覚醒気管内挿管のための局所および局所麻酔-NYSORA| NYSORA

覚醒気管内挿管のための局所および局所麻酔

イムラン・アフマド

はじめに

覚醒気管内挿管は、ビデオ喉頭鏡、光学スタイレット、光ファイバースコープなどのさまざまな機器を使用して行うことができます。 気道の適切な局所麻酔と鎮静により、これらの技術のいずれかをうまく使用することができます。 覚醒気管内挿管を実行するために使用される最も一般的な方法は、柔軟なファイバースコープを使用することであり、覚醒光ファイバー挿管は、気道が困難であると予想される患者の気管内挿管のゴールドスタンダードと見なされています。 この手順には、すべての麻酔科医に精通している必要があるスキルと知識が必要です。

最近、局所麻酔に多くの進歩があり、局所ブロック技術の下でより複雑で革新的な手順を実行できるようになっています。 ただし、これらの症例のすべてが局所麻酔下でのみ行うことができるわけではありません。 多くの場合、局所麻酔と全身麻酔の組み合わせが必要です。 したがって、すべての麻酔科医は、特に患者の気道確保が困難であると予想される場合は、覚醒挿管技術に精通している必要があります。 気道確保が困難であると予想される患者に麻酔をかけることは、不安や不安の原因となることがよくありますが、適切な気道の局所化と鎮静技術により、患者と麻酔科医の両方にとって安全でストレスのない手順のための適切な条件を作り出すことができます。

人口の違い、オペレーターのスキルのばらつき、オペレーターの報告、困難な気道の定義の不一致など、さまざまな理由により、困難な気道の発生率を正確に把握することは困難です。 一般集団では、CormackおよびLehane喉頭鏡検査のグレード3および4の発生率の概算値は10%、挿管困難は1%、バッグマスク換気困難は0.08%〜5%です。

気管内挿管は通常、全身麻酔下で行われますが、気道確保が困難な場合は、患者が自発的に呼吸し、気道の開通性を維持し、オペレーターと協力できるため、局所麻酔下(鎮静の有無にかかわらず)で行うのが理想的です。 。 厄介な問題が発生した場合は、患者へのリスクを最小限に抑えて手順を中止できます。 患者の拒否、幼児、非協力的な患者(混乱や学習障害による)など、気管挿管の実施には明らかな例外があります。

覚醒気管内挿管を正常に実行するには、次のことに精通している必要があります。

  • 感覚の 神経支配 上気道の
  • 話題化に利用できるエージェント
  • 気道を局所化するために利用可能な適用技術
  • 局所麻酔技術、ランドマークまたは超音波ガイド
  • 安全な鎮静技術

気道の感覚神経支配

上気道は、鼻腔と口腔、咽頭、喉頭に分かれています。 上気道への感覚神経支配は、三叉神経、舌咽神経、および迷走神経によって供給されます(図1).

図1 上気道の神経支配。

局所麻酔大要から:気道#1のインフォグラフィックの神経支配。

局所麻酔大要から:気道#2のインフォグラフィックの神経支配。

鼻は三叉神経の枝によって完全に神経支配されています。 鼻中隔および鼻腔の前部は、前篩骨神経(眼神経の枝)の影響を受けます。 鼻腔の残りの部分は、大小口蓋神経(上顎神経の枝)によって神経支配されています。

翼口蓋神経は、翼口蓋窩のすぐ後ろにある翼口蓋窩の近くにある翼口蓋窩にある翼口蓋神経節を介して中継されます。

咽頭

咽頭は主に舌咽神経によって神経支配されています。 咽頭全体、舌の後部XNUMX分のXNUMX、蛇口、扁桃腺、および喉頭蓋の神経支配は、舌咽神経からのものです。

中咽頭

中咽頭は、迷走神経、三叉神経、および舌咽神経の枝によって神経支配されています。 舌の後部XNUMX分のXNUMX、喉頭蓋、および喉頭蓋の前面は、舌咽神経(舌咽神経の枝)によって神経支配されています。 咽頭の後壁と側壁は、咽頭神経(迷走神経の枝)によって神経支配されています。 舌咽神経は扁桃腺に影響を及ぼします。 舌の前部XNUMX分のXNUMXは、舌神経(三叉神経の下顎部の枝)によって神経支配されています。

