Jerry D. Vloka、Ann-Sofie Smeets、Tony Tsai、Cedric Bouts

はじめに

頸神経叢麻酔は20世紀初頭に開発され、1912つの主要なアプローチが使用されました。 XNUMX年に、カピスは 頸部および腕神経叢、脊柱からの出現点で神経を遮断しようとしました。 椎骨動脈と静脈が神経叢の前方にあるため、後方アプローチが提唱されました。 ただし、針は首の伸筋を通過する必要があり、かなりの不快感を引き起こし、針の長い経路はより危険です。 したがって、この手法は、頸部または腕神経叢ブロックのルーチンとしては推奨されません。

1914年、ハイデンハインは、頸神経叢を麻酔するその後の技術の基礎を形成した側方アプローチについて説明しました。 ビクター・ポーシェはまた、1920年に頸神経叢を遮断するための側方アプローチについて説明し、後方アプローチよりも推奨しました。 ウィニーは1975年に頸神経叢ブロックへの側方アプローチを再検討し、単純化された単一注射技術について説明しました。 ラテラルアプローチは現在、より一般的に使用されているアプローチであり、この章で説明します。

適応症と禁忌

深部および表在性の頸神経叢ブロックは、首や肩の表在性手術や甲状腺手術など、さまざまな外科手術で使用できます。 その使用は頸動脈内膜剥離術で最も一般的であり、覚醒している患者は頸動脈のクロスクランプ中に適切な脳血流を確保するために自己監視します（図1）。 イーストコットによる1954年の最初の頸動脈内膜剥離術の説明以来、これらの手術の数は毎年増加しています。 局所麻酔は頸動脈手術の実行可能な麻酔薬の選択ですが、それが患者の転帰を改善するかどうかについては議論が続いています。 このトピックに関するこれまでで最大のランダム化試験（GALA試験）では、30日間の脳卒中または死亡率に差は見られませんでした。これは、最近のメタアナリシスによって裏付けられた結論です。

図1。 頸動脈内膜剥離術。 この画像は、開いたクロスクランプ頸動脈とその壁の内側のプラークを示しています。

表在性頸神経叢ブロックは、リンパ節郭清、甲状舌または鰓裂嚢胞の切除、頸動脈内膜剥離術、血管アクセス手術など、頸部の多くの表在性手術に使用できます。

頸動脈内膜剥離術の表在性頸神経叢ブロックと深部頸神経叢ブロックの比較では、合併症のリスクが低いため、同等性が示されているか、表在性ブロックが支持されています。

深部頸神経叢ブロックと表在性頸神経叢ブロックの両方を別々に実行できますが、頭頸部手術の麻酔と術後鎮痛にも組み合わせて使用​​されているものもあります。

頸神経叢ブロックの実施に対する禁忌には、患者の拒否、局所が含まれます 感染、および首への以前の手術または放射線療法。 同様に、横隔神経不全麻痺のリスクがあるため、対側横隔神経麻痺および重大な肺障害のある患者では、深部頸神経叢ブロックは比較的禁忌です。

深い頸神経叢ブロックの機能解剖学

この 頸神経叢 XNUMXつの上部頸神経の前部によって形成されます（図2）。 神経叢は、XNUMXつの上部頸椎の前面にあり、口角挙筋と中斜角筋の上にあり、胸鎖乳突筋で覆われています。

図2. 頸神経叢の解剖学。

背側根と腹側根は、椎間孔を通って出るときに結合して脊髄神経を形成します。 最初の頸部根は主に運動神経であり、局所領域麻酔にはほとんど関心がありません。 XNUMX番目からXNUMX番目の頸神経の前枝は頸神経叢を形成します。 表在性頸神経叢の枝は、皮膚と頭、首、肩の表在性構造を神経支配します（図3）。 深い頸神経叢の枝は、前頸部の筋肉や横隔神経によって神経支配されている横隔膜など、首のより深い構造を神経支配します。 XNUMX番目とXNUMX番目の頸神経は、分岐を脊髄副神経に送るか、僧帽筋の深部表面に直接送り、この筋肉に感覚線維を供給します。 第XNUMX頸神経は、第XNUMX頸神経に加わり、腕神経叢の形成に関与するために、下向きに枝を送ることがあります。

