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頸神経叢ブロック–ランドマークと神経刺激技術

Jerry D. Vloka、Ann-Sofie Smeets、Tony Tsai、Cedric Bouts

はじめに

頸神経叢麻酔は20世紀初頭に開発され、1912つの主要なアプローチが使用されました。 XNUMX年に、カピスは 頸部および腕神経叢、脊柱からの出現点で神経を遮断しようとしました。 椎骨動脈と静脈が神経叢の前方にあるため、後方アプローチが提唱されました。 ただし、針は首の伸筋を通過する必要があり、かなりの不快感を引き起こし、針の長い経路はより危険です。 したがって、この手法は、頸部または腕神経叢ブロックのルーチンとしては推奨されません。

1914年、ハイデンハインは、頸神経叢を麻酔するその後の技術の基礎を形成した側方アプローチについて説明しました。 ビクター・ポーシェはまた、1920年に頸神経叢を遮断するための側方アプローチについて説明し、後方アプローチよりも推奨しました。 ウィニーは1975年に頸神経叢ブロックへの側方アプローチを再検討し、単純化された単一注射技術について説明しました。 ラテラルアプローチは現在、より一般的に使用されているアプローチであり、この章で説明します。

適応症と禁忌

深部および表在性の頸神経叢ブロックは、首や肩の表在性手術や甲状腺手術など、さまざまな外科手術で使用できます。 その使用は頸動脈内膜剥離術で最も一般的であり、覚醒している患者は頸動脈のクロスクランプ中に適切な脳血流を確保するために自己監視します(図1)。 イーストコットによる1954年の最初の頸動脈内膜剥離術の説明以来、これらの手術の数は毎年増加しています。 局所麻酔は頸動脈手術の実行可能な麻酔薬の選択ですが、それが患者の転帰を改善するかどうかについては議論が続いています。 このトピックに関するこれまでで最大のランダム化試験(GALA試験)では、30日間の脳卒中または死亡率に差は見られませんでした。これは、最近のメタアナリシスによって裏付けられた結論です。

図1。 頸動脈内膜剥離術。 この画像は、開いたクロスクランプ頸動脈とその壁の内側のプラークを示しています。

表在性頸神経叢ブロックは、リンパ節郭清、甲状舌または鰓裂嚢胞の切除、頸動脈内膜剥離術、血管アクセス手術など、頸部の多くの表在性手術に使用できます。

頸動脈内膜剥離術の表在性頸神経叢ブロックと深部頸神経叢ブロックの比較では、合併症のリスクが低いため、同等性が示されているか、表在性ブロックが支持されています。

深部頸神経叢ブロックと表在性頸神経叢ブロックの両方を別々に実行できますが、頭頸部手術の麻酔と術後鎮痛にも組み合わせて使用​​されているものもあります。

頸神経叢ブロックの実施に対する禁忌には、患者の拒否、局所が含まれます 感染、および首への以前の手術または放射線療法。 同様に、横隔神経不全麻痺のリスクがあるため、対側横隔神経麻痺および重大な肺障害のある患者では、深部頸神経叢ブロックは比較的禁忌です。

深い頸神経叢ブロックの機能解剖学

世界 頸神経叢 XNUMXつの上部頸神経の前部によって形成されます(図2)。 神経叢は、XNUMXつの上部頸椎の前面にあり、口角挙筋と中斜角筋の上にあり、胸鎖乳突筋で覆われています。

図2. 頸神経叢の解剖学。

背側根と腹側根は、椎間孔を通って出るときに結合して脊髄神経を形成します。 最初の頸部根は主に運動神経であり、局所領域麻酔にはほとんど関心がありません。 XNUMX番目からXNUMX番目の頸神経の前枝は頸神経叢を形成します。 表在性頸神経叢の枝は、皮膚と頭、首、肩の表在性構造を神経支配します(図3)。 深い頸神経叢の枝は、前頸部の筋肉や横隔神経によって神経支配されている横隔膜など、首のより深い構造を神経支配します。 XNUMX番目とXNUMX番目の頸神経は、分岐を脊髄副神経に送るか、僧帽筋の深部表面に直接送り、この筋肉に感覚線維を供給します。 第XNUMX頸神経は、第XNUMX頸神経に加わり、腕神経叢の形成に関与するために、下向きに枝を送ることがあります。

