛管理

急性小児疼痛管理は、非ステロイド性抗炎症薬(NSAID)、局所麻酔薬、N-メチル-D-アスパラギン酸(NMDA)拮抗薬など、少量のオピオイドおよび非オピオイド鎮痛薬を使用するマルチモーダルまたは「バランスの取れた」アプローチによってますます特徴づけられています。 、およびα2-アドレナリン作動性アゴニストは、疼痛管理を最大化し、薬物誘発性の有害な副作用を最小化するために組み合わされます。 疼痛管理には、患者と親/保護者の両方の期待の管理、および術後およびリハビリ期間中に何を期待するかについて知識があり、オープンで、率直であることも含まれます。 特定の手順は他の手順よりも「痛い」こと、そして最善の努力にもかかわらず、常に「痛みなし」を達成できるとは限らないことを認識しておく必要があります。 同時に、利用可能なさまざまな鎮痛戦略の術前の話し合いと、患者が「世話をする」という安心感は、関係者全員にとって満足のいく結果を達成するのに大いに役立ちます。 さらに、マルチモーダルアプローチは、非薬理学的、補完的、および代替医療療法も利用します。 これらの技術には、気晴らし、誘導イメージ、経皮的神経刺激、鍼灸、治療マッサージなどが含まれます。

NYSORAのヒント

  • 急性疼痛管理の目的は、早期の歩行とリハビリテーションを促進するために、快適で痛みのない周術期を提供することです。
  • 達成可能な結果、期待される経過、および利用可能なさまざまな疼痛管理モダリティを詳述する、患者およびその両親/保護者との術前の話し合いは、すべての関係者にとって満足のいく結果を達成する上で重要な役割を果たします。
  • 疼痛管理へのマルチモーダルアプローチは、最良の結果を達成します。
  • 可能であれば、局所麻酔/鎮痛は、マルチモーダル鎮痛レジームの一部である必要があります。

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代替医療の痛みの治療法:

  • 気晴らし
  • ガイド付き画像
  • 経皮的神経刺激
  • 鍼治療
  • 治療マッサージ

手続き型の痛みは、入院した子供たちの痛みの管理の忘れられ無視された側面であることがよくあります。 さまざまな介入と手順が繰り返されますが、その一部は繰り返し行われるため、不安な子供が痛みを感じたり、痛みを感じたりすることがあります(カニューレ挿入、瀉血、腰椎穿刺、創傷被覆材と洗浄など)。 手順を説明する方法と、子供と親/保護者を準備して安心させる方法を練習することが不可欠です。 局所麻酔クリームや遊び/注意散漫療法など​​の簡単なテクニックは、多くの状況で役立ちます。 一部の患者はまた、正式な心理的介入とサポート、または鎮静や亜酸化窒素(N2O)などの薬理学的補助が必要な場合があります。これらはすべて時間と計画が必要です。 最後に、意識的な鎮静またはN2Oが必要な場合は、酸素、吸引、適切な人員などの適切な監視および緊急装置をすぐに利用できるようにする必要があります。日帰り手術の疼痛管理戦略には、局所麻酔薬の浸潤、局所ブロック、単純な鎮痛薬を含める必要があります。 (例えば、アセトアミノフェン/パラセタモール、NSAIDS、および必要に応じて、コデインやトラマドールなどの「より穏やかな」オピオイド)。 「強力な」オピオイドは、禁忌ではありませんが、避ける必要があります。 超音波ガイド下局所麻酔の人気が高まっており、より安全で効果的な局所麻酔を提供しています。

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日帰り手術の疼痛管理戦略:

  • 局所麻酔薬の浸潤
  • 局所麻酔
  • 非オピオイド鎮痛薬(アセトアミノフェン、NSAID)
  • 必要に応じて軽度のオピオイド(コデイン、トラマドール)
  • より強力なオピオイドは可能な限り避けるべきですが禁忌ではありません

麻酔科医は、外科医と緊密に協力して、適切な日帰り手術を特定し、特定の手順のための標準的な鎮痛管理計画を使用して患者ケア経路を開発する必要があります。

主要な手術では、上記のすべての鎮痛薬に加えて、オピオイドおよび/または局所麻酔薬の注入が必要になる場合があります。 これらは、整形外科手術後の筋肉のけいれんに対するケタミン、クロニジン、またはジアゼパムを含む他の治療法によって補完することができます。 急性の痛みのためのガバペンチン; 術中マグネシウム; 全身または神経ブロックの局所麻酔薬へのデキサメタゾンの追加。

解熱作用またはノノピオイド(「弱い」)鎮痛薬を伴う鎮痛薬

解熱作用のある「より弱い」またはより穏やかな鎮痛薬で、アセトアミノフェン、イブプロフェン、ナプロキセン、およびジクロフェナクが典型的な例であり、非オピオイド鎮痛薬であるNSAIDの異種グループを構成します(テーブル2).

それらは、主にシクロオキシゲナーゼI型およびII型を阻害することによって末梢および中枢のプロスタグランジン産生を遮断することによって痛みを和らげます。 これらの鎮痛剤は、主に経口または直腸経路を介して経腸投与され、炎症性、骨性、およびリウマチ性の痛みに特に有用です。 非経口投与されたアセトアミノフェンおよびケトロラクなどのNSAIDは、経口または直腸投与経路が不可能な子供に使用できます。 残念ながら、用量に関係なく、非オピオイド鎮痛薬は「天井効果」に達し、それを超えると、これらの薬剤だけでは痛みを和らげることができません。 このため、これらの弱い鎮痛薬は、マルチモーダル治療アプローチの基本的な構成要素と見なされ、コデイン、オキシコドン、ヒドロコドン、またはトラマドールなどのオピオイドと組み合わせて投与されることがよくあります。 アスピリンは、ライ症候群での役割の可能性、血小板機能への影響、および胃の刺激性のために、小児科でほとんど見捨てられてきました。

NYSORAのヒント

  • 非オピオイド鎮痛薬には「天井効果」があり、それを超えると、用量に関係なく、これらの薬剤だけでは痛みを和らげることができません。
  • 非オピオイド鎮痛薬は、マルチモーダル治療アプローチの基本的な構成要素と見なされており、コデイン、オキシコドン、ヒドロコドン、トラマドールなどのオピオイドと組み合わせて投与されることがよくあります。

