小児硬膜外および脊髄くも膜下麻酔および鎮痛-NYSORA| NYSORA

小児硬膜外および脊髄くも膜下麻酔および鎮痛

Belen De Jose Maria、Luc Tielens、およびSteve Roberts

小児の硬膜外麻酔

はじめに

硬膜外鎮痛は、全身麻酔に加えて、術後の痛みを管理するために一般的に使用されます。 硬膜外鎮痛による効果的な術後疼痛緩和には、早期の歩行、換気装置からの離脱の促進、異化状態で過ごす時間の短縮、循環ストレスホルモンレベルの低下など、多くの利点があります。 単回注射技術用の硬膜外針と連続硬膜外麻酔用のカテーテルを正確に配置することで、外科的処置に関与する皮膚炎が選択的にブロックされ、低用量の局所麻酔薬を使用できるようになり、望ましくない領域で不要なブロックを回避できます。 硬膜外腔へのアプローチは、尾側、腰部、または胸部のレベルで行うことができます。

解剖学および生理学的意味

脊髄幹麻酔を使用する際に考慮すべき成人と比較して、子供には解剖学的に大きな違いがあります。 たとえば、新生児と乳児では、脊髄円錐は、ほぼL3椎骨に位置する成人と比較して、脊柱(ほぼL1椎骨)の低い位置にあります。 これは、乳児の脊髄と骨の脊柱の間の成長速度の違いの結果です。 しかし、約1歳で、脊髄円錐は成人と同様のL1レベルに達します。

NYSORAのヒント

  • 新生児と乳児では、脊髄円錐はほぼL3椎骨に位置する成人とは対照的に、ほぼL1レベルで終了します。
  • 約1歳で、脊髄円錐は成人と同様にL1レベルに達します。

子供の仙骨も大人の人口と比較してより平らで狭いです。 出生時には、8つの仙椎によって形成される仙骨板は完全に骨化しておらず、約21歳まで融合し続けます(6歳までかかる場合があります)。 仙骨閉鎖症の発生率は4%です。 仙椎弓の不完全な融合は、仙骨裂を形成します。 尾側硬膜外腔は、仙骨裂孔を介して乳児および小児で容易にアクセスできます。 仙骨管の屋根は継続的に発達しているため、仙骨の裂孔にはかなりのばらつきがあります。 幼児では、仙骨裂孔は年長の子供よりも頭側に位置し、硬膜嚢はより尾側に終わる可能性があります。1歳未満の乳児ではS2、年長の子供ではSXNUMXです。 したがって、偶発的な硬膜穿刺のリスクが高まるため、乳児に尾側ブロックを配置する場合は注意が必要です。

NYSORAのヒント

  • 幼児では、仙骨裂孔は年長の子供よりも頭蓋骨に位置し、硬膜嚢はより尾側に終わる可能性があります(4歳未満の乳児のS1)。
  • 硬膜穿刺のリスクがあるため、乳児では尾側ブロックの使用に注意する必要があります。

骨化があまり発達していないため、脊髄幹構造の超音波(US)評価は幼児ではそれほど困難ではありません。 乳児では、脊髄線維、脳脊髄液(CSF)、および硬膜は、線形高周波USプローブを使用して簡単に識別されます。 硬膜外脂肪は、大人よりも子供に密集していないことも示唆されています。 緩く詰まった硬膜外脂肪は、局所麻酔薬の拡散を促進し、より迅速なブロック開始を達成するのに役立ちます。 それはまた、尾側硬膜外腔から腰部および胸部レベルへの硬膜外カテーテルの妨げられない前進を可能にし得る。 ただし、カテーテルの先端の最終的な配置は、米国の指導の下で直接、または局所麻酔薬の注射を特定することによって間接的に監視するのが最適です。

体重あたりのCSFの量は、成人(4 mL / kg)と比較して新生児と乳児(2 mL / kg)で高く、CSFは主に脊柱管に局在しています。 さらに、新生児の脊髄はまだ無髄であるため、局所麻酔薬の濃度を低くすることが効果的に使用できます。子供は成人に比べて心拍出量が高いため、局所麻酔薬の全身吸収が速くなります。 これは、有毒な血漿レベルとより短い遮断期間につながる可能性があります。

NYSORAのヒント

  • 年長の子供と比較して、新生児の仙骨裂孔はより頭側に位置し、硬膜嚢はより低く終わり、偶発的な硬膜穿刺のリスクを高めます。
  • USイメージングは​​、脊髄幹麻酔と硬膜外腔へのアプローチを評価するために使用できます。

小児の硬膜外麻酔のための局所麻酔薬

ほとんどの小児患者は全身麻酔と組み合わせて硬膜外鎮痛を受けるため、硬膜外カテーテルの主な目的は、効果的な術中および術後鎮痛のための十分な局所麻酔薬を提供することです。 成人の硬膜外麻酔と同様に、局所麻酔薬の濃度と量は、ブロックの密度とレベルを決定する上で重要な要素です。 ただし、小児患者では、局所麻酔薬の毒性を回避するために、総薬剤投与量の知識も重要です。 局所麻酔薬の解決策、それらの特徴、および毒性の可能性についてのより詳細な説明は、 局所麻酔薬の臨床薬理学.

ブピバカイン、ロピバカイン、およびレボブピバカインは、小児の脊髄幹麻酔に最も一般的に使用される局所麻酔薬です。 リドカインは、モーターブロックが多すぎるため、あまり使用されません。 原則として、0.5%ブピバカインや0.5%ロピバカインなどの高濃度の局所麻酔薬は、子供の硬膜外ブロックではめったに使用されません。 代わりに、複数の皮膚麻酔薬をカバーするために、より大量のより希薄な局所麻酔薬がより一般的に使用されます。 尾側ブロック後の局所麻酔薬の広がりを予測する上で、体重は通常、患者の年齢よりも良い相関関係にあります。 ブピバカインの最大安全用量は2.5mg/kgです。 尾側で使用する場合、ブピバカインの最適濃度は0.125%〜0.175%です。 0.25%の製剤と比較して、この濃度は術後鎮痛の同様の持続時間(4〜8時間)を提供しますが、運動ブロックは少なくなります。 一部の臨床医は、体重あたりの体積に基づいて用量を投与することを好む。 1.0%ブピバカインなどの希薄溶液の0.125 mL /kgを最大容量20mLに投与すると、文献で推奨されている最大レベルを超えることなく、T10感覚ブロックを提供できる場合があります。 乳児では、1.25 mL/kgまたは1.5mL/ kgなどのより多くの量を投与して、局所麻酔薬の毒性のリスクなしに、より頭側のブロックを提供することができます。 持続硬膜外注入の場合、ブピバカインの一般的に受け入れられている投与ガイドラインは、新生児では0.2 mg / kg / h、年長の子供では0.4 mg / kg/hです。 局所麻酔薬の注入速度が低い場合でも、累積毒性が懸念されます。 したがって、新生児の硬膜外注入の期間は48時間に制限する必要があります。

ロピバカインは、古い局所麻酔薬のブピバカインよりも治療指数が高くなっています。 低濃度では、ロピバカインはブピバカインと比較して運動ブロックが少なく、同等の鎮痛作用を示し、心臓および中枢神経系の毒性の発生率が低下する可能性があります。 その可能性のある血管収縮特性のために、ロピバカインはブピバカインよりも全身吸収が遅い可能性があります。 これは、肝機能障害のある子供に長期の局所麻酔薬の注入が使用された場合に臨床的影響を与える可能性があります。 単回注射の尾側ブロックには、1 mL / kgの0.2%ロピバカインのボーラス投与が推奨されます。 乳児には0.1mg/kg / h、年長の子供には0.2mg / kg / hの0.4%ロピバカインを48時間以内に注入することも効果的で安全であることが示されています。

ブピバカインのS(–)異性体であるレボブピバカインは、心筋の鬱病や致命的な不整脈を引き起こす可能性が低く、ラセミ体のブピバカインよりも中枢神経系への毒性が低いです。 尾側に注射された0.8%レボブピバカインの0.25 mL / kgの用量は、陰茎または鼠径部の手術を受けている子供に鎮痛を提供します。 硬膜外持続注入の場合、レボブピバカインの投与量はラセミ体のブピバカインの投与量と同様です。

NYSORAのヒント

  • 0.5%ブピバカインや0.5%ロピバカインなどの高濃度の局所麻酔薬は、小児集団では推奨されません。 髄鞘形成が完了していないため、低濃度のアミノアミド局所麻酔薬が効果的です(例:0.125%レボブピバカイン)。
  • 代わりに、関心のあるいくつかの皮膚炎をカバーするために、より大量のより希薄な局所麻酔薬がより一般的に使用されます。
  • 小児患者では、尾側ブロック後の局所麻酔薬の広がりを予測する上で、体重は患者の年齢よりも優れた相関関係を提供します。
  • 20 kg未満の小児における尾側単回注射の簡単な規則は、ブピバカイン0.125%〜0.175%またはロピバカイン0.2%を使用し、次のいずれかのボーラスを投与することです。
  • 仙骨手術レベルを達成するための0.5ml/kg
  • 高い腰部手術レベルを達成するための1.0ml/kg
  • 低い胸部外科レベルを達成するために1.25ml/kg
  • 硬膜外持続注入には、新生児には0.125 mg / kg / h、年長児には0.2 mg / kg / hの割合で0.4%のブピバカインがよく使用されます。 新生児では0.1mg/kg / h、年長の子供では0.2mg / kg / hの割合で0.4時間ロピバカイン48%が効果的で安全なレジメンであることが示されています。

小児の硬膜外麻酔のための補助剤

局所麻酔薬を使用した単回注射の尾側ブロックは、鎮痛の期間が限られているため、主に軽度の手術に使用されます。 ブロック期間を延長するためにアジュバントが使用される可能性があり、いくつかの薬剤が試験されています。 局所麻酔薬に最も一般的に使用されるアジュバントはエピネフリンです。 1:200,000の濃度のエピネフリンは、局所麻酔薬の吸収率を低下させるために使用され、不注意による血管内注射のマーカーとして機能するという追加の利点があります。 最近の研究は、多数のアジュバントの使用に焦点を合わせています。 ミダゾラムとネオスチグミンも研究されています。 しかし、これらの薬が硬膜外に投与されたときに鎮痛効果をもたらすという証拠はありません。 オピオイド、クロニジン、およびケタミンはすべて、さらに検討する価値があるため、より詳細に説明します。