図3.。 頭と首の神経支配

深部および表在性頸神経叢ブロックの両方の皮膚神経支配には、前外側頸部の皮膚と前耳介および後耳介領域が含まれます(図3)。 頸神経叢の分布の詳細については、を参照してください。 機能的局所麻酔の解剖学。 

解剖学的ランドマーク

深い頸神経叢ブロックの次のXNUMXつのランドマークが識別され、マークが付けられます(図4):

  1. 乳様突起
  2. Chassaignac結節(第XNUMX頸椎の横突起)
  3. 胸鎖乳突筋の後縁

図4。 頸神経叢の解剖学的ランドマーク。 示されているのは、横方向のプロセスC2-C3-C4-C5-C6の推定値です。

横突起に重なる針挿入線を推定するために、乳様突起(MP)と第6頸椎(CXNUMX)の横突起であるChassaignac結節が識別され、マークが付けられます(図5).

図5。 C6の横突起の触診。

C6の横突起は通常、胸鎖乳突筋の鎖骨頭の後ろで、輪状軟骨のすぐ下のレベルで簡単に触診されます(図6)。 次に、MPとChassaignac結節を結ぶ線が引かれます。 胸鎖乳突筋の後縁のすぐ後ろに触診手を置きます。 この線を引いたら、乳様突起の尾側にあるMP–C2線上にそれぞれ3 cm、4 cm、6 cmの位置にあるC2、C4、C6の挿入部位にラベルを付けます。

図6。 乳様突起の触診。

安全で効果的と考えられるC3レベルでXNUMX回の注入を実行することも可能です。

  • さまざまなレベルで横方向のプロセスに沿って間隔を空けるために指定された距離は、せいぜい推定値です。
  • XNUMXつの隣接する横方向のプロセスが識別されると、他の横方向のプロセス間の間隔も同様のパターンに従います。

NYSORAのヒント

局所麻酔薬の選択

深い頸神経叢ブロックは、信頼性の高いブロックを確保するために、レベルごとに3〜5mLの局所麻酔薬を必要とします。 横隔神経を利用して適切に換気する重大な呼吸器疾患の患者を除いて、ほとんどの患者は長時間作用型の局所麻酔薬を使用することで恩恵を受けます。 テーブル1 は、頸神経叢ブロックの深部に対する麻酔と鎮痛の開始と期間を伴う、一般的に使用される局所麻酔薬を示しています。 ロピバカイン0.5%は、より長期間の高品質のブロックを提供し、頸動脈内膜剥離術の最も一般的な選択肢のXNUMXつです。

表1 深い頸神経叢ブロックに一般的に使用される局所麻酔薬。

 発症(分)麻酔(h)鎮痛(h)
1.5%
メピバカイン
(+ HCO3
– +エピネフリン)
10-15 2.0-2.5 3-6
2%リドカイン
(+ HCO3
– +エピネフリン)
10-15 2-3 3-6
0.5%
ロピバカイン

10-20 3-4 4-10
0.25%
ブピバカイン
(+エピネフリン)
10-20 3-4 4-10

詳細

標準的な局所麻酔トレイは、次の機器で準備されます。

  • 滅菌タオルと4インチ。 ×4インチガーゼパッド
  • 局所麻酔薬を含む20mLシリンジ
  • 滅菌手袋とマーキングペン
  • 皮膚浸潤用の1.5インチ、25ゲージの針XNUMX本
  • 長さ1.5インチ、22ゲージ、短い斜角の針

詳細については、こちらをご覧 局所麻酔用機器。

テクニック

消毒液で皮膚を洗浄した後、局所麻酔薬を線に沿って皮下に浸透させ、横突起の位置を推定します。 針は、個々のレベルの脊髄神経が横突起のすぐ前にある横突起の後結節に接触する必要があります。

ブロック針は、柔軟なチューブを介して局所麻酔薬の注射器に接続されています。 ブロック針を触診指の間に挿入し、皮膚に垂直な角度で進めます。 針のわずかな尾側の向きは、頸髄への針の不注意な挿入を防ぎます。 針は決して頭側に向けてはいけません。 横突起が接触するまで針をゆっくりと進めます(図7)。 この時点で、針を1〜2 mm引き抜いて安定させ、血液を負に吸引した後、レベルごとに4mLの局所麻酔薬を注入します。 次に、ブロックニードルが取り外され、手順が連続したレベルで繰り返されます。