小児科診療で最も一般的に使用される非オピオイド鎮痛薬は、アセトアミノフェンのままです。 NSAIDとは異なり、アセトアミノフェンは主に中枢で作用し、抗炎症作用があるとしても最小限です。 通常の用量(10–15 mg・kg–1、PO)で投与された場合、アセトアミノフェンは非常に安全であり、深刻な副作用はほとんどありません。 これは解熱剤であり、すべての経腸投与されたNSAIDと同様に、効果的な鎮痛を提供するのに約30分かかります。 いくつかの研究者は、直腸投与された場合、アセトアミノフェンは以前の推奨が示唆していたよりも有意に高い用量で与えられるべきであると報告しました。 ただし、この著者は、薬剤が直腸投与される場合、アセトアミノフェンの負荷量を使用しません。 送達経路に関係なく、肝毒性を防ぐために、早産児、満期産児、および年長児の30日あたりの最大アセトアミノフェン投与量はそれぞれ60、80、およびXNUMX mg / kgです(テーブル3)。 成人の最大投与量は4g/日です。

COX-1およびCOX-2と呼ばれる少なくとも1つのシクロオキシゲナーゼ(COX)アイソザイムの発見により、NSAIDに関する知識が増えました。 これらの2つのCOXアイソザイムは、構造的および酵素的類似性を共有していますが、分子レベルで独自に制御されており、それらの機能によって区別される場合があります。 胃の内壁の完全性を維持し、障害のある腎臓で正常な腎機能を維持する保護プロスタグランジンは、COX-2によって合成されます。 COX-2は誘導性アイソフォームです。 誘導刺激には、炎症誘発性サイトカインと成長因子が含まれ、炎症と細胞増殖の制御の両方におけるCOX-2の役割を示唆しています。 炎症性病変におけるCOX-XNUMXの誘導に加えて、COX-XNUMXは脳と脊髄に構成的に存在し、特に痛みと発熱の神経伝達に関与している可能性があります。

表2 一般的に使用される非オピオイド鎮痛薬の投与ガイドライン(施設または国のガイドラインは異なる場合があります)。

 未熟児(月経後32〜36週)a)満期産児(> 36〜44週の月経後年齢a)乳幼児(>44週の月経後年齢a および最大50kg)> 12年(および体重> 50 kgb)
アセトアミノフェン(パラセタモール)
アセトアミノフェン(パラセタモール)15時間ごとに8mg/ kg PO / PR(最大60mg / kg /日)15時間ごとに6mg/ kg PO / PR(最大60mg / kg /日)15〜20 mg / kg PO / PRbc 4〜6時間ごと(最大90mg / kg /日)1〜4時間ごとに6g PO / PR(最大4g /日)
IVアセトアミノフェン7.5時間ごとに8mg/kg IV(最大25mg / kg /日)7.5時間ごとに6mg/kg IV(最大30mg / kg /日)15 mg / kg IVb 6時間ごと(最大60mg / kg /日)15時間ごとに1mg/ kg IV(最大6g)
非ステロイド系抗炎症薬(NSAID)
XNUMXつの薬だけを処方してください。
イブプロフェン推奨されません推奨されません生後3ヶ月未満:
5時間ごとに8mg/kg PO
生後3ヶ月から:
10時間ごとに400mg/kg PO(最大8mg)(最大30mg / kg /日)
400時間ごとに8mgのPO
ジクロフェナク推奨されません推奨されません生後6ヶ月から:
1時間ごとに8mg/kg PO / PR
50時間ごとに8mgのPO/PR
ナプロキセン推奨されません推奨されません5時間ごとに12mg/kg5時間ごとに12mg/kg(最大1g /日)
a週単位の月経後年齢は、在胎週数に出生後年齢(出生後の経過時間)を加えたものです。
b肥満患者の体重または低体重患者の年齢に基づく投与量は、過剰投与を避けるために減らす必要があるかもしれません。
c禁忌が存在しない標準用量(20 mg / kg)で痛みが抑制されない場合は、6時間ごとに15 mg / kg PO/PRの高用量のアセトアミノフェンを使用できます。 この用量は24時間ごとに見直す必要があります。 エラーの可能性を最小限に抑えるために、負荷量は推奨されません

COX-2によって作られるプロスタグランジンは、排卵や出産の過程でも重要です。 COX-2の発見により、COX-1によって作られた胃や腎臓の保護プロスタグランジンを除去することなく炎症を軽減する薬剤の設計が可能になりました。 実際、より特異的なCOX-2阻害剤の開発は、多くの薬物研究の重要な目標でした。このクラスの薬物は、胃腸および抗血小板の副作用がなく、薬物に望まれるすべての抗炎症および鎮痛特性を備えているためです。 。 残念ながら、COX-2阻害剤の長期使用による潜在的な心血管系の有害なリスクに関する論争の高まりは、これらの薬剤に対する熱意の多くを弱め、製造業者によるロフェコキシブの市場からの排除につながりました。 他のNSAID、特にジクロフェナクは現在、同様の精査に直面しています。 多くの整形外科医は、骨の成長と治癒に対するすべてのNSAIDの悪影響についても懸念しています。 一部の小児整形外科医は、これらの薬剤を術後期間に患者に使用しないことを推奨していますが、論争にもかかわらず、NSAIDは、賢明かつ短期的に使用した場合、小児の急性疼痛管理において有効かつ有用な薬剤であり続けるというのがこの著者の見解です。間隔。

