上肢および下肢手術のための静脈内局所ブロック-NYSORA| NYSORA

上肢および下肢手術のための静脈内局所ブロック

ケネス・D・カンディド、アンソニー・R・タリアン、アロン・P・ウィニー

はじめに

静脈局所麻酔(IVRA)、または「ビールブロック」の技術は、1908年にドイツの外科医アウグストビールによって最初に導入されました。 Bierブロックは、基本的に、圧迫または重力によって失血し、止血帯によって中央循環から隔離された上肢または下肢の静脈系に局所麻酔薬を注入することで構成されます。 Bierの独自の技術では、0.25%から0.5%の濃度の局所麻酔薬プロカインが、止血帯として使用される5つのエスマルヒ駆血帯の間に配置された静脈カニューレから注入され、腕を近位と遠位のコンポーネントに分割しました。 局所麻酔薬を注入した後、Bierは7つの異なるタイプの麻酔に気づきました。106つの止血帯の間の「直接」麻酔のほぼ即時の開始と、XNUMX〜XNUMX分の遅延の後、遠位に配置された遠位の「間接」麻酔です。止血帯。 メチレンブルーを注入した後、死体の上肢の静脈系の解剖を行うことにより、Bierは、直接麻酔が組織の裸の神経終末を浸す局所麻酔の結果であると判断できましたが、間接麻酔はおそらく局所麻酔は、典型的な伝導ブロックが発生する神経血管を介して神経の物質に輸送されます。 Bierの結論は、麻酔のXNUMXつのメカニズムがこの技術に関連しているということでした:末梢浸潤ブロックと伝導ブロック。 Bierによって最初に説明されたように、この技術は、現在の臨床診療で使用されている空気圧式のダブル止血帯の準備の導入を除いて、過去XNUMX年間、現代の診療では本質的に変更されていません(図1).

 

図1上肢または下肢の静脈内局所麻酔で使用するための二重空気圧止血帯システム。

Bierブロックは、簡単な外科的処置または上肢または下肢の操作に使用できます。 ただし、IVRAを下肢に使用すると、止血帯の問題やその他の安全性の問題がより頻繁に発生するように見えるため、この技術は上肢での使用に最も受け入れられています。 Bierブロックは、複合性局所疼痛症候群(CRPS)(以前は交感神経が維持された痛みを伴う反射性交感神経性ジストロフィーとして知られていました)に苦しむ患者の治療補助として、繰り返される交感神経節ブロックの代替として有用性を見出した手順でもあります。 この点で、IVRAは、少なくともメピバカインがブロックに選択された局所麻酔薬である場合、感覚機能の障害をほとんど伴わずに、CRPSに関連する可能性のある現象である神経性炎症を軽減することが示されています。 ブロックされた側の皮膚温度が低下しても、ブロック後10〜30分で寒さに対する感受性が大幅に低下します。

グアネチジンやブレチリウムなどの薬剤を用いたIVRAを使用した化学的交感神経切除術は、通常数時間しか持続しない鎮痛を提供する局所麻酔薬ブロックと比較して、最大5日間続く可能性があります。 そのようなブロックの前後の定量的感覚検査(QSART、定量的発汗軸索反射検査)は、外傷または手術後にIVRAグアネチジンブロックを使用してどの患者が長期的な痛みの軽減をもたらすかを予測できることを示しました。
IVRAは、手術と疼痛管理の両方の四肢ブロックに局所麻酔薬を投与する安全で効果的な方法ですが、ある大規模な公表された調査によると、ほとんどの3年生(CA-10)麻酔研修医は、彼らの訓練。

アナトミー

関連する唯一の解剖学的構造は、手の静脈、肘前窩、および足と足首の領域の位置と分布です。

徴候

上端部

局所麻酔薬、最も一般的にはリドカイン0.5%〜1%(ヨーロッパではプリロカイン1%)を使用した静脈内局所麻酔は、最大1時間の麻酔を必要とする四肢の手術および操作に適しています。 神経節切除術、手根管開放術、デュピュイトラン拘縮手術、骨折の縮小など、末梢の軟組織手術に最適です。 ただし、エスマルヒ駆血帯を使用して四肢を失血させる必要があるため、痛みを伴う可能性のある操作により、特定の手順をこの手法で行うことができなくなる可能性があります(図2 及び 図3).

 

図2遠位止血帯の基部で遠位手から近位上肢までしっかりと包まれたエスマルヒ駆血帯を使用して、隆起した左上肢の放血プロセスの開始。

図3 エスマルヒ駆血帯をしっかりと包み、最初に遠位、次に近位の止血帯を収縮期動脈血圧より50〜100mmHg上に保ちます。

同様に、尺骨神経、正中神経、または橈骨神経の操作は知覚異常を引き起こす可能性があり、これには補助的な非経口鎮痛薬または鎮静薬の使用が必要になる場合があります。 IVRAの新しい用途は、多汗症の治療のためにボツリヌス毒素A(BTX-A)を注射する前に手を麻酔することです。 BTX-Aは、マイナーテストで測定され、角膜計分析で定量化されるように、発汗を大幅に減らしますが、手に事前に麻酔をかけない限り、注射は痛みを伴います。 IVRAはこの目的に適していることがわかっています。 最近の研究によると、上肢に影響を与えるCRPSタイプ70の患者では、30 mgのリドカインと1μgのクロニジンの組み合わせを使用したIVRAと星状神経節ブロック(SGB)の鎮痛の程度と期間に差はありませんでした。 この研究では、望ましくない副作用のリスクが低く、SGBよりも実行が容易なため、この設定ではIVRAがSGBよりも好ましいと結論付けました。
上肢IVRAは、長時間の鎮痛/麻酔(すなわち、手術が1時間以上続くと予想される)に時折利用されており、麻酔状態を再確立する前に少なくとも1分間の止血帯収縮期間が義務付けられています。

下肢

静脈内局所麻酔は、上肢の手術で説明したのと同様の方法で、下肢の簡単な外科的介入に使用できます。 このアプローチを使用して完了する可能性のある外科的処置には、腫瘤の切除が含まれます。 デジタル神経修復; 指骨骨折/脱臼手術; および付属の舟状骨切除。 完了するのに約45分以下を必要とする足、足首、または遠位下肢整形外科手術は、このモダリティに適している可能性があります。

IVRAは発生率の増加に関連付けられていますが コンパートメント症候群 脛骨骨折を治療する場合、したがってそのような場合には禁忌と見なされている場合、ボランティアでの研究では、使用する生理食塩水の量(≤1.5mL/ kg)に関係なく、または止血帯の膨張中の生理食塩水注射後の時間。 著者らは、正常な非外傷性の四肢では、通常の生理食塩水(NS)を使用してシミュレートされたIVRAは、脚の前部コンパートメント内の組織圧を増加させないと結論付けました。

小児科

静脈内局所麻酔は、上肢の骨折を減らすために選択された小児患者に受け入れられる選択でした。 小児前腕骨折の軽減のためにIVRAと意識的鎮静を比較した後ろ向き研究では、IVRAが小児前腕骨折を軽減するための安全で効率的かつ費用効果の高い方法であることがわかりました。 IVRAグループには600人の患者がおり、意識下鎮静グループには645人の患者がいました。 コンパートメント症候群またはキャスト適用に続発する再入院の必要性を経験した患者はいなかった。 処置時の鎮静群の28人の患者(4.34%)とIVRA群の13人の患者(2.16%)が、緊張のためにキャストへの介入を必要としていました。

禁忌

IVRAに対する唯一の絶対禁忌は、患者の拒否です。 相対禁忌には以下が含まれます:
•四肢の挫滅傷害
•末梢静脈を見つけることができない
•局所皮膚感染症
•蜂巣炎
•複合骨折
•局所麻酔薬に対するアレルギーの説得力のある病歴のある患者
•四肢に重度の血管損傷がある患者
•既存の血管動静脈シャントおよび止血帯が不適切な患者(すなわち、重度の末梢血管疾患の患者)
• 鎌状赤血球症
•1時間以上計画された手術は、止血帯の痛みが発生するため、通常、IV局所麻酔の良い兆候ではありません。