図3.。 頭と首の神経支配

深部および表在性頸神経叢ブロックの両方の皮膚神経支配には、前外側頸部の皮膚と前耳介および後耳介領域が含まれます（図3）。 頸神経叢の分布の詳細については、を参照してください。 機能的局所麻酔の解剖学。 

解剖学的ランドマーク

深い頸神経叢ブロックの次のXNUMXつのランドマークが識別され、マークが付けられます（図4):

1. 乳様突起
2. Chassaignac結節（第XNUMX頸椎の横突起）
3. 胸鎖乳突筋の後縁

図4。 頸神経叢の解剖学的ランドマーク。 示されているのは、横方向のプロセスC2-C3-C4-C5-C6の推定値です。

横突起に重なる針挿入線を推定するために、乳様突起（MP）と第6頸椎（CXNUMX）の横突起であるChassaignac結節が識別され、マークが付けられます（図5).

図5。 C6の横突起の触診。

C6の横突起は通常、胸鎖乳突筋の鎖骨頭の後ろで、輪状軟骨のすぐ下のレベルで簡単に触診されます（図6）。 次に、MPとChassaignac結節を結ぶ線が引かれます。 胸鎖乳突筋の後縁のすぐ後ろに触診手を置きます。 この線を引いたら、乳様突起の尾側にあるMP–C2線上にそれぞれ3 cm、4 cm、6 cmの位置にあるC2、C4、C6の挿入部位にラベルを付けます。

図6。 乳様突起の触診。

安全で効果的と考えられるC3レベルでXNUMX回の注入を実行することも可能です。

• さまざまなレベルで横方向のプロセスに沿って間隔を空けるために指定された距離は、せいぜい推定値です。
• XNUMXつの隣接する横方向のプロセスが識別されると、他の横方向のプロセス間の間隔も同様のパターンに従います。

機器

標準的な局所麻酔トレイは、次の機器で準備されます。

• 滅菌タオルと4インチ。 ×4インチガーゼパッド
• 局所麻酔薬を含む20mLシリンジ
• 滅菌手袋とマーキングペン
• 皮膚浸潤用の1.5インチ、25ゲージの針XNUMX本
• 長さ1.5インチ、22ゲージ、短い斜角の針

詳細については、こちらから 局所麻酔用機器。

技術

消毒液で皮膚を洗浄した後、局所麻酔薬を線に沿って皮下に浸透させ、横突起の位置を推定します。 針は、個々のレベルの脊髄神経が横突起のすぐ前にある横突起の後結節に接触する必要があります。

ブロック針は、柔軟なチューブを介して局所麻酔薬の注射器に接続されています。 ブロック針を触診指の間に挿入し、皮膚に垂直な角度で進めます。 針のわずかな尾側の向きは、頸髄への針の不注意な挿入を防ぎます。 針は決して頭側に向けてはいけません。 横突起が接触するまで針をゆっくりと進めます（図7）。 この時点で、針を1〜2 mm引き抜いて安定させ、血液を負に吸引した後、レベルごとに4mLの局所麻酔薬を注入します。 次に、ブロックニードルが取り外され、手順が連続したレベルで繰り返されます。

図7. 深い頸部ブロック中に単一の頸部レベルをブロックするための針の挿入。

ブロックダイナミクスと周術期管理

深い頸部ブロックの配置は患者にとって不快かもしれませんが、過度の鎮静は避けるべきです。 手術中は、手術野が近接しているため、気道管理が困難になる場合があります。 頸動脈内膜剥離術のような手術では、患者が術中の神経学的評価に協力する必要があります。 過度の鎮静とその結果としての患者の協力の欠如は、術中の落ち着きのなさや患者の動きにつながる可能性があります。