オピオイド

硬膜外オピオイドは、局所麻酔薬の効果を高め、鎮痛を長引かせる可能性があります。 ただし、一部のオピオイドは、呼吸抑制やその他の許容できない副作用(悪心や嘔吐、かゆみ、尿閉など)の可能性があるため、歩行環境ではお勧めできません。 結果として、小児における尾側硬膜外オピオイドの使用は、外来患者の設定以外の特別な臨床状況に制限されるべきです。 より広範囲または痛みを伴う処置、および術後期間に尿道カテーテルを使用している患者には、標準的な局所麻酔薬とともに、単回注射の尾側麻酔に2 mcg/kgのフェンタニルを投与することが推奨されています。 継続的な硬膜外注入のために1%ブピバカインに2〜0.1 mcg / mLのフェンタニルを追加することも、十分に監視された入院患者の設定で子供たちに成功を収めて使用されています。 ただし、フェンタニルは新生児の硬膜外注入には使用しないでください。硬膜外モルヒネは、腹部または胸部の大手術を受ける入院患者にも使用できます。 単回注射の尾側硬膜外ブロックに追加すると、吻側に分散するため、ブロックのレベルが向上します(モルヒネは親水性分子であるため)。 尾側モルヒネの投与量は、手術の種類に応じて30〜90 mcg/kgの範囲で異なります。 硬膜外モルヒネは呼吸抑制の潜在的なリスクを伴います。 したがって、連続パルスオキシメトリは低用量の尾側モルヒネで推奨され、中用量では必須です。 高用量の尾側モルヒネを使用する場合は、術後集中治療室への入院を計画する必要があります。

クロニジン

子供の硬膜外ブロックで使用されるさまざまな非オピオイド補助剤の中で、クロニジンが最良のプロファイルを提供します。 クロニジンはα1アゴニストであり、脊髄の後角における侵害受容性神経伝達物質の放出を阻害する、下行するノルアドレナリン作動性髄脊髄経路を刺激することによって作用します。 クロニジン(1〜5 mcg / kg)を追加すると、硬膜外オピオイドの望ましくない副作用なしに、単回注射の尾側ブロックに対する局所麻酔薬の鎮痛効果を改善し、局所麻酔薬の作用期間を延長できます。 硬膜外持続注入には、クロニジン0.1 mcg / kg/hが効果的に使用されています。 高用量は、低血圧および徐脈の形で鎮静および血行力学的不安定性と関連していることに注意する必要があります。 2 mcg / kgのボーラス投与では、これらの副作用は異常です。 さらに、硬膜外クロニジンは、呼気終末二酸化炭素(PCO2)のレベルの上昇に対する換気反応を鈍らせます。 呼吸抑制は一般的な問題ではないようですが、無呼吸は、1 mL / kgの0.2%ロピバカインとクロニジン2 mcg/kgからなる尾側ブロックを受けた新生児期に報告されています。 非常に幼い乳児にクロニジンを使用する場合は、鎮静作用と低血圧作用が生じる可能性があるため、注意が必要です。

ケタミン

S-ケタミンを単回注射の尾側ブロックに追加すると、局所麻酔薬の鎮痛効果が延長されます。 ケタミンの主な欠点は、その精神異常発現効果です。 ただし、少量(0.25〜0.5 mg / kg)では、ケタミンは顕著な行動上の副作用なしに効果的です。 ケタミン1mg/ kgは、局所麻酔薬を添加せずに、効果的な尾側鎮痛薬としても使用できます。 S(+)-ケタミン(0.5–1 mg / kg)とクロニジン(1または2 mcg / kg)の組み合わせは、効果の持続時間が長い(> 20時間)小児の鼠径ヘルニア切開後に効果的な鎮痛を提供することが示されています。中枢神経系(CNS)への悪影響や運動障害はありません。 新生児におけるケタミンの使用に関するXNUMXつの懸念は、ケタミンが発達中の脳にアポトーシス性神経変性を引き起こす可能性があることを示唆する、物議を醸す一連の動物研究に関連しています。 他の幼児動物研究は、ケタミンが神経保護効果を持っているかもしれないことを示しました。 それにもかかわらず、多くの麻酔科医は、尾側のS-ケタミンを日常の臨床診療に導入することを躊躇しており、防腐剤を含まない処方が利用できない国ではケタミンが広く採用される可能性は低いです。

硬膜外麻酔に関連する合併症

適切な技術が使用されている場合、単一注射または連続硬膜外ブロックのいずれかによる主要な合併症はまれです。

神経損傷

小児の15,000以上の中央ブロックからのデータを要約した大規模な前向き研究では、永続的な神経損傷の発生率は報告されておらず、合併症の発生率はまれであると結論付けられました。 しかし、1995年に発表された別の大規模な回顧的報告では、24,000を超える硬膜外ブロックが小児に発生し、XNUMX人の乳児死亡とXNUMX人の対麻痺および四肢麻痺の発生率が報告されました。 この研究では、一過性の知覚異常のXNUMX例も報告されました。 全体的なリスクは低いように見えますが、特に胸部および腰部の硬膜外針の配置では、脊髄への直接的な損傷による壊滅的な合併症が発生する可能性があります。 さらに、低血圧は脊髄灌流を損なう可能性があります。 硬膜外針とカテーテルの留置は通常、鎮静または全身麻酔下の患者で行われるため、無意識の患者が痛みや知覚異常(現在受け入れられている脊髄への針の侵入の警告サイン)を報告できないという事実が懸念を引き起こします。 安全対策として、脊髄幹麻酔を行いながら患者の自発呼吸を維持することが提案されています。 硬膜外腔までの深さを評価するために、可能な場合は脊髄幹麻酔の術前USスキャンを強くお勧めします。

虫垂切除のために全身麻酔下に単回注射胸部硬膜外麻酔を行った後の脊髄損傷の症例報告は、それほど広範囲でない手術のために直接胸部硬膜外麻酔を行うことのリスク-ベネフィット比の日常的な評価の重要性を強調しています。 特に、胸部および高腰部硬膜外カテーテル留置の使用は、広範な胸部および腹部の処置のためにのみ予約されるべきであり、胸部硬膜外留置の経験を持つ麻酔科医によって実行されるべきです。脊髄損傷のリスク(および硬膜外のリスクを最小限に抑えるため)穿刺)、硬膜外腔の予想される深さの知識が重要です。 原則として、体重が10 kgを超える子供の硬膜外腔は、体重1 mm/kgで見られます。 この深さを計算するために、患者の体重または年齢に基づく他の公式があります。 ただし、最良のオプションは、脊髄幹麻酔の術前のUSイメージングによって深さを測定することです(テーブル1)

NYSORAのヒント

原則として、体重が10kgを超える子供の硬膜外腔は体重1mm/kgの深さで見られます。 ただし、術前のUSイメージングは​​、硬膜外腔の深さを決定するのに役立ちます。

表1 皮膚から硬膜外腔の深さを決定するための式。

注意:個々の術前超音波評価は、皮膚から硬膜外腔の深さを決定するための好ましい方法です。
1.概算:1mm/kg体重
2.深さ(cm)= 1 +(0.15×年齢(年))
3.深さ(cm)= 0.8 +(0.05×重量(キログラム))

硬膜外血腫

小児の硬膜外鎮痛に関連する硬膜外血腫はまれです。 これは、小児患者の周術期に抗凝固プロトコルが示されることはめったにないためである可能性があります。 それにもかかわらず、臨床的に重大な凝固障害または血小板減少症の患者では、硬膜外鎮痛を避ける必要があります。 成人患者における硬膜外麻酔の使用に関するガイドラインは、抗血栓療法または血栓溶解療法を受けている小児患者にも適用する必要があります。

感染症

尾側硬膜外カテーテルに関連する全体的な感染率は低いように見えますが、小児の硬膜外カテーテルに関連する感染の症例報告は孤立しています。 腰部硬膜外カテーテルと比較して、仙骨裂孔が直腸に近接しているため、尾側に配置されたカテーテルを長期間使用することによるカテーテル感染に関していくつかの懸念があります。 研究では、尾側アプローチによる感染率の上昇の臨床的証拠は見つかりませんでしたが、細菌のコロニー形成はより高いと報告されています。 表皮ブドウ球菌は、腰部および尾部硬膜外の皮膚およびカテーテルに定着する主要な微生物です。 グラム陰性菌は、尾側カテーテルの先端にも見られます。 広く使用されている単回注射の尾側ブロックを使用しても、仙骨骨髄炎などの感染症が発生する可能性があります。 便や尿による汚染のリスクを減らすために、カテーテルのトンネリングや密封包帯でカテーテルを頭側に固定するなどの技術を使用できます。 無菌の閉鎖注入システムの使用を含む厳格な無菌操作も使用する必要があり、局所組織の外傷を避けるように注意する必要があります。 ドレッシングと入場場所の毎日の検査も重要ですが、厳密に必要な場合を除いてドレッシングを変更しないでください。 子供が原因不明の38°Cを超える持続的な発熱を発症した場合は、カテーテルを取り外して培養に送る必要があります。

硬膜穿刺および硬膜穿刺後の頭痛

尾側硬膜外鎮痛中の硬膜穿刺は、針を仙骨管内に進めすぎないように注意する場合はまれです。 針の位置を制御するためにリアルタイムのUSイメージングを使用すると、このリスクは非常に低くなります。 硬膜穿刺後頭痛(PDPH)の治療には、安静、経口または静脈内(IV)水分補給、鎮痛(例、通常のアセトアミノフェン、非ステロイド性抗炎症薬[NSAID])、および抗催吐薬が含まれます。 安静は頭痛の重症度を軽減しますが、PDPHの発生率や持続時間には影響しません。

成人では、カフェインはPDPHの予防と治療の両方に使用されてきました。 カフェインは、活性化されると血管を拡張するアデノシン受容体を遮断することにより、脳血管収縮を引き起こします。 脳血流量を減らすと、脳内の血液量が減り、痛みに敏感な頭蓋内構造への牽引力が低下し、PDPHが軽減される可能性があります。 しかし、カフェインはPDPHの緩和のために子供に頻繁に使用されることはなく、最適な用量は不明です。PDPHを治療するための硬膜外血液パッチの使用は、1960年以来、成人で成功裏に使用されています。子供たちも。 硬膜外血液パッチは、注入された血液によって硬膜の穴を覆うゼラチン状のカバーが形成されることで効果的であると考えられています。 短期的には、硬膜外血液パッチが穴を塞ぎ、CSF頭蓋変位による質量効果と頭蓋内容積および圧力の増加の両方によってCSF低血圧を緩和します。 実際の癒しは長期的に起こります。 小児では、神経根症状の出現を検出するために、可能であれば、覚醒している患者または軽度の鎮静状態の患者に約0.3 mL/kgの自己血を注射することをお勧めします。 PDPHに関するより完全な議論は、 硬膜穿刺後の頭痛.