図7. 深い頸部ブロック中に単一の頸部レベルをブロックするための針の挿入。

NYSORAのヒント

  • ほとんどの患者では、横突起は通常1〜2cmの深さで接触します。
  • 脊髄損傷の危険性があるため、針を2.5cmを超えて進めないでください。
  • 知覚異常はしばしば横突起の近くで誘発されますが、その非特異的な放射パターンのため、成功した針の配置として信頼されるべきではありません

ブロックダイナミクスと周術期管理

深い頸部ブロックの配置は患者にとって不快かもしれませんが、過度の鎮静は避けるべきです。 手術中は、手術野が近接しているため、気道管理が困難になる場合があります。 頸動脈内膜剥離術のような手術では、患者が術中の神経学的評価に協力する必要があります。 過度の鎮静とその結果としての患者の協力の欠如は、術中の落ち着きのなさや患者の動きにつながる可能性があります。

このブロックの開始時間は10〜15分です。 発症の最初の兆候は、頸神経叢のそれぞれの構成要素の分布における感覚の低下です。 頸部のさまざまな層のニューロン被覆の複雑な配置と反対側からの交差被覆のために、頸神経叢ブロックで達成される麻酔はしばしば不完全であり、その使用には知識が必要であることが多いことに注意する必要があります必要に応じて局所麻酔薬でブロックを補うことに熟練している外科医。

NYSORAのヒント

  • 頸動脈手術では、舌咽神経枝の遮断も必要です。これは、頸動脈鞘内に局所麻酔薬を注入することにより、術中に簡単に行うことができます。

SUPERFICIALCERVICALPLEXUSブロックの機能解剖学

表面的な 頸神経叢 前外側首の皮膚を神経支配します(参照 図3)。 末端の枝は、胸鎖乳突筋の後縁からXNUMXつの異なる神経として現れます。 小後頭神経は通常、第XNUMX頸神経の主幹からの直接の枝です。 次に、この幹の残りの大きい部分が第XNUMX頸神経の一部と結合して、より大きな耳介および横頸神経を生じさせる幹を形成します。 XNUMX番目の頸神経の別の部分は下向きに走ってXNUMX番目の頸神経の主要部分と結合して鎖骨上幹を形成し、それが鎖骨上神経のXNUMXつのグループに分かれます。

解剖学的ランドマーク

乳様突起からC6まで伸びる線は、上記のように描かれます(図8)。 針の挿入部位は、この線の中点にマークされています。 これは、表在性頸神経叢の枝が胸鎖乳突筋の後縁の後ろから現れる場所です。

図8。 鎖骨上神経ブロック。 胸鎖乳突筋の中点に3mLの局所麻酔薬を最初に注射し、続いて筋肉の後縁に沿って尾側および頭側に7mLを皮下注射します。

局所麻酔薬の選択

表在性頸神経叢ブロックには、10〜15 mLの局所麻酔薬が必要です(リダイレクト/注射ごとに3〜5 mL)。 この技術ではモーターブロックが求められないため、より低濃度の長時間作用型局所麻酔薬が最も頻繁に使用されます(たとえば、0.2〜0.5%のロピバカインまたは0.25%のブピバカイン)。 ただし、集中度が高いと、成功率が高くなり、ブロック期間が長くなる可能性があります。 テーブル1 麻酔と鎮痛の開始時間と期間とともに、局所麻酔の選択肢を示しています。

詳細

標準的な局所麻酔トレイは、次の機器で準備されます。

  • 滅菌タオルと4インチ。 ×4インチガーゼパッド
  • 局所麻酔薬を含む20mLシリンジ
  • 滅菌手袋、マーキングペン
  • ブロック浸透用の1.5インチ、25ゲージの針

詳細については、こちらをご覧 局所麻酔用機器.