喉頭

喉頭は迷走神経によって神経支配されています(図2)。 声帯(舌根、喉頭蓋後部、披裂喉頭蓋筋、披裂軟骨)の上に、上喉頭神経の内部枝(迷走神経の枝)が神経支配を供給します。 声帯および声帯の下では、反回神経(迷走神経の枝)が供給者です。

図2喉頭の神経支配。

NYSORAのヒント

•大口蓋神経と小口蓋神経は、鼻甲介と鼻中隔の後部XNUMX分のXNUMXに感覚を与えます。
•前篩骨神経は、鼻腔の残りの部分を神経支配します。
•舌咽神経は、舌の後部XNUMX分のXNUMX、バレキュラ、喉頭蓋の前面(舌側枝)、咽頭壁(咽頭枝)、および扁桃腺(扁桃腺枝)に感覚神経支配を提供します。
•上喉頭神経は、舌の付け根、喉頭蓋の後面、披裂喉頭蓋筋、披裂軟骨を神経支配します。
•反回神経は、気管と声帯に感覚神経支配を提供します。

局所麻酔

コカイン

コカインは、血管収縮作用を持つ唯一の局所麻酔薬です。 したがって、血管性の高い鼻咽頭の局所麻酔に特に有用です。 コカインは、5%または10%の溶液として、ペーストの形で入手できます。 最大推奨用量は1.5mg/kgです。 冠状動脈疾患、高血圧、および偽コリンエステラーゼ欠損症の患者には注意して使用する必要があります。
2 mLの10%コカイン、1 mLの1:1000アドレナリン、2 mLの重炭酸ナトリウム、および5 mLの塩化ナトリウムの混合物は、10mLのモフェット溶液になります。 これは、局所麻酔、血管収縮、および鬱血除去を提供するための鼻科手術で一般的に使用されます。 また、鼻粘膜を局所化して、鼻挿管に最適な条件を提供するためにも使用されます。

リドカイン

リドカインは、気道の話題化に最も一般的に使用される局所麻酔薬です。 4%の溶液と10%のスプレーが最も頻繁に使用されます(図3)。 局所塗布から上気道への全身吸収は予想よりも低いため、実際には、推奨される2 mg/kgよりも高い用量を使用できます。

図3リドカイン、10%、および4%。

血管収縮薬

鼻粘膜に麻酔をかける場合は、血管収縮剤を使用する必要があります。 これは、粘膜が血管性が高く、器具で出血が起こりやすく、ファイバースコープで見た視界が遮られる可能性があるためです。
前述のように、コカインは固有の血管収縮特性を持っているため、鼻粘膜に使用するのに適した薬剤です。 キシロメタゾリンやフェニレフリンなどの血管収縮剤は、局所麻酔と血管収縮を引き起こすためにリドカインで調製されます。
これらの混合物はまた、鼻粘膜の調製に適した薬剤である。

NYSORAのヒント

•血管収縮剤を使用すると、出血が鼻粘膜を「収縮」させ、外科的露出を改善します。
•鼻粘膜を縮小すると、鼻気道のサイズが大きくなり、ファイバースコープと気管内チューブのためのスペースが増えます。
•線維鏡検査を開始する前に、血管収縮剤が有効になるのに適切な時間を与える必要があります。

アプリケーション技術

局所麻酔大要から:気道の麻酔のための機器と局所麻酔薬の準備。

気管挿管の準備として上気道を局所化するために利用できるさまざまな技術があります。 鼻咽頭および中咽頭は、局所麻酔薬の容器から直接噴霧するか、マッケンジー法を使用して噴霧するか、または粘膜噴霧装置(MAD)を介して噴霧することができます。
マッケンジー法では、20方向タップを介して酸素バブルチューブに取り付けられたXNUMXゲージのカニューレを使用します。

次に、バブルチューブのもう一方の端を酸素源に接続し、酸素源をオンにして2〜4 L/minの流量を供給します。 カニューレの上部ポートに取り付けられた5mLシリンジを介して局所麻酔薬をゆっくりと投与すると、ジェット状のスプレー効果が見られ、局所麻酔薬の表面積が大幅に増加し、鼻粘膜と口腔粘膜の局所化が可能になります(図4).