血行力学的効果と脊髄くも膜下麻酔

硬膜外鎮痛薬を正確に投与した後の小児患者では、血圧の有意な変化はまれです。 T6への高い交感神経の単回注射尾側ブロックは、子供の心拍数、心係数、または血圧に有意な変化を引き起こさないことがわかっています。 胸部硬膜外ブロックが全身麻酔と組み合わされた場合でも、心臓血管の安定性は通常、他の点では健康な小児患者で維持されます。 したがって、低血圧は、脊髄くも膜下麻酔および/または局所麻酔薬の毒性につながる血管内注射の疑いを高めるはずです。 これらの合併症が除外された後、水分補給状態、血管内充満圧、変力状態などの他の原因、および麻酔の深さを評価する必要があります。

完全な脊髄くも膜下麻酔が行われた場合は、ブロックの効果がなくなるまで支援策を講じる必要があります。 ただし、生命を脅かす脊髄くも膜下麻酔の延長が発生した場合、支援策の試みが効果的でも選択肢でもない場合は、脳脊髄液洗浄を最後の手技と見なすことができます。 症例報告では、硬膜外カテーテルを介して、20〜30 mLのCSFを抜き取り、30〜40 mLの防腐剤を含まない生理食塩水、リンガーの乳酸、またはプラズマライトと交換できることが示唆されています。 この介入により、回復時間が短縮され、潜在的な神経毒性傷害が最小限に抑えられ、硬膜穿刺の発生率が低下する可能性があります。 ただし、脳脊髄液洗浄に関する経験と情報が限られていることを考慮して、この技術を子供に使用する前に、潜在的なリスクと利点をケースバイケースで評価する必要があります。

NYSORAのヒント

  • 他の点では健康な子供における硬膜外麻酔と鎮痛は、心血管の不安定性を引き起こすことはめったにありません。
  • 低血圧の発生は、局所麻酔毒性につながる全脊髄くも膜下麻酔および/または血管内注射の疑いを高めるはずです。
  • これらの合併症が除外された後、水分補給状態、血管内充満圧、変力状態などの他の原因、および麻酔の深さを評価する必要があります。

局所麻酔薬の全身毒性

局所麻酔薬の全身毒性 (LAST)は、硬膜外血管への偶発的な血管内注射に起因することがよくあります。 この合併症は、注意深い吸引とテスト投与を使用することで回避できることがよくあります。 テーブル2 硬膜外ブロックでのテスト投薬に関する推奨事項を要約します。 単回注射の尾側ブロックの場合、先端が鋭利な針を使用すると、血管穿刺と局所麻酔薬の吸収が起こりやすくなります。 継続的な硬膜外注入の場合、新生児および非常に幼い乳児は、年長の子供よりも局所麻酔薬の毒性のリスクが高くなります。 局所麻酔薬の連続注入を受けている子供で発作が報告されています。 これは、局所麻酔薬の希薄溶液(≤0.125%ブピバカイン)を使用し、現在の推奨投与量に従うことで回避できます(上記の「小児の硬膜外麻酔のための局所麻酔薬」を参照)。

さらに重要なことに、硬膜外鎮痛の投与中の注意深いモニタリングが優先されるべきである。 LAST治療のガイドラインは、局所麻酔薬が使用されているすべての病院エリアですぐに利用できる必要があります。 硬膜外注入を受けている患者の世話をしている病棟のすべての職員は、症状の認識とLASTの治療について訓練を受ける必要があります。 さらに、それぞれの場合に使用された地域の技術と注入の完全な記録が、患者の観察チャートと一緒に提示されるべきです。

表2 硬膜外ブロックの投与をテストします。

1.利用可能なすべての薬剤のテスト投薬は100%感度が高いわけではありませんが、定期的にテスト投薬を使用してください。 さらに、血管内配置の実際の発生率は比較的低いため、ほとんどの陽性テスト(つまり、心拍数の増加)は偽陽性になります。 境界反応がある場合、試験用量を繰り返すと、試験の特異性と感度が向上します。
2.ECGを継続的に監視し、血圧カフを繰り返し循環させます。 エピネフリンを含む溶液では、心拍数が上昇しない場合、血圧の上昇は血管内留置の疑いを高めるはずです。
3.子供が非常に軽い麻酔面にいるとき、または刺激があるとき(例えば、手術台への患者の再配置、気道の計測、切開)には、テスト投薬を実行しないでください。 これらの条件下でテスト用量を実行すると、心拍数または血圧の偽陽性の刺激誘発性の増加の可能性が高まります。
4. 試験投与後、全投与量の残りを段階的に投与する必要があります。 漸増投与と連続モニタリングは、血管内留置が検出され、完全な心臓抑制剤の投与が行われる前にさらなる注射が停止される可能性を高めるのに役立ちます。
5.可能な場合はいつでも、硬膜外ブロックの配置と最初の投薬の間、患者を自発的な換気下に置いてください。 患者の呼吸パターンの変化は、不注意による血管内または髄腔内注射が行われた可能性があることを警告するものです。注射時に痛みがある場合は頻呼吸。 局所麻酔薬の全身吸収があった場合の呼吸抑制; または、局所麻酔薬が髄腔内に投与されている場合は、頻呼吸とそれに続く全脊髄くも膜下麻酔による緩徐呼吸。
ECG、心電図。

その他の悪影響

286人の小児患者から収集された前向きデータに基づく遡及的レビューでは、掻痒(26.1%)、悪心および嘔吐(16.9%)、および尿閉(20.8%)が、ブピバカインの注入を使用した硬膜外麻酔中に遭遇した最も一般的な副作用でした。とフェンタニル。 鎮静と過度の遮断はそれぞれ2%未満の患者で発生しました。 呼吸抑制の発生率は4.2%でしたが、重度の呼吸抑制のためにナロキソンを投与する必要はありませんでした。 尾側の針の角度が急すぎると、直腸の穿孔が発生する可能性があります。 テーブル3 一般的な副作用の推奨治療法をまとめたものです。

表3 硬膜外ブロックにおける効果の推奨される治療法の要約。

そう痒
1.その他の修正可能な原因を除外および/または修正します。
2.低用量のナロキソン注入、部分アゴニスト-アンタゴニスト(例、ナルブフィン)、または抗ヒスタミン薬を使用します。
3.かゆみが続く場合は、硬膜外注入からオピオイドを取り除き、クロニジンを検討してください。
吐き気
1.その他の修正可能な原因を除外および/または修正します。
2. 5-HT拮抗薬(例、オンダンセトロン、ドラセトロン)を使用する
3.低用量のナロキソン注入またはナルブフィンを使用します
4.輸液中のオピオイドを避け、クロニジンを検討してください。
イレウスと腸の機能障害
1.その他の修正可能な原因を除外および/または修正します。
2.禁忌でない限り、下剤を投与します。
3.輸液中のオピオイドを避け、クロニジンを検討してください。
4.低用量のナロキソン注入またはナルブフィンを使用します。
5.末梢または経腸的に拘束されたオピオイド拮抗薬を使用します。 たとえば、メチルナルトレキソンまたはアルビモパン(現在治験中)。
鎮静または低換気
1.その他の修正可能な原因を除外および/または修正します。
2.重症度に応じて、オピオイドまたはクロニジンの投与を減らすか保留します。
3.目覚め、刺激し、深呼吸を促します。
4.重症の場合は、必要に応じてナロキソンまたは補助換気を検討してください。
尿閉
1.その他の修正可能な原因を除外および/または修正します。
2.代替薬が利用できる場合は、抗コリン作用薬または抗ヒスタミン薬の使用を避けてください。
3.低用量のナロキソン注入またはナルブフィンを使用します。
4.膀胱カテーテル法を使用します。

小児外科用硬膜外ブロック:技術

硬膜外鎮痛は、単回注射または持続注入技術を介して提供することができます。 針とカテーテルは、尾側、腰部、または胸部のレベルで挿入できます。 硬膜外技術の主な目標は、針および/またはカテーテルを硬膜外腔に正確に配置することです。 吸引試験および試験用量は、不注意による血管内または髄腔内薬物投与の可能性を示しています。 硬膜外刺激、硬膜外心電図(ECG)、および米国の技術は、正確な硬膜外針またはカテーテルの配置を支援するために、従来のX線イメージングに加えて開発されました。

適切な硬膜外針またはカテーテルの配置の確認

吸引と試験用量

脊髄くも膜下注射および血管内注射を避けるために、局所麻酔薬注射の前に行われる吸引テストが使用されます。 ただし、血液またはCSFの負の吸引は、適切な針とカテーテルの配置の絶対的な指標と見なされるべきではありません。 静脈は非常に小さいため、吸引すると簡単に崩壊する可能性があります。 したがって、2 mLシリンジを使用し、ゆっくりと吸引し、空気を開放して自由な流れを探すことを検討することをお勧めします。

局所麻酔薬を尾側腔に注入している間、患者のECGを継続的に監視する必要があります。 エピネフリンテスト用量(25 mcg / kg)の注射後のECG特異性の変化(すなわち、T波の> 0.5%の増加)は、血管内注射の予測に役立ちます。

