ケネス・D・カンディド、アンソニー・R・タリアン、アロン・P・ウィニー

はじめに

尾側麻酔は、前世紀の変わり目に、フランスのXNUMX人の医師、フェルナンドカセリンとジャンアンタナーゼシカードによって説明されました。 この技術は、腰椎アプローチよりも前のものです。 硬膜外神経ブロック 数年までに。 しかし、尾側麻酔は、その開始直後には人気がありませんでした。 尾側麻酔が採用されなかった主な理由の5つは、仙骨の幅広い解剖学的変化と、仙骨裂孔の位置を特定する試みに関連する結果としての失敗率です。 10％から1940％の失敗率は、XNUMX年代に関心が復活するまで、尾側硬膜外麻酔を不人気にしました。 産科麻酔。 尾側硬膜外麻酔には、子供と大人の外科的麻酔、急性および慢性の痛みの状態の管理など、多くの用途があります。 98％〜100％の成功率は、思春期前の乳児や幼児、および痩せた成人で達成できます。 疼痛管理における尾側硬膜外神経ブロックの技術は、透視ガイダンスと硬膜外造影の使用によって大幅に強化されており、高い成功率を達成することができます。

残念ながら、失敗した背部手術症候群の患者の慢性的な痛みを和らげるための臨床的適応症、特に治療的介入は、尾側の目印が難しい患者に最もよく見られます。 従来の腰部硬膜神経ブロックは、硬膜が裂ける可能性があり、手術からの血液が瘢痕と結合組織の層の間に閉じ込められています。 このような状況では、従来の触診アプローチの代わりに、透視下で誘導される尾側硬膜外神経ブロックを実施することをお勧めします。 あるいは、仙骨の裂孔を特定するために超音波の使用が適切である可能性があり、この技術が最近説明された。 尾側麻酔の人気のXNUMX番目の復活は、フェイルバック手術症候群の患者など、選択された患者集団における従来の腰部硬膜外神経ブロックの安全な代替手段を見つける必要性の高まりと平行しています。

解剖学的考察

仙骨は、XNUMXつの仙椎の融合によって形成された大きな三角形の骨です。 尾骨と関節でつながる鈍い尾骨の頂点があります。 その優れた幅広のベースは、腰仙角でXNUMX番目の腰椎と関節でつながっています（を参照）。 図1A）。 その背面は凸状であり、中間仙骨稜が隆起しており、XNUMXつ（場合によってはXNUMXつ）の棘状結節が融合した仙骨稜を表しています。 中央の頂上に隣接し、後面は融合した薄層によって形成されています。 正中頂の外側では、XNUMX対の背側孔が椎間孔を通って仙骨管に通じており、それぞれが仙骨脊髄神経の背側枝を伝達します（参照）。 図1A）。 XNUMX番目（またはXNUMX番目）の棘状結節の下では、XNUMX番目の対の椎弓板が合わず、XNUMX番目の仙椎体の背面が露出しているため、仙骨管の後壁にアーチ型の仙骨裂孔が確認されます。 運河の尾側開口部は仙骨裂孔です（参照 フィギュア1B と 1C）堅い弾性膜、黄色靭帯の延長である仙尾骨靭帯によって覆われています。 XNUMX番目の下関節突起は尾側に突出し、仙骨間靭帯によって尾骨角に接続された仙骨角として仙骨裂孔に隣接します。

図1 A：仙骨の骨格標本を頭蓋骨から尾骨まで見たところ、両側に位置するXNUMX対の背側孔を示しています。 B：仙骨の裂孔と、尾骨および仙骨との関係を示す骨格モデル。 XNUMX番目の下関節突起は尾側に突出し、仙骨の角膜として仙骨の裂孔に隣接します。 C：第XNUMX仙椎体の背側表面が露出した仙骨裂孔を示す骨格モデル。 D：仙骨裂孔より下から見た骨格標本

