はじめに

局所麻酔は、現代の小児麻酔診療の重要な部分であり、患者と病院に多くの重要な利点をもたらします（テーブル1）。 しかし、局所麻酔の利点を強調する強力な証拠にもかかわらず、局所麻酔が麻酔診療においてより一般的な場所になり始めたのは比較的最近のことです。 小児麻酔科医のフランス語学会（ADARPEF）による大規模な前向き研究では、全身麻酔下でブロックを行った子供に対するリスクの増加は見られませんでした。 しかし、合併症は、6か月以上の子供と比較して6か月未満の子供でXNUMX倍大きかった。

歴史的に、新生児は鎮痛をほとんどまたはまったく必要としないと考えられていました。 ただし、新生児の不十分な鎮痛は、小児期の痛みに対する将来の反応を調節する可能性のある生体行動の変化を引き起こす可能性があります。 結果として、高度な局所麻酔技術（例えば、硬膜外鎮痛）がすべての年齢の子供たちにますます利用されるようになりました。 興味深いことに、ADARPEFの研究では、現在、中央の脊髄幹麻酔から末梢神経カテーテル技術に向かう傾向があることが確認されています。 この変化は、低侵襲手術の進歩と、現代の局所麻酔診療における末梢カテーテル技術のより予測可能な投与によって影響を受けた可能性があります。

すべての局所麻酔技術は、適切なトレーニングと最新の機器を使用して、小児集団で安全に実行できます。

子供と大人の間の解剖学的差異

解剖学、生理学、および薬理学に関して、青年は「小さな大人」と見なされる場合があります。 ただし、新生児と乳児には特別な配慮が必要です。 解剖学的に、主な違いは脊椎とその内容にあります。 このトピックについては、 小児硬膜外麻酔と脊髄くも膜下麻酔。 生理学的には、成人と比較した場合、発達中の小児神経系に多くの違いが見られます。 髄鞘形成は出生時に不完全であり、プロセスが完了するまでに12年かかる場合があります。 その結果、低濃度の局所麻酔薬が小児集団で効果的に利用される可能性があり、それによって毒性のリスクも低減されます。 侵害受容経路は基本的に子供と大人で同じですが、子供が大人よりも大きな痛みを経験する結果となる可能性のある違いがあります。 小児では、ニューロンの受容野が大きくなり、痛みの局在化が不十分になる可能性があります。 下行性抑制経路は未成熟であり、これにより、上行性脊椎痛経路への調節されていない侵害受容入力が可能になる可能性があります。 比較的高い心拍出量に関連する新生児肝臓の生理学的未熟さは、薬理学的差異を生み出し、それらが組み合わさって新生児の局所麻酔毒性のリスクを高めます。

小児患者における局所麻酔薬の薬理学

小児局所麻酔で使用される局所麻酔薬には、アミノエステルとアミノアミドのXNUMXつの主要なグループがあります。 （これらの薬の詳細な議論はで見つけることができます 局所麻酔薬の臨床薬理学。）小児、特に新生児の局所麻酔薬の薬物動態は比較的少ないです。 残念ながら、局所麻酔薬の毒性のリスクが最も高いのはこの年齢層です。

アミノアミド型局所麻酔薬

小児科診療で最も一般的に使用される局所麻酔薬のグループは、アミノアミドです：リドカイン、ブピバカイン、ロピバカイン、およびレボブピバカイン。 アミノアミド局所麻酔薬は肝代謝を受けます。 ただし、新生児の肝臓は未成熟であり、シトクロムシステムはさまざまな速度で成熟します。CYP3A4と比較して、生後9か月以内のCYP1A2は、成熟するまでに8歳までかかる場合があります。 乳児の定常状態での分布容積は、成人よりも大きくなります。 体液コンパートメントは年齢とともに劇的に変化します。体重の80％は未熟児、75％は満期産児、65％は乳児、60％は年長児です。 年齢が上がるにつれて、細胞外液は未熟児の体重の20％から成人に見られる30％に増加します。 この時間枠内で、細胞外液は半分になります。 局所麻酔薬は水溶性です。 したがって、体液コンパートメント組成の加齢に伴う変化は重要です。 乳児は局所麻酔薬結合タンパク質（例えば、アルファ-1-酸性糖タンパク質やアルブミン）のレベルが低く、これにより非結合局所麻酔薬の割合が増加し、したがって毒性のリスクが高くなります。 ただし、術後最初の48時間で、新生児を保護するように作用する可能性のあるα-1-酸性糖タンパク質が増加します。 これらの薬物のクリアランスは、生後3か月未満では減少し、生後8か月までに徐々に成人レベルに達します。 その結果、局所麻酔薬の消失半減期は、成人と比較して新生児と乳児で長くなります。