表3 オピオイド鎮痛薬の初期投与ガイドライン(施設または国のガイドラインは異なる場合があります)。

 等鎮痛用量(mg)通常の開始IV用量と間隔 通常の開始経口投与量と間隔
IV、IM、SCオーラル<50 kg> 50 kg IV/経口比<50 kg> 50 kg
コデイン120200NRNR1:20.5-1a 4〜6時間ごとにmg / kg0.5-1a 4〜6時間ごとにmg / kg
フェンタニル0.1NAbボーラス:0.5–1 mcg / kg、0.5–2時間(最大50 mcg)
NCA / PCA(薬物濃度:1 mcg / kg / mL、最大50 mcg / mL)
NCA: ボーラス:0.5–1 mcg / kg、30分–1時間; 注入:0.5–1 mcg / kg / h
PCA: ボーラス:0.5 mcg / kg、10分–1時間;
注入:0.5–1 mcg / kg / h
NANANA
ヒドロコドンNA10-20NANANA0.1〜3時間ごとに4 mg / kg5〜10時間ごとに3〜4 mg
ヒドロモルフォン1.5-23-5c ボーラス:0.02 mg / kg、0.5〜2時間;
注入:0.004 mg / kg / h
ボーラス:1 mg、0.5〜2時間;
注入:0.3mg / h
1:20.03時間ごとに0.08〜4 mg / kg2時間ごとに4〜4 mg
メタドン1010-200.1〜4時間ごとに8 mg / kg5〜10時間ごとに4〜8 mg1:20.2〜4時間ごとに8 mg / kg10〜4時間ごとに8 mg
モルヒネ 1030-50ボーラス:0.03〜0.1 mg / kg、0.5〜2時間(最大10 mg)
NCA / PCA(薬物濃度20mcg / kg / mL、最大1mg / mL)d
NCA: ボーラス:20 mcg / kg、15分–1時間; 注入:20 mcg / kg / h
PCA: ボーラス:20 mcg / kg(最大1 mg)、5分; 注入:4 mcg / kg / h
1:2〜30.2〜0.3時間ごとに4〜6 mg / kg
徐放:
0.4〜0.5 mg/kgごと
8-12時間
15〜4時間ごとに6 mg / kg
徐放性:30〜8時間ごとに12 mg
オキシコドンNA10-20NANANA0.1〜3時間ごとに4 mg / kg5-10ミリグラム
3〜4時間ごとe
a「超高速代謝物質」の問題が浮き彫りになっているため、0.5 mg/kgの用量から始めるのが最善です。
b利用可能な経口経粘膜経路:10〜15mcg/kgの用量。
c等鎮痛薬の経口投与量と非経口/経口投与量の比率は十分に確立されていません。
d13週未満の新生児および乳児の場合、薬物濃度は半分になります。ボーラス5 mcg / kg、1時間。 注入5〜10 mcg / kg/h。
e徐放性製剤が利用可能です。

オピオイド薬の選択

痛みのある小児患者に投与するのに適切なオピオイド鎮痛薬を決定する際には、多くの要因が考慮されます。 これらには、痛みの強さ、患者の年齢、共存する疾患、潜在的な薬物相互作用、治療歴、医師の好み、患者の好み、および投与経路が含まれます。 一部のオピオイドは他のオピオイドよりも好まれており、完全には理解されていない理由により、施設、国、または大陸によっては利用できない場合があります。 一部のオピオイドが「弱い」(例、コデイン)、他のオピオイドが「強い」(例、モルヒネ)という考えは時代遅れです。 用量を適切に調整すれば、強度に関係なく、すべてが痛みを治療することができます(テーブル4)。 等効力の用量では、ほとんどのオピオイドは同様の効果と副作用を持っています。 等鎮痛用量のメペリジン(ペチジン)は、モルヒネと同じ副作用プロファイルを持っています。 しかし、それはもはや一般的に処方されていません。

表4 最大局所麻酔薬投与ガイドライン。

エピネフリンなしでmg/kgを投与エピネフリンでmg/kgを投与時間単位の期間禁忌コメント
ブピバカインa2.53 3-6新生児の用量を50%減らす
クロロプロカインb8101血漿コリンエステラーゼ欠損症短時間作用型の迅速な代謝、新生児およびおそらく発作または肝疾患の患者に有用
リドカイン571
ロピバカインc3混合しない3-6ブピバカインよりも心毒性が低い
a硬膜外持続注入で投与した場合:0.2〜0.4mg / kg/h。
b新生児硬膜外持続注入の場合:10〜15 mg / kg / h.c注入速度は、生後0.5〜4か月以上の小児患者では6 mg/kgです。

一般的に使用される経口オピオイド:コデイン、オキシコドン、ヒドロコドン、モルヒネ、およびトラマドール

コデイン、オキシコドン、およびヒドロコドンは、子供と大人の痛み、特にそれほどひどくない痛みを治療するために、そして患者が非経口から経腸オピオイドに変換されているときに頻繁に使用されるオピオイドです(を参照) テーブル3)。 モルヒネは、慢性的な痛み(例、癌)のレジメンで一般的に使用されています。 コデイン、オキシコドン、およびヒドロコドンは、最も一般的には経口形態で、通常はアセトアミノフェンまたはアスピリンと組み合わせて投与されます。 残念ながら、子供を対象に薬物動態学的または動的な研究が行われたことはほとんどなく、ほとんどの投薬ガイドラインは逸話に基づいています。 等効力の用量では、コデイン、オキシコドン、ヒドロコドン、およびモルヒネは、鎮痛剤と呼吸抑制剤の両方として同等です(を参照) テーブル3)。 さらに、これらの薬は、鎮静、呼吸抑制、脳幹の化学受容器引き金帯の刺激など、中枢神経系に対する共通の効果を他のオピオイドと共有します。後者は特にコデインの場合です。 オキシコドンとヒドロコドンを使用すると、吐き気と嘔吐の副作用が少なくなります。 コデイン、ヒドロコドン、およびオキシコドンは、経口摂取後のバイオアベイラビリティが約60%です。 鎮痛効果は、摂取後20分で発生し、60〜120分後に最大に達します。 血漿中の消失半減期は2.5〜4時間です。 コデインは、尿中に最終的に排泄される前に、肝臓でほぼ完全に代謝されます。 コデインの約10%がモルヒネ(CYP2D6)に代謝され、コデインの鎮痛効果の原因はこの10%です。 興味深いことに、人口の約10%とほとんどの新生児は、コデインをモルヒネに代謝することができず、これらの患者では、コデインは鎮痛作用をほとんど生じません。

コデインは、この章の執筆時点でその使用がますます精査されているため、特別な言及が必要です。 シトクロムP450CYP2D6「超高速代謝物質」であり、閉塞性睡眠時無呼吸の治療において扁桃摘出術またはアデノイド切除術の後にコデインを投与された子供で、死亡および生命を脅かす呼吸抑制のエピソードのいくつかの例が報告されています。 CYP2D6酵素は遺伝子多型の影響を受けます。 複数の遺伝子コピーを持っているため、一部の患者はコデインをより迅速に代謝し(したがって「超高速代謝物質」と呼ばれます)、したがってモルヒネ毒性、すなわち呼吸抑制を経験するリスクが高くなります。 この有病率は民族によって異なり、アジア人の0%〜2%から、エチオピア人やサウジアラビア人の10%〜16%までです。

コデイン使用の現在の位置は次のとおりです。 米国連邦医薬品局(FDA)、欧州医薬品庁(EMA)のファーマコビジランスリスク評価委員会(PRAC)、および英国医薬品医療製品規制庁(MHRA)は、子供におけるコデインの使用に関する制限を推奨しています。 。 これらには次のものが含まれます。

