超音波ガイド下頸神経叢神経ブロック-NYSORA| NYSORA

超音波ガイド下頸神経叢神経ブロック

Thomas F. Bendtsen、Sherif Abbas、Vincent Chan

FACTS

  • 適応症:頸動脈内膜剥離術、表在性頸部手術(図1)
  • トランスデューサーの位置:胸鎖乳突筋の中点(後縁)を横切る
  • 目標:局所麻酔薬が表在性頸神経叢の周囲または胸鎖乳突筋の深部に広がる
  • 局所麻酔薬:5〜15 mL

図1. 頸神経叢ブロックの予想される感覚分布。

一般的な考慮事項

その目標は 超音波(米国)ガイド技術 表在性頸神経叢神経ブロックの目的は、神経根C2、C3、およびC4の感覚枝の近くに局所麻酔薬を沈着させることです(図2 及び 3)。 に対する利点 ランドマークベース 技術には、正しい平面での局所麻酔薬の広がりを視覚化する機能が含まれます。これにより、成功率が向上し、深すぎる針の挿入や隣接する構造の不注意な穿刺を回避できます。

図2. 表在性、中等度、および深部の頸神経叢神経ブロックに対する局所麻酔薬の注射部位。

図3. 深頸神経叢とその主な枝および吻合の解剖学。

米国が指導する表在性および深部頸神経叢神経ブロックの両方が十分に説明されています。 深部頸神経叢神経ブロックは、髄腔内注射や椎骨動脈への注射など、深刻な合併症を引き起こす可能性のある進行した神経ブロックです。 このため、主に表在性頸神経叢神経ブロック技術に焦点を当てます。 それはより単純で、より安全であり、そしてほとんどの適応症のために、それは深い頸神経叢神経ブロックと同じくらい適切です。 の理解 筋膜面 首の位置とこれらの神経ブロックのそれぞれの位置が必要です(図2)。 表在性頸神経叢神経ブロックの場合、局所麻酔薬が深部頸部筋膜に表在的に注入されます。 表在性(中間)頸神経叢神経ブロックの場合、注射は深部頸神経叢の投資層と椎前筋膜の間に行われますが、深部頸神経叢神経ブロックの場合、局所麻酔薬は椎前筋膜の深部に沈着します。

超音波解剖学

胸鎖乳突筋(SCM)は、表在性頸神経叢(C2–4)の神経上に「屋根」を形成します(参照 図2)。 根は結合してXNUMXつの末端枝(より小さな後頭、より大きな耳介、横頸部、鎖骨上神経)を形成し、SCMの後縁の後ろから現れます(図3, 4 及び 5)。 神経叢は、SCMの後方境界のすぐ深さまたは外側にある低エコー結節(ハニカムの外観または低エコー[暗い]楕円形構造)の小さなコレクションとして視覚化できます(を参照)。 図5)、しかしこれは常に明らかであるとは限りません。
時折、より大きな耳介神経が、SCMの表面に小さな丸い低エコー構造として視覚化されます。 SCMは、高エコーの線形構造として見ることができる椎前筋膜によって腕神経叢および斜角筋から分離されています。 頸神経叢はSCMの後方にあり、椎間板間溝を覆う椎前筋膜のすぐ表面にあります(を参照)。 図5)。 厳密に言えば、深部頸筋膜の投資層と椎前筋膜の間に注入を伴う、私たちが説明する技術は、したがって、中間の頸神経叢神経ブロックです。

図4. 頸神経叢の解剖学。 頸神経叢は、胸鎖乳突筋の後縁の後ろ、外頸静脈との交差点に出現しているのが見られます。 1:胸鎖乳突筋。 2:乳様突起。 3:鎖骨。 4:外頸静脈。 5:大耳介神経。 鎖骨上神経が鎖骨を侵食しているのが見られます。

図5. 頸神経叢(横断面)。 頸神経叢(CP)の枝は、中部(MSM)と前部(ASM)の斜角筋を覆う椎前筋膜の表面、および胸鎖乳突筋(SCM)の後方に見られます。 白い矢印、頸筋膜浅葉の筋膜を投資します。 CA、頸動脈; PhN、横隔神経。

麻酔の分布

局所麻酔大要から:頸神経叢ブロックの認知的プライミング。 

表在性頸神経叢神経ブロックは、前外側頸部および前耳介および後耳介領域の皮膚、ならびに胸壁の鎖骨の上にあり、すぐ下にある皮膚の麻酔をもたらす。 図1 及び 6)。 精神神経、眼窩下神経、眼窩上神経は三叉神経の枝であり、頸神経叢神経ブロックでブロックされていません。

図6. 頭と首の神経支配。

頸神経叢神経ブロックに必要な機器には、次のものがあります。
•線形トランスデューサー(8〜18 MHz)、滅菌スリーブ、およびゲルを備えた超音波装置
•標準的な神経ブロックトレイ
•局所麻酔薬を含む10mLシリンジ
•少量の延長チューブに取り付けられた5cm、23〜25ゲージの針
•滅菌手袋

詳細については、こちらをご覧 局所麻酔用機器.