局所麻酔大要から:静脈内局所麻酔(IVRA、Bierブロック):作用機序、適応症、および禁忌のインフォグラフィック。

EQUIPMENT

図1 〜へ 図8 IVRAで使用される機器を表示する

1.局所麻酔薬:リドカインHCl、0.25%–0.1%(代替はプリロカイン、0.5%)
2.長さ12〜18インチ(30〜45 cm)および7/8インチのゴム製止血帯(ペンローズドレーン)2.3つ。 静脈内カニューレを配置する前に使用するための幅(XNUMXcm)
3. 20ゲージまたは22ゲージの静脈内カテーテルXNUMX本(針上のカテーテル)(図5)
4.点滴セット(ヘップロックに対して)に接続された静脈内溶液の500mLまたは1LバッグXNUMXつを静脈内カニューレに接続して、麻酔液が隔離された四肢に注入されるまでその開通性を維持します(代わりに使用できます)代わりに生理食塩水で洗い流された静脈内ポート)
5.標準的なアメリカ麻酔科学会(ASA)モニター(心電計、血圧、パルスオキシメーター)
6.蘇生装置(静脈内カテーテル、晶質液、および対側上肢用の輸液セット)(上肢IVRA用)
7.選択した四肢に適したサイズのXNUMXつの空気圧止血帯(図6 及び  9)
8.腕を失血させるための長さ60インチ(152 cm)および幅4インチ(10 cm)のエスマルヒ駆血帯XNUMXつ(図2、3、 及び 7)
9.滅菌皮膚準備セット
10または30mLのルアーロックシリンジ
11.溶液を混合するための、できれば100mLの容量の目盛り付き計量カップXNUMXつ
12.粘着テープ、さまざまなサイズ

詳細については、こちらをご覧 局所麻酔用機器.

図4 IVRAの機器は、エスマルヒ駆血帯、局所麻酔薬バイアル、ゴム止血帯、静脈内(IV)カテーテル外(針上のカテーテル)、アルコール綿棒、および局所麻酔薬を吸引するための注射器で構成されています。

図5IVRAの準備として、静脈内カニューレとHep-Lockを手の遠位静脈に配置します。

患者の準備

配置のために選択された静脈に容易にアクセスできる限り、患者は背臥位になります。 蘇生装置がチェックされ、空気圧止血帯がテストされ、使用できるように準備されます。 肘の手術では、針は前腕または肘前窩に配置されます。 手または前腕の処置には、手の背側の静脈を選択するのが最適です(図5).

下肢の処置では、足、足首、または下腿の静脈が選択されます。 手術を受けていない四肢で静脈内アクセスを取得した後(または、中心静脈アクセスを確保することもできます)、 ASAモニター が適用され、ベースラインのバイタルサインが評価されます。 患者が激しい痛みを感じている場合は、放血プロセスを容易にするために、静脈内鎮痛薬の少量を投与することができます(すなわち、フェンタニル1〜2μg / kg)。 患者の全面的な協力は成功するために不可欠ではないため、不安緩解のために少量の水溶性ベンゾジアゼピン(すなわち、ミダゾラム15〜25μg / kg)を代わりに投与することができます。 ベンゾジアゼピンを選択することの重要な利点は、局所麻酔薬の毒性に関連する痙攣反応の抑制です。これは、大量の薬剤が血管系に直接投与されるため、IVRAを受けている患者にとって有効な懸念事項です。

図6 ダブル止血帯システムの近位(RED)および遠位(BLUE)止血帯に明確にラベル付けされています。 止血帯は常に次の順序で膨らまされます:遠位、近位。 機能がチェックされると、遠位止血帯(BLUE)が収縮します。

図7 受動的な失血を可能にするための四肢の挙上。

図8 隆起した右下肢は、止血帯にしっかりと巻かれたエスマルヒ駆血帯で包まれています。

TECHNIQUE

局所麻酔大要から:静脈内局所麻酔(IVRA、Bierブロック):技術のインフォグラフィック。

上肢IVRA

以下は、上肢の手順のためのIVRAの手法です。
1. 留置プラスチックカテーテルが挿入されます 厳格な無菌予防策の下で、可能な限り遠位の末梢静脈に挿入します(図5).
2. 二重空気圧止血帯は、上腕の高い近位カフに配置されます (図6 及び  7)。 慣例により、止血帯は上腕二頭筋領域に配置されますが、ある研究では、止血帯が上腕ではなく前腕に配置された場合、リドカインの投与量がほぼ半分になる可能性があることがわかりました。 前腕と手の手術を受けた1.5人の患者は、前腕に止血帯を置いたリドカイン0.15 mg/kgとケトロラク20mg/kgの組み合わせでIVRAを受けました。 同様の処置を受けている別の20人の患者は、同じ薬剤の19倍の用量で、止血帯を上腕に配置してIVRAを受けました。 外科的麻酔は、上腕止血帯グループの20人の患者すべてで優れていると評価され、前腕止血帯グループの28/8人の患者で優れていると評価されました。 感覚ブロックの発症と退行は、両方のグループで類似していた。 前腕の止血帯の配置(n = 2)と10 mLの28%リドカインおよび15 mgのケトロラック、および上腕の止血帯の配置(n = 2)と20 mLのXNUMX%リドカインおよびXNUMX mgのケトロラックを比較した最近の研究では、前腕の患者が止血帯グループは、上腕止血帯のグループと比較して、不快感が少なく、鎮静介入が少なく、麻酔後ケアユニット(PACU)をバイパスする可能性が高くなりました。
3. 腕全体が持ち上げられ、受動的な失血が可能になります (図7)、そしてゴム製のエスマルヒ駆血帯が手の指先からダブル止血帯の遠位カフまでらせん状に腕に巻かれ、腕を失血させます(図2 及び 3).
4. 腋窩動脈はデジタルで閉塞されています、圧力を維持しながら、近位の空気圧カフを収縮期動脈血圧より50〜100 mm Hg高く膨らませた後、エスマルヒ駆血帯を取り除きます。
5. 近位カフを膨らませ、エスマルヒ駆血帯を除去した後、30〜50 mLの0.5%リドカインHClを注射します。 留置プラスチックカテーテルを介して、麻酔される腕のサイズに応じた量。
6.手術台のレベルまで、外科用四肢の静脈内カニューレを引き抜き、滅菌ガーゼを使用してその部位にすばやく圧力をかけます。
7. 麻酔開始後約25〜30分、または患者が止血帯の痛みを訴える場合、遠位カフは膨張し、近位カフは収縮します。 止血帯の痛みの発生を最小限に抑えるため。

下肢IVRA

上肢と下肢のIVRAの唯一の重要な違いは、下肢のIVRA技術では、上肢と下肢のサイズの明らかな違いにより、比較的大量の局所麻酔薬が必要になることです。 これは、遠位に配置された静脈内カニューレから近位止血帯までの下肢のより大きな血管コンパートメントをより完全に満たすために必要です(100mL対50mL)。

薬理学的考察

局所麻酔に関する考慮事項

リドカインは、米国でIVRAに使用される典型的な局所麻酔薬です。 しかし、ヨーロッパでは、プリロカインがより一般的に使用されている可能性があり、実際、ほとんどの臨床試験の対象となっています。 副作用を最小限に抑えながらリドカインの有効性を最大化する試みがなされてきました。 毒性 エージェントの。 IVRAのための0.5%リドカイン(1.4%重曹を使用)のアルカリ化が31人の患者で研究されました。 著者らは、感覚ブロック、運動ブロック、または術後の痛みの出現に関して、リドカインのアルカ​​リ化の実践に臨床的利点は見られませんでした。 リドカインをアルカリ化および非アルカリ化2-クロロプロカインと比較した場合、両方とも0.5%濃度として使用され、手手術専用に使用された場合、アルカリ化クロロプロカインはリドカインと同様に動作しましたが、プレーンクロロプロカインはリドカインで見られるよりも利点がなく、より多くの副作用をもたらしました。

上肢手術を受けている患者を対象に、IVRAを低濃度/大量のリドカイン(0.5%濃度の30〜50 mLリドカイン)および高濃度/少量のリドカイン(2%濃度の12〜15 mLリドカイン)と比較した別の研究高濃度/少量のグループでは、感覚ブロックの発症が早く、退行が遅れることを示しました。 XNUMXつのグループ間で、収縮期血圧と拡張期血圧、平均血圧、心拍数などの血行力学的データに有意差はありませんでした。