仙骨管は三角形の形をしています。 腰椎脊柱管の続きです。 各側壁は2つの椎間孔を示し、それを通して運河は骨盤および背側仙骨孔と隣接しています。 後仙骨孔は、前仙骨孔よりも小さいです。 仙骨管には、馬尾症候群（終末線維を含む）と脊髄髄膜が含まれています。 その中間レベル（通常はS1の中央3分のXNUMXですが、SXNUMXの中間点からSXNUMXの中間点まで変化します）の近くで、くも膜下および硬膜下腔は存在しなくなり、仙骨下部の脊髄根および終末線維がくも膜および硬膜を貫通します。母校。 ただし、硬膜嚢の終結の変化、および仙骨髄膜瘤や仙骨神経周囲嚢胞などの病的状態は、異常な解剖学的構造を持つそのような患者で尾側神経ブロックを行うときに不注意な硬膜穿刺の可能性を高める可能性があります。

終末線維の最も低い縁は仙骨裂孔に現れ、第4仙椎と仙尾骨関節の背側表面を横切って尾骨に到達します。 XNUMX番目の仙骨神経根も、仙骨角のそれぞれの内側の裂孔を通って現れます。 仙骨管には硬膜外静脈叢が含まれており、これは通常SXNUMXで終了しますが、より尾側に続く場合があります。 これらの血管のほとんどは、運河の前外側部分に集中しています。 仙骨管の残りの部分は脂肪組織で満たされ、脂肪組織は加齢に伴って密度が低下します。 この変化は、小児の尾側麻酔に投与される局所麻酔薬の予測可能な広がりから、成人に見られる限定的で予測不可能な分節の広がりへの移行の原因である可能性があります。

一見類似した背景、人種、身長の個人の間で仙骨裂孔の解剖学的構造にかなりのばらつきが生じます。 個人が年をとるにつれて、上にある靭帯と角膜は著しく厚くなります。 裂孔マージンは、熟練した指先でさえ認識に反することがよくあります。 尾側麻酔に関連する実際的な問題は、主に仙骨のサイズ、形状、および向きの広い解剖学的変化に起因します。 Trotterは、仙骨の主要な解剖学的変化を要約しました。 仙骨の裂孔は、仙骨弓の椎弓板の融合パターンの異常に続いて、ほぼ閉じているか、非対称に開いているか、または広く開いている可能性があります。 仙骨二分脊椎は、男性の約2％、女性の0.3％に認められました。 仙骨管の前後の深さは、2mm未満から1cmを超えるまで変化する可能性があります。 前後（AP）の直径が約3 mm未満の仙骨管を持つ個人は、21ゲージの針（人口の5％）よりも大きいものを収容できない場合があります。

さらに、仙骨管の横方向の幅は大幅に異なります。 深さと幅が異なる可能性があるため、運河自体の体積も異なる可能性があります。 Trotterは、仙骨の容積が12〜65 mLの間で変動し、平均容積が33mLであることを発見しました。 37人の成人患者を対象とした磁気共鳴画像法（MRI）研究では、容量（孔と硬膜嚢を除く）が14.4 mL、範囲が9.5〜26.6mLであることがわかりました。 容量が小さい患者は、尾側経路を介して硬膜外麻酔のために投与される局所麻酔薬の典型的な量に対応できない場合があります。 53検体の死体研究では、硬膜嚢の先端と仙尾骨膜によって示される仙骨裂孔の上端との間の平均距離は45 mmであり、範囲は16〜75mmでした。 前述のMRI研究では、平均距離は60.5 mmで、範囲は34〜80mmでした。

仙尾骨膜は、MRIを使用している被験者の10.8％で識別できませんでした。 92の孤立したサクラの解剖学的評価では、症例の42％に休止と角膜の両方が見られました。 症例の4％は休止がないことを示しました。 その研究では、仙骨裂孔の頂点は、症例の64％でS4レベルで終了することが認められました。 休止は3％のケースで閉じられました。