ブピバカイン

ブピバカインは、l-およびd-エナンチオマーの両方を含む異性体であり、d-エナンチオマーは、人間に見られる副作用のほとんどを引き起こします。 ブピバカインがアミノアミド局所麻酔薬の中で最も毒性が高いことを考えると、特に新生児や留置カテーテルによる持続注入技術を投与する場合は、より安全な代替薬の使用を検討する必要があります。 ブピバカインの薬物動態および薬力学は、文献に十分に文書化されています。 子供の好ましい濃度は、末梢神経ブロックで0.25％、持続注入で0.1％です。 年長の子供は、新生児や乳児（0.4 mg / kg / h）と比較して、より高用量の局所麻酔薬（0.2 mg / kg / h）に耐えることができます。 ブピバカインの投与量は、単回注射の場合は2〜4 mg / kg、持続注入の場合は0.2〜0.4 mg/kgに制限されています。

ロピバカイン

ロピバカインは、小児外科でより頻繁に使用されている新しいアミド局所麻酔薬です。 これは、ブピバカインと比較して心臓血管系および中枢神経系の副作用が少ないl-エナンチオマーです。 ロピバカインはわずかな血管収縮特性を持っており、ブピバカインと比較して尾側に投与した場合のTmaxが長いことを説明している可能性があります。 薬物動態データは、連続注入および単発注射でのロピバカインの使用に関する子供で利用可能です。 小児科の試験では、末梢神経ブロックに使用した場合、メピバカインよりもロピバカインの方が作用期間が長いことが示されています。 心血管毒性の症例が報告されているため、子供にもロピバカインを使用する際には注意が必要です。

レボブピバカイン

レボブピバカインは新しいl-エナンチオマーであり、重度の心血管毒性のリスクが低い可能性があります。 薬物動態データは子供で利用可能であり、投与間隔はブピバカインのそれと同様です。 動物実験では、レボブピバカインはブピバカインと比較して心筋の鬱病が少なく、致命的な不整脈を誘発する発生率が低いことが示されています。 この薬は、心毒性の少ない薬の選択肢を開業医に提供しますが、それでも注意を払う必要があります。

エステル型局所麻酔薬

作用時間が短く、アレルギー反応を引き起こす傾向があるため、アミノエステル（プロカイン、2-クロロプロカイン、テトラカインなど）は、最も一般的に使用されていない局所麻酔薬のグループです。 アミノアミド局所麻酔薬とは異なり、アミノエステルは血漿コリンエステラーゼによって代謝されます。 結果として、エステル局所麻酔薬の代謝は血漿コリンエステラーゼレベルに依存します。 したがって、新生児や乳児など、血漿コリンエステラーゼレベルが低下している集団では、これらの薬物の血漿レベルが上昇し、有毒な薬物レベルにつながる可能性があります。 血漿コリンエステラーゼの存在はまた、これらの薬の作用の持続時間を制限し、活動の短縮につながります。 乳児や子供に使用される最も一般的なエステル局所麻酔薬は、クロロプロカインとテトラカインです。 これらの薬は、脊髄くも膜下麻酔を受けている以前は未熟児の脊髄くも膜下麻酔の補助として、または尾側麻酔の唯一の麻酔薬として、子供に使用されることがあります。 テトラカインは、鼠径ヘルニア修復の唯一の麻酔薬として、脊椎麻酔、特に未熟児で報告されています。 2-クロロプロカインは、中央の脊髄幹麻酔の鎮痛のために子供たちに広く使用されています。