リドカインは、1.2つの別々の研究で上肢IVRAについてロピバカインと比較されています。 1.8人のボランティアで3.0回のロピバカイン(15および5 mg / kg)と5回のリドカイン(1 mg / kg)を比較しました。 止血帯の解放後の感覚および運動ブロックの回復は、高用量のロピバカイン群で最も遅かった。 リドカイン群のより多くの患者(51人中0.375人)は、止血帯の解放後に立ちくらみを経験しましたが、高用量のロピバカイン群では0.5人だけでした。 0.4番目の研究では、25人の患者がランダム化され、ロピバカインXNUMX%またはリドカインXNUMX%のいずれかをXNUMX mL/kgからXNUMXmLまでの量で投与されました。 鎮痛薬の最初の要求によって測定された術後鎮痛は、ロピバカイン群で優れていた。

20mLの0.3%ロピバカインと前腕に配置されたダブル止血帯を用いたIVRA後の手の感覚ブロックの進行が10人の健康なボランティアで研究されました。 エスマルヒ駆血帯を使用して手を放血し、遠位止血帯を収縮期血圧から22mmHgまたは150mmHgまで順次膨らませた後、手の背側の突出した静脈に配置された20ゲージの静脈カテーテルから局所麻酔薬を注入しました。圧力(どちらか高い方)と近位止血帯を250mmHgにします。 次に、遠位止血帯を収縮させ、エスマルヒ駆血帯を取り外した。 冷感と触覚のベースライン値はブロック前に決定され、更新された値は、局所麻酔薬注射の5分後から始まり、すべての領域で感覚の喪失が得られるまで継続して繰り返し取得されました。 冷感のほぼ即時の喪失があり、その後、触覚の喪失の遅延した不均一な広がりがありました。 麻酔の最初の広がりは、手の背側の近位と遠位の両方で認められ、その後、指先まで進行し、手の掌側から手首までの近位の広がりが遅れた。

プリロカインは、リドカイン、およびIVRAに使用される他の局所麻酔薬と比較されています。 感覚および運動ブロックの発症を評価している間、40 mLの0.5%プリロカイン(100 mg)を、IVRAを受けている10人のボランティアで同じ量および同じ濃度のクロロプロカインと比較しました。 運動ブロックの発症はグループ間で差がなく、感覚はほぼ同じように回復しました。 しかし、運動機能の回復はプリロカイン群でより短く、より多くのクロロプロカイン患者が止血帯収縮後30〜45分間静脈刺激または肘前蕁麻疹の兆候を示しました。 心拍数の変化は、クロロプロカイングループでもより顕著でした。 同じ研究者グループは、60人の患者を含むように研究を拡大し、それぞれのグループのそれぞれに30人が前述しました。 現在、研究者らは、感覚ブロックの完全な回復がプリロカイングループでより速いことを発見しました(7.1分対9.8分)。 そうでなければ、副作用の発生率はクロロプロカイングループでより高いままでした。

次に、これらの研究者は、0.5%プリロカインを同じ濃度のアーティカイン(チオフェンを含み、薬理学的にメピバカインに類似している新しいアミノアミド型局所麻酔薬)と上肢IVRAについて比較しました。 エステラーゼとの迅速な代謝のおかげで毒性の程度が低い強力な局所麻酔薬であるアーティカインは、プリロカインの適切な代替品であると感じられました。 XNUMX人のボランティアが、XNUMX人のエージェントのこの二重盲検クロスオーバー比較に参加しました。
彼らは、麻酔または運動ブロックの開始に関して、あるいは感覚または運動機能の回復に関して、80つの間に有意差を発見しませんでした。 しかし、被験者の20%は、アーティカインを投与された後に皮膚の発疹を経験しましたが、プリロカイングループではXNUMX%でした。
0.5%プリロカインを同じ濃度のアーティカインまたはリドカインとIVRAの10人の患者からなる1つのグループで比較すると、感覚ブロックの発症はアーティカイングループで有意に短く、ピーク血漿濃度も最低でした。止血帯のリリース後の局所麻酔薬。 プレーンプリロカイン0.25%は、IVRAの150つの異なる添加剤(ブピバカイン25%、クロニジン20μg、スフェンタニルXNUMXμg、またはテノキシカムXNUMX mg)と組み合わせた同じ局所麻酔薬と比較されています。 スフェンタニルを追加したグループは、感覚ブロックの最も急速な発症を示しました。 術後の疼痛スコアは、クロニジンまたはテノキシカムのいずれかを追加することによって改善されました。 そうでなければ、感覚ブロックの発症と持続時間に関して、XNUMXつのグループの間に有意差はありませんでした。 アジュバントとして重炭酸塩を添加したリドカインで指摘された状況とは異なり、プリロカインへの重炭酸塩の添加は、IVRA中の開始時間を短縮し、麻酔期間を延長するようです。

IVRAのためのメピバカインの使用が研究されてきました。 1.4人の患者は、反対側の腕の同じ個人で実行された生理食塩水ブロックに対して、IVRAの合計40mLで20mg/kgを使用して評価されました。 動脈閉塞は60分間維持された。 反応性充血は、メピバカイン治療群でXNUMX分間の評価期間で減弱し、メピバカインが長期間作用する強力な血管収縮剤であることを示しています。 この発見は、上肢の血流が低下している、またはCRPSを患っている個人でのメピバカインの使用に影響を及ぼします。この場合、メピバカインは局所麻酔薬として選択されるべきではありません。
同じ研究グループは、メピバカインIVRAが、皮膚内カプサイシン誘発性の灼熱痛および微小血管の皮膚血流に及ぼす影響を評価しました。 ドップラー 灌流イメージング。 止血帯放出の10分後のメピバカイン治療群では反応性充血が少なく、メピバカイン治療群のカプサイシン後のフレアの面積は小さかった。 著者らは、メピバカインIVRAは、細い求心性線維のIVRA後の感覚機能に影響を及ぼさなかったが、カプサイシン誘発性フレアの広がりを差別的に減少させたと結論付けた。

NYSORAのヒント


•リドカインは、米国でIVRAに使用される典型的な薬剤です。 プリロカインはヨーロッパで好まれています。
•リドカインのアルカ​​リ化は、IVRA用の市販のリドカインに最小限の利点をもたらします。
•メピバカインの強力な血管収縮特性は、IVRAの主要な薬剤としての全体的な魅力を損ないます。

IVRAの局所麻酔薬の補助剤

文献の系統的レビューは、の使用を評価するために行われました。 局所麻酔薬の補助剤 IVRAの場合。 1217件の研究が、無作為化、二重盲検、および対照の基準を満たしていました。 30の研究対象に関するデータがレビューされ、研究された薬剤にはオピオイド(フェンタニル、スフェンタニル、メペリジン、およびモルヒネ)が含まれていました。 クロニジン; 筋弛緩薬(アトラクリウム、パンクロニウム、ミバクリウム); トラマドール; 非ステロイド性抗炎症薬(NSAID)(ケトロラク、テノキシカム、アセチルサリチル酸塩); 重曹を使用したアルカリ化; カリウムの添加; と温度の変化。 著者らは、一般にNSAIDの使用、特にIVRA中の術後鎮痛の改善​​と止血帯耐性の延長のためのケトロラクの使用を支持する確固たる証拠を発見しました。 オピオイドは、IVRAに使用した場合、うまくいかず、XNUMX mg以上の用量のメペリジンのみが、収縮後の悪心、嘔吐、およびめまいを犠牲にして、実質的な術後の利益を示しました。 筋弛緩薬は術後の運動ブロックを改善し、良好な結果を得るために筋弛緩が不可欠である骨折の整復に有益でした。

Alpha2アゴニスト(クロニジンおよびデクスメデトミジン)

クロニジンは、四肢手術のためのIVRAの補助として、プリロカインとリドカインの両方に追加されています。 上肢手術を受けた2人の患者で0.5μg/kgをランダム化二重盲検法でプリロカイン56%に追加した場合、感覚または運動ブロックの発症または期間に関してグループ間に差はありませんでした。 クロニジンを投与された患者は、止血帯の解放後に動脈血圧が大幅に低下しましたが(24%〜48%)、心拍数は変化しませんでした。
著者らは、クロニジンは局所麻酔薬の補助としては限られた効果しかないと結論付けました35。プリロカインへのクロニジンの添加は止血帯の痛みを劇的に抑制しましたが、止血帯の収縮後の術後の痛みは変わりませんでした。

クロニジンは、手根管開放術を受けている患者のIVRAのリドカインに追加された場合、測定可能な利点を提供しないことがわかりました。
デクスメデトミジンは、クロニジンよりもα-アドレナリン受容体に対して適切に0.5倍選択的です。 そのため、IVRAでは、後者のエージェントで指摘された有益な発見のいくつかを前進させる可能性があるかどうかを判断するために使用されています。 IVRAの下で手の手術を受けている0.5人の患者は、XNUMX%リドカイン単独またはリドカインとデクスメデトミジンXNUMXμg/kgを投与されました。
デクスメデトミジングループは、感覚および運動ブロックのより迅速な発症を示しました。 長期にわたる感覚および運動ブロックの回復; 止血帯の長期耐性; 局所麻酔薬のみを投与されたグループと比較して、鎮痛の質が向上しました。