仙骨孔は、局所麻酔薬やアジュバントなどの注入された溶液の拡散を可能にする解剖学的通路を提供します（参照 図1A）。 後仙骨孔は、多裂筋と脊柱起立筋によって本質的に密閉されていますが、前孔は筋肉と靭帯によって遮られておらず、それらを介して溶液をすぐに排出することができます。 仙骨の曲率は大幅に異なります。 死体の研究では、尾側硬膜外腔の解剖学的構造を見ると、仙骨角膜は標本の14.3％で両側に触知できず、24.5％で片側に触知できました。 仙骨の最大曲率のレベルは、3％の症例でS69.4でした。 この変動は、女性よりも男性の方が深刻になる傾向があります。

この発見の臨床的重要性は、湾曲していない硬膜外針が男性よりも女性の管に容易に通過する可能性が高いということです。 腰椎管の軸と仙骨管の間の角度は、顕著な前弯症の被験者では7°から70°の間で変化します。 この発見の臨床的意義は、尾側に注入された溶液の頭側の流れは、腰仙部と仙骨管の軸がより密接に整列しているより平坦な腰仙部の角度の患者よりも、腰仙部の角度が誇張された前弯症患者でより制限される可能性があることです。

詳細については、こちらから 脊髄幹麻酔.

尾側硬膜外神経ブロックの適応

尾側硬膜外神経ブロックの適応症は、基本的には 腰部硬膜外神経ブロック、しかし、麻酔薬とアジュバントの仙骨神経の広がりが腰神経の広がりよりも好ましい場合、その使用が好まれる可能性があります。 尾側管に投与された麻酔薬の予測不可能な頭側の広がりは、下胸腔および上腹部の脊髄幹麻酔を提供することが不可欠である状況でのこの技術の使用を制限します。 このモダリティは、周術期の使用（役割の減少）および成人の慢性疼痛シナリオの管理（役割の増加）について説明されていますが、尾側神経ブロックには幅広い適応症があります（テーブル1）。 の治療の成功 硬膜穿刺後の頭痛 尾側に配置された針を通して硬膜外血液パッチを実行することによって報告されています。

成人における他の新しい適応症は言及に値し、経皮的硬膜外神経形成術の実施を含め、この章でさらに説明されています。 腰椎手術後の尾側鎮痛の使用; 整形外科下肢手術後の尾側鎮痛; 術後鎮痛のための局所麻酔補助剤; 難治性の癌性疼痛の治療のために神経溶解を行うための尾側神経ブロック。

硬膜外神経ブロックのテクニック

尾側硬膜外神経ブロックの古典的な技術には、触診、識別、および穿刺が含まれます。 患者は硬膜外神経ブロックについて評価され、その適応症とそのパフォーマンスに対する相対的および絶対的な禁忌は同じです。 非侵襲的モニターの完全な補完が適用され、ベースラインのバイタルサインが評価されます。 人はかどうかを決定する必要があります 連続的な or シングルショットテクニック 採用されます。 連続技術の場合、横向きのオリフィスを備えたTuohyタイプの針が好ましい。

局所麻酔大要から：尾側麻酔のインフォグラフィックのテクニック。

患者のポジショニング

新生児や子供の横臥位と比較して、成人ではいくつかの位置を使用できます。 横方向の位置は、神経ブロックを行う前に全身麻酔または重度の鎮静が行われた場合に気道に簡単にアクセスできるため、小児科ではしばしば好まれます。 小児患者では、患者を完全に麻酔した状態で神経ブロックを行うことがあります。 これは年長の子供や大人にはお勧めできません。 成人では、腹臥位が最も頻繁に利用されますが、横臥位または膝胸（「膝肘」としても知られています）の位置を使用することができます。 腹臥位では、手術台または手術室のテーブルを曲げるか、恥骨結合と腸骨稜の下に枕を置いて、股関節をわずかに曲げます。 この操作により、尾側管の触診が容易になります。 臀部を外側に回転させて足を離し、臀裂の上部を滑らかにすると同時に、臀筋を弛緩させます。 分娩時の尾側硬膜外神経ブロックの配置には、側方（シムズの姿勢）と膝-肘の姿勢が最も一般的に使用されます。