小児患者における局所麻酔薬の投与

小児患者のほとんどの薬剤投与量は、患者の体重に基づいています（テーブル2）、しかし、総体重または除脂肪体重が薬物計算に適しているかどうかはしばしば議論されます。 ただし、これは局所麻酔の考慮事項には適用できない場合があります。 脊髄くも膜下麻酔を受けている乳児を対象に行われた研究では、ブピバカインまたはテトラカインを使用している成人の対応薬と比較して、局所麻酔薬（体重測定）の要件が大きいことがわかりました。

投与される局所麻酔薬の濃度も慎重に検討する必要があります。 子供が全身麻酔も受けているため、低濃度の長時間作用型局所麻酔薬（例、0.25％レボブピバカイン）がよく使用されます。 したがって、ブロックは鎮痛にのみ使用されます。 ただし、特定のシナリオでは、局所麻酔薬の濃度を低くしたり高くしたりする必要があります。 低濃度（例えば、0.125％レボブピバカイン）は、新生児の毒性のリスクを減らすのに役立ち、コンパートメント症候群を覆い隠したり、歩行を遅らせたりする可能性が低くなります。 重度の運動ブロックが望ましい場合は、局所麻酔薬の濃度を高くする（たとえば、0.5％レボブピバカイン）ことを検討する必要があります（たとえば、脳性麻痺の子供における下肢腱移行術）。

局所麻酔薬の毒性

小児における局所麻酔薬の毒性には、心臓血管系および中枢神経系の毒性が含まれます（テーブル3）およびエステル局所麻酔薬に対するアレルギー反応。 すでに議論された薬物動態の違いは、血液脳関門の未熟さとともに、新生児の中枢神経系毒性をより起こりやすくする可能性があります。 ただし、全身麻酔の同時投与は、全身毒性の初期の兆候と症状を隠す可能性があります。 子供の局所麻酔薬の投与量は、成人の局所麻酔のように予測される量ではなく、常にミリグラム/キログラムに基づいて計算されます。 小児患者の中で、乳児は全身毒性のリスクが高いことが認識されていますが、成人と比較して青年期に高濃度の局所麻酔薬が記録されているため、すべての年齢の子供には注意が必要です。 有毒な血漿レベルは、尾側および腸骨鼠径部のブロックに使用される局所麻酔薬の安全な用量に続いて報告されているため、最小有効量が推奨されます。

興味深いことに、Weintraudetal。 米国が指導するイリオイン-ギナルブロックは、ランドマークベースの技術と比較した場合、より高い血漿濃度をもたらすことを発見しました。 これは、ランドマークベースの方法で頻繁に発生する筋肉内の複数の沈着物と比較して、局所麻酔薬を筋膜面に正確に配置することによって作成される吸収の表面積が大きいためである可能性があります。

図1 局所麻酔薬毒性に関する英国およびアイルランド麻酔医協会（AAGBI）プロトコル。

局所麻酔

局所麻酔は、静脈内カテーテル留置、腰椎穿刺、およびその他の侵襲的手技（新生児の割礼など）に鎮痛を提供するために臨床診療で一般的に使用されるため、小児における局所麻酔の使用について議論することが重要です。 最も一般的な製剤には、リドカイン、テトラカイン、ベンゾカイン、およびプリロカインが含まれます。 局所麻酔液は皮膚に浸透して鎮痛をもたらします。 利用可能な4つの最も一般的な製剤には、局所麻酔薬と麻酔薬の共融混合物（EMLA）、LMX-4（4％リポソームリドカイン溶液）、およびAmetop（30％アメトカインゲル）が含まれます。 EMLAにはリドカインとプリロカインが含まれており、カニューレ挿入の少なくとも60時間前に適用する必要があります。 その作用時間はわずか4〜5分ですが、4〜30時間そのままにしておくことができます。 LMX-4は、有効になるのに5分しかかからず、45〜3時間オンのままにすることもできます。 Ametopは有効になるまでXNUMX分かかり、適用後XNUMX時間以内に削除する必要があります。 角質層のタンパク質に結合するため、その効果の持続時間は最大XNUMX時間です。 Ametopは血管拡張作用があり、カニューラを補助する可能性があります。 ただし、Ametopは紅斑や浮腫を引き起こす可能性があり、静脈を覆い隠す可能性があります。