可能であれば、硬膜外ブロックの配置と最初の投薬の間、患者は自発的な換気下に置かれるべきです。 患者の呼吸パターンの変化は、何かが偶然に起こっている可能性があることを警告しています。局所麻酔薬の全身吸収がある場合の呼吸抑制。 注射に痛みがある場合は頻呼吸; または、局所麻酔薬の脊髄内投与があった場合は、頻呼吸とそれに続く緩徐呼吸(を参照) テーブル2). テーブル4 硬膜外カテーテルの留置を確認するためのさまざまな方法をまとめたものです。

表4 硬膜外カテーテルの位置の確認。

術中(患者が全身麻酔下にある間)
1.カテーテルの先端または硬膜外腔内の局所麻酔薬の広がりを評価するには、超音波検査を強くお勧めします。
2.否定的な願望を確実にします。 カテーテルを通して局所麻酔薬を少しずつゆっくりと注入します。 手術への反応を評価します。 可能であれば、自発的な換気を維持してください。
3.コントラストのあるX線撮影。
4.電気刺激および/またはECG技術。
術後(患者が起きている間、彼または彼女が口頭で反応できるかどうかにかかわらず)
1.現在推奨されている方法は超音波検査です。 これは痛みがなく、子供をあまり気にせずにPACUで行うことができます。
2. USが利用できない場合は、クロロプロカインテストを使用できます。 これには、鎮痛(自己申告または必要に応じて行動測定による)および分節効果の兆候を示すためのクロロプロカイン3%溶液の漸増投与が含まれます。

a。 腰部カテーテルチップ:
•両脚の少なくとも部分的な感覚と運動ブロック
•つま先の掌側表面の加温

b。 下部胸腔カテーテルチップ:
•股関節屈曲の強度の低下
•腹部の皮膚反射の減少
•心拍数と血圧のいくらかの低下

c。 上部胸腔カテーテルチップ:
•心拍数と血圧のいくらかの低下
•手の掌側表面の加温
•片側性または両側性ホルネル症候群
ECG、心電図; PACU、麻酔後ケアユニット。

X線撮影法

造影剤と組み合わせたX線イメージングは​​、特定の脊椎レベルでカテーテルの先端を正確に識別します。

ただし、造影剤のないX線写真では、不注意による髄腔内または硬膜下カテーテルの留置と正しい硬膜外留置を区別することはできません。 さらに、標準的なX線では、透視室を使用しない限り、麻酔科医は挿入中にカテーテルの位置を調整できません。 透視室は前進するカテーテルのリアルタイムの監視と調整を可能にしますが、追加のセットアップが必要であり、費用がかかり、電離放射線への患者の被曝が増加します。 結果として、透視室は日常的に推奨されておらず、通常、癌性疼痛のための硬膜外カテーテルの長期留置など、困難な状況および/または特別な状況に限定されています。

硬膜外刺激試験(ツイテスト)と硬膜外ECG技術

低電流電気刺激テスト(ツイテスト; 図1)挿入中に硬膜外カテーテルの位置を監視およびガイドすることが提案されています。 セットアップでは、神経刺激装置のカソードリード(ブロックの場合は黒)を電極アダプターを介して硬膜外カテーテルに接続し、アノードリードを接地部位として患者の皮膚の電極に接続する必要があります。 刺激反応の誤解を避けるために(例えば、局所筋収縮が硬膜外刺激と混同される可能性があります)、接地電極は、胸部硬膜外の場合は下肢に、腰部硬膜外の場合は上肢に配置されます。 硬膜外カテーテルの先端(神経根から1〜2 cm)の正しい配置は、1 mA〜10mAの電流で誘発される運動反応によって示されます。 有意に低い閾値電流(<1 mA)で観察された運動反応は、カテーテルがくも膜下腔または硬膜下腔にあるか、神経根に近接していることを示唆しています。 慢性脊髄刺激は疼痛管理の安全で効果的な手段ですが、この硬膜外刺激試験の安全性は完全にはわかっていません。 ただし、このテストによる短時間の断続的な電気刺激のリスクは最小限であると予想されます。 テーブル5 モーターの応答と電流に応じて、さまざまなカテーテルの位置を要約します。

図1 ツイ刺激硬膜外カテーテルキット。

表5 電気刺激テスト。

カテーテルの位置モーター応答電流プローブ
皮下なし > 10 mA
硬膜下二国間(多くのセグメント)<1 mA
くも膜下片側または両側<1 mA
硬膜外腔
-神経根に対して片側<1 mA
-非血管内片側または両側1〜10 mA(LA注入後のしきい値電流の増加)
-血管内片側または両側1〜10 mA(LA注入後のしきい値電流の変化なし)
LA、局所麻酔薬。

硬膜外刺激技術の欠点のXNUMXつは、重大な臨床的神経筋遮断が存在する場合、または硬膜外腔に局所麻酔薬が投与されている場合、確実に実行できないことです。 この制限を克服するために、ECGモニタリングを使用する代替のモニタリング技術が提案されています。 参照ECGは、手術に必要な脊髄レベルで監視されます。 次に、これは、硬膜外カテーテルの先端が頭側にねじ込まれているときに形成されるECGと比較されます。 残念ながら、この手法では、カテーテルが短い距離でねじ込まれている微妙なQRS群を簡単に区別することはできません。 血管内または髄腔内のカテーテルの位置も認識しません。

超音波ガイド技術

硬膜外ブロックの主な目的は、針やカテーテルを硬膜外腔に正確に配置することであるため、皮膚表面から硬膜外腔までの予想される深さを知ることは非常に重要です。 テーブル1 子供のこの深さを計算するためのいくつかの式を要約します。 利用可能な場合、米国では、解剖学的ランドマークのリアルタイム識別と硬膜外腔深度のはるかに正確な推定が可能です。 ブロックを実行する前に、特に脊柱側弯症や仙骨のくぼみのある患者などの困難な場合には、すべての子供で超音波検査を使用して解剖学的構造をスキャンすることを強くお勧めします。 米国では、新生児の硬膜外腔内での針の視覚化も可能です。 乳児の場合、米国は、液体の注入を観察することにより、直接または間接的に硬膜外カテーテルの前進を検出できます。

硬膜外アプローチ

硬膜外鎮痛の最も一般的なタイプは、尾側硬膜外鎮痛(小児で最も一般的に使用される局所技術を構成する)、腰部硬膜外鎮痛、および胸部硬膜外鎮痛です。

尾側硬膜外鎮痛:単回注射技術

単回注射の尾側硬膜外ブロックは、小児科診療で周術期鎮痛を提供するために広く使用されています。 単回注射として、下腹部と下肢を含む泌尿器科、一般、整形外科の手術を受ける患者に信頼性が高く効果的なブロックを提供します。 単回注射の尾側硬膜外麻酔は、皮膚分布が限られており、作用時間が短いため、すべての症例に適しているとは限りません。 新しい局所麻酔薬とアジュバント、および継続的なカテーテルアプローチは、これらの制限を克服する可能性があります。

尾側鎮痛のための針の選択

単回注射の尾側ブロックには、さまざまな針が利用できます。 針のサイズや種類は、成功率や尾側ブロックの合併症の発生率に影響を与えるようには見えません。 スタイレットを備えた短い斜角のTuohyまたはCrawford針(長さ5 cm)は、仙尾骨靭帯が穿刺されたときに、より良い触覚を提供します。 1歳以上の子供には、22ゲージの針が使用されます。 1歳未満の子供には、25ゲージの針を使用できます。 硬膜外腔の表皮細胞移植腫瘍はまだ報告されていませんが、スタイレット針を使用すると、真皮プラグを尾側腔に導入するリスクを減らすことができます。 一部の著者は、22ゲージの血管カテーテルの使用を提唱しており、この針で血管内留置と骨内留置を検出する方が簡単であることを示唆しています。 アンギオキャスは、単回注射の尾側ブロックにのみ使用され、投与後に中止されます(つまり、硬膜外尾側カテーテルを意図したものではありません)。 組織が血管カテーテルとコアリングするのを防ぐために、注射を行う前に針を抜く必要があります。

単回注射尾側硬膜外ブロックを実施するための技術

すべての子供たちにおいて、処置中の熱損失の適切な防止を確実にすることが重要です。 乳児の場合、患者の呼吸を視覚化できるため、無菌の透明なドレープで熱損失を防ぐことをお勧めします(図2)。 患者は、首を曲げ、膝を胸まで引き上げた状態で、横臥位になります。 適切に配置した後、尾側硬膜外ブロックのランドマーク(図3)子供では簡単に識別できます:最初に尾骨が識別され、正中線で頭側に触診し続けると、仙骨の角膜が正中線の両側に約1cm離れて感じられます。 仙骨裂孔は、仙骨角膜の70つの骨の隆起の間のくぼみとして感じられます。 無菌状態で、仙尾靭帯が穿刺されるときに独特の「ポップ」が感じられるまで、針が挿入され、皮膚に対して約20度の角度で仙骨裂孔に進められます。 この穿刺後、針を尾側管に30〜2 mm前進させながら、針の角度を約4〜XNUMX度に減らす必要があります。 不注意による硬膜穿刺のリスクが大幅に高まるため、この時点を超えて前進することはお勧めしません。 アンギオキャスを使用する場合は、プラスチック製のカテーテルを針の上から尾側硬膜外腔に簡単に進める必要があります。

図2 新生児や乳児に使用される透明なカバーで、患者の視覚化を可能にし、熱損失を防ぎます。 USマシンは反対側に配置されています。

 

図3 尾側ブロックの患者のポジショニングとランドマーク。

NYSORAのヒント

処置中の熱損失を確実に防ぐように注意する必要があります。

USは、ランドマークベースの技術の前に尾側の解剖学的構造を評価したり、針の配置をガイドしたりするために使用できます。 事前評価は、脊髄性異形成症の皮膚の聖痕を持つ子供をスクリーニングするのに特に役立ちます。 患者は、膝を胸に向けて曲げた状態で横臥位になります。 米国の機械は、オペレーターが画面に向かって手を見ることができるように、オペレーターの反対側に配置されています。 患者は準備ができており、USプローブは無菌的に覆われています。 高周波プローブが使用されます。乳児にはリニアホッケースティックプローブが使用されますが、体重が10 kgを超える子供には、一度に多くの椎間腔を画像化できるため、フットプリントの大きいプローブが適しています。矢状面。