このブロックの開始時間は10〜15分です。 発症の最初の兆候は、頸神経叢のそれぞれの構成要素の分布における感覚の低下です。 頸部のさまざまな層のニューロン被覆の複雑な配置と反対側からの交差被覆のために、頸神経叢ブロックで達成される麻酔はしばしば不完全であり、その使用には知識が必要であることが多いことに注意する必要があります必要に応じて局所麻酔薬でブロックを補うことに熟練している外科医。

SUPERFICIALCERVICALPLEXUSブロックの機能解剖学

表面的な 頸神経叢 前外側首の皮膚を神経支配します（参照 図3）。 末端の枝は、胸鎖乳突筋の後縁からXNUMXつの異なる神経として現れます。 小後頭神経は通常、第XNUMX頸神経の主幹からの直接の枝です。 次に、この幹の残りの大きい部分が第XNUMX頸神経の一部と結合して、より大きな耳介および横頸神経を生じさせる幹を形成します。 XNUMX番目の頸神経の別の部分は下向きに走ってXNUMX番目の頸神経の主要部分と結合して鎖骨上幹を形成し、それが鎖骨上神経のXNUMXつのグループに分かれます。

解剖学的ランドマーク

乳様突起からC6まで伸びる線は、上記のように描かれます（図8）。 針の挿入部位は、この線の中点にマークされています。 これは、表在性頸神経叢の枝が胸鎖乳突筋の後縁の後ろから現れる場所です。

図8。 鎖骨上神経ブロック。 胸鎖乳突筋の中点に3mLの局所麻酔薬を最初に注射し、続いて筋肉の後縁に沿って尾側および頭側に7mLを皮下注射します。

局所麻酔薬の選択

表在性頸神経叢ブロックには、10〜15 mLの局所麻酔薬が必要です（リダイレクト/注射ごとに3〜5 mL）。 この技術ではモーターブロックが求められないため、より低濃度の長時間作用型局所麻酔薬が最も頻繁に使用されます（たとえば、0.2〜0.5％のロピバカインまたは0.25％のブピバカイン）。 ただし、集中度が高いと、成功率が高くなり、ブロック期間が長くなる可能性があります。 テーブル1 麻酔と鎮痛の開始時間と期間とともに、局所麻酔の選択肢を示しています。

機器

標準的な局所麻酔トレイは、次の機器で準備されます。

• 滅菌タオルと4インチ。 ×4インチガーゼパッド
• 局所麻酔薬を含む20mLシリンジ
• 滅菌手袋、マーキングペン
• ブロック浸透用の1.5インチ、25ゲージの針

詳細については、こちらから 局所麻酔用機器.

技術

解剖学的ランドマークと針挿入点は、上記のようにマークされています。 消毒液で皮膚をクレンジングした後、25ゲージの針を使用して針の挿入部位で皮膚の膨疹を上げます。 上下の針の方向を変える「ファン」技術を使用して、局所麻酔薬を、針挿入部位の2〜3cm下および上にある胸鎖乳突筋の後縁に沿って注射します。 目標は、表在性頸神経叢のXNUMXつの主要な枝すべてのブロックを達成することです。

注射の目的は、局所麻酔薬を皮下および胸鎖乳突筋の後ろに浸透させることです。 針を深く挿入することは避けてください（例：> 1–2cm）。

ブロックダイナミクスと周術期管理

表在性頸神経叢ブロックは、患者に軽度の不快感を伴うため、鎮静はほとんどまたはまったく必要ありません。

深い頸神経叢ブロックと同様に、首の感覚的範囲は複雑であり、首の反対側からの頸神経叢枝からのある程度の交差範囲が予想されます。 このブロックの開始時間は10〜15分です。 ブロックの最初の兆候は、表在性頸神経叢の分布における感覚の低下です。