図4 マッケンジー法のセットアップ。

NYSORAのヒント

•チューブとカニューレの間をしっかりと密閉して、これらの領域から局所麻酔薬が漏れないようにします。
•局所麻酔を含む5mLシリンジにゆっくりと継続的に圧力をかけると、カニューレから細かいミストが噴霧されるため、「シューという音」が発生します。

市販の粘膜アトマイザーは、注射器の端に取り付けるだけで、マッケンジー法で見られるのと同様の霧のような効果が得られます(図5)。 これらのデバイスは、鼻および口の用途に使用できます。

図5 粘膜噴霧装置(MAD)。

ネブライザーに約5mLの4%リドカインを追加し、それを酸素とともに最大30分間送達することは、気管まで気道を局所化するための安全で非侵襲的な方法です(図6)。 それは忍容性が高く、気道全体を局所化するための有用な技術です。 また、口の開きが制限されている患者の局所化が可能になります。この場合、アトマイザーを口に入れて中咽頭を局所化することはできません。

図6 噴霧リドカインの投与。

声帯は、スプレーアズユーゴー(SAYGO)技術を使用して、局所麻酔薬を直接スプレーすることもできます。 ここでは、16ゲージの硬膜外カテーテルの遠位端を端から3 cmに切断し、ファイバースコープの作業チャネルに通します。
ルアーロックコネクタはカテーテルの近位端に接続され、5%リドカインで調製された4mLシリンジに接続されます。 先端がちょうど見えるように、遠位端はファイバースコープから突き出ている必要があります。 次に、ファイバースコープを気管に導入する前に、局所麻酔薬を声帯に滴下します。 これにより、ファイバースコープと気管内チューブが気管に導入されたときの患者の不快感と咳が軽減されます。

通常、技術の組み合わせ(テーブル1)は、気管挿管の準備として気道粘膜に局所麻酔薬を投与するために使用されます。 たとえば、鼻咽頭を準備するために、事前に準備された局所麻酔薬溶液を、容器からのノズルを使用して鼻粘膜に噴霧することができます。 マッケンジー法を使用して噴霧された局所麻酔薬を使用して中咽頭を調製することができ、SAYGO法を使用して声帯を噴霧することができた。 あるいは、MADを使用して鼻粘膜および口腔粘膜にスプレーすることができます。 どちらの技術または技術の組み合わせを使用する場合でも、器具の準備のために気道を適切に麻酔することを目的とする必要があります。

表1 アプリケーション技術。

コンテナからスプレー
リボンガーゼに浸した局所麻酔薬
綿のアプリケーター
マッケンジー法
粘膜噴霧装置
噴霧されたリドカインの吸入
硬膜外カテーテルを介した「スプレーしながら」

NYSORAのヒント

•患者を直立させて座らせると、酸素化と局所化に役立ちます。
•常に酸素補給を行ってください。
•話題化プロセスを開始する前に鎮静を開始して確立します。これは不快な場合があります。
•鼻咽頭にスプレーしている間、患者に「嗅ぐ」ように頼むことは、局所麻酔薬の分配を助けることができます。

地域麻酔技術

神経ブロックは、覚醒挿管のための麻酔を提供することができますが、気道の局所麻酔よりも実行するのが技術的に難しい場合があります。 それらは、血管内注射や 神経損傷、および複数の神経を遮断する必要があります。 これらは、舌咽神経、上喉頭神経、および反回神経であり、中咽頭および喉頭に神経支配を供給します。 したがって、気道を麻酔するために必要な神経ブロックは、舌咽、上喉頭、および経喉頭ブロックです。
鼻腔は、口蓋神経と前篩骨神経によって供給されます。 これらの神経は、覚醒している鼻の光ファイバー挿管を可能にするために遮断される必要があります。 これらの神経は通常、鼻腔への局所麻酔薬の局所適用、通常は吸入、スプレー局所化、または麻酔薬に浸した綿のアプリケーターの適用によって遮断されます。