感覚ブロックの開始時間の短縮。 感覚および運動ブロックの回復時間の延長。 止血帯の鎮痛期間の延長; また、デクスメデトミジンによるIVRAを受けた患者では、手または前腕の手術を受けた患者におけるIVRAでのロルノキシカムまたはデクスメデトミジンとプリロカインの効果を比較した別のランダム化二重盲検試験で術後鎮痛が長引いた。 この研究では、IVRAは、対照群(n = 2)で3 mg / kgの25%プリロカイン、2 mg / kgの3%プリロカインとデクスメデトミジン群(n = 0.5)でデクスメデトミジン25μg/kgで達成されました。ロルノキシカム群では、2 mg / kgの3%プリロカインとロロノキシカム8 mg(n = 25)。 各グループで、薬剤を0.9%生理食塩水で希釈して総量を40mLにしました。

デクスメデトミジンをIVRAのリドカインに追加した場合と、IVRAの前投薬として非経口投与した場合の効果を比較した最近の研究では、これらのグループの両方で麻酔と周術期鎮痛の質が同様に改善されたことがわかりました。 この研究は、XNUMXつのグループにランダム化された手根管開放術を受けている患者で行われました。
IVRAは、40 mLの0.5%リドカインを使用して行われました。 IVRAの前に、デクスメデトミジン0.5μg/ kgとプラセボ(生理食塩水)溶液を総量20 mLで、それぞれグループP(n = 15)とグループS(n = 15)に単回投与しました。 0.5μg/kgのデクスメデトミジンがIVRA中にグループA(n = 15)のリドカインに追加されました。 感覚および運動ブロックの開始および回復時間、術中-術後視覚アナログスケール(VAS)、ラムゼイ鎮静スコア(RSS)、鎮痛薬の要件、血行力学的変数、および副作用が記録されました。 グループPとAで感覚ブロックの発症と回復時間が大幅に短縮され、グループPで運動ブロックの発症時間が短縮され、グループPとAで術中VASスコアと鎮痛薬の必要量が減少しました。 グループPの術中RSSとグループPとAの術後RSSはグループSよりも高かった。グループPの術中と術後の心拍数と術後の平均動脈血圧(MAP)はそれぞれグループAとSよりも有意に低かった。

オピオイド

オピオイド受容体が末梢神経系に存在することが発見され、オピオイドが上腕神経叢ブロックの局所麻酔薬と組み合わせて注射された場合に効果的で長期的な鎮痛をもたらす可能性があることが実証されたため、数人の研究者が局所からの毒性の可能性を減らすことを試みましたリドカインの濃度を下げるためにオピオイドを追加することによる麻酔薬のみのIVRA。 IVRAのためにリドカインにフェンタニルを追加すると鎮痛が改善され、リスクが軽減されることは証明されていませんが、プリロカイン200%に0.5μgのフェンタニルを追加すると、100μgの患者よりも完全な鎮痛が得られました。追加、またはプレーンプリロカインがIVRAに使用された場合。 術後の悪心嘔吐と中枢神経系の副作用は、フェンタニルを追加したグループの方が、局所麻酔薬のみを投与したグループよりも高かった。 しかし、他のXNUMXつの研究では、プリロカインにオピオイドを追加しても、この技術の成功は改善されなかったことがわかりました。 IVRAのためのプリロカインへのオピオイドの追加の効果に関するさらなる研究は、最終的にこの不一致を解決するかもしれません。

一部の研究者は、0.25%リドカインにオピオイドと筋弛緩薬を追加すると、全身毒性の可能性を減らしながら、0.5%リドカイン単独で提供されるものと同じ鎮痛と筋弛緩を提供することを発見しました。 リドカインに添加された補助剤には、フェンタニル50μgとパンクロニウム0.5 mg、フェンタニルとロクロニウム、フェンタニルとD-ツボクラリン、フェンタニルとベクロニウムが含まれています。 いずれの場合も、著者らは優れた操作条件を報告し、リドカイン濃度を0.20%(つまり、通常の使用量の半分以上)に減らすことができたため、 全身毒性 少なくとも半分になりました。

メペリジン0.25%、40 mL(100 mg)をIVRAの単独薬として使用した場合、リドカインと同じくらい効果的な完全なモーターブロックが生成されました。 この研究グループの15人の患者のそれぞれにおいて、運動ブロックの発症は感覚ブロックの発症と同じかそれよりも速かった。 しかし、この研究でプレーンリドカインと比較した場合、注射部位でのめまい、吐き気、および痛みの発生率が高かった。

トラマドール

トラマドールは、上肢のIVRAでの使用が評価されています。 15人の患者からなる40つのグループに分けられた0.25人のボランティアは、それぞれ100 mLのトラマドール0.9%(0.5 mg)、0.25%生理食塩水、リドカインXNUMX%、またはリドカインとトラマドールXNUMX%を含むIVRAを受けました。 感覚および運動ブロックの発症と回復は、トラマドールと通常の生理食塩水のみで同様でした。ただし、リドカインにトラマドールを追加すると、注射時の皮膚の発疹と痛みを伴う灼熱感の増加を犠牲にして、感覚ブロックの発症が早くなりました。サイト。 著者の結論は、トラマドールだけでは局所麻酔効果はありませんが、リドカインなどの局所麻酔薬に追加すると効果が変わる可能性があるというものでした。

上肢IVRAに対して0.5mgのトラマドールを使用した場合と使用しない場合の50%リドカインを比較した別の研究では、トラマドールを追加したグループは、局所のみのグループよりも止血帯の痛みが少なかったが、前述の研究と同様に、皮膚蕁麻疹の症例がいくつかあった。トラマドール群ではあるが、リドカインのみの群ではない。 上肢麻酔のためにIVRAのためにリドカインに追加されたトラマドール(100mg)は、術中の血行動態データ、感覚ブロックの回復までの時間、発症に関して、局所麻酔に追加されたスフェンタニル(25μg)またはクロニジン(1μg/ kg)と同様に作用しました要約すると、トラマドールはIVRAの単独薬としては効果がありませんが、リドカインに追加するといくつかの利点が得られる可能性があります。 しかし、この利点は、失血した四肢に静脈内投与されたトラマドールの皮膚科学的副作用の重大な発生率によって相殺される可能性があります。

マッスルリラクサント

IVRAに投与される局所麻酔薬の補助として、少量の非脱分極性筋弛緩薬を選択することができます。 ただし、D-ツボクラリンは適切な用量でもヒスタミンを放出するため、この薬剤を完全に避けるのがおそらく最善です。 アトラクリウムは、IVRA中、特に上肢の骨折と脱臼の軽減中に筋肉の弛緩を改善するためにリドカインに追加されました。 IVRAのリドカインに3mgのアトラクリウムを追加すると、止血帯ではなく、手の鎮痛の開始時間が短縮されました。 同じ研究で、この薬剤を追加したり、リドカインにアルフェンタニルを追加したりしても、追加のメリットはありませんでした。 2つのグループのいずれかにランダム化された40人の患者の手の手術のためにIVRA用の0.5%リドカイン40mLにXNUMXmgのアトラクリウムを追加した研究では、アトラクリウムの追加により、筋弛緩の程度が高まり、骨折の軽減が容易になることがわかりました。より良い手術条件、および手術後の痛みが少ない。

ネオスチグミン

ネオスチグミンは、 硬膜外 及び くも膜下 鎮痛と麻酔がありますが、末梢神経系におけるその利点の証拠は不足しています。 1つはリドカインに添加されたネオスチグミンを使用し、もう0.5つはプリロカインに添加されたアジュバントを使用した54つの研究で、相反する所見がありました。 0.5つの研究グループの3つにランダム化された30人のボランティアの研究でIVRAのためにネオスチグミン(XNUMX mg)をXNUMX%リドカインに追加した場合、アジュバントの追加は、対照と比較して鎮痛または麻酔の点で利益をもたらさないことがわかりました。 XNUMXつの治療グループのいずれかにランダム化されたXNUMX人の患者のIVRAのプリロカイン(XNUMX mg / kg)にネオスチグミン(XNUMX mg)の半分の用量を追加した場合、アジュバントグループは感覚および運動ブロックの発症の短縮を示したことがわかりました単純なプリロカイン群と比較して、時間、感覚および運動ブロックの回復時間の延長、麻酔の質の改善、および最初の鎮痛薬の必要性までの時間の延長。