  • コデインの使用を12歳以上の子供に制限する(EMAおよびMHRA)
  • 扁桃摘出術またはアデノイド切除術を受けている18歳未満の患者、特に閉塞性睡眠時無呼吸(EMAおよびFDA)でのコデインの使用は避けてください。
  • 他のすべての場合、必要な場合にのみコデインを使用してください。 それは「必要に応じて」のみ処方されるべきであり、用量は0.5時間ごとに30mg / kg(最大6mg)に制限され、治療期間は制限されます。
  • コデインを投与されている患者は、呼吸抑制を注意深く監視する必要があります。 看護師と両親/保護者は、モルヒネの過剰摂取の兆候に注意するようにアドバイスされるべきです。

長年にわたり、コデインは、中等度の痛みを和らげるために、ステップダウン薬として、および退院時の持ち帰り薬として、小児科診療で多かれ少なかれ普遍的に使用されてきました。考えられるジレンマには、次のものがあります。

  • その広範な使用により、あらゆる年齢層に用途の広いデリバリーシステムを提供するために、さまざまな「子供に優しい」製剤および製剤が存在します。 しかし、最近の開発は、他の同様の「強度」オピオイドの用途の広い製剤の開発を思いとどまらせることにつながった可能性があります。 したがって、多くの国では、コデインに代わるものが限られているか、適切ではありません。
  • 一部の国では、代替薬の認可と使用が遅れています。 たとえば、トラマドールは英国では12歳未満の患者には認可されていません。
  • 利用可能な代替品がコデインと同じくらい効果的であるかどうかを判断するためのデータはほとんどありません。
  • モルヒネはコデインの最も論理的な代替手段ですが、懸念される問題には、特定の国での薬物規制の規制、制度的および地域的な慣行、社会的懸念および乱用の可能性の認識のために一部の医療専門家が経口モルヒネを処方することを躊躇することが含まれます。
  • トラマドール、オキシコドン、ブプレノルフィンなど、コデインの代替品の他の安全で効果的で用途の広い製剤が利用できる機関や国では、地域の暫定ガイドラインに合意する必要がある場合があります(コデインの継続使用の有無にかかわらず)小児集団に安全で効果的な鎮痛を提供し続けること。
  • これらの問題は、製薬会社がより「子供に優しい」鎮痛薬を開発することを奨励し、他のオピオイドの同様の研究を奨励して、子供におけるそれらの有効性を検証することを奨励するかもしれません。
  • これらの懸念はまた、商業的に実行可能な患者のジェノタイピングの開発につながる可能性があります。

コデインやオキシコドンと同様に、モルヒネは経口投与すると非常に効果的ですが、モルヒネの経口投与量の約40%だけが体循環に到達します。 過去には、これにより多くの人が経口投与した場合にモルヒネは効果がないと不適切に結論付けました。 代わりに、有効性の欠如は単に不十分なPO投与の結果でした。 したがって、患者が必要とするモルヒネの静脈内投与量を経口維持投与量に変換する場合、静脈内投与量に2〜3の係数を掛ける必要があります。

NYSORAのヒント

  • 患者が必要とするモルヒネの静脈内投与量を経口維持投与量に変換する場合は、静脈内投与量に2〜3の係数を掛けます。

経口モルヒネは単独で処方されますが、経口コデイン、ヒドロコドン、オキシコドン、およびトラマドールは通常、アセトアミノフェンまたはアスピリンのいずれかと組み合わせて処方されます。 アセトアミノフェンは、コデイン(および他のオピオイド)によって生成される鎮痛を強化し、満足のいく鎮痛でより少量のオピオイドの使用を可能にします。 すべての「併用製剤」において、制御できない痛みのためにオピオイドの投与量を増やす場合は、肝毒性のあるアセトアミノフェンを誤って投与することに注意してください。 この懸念から、オピオイドとアセトアミノフェン(またはイブプロフェン)を別々に処方することが好ましい。非経口投与すると効果的な鎮痛剤であるが、筋肉内コデインはモルヒネまたは他のオピオイドに勝る利点はない。 したがって、その使用はお勧めしません。 コデインと同様に、トラマドールは中等度から重度の痛みの治療に使用されます。 トラマドールはしばしばμ受容体アゴニストとして分類されますが、複数の作用機序が提案されています。 また、セロトニン放出剤、ノルエピネフリン再取り込み阻害剤、およびNMDA受容体拮抗薬でもあります。 トラマドールのライセンス年齢は国によって異なりますが、1歳までの子供を対象に研究されています。 トラマドールは、1時間ごとに2〜6 mg / kgの用量で、最大400 mg /日まで処方されます(4 kgを超える患者には50回に分けて投与)。

ヒドロコドンは0.05〜0.1 mg/kgの用量で処方されます。 エリキシル剤は、アセトアミノフェン2.5 mg /5mLと組み合わせた167mg/5mLとして入手できます。 錠剤として、それは2.5-10mgのアセトアミノフェンと組み合わせて500mgから650mgの間のヒドロコドン用量で利用可能です。 オキシコドンは0.05〜0.1 mg/kgの用量で処方されます。 残念ながら、ほとんどの薬局では秘薬を利用できません。 その場合、1mg/mLまたは20mg/mLとして調製されます。 これは明らかに壊滅的なディスペンシングエラーを引き起こす可能性があります。 錠剤の形態では、オキシコドンは一般に5 mgの錠剤として、またはTylox(500mgのアセトアミノフェンと5mgのオキシコドン)またはPercocet(325mgのアセトアミノフェンと5mgのオキシコドン)として入手できます。 オキシコドンは、慢性疼痛に使用するための徐放性錠剤にアセトアミノフェンなしで入手することもできます。 他の多くの徐放性錠剤と同様に、粉砕してはならないため、胃管から投与することはできません。 タブレットを壊すと、大量のオキシコドンが即座に放出されます。 徐放性モルヒネ(下記参照)と同様に、徐放性オキシコドンは、慢性的な痛みを伴うオピオイド耐性患者にのみ使用され、通常の術後の痛みには使用されません。 また、胃腸通過が速い患者では、徐放性製剤がまったく吸収されない可能性があることに注意してください(液体メタドンが代替手段となる可能性があります)。

経口モルヒネは、さまざまな濃度(最大20 mg / mL)の液体、錠剤(たとえば、MSIR [硫酸モルヒネ即時放出]、15および30 mgの錠剤で入手可能)、および徐放性で入手できます。準備。 それは非常に濃縮されているので、液体は子供や重度の衰弱した患者に投与するのが特に簡単です。 確かに、飲み込むことができない末期の患者では、液体モルヒネは単に患者の口に落とされたときに鎮痛を提供します。