術前評価

術前の訪問は、提案された手術と麻酔技術のために患者と家族を評価し、準備する機会です。 麻酔科医が意図された手術を理解して、単回注射または連続局所麻酔技術のいずれかを実行する決定を下すことができるようにすることが重要です。 一般に、より末梢のブロックを選択する必要があります。これは、通常、リスクが最も低く、副作用が最も少ないため、患者と親または介護者の受容性が高くなるためです。 カテーテル技術は、中等度から大規模な手術、長期の術後理学療法を必要とする手技、および慢性的な痛みのある子供に推奨されます。 継続的な局所麻酔技術を管理するための訓練を受けた看護スタッフがいることを確認することも重要です。

麻酔科医は、所与の局所麻酔技術に対する潜在的な禁忌（例えば、併存疾患）を探す必要があります。 特に慢性的な痛みや筋肉の痙縮の病歴を探して、徹底的な痛みの病歴をとる必要があります。 特別なニーズを持つ子供は特に困難な場合があり、麻酔科医は子供がどのように痛みに対処し、表現するかを知る必要があります。 標準的な術前麻酔検査には、解剖学的困難（脊柱側弯症など）や局所感染などを特定するために、提案されたブロック挿入部位の検査を含める必要があります。 神経疾患のある子供では、術前の神経障害を文書化する必要があります。麻酔科医は、提案された麻酔計画の利点、副作用、および潜在的な合併症を子供と親/介護者に説明する必要があります。 提案された手法が失敗した場合の「計画B」についても議論するのが賢明です。 インフォームドコンセントが得られるように、代替の鎮痛戦略について話し合う必要があります。 特に、局所技術の術後の知覚異常は、子供たちが対処するのが難しいと感じる経験であることが多いため、理解できる言葉で子供たちに説明する必要があります。 継続的な局所麻酔技術を使用する場合は、カテーテルを抜去しても痛みがないことを子供に安心させてください。 親または保護者は通常、子供のための手順に同意します。 しかし、子供が善悪を識別する認知能力を持っている場合は、地域の技術に対する子供の同意も取得することをお勧めします。 この時代がいつ、何歳になるかについては議論があります。 親または保護者の主張にもかかわらず、子供が地域の処置を受けることを拒否した場合、麻酔科医が代替の鎮痛法を提供することが重要です。

パラセタモール（アセトアミノフェン）と非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）による鎮痛前投薬を検討する必要があります。特に、ブロックが完全な鎮痛を提供しないことがわかっている場合（虫垂切除用の横腹部平面[TAP]ブロックなど）。 術後の指示は術前に与えられ、退院時に術後に強化されるべきである。

局所麻酔：目覚めますか、それとも眠りますか？

局所麻酔中に患者が起きているのが最善であるのか眠っているのが最善であるのかは、成人では物議を醸す問題であり、この議論はかつて小児の局所麻酔の実践の領域に浸透しました。 覚醒している子供に局所ブロックを配置することは、子供が協力できないこと、および子供の知覚異常や痛みなどの症状に関連する認知能力がないために困難です。 したがって、子供は深い鎮静下または全身麻酔の導入後に局所技術を提供するのが最善です。 この慣行は、しばらくの間、米国および海外の小児麻酔科医のコンセンサスでした。

ただし、目覚めた地域の技術が子供に使用されるXNUMXつのシナリオがあります。 第一に、軽度の手術を受けている未熟児の全身麻酔を回避することにより、術後無呼吸の発生率を減らすことができると考えられました。 未熟児の肺がよりよく保護され、より迅速な出現を提供する新しい吸入剤が利用できるようになった今、これはおそらくそれほど問題ではありません。