選択的または緊急の前腕および手の手術を受けている患者におけるIVRA用の0.5%リドカイン40mLにネオスチグミン0.5mgを追加する効果を調べた最近の研究では、1つのグループにランダム化され、40mLの等張食塩水が0.5mLのXNUMX%に追加されました対照群のリドカインは、対照群と比較した場合、ネオスチグミン群の感覚および運動ブロックの発症時間が有意に短く、回復時間が長いことに気づきました。 術中麻酔の質と止血帯の痛みの頻度は、両方のグループで類似していた。 IVRAのためにリドカインにネオスチグミンのXNUMXつの異なる用量を追加した場合の矛盾する所見は、前述のXNUMXつの小規模な研究の不一致を解決するために、より大きな患者サンプルサイズを組み込んだ追加作業によって確認する必要があるようです。

非ステロイド性抗炎症薬

リドカインでIVRAを改善する他の試みには、術後鎮痛を強化しながら止血帯の痛みを抑制するためにNSAIDを使用することが含まれています。 ケトロラクはある程度の有効性を示していますが、他のNSAIDはそれほど好意的ではありません。 ケトロラクは、手または前腕の手術を受けている患者において、前腕または上腕の止血帯のいずれかを使用して、リドカインのアジュバントとして研究されました。 この研究では、患者は20つのグループにランダム化されました。グループUAは、上腕止血帯でIVRAを受けている20人の患者で構成されています。 前腕止血帯でIVRAを受けている0.5人の患者からなるグループFA。 上腕止血帯グループの患者は、3 mg/kgとケトロラク0.3mg/ kgの用量で0.5%リドカインを含むIVRAを受けました。 前腕止血帯グループのIVRAは、0.15 mg / kgの0.15%リドカインとケトロラク0.5 mg/kgで確立されました。 感覚ブロックの発症と持続時間、および1.5つのグループ間で鎮痛薬の補給の必要性に統計的に有意な差はありませんでした。 術後疼痛スコアも0.15つのグループ間で類似していた。 著者らは、0.5 mg/kgとケトロラク3mg/ kgの用量で0.3%リドカインを含む前腕トーニケットIVRAは、XNUMX%で上腕トーニケットIVRAによって提供されるものと同様の周術期麻酔および鎮痛を提供する安全で臨床的に実行可能なオプションであると結論付けました。リドカインとケトロラクの用量を半分に減らしながら、XNUMXmg/kgとケトロラクXNUMXmg/kgの用量のリドカイン。

別のNSAIDであるテノキシカムが合計45人の患者を対象とした20件の研究でプリロカインに追加されました。 コーレス骨折の軽減のためにIVRAを受けている患者には20mgのNSAIDが使用され、患者はXNUMXつのグループに分けられました。 XNUMXつのグループは局所麻酔薬のみを受けました。 XNUMXつはローカルプラステノキシカムを受け取りました。 XNUMXつのグループは局所麻酔薬のみと静脈内NSAIDを伴うIVRAを持っていました。 この最後のグループでは、テノキシカム(XNUMX mg)が、IVRA処置アームの反対側のアームに注射されました。 局所麻酔薬に追加されたNSAIDを投与されたグループは、他のXNUMXつのグループの患者のいずれよりも優れた鎮痛と低い疼痛スコアを示しました。

手の手術を受けている患者のIVRAのリドカインにロルノキシカムとフェンタニルを追加した場合の術中および術後の鎮痛効果を比較した最近の研究では、ロルノキシカム群で感覚ブロック回復時間と最初の鎮痛必要時間が増加し、副作用の発生率は増加しませんでした。リドカインのみのグループおよびフェンタニルグループを含むリドカインと比較した場合。 この研究では、合計45人の患者が1つのグループにランダム化されました。 グループ3の患者は、2 mg / kgの40%リドカイン(2 mL)を投与されました。 グループ3は、38 mg / kgのリドカイン、2mLに加えてロルノキシカム4mL(3 mg / mL)を投与されました。 グループ3には、38 mg / kgのリドカイン、2mLと0.05mLのフェンタニル(3.​​1 mg / mL)が投与されました。 この研究はまた、止血帯の痛みを軽減する上で、リドカインIVRA(グループ2)へのフェンタニルの添加がリドカインIVRA(グループXNUMX)およびリドカインIVRA(グループXNUMX)へのロノキシカムの添加よりも優れているようであると結論付けました。 しかし、これはかゆみなどの副作用を増加させるという犠牲を払っていました。

デクスケトプロフェンは、IVRAのリドカインの補助薬として研究されているもう45つのNSAIDです。 この前向き無作為化プラセボ対照試験では、選択的手または前腕軟部組織手術を予定している患者をランダムに0.5つのグループに分けました。 50人の患者全員がIVRAとしてXNUMX%リドカインを投与されました。 デクスケトプロフェンXNUMXmgを静脈内投与するか、IVRA溶液に添加し、対照群には静脈内とIVRAの一部として等量の生理食塩水を投与しました。 感覚および運動ブロックの発症時間、回復時間、および術後鎮痛薬の消費量を記録した。 対照と比較して、デクスケトプロフェンをIVRA溶液に添加すると、感覚および運動ブロックの開始がより速くなり、回復時間が長くなり、術中および術後の疼痛スコアが低下し、術後鎮痛薬の必要量が減少しました。 この研究で使用されたデクスケトプロフェンの薬理学的製剤は、賦形剤としてエタノールを含んでいました。 著者らは、この研究では、エタノールの神経溶解効果が、IVRAグループの感覚および運動ブロックのより速い発達とより長い回復時間に貢献した可能性があると述べました。

その他の特定の薬剤:コルチコステロイド

糖質コルチコイド型ステロイドの抗炎症特性は、これらの薬剤が関節リウマチ(RA)患者のIVRAの局所麻酔薬に追加されたときに評価されています。 ランダム化二重盲検クロスオーバープラセボ対照試験では、RA患者20人がメピバカイン50%中の0.25mgメチルプレドニゾロンまたは上肢IVRA用のメピバカインプレーンのいずれかを投与されました。 もう一方の四肢は反対の治療を受けました。 1週間後、同じ薬をそれぞれ反対側の四肢に注射しました。 患者の6%が6週間とXNUMX週間で主観的な改善を報告しました。 握力などの客観的パラメーターは、XNUMX週間の評価まで変化しませんでした。その時点で、グリップの腹直筋離開と運動による痛みの減少と同様に、有意な増加が認められました。 この報告は、IVRAによって投与されたコルチコステロイドが特定のRA患者に持続的な鎮痛をもたらす可能性があることを示唆しました。

ステロイドIVRAは、CRPSタイプ1の補助療法としても使用されています。40人の患者を対象に、メチルプレドニゾロン(22 mg)をIVRAのリドカインに無作為化二重盲検プラセボ対照法で追加しました。 治療は週に168回、最大1回のブロックセッションで適用されました。 研究者らは、痛みの重症度の改善または病気の経過の短縮に関して、ステロイドを局所に追加することに利点がないことを発見しました。 興味深いことに、25 mLの0.5%リドカインと125mgのメチルプレドニゾロンを10mLの生理食塩水で希釈してIVRAで治療し、5年間にわたって追跡した、上肢のCRPSタイプ92の患者20人を含む症例シリーズは完全な欠席を報告しましたフォローアップ期間の終わりに患者のXNUMX%の痛みの。 IVRAは、止血帯をXNUMX分間膨らませた状態で実施しました。その間、可動域を拡大するために、影響を受けた四肢を操作しました。 次に、注入された薬剤が循環に急速に入るのを避けるために、止血帯を徐々に収縮させた。

患者の症状の強さと持続性に応じて、同じプロセスを週に4.8〜1回繰り返し、セッションの合間に、患者は長期化またはストレスのない軽度の理学療法を受け続けました。 症状を和らげ、機能的な四肢を提供するには、平均XNUMXセッションが必要でした。 著者らは、以前の研究と比較した場合、臨床結果は治療開始時のCRPSタイプXNUMXの初期段階とメチルプレドニゾロンの投与量の増加に起因すると考えています。