患者および親/看護師が管理する鎮痛

小児の痛みの治療が不十分である多くの理由の中には、医師(および看護師)が適切な薬、薬の投与、および投与経路に精通していないことがあります。 薬がオンデマンドで投与される場合(PRN)、患者の要求から看護師の応答までの時間と鎮痛剤の準備と投与の間に遅れがあります。 中等度から重度の痛みでは、4時間の投与間隔投与(例、q1h)も常に答えとは限りません。これは、痛みの知覚とオピオイド代謝に大きな個人差があるためです。 確かに、固定用量と時間間隔はほとんど意味がありません。 オピオイドの薬物動態に基づいて、血漿薬物レベルの著しい変動を避けるために、モルヒネの静脈内ボーラスを2〜XNUMX時間の間隔で投与する必要があることは明らかです。継続的な静脈内注入は、筋肉内よりも安定した鎮痛レベルを提供する可能性があります。注射、そして子供たちに大きな安全性と効果で使用されています。 しかし、痛みの知覚と強さは一定ではないため、それらは万能薬ではありません。 たとえば、術後の患者はベッドでの休息が非常に快適であり、疼痛管理の調整をほとんど必要としない場合があります。 しかし、この同じ患者は、咳、排尿、またはベッドから出るときに耐え難いほどの痛みを経験する可能性があります。 したがって、合理的な疼痛管理には、オピオイドが投与されるたびに効果を発揮するための何らかの形の滴定が必要です。 患者(場合によっては看護師、まれに親/保護者)に、疼痛治療、要求鎮痛、または患者管理鎮痛(PCA)をある程度制御するための装置が開発されました。 これらのデバイスは、患者が少量のオピオイドを自己投与するために押すボタンを備えたマイクロプロセッサ駆動のポンプです。

PCAデバイスを使用すると、患者は、より多くの痛みを和らげる必要があると感じたときに、少量の鎮痛剤を投与できます。 オピオイド、通常はモルヒネ、ヒドロモルフォン、またはフェンタニルは、静脈内または皮下に投与されます。 オピオイドの投与量(バックグラウンド注入ありまたはなし)、20時間あたりのボーラス数、およびボーラス間の時間間隔(「ロックアウト期間」)は、患者の柔軟性を最大限に高めるために、疼痛サービスの医師または看護師によって機器にプログラムされます。過剰投与のリスクを最小限に抑えたコントロール感。 一般に、高齢の患者が激しい痛みがある場合はすぐに緩和できることを知っている場合、多くの人は、吐き気やそう痒などの副作用が少ない代わりに、軽度から中等度の痛みをもたらす投薬レジメンを好みます。 通常、モルヒネはボーラスあたり3 mcg / kg(またはヒドロモルフォン4〜0.5 mcg / kg/hまたはフェンタニル5mcg/ kg / h)で処方され、各ボーラスの間に15〜2分のロックアウト間隔があります。 バリエーションには、より大きなまたはより小さなボーラス、より短いまたはより長い時間間隔、およびさまざまなバックグラウンド注入が含まれます。 これらは、施設の慣行や好みに基づく傾向があります。PCAポンプコンピュータは、患者が受けたボーラスの数と、患者がボーラスを受け取った回数をメモリ内に保存します。 これにより、医師は患者がポンプの使用法をどの程度理解しているかを評価し、ポンプをより効率的にプログラムするための情報を提供できます。 ほとんどのPCAユニットでは、自己投与ボーラスに加えて、低「バックグラウンド」連続注入(例、モルヒネ30〜3 mcg / kg / h、ヒドロモルフォン4〜0.5 mcg / kg / h、フェンタニル1〜XNUMX mcg / kg / h)が可能です。 。 継続的なバックグラウンド注入は夜間に特に有用であり、患者が痛みで目覚めるのを防ぐことにより、より安らかな睡眠を提供することがよくあります。 ただし、過剰投与の可能性も高まります。 痛みに関する成人の文献は継続的なバックグラウンド注入の使用をサポートしていませんが、私たちの経験では、継続的な注入は小児患者の良好な疼痛管理に不可欠であるということです。 実際、私たちの診療では、PCAまたは看護師が管理する鎮痛薬(NCA)を処方する場合、ほとんどの場合、継続的なバックグラウンド注入を使用します。

PCAには、ポンプを操作するのに十分な知能、手先の器用さ、および強さを備えた患者が必要です。 したがって、これらのデバイスは当初、青年に限定されていましたが、この治療法を使用できる年齢の下限は下がり続けています(現在は5〜6歳前後)。 PCAの使用に関する制約には、ボーラスボタンを押すことができない、機械の使用方法を理解できない、患者が自分のケアに責任を負わないことを望んでいることが含まれます。複雑なニーズを持つ患者の場合、看護師などの代理人がPCAボーラスを開始できるようにする方法は、看護師管理鎮痛(NCA)と呼ばれます。 これは当院の標準的な慣行です。 看護師と、まれに、親がPCAボーラスを開始し、このテクノロジーを1歳未満の子供でも安全に使用できることが実証されており、一般的なオピオイド誘発性副作用の発生率は同様です。高齢の患者で観察されたものに。 NCAは、PCAよりもわずかに高いバックグラウンド注入率と長いロックアウト期間を持つ傾向があります。 1〜3か月齢の新生児と乳児には、NCAモルヒネを使用します。バックグラウンド注入はそれぞれ5または10 mcg / kg / hで、ボーラスは5 mcg / kg、ロックアウトは60分です。

興味深いことに、呼吸抑制は非常にまれですが、実際に発生するため、綿密なモニタリングと確立された看護プロトコルの必要性が高まります。 PCAの問題には、コストの増加、患者の年齢制限、および実装前に克服しなければならない官僚的な障害(プロトコル、看護師教育、保管の手配)が含まれます。

経粘膜、経鼻、および経皮フェンタニル

フェンタニルは非常に親油性であるため、皮膚を含むあらゆる生物学的膜を介して容易に吸収されます。 したがって、それは、経粘膜(鼻および口)および経皮経路を含む、薬物投与の新しい非静脈内経路によって痛みを伴わずに与えることができる。 フェンタニル投与の経粘膜経路は、急性の痛みの緩和に非常に効果的です。 鼻腔内投与(2 mcg / kg)すると、フェンタニルの静脈内投与と同等の急速な鎮痛作用が得られます。