これまでの研究では、ランドマークベースの技術に勝る利点は実証されていませんが、超音波ガイダンスは、表在性頸神経叢ブロックを実行するときにも使用できます。

合併症とそれらを回避する方法

合併症は、深部および表在性の頸神経叢ブロックの両方で発生する可能性があります（テーブル2）。 感染、 あざ 形成、横隔神経ブロック、 局所麻酔薬の毒性, 神経損傷、および不注意によるくも膜下または 硬膜外麻酔 これらのブロックを実行すると、すべて発生する可能性があります。 頸動脈手術のための1000ブロックの大規模な前向き研究で、デイビスと同僚は、血管内注射の証拠を示す6ブロック（0.6％）のみを報告しました。 その他の考えられる合併症には、手術中または術後期間における一過性脳虚血発作および反回神経ブロックが含まれます。 他の神経ブロックと同様に、合併症のリスクは、細心の注意と細部への注意によって減らすことができます。

概要

要約すると、頸神経叢ブロックはほぼXNUMX世紀にわたって臨床使用されてきました。 最初に説明したアプローチに変更が加えられましたが、最も一般的なアプローチは、頸神経叢ブロックの深部への横方向のアプローチのままです。

参考文献

• Kappis H：ÜberLeitunganaesthesieam Bauch、Brust、Arm、undHalsのダーチ注射とForamen椎間板。 Munchen Med Wschr 1912; 59：794–796。
• Boezaart AP、Koorn R、Rosenquist RW：腕神経叢への傍脊椎アプローチ：技術の解剖学的改善。 Reg Anesth Pain Med 2003; 28：241–244。
• Koorn R、Tenhundfel Fear KM、Miller C、Boezaart A ::病的患者の肩の手術のための唯一の麻酔薬としての頸椎傍脊椎ブロックの使用：症例報告。 Reg Anesth Pain Med 2004; 29：227–229。
• Borene SC、Rosenquist RW、Koorn R、et al：連続した頸椎傍脊椎ブロックの適応症（臀部内腔への後方アプローチ）。 Anesth Analg 2003; 97：898–900。
• Boezaart AP、Koorn R、Borene S、et al：後方アプローチを使用した連続腕神経叢ブロック。 Reg Anesth Pain Med 2003; 28：70–71。
• ハイデンハインL：首の手術。 ブラウンH（編）：局所麻酔、その科学的根拠および実用的使用。 ペンシルベニア州フィラデルフィア：Lea＆Febiger、1914年、268〜269ページ。
• Sherwood-Dunn B：地域麻酔（ビクターポーシェのテクニック）。 ペンシルベニア州フィラデルフィア：FA Davis、1920年。
• Winnie AP、Ramamurthy S、Durrani Zら：Interscalene頸神経叢ブロック：単一注射技術。 Anesth Analg 1975; 54：370–375。
• Todesco J、Williams RT：頸部腫瘤の大きい患者の麻酔管理。 Can J Anaesth 1994; 41：157–160。
• Kulkarni RS、Braverman LE、Patwardhan NA：健康でリスクの高い患者の甲状腺切除術と副甲状腺摘出術のための両側頸神経叢ブロック。 J Endocrinol Invest 1996; 19：714–718。
• Eastcott HH、Pickering GW、Rob CG：片麻痺の断続的な発作を伴う患者の内頸動脈の再建。 Lancet 1954; 267：994–996。
• Stoneham MD、Knighton JD：頸動脈内膜剥離術のための局所麻酔。 Br J Anaesth 1999; 82：910–919。
• Davies MJ、Silbert BS、Scott DA、他：頸動脈手術のための表在性および深部頸神経叢ブロック：1000ブロックの前向き研究。 Reg Anesth Pain Med 1997; 22：442–446。
• Stoneburner JM、Nishanian GP、Cukingnan RA、他：局所麻酔を使用した頸動脈の硬膜切除術：ステント留置のベンチマーク。 Am Surg 2002; 68：1120–1123。