アセトアミノフェン

その既知の鎮痛効果のために、アセトアミノフェン(APAP)(パラセタモール)は、IVRAの下で手の手術を受けている患者の局所麻酔薬のアジュバントとして研究されてきました。 手の手術を受けている3人の患者は40つのグループにランダム化されました。 すべてのグループに、通常の生理食塩水で総量1 mLに希釈したIVRAリドカイン(2 mg / kg)を投与しました。 グループ300は、IVRAリドカインと生理食塩水の静脈内投与を受けました。 グループ3は、IVRAリドカインとAPAP(300 mg)混合物に加えて生理食塩水を静脈内投与されました。 グループ1は、IVRAリドカインと静脈内APAP(2 mg)を投与されました。 感覚および運動ブロックの発症時間、止血帯の痛み、および鎮痛薬の使用は、手術中に評価されました。 止血帯の収縮後、VASスコアは4、6、12、24、24、および2時間です。 最初の鎮痛薬の要件までの時間。 最初の2時間の鎮痛薬の総消費量。 と副作用が認められました。 2つのグループ間で感覚ブロックの発症に有意差はありませんでした。 しかし、感覚ブロックの持続時間はグループ300で有意に長かった。運動ブロックの開始時間は短く、運動ブロックの持続時間はグループXNUMXで長かった。止血帯の痛みが軽減され、盲検化された麻酔科医によって報告された麻酔スコアの質治験薬に対しても、グループXNUMXで有意に高かった。XNUMXつのグループ間で術後疼痛スコアの明らかな減少はなかった。 著者らは、研究の欠陥としてAPAP(XNUMX mg)の恣意的な投薬を指摘しました。 IVRAのリドカインの補助薬として使用する場合、パラセタモールの投与を最適化するには、さらなる用量設定試験が必要です。

IVRAのリドカインにAPAPを追加した場合の、感覚および運動ブロックの発症時間、止血帯の痛み、および術後鎮痛に対するAPAPの効果を評価する別の研究では、感覚ブロックの発症時間が短いことがわかりました。 止血帯の痛みの発症時間の遅延; 術後の疼痛スコアと鎮痛薬の消費量が減少しました。 アセトアミノフェンの投与量は以前の研究と同じでした(0.5%リドカインを300mgの静脈内APAPで希釈して総量40mLにしました)。 対照群には、0.5%生理食塩水で希釈した0.9%リドカインを総量40mLまで投与しました。 この研究では、運動ブロックの発症時間と持続時間は評価されませんでした。 リドカイン-アセトアミノフェングループの感覚ブロックのより速い開始時間を説明する試みで、著者はリドカインアセトアミノフェン混合物のpHを調査し、この混合物のpH値が5.88であり、リドカインのpHよりも低いことを発見しました–通常の生理食塩水混合物。6.16でした。 これは、局所麻酔薬のpHが高いほど、神経浸透が大きくなり、したがって神経ブロックの開始が速くなるという事実と矛盾します。 この研究では、著者らは、感覚ブロックの発症が早いのは、末梢部位でのAPAPの抗侵害受容作用の可能性に起因すると考えています。

ニトログリセリン

IVRAのためにリドカインに添加された場合のニトログリセリン(NTG)の効果は、前向き無作為化二重盲検試験で研究されました76。手の手術を受けた15人の患者が無作為に40つのグループに割り当てられました。 対照群(グループC、n = 3)は、通常の生理食塩水で希釈した15 mg /kgのリドカインで合計200mLを投与され、NTGグループ(グループNTG、n = XNUMX)はさらにXNUMXμgのNTGを投与されました。 感覚および運動ブロックの開始時間の短縮。 感覚および運動ブロックの回復時間の延長。 止血帯の痛みの軽減; NTGグループでは麻酔の質の改善が認められました。 術後鎮痛薬の必要量もNTGグループで有意に減少しました。 著者らは、感覚および運動ブロックの開始時間が短いのは、神経への局所麻酔薬の分布を促進するNTGの血管拡張作用によるものであると考えています。 NTGによる鎮痛の改善​​に寄与する可能性のある他のメカニズムのいくつかには、NTGの酸化窒素への代謝が含まれる可能性があり、これによりサイクリックグアノシン一リン酸の細胞内濃度が上昇し、
中枢および末梢神経系の痛みの調節。 一酸化窒素発生剤はまた、局所適用によって痛覚過敏および炎症性浮腫の神経性成分を遮断することにより、抗炎症効果および鎮痛を誘発することが示されている。

ミダゾラム

ミダゾラムは、腕神経叢ブロックのためにブピバカインに追加されると、感覚および運動ブロックの発症を早め、術後鎮痛を改善することが示されています。 ミダゾラムは、動物実験で脊髄のGABA(γ-アミノ酪酸)受容体を介して鎮痛効果があることが示されました。 GABA受容体は末梢神経にも見られます。 ミダゾラムは、AデルタおよびC線維の活動を低下させることも示されました。

IVRAのためにリドカインに追加されたときのミダゾラムの効果を評価するために設計された研究では、手の手術を受けている40人の患者がランダムに3つのグループに割り当てられました。 対照群には、生理食塩水で2%希釈した40 mg / kgのリドカインを総量50mLに投与し、ミダゾラム群にはさらにXNUMXμg/kgのミダゾラムを投与しました。 XNUMXつのグループ間で、感覚および運動ブロックの開始時間と回復時間に統計的に有意な差はありませんでした。 ただし、止血帯の痛みの数値評価尺度(NRS)を使用した主観的な痛みの評価スコアは、ミダゾラムグループで大幅に減少しました。 患者と外科医によって評価された麻酔の質も、ミダゾラム群で有意に優れていました。
術後のNRS疼痛スコアも、術後最初の2時間はミダゾラム群で有意に低かった。

ただし、術後鎮静スコアもミダゾラム群で高かった。 著者らは、止血帯収縮後の術後鎮痛の増強は、末梢鎮痛効果に加えてミダゾラムの全身効果によって説明される可能性があることを示した。

別の研究では、手外科手術を受けた60人の患者がXNUMXつのグループにランダムに分けられ、対照グループとミダゾラムグループは前の研究とまったく同じリドカインとミダゾラムの投与でIVRAを受けました。 この研究は、止血帯の痛みのスコアと術後の痛みのスコアの減少に加えて、感覚と運動ブロックの発症時間の短縮と感覚と運動ブロックの回復時間の延長を示しました。 感覚および運動ブロックの開始時間に関する相反する所見は、不一致を解決するために、より大きなサンプルサイズでのさらなる研究を正当化する可能性があります。 現在、ミダゾラムは上肢のIVRAに使用された場合、局所麻酔薬の補助としてある程度の見込みがあるように思われます。

ケタミン

ケタミンは強力な鎮痛剤であり、その主な作用機序は、脊髄レベルでの疼痛処理メカニズムにおいて重要な役割を果たすN-メチル-D-アスパラギン酸(NMDA)グルタミン酸受容体の拮抗作用です。 動物実験では、末梢神経にNMDA受容体が存在することが示されています。 ケタミンはまた、末梢神経のナトリウムおよびカリウムチャネルの一過性の遮断を引き起こすことが示されています。 末梢神経におけるNMDA受容体の存在の可能性、およびナトリウムチャネルを局所的に遮断するケタミンの能力は、その確立された中心作用部位に加えて、ケタミンの末梢作用部位の可能性を示しています。

ケタミンは、手の手術を受けている患者のリドカインIVRAのアジュバントとして研究され、術中の止血帯の痛み、術後の鎮痛、および副作用の制御におけるその有効性が、全身投与されたケタミンの同じ投与量と比較されました。 この無作為化二重盲検全身対照試験では、外来の手の手術を受けた40人の患者が無作為に0.1つのグループに分けられました。 グループ「IVRA」では、1mLの生理食塩水中の1mg / kgのケタミンをIVRAリドカインに添加し、1mLの生理食塩水を末梢静脈ラインを介して投与しました。 「全身」グループでは、0.1 mLの生理食塩水をIVRA注射器に追加し、1mLの生理食塩水中の40mg/kgケタミンを末梢静脈ラインを介して投与しました。 両方のグループは、IVRAのために0.5mLのXNUMX%リドカインを受け取りました。