プローブは最初に仙骨レベルの横断面に配置されます。 これは短軸ビュー(SAX)と呼ばれます。 角膜と仙尾骨膜(SCM)の正確な位置が定義されています(図4)。 画像の中央に仙尾骨膜がある(図5)、プローブを90度回転させて、仙骨下部の正中矢状位置にします。これは、長軸ビュー(LAX)と呼ばれます。 図6)。 SCMと、尾側硬膜外腔を間に挟んだ仙骨の腹側および背側層は簡単に識別できます。 小さな子供では、硬膜嚢がこの位置に見える場合がありますが、年長の子供では、より頭側の方向にさらにスキャンする必要があります(図7)。 これらの動きは逆の順序で実行できますが、両方の軸の空間を完全に探索することをお勧めします。

 

図4 短軸ビューのUSプローブ。

 

図5 仙骨角膜と仙尾骨膜を示す短軸ビューの米国の画像。

 

図6 長軸ビューでのUSプローブ。

 

図7 仙骨の仙尾骨膜と尾側硬膜外腔を示す長軸像の米国の画像

尾の解剖学的構造のこの手順前の米国の評価の後、針は、いずれかの軸にプローブを備えた仙骨裂孔に導入することができます。 プローブがSAXに保持されている場合、針の挿入は自動的に面外(OOP)アプローチになります(図8)。 プローブがLAXに保持されている場合、針の挿入は面内(IP)アプローチになります(図9).

スキャン中に針の挿入角度が記録されます。 針を尾側のスペースに2〜4 mm進め、スタイレットを取り外します。 針の最適な尾側配置を確実にするために、生理食塩水または局所麻酔薬の少量のボーラスが、正中線(LAX; 図10)。 プローブは、米国の画面で硬膜嚢を視覚化するために必要に応じて頭位に配置されます(図11)。 注射が始まると、特に年少の子供では、硬膜が腹側にずれていることに気付くでしょう。 局所麻酔薬の広がりは、正中線または正中矢状軸で脊椎の頭側にプローブを移動することで監視できます(図12)。 同じ硬膜の動きは、より頭側の位置にあるSAXのプローブで視覚化できます(図13 及び 14).

図8 短軸ビューおよび面外針挿入でのUSプローブ。

 

F図9。 長軸ビューと面内針挿入でのUSプローブ。

 

図10 米国誘導注射。

 

図11 長軸ビューで注射前に視覚化された硬膜嚢。

 

図12 長軸ビューでの注入後の硬膜の動き。

 

図13 短軸ビューで注入前に視覚化されたDura。

 

図14 短軸ビューでの注入後の硬膜の動き。

正しい局所麻酔薬の分布の確認

SCMに穴を開けるときに感じる古典的な「ポップ」は、通常、適切な尾側針の配置を確認するために求められます。 皮下の膨らみがなく、注射時の抵抗がないことは、正しい針の配置と局所麻酔薬の分布の追加の兆候です。 針の吸引は血液とCSFがないようにする必要があり、エピネフリンのテスト用量に対する陰性反応も血管内配置を除外するために使用する必要があります。 米国は、尾側空間へのリアルタイムの針誘導を提供し、局所麻酔薬の広がりを評価するために使用されてきました。 最近の米国の研究では、局所麻酔薬の量は、乳児および小児の尾側ブロック中の頭蓋の広がりとは相関しないことが示されています。 当初、局所麻酔薬の広がりに関する米国の評価は、到達した皮膚炎の予測因子であると考えられていましたが、すぐに監視された頭側の広がりの欠如にもかかわらず、尾側ブロックの大部分が成功したため、これは当てはまらないことがわかりました。 しかし、硬膜外腔に局所麻酔薬の二次的な広がりがあることがわかっています。 これはXNUMXつのパターンで発生します。背側から腹側の硬膜外腔への水平方向のセグメント内再分布と、硬膜が元の位置に戻るときに遅延した縦方向の頭蓋の広がりにより、硬膜外局所麻酔薬の頭蓋骨が押し出されます。 観察されたCSFの双方向の動き(「CSFリバウンドメカニズム」と呼ばれる)は、米国で評価された最初の広がりと皮膚検査によって決定された最後のより頭側の効果との違いの要素を説明するのにも役立ちます。 局所麻酔薬の広がりを予測する最善の方法を決定するには、超音波検査を用いたさらなる研究が必要です。

尾側硬膜外鎮痛:継続的技術

継続的な尾側硬膜外鎮痛は、単回注射技術の限られた期間と分節効果を克服します。 尾側カテーテルは、腰部または胸部のレベルまで進めることができます。 連続尾側鎮痛のための針挿入の技術は、単回注射尾側アプローチと非常に似ています。 これは、IVカテーテル(18ゲージ硬膜外カテーテルの場合は20ゲージ硬膜外カテーテル、16ゲージ硬膜外カテーテルの場合は19ゲージ血管カテーテル)、または仙尾骨膜に挿入された18ゲージクロフォードまたは硬膜外カニューレで行うことができます。 、シングルインジェクション技術について説明したように。 次に、硬膜外カテーテルを尾側腔から目標レベルまで注意深く前進させます。 カテーテルの通過に対するわずかな抵抗は、通常、患者の脊柱の単純な屈曲または伸展によって、および/またはカテーテルを通して通常の生理食塩水を同時に注入することによって克服することができます。 一部の著者は、特殊な刺激硬膜外カテーテル(Tsuiテストを使用した硬膜外ポジショニングシステム、Arrow International Inc.、ペンシルベニア州レディング)を使用しています。

カテーテルの先端が最終的にどこにあるかを知ることは非常に重要です。カテーテルの先端のレベルが低すぎると、鎮痛が不十分になります。 高すぎると呼吸抑制を引き起こす可能性があります。 ただし、カテーテルは硬膜外腔内を直線的に移動しないため、患者の背中に対するカテーテルの長さを測定しても、目標とする手術レベルを正確に決定することはできません。 したがって、カテーテル先端の位置は、前のセクションで説明したように、客観テスト(つまり、X線撮影、神経刺激、心電図検査、またはできれば米国)を使用して確認する必要があります。

これらの技術は煩雑または冗長であると見なされる場合があり、1歳以上の子供では、乳児期に腰椎曲線が発達すると、カテーテルの頭側への容易な前進が妨げられる可能性があります。 したがって、尾側カテーテルの留置は1歳未満の患者に限定すべきであると示唆する人もいます。 少なくとも1歳以上の子供では、カテーテルを外科用皮膚腫のできるだけ近くに配置する必要があるというのが著者の意見です。 したがって、適切な小児および超音波検査のトレーニングがすべての場合に推奨され、幼児に腰椎または胸部の硬膜外麻酔を行う前に必須です。

腰部硬膜外麻酔

腰部硬膜外鎮痛は、一般的に持続注入に使用され、単回注射技術として使用されることはめったにありません。 直接腰椎アプローチは、主に下肢手術中および手術後の疼痛管理に適応されます。 特に幼児の腰部硬膜外留置は、全身麻酔の導入後に行われます。 ただし、このアプローチは、協力的な子供や青年の選択されたグループで目覚めた状態で実行することもできます。 直接的な針の外傷を避けるために、脊髄の端のレベルより上で腰部硬膜外鎮痛を行うときは常に注意を払う必要があります。

腰部硬膜外針の配置への正中線アプローチが好ましい。 硬膜外腔の識別は、通常、生理食塩水に対する耐性の喪失(LOR)によって達成されます。 特に新生児や乳児では、静脈空気塞栓症を引き起こすリスクがあるため、空気へのLORは避ける必要があります。 腰部硬膜外を直接配置するには、子供を横臥位に配置する必要があります。 1歳以上の子供には、18ゲージの硬膜外カテーテルで5cmごとにマークされた0.5ゲージの20cm硬膜外カニューレがよく使用されます。 1歳未満の子供では、20ゲージのカテーテルで5cmごとにマークされた0.5ゲージの22cm硬膜外カニューレを検討する必要があります。 ただし、これらの幅の狭いカテーテルは、ねじれたり、閉塞したり、漏れたりすることが多くなります。 ほとんどの小児患者の椎間腔と黄色靭帯の識別は簡単ですが、黄色靭帯は子供では張力が弱くなる可能性があります。 したがって、この層を貫通するときに、独特の「ポップ」を簡単に感じることができない場合があります。 さらに、皮膚から硬膜外腔までの距離は非常に表面的なものになる可能性があります。 皮膚から硬膜外腔までの距離を推定するための公式が提案されています(参照 テーブル1)。 ただし、式はガイドラインに過ぎず、硬膜外針の配置角度によって変化します。 今日、硬膜外の深さを評価するために利用できる最良の方法は、米国のイメージングです。 プローブを傍正中矢状面に置き、皮膚から黄色靭帯までの距離を米国の機械のキャリパーで測定します。 この測定値は、LORが感じられる深さの適切な推定値を提供します。 したがって、個々の患者の手順前の米国の評価を強くお勧めします。

腰部硬膜外テクニックの正確な説明については、以下の「胸部硬膜外麻酔」を参照してください(図は胸部硬膜外配置を示しています)。

腰椎から胸椎への硬膜外アプローチ

腰椎経路を介して配置されたカテーテルは、頭側から胸椎レベルまで前進する可能性があります。 年長の子供たちの尾側空間でカテーテルを前進させるときに遭遇する問題と同様に、かなりの抵抗もまた、腰部硬膜外カテーテルを胸部レベルに容易に前進させることを妨げる。 尾側アプローチによる刺激を使用した良好な結果にもかかわらず、硬膜外刺激ガイダンスを備えた腰椎経路を介した胸部硬膜外カテーテルの配置が成功したことを示した症例報告はXNUMXつだけです。 したがって、著者はカテーテルを手術部位のできるだけ近くに配置することを推奨しています。