画期的な技術

舌咽神経ブロック

舌咽神経は、舌の後部XNUMX分のXNUMXとバレキュラに感覚を与え、咽頭反射のための感覚肢を提供します。 したがって、このブロックは、この反射をなくすのに特に役立ちます。 このブロックについて説明されているXNUMXつのアプローチがあります:口腔内および茎状突起。
口腔内アプローチの場合、患者は、適切な視覚化と後部扁桃柱(口蓋咽頭弓)の基部へのアクセスを可能にするために十分な口の開口部を必要とします(図7)。 適切な局所麻酔(リドカインスプレー)が適用された後、舌は内側に引っ込められます
喉頭鏡ブレードまたは舌圧子。後部扁桃柱へのアクセスを可能にします。 次に、22ゲージまたは25ゲージの針を使用して、負の吸引後、2〜5 mLの2%リドカインを粘膜下に注射します。 注射のポイントは、後部扁桃柱の尾側(口の床と結合する舌の外側の端から約0.5cm外側)にあります。 図8)。 その後、これが反対側で繰り返されます。
あるいは、局所麻酔薬に浸したガーゼをこの領域に数分間しっかりと塗布することもできます。 この方法は、血管内注射のリスクを回避しますが、局所麻酔薬を注射した場合ほど成功しません。
茎状突起周囲アプローチは、舌咽神経が存在する茎状突起のすぐ後ろに局所麻酔薬を浸透させることを目的としています。 これに近接しているのは内頸動脈であるため、このアプローチを使用する場合は注意が必要です。

図7 口蓋咽頭筋。

図8 舌咽神経ブロック。

患者は、頭を中立にした状態で仰臥位にする必要があります。 茎状突起は、顎の角度から乳様突起の先端まで引いた線の中点にあります。 深い圧力で触診することもできますが、これは患者にとって不快な場合があります。 針は皮膚に垂直に挿入され、茎状突起に当たることを目的としています。 接触が行われたら(通常は深さ1〜2 cm)、針を後方に角度を変え、接触が失われるまで茎状突起から離れる必要があります。その後、負の吸引後に5〜7 mLの2%リドカインを注射できます。 その後、これが反対側で繰り返されます。

NYSORAのヒント

•舌咽神経は、口蓋舌筋を横切る場所で最も簡単にブロックされます。
•局所麻酔薬を噴霧するか、局所麻酔薬に浸したガーゼまたは綿撒糸を神経の真上に塗布するか、神経の周囲に局所麻酔薬を直接注射することにより、遮断することができます。
•これは絞扼反射をなくすのに役立ちますが、このブロックだけでは、目覚めた光ファイバー挿管に適切な条件を提供しません。

上喉頭神経ブロック

上喉頭神経は、声帯の上の喉頭構造に感覚を与え、舌骨の大角より下にあります。 ここでは、内部ブランチと外部ブランチに分かれています。 次に、内部枝は甲状舌骨筋を貫通し、梨状陥凹(梨状陥凹)で粘膜下に続き、甲状舌骨筋より約2〜4mm下になります。図9 及び 図10)。 外枝は甲状舌骨筋を貫通しません。 喉頭から胸骨甲状筋まで下降します。 上喉頭神経は、外部または内部アプローチを使用してブロックすることができます。
外部アプローチを使用してブロックを実行するには、患者を仰臥位にし、舌骨の識別を容易にするためにある程度の首を伸ばす必要があります。
識別されると、舌骨はブロックが実行される側に穏やかに移動され、25ゲージの針が首の外側からより大きな角に向かって挿入されます。

図9 舌骨、甲状腺、輪状軟骨の表面の解剖学。

図10 上喉頭神経と枝の表面の解剖学。

接触したら、針を下向きに骨から外します。ここに2%のリドカインを2 mL注入すると、上喉頭神経の内枝と外枝の両方がブロックされます(図11)。 針を数ミリ進めると甲状舌骨筋を突き刺し、「与える」と感じます。 ここに局所麻酔薬を注入すると、上喉頭神経の内部枝のみがブロックされます。 すべてのブロックと同様に、特に頸動脈が近接しているため、注射の前に注意深く吸引する必要があります。

図11 上喉頭神経ブロック。

舌骨を特定するのが難しい場合は、代わりに甲状軟骨の上角を特定することができます。 これは、甲状腺のノッチを特定し、上角が小さな丸い構造として触診できるようになるまで、上端を後方にトレースすることによって特定されます。 これは、舌骨の大角のすぐ下にあります。 甲状軟骨の上角を狙って針を挿入し、頭側を歩き、上角との接触がなくなったら局所麻酔薬を注射します。 甲状舌骨筋に穴を開ける場合は、ここに2 mLの局所麻酔薬を注入し、針を抜くときにさらに2mLを注入します。 これにより、上喉頭神経の内枝と外枝の両方がブロックされる可能性が高くなります。
内部アプローチでは、局所麻酔薬に浸し、クラウスの鉗子を使用して梨状窩に配置したガーゼまたは綿撒糸を使用します。 これらは、局所麻酔薬が効果を発揮するのに十分な時間を与えるために、5〜10分間そのままにしておく必要があります。