第二に、より成熟した子供は、彼らが好む場合、または全身麻酔が危険すぎると考えられる場合（例えば、縦隔腫瘤のあるティーンエイジャーのリンパ節生検）、軽度の手術を受けるときに、目覚めた局所技術に適していると見なされる場合があります。 高齢の患者の場合、ブロックの挿入だけでなく、手術室全体の訪問のために子供と親または介護者を準備することが不可欠です。 提案された注射部位に局所麻酔クリーム（EMLAが最も浸透しやすい）を塗布することにより、ブロックの挿入をより快適にすることができます。 手術室訪問中、子供は看護師または遊びの専門家によってサポートされ、気を散らされるべきです。 子供はまた、DVDまたはMP3プレーヤーの使用が有用な気晴らしに気付くかもしれません。 手続きを容易にするために、亜酸化窒素（Entonox）または抗不安薬のプロポフォールまたはレミフェンタニルを使用する必要がある場合があります。 Marhoferetal。 小児の外傷シナリオでは、腕神経叢ブロックが神経刺激よりも米国でより快適に挿入されることを示しています。 小児病院では、手術室のスタッフと外科医は、患者が目を覚ましていることを思い出し、全身麻酔に変換するために必要な薬と機器を準備する必要があります。

周術期ブロック管理

子供の局所麻酔技術を実行するときは、いくつかの簡単な規則に従う必要があります。 熟練した助手が常に立ち会う必要があり、この個人は局所麻酔の基本原則、特に注射前に定期的に吸引する必要性、麻酔科医に注射抵抗について警告する必要性を理解する必要があります。 さらに、アシスタントは末梢神経刺激装置（PNS）と米国の機械に基本的な調整を加えることができるはずです。

子供は、ブロックを開始する前に、安全な気道、静脈内アクセス、および完全な監視を行う必要があります。 世界保健機関（WHO）の外科的安全性チェックリストの一部として、同意と手術の側面がチェックされ、ブロック挿入の直前に、麻酔科医の助手にその部位を再度確認する必要があります。

子供、米国の機械（使用する場合）、機器、および麻酔科医は、人間工学的に配置する必要があります。

局所麻酔の無菌の最低基準については、いくつかの議論があります。 単回注射技術の場合、手をこすり、滅菌手袋を着用し、患者の皮膚にアルコール溶液を塗布し、USプローブを覆うだけで十分です。 カテーテル技術については、より厳密な無菌操作が推奨されます。 カテーテル技術を実行する場合、子供をドレープするときに、解剖学的構造の広い領域が見えるようにすることが役立ちます。 これにより、麻酔科医はマッピング/スカウトスキャンを実行するのに十分なスペースが得られ、患者の解剖学的構造をよりよく理解できるようになります（特に、おむつかぶれの子供に硬膜外麻酔を行う場合に重要です）。固定を助け、場合によっては感染のリスクを減らすことができます（例えば、尾側カテーテルを使用すると、カテーテルをおむつかぶれ領域からトンネリングすることができます。

理想的な試験用量はありません。 したがって、注射中に繰り返し頻繁に吸引することをお勧めします。ブロックが外科的疼痛のすべての側面をカバーすることが期待されない場合（幽門筋切開術用の直腸鞘ブロックなど）、パラセタモールの静脈内投与および/またはNSAIDを検討する必要があります鎮痛を助けるために直腸ごと。 他の補助剤が有益であることが証明される場合があります（たとえば、術中の硫酸マグネシウム50 mg / kgは、下肢手術を受けている脳性麻痺患者の術後の筋肉のけいれんを軽減する可能性があります）。

可能であれば、局所麻酔技術の有効性がオピオイドまたは亜酸化窒素の投与によって不明瞭にされるべきではないというのが著者の意見です。 ブロックの術中評価では、心拍数と血圧の変化を記録し、その時点での特定の外科的処置に関連させることが重要です。 これにより、手順の最後にレスキューブロックを計画できます。 ブロックが成功した場合でも、ブロックは一般に低濃度の局所麻酔薬（たとえば、0.25％レボブピバカイン）を使用して実行されるため、外科的刺激に対する心臓血管反応が時折発生する可能性があります。血圧は最初の30〜40分後に発生します。

術中の心臓血管の安定性の程度は、麻酔科医が回復の最初の段階での患者の苦痛が痛みまたは別の原因（例えば、出現性せん妄）によるものかどうかを判断するのに役立ちます。最初の段階の回復では、子供がなぜであるかについて疑問がある場合動揺している場合は、患者が痛みを感じていると想定する必要があります。これは、即効性のアヘン剤（フェンタニルなど）を投与することで迅速に対処する必要があります。