胸部硬膜外鎮痛

無意識の患者は、潜在的な神経学的合併症について麻酔科医に警告する可能性のある症状を報告できないため、胸部硬膜外麻酔を重度の鎮静または全身麻酔下に置くことの安全性に関して論争があります。 。 報告では、覚醒している患者と麻酔をかけている患者の両方で、硬膜外留置中に脊髄に直接針を外傷した症例の詳細が示されています。 胸部外科の場合、カテーテルは可能な限り皮膚の切開レベルに近づけて導入する必要があります。

腰椎および尾側硬膜外腔から胸椎レベルへのカテーテルの前進は、1歳までの子供にのみ代替手段です。 しかし、硬膜外腔でのカテーテルの前進は、腰椎の湾曲の発達のために、加齢とともにますます困難になります。

胸部硬膜外カテーテルの直接留置は、十分な訓練を受けた小児麻酔科医が大手術を受ける子供をブロックする三次医療センターでより一般的です。 術前超音波画像診断を強くお勧めします。 さらに、著者は、米国が支援する胸部硬膜外麻酔のトレーニングは、子供に胸部硬膜外麻酔を行うことをいとわない麻酔科医に提供されるべきであると考えています。

NYSORAのヒント

  • 同じ皮膚の広がりを達成するために、子供は大人と比較してかなり高い量(用量)の局所麻酔薬を必要とします。
  • 腰椎挿入部位からの意図された高胸腔カテーテルの前進はめったに成功しません。
  • 胸部硬膜外カテーテルの挿入は、小児の胸部硬膜外技術の経験がある開業医のみが行う必要があります。
  • 小児患者への硬膜外針挿入は、正中線または傍正中アプローチのいずれかを使用して、任意の胸椎間腔で行うことができます。 ただし、多くの場合、正中線アプローチが推奨されます。

胸部硬膜外鎮痛:正中線アプローチ

正中線アプローチの使用は、腰部アプローチに似ているという利点を提供します(針が10つの平面でのみ角度を付けられます)。 正中線アプローチを使用すると、中胸部(T12〜T4)レベルよりも低胸部レベル(T7〜TXNUMX)で針の挿入が容易になります。 XNUMX番目の胸椎と同じ高さの肩甲骨の下縁は、解剖学的ランドマークとして一般的に使用されます。 患者は横臥位に置かれ、熱損失を防ぐために注意が払われます。 患者の解剖学的構造の評価は、ブロックが実行される前に、滅菌されていない設定で行われる場合があります。 これは、教育目的にも役立ちます。

対象となる椎骨レベルの棘突起は、タフィエのラインからカウントアップし、最も顕著なC7頸椎からカウントダウンすることによって特定する必要があります(図15)。 処置前のUSイメージングは​​、横断面(SAX)、正中矢状面(中央値LAX)、および傍正中矢状面(パラメディアン斜めLAX)のXNUMXつの平面でプローブを使用して実行されます。 したがって、患者の皮膚から硬膜外腔までの距離を測定することができます。図16)、XNUMXつの棘突起の間の窓を見つける必要があり、画像の深さの脊柱の前部複合体(後縦靭帯、前硬膜、および椎体)が最初に識別される構造になります。 後部複合体(黄色靭帯および後部硬膜)は視覚化がより難しい場合がありますが、ほぼ椎弓板のレベルになります(図17).

図15 胸部硬膜外鎮痛:正中線アプローチのための患者のポジショニングとランドマーク。

 

図16 教育目的のための非滅菌セットアップによる前処置スキャン。 USプローブは短軸ビューにあります。

 

図17 短軸ビューの米国の画像。硬膜を伴う後部複合体を示しています(白い矢印)。

患者が乳児であり、脊柱の骨構造がまだ完全に骨化していない場合、LAXの中央値(図18)関連する解剖学的構造の明確で現実的な画像を提供します。 このプローブ位置を使用すると、画像の棘突起がほぼ皮膚(またはUS画面の上部)に到達します。 棘突起の間に、硬膜は白い二重層として見られます。 SAXで後部複合体が見つかるレベルよりも少し浅いことがわかります(図19)。傍正中斜めLAX(図20)、プローブがどれだけ横方向および斜めに配置されているかに応じて、横方向のプロセスおよび/または椎弓板を視覚化することができます。 前部複合体は再び簡単に視覚化され、ほとんどの場合、軟膜は小さな子供に見られます。 特徴的な「馬の頭」が画像に見られ、その間に硬膜がより深いレベルで見られます(図21)。 硬膜の深さは、SAXと中央値のLAX位置の場合と同様に、ほぼ等しくなります。

図18 教育目的のための非滅菌セットアップによる前処置スキャン。 USプローブは中央値の長軸ビューにあります。 プローブは正確に正中線上にある必要がありますが、この写真では、方向を確認するために傍正中長軸ビューに配置されています。

 

図19 中央値の長軸ビューの米国の画像。硬膜(白い矢印)を示しています。

 

図20 教育目的のための非滅菌セットアップによる前処置スキャン。 USプローブは、傍正中斜め長軸ビューにあります。 プローブの傾きは、に示されているものと比較できます。 図16.

 

図21 傍正中斜め長軸ビューの米国の画像。硬膜を伴う後部複合体を示しています(白い矢印)。

硬膜外腔に到達する深さを測定するための術前画像診断の後、子供の皮膚が準備され、覆われます(図22)。 次に、長さ18cm、5cmごとにマーキングされた0.5ゲージのTuohy硬膜外針を、脊椎の縦軸に対して約70度の頭角で隙間に挿入します。 有用な操作は、硬膜外腔への距離を測定したときにUSプローブを保持した角度と同じ角度で針を挿入することです(図23)。 針が棘上靭帯および棘間靭帯に挿入されるときに、継続的な抵抗を感じる必要があります。 棘突起間靭帯に到達したら、スタイレットを取り外し、生理食塩水を満たしたLORシリンジを針に接続します。 針がさらに進むと、プランジャーに継続的な圧力がかかります(図24)。 年長の子供では、黄色靭帯が入ると、LORが感じられる直前に、抵抗の増加が最初に感じら​​れます。 ただし、年少の子供では、黄色靭帯で出会う抵抗は他の靭帯の抵抗と目立って異ならない場合があります。

 

図22 滅菌、透明、プラスチックドレープ

 

図23 針挿入。 のプローブと比較した方向に注意してください 図14.

 

図24 左手が針を前進させるときに、右手でプランジャーに継続的な圧力をかけた状態での針の前進。

針は、硬膜外腔の術前の米国推定深さよりも深い深さまで挿入してはなりません。 胸部硬膜外腔は、生理食塩水に対するLORで識別されます。 子供には空気はお勧めしません。 次に注射器を取り外し、硬膜穿刺を除外した後、カテーテルを挿入します(図25)。 硬膜外穿刺が適切なレベルで行われた場合、挿入されるカテーテルの長さは、針先をわずか約2cm超えている必要があります。 穿刺が3レベル下で行われた場合、カテーテルは4〜XNUMX cmまで挿入できますが、小さな子供では、数センチメートルがいくつかの椎骨セグメントを表す場合があることに注意する必要があります。

針を抜いて適切な長さのカテーテルが所定の位置に保持されていることを確認した後、コネクタをカテーテルに取り付けます。 この時点で、半月板の落下をチェックし、カテーテルを通してゆっくりと注意深く吸引して、血液またはCSFをチェックすることが不可欠です(図26)。 次にフィルターを接続し、USイメージングで評価された広がりで局所麻酔薬の漸増投与を行うことができます。

漏れを防ぐために、カテーテルをトンネリングするか、液体包帯または局所皮膚接着剤のヒストアクリルを使用して入口の穴を閉じることをお勧めします。 漏れた麻酔薬は、送達された総薬剤のかなりの割合を占める可能性があるため、小児患者の局所麻酔薬の漏れを防ぐことは重要です。 固定装置またはテガダームの下に漏れがあると、カテーテル固定自体に問題が生じる可能性があります。 局所麻酔薬の漏出または感染の兆候を観察できるように、透明な硬膜外固定装置をお勧めします(図27).

図25 カテーテル挿入。

 

図26 吸引テスト。

 

図27 カテーテルの固定と固定。

 

NYSORAのヒント

  • 特定の数のセグメントをブロックするために必要な局所麻酔薬の量を計算するためのさまざまな式が存在します。
  • ブロックを確立するために、1.0mg / kgの0.25%ブピバカインまたは0.2%ロピバカインのボーラス投与が行われます。
  • 就学前の子供、特に乳児では、明らかに十分に機能している硬膜外鎮痛にもかかわらず、過敏性または興奮が発生する可能性があります。 これは、IVライン、経鼻胃管、尿道カテーテル、または病院環境の結果である可能性が最も高いです。
  • 満足のいく鎮静は、次のいずれかで達成できます。
    –必要に応じてモルヒネ25 mcg / kgのIVボーラス、または
    –硬膜外混合物にクロニジン0.5 mcg/mLを追加する

術後硬膜外注入管理

効果的で安全な硬膜外鎮痛のために、患者ケアへの体系的でプロトコルベースのアプローチが推奨されます。 麻酔科医と看護師で構成される専任の小児急性疼痛チームは、疼痛の標準化された評価、注意深い患者のモニタリング、および副作用の適切な治療を確実にするために不可欠です。 硬膜外針とカテーテルの正確な配置は、硬膜外鎮痛を成功させるための鍵です。 これには、カテーテル先端の位置を確認するための信頼できる方法の使用が必要です(つまり、米国、硬膜外刺激)。 硬膜外注入の平均時間は約72時間ですが、特に複雑な病歴のある子供や鎮痛の必要性が長い子供では、注入を長期間継続する必要がある場合があります。 新生児では、全身毒性のリスクがあるため、硬膜外注入の長さは48時間に制限する必要があります。 疼痛管理に焦点を当てた専任の人員のチームは、そのような患者の世話をする必要があります。 硬膜外注入を中止する計画がある場合は、適切な鎮痛を可能にするためにオピオイドを検討する必要があります。 最後に、プロセスの成功は、適切に書かれた命令に基づいています。これは、適切な鎮痛を実行するための重要な部分です。

NYSORAのヒント

術後鎮痛の場合、フェンタニル0.125〜0.1 mcg / mLの有無にかかわらず、ブピバカイン0.2%またはロピバカイン1〜2%のいずれかが次の割合で投与されます。