あるいは、フェンタニルは、経口/経粘膜吸収のためにプラスチックアプリケーター(ロリポップのように見える)に取り付けられたキャンディーマトリックス(Actiq)で製造されています。 子供がキャンディーを吸うと、フェンタニルは頬粘膜全体に吸収され、体循環に急速に(10〜20分以上)吸収されます。 過度の鎮静が起こった場合、フェンタニルはアプリケーターによって子供の口から取り除かれます。 この方法は、経粘膜吸収が門脈循環への経腸吸収後に起こるフェンタニルの効率的な初回通過肝代謝をバイパスするため、通常の経口胃腸投与よりも効率的です。 Actiqは、手術前の前投薬および手技関連の痛み(例、腰椎穿刺、骨髄穿刺)のために子供に使用するためにFDAによって承認されています。 また、癌性疼痛の治療や経皮フェンタニルのサプリメントとしても役立ちます。 経粘膜的に投与される場合、フェンタニルは10〜15 mcg / kgの用量で投与され、20分以内に有効で、約2時間持続します。 与えられた用量の約25%〜33%が吸収されます。 したがって、10〜15 mcg / kgの用量で投与すると、3〜5 mcg /kgIVフェンタニルに相当する血中濃度が達成されます。 主な副作用である吐き気と嘔吐は、それを受け取った患者の約20%〜33%で発生します。

経皮経路は、スコポラミン、クロニジン、ニトログリセリンなどの慢性的に投与される薬剤を投与するために頻繁に使用されます。 体の部位、皮膚の温度、皮膚の損傷、民族、年齢などの多くの要因が、経皮投与された薬剤の吸収に影響を与えます。 選択的な半透膜パッチに配置された薬物のリザーバーは、皮膚全体に薬物をゆっくりと定常状態で吸収します。 パッチは接触接着剤によって皮膚に付着し、それはしばしば皮膚の炎症を引き起こします。経皮フェンタニルの使用は成人の癌性疼痛管理に革命をもたらしました。 フェンタニルは皮膚全体に痛みを伴わずに吸収されるため、かなりの量が皮膚の上部層に蓄積され、二次的な貯蔵所として機能します。 スキンデポの存在にはいくつかの意味があります。フェンタニル効果の変動を抑制し、有意な血管吸収が発生する前に適度に満たす必要があり、パッチ除去後の残留フェンタニル血漿濃度の延長に寄与します。 確かに、パッチ除去後にシステムとスキンデポ内に残っているフェンタニルの量はかなりのものです。 24時間の期間の終わりに、パッチから供給された総線量の約30%がスキンデポに残ります。 したがって、パッチを取り除いても、フェンタニルの体内への継続的な吸収は止まりません。

発症時間が長く、薬物送達を迅速に調整できないこと、および消失半減期が長いことから、急性疼痛管理のための経皮フェンタニルの使用については議論の余地があります。 上記のように、パッチが除去された後、フェンタニルが皮下脂肪からほぼ24時間吸収され続けるため、このドラッグデリバリーシステムの安全性はさらに損なわれます。 実際、急性の痛みにこのドラッグデリバリーシステムを使用すると、他の点では健康な患者が死亡します。 経皮フェンタニルは、一般的に慢性疼痛(例、癌)の患者およびオピオイド耐性のある患者のために予約されています。 経皮フェンタニルが適切である場合でさえ、ビヒクルはそれ自身の制約を課す。 最低用量のフェンタニル「パッチ」は、25時間あたり50mcgのフェンタニルを供給します。 他のものは、75時間あたり100、XNUMX、およびXNUMXmcgのフェンタニルを供給します。 パッチを物理的に細かく切ってフェンタニルを減らすことはできません。 これは、体重の少ない患者の有用性を制限することが多く、他のオピオイドと同様に、このドラッグデリバリーシステムは、子供での使用がテストも承認もされていません。

経皮PCAの新しい非侵襲的方法が間近に迫っています。 イオントフォレーシス(電気輸送)を使用して、少量のフェンタニル(40 mcg)を皮膚全体に自己投与することができます(E-Trans、AlzaCorporation)。 経皮PCAは、静脈アクセス、IVチューブ、および特殊なポンプの必要性を排除することにより、患者と看護スタッフにロジスティック上の利点を提供する可能性があります。

合併症

投与方法に関係なく、すべてのオピオイドは、そう痒症、悪心および嘔吐、便秘、尿閉、認知障害、耐性、依存症などの一般的な望ましくない副作用を引き起こします。 確かに、多くの患者は、これらのオピオイド誘発性の副作用を経験するよりもむしろ痛みに苦しむので、苦痛を伴う痛みに不必要に苦しんでいます。 さらに、医師は、これらの副作用のため、および呼吸抑制などの他のあまり一般的ではないがより深刻な副作用を恐れているため、オピオイドの処方に消極的であることがよくあります。 いくつかの臨床および実験室の研究では、低用量のナロキソン注入(0.25–1 mcg / kg / h)が、鎮痛の質やオピオイドの要件に影響を与えることなく、オピオイド誘発性の副作用を治療または予防できることが実証されています。

一部のオピオイドは、選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)、モノアミン酸化酵素阻害薬(MAOI)、またはセロトニン-ノルエピネフリン再取り込み阻害薬(SNRI)と併用すると、セロトニン症候群と関連しています。 これらには、フェンタニル、オキシコドン、ヒドロコドン、およびトラマドールが含まれます。

経口薬への移行

静脈内(または硬膜外)鎮痛薬から経口薬への移行の成功は、口当たりが良く、許容可能で、とりわけ痛みの治療に同等に効果的な代替療法を提供する臨床医の能力に依存します。 経口経路で鎮痛剤を提供することには多くの利点があります。 経腸療法は、より侵襲性の低い薬物投与経路で構成されており、子供がより迅速に通常の生活に戻ることができます。 さらに、経口薬は点滴薬や硬膜外薬よりも簡単で安価に投与できます。経口薬への移行を成功させるには、特定の基準が不可欠です。 経腸療法を試みる前に、正常な胃腸機能が存在している必要があります。 したがって、子供は飲んだり食べたりできる(または胃管が機能している)必要があります。 食べた後に吐き気を催したり嘔吐したりする子供は、単に経口鎮痛薬を容認しません。 第二に、激しい痛みは、不可能ではないにしても、経口鎮痛薬だけでコントロールすることは困難です。 したがって、経口鎮痛薬は、回復過程の後半の軽度から中等度の痛みの治療のために予約する必要があります。 痛みの程度と既存の治療法の評価は、移行プロセスを支援するステップです。 第三に、口当たりが良く適切な経口製剤が利用可能でなければならない。 最後に、現在の非経口オピオイド投与量をほぼ等鎮痛薬の経口投与量に変換する必要があります。