ランドマークと患者のポジショニング

超音波トランスデューサーの快適な配置と針の前進を可能にする任意の患者の位置が適切です。 この神経ブロックは通常、仰臥位または半座位で行われ、オペレーターのアクセスを容易にするために、ブロックする側から頭を少し離して行います(図7)。 SCMの相対的な長さと位置を評価できるように、患者の首と胸の上部を露出させる必要があります。 SCMの後縁は、特に肥満の患者では見つけるのが難しい場合があります。 患者に頭をベッドから持ち上げるように頼むと、SCMの後縁の触診が容易になります。

図7。 頸神経叢神経ブロック。 (A)横方向のアプローチ。(B)縦方向のアプローチ。

ゴール

この神経ブロックの目的は、頸神経叢とSCMの後部鞘の間の組織空間内に含まれる、頸神経叢に隣接するSCMの下の筋膜層に針先を配置することです。 頸神経叢の要素が容易に視覚化されない場合、局所麻酔薬は、SCMのすぐ深さの平面と、深部頸筋膜の表層投資層、および椎前筋膜の表層に沈着する可能性があります。 通常、5〜10mLの局所麻酔薬で十分です。

局所麻酔大要から:面内に針を挿入し、局所麻酔薬を広げた頸神経叢ブロックの逆超音波解剖学(青)。 GaN、より大きな耳介神経; SCM、胸鎖乳突筋; LCa、頭長筋; LCo、頸長筋; MSM、中斜角筋; LsCa、最長筋頭板状筋; LS、肩甲挙筋; SPL、頭板状筋; SECM、頭半棘筋。

TECHNIQUE

患者が適切な位置にいる状態で、皮膚を消毒し、トランスデューサーを外側の首に配置し、中点のレベル(ほぼ輪状軟骨のレベル)でSCMを覆います。

SCMが識別されると、先細りの後端が画面の中央に配置されるまで、トランスデューサーが後方に移動します。 この時点で、腕神経叢および/または腕神経叢を特定する試みを行う必要があります 斜角筋 前斜角筋と中斜角筋の間の溝。 頸神経叢は、斜角筋間溝を覆う椎前筋膜のすぐ表面にある低エコー結節(ハニカムの外観)の小さなコレクションとして表示されます(を参照)。 図2 及び 5).
神経叢が特定されると、針は皮膚、広頸筋、および頸筋膜浅葉の投資層を通過し、先端は神経叢に隣接して配置されます(図8)。 ターゲットの位置が比較的浅いため、面内(内側または外側から)と面外の両方のアプローチを使用できます。 負の吸引に続いて、適切な注射部位を確認するために1〜2mLの局所麻酔薬が注射されます。 残りの局所麻酔薬(5〜15 mL)は、神経叢を包むために投与されます(図9).

図8. 表在性頸神経叢(横断面図):針の経路(1)と頸神経叢(CP)を神経ブロックする位置横方向の位置(図7aを参照)。 ASM、前斜角筋; CA、頸動脈; MSM、中斜角筋。

図9. 頸神経叢(横方向の図):頸神経叢を神経ブロックするための局所麻酔薬(青い影付きの領域)の望ましい分布。 針の経路:1。ASM、前斜角筋。 CA、頸動脈; CP、頸神経叢; MSM、中斜角筋; SCM、胸鎖乳突筋。

神経叢が視覚化されていない場合は、別の胸鎖乳突筋下アプローチを使用できます。 この場合、針はSCMの後ろを通過し、先端はSCMと椎前筋膜の間のSCMの後縁に近い空間にあるように向けられます(数字7b, 10 及び 11)。 局所麻酔薬(5〜15 mL)が投与され、SCMとその下にある椎前筋膜(図12)。 局所麻酔薬の注射で適切な広がりが見られない場合は、針の位置を変えてさらに注射する必要があります。 頸神経叢は純粋な感覚神経で構成されているため、通常、高濃度の局所麻酔薬は必要ありません。 ロピバカイン0.25〜0.5%、ブピバカイン0.25%、またはリドカイン1%で十分です

図10. 頸神経叢(縦断図):胸鎖乳突筋(SCM)の外側境界の下にある頸神経叢(CP)の要素。

図11。 頸神経叢(縦断図):頸神経叢(CP)を神経ブロックするための針の位置。

図12. 頸神経叢(縦断図):頸神経叢(CP)を神経ブロックするために、頸神経叢の深部の下に局所麻酔薬を広げたいと考えています。

みんなが読んでいる

神経叢が常に容易に明らかになるとは限らないため、この神経ブロックを実行するために神経叢の視覚化は必要ありません。 SCMの深部に10mLの局所麻酔薬を投与すると、神経叢の位置を確認する必要がなく、信頼性の高い神経ブロックが得られます。

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