• Harbaugh RE、Pikus HJ：局所麻酔による頸動脈内膜剥離術。 Neurosurgery 2001; 49：642–645。
• McCleary AJ、Maritati G、Gough MJ：頸動脈内膜剥離術; 局所麻酔または全身麻酔？ Eur J Vasc Endovasc Surg 2001; 22：1–12。
• Melliere D、Desgranges P、Becquemin JP、et al：内頸動脈の手術：局所麻酔または全身麻酔？ Ann Chir 2000; 125：530–538。
• Stone ME Jr、Kunjummen BJ、Moran JC、et al：局所ブロック下で覚醒している患者に対して行われる頸動脈内膜剥離術の一般外科研修医の監督されたトレーニングは、安全で望ましいものです。 Am Surg 2000; 66：781–786。
• Knighton JD、Stoneham MD：頸動脈内膜剥離術。 英国の麻酔診療の調査。 麻酔2000;55：481–485。
  20. Lehot JJ、Durand PG：頸動脈内膜剥離術のための麻酔。 Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48：499–507。
• Santamaria G、Britti RD、Tescione M、et al：頸動脈内膜剥離術の局所麻酔と全身麻酔の比較。 遡及的分析。 Minerva Anestesiol 2004; 70：771–778。
• Bowyer MW、Zierold D、Loftus JP、et al：頸動脈内膜剥離術：500回の手術における局所麻酔と全身麻酔の比較。 Ann Vasc Surg 2000; 14：145–151。
• Papavasiliou AK、Magnadottir HB、Gonda T、et al：頸動脈内膜剥離術後の臨床転帰：局所麻酔薬と全身麻酔薬の使用の比較。 J Neurosurg 2000; 92：291–296。
• Stoughton J、Nath RL、Abbott WM：頸動脈内膜剥離術と局所麻酔中の脳波と精神状態の同時モニタリングの比較。 J Vasc Surg 1998; 28：1014–1021
• Bonalumi F、Vitiello R、Miglierina L、et al：局所麻酔下での頸動脈内膜剥離術。 Ann Ital Chir 1997; 68：453–461。
• GALA試験共同グループ：頸動脈手術のための全身麻酔と局所麻酔（GALA）：多施設共同無作為化比較試験。 Lancet 2008; 372：2132–2142。
• Vaniyapong T、Chongruksut W、Rerkasem K：頸動脈内膜剥離術の局所麻酔と全身麻酔。 Cochrane Database Syst Rev.2013; 19:12。
• Brull SJ：肺動脈カテーテル挿入用の表在性頸神経叢ブロック。 Crit Care Med 1992; 20：1362–1363。
• Pandit JJ、Bree S、Dillon P、et al：頸動脈内膜剥離術のための表在性と複合（表在性および深部）頸神経叢ブロックの比較：前向き無作為化試験。 Anesth Analg 2000; 91：781–786。
• Stoneham MD、Doyle AR、Knighton JD、et al：頸動脈内膜剥離術手術のための深部または表在性頸神経叢ブロックの前向き無作為化比較。 麻酔学1998;89：907–912。
• JJ Pandit JJ、Satya-Krishna、Gration P：頸動脈内膜剥離術のための表在性または深部頸神経叢ブロック：合併症の系統的レビューBr J Anaesth、99（2007）、pp。159–169。
• Aunac S、Carlier M、Singelyn F、et al：全身麻酔下で甲状腺手術の前に投与された両側の表在性および深部頸神経叢ブロックの鎮痛効果。 Anesth Analg 2002; 95：746–750。
• マスターズRD、カストレサナEJ、カストレサナMR：表在性および深部頸神経叢ブロック：技術的考察。 AANA J 1995; 63：235–243。