この変換は、患者が複数の形態と用量の非経口オピオイドを投与されている場合でも、かなり簡単です。 最初のステップとして、投与されたオピオイドの1日量全体をIVモルヒネ同等物に変換します(例1)。 次に、必要に応じて、そのモルヒネ用量を経口モルヒネ(2:XNUMX)または他の経口オピオイドの等鎮痛用量に変換します。 この式は実際には薬物の生物学的同等性を過小評価していますが、移行中の過剰摂取のリスクを最小限に抑えるために使用されます。

例1

5歳の20kgの少年は、自動車事故の犠牲者であり、骨盤骨折を負っていました。 彼はIVPCAモルヒネを2週間服用しており、さらなる外来治療と回復のために退院する予定です。 彼はモルヒネ2mg/ hを受け取り、平均して0.5時間にXNUMXmgのモルヒネをXNUMX回ボーラス投与します。 彼は錠剤を飲み込むことができません。

ステップ1:2 mg / h、24時間=48mgモルヒネ/24時間
ステップ2:0.5ボーラス/日で24mg/ボーラス=12mgモルヒネ
ステップ3:合計24時間モルヒネ= 48 mg + 12 mg = 60 mg
ステップ4:60mgIVモルヒネ=120mg POモルヒネ(実際、これは生物学的等価性の25%〜40%の減少を表します)
ステップ5:20時間ごとに経口モルヒネ4 mgと解熱作用のある鎮痛薬(アセトアミノフェンやイブプロフェンなど)を処方します。
ステップ6:経口オピオイド注入(PCA)を直ちに、または経口投与と同時に停止します。 痛みの緩和が不十分であると思われる場合は、経口投与量を20%〜25%増やします。 オピオイド要件が高い場合、PCAを使用して、移行期間のみ「レスキュー」ボーラスを提供するか、バックグラウンド注入/PCA用量をより管理しやすい経口用量に引き離すことができます。

局所麻酔薬

過去25年間で、小児科診療における局所麻酔薬と局所麻酔薬の使用は劇的な変化を遂げました。 医療現場で使用されるほとんどの薬とは異なり、局所麻酔薬は、直接塗布することにより、作用部位に物理的に沈着させる必要があります。 これには、患者の協力と特殊な針と機器の使用が必要です。 このため、子供たちは針に対する圧倒的な恐怖のために、地域の麻酔技術の貧弱な候補者と長い間考えられていました。 しかし、局所麻酔は全身麻酔の代わりとしてではなく、補助として使用できることが認識されると、その使用は飛躍的に増加しました。 局所麻酔は、麻酔科医と痛みの専門家に多くの利点を提供します。 神経内分泌ストレス反応を修正し、術後の痛みを大幅に軽減し、より迅速な回復を保証し、入院期間を短縮する可能性があります。 さらに、硬膜外、上肢または下肢、または腰椎神経叢に配置されたカテーテルは数日または数ヶ月間使用できるため、局所麻酔薬は術後の痛みの緩和だけでなく、医療(鎌状赤血球血管閉塞症など)にもますます使用されています。神経障害性、および末期の痛みの軽減。 これらの技術は、局所麻酔薬の単純な浸潤から脊髄幹麻酔(例えば、脊髄および硬膜外鎮痛)にまで及びます。 超音波ガイダンスの使用により、小児集団における局所麻酔はさらに人気を博しています。 末梢神経ブロックはまた、多くの一般的な小児科の処置に続いて有意な痛みの軽減を提供することができ、「ゴールドスタンダード」硬膜外治療に取って代わるか、代替を提供する可能性があります。 これは、開胸術の傍脊椎ブロックまたは開腹術の腹横筋面(TAP)ブロックが硬膜外に取って代わり、効果的な痛みの緩和をもたらし、神経軸ブロックに関連するリスクを回避できる新生児集団に特に当てはまります。 安全に使用するには、解剖学の実用的な知識、技術の限界、および乳児と子供における局所麻酔薬の代謝方法の違いが必要です。 局所麻酔薬のすべての側面については、前の章で詳しく説明しています。

マルチモーダル鎮痛レジームにおける他の副官

ガバペンチン

ガバペンチンは慢性疼痛管理において十分に確立されています。 いくつかの研究では、周術期のガバペンチンが、冠状動脈バイパスや膝関節形成術などのさまざまな手術を受けている患者の急性術後オピオイド消費を減らすことが示されています。 ある研究では、ガバペンチンは周術期のオピオイド使用を減らすことが示されましたが、後方脊椎固定術を受けている小児患者ではオピオイド関連の副作用はありませんでした。 投与量は、周術期の単回投与から1〜2週間の治療までさまざまです。 当院では、脊椎固定術や術後の痛みの緩和が難しいと思われる特定の手術にガバペンチンを使用しています。 私たちは通常、ガバペンチンを5時間ごとに10〜8 mg/kgの用量で5日間投与します。 複雑なニーズのある患者の場合、ガバペンチンが顕著な鎮静または眠気を引き起こす可能性があるため、用量を減らす必要がある場合があります。

ケタミン

ケタミンは、解離性麻酔を生成するだけでなく、NMDA受容体拮抗薬活性を介して非常に低用量で非常に高品質の鎮痛を提供するよく知られた麻酔薬です。 しかし、幻覚の不快な副作用と発達中の脳の神経アポトーシスにおける最近の影響のために、医療専門家はケタミンに警戒を続けています。 これらの懸念により、1歳未満の患者でのケタミンの使用が回避され、尾側および硬膜外ブロックの添加剤としてのケタミンの人気も低下しています。

しかし、年長の子供や青年では、ケタミンは依然として広く使用されており、効果があります。 ケタミンは、モルヒネPCAに1:1の比率で添加することもできます。 当院では、ケタミンの単回低用量(0.1〜0.25 mg / kg)が、アデノシル切除術および大手術のためのバランスの取れた術中鎮痛レジームの一部を形成しています。 ケタミン注入は、複雑で痛みを伴う状態の二次鎮痛薬としても使用され、他の治療法では効果的な鎮痛効果が得られなかった急性または慢性の痛みの場合にも使用されます。 使用されるケタミンの注入量は0.05〜0.2 mg / kg / hです(0.1 mg / kg / mLの薬物濃度を使用し、250mLで最大50mgまで)。

マグネシウム

マグネシウムは、さまざまな救急医療や治療に使用されています。 マグネシウムの静脈内使用は、術後鎮痛を改善することが報告されています。 作用機序はまだ完全には理解されていませんが、マグネシウムの鎮痛特性は、細胞へのカルシウム流入とNMDA受容体拮抗薬の活性の調節によるものと考えられています。 証拠はあいまいですが、比較的安全ですが、マグネシウムには副作用がないわけではありません。 最近のメタアナリシスでは、周術期の静脈内マグネシウムは、術後最初の24時間でオピオイドの消費を減らし、痛みのスコアはそれほどではないが、深刻な副作用は報告されていないと結論付けました。 主要な手術、特に脊椎固定術、およびその他の主要な整形外科および一般外科での、ボーラスまたは注入(30〜50 mg / kgの用量)としてのマグネシウムの使用は、当院の標準的な慣行です。