反回神経ブロック

声帯と気管の感覚神経支配は、反回神経によって供給されます。 これらは気管食道溝に沿って上昇し、輪状甲状筋を除く喉頭のすべての内因性筋肉に運動供給を提供します。 直接反回神経ブロックは、運動と感覚線維の両方が一緒に走るので、両側の声帯麻痺と気道閉塞を引き起こす可能性があるため、実行されません。 したがって、この神経は経喉頭ブロックを使用してブロックされます。
これを行うには、患者を仰向けにし、首を伸ばして正中線で識別し、輪状軟骨が触診されるまで触診指を尾側に動かします。 輪状甲状膜は、輪状甲状軟骨のすぐ上にあるこれら22つの構造の間にあります。 片方の手の親指と20桁目は、甲状軟骨のレベルで気管を安定させる必要があります。次に、輪状甲状膜(輪状甲状軟骨の上)を貫通する目的で、XNUMXゲージまたはXNUMXゲージの針を皮膚に垂直に挿入する必要があります(図12)。 気泡の出現は針先が気管内にあることを示しているため、これは注射器を継続的に吸引して行う必要があります。 この時点で、すぐに針の前進を停止します。 そうしないと、喉頭後壁に穴が開く可能性があります。 5 mLの4%リドカインを急速に注射(そして針を抜く)すると咳が出て、局所麻酔薬を分散させ、反回神経を遮断するのに役立ちます。

図12 経喉頭ブロック。

NYSORAのヒント

•患者の適切な位置は、輪状甲状および甲状軟骨と輪状甲状膜の正しい識別に役立ちます。
•首を伸ばす必要があります。これにより、これらの構造がより目立つようになります。
•肩甲骨の間に輸液のリットルバッグを置くと、この位置を達成するのに役立ちます。

超音波ガイド技術

超音波 説明されているブロックのいくつかを実行する成功率を高めるために使用できます(テーブル2)。 超音波は、上喉頭神経ブロックの舌骨の大角の周りの局所麻酔薬の沈着の精度を高めることができ、経喉頭ブロックの輪状甲状膜を識別するために使用できます。

表2 超音波で識別できる構造。

舌骨
甲状軟骨
甲状舌骨筋
上喉頭動脈
上喉頭神経

上喉頭神経ブロック

このブロックを実行しようとすると、ランドマークを特定するのが難しい場合があります(たとえば、肥満患者の場合)。 したがって、超音波を使用して、局所麻酔薬を正しい場所に沈着させるのを容易にすることができます。 舌骨は超音波で視覚化できます(図13)、および面内技術を使用して、舌骨の大角の表面の周りに局所麻酔薬を沈着させて、ブロックを達成することができます。

図13 舌骨の超音波画像。

トランスデューサープローブを矢状面に配置して、舌骨の大角を識別します。 次に、トランスデューサーを横方向に回転させて、甲状舌骨筋の上面を識別します。 プローブの内側の側面が 回転させました セファラッド。 上喉頭神経の内部枝は、舌骨の大角のすぐ下で、上喉頭動脈に沿って走っています。
別のアプローチは、正中線の超音波で高エコーの湾曲した明るい構造として現れる舌骨を特定することです。 プローブを横方向に動かすと、舌骨の大角が上喉頭動脈の内側にある明るい構造として見えます。 上喉頭神経の内部枝は、舌骨の大角のレベルのすぐ下にある上喉頭動脈で走っています。 面内技術を使用して、舌骨の大角のすぐ下を狙って、皮膚に垂直に針を通過させます。
次に、負の吸引後に1〜2mLの局所麻酔薬をここに注入できます(図14).
この手法の成功率は90%を超えることが示されています。 失敗は、舌骨に対する上喉頭神経の解剖学的位置の変化が原因であると考えられています。

図14 超音波ガイド下喉頭神経ブロック。

経喉頭ブロック

輪状甲状膜の正しい位置を触診だけで特定するのは難しい場合があります。 超音波は、甲状腺と輪状甲状軟骨および輪状甲状膜を識別するために使用できます(テーブル3)、局所麻酔薬が正しく沈着し、経喉頭ブロックが成功することを保証します19(図15).