術後ケア

麻酔領域の保護に関する術後のアドバイスは、術前に口頭で行い、術後に繰り返す必要があります。また、家族に書面による指示を与える必要があります。 家族と子供は、筋力低下と感覚の低下について警告されるべきです。 上肢ブロックのある小児患者にはスリングを提供する必要があります。 下肢のブロックを持った歩行可能な子供は、動員して家に帰る手段を整えるべきです。 すべての施設は、入院患者の看護と局所麻酔技術のモニタリングに関するガイドラインを持っている必要があり、スタッフは術後の局所ブロックの管理と麻酔された四肢のケアに関する定期的な教育を受けなければなりません。 一般的に、局所麻酔と鎮痛を受けている患者を特定の病棟に配置する方が経済的で安全です。 （このトピックの詳細については、を参照してください。 小児の急性および慢性疼痛管理.)

トレーニング

小児の局所麻酔および解剖学における麻酔科医のトレーニングは、その成功した安全な実施のために不可欠です。 可能であれば、各部門は、尾側、陰茎、大腿骨、腋窩、腸骨鼠径部、腹直筋などの一般的な単純なブロックを教えるための構造化されたアプローチを提供する必要があります。 トレーニングには、米国のスキャンとニードリングのテクニックを含める必要があります。 ファントムに関する基本的な米国のニードリングスキルと成人ボランティアで開発されたスキャンスキルを習得したら、これらのスキルを臨床現場に移すことができます。 一般的に、これらの技術は、最初に高齢の患者に対してより簡単でより安全に実行されます。

概要

局所麻酔は、子供と親または介護者の両方の術後体験を改善し、病院施設の効率的な使用を促進し、子供における局所麻酔の使用は今後も人気が高まると予想されます。 局所麻酔技術は、子供たちのリスクとベネフィットと今日の手術との間の正しいバランスを提供する必要があります。 米国では、より多くの周辺機器ブロックをより安全に、確実に子供に使用できるようにしています。 テクノロジーは重要ですが、解剖学をしっかりと理解し、一般的な安全な実践の高水準に取って代わるものではありません。

臨床アップデート

カーリーら（地域麻酔と疼痛医学、2025年）は、整形外科手術を受ける5～18歳の小児における3,627件の単回メピバカイン脊髄麻酔に関する大規模な後向きレビューを報告した。メピバカインの投与量（mg/kg）は年齢と体重の増加とともに減少し、15歳前後で横ばいになったが、絶対投与量は手術時間とともにわずかに増加した。10歳未満の小児ではブピバカインが優勢であったのに対し、メピバカインは年長の小児や青年でより一般的に使用された。気道確保への移行はまれであり（約1.3%）、中時間作用型薬剤による脊髄麻酔の実現可能性を裏付けている。これらのデータは、脊髄メピバカインの小児における最初の投与量に関する参考情報を提供し、外来小児手術におけるブピバカインの短時間作用型代替薬としての使用を支持するものである。

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Reysnerら（2025、Regional Anesthesia & Pain Medicine）は、足または足首の手術を受ける2～5歳の小児を対象に、ロピバカイン膝窩坐骨神経ブロックの補助薬として神経周囲デキサメタゾンを評価する無作為化二重盲検プラセボ対照試験を報告した。デキサメタゾン0.1 mg/kgを追加すると、最初のレスキューオピオイド鎮痛までの時間（約18.4時間）が、0.05 mg/kg（約16.3時間）およびロピバカイン単独（約8.5時間）と比較して有意に延長した。運動ブロックの持続時間も同様に用量依存的に延長し、48時間以内の総オピオイド消費量は対照群と比較して減少した。デキサメタゾン投与群では、術後早期の疼痛スコアが低かった。血糖値および炎症性ストレスマーカー（NLR、PLR）は、各群間で変化はなかった。神経損傷や臨床的に重要な副作用は観察されず、神経周囲デキサメタゾンは小児の神経ブロック補助薬として効果的かつ代謝的に安全であることが裏付けられた。

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