  • 年齢>3か月:0.20〜0.35 mL / kg / h(<0.4 mg / kg / hブピバカイン)
  • 年齢<3か月:0.1〜0.15 mL / kg / h(<0.2 mg / kg / hブピバカイン)

小児の脊髄くも膜下麻酔

はじめに

脊髄くも膜下麻酔は、おそらく、手術を受けている患者に痛みを和らげるための最も古く、最も研究されている方法の1885つです。 J. Leonard Corningは、1980年に最初の脊髄くも膜下麻酔薬を投与したとされており、彼の経験はその後医学雑誌に掲載されました。 小児における髄腔内麻酔投与の使用はXNUMX世紀初頭に説明されましたが、メルマンが脊髄くも膜下麻酔下で手術に成功した一連の高リスク乳児を報告するまで、この技術は小児科ではめったに使用されませんでした。 早産児の全身麻酔後の無呼吸の報告は、XNUMX年代初頭の文献に掲載され、Abajianetal。 全身麻酔よりも合併症が少ないと報告されている代替技術を提供するための推進力を開業医に提供しました。 それ以来、脊髄くも膜下麻酔の安全性と有効性を証明するさまざまな外科的処置について、すべての年齢層で多数のシリーズが報告されています。

表6 脊柱管における成人と乳児の解剖学的差異。

脊髄円錐は、乳児ではL2〜L3で終わり、成人ではL1で終わります。
乳児は骨盤が小さく、仙骨は成人よりも頭側から始まります。
硬膜嚢は、成人よりも乳児の方がより慎重に終わります。

アナトミー

成人と乳児の解剖学的な違いを理解することは、技術的に熟練した方法で小児の脊髄くも膜下麻酔を安全に行うために重要です(テーブル6)。 脊髄は、成人よりも新生児と乳児の方がはるかに尾側のレベルで終結します。 脊髄円錐は、成人では約L1で終わり、新生児と乳児ではL2またはL3レベルで終わります。 脊髄への潜在的な損傷を避けるために、硬膜穿刺は脊髄のレベルより下で実行する必要があります。 つまり、新生児と乳児ではL2〜L3未満です。 成人では、脊髄くも膜下麻酔は、腸骨稜の上部を横切る架空の線に最も近い空間で行われることが多く、L3〜L4の空間に対応する腸骨稜またはタフィエの線です。 ただし、新生児と乳児の骨盤は成人よりも比例して小さく、仙骨は腸骨稜に比べて頭側に位置しています。 したがって、Tuffierの線は、脊髄の末端よりかなり下のL4–L5またはL5–S1間隔で脊柱の正中線と交差し、このランドマークをすべての小児患者に適用できるようにします。 新生児および乳児の硬膜嚢はまた、成人と比較してより尾側の位置で終結し、通常、成人レベルのS3と比較してほぼS1のレベルで終了します。 硬膜嚢のより慎重な終結は、針が硬膜外腔にあまりにも深く進められた場合、単回注射尾側ブロックの実行中に不注意な硬膜穿刺をより起こりやすくします。

CSFの量は、成人(4 mL / kg)と比較して、乳児および新生児(2 mL / kg)のキログラムあたりのミリリットルベースで高くなっています。 さらに、乳児のCSFは、成人の分布とは対照的に、頭よりも脊柱管に比較的多く分布しています。 これは、部分的には、乳児の局所麻酔薬の必要量が高く、脊髄くも膜下麻酔の作用期間が短いことを説明している可能性があります。 小児集団に特徴的な高い心拍出量は、小児の脊髄ブロックの持続時間をさらに短縮します。

局所麻酔薬

ブピバカイン86やロピバカインなど、さまざまな局所麻酔薬と用量が文献に記載されています。 ブピバカイン0.5%、0.5〜1 mg / kgは、通常、体重が10kg未満の小児の脊髄くも膜下麻酔に使用されます。 小さい子供には、範囲の上限に向かう線量が好まれます。 手順が熱心に行われている限り、脊髄くも膜下麻酔のリスクは低くなります(テーブル7)。 標準用量のエピネフリンではなく、注射器の「エピネフリン洗浄」が好ましい。 グルコース8%の高圧ブピバカイン溶液は、グルコース0.9%の等圧ブピバカインと同様の品質と持続時間のブロックを提供します。

脊髄くも膜下麻酔薬の補助薬も記載されています。 新生児の脊髄くも膜下麻酔に使用されるブピバカイン(1 mg / kg)に1 mcg / kgの用量のクロニジンを追加すると、ブロック期間がクロニジンなしの脊髄くも膜下麻酔のほぼ2倍に延長されることが示されています。 ただし、10 mcg / kgのクロニジンを使用すると、血圧が一時的に低下し、術後の鎮静作用が大きくなる可能性があります。 特に脊髄くも膜下麻酔液にクロニジンを使用する場合は、術後の無呼吸の可能性を防ぐために、XNUMX mg/kgのカフェインを静脈内投与することをお勧めします。

元未熟児の両側ヘルニア修復の場合、脊椎ブロックに尾側ブロックを追加することができます。 ブロックが実行されている間、患者は最大のヘルニアの側に向けられます。 0.8 mg / kgのブピバカインの脊髄注射の直後に、0.1%のブピバカインの尾側注射が続きます。 この技術は、麻酔と鎮痛の期間を延長します。 あるいは、局所麻酔薬の低圧溶液を手術側を上にして注射することもできます。

表7 子供の脊髄くも膜下麻酔の投与量。

局所麻酔薬:ロピバカインまたはブピバカイン0.5%0.5–1mg/kg。
乳児の単一ヘルニア修復の線量を計算する簡単な方法は次のとおりです。
年齢(mos)体重(kg)ブピバカイン0.5%を投与
131ミリグラム/キログラム
240.8ミリグラム/キログラム
350.6ミリグラム/キログラム
> 460.4ミリグラム/キログラム
可能な添加剤:

•エピネフリンウォッシュ
•クロニジン1mcg/ kg
•モルヒネ10mcg/ kgは、心臓手術のみで、早期の抜管を容易にします)

有害な影響

成人に一般的に見られる脊髄くも膜下麻酔による副作用は、子供にはあまり一般的ではありません。 これらには、低血圧、徐脈、PDPH、および一過性の神経根症状が含まれます。

低血圧と徐脈は、必要なブロックのレベルが高いにもかかわらず、子供にはまれです。 前負荷を増やすための液体の負荷が子供に必要になることはめったにありませんが、必要に応じて、10 mL/kgの速度で行うことができます。 一部の著者は、脊椎ブロックを行った後(痛みのないIVカテーテル留置)、患者の下肢に静脈アクセスを取得しますが、脊椎ブロックを実行する前に静脈アクセスを取得することをお勧めします。 Puncuhetal。 低血圧がほとんど報告されなかった1132回の連続脊髄くも膜下麻酔の経験を報告しました:9歳未満の患者942人中10人、および8歳以上の患者190人中10人で血圧の軽度の低下のみが報告されました。

PDPHの発生率は、成人よりも小児の方が低くなっています。 ただし、脊椎穿刺のための頻繁な腰椎穿刺後の腫瘍患者では、8%の発生率が報告されています。 このサブグループの患者でさまざまな種類の脊髄針の使用が研究されましたが、頭痛の発生率に差は見られませんでした(15%Quincke; 9%ペンシルポイントWhitacre; p = 0.43)。 さらに、頭痛の発生率は年齢層によって差がなく、8人のPDPHのうち11人が10歳未満の子供に発生し、最年少は23か月齢で報告されました。 PDPHは成人では安静とカフェインで治療されていますが、頭痛が解消されない場合は血液パッチが続きます。 小児では、カフェインの最適な投与量は不明であり、頭痛が続く場合は0.3 mL / kgの血液で硬膜外血液パッチを実施します。小児では一過性の神経根症状が報告されていますが、長期的な悪影響はありません。

相対禁忌

鎮静されていない子供の脊椎技術の主な禁忌は、60分以上の手術期間です。 頭蓋内圧が上昇している可能性のある新生児や子供では、脊髄くも膜下麻酔を避ける必要があります。 神経筋疾患、脳室シャント(心房または腹膜)、および発作の制御が不十分な小児では、脊髄くも膜下麻酔の使用については議論の余地があります。 脊髄くも膜下麻酔に対する他の禁忌は、成人集団のものと同様であり、重度の解剖学的変形、全身感染または穿刺部位での、基礎となる凝固障害、および血行力学的不安定性を含みます(テーブル8).

脊髄くも膜下麻酔を検討する際には、気道確保が困難なことがわかっている子供に特別な配慮を払う必要があります。 これらの患者では脊髄くも膜下麻酔が合理的な選択かもしれませんが、最初に考慮すべきことは、気道を管理する施術者の能力です。 就学前および学齢期の子供におけるIV鎮静の必要性は、気道が困難な小児患者に独自の一連のリスクをもたらします。 手術部位、予想される手技の長さ、および手術位置(すなわち、仰臥位、側方、または腹臥位)も考慮すべき重要な要素です。

表8 子供の脊髄くも膜下麻酔に対する相対的な禁忌。

脊椎の解剖学的異常
変性神経筋疾患
患者と家族の反対
凝固障害
細菌感染
増加した頭蓋内圧
脳室腹腔シャント

NYSORAのヒント

脊髄くも膜下麻酔を受けている乳児および小児に対する特別な考慮事項は次のとおりです。

  • 麻酔提供者の専門知識
  • 外科医の動機
  • 推定手術時間は90分未満です

小児患者のための脊髄くも膜下麻酔:技術

準備

局所麻酔薬(EMLA)クリームまたはLMX(4%リドカインクリーム)の共融混合物を挿入部位に塗布することができますが、非常に小さい未熟児ではメトヘモグロビン血症のリスクを考慮に入れる必要があります。 患者を部屋に連れて行く前に、手術室を暖める必要があります。 暖かい毛布と放射暖房ランプは、乳児の熱損失を減らすのに役立ちます。 年長の子供たちの場合、部屋は静かにし、可能であれば、患者の不安を最小限に抑えるために手術器具を覆う必要があります。 小児科の手術室にはステレオまたはビデオ機器が装備されている場合があり、鎮静剤を使用せずにブロックを行うと、年長の子供たちの注意をそらすために使用できます。 ブロックを実行する前に、標準の監視デバイス(パルスオキシメータ、心電図、および血圧カフ)を適用する必要があります。