テクニック

解剖学的ランドマークと針挿入点は、上記のようにマークされています。 消毒液で皮膚をクレンジングした後、25ゲージの針を使用して針の挿入部位で皮膚の膨疹を上げます。 上下の針の方向を変える「ファン」技術を使用して、局所麻酔薬を、針挿入部位の2〜3cm下および上にある胸鎖乳突筋の後縁に沿って注射します。 目標は、表在性頸神経叢のXNUMXつの主要な枝すべてのブロックを達成することです。

注射の目的は、局所麻酔薬を皮下および胸鎖乳突筋の後ろに浸透させることです。 針を深く挿入することは避けてください(例:> 1–2cm)。

ブロックダイナミクスと周術期管理

表在性頸神経叢ブロックは、患者に軽度の不快感を伴うため、鎮静はほとんどまたはまったく必要ありません。

深い頸神経叢ブロックと同様に、首の感覚的範囲は複雑であり、首の反対側からの頸神経叢枝からのある程度の交差範囲が予想されます。 このブロックの開始時間は10〜15分です。 ブロックの最初の兆候は、表在性頸神経叢の分布における感覚の低下です。

これまでの研究では、ランドマークベースの技術に勝る利点は実証されていませんが、超音波ガイダンスは、表在性頸神経叢ブロックを実行するときにも使用できます。

NYSORAのヒント

  • 甲状軟骨から胸骨上窩まで遠位に伸びる局所麻酔薬の皮下正中注射も、反対側から交差する枝をブロックします。
  • 表在性頸神経叢は「フィールド」ブロックと見なすことができ、首の内側にある外科的皮膚開創器による痛みを防ぐのに非常に役立ちます。

合併症とそれらを回避する方法

合併症は、深部および表在性の頸神経叢ブロックの両方で発生する可能性があります(テーブル2)。 感染、 あざ 形成、横隔神経ブロック、 局所麻酔薬の毒性, 神経損傷、および不注意によるくも膜下または 硬膜外麻酔 これらのブロックを実行すると、すべて発生する可能性があります。 頸動脈手術のための1000ブロックの大規模な前向き研究で、デイビスと同僚は、血管内注射の証拠を示す6ブロック(0.6%)のみを報告しました。 その他の考えられる合併症には、手術中または術後期間における一過性脳虚血発作および反回神経ブロックが含まれます。 他の神経ブロックと同様に、合併症のリスクは、細心の注意と細部への注意によって減らすことができます。

表2 頸神経叢ブロックの合併症とそれらを回避する手段。

感染症• リスクが低い
•厳格な無菌操作が使用されています
血腫•特に抗凝固療法を受けている患者では、複数の針の挿入を避けてください
•頸動脈が不注意に穿刺された場合は、その部位に5分間一定の圧力をかけ続けます。
横隔神経ブロック•横隔神経ブロック(横隔膜不全麻痺)は、常に深い頸神経叢ブロックで発生します
•重大な呼吸器疾患のある患者では、深い頸部ブロックを慎重に検討する必要があります
•そのような患者の両側の深い頸部ブロックは禁忌である可能性があります
•表在性頸神経叢ブロック後、横隔神経のブロックは発生しません
局所麻酔薬の毒性
•中枢神経系の毒性は、頸神経叢ブロックの最も深刻な結果です
•この合併症は、脊椎および頸動脈血管を含む首の血管が豊富であるために発生し、通常、吸収ではなく局所麻酔薬の不注意な血管内注射によって引き起こされます。
•注射中は注意深く頻繁に吸引する必要があります
神経損傷•局所麻酔薬は、抵抗に対して、または患者が注射時に激しい痛みを訴える場合は絶対に注射しないでください
脊椎麻酔•この合併症は、頸神経叢の神経に付随する硬膜スリーブ内に大量の局所麻酔薬を注射すると発生する可能性があります。
•CSFの吸引検査が陰性であっても、局所麻酔薬が髄腔内に広がる可能性を排除するものではないことに注意してください。
•注射中の大量および過度の圧力の回避は、この合併症を回避するための最良の手段です。

概要

要約すると、頸神経叢ブロックはほぼXNUMX世紀にわたって臨床使用されてきました。 最初に説明したアプローチに変更が加えられましたが、最も一般的なアプローチは、頸神経叢ブロックの深部への横方向のアプローチのままです。

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