• Dieudonne N、Gomola A、Bonnichon P、et al：甲状腺手術後の術後疼痛の予防：両側表在性頸神経叢ブロックの二重盲検無作為化試験。 Anesth Analg 2001; 92：1538–1542。
• Gratz I、Deal E、Larijani GE、et al：注射回数は、頸動脈内膜剥離術の頸神経叢ブロック後のブピバカインの吸収に影響を与えません。 J Clin Anesth 2005; 17：263–266。
• Umbrain VJ、van Gorp VL、Schmedding Eら：頸動脈内膜剥離術中の頸神経叢ブロックに対するロピバカイン3.75 mg / ml、5 mg / ml、または7.5 mg/ml。 Reg Anesth Pain Med 2004; 29：312–316。
• Leoni A、Magrin S、Mascoto G、et al：頸動脈内膜剥離術のための頸神経叢麻酔：ロピバカインとメピバカインの比較。 Can J Anaesth 2000; 47：185–187。
• GürkanY、TaşZ、Toker K、Solak M：超音波ガイド下両側頸神経叢ブロックは、甲状腺手術後の術後オピオイド消費を減らします。 J ClinMonitComput。 2015; 29（5）：579–584。
• Tran DQ、Dugani S、Finlayson RJ：超音波ガイド下とランドマークベースの表在性頸神経叢ブロックのランダム化比較。 Reg Anesth Pain Med 2010; 35（6）：539–543。
• Pandit JJ、McLaren ID、Crider B：頸動脈内膜剥離術のための表在性頸神経叢ブロックの有効性と安全性。 Br J Anaesth 1999; 83：970–972。
• カーリングA、シモンズM：頸動脈内膜剥離術のための局所麻酔による合併症。 Br J Anaesth 2000; 84：797–800。
• Emery G、Handley G、Davies MJ、et al：頸神経叢ブロック下で頸動脈内膜剥離術を受けた患者における横隔神経ブロックと高炭酸ガス血症の発生率。 Anaesth Intensive Care 1998; 26：377–381。
• Stoneham MD、Wakefield TW：深い頸神経叢ブロック後の急性呼吸窮迫。 J Cardiothorac Vasc Anesth 1998; 12：197–198。
• Castresana MR、Masters RD、Castresana EJ、et al：頸神経叢ブロック麻酔中に頸動脈内膜剥離術を受けた患者における片側横隔膜不全麻痺の発生率と臨床的重要性。 J Neurosurg Anesthesiol 1994; 6：21–23。
• ジョンソンTR：深い頸神経叢ブロック中の一過性脳虚血発作。 Br J Anaesth 1999; 83：965–967。
• Lawrence PF、Alves JC、Jicha D、et al：局所麻酔を伴う頸動脈内膜剥離術中の脳虚血の発生率、タイミング、および原因。 J Vasc Surg 1998; 27：329–334。
• Harris RJ、Benveniste G：頸神経叢ブロック下で頸動脈内膜剥離術を受けている患者の反回神経ブロック。 Anaesth Intensive Care 2000; 28：431–433。
• Bergeron P、Benichou H、Dupont M、et al：頸部ブロック麻酔下の頸動脈手術。 高リスク患者の心臓と脳を保護する簡単な方法。 Int Angiol 1989; 8：70–80。
• Shah DM、Darling RC 3rd、Chang BB、et al：覚醒している患者の頸動脈内膜剥離術：その安全性、受容性、および結果。 J Vasc Surg 1994; 19：1015-1019。
• Lee KS、Davis CH Jr、McWhorter JM：局所麻酔で行われた頸動脈内膜剥離術の罹患率と死亡率は低い。 J Neurosurg 1988; 69：483–487。
• Love A、Hollyoak MA：頸動脈内膜剥離術と局所麻酔：災害の軽減。 Cardiovasc Surg 2000; 8：429–435。