この研究では、言及された研究パラメーターのグループ間に差は見られず、著者らは、IVRAケタミンと全身静脈内ケタミンは術中の止血帯の痛みと術後の鎮痛薬の消費に関して区別がつかないと結論付けました。 この研究では、発症の速度と感覚および運動ブロックの持続時間は測定されませんでした。 手または前腕の手術を受けている患者のIVRAに対してケタミンとクロニジンを別々に40mLの0.5%リドカインに追加した場合の有効性を比較した別の研究では、対照グループと比較した場合、これらのグループの両方で止血帯の痛みの発症の遅延と鎮痛薬の消費の減少が見られました鎮痛剤を加えた40%リドカイン0.5mLを受け取ります。 ケタミンは、クロニジンと比較した場合、研究パラメーターに対してより強力な効果がありました。 45つのグループにランダム化された40人の患者を対象としたこの研究では、0.5 mLの1%リドカインと生理食塩水、0.1μg/ kgのクロニジン、またはXNUMX mg/kgのケタミンを使用してIVRAを実施しました。

CRPSのための特定のIVRA治療

アドレナリン作動性遮断薬または拮抗薬、特にα受容体で有効なものは、特にこれらの薬剤がIVRAに使用される場合、CRPSの治療に有望であることが示されています。 他のアドレナリン作動性アジュバントは、神経血管接合部でのノルエピネフリンの再取り込みを放出し、その後防止します。 疾患の病態生理学にはα受容体が含まれ、ノルエピネフリンによって媒介されることが疑われるため、CRPSでのそれらの使用は直感的です。 しかし、特に現在の研究をほぼ40年前に実施された研究の結果と比較すると、このトピックに関して大きな論争があります。 グアネチジン、レセルピン、およびブレチリウムはすべて、CRPSのIVRAについて評価されています。 上肢および手のCRPSを有する15人の患者のグループにおいて0.5mgのグアネチジンを57%プリロカインに添加した場合、グアネチジンは、橈骨遠位端骨折後の異痛症およびCRPSの灼熱痛の治療において通常の生理食塩水よりも効果的であることが見出されなかった。

これらの調査結果は、7年前の二重盲検無作為化多施設共同研究で行われた研究を裏付けました。 反射性交感神経性ジストロフィー(RSD)/カウザルギーの4人の患者は、0.5%リドカイン中のグアネチジンまたはプラセボのいずれかで35日間隔でXNUMXつのIVRAブロックを受けました。 長期的には、プラセボ群とグアネチジン群の間に差は認められず、すべての群の患者のXNUMX%のみが問題の解決を示しました。

ブレチリウムはCRPSでも使用されています。 ランダム化比較試験では、0.5%リドカインを、ブレチリウム1.5 mg/kgを追加した同じ局所麻酔薬と比較しました。 30%以上の痛みの減少は有意であると考えられました。 リドカインのみのグループでは鎮痛が20±17.5。2.7日間しか持続しなかったのに対し、ブレチリウム局所グループでは3.7±XNUMX。XNUMX日間痛みが軽減されました。 この研究では、CRPSの治療において、ブレチリウムは局所麻酔薬単独よりもはるかに優れていました。

ブレチリウムによる静脈内局所麻酔を利用して、運動する前腕の筋肉の交感神経緊張の低下が血流を増加させ、筋アシドーシスを低下させ、反射反応を弱めることを実証した。 ブレチリウムを使用したIVRAは、運動中の前腕の血流と酸素消費量を増加させましたが、運動段階で静脈カリウムと水素イオンの両方の含有量が上昇し、反射効果がブレチリウムブロックの影響を受けなかったことを示しています。

合併症

IVRAによる合併症は、薬物または機器(止血帯など)に関連するものとして分類される場合があります。 薬物関連の合併症は、局所麻酔薬やアジュバントなど、血管系に直接投与される薬剤によって異なります。 機器関連の合併症には、体循環から血管空間を隔離するために使用されるすべてのデバイスと技術が含まれます。 カフの不注意または意図しない収縮、カフの破損、閉塞組織内の静脈圧のカフ圧よりも高いレベルへの突然の上昇、および無傷の骨間循環はすべて、IVRAの合併症の一因となる可能性があります。

リドカインは、IVRAで最も一般的に使用されている局所麻酔薬であるため、ほとんどの合併症が報告されている薬剤です。 幸いなことに、リドカインは治療用血漿濃度でナトリウムチャネルにあまり蓄積せず、チャネルに急速に結合して解離するため、チャネルでの薬物の毒性蓄積は非定型です。97,98リドカインの過剰な血漿濃度、欠陥のあるトーニケットシステムを伴う大量の静脈内ボーラスに関連するように、末梢血管拡張および心臓収縮性の低下をもたらし、通常、臨床的に低血圧として見られる。 0.5%濃度のリドカインを使用したIVRAの通常の開始は迅速であり(約4.5±0.3分)、止血帯が収縮した後の麻酔の終了も迅速です(5.8±0.5分)99。通常、兆候はありません。止血帯が静脈系に注射されてから少なくとも30分後に収縮した場合の心臓血管または中枢神経系の毒性の症状。ただし、標準的な膨張時間後の収縮後20秒および27秒の期間に耳鳴りが認められます。
しかし、1950年から2007年までの期間にわたる米国国立医学図書館のPubMed®、Embase®、およびMEDLINE®での文献検索により、24例の発作が明らかになり、カフがまだ膨らんでいる間に12例で発作が発生したと報告されています。カフが収縮した後の9例。 150つのケースで情報が入手できなかった。 止血帯の膨張中に発生した発作は、止血帯の圧力が初期の収縮期動脈血圧を60mmHg超えた状態で報告されました。 止血帯の収縮後に発生した発作は、止血帯の収縮時間が10分と長く、止血帯の収縮後最大1.4分の遅延で報告されました。 発作に関連する局所麻酔薬の最低用量は、リドカインで4 mg / kg、プリロカインで1.3 mg / kg、ブピバカインでXNUMX mg/kgでした。

止血帯の収縮後、投与されたリドカイン投与量の約70%が孤立した四肢の組織内に残りますが、残りの30%はその後の45分間に体循環に入ります。 止血帯の収縮の直後に、以前に麻酔をかけた四肢をしばらく静止状態に保つことの重要性を強調して、止血帯の収縮後に四肢が不注意に運動した場合、より多くの薬物が孤立した四肢の組織から循環に放出されます。

IVRAに使用される他の一般的に利用される局所麻酔薬であるプリロカインは、投与後約4〜8時間で発生するメトヘモグロビン(MetHb)の形成に関連しています。 幸い、プリロカインがIVRAに使用された場合、重大なメトヘモグロビン血症は報告されていません。 IVRAに投与されたプリロカイン(0.5%)は、鎮痛の開始が約11分(±6.8分)であり、止血帯の収縮後の鎮痛の終了は平均7.2分(±4.6分)です25。非常に安全です。 実際、45,000のプリロカインIVRAブロックの102つの調査では、この技術を介してこの薬を使用した場合、重篤な副作用や死亡はありませんでしたXNUMX。有効性の観点から、プリロカインはIVRAに使用した場合のリドカインと同等のようです。

カフ収縮後の鎮痛を延長するためにオピオイドをIVRAの局所麻酔薬と組み合わせて投与すると、カフ収縮後に全身投与されたオピオイドに通常起因する副作用が認められる場合があります。 これらには、吐き気、嘔吐、および軽度の鎮静が含まれます。
骨折整復を受けている患者の外科的状態を改善するために神経血管遮断薬を局所麻酔薬と併用して投与した場合、これらのアジュバントによる合併症の報告はありません。

NYSORAのヒント


•無傷の止血帯システムは、IVRAの成功と安全なパフォーマンスに不可欠です。
•止血帯が意図せずに収縮したり、止血帯が無傷で機能していても血管連絡が存在すると、重度の全身毒性が生じる可能性があります。
•外科的処置が30分より短い場合、断続的なカフの収縮と膨張は、局所麻酔薬のピーク動脈濃度を達成するための時間を効果的に延長する可能性がありますが、循環への局所麻酔薬の放出による毒性を最小限に抑えるのに完全に信頼できるとは限りません。
•止血帯は、局所麻酔薬(および使用する場合はアジュバント)が隔離された静脈系に注入されてから少なくとも30分が経過するまで収縮させないでください。