図15 輪状甲状軟骨、甲状軟骨、矢状面、輪状甲状膜の超音波画像。

表3 すぐに識別できる構造。

気管リング
輪状軟骨
甲状軟骨
輪状甲状膜

プローブを首の正中線に縦方向に配置すると、気管リングが見えます。 その後、プローブを頭蓋に進めると、次に輪状軟骨が見られます。 これはわずかに細長い構造で、気管リングよりも大きく、より表面的です。 プローブをさらに頭蓋に進めると、甲状軟骨が見られます。 輪状甲状膜は、甲状軟骨の尾側境界と輪状甲状軟骨の頭側境界の間にあります。 プローブを正中線に保ち、モニターに表示される画像の中央に輪状甲状膜を配置します。 次に、マーカーペンを使用して患者の首の正確な位置をマークできます。 輪状甲状膜の位置が特定されたので、経喉頭ブロックを実行できます。

ブロックは、リアルタイムの超音波検査で簡単に実行することもできます 傾ける 正中線から傍矢状位置までのプローブで、輪状軟骨を視野に入れます。 針の入口点は輪状軟骨の頭蓋にある必要があり、超音波モニターで見ることができます(図16)。 空気が吸引されると、これは針が膜を通り気管にあることを確認します。

図16 超音波ガイド下経喉頭ブロック。

鎮静技術

気管内挿管は、気道の完全な局所化が行われたとしても、患者にとって不快な経験になる可能性があります。 意識的な鎮静の目的は、患者が手技に耐えられるようにするだけでなく、最適な挿管条件を提供することでもあります。

望ましいレベルの鎮静を達成するために利用できるさまざまな技術があります。 どちらを使用する場合でも、優先順位は患者の過度の鎮静を避けることです。 過度の鎮静は、気道の喪失を伴う無反応の患者につながる可能性があり、深刻な結果をもたらす可能性があります。

理想的な鎮静状態には、気道の維持、自発呼吸、およびある程度の健忘症を伴うコマンドに応答する快適な患者が含まれます(テーブル4).
レミフェンタニルとデクスメデトミジンの20つの薬剤がますます普及し、意識的な鎮静への使用を支持する証拠が増えています2。レミフェンタニルは超短時間作用型オピオイドであり、デクスメデトミジンは選択性の高いαXNUMXアゴニストです(テーブル5).

レミフェンタニルは、良好な挿管条件を提供し、忍容性が高く、患者満足度スコアが高いことがわかっていますが、単独薬剤として使用した場合のリコールの発生率は高くなります。 ターゲット制御注入(TCI)技術を使用すると、最良の結果が得られます。

表4 理想的な鎮静状態。

不安緩解
健忘症
鎮痛
ギャグと咳反射の抑制
簡単に滴定可能
最小限の呼吸器の副作用
急速にリバーシブル

表5 鎮静法の例。

ベンゾジアゼピンのボーラス(例、ジアゼパム、ミダゾラム)
オピオイドのボーラス(例、フェンタニル、アルフェンタニル、モルヒネ)
α2アゴニストのボーラス(例、クロニジン、デクスメデトミジン)
麻酔薬のボーラス(プロポフォール、ケタミン)
薬剤の組み合わせ(例、ベンゾジアゼピンとオピオイド)
静脈内注入(プロポフォール、レミフェンタニル、
デクスメデトミジン)
静脈内注入の組み合わせ(プロポフォールと
レミフェンタニル)

デクスメデトミジンの利点は、協調的な鎮静状態が達成されることです。 また、抗唾液分泌促進効果もあります。 良好な挿管条件、患者の耐性、および患者の満足度のためのその使用をサポートするレベル1の証拠があります。 それは通常、120分以上のゆっくりとしたボーラスとして投与され、その後注入されます。 ベンゾジアゼピンは通常、断続的なボーラスとしてオピオイドと組み合わせて投与され、覚醒している光ファイバー挿管の鎮静剤と​​して使用されてきました。 ベンゾジアゼピンのボーラスを使用することの不利な点は、断続的なボーラスがオーバーシュートに関連していることです。 したがって、過度の鎮静と無呼吸のリスクがあります。

プロポフォールは、断続的なボーラスまたは注入として投与することができます。 両方の技術は、安全であり、患者によって十分に許容されることが示されています。 現在、プロポフォールをTCIとして、単独の薬剤として、またはレミフェンタニルと組み合わせて投与する人気が高まっています。 どちらの手法を使用する場合でも、適切なレベルの鎮静と過剰摂取または過剰摂取の回避のバランスを維持することが重要です。
プロポフォールとレミフェンタニルTCIの組み合わせは、一貫した薬力学的効果を備えた光ファイバー挿管のための安全な技術であり、より予測可能なレベルの鎮静を可能にすることが証明されています。