IV鎮静または吸入全身麻酔の併用に関する計画を立てる必要があります。 アプローチは、患者の病状と年齢、麻酔提供者の快適さのレベル、および外科的処置の性質と予想される長さによって決定されるべきです。 全身麻酔は、非常に早産の乳児を無呼吸および徐脈にかかりやすくする可能性があります。 乳児の脊髄くも膜下麻酔は、その生理学的特性のために90分以内しか持続しません。 したがって、90分未満の期間の下腹部処置を受けている元早産児では、補助鎮静を伴わない脊髄くも膜下麻酔が行われる可能性があります。 ただし、特にEMLAクリームを使用していない場合は、ブロックの実行中に短時間の吸入全身麻酔または追加のIV鎮静が必要になることがあります。 年長の子供は、ブロックを実行する前に、補助的な鎮静または軽い全身麻酔が必要になる場合があります。 場合によっては、脊髄くも膜下麻酔を尾側または硬膜外麻酔と組み合わせて鎮痛を延長することができます。

患者の位置

脊髄くも膜下麻酔は、通常、子供の側臥位または座位で行われます。 横方向の位置が望ましい場合、患者は手術台の境界に配置され、助手によってしっかりと保持されます。 それ以外の場合、患者は手術台の真ん中に置くことができますが、いくつかの毛布の上に置くことができます。 これらは、ブロックを実行している間、麻酔科医の手が快適に配置されるために必要な高さを与えます(図28)。 座位が望ましい場合は、乳児が首を曲げないように特別な注意を払う必要があります。これにより、気道が閉塞する可能性があります(図29)。 気道の適切性と開通性を確保するために、脊椎を実行している間、乳児の酸素飽和度を注意深く監視することが不可欠です。 さらに、小さな子供たちのブロックのパフォーマンスを促進しないので、首の屈曲は必要ありません。 年長の子供では、適切な位置を維持し、ブロックが実行されている間、子供を安心させ、気を散らすために、助手が立ち会う必要があります。 ブロックが鎮静されていない乳児で行われている間、おしゃぶりを使用することは通常役に立ちます。

図28 側臥位での脊髄くも膜下麻酔。 ブロックを実行している間、子供は麻酔科医の手の高さを得るためにいくつかの毛布の上に置かれます。

 

図29 座位での脊髄くも膜下麻酔。 気道閉塞を防ぐために、頭の屈曲は避ける必要があります。

テクニック

乳児では、L4–L5またはL5–S1の隙間を特定する必要があります。 L3–L4インタースペースは、年長の子供に使用できます。 その領域は、無菌的に準備し、ドレープする必要があります。 局所麻酔クリームが術前に適用されなかった場合、局所麻酔は、覚醒している患者または軽く鎮静されている患者のブロックの前に投与する必要があります。 脊髄くも膜下麻酔薬の望ましい投与量を計算し、硬膜穿刺の前に注射器で準備して、正しい投与量が確実に投与されるようにする必要があります。 新生児では必要な局所麻酔薬の量が少ない場合があるため、針のハブに対応する量を測定し、この量も局所麻酔薬の総投与量で数えることが重要です。 インスリン注射器は、正確な投与量を正確に測定するのに役立ちます。 短い22ゲージまたは25ゲージの脊椎針がよく使用されます(図30)。 正中線アプローチは通常、傍正中アプローチよりも推奨されます。 黄色靭帯は子供では非常に柔らかく、硬膜を貫通したときに独特の「ポップ」が知覚されない場合があります(図31)。 透明なCSFが針から出たら、薬剤を投与することができ、重要なことに、ゆっくりと注射する必要があります(図32).

図30 新生児の脊髄くも膜下麻酔に使用される機器:局所麻酔薬を備えた脊髄針と注射器。

 

図31 脊髄くも膜下麻酔針の挿入。

 

図32 脊髄くも膜下麻酔:脳脊髄液が針から出て、局所麻酔薬が注入されます。

バルボタージュ法は、許容できないほど高レベルの運動ブロックを引き起こす可能性があり、脊髄全体がブロックされる可能性があるため、お勧めしません。 脊髄くも膜下麻酔は局所麻酔薬がより高い脊髄レベルに広がることで生じる可能性があるため、患者の背中に電気焼灼療法の戻り電極を配置するために、患者の下肢を持ち上げないでください。 両側ヘルニア修復の場合に外科的麻酔の期間を延長するために、脊髄くも膜下麻酔は尾側ブロックで補うことができます。

ブロックの評価

ブロックのレベルを評価することは、乳児や幼児、特に鎮静を受けた患者や全身麻酔下でブロックが行われている患者では難しい場合があります。 乳児では、ピン刺しまたは冷たい刺激(例えば、アルコール綿棒)への反応、ならびに換気率およびパターンの観察が使用され得る。 2歳以上の子供には、ブロマージュスケールが使用されます。 ブロックに続いて、患者をトレンデレンブルグ体位に置いたり、下肢を持ち上げたりしないように注意する必要があります。 たとえば、乳児の背中に電気焼灼パッドを配置します。 ブロックのレベルが急速に上昇する場合、患者は逆トレンデレンブルグ体位に置かれる可能性があります。

NYSORAのヒント

脊髄くも膜下麻酔の評価:ブロマージュスケール

  1. ブロックなし:膝と足の自由な動きが可能
  2. 部分的なブロック:膝を曲げることしかできませんが、足を自由に動かすことは可能です
  3. ほぼ完全なブロック:膝を曲げることはできませんが、足を曲げることは可能です
  4. 完了:脚または足を動かすことができません

臨床使用

無呼吸と元早産児

小児患者の脊髄くも膜下麻酔の最も一般的な適応症は、片側鼠径ヘルニア修復を受けている元早産児です(テーブル9)。 無呼吸は、全身麻酔後の元早産患者に発生する可能性があります。 局所麻酔は、術後無呼吸のリスクを排除しない場合でも減少させる可能性があり、不飽和化および徐脈のリスクを確実に減少させます。

表9 子供の脊髄くも膜下麻酔の適応症。

鼠径ヘルニアの修復
髄膜脊髄瘤の修復
下肢と下腹部の手術
心臓手術後の早期抜管が望ましい

しかし、無呼吸の発生率と、元早産児が外来で安全に全身麻酔を受けることができる概念年齢に関しては、かなりの意見の相違があります。 研究デザインの均一性の欠如、患者集団のサイズの小ささ、および方法論のバリエーションが、おそらく指摘された違いを説明しています。 コート他全身麻酔後の元早産児の術後無呼吸を調査する、255人の患者を含む30件の研究のメタアナリシスを実施しました。 全体として、リスクは在胎週数と概念年齢の両方に独立して関連していた。 術後無呼吸の追加の危険因子は、ヘマトクリット値が5%未満であり、自宅で無呼吸エピソードが続いたことでした。 この研究では、乳児を1つのグループに分類しました。35%のリスクグループと5%のリスクグループです。 在胎週数95週の患者の場合、術後無呼吸のリスクは、患者が妊娠後48週齢に達するまで、1%を下回らず(統計的信頼区間は54%)、乳児まで32%を下回りませんでした。妊娠後1週の年齢に達した。 在胎週数95週の患者など、より早産の患者では、乳児が受胎後56週の年齢に達するまで、無呼吸のリスクはXNUMX%を下回りませんでした(XNUMX%の統計的信頼区間)。

元早産児の鎮静剤と​​してのケタミンの併用は、対照患者で報告されたよりも術後無呼吸の発生率を増加させることも報告されました。 ただし、これらはすべてやや古い研究です。 その間、未熟児や乳児の換気管理は大幅に進歩しており、現在、無呼吸のリスクについては議論の余地があります。 さらに、ハロタンの代わりにセボフルランを、気管挿管の代わりに喉頭マスクを長期間使用するなどの麻酔の改善により、乳児における全身麻酔の有害な影響の発生率がさらに減少しました。 Cravenetal。 いくつかのランダム化比較試験をレビューし、全身麻酔に対する脊髄くも膜下麻酔の境界的な統計的利点のみを発見しました。 私たちの意見では、特にEMLAクリームを使用しない場合は、短時間の自発換気中にセボフルランを投与すると、脊髄ブロックの実施に役立つ場合があります。

脊髄くも膜下麻酔は、髄膜脊髄瘤の修復や、小児におけるその他の腹部、泌尿器科、整形外科の手技など、他のさまざまな手技にも使用されています。 アバジアンらによる初期の報告。 鼠径ヘルニア治療を受けている乳児だけでなく、著者が全身麻酔のリスクの増加に直面していると感じた他の非乳児患者も含まれていました。 この研究には、喉頭軟化症、巨舌症、小顎症、先天性心臓病、ダウン症、副腎生殖器症候群、成長障害、関節炎など、さまざまな病状の患者が含まれていました。 Blaiseetal。 さまざまな外科的処置のために脊髄くも膜下麻酔を受けた30週から7歳の13人の患者が報告されました。 Kokkietal。 下肢または下肢の手術のためにロピバカインによる脊髄くも膜下麻酔を受けている92〜93歳の1人の子供のうち17人で満足のいく麻酔が報告されました。心臓手術では、早期の抜管を容易にするために局所技術が使用されています。 心臓手術のための脊髄くも膜下麻酔を調査するこの大規模なシリーズは、スタンフォード大学からの前向き無作為化分析から来ています。 術後疼痛緩和のために脊髄くも膜下麻酔を受けたグループは、手術室での早期抜管を伴う待機的心臓手術後の術後期間にオピオイドの必要量が少なかった。

要約すると、小児科における脊髄くも膜下麻酔は、鼠径ヘルニアの修復のために麻酔を受けている早産児に最も一般的に使用されています。 脊髄くも膜下麻酔は、特にオピオイドが使用されている場合、心臓手術の術後の痛みを和らげるために子供にも効果的に使用できます。

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