さらに、止血帯自体が虚血性の痛みや不快感を引き起こす可能性があるため、合併症の原因となる可能性があります。
全身性高血圧は、持続または長期にわたる止血帯の膨張に起因する可能性があります。 機器の誤用や誤動作は、この手法による重要で回避可能な合併症の原因です。 無傷で完全に機能する止血帯でさえ、おそらく孤立した四肢から体循環への投与された薬物の漏出に関連している可能性があります。
下肢IVRAは、止血帯の下からの局所麻酔薬の漏出の発生率がほぼ100%であるのに対し、上肢ブロックの発生率は約25%です。 この漏出現象の結果として、下肢鎮痛にIVRAを使用すると、質の悪いブロックの発生率が高くなります(40つの前向き研究でほぼ50%)。 薬物は、明らかに完全に機能しているカフを越えて漏れ、骨間循環を介して体循環にアクセスする可能性があります。これは、筋肉、軟組織、およびそれに含まれる付随する血管チャネルの閉塞の影響を受けません。 この要因はほぼXNUMX年間認識されていますが、IVRAによる合併症の発生には重要ではないようです。

IVRA後の止血帯の収縮は、 全身局所麻酔薬の毒性、耳鳴りや口周囲のしびれなどの中枢神経系に関連する軽度のイベントから発作、そして最終的には壊滅的な心血管虚脱にまで及びます。 これらは、静脈濃度ではなく、動脈血中の局所麻酔薬濃度と相関しています。
IVRAによる別の合併症は止血帯の痛みです。これは、二重空気圧装置を使用しない場合にまれに発生することはありません(図1 及び 図9)。 30分以上続くと予想されるIVRAを使用して実行されるすべての手順には、このような止血帯の使用をお勧めします。 ただし、そのようなガイドラインに従っている場合でも、「安全な」時間間隔の後、止血帯の収縮に続いて厄介なイベントが発生します。 非常にまれな、孤立したレポート 神経学的合併症正中神経、尺骨神経、および筋皮神経への損傷を含む、IVRAに関連しています。 このような合併症の原因は、これらの神経に加えられた止血帯の直接的な圧力であるように思われ、その後、挫滅による損傷に似た組織学的変化を示します。 組織アシドーシスに続発する毛細血管および筋肉の損傷の可能性を減らすために、止血帯の時間を2時間を超えないようにすることをお勧めします。
コンパートメント症候群 特にIVRAが長骨下肢骨折の軽減に使用される場合、IVRAの後にまれに発生する可能性があり、鎮痛を行うために注入された大量の局所麻酔薬と、実行前の手足の不十分または不完全な失血の両方が原因である可能性があります。ブロック。 局所麻酔薬を注射することを意図したときに高張食塩水を不注意に注射した後のこの合併症の症例報告があります。

内視鏡的手根管開放術のためにIVRAを受けている33歳の妊娠中の患者は、局所麻酔薬の注射後に幻肢感覚の重度のエピソードを経験しました。
症状はIVRAの消失で解決しました。 短い止血帯閉塞時間の後にIVRAの後に橈骨動脈と肺動脈が血栓を形成した28歳の患者の腕の切断の壊滅的な必要性の1980つの報告があります。これが薬物の予期しない動脈内注射に起因するかどうか、薬物投与エラー、またはおそらく特異な薬物反応は純粋に投機的です。 1999年からXNUMX年までのASAクローズドクレームプロジェクトでは、IVRAに関連する死亡または永続的な脳損傷を含むXNUMXつの症例が報告されました。これらの症例の詳細は不明です。

図9ダブル止血帯システムは、右下肢のIVRAに備えて、近位右大腿に配置されます。

局所麻酔薬の毒性

リドカインは、米国でIVRAに最も一般的に使用されている局所麻酔薬ですが、ヨーロッパでは、プリロカイン0.5%がより日常的に選択されています。 ただし、プリロカインは、ヘモグロビンをMetHbに変換できる酸化化合物であるオルトトルイジンに代謝されます。 これは通常、プリロカインの投与量が600 mgを超える場合にのみ問題になります。これは、100 mLもの容量が使用される下肢IVRAの場合でも、達成されるべきではありません(つまり、100 mL×0.5%プリロカイン= 500 mg)。 。

NYSORAのヒント


•重度のメトヘモグロビン血症は、迅速な認識と適切な治療を必要とする救急医療です。
•診断を下すには、良好な病歴と高いレベルの疑いが必要です。
•薬物曝露によるメトヘモグロビン血症の場合、従来の第一選択療法はメチレンブルー(MB)の注入で構成されます。
•赤血球中のNADH(還元[水素化]ニコチンアミドアデニンジヌクレオチド)の主な供給源は解糖による糖の異化作用であるため、ブドウ糖を投与する必要があります。 デキストロースは、ヘキソース一リン酸シャントを介してNADPH(還元[水素化] NADリン酸)を形成するためにも必要です。これは、MBが効果的であるために必要です。
•MBの投与量は1分間で2〜5 mg / kg IVです(総投与量は7〜8 mg / kgを超えてはなりません)。
•MBは、呼吸困難、胸痛、または溶血を引き起こす可能性があります。
•MBは、NADPH依存性経路を介してMetHbを還元するための人工電子トランスポーターを提供します。 応答は迅速です。 用量はで繰り返されるかもしれません
MetHbのレベルが最初の注入の1時間後にまだ高い場合は1時間。
•脂肪組織からの親油性薬剤(ベンゾカイン)の長期吸収により、MB投与後18時間以内にリバウンドメトヘモグロビン血症が発生する可能性があります。 MBによる治療後にMetHbレベルの連続測定を実行することは合理的です。 MBによるMetHbの減少は、G6PD(溶血)によって生成されるNADPHに依存するため、MBはグルコース-6-リン酸デヒドロゲナーゼ(G6PD)欠損症の患者には投与しないでください。 これらの患者の代替治療はアスコルビン酸(2mg / kg)です。
•ショック状態の患者には、輸血または交換輸血が役立つ場合があります。 高圧酸素は、重症の場合に逸話的な成功を収めて使用されてきました。

手術後の止血帯の収縮は、 毒性 IVRAに関連付けられています。 第一に、手術または操作の期間が短い場合でも、局所麻酔薬の注射から少なくとも30分が経過しない限り、止血帯が収縮しないことが絶対に必要です。 手術が短時間で、患者がPACUで回復する必要がある場合は、遠位止血帯を膨らませながらクランプで止め、手術領域から患者を取り出し(止血帯を膨らませた状態で)、患者を監視されたケア設定。 ただし、局所麻酔薬の注入から30分間が経過するまでは、クランプされた止血帯を誰も取り外さないでください。 このような場合、PACUで止血帯をアンクランプした後、患者を少なくとも15分間継続的に監視する必要があります。 局所麻酔薬の注射直後に止血帯が解放されたとき、心停止の少なくともXNUMXつの症例が報告されており、手術の期間は非常に短かった。

第二に、止血帯の収縮が次のように「周期的」な方法で達成されることが絶対に不可欠です。カフは収縮し(最低30分後)、すぐに再膨張します。 患者は、耳鳴り、頭がおかしい、口の中の金属味など、局所麻酔薬の毒性に関連する症状の発生について注意深く観察または質問されます。 明らかに、中枢神経系の刺激の兆候も局所麻酔薬の毒性を表している可能性があり、これも探さなければなりません。 約1分後にそのような兆候や症状がない場合は、カフをもう一度収縮させ、すぐに約1〜2分間再膨張させ、患者を観察して全身の局所麻酔薬の毒性を調べます。 この時点で何も表示されない場合は、止血帯を安全に収縮させて四肢から取り除くことができます。 このような循環収縮/再膨張の安全性は、各収縮で、投与された(および結合されていない)局所麻酔薬のごく一部のみが体循環に入ることができ、血中レベルの突然の持続的な増加の可能性を最小限に抑えることです。局所麻酔薬。

概要

静脈内局所麻酔は、急性損傷患者を扱う専門分野の臨床医の兵器庫への貴重な補助です。 技術の単純さと相対的な安全性(前述のプロトコルへの厳密な順守が維持されている場合)により、 腕神経叢ブロック (上肢の手術または操作用)および 脊髄 or 硬膜外ブロック (下肢の手術または操作用)。 末梢静脈を識別してアクセスし、空気圧式止血帯を適用するだけで、これは臨床診療において最も「ユーザーフレンドリー」な地域ブロックモダリティのXNUMXつになります。 末梢神経刺激装置を使いやすくしたり、超音波装置から取得した画像を解釈したりする必要はありません。 IVRAに関連する唯一の潜在的な欠点のXNUMXつは、その使用に関連する麻酔/鎮痛の期間が限られていることです。 鎮痛を処置後の期間に長く延長することが比較的できないことは、その有用性を損なう。 そのような場合、神経叢麻酔による継続的なカテーテルの挿入とメンテナンスにより、魅力的な代替手段が提供されます。

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