NYSORAのヒント

•安全な鎮静は、鎮静薬をゆっくりと投与し、患者と継続的にコミュニケーションをとることによって達成できます。
•バイスペクトラルインデックス(BIS)モニタリングは、鎮静レベルを支援およびガイドするためにも使用できます。

覚醒光ファイバー挿管を実行するための著者の推奨技術

覚醒した光ファイバー挿管を行うために利用できる多くの技術があります。 次に、私が定期的に使用する、広く受け入れられ成功している手法として説明します。

  • 患者を耐えられる限り直立させて座らせます。
  • 酸素補給を行います(ハドソンマスクまたは鼻カニューレを介して)。
  • 完全監視を添付します。
  • レミフェンタニル(1〜3 ng / mL)およびプロポフォール(0.5〜1μg / mL)のTCI注入を開始します。 ボーラス投与を行わないでください。 患者の鎮静レベルに応じて用量を滴定します。
  • MADを介してスプレーされたモフェットの溶液で鼻咽頭の局所化を開始します。
  • MADを使用して、4%リドカインで中咽頭を局所化します。
  • 話題化後、柔らかい吸引カテーテルを使用して分泌物を吸引します。 これはまた、局所麻酔薬の有効性をテストします。
  • 患者が吸引カテーテルに耐えられない場合は、中咽頭に2%リドカインを4〜10回スプレーします。
  • ファイバースコープに鼻気管内チューブ(ETT)(サイズ6 / 6.5外径[OD])をプリロードします。
  • 鼻咽頭を介して線維鏡検査を開始し、声帯を視覚化します。
  • ファイバースコープを気管に通します。
  • ファイバースコープでカリーナに触れないようにしながら、潤滑されたETTをスコープ上で気管に静かに「鉄道」します。
  • カリーナとETTを視覚化して、ETTが正しく配置されていることを確認します。
  • ETTを麻酔回路とカプノグラフィに接続します。
  • ETTのカフをそっと膨らませます。
  • 安全に固定されるまでETTを保持します。
  • これで、患者は安全に麻酔をかけることができます。

概要

気道確保が困難であると予想される患者に気管挿管を成功させるには、以下のすべてを理解し、その能力を備えていることが重要です。

  • 上気道の神経支配
  • 適切な局所麻酔技術と血管収縮薬の知識
  • 上気道を局所化/麻酔するために利用可能な技術
  • 慎重な鎮静技術
  • 手順中の酸素化技術
  • 気管内チューブを正しく配置するために使用される技術