慢性疼痛管理

急性から慢性の痛みへの移行

急性の痛みは重要な防御機構として進化し、痛みの反射などによる怪我への暴露を止めるため、または治癒を可能にするための休息の必要性を知らせるために、怪我や身体的危害を動物に警告します。 しかし、慢性的な痛みは保護機能を果たしません。 慢性的な痛みは、予想される治癒期間を超えて広がる痛みと見なされます。 成人の文献では、術後の慢性的な痛みの発症を実証する研究が増えています。これは、身体的および精神的健康の両方の観点から個人に、そして経済的両方の観点からより広い社会に重大な悪影響をもたらします。と医療資源の負担。 慢性的な術後疼痛の発生率は、手術の種類によって異なり、ヘルニア修復、股関節置換術、胆嚢摘出術などの最も一般的な外科手術では5%から50%と推定されますが、切断術では最大85%と推定されます。 術後の慢性疼痛の発症に関する文献は小児の年齢範囲ではまばらですが、その発生率は成人集団よりも低いかもしれませんが、研究はそれが発生することを示し始めています。

Fortierは、一般的な泌尿器科または整形外科手術を受けた113歳から2歳までの17人の子供を調査し、13.3%が手術に起因する慢性的な痛みを報告していることを発見しました。 慢性疼痛の発症に最も関連する手術は整形外科でした。 1分の6以上が睡眠パターンと課外活動への干渉を報告し、5人に35人が学校活動への干渉を報告しました。 鼠径部手術後の成人の慢性疼痛は、50%〜39%の発生率が報告されています。 しかし、子供では、研究は発生率がより低いかもしれないことを示唆しています。 持続性の痛みの発生率が高いことに関連する青年期の特定の手術の74つは脊柱側弯症であり、12%の推定値が報告されています。 ウォンによる研究は、より重度の術後疼痛を経験した人々が持続性の疼痛を発症する傾向がより強い傾向を示した。 軽度の術後疼痛を有する患者のわずか30%が持続性の疼痛を発症したのに対し、重度の術後疼痛を有する患者のXNUMX%のみでした。 研究によると、持続性の痛みは、手術後XNUMXか月もの間合併症になる可能性があります。 しかし、小児期の開胸術は、XNUMX年後まで成人期まで続く痛みと関連しています。 このリスクは、手術が若い年齢で行われる場合は少なくなり、手術が行われる年齢とともに増加します。 急性疼痛から慢性疼痛への移行のメカニズムは複雑ですが、成人の文献で特定されたいくつかの危険因子(小児での多くの研究がない場合)も小児集団に関連している可能性があります。 これらには、術前の痛みの存在、急性の術後の痛みの重症度、および開腹手術と腹腔鏡手術が含まれます。 したがって、優れた術後のマルチモーダル疼痛管理は、その後の小児の持続性疼痛の発症を予防するための取り組みにおいて重要な役割を果たします。

NYSORAのヒント

  • 慢性的な痛みは、小児集団の術後合併症である可能性があります。
  • 慢性的な痛みは、睡眠、活動、学校への出席、および学校の​​成績に悪影響を及ぼします。
  • 慢性的な痛みの発症のリスクには、術前の痛み、急性の術後の痛みの重症度、および開腹手術と腹腔鏡手術が含まれます。

急性慢性疼痛の管理

術前の慢性的な痛みを伴う手術を受ける患者の管理は問題となる可能性があり、術前の痛みの存在は術後の痛みの知覚を増加させます。 子供と親/保護者の両方のための教育を取り入れ、意思決定に彼らを関与させる、適切な術前の準備と計画が重要です。 認知行動療法や壊滅的破壊などの心理的介入は、有益な準備となる可能性があります。 術前の痛みを経験している患者は、補助鎮痛薬を服用している可能性があり、その一部は、抗けいれん薬(例、ガバペンチン)など、突然中止すべきではありません。 他の薬は、一般的に使用される鎮痛薬との重要な相互作用があるかもしれません。 たとえば、アミトリプチリンとトラマドールの組み合わせは、セロトニン症候群を引き起こしました。 長期オピオイドの手術を受ける小児患者は少数であり、これらの患者のすべてが姑息的であるとは限りません。 オピオイドの長期投与は、集中治療室の子供、頻繁で繰り返しの手術が必要な子供(火傷など)、病気の悪化が頻繁な子供(鎌状赤血球など)、オピオイドを不法に使用している青年、および少数の子供に発生する可能性があります。医学的に説明のつかない痛みのある子供。 そのような患者の管理に関する推奨事項は、子供に証拠がないため、主に成人の文献から推定されています(テーブル5).

表5 長期オピオイドの小児の周術期管理に関する考慮事項。

子供とその両親/保護者を教育し、術前計画に参加させます。
メンテナンスオピオイドを継続するか、非経口オピオイドへの変換を検討してください
神経軸技術を使用する場合は、全身性オピオイド(経口または静脈内)の補給が必要になる場合があります。
術後にオピオイドを滴定します。
投与量は、オピオイド未使用の患者よりも30%〜100%高くする必要がある場合があります。
補助薬(例、ケタミン)や非薬理学的手法を含むマルチモーダル療法を使用します。
可能な場合は局所麻酔技術を使用してください。
非経口オピオイドから経口投与に移行する場合は、24時間の総投与量を計算してください。 推定経口投与量の50%を長時間作用型として、残りを画期的なものとして提供します。
経口オピオイドを術前の用量に2〜4週間かけてゆっくりと漸減します。
-術後最初の24時間で、投与量を20〜40%減らします。
-術後最初の24時間後、投与量を5〜20%減らします(離脱症状がある場合は、より遅い速度を使用します)。
慢性疼痛サービスが長期疼痛管理への移行に関与していることを確認してください。
出典:Geary T、Negus A、Anderson BJらの許可を得て複製:長期オピオイドでの子供の周術期管理。 Paediatr Anaesth 2012年22月;3(189):202-XNUMX。

概要

過去25年間で、小児の疼痛管理に関する研究と関心が爆発的に高まっています。 この簡単なレビューでは、現在の実務で最も一般的に使用されているエージェントと手法のいくつかを包括的に統合しようとしました。

参考文献

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