これにより、安全でストレスのない、成功した覚醒挿管が可能になり、患者の満足度が高くなります。

参考文献

  • Cheney FW、Posner KL、Caplan RA:まれに、過誤訴訟につながる有害な呼吸イベント。 クローズドクレーム分析。 Anaesthesiology 1991; 75:932–939。
  • Cheney FW、Posner KL、Lee LA、Caplan RA、Domino KB:麻酔関連の死亡と脳損傷の傾向:クローズドクレーム分析。 Anaesthesiology 2006; 105:1081–1086。
  • ポパットM(編)。 気道管理が難しい。 オックスフォード大学出版局、2009年。
  • Rose DK、Cohen MM:気道:18,500人の患者の問題と予測。 Can J Anaesth 1994; 41:372–383。
  • ベンジャミンE、ウォンDK、チョアD:「モフェットの」解決策:鼻の局所的準備のための証拠と科学的根拠のレビュー。 Clin Otolaryngol Allied Sci 2004; 29(6):582–587。
  • Simmons ST、Schleich AR:覚醒した光ファイバー挿管のための気道局所麻酔。 Reg Anesth Pain Med 2002; 27:180–192。
  • Curran J、Hamilton C、Taylor T:気管挿管前の局所鎮痛。 麻酔1975;30:765–768。
  • モリスIR:光ファイバー挿管。 Can J Anaesth 1994; 41:996–1008。
  • Vloka JD、Hadzic A、Kitain E:局所麻酔薬を点眼するためのOlympusLF1およびLF2光ファイバー気管支鏡への単純な適応。
    麻酔学1995;82:792。
  • Furlan JC:上喉頭神経の麻酔ブロック技術に適用される解剖学的研究。 Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46:199–202。
  • Wheatley JR、Brancatisano A、Engel LA:覚醒している正常なヒトにおける輪状甲状筋の呼吸関連活動。 J Appl Physiol 1991; 70:2226–2232。
  • Curran J、Hamilton C、Taylor T:気管挿管前の局所鎮痛。 麻酔1975;30:765–768。
  • ブリティッシュコロンビア州ツイ、ディレインD:フィヌケーン。 首と頭の手術のための神経ブロック:臨床応用。 で:いとこMJ、Bridenbaugh PO、Carr D、
    et al(eds)。 いとことBridenbaughの臨床麻酔と痛みの管理における神経ブロック、第4版。 リッピンコットウィリアムズとウィルキンス; 2008:479-491。
  • Green JS、Tsui BCH:耳鼻咽喉科における超音波検査の応用:気道評価と神経ブロック。 Anaesthesiology Clin 2010; 28:541–553。
  • Singh M、Chin KJ、Chan VWS、Wong DT、Prasad GA、Yu E:気道評価のための超音波検査の使用。 観察研究。 J Ultrasound Med 2010; 29:79–85。
  • Kristensen MS:気道の管理における超音波検査。 Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55:1155–1173。
  • Manikandan S、Neema PK、Rathod RC:緊急手術のための頸椎疾患患者の覚醒気管内挿管を支援するための超音波ガイド下両側上喉頭神経ブロック。 Anaesth Intensive Care 2010; 38:946–948。
  • Kaur B、Tang R、Sawka A、Krebs C、Vaghadia H:超音波による視覚化と上喉頭神経の注入の方法:ボランティア研究と死体シミュレーション。 Anaesth Analg 2012; 115(5):1242–1245。
  • De Oliveira GS Jr、Fitzgerald P、Kendall M:覚醒時の気管挿管のための超音波支援経喉頭ブロック。 Can J Anesth / J Can Anesth 2011; 58:664–665。
  • ジョンソンKD、ライMR; 覚醒している光ファイバー挿管のための意識的な鎮静:文献のレビュー。 Can J Anaesth 2013; 60(6):584–599。
  • Rai MR、Parry TM、Dombrovskis A、Warner OJ:覚醒した光ファイバー挿管のための意識的鎮静のためのレミフェンタニル標的制御注入とプロポフォール標的制御注入:ダブルブロンドランダム化比較試験。 Br J Anaesth 2008; 100:125–130。
  • Puchner W、Egger P、Punringer F、Lockinger A、Obwegeser J、Gombotz H:覚醒時の気管挿管用の単剤としてのレミフェンタニルの評価。 Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46:350–354。
  • Mingo OH、Ashpole KJ、Irving CJ、Rucklidge MW:選択的頭頸部手術の患者に局所麻酔薬を限定的に適用した、覚醒した光ファイバー挿管のためのレミフェンタニル鎮静。 麻酔2008;63:1065-1069。
  • Maroof M、Khan RM、Jain D、Ashraf M:デクスメデトミジンは、気管挿管に有用な補助剤です。 Can J Anesth 2005; 52:776–777。
  • Unger RJ、Gallagher CJ:覚醒した光ファイバー挿管のためのデクスメデトミジン鎮静。 Semin Anesth Perioper Med Pain 2006; 25:65–70。
  • Bergese SD、Khabiri B、Roberts WD、Howie MB、McSweeney TD、Gerhardt MA:覚醒時の気管挿管が困難な場合の意識的鎮静のためのデクスメデトミジン。 J Clin Anesth 2007; 19:141–144。
  • Sidhu VS、Whitehead EM、Ainsworth QP、Smith M、Calder I:覚醒した光ファイバー挿管の技術。 頸椎疾患の患者での経験。 麻酔1993;48:910–913。
  • JooHS、Kapoor S、Rose DK、Naik VN:気道確保が困難な患者における、麻酔導入後の挿管喉頭マスク気道と覚醒時の光ファイバー挿管。 Anesth Analg 2001; 92:1342–1346。
  • Lallo A、Billard V、Bourgain JL:光ファイバー鼻気管挿管を容易にするためのプロポフォールとレミフェンタニルの標的制御注入の比較。 Anesth Analg 2009; 108:852–857。