解剖学的ランドマーク

乾燥したガーゼ綿棒を臀裂に配置して、皮膚の消毒に使用されるポビドンヨードまたは他の消毒剤（特にアルコール）から肛門領域と生殖器を保護します。 次に、解剖学的ランドマークが評価されます。 臀部の皮下脂肪は、下にある仙骨の裂孔を見つけるのに役立つガイドです。 あるいは、後部上腸骨棘（PSIS）を基部として、頂点を下（尾側）に向けて、仙骨の上の皮膚に三角形をマークすることもできます。 通常、この頂点は仙骨裂孔の上またはすぐ隣にあります。 ただし、最近の研究では、仙骨裂孔とPSISによって形成される実際の三角形が等角ではないため、この方法を使用した仙骨裂孔の識別は不正確である可能性があることが示されています。 裂け目がマークされると、人差し指の先端が臀裂の尾骨の先端に置かれ、同じ手の親指が臀裂の上端でより吻側に位置する3つの仙骨角を触診します。裂け目。 仙骨の角膜は、触診する人差し指を左右に静かに動かすことで識別できます（図2）。 触診する親指は、まるで拳のXNUMXつの指関節の間のように、XNUMXつの角膜の間のくぼみに沈むはずです。 無菌皮膚の準備と領域全体のドレープは、通常の方法で実行されます。

図2 仙骨裂の正中線を触診する技術。 触診の人差し指と中指は、XNUMX番目の仙椎体に広がっています。 仙尾骨靭帯は触診指の真下にあります。

透視を使用する技術

次に、小さなゲージの1.5インチの針を使用して、3〜5 mLの1％〜1.5％のプレーンリドカインHCl（図3）。 透視室を利用する場合、仙骨管の解剖学的境界を示すために側面図が得られます。 アプローチが硬膜外針のその後の前進に適切なレベルにあるかどうかを示すため、このビューでは局所麻酔薬浸潤針をその場に置いておきます。 透視室では、尾側管は仙骨セグメントの後方に半透明の層として現れます。 正中仙骨動脈は、尾側管の後方の不透明な線として視覚化されます。 仙骨裂孔は通常、尾側管の基部にある半透明の開口部として視覚化されます。 尾骨は仙骨の下面と関節でつながっているのが見られるかもしれません（図4).

図3 局所麻酔薬による皮膚浸潤の技術。 針は最初に上に挿入され、次に仙尾骨靭帯の物質に挿入されます。

図4 尾側管の境界を示す横方向の透視画像。

裂孔を覆う組織が麻酔されたら、17ゲージまたは18ゲージのTuohyタイプの針を正中線に挿入するか、横方向のアプローチを使用して尾側管に挿入します（図5, 図6）。 前進する針が仙尾骨靭帯を貫通するとき、わずかな「スナップ」の感覚が認められることがある。 針が仙骨管の腹壁に到達すると、針はゆっくりと引き抜かれ、向きが変わり、さらに頭側に向けられ（ハブを押し下げて前進させることにより）、さらに管に挿入されます。

図5 18ゲージのTuohyタイプの針が、皮膚から仙尾骨靭帯を通って仙骨裂孔に進められます。 通常、正しい針の配置を確認するために透視室が利用できない場合、空気または生理食塩水を装填した注射器が針に取り付けられ、硬膜外腔を特定するために抵抗喪失技術が採用されます。

図6 尾側硬膜外腔に正しく装着された18ゲージのTuohy針を描いた横方向の透視画像。

硬膜外針が運河内に安全に配置され、硬膜外カテーテルが頭側に進んだら、前後のビューを利用します（図7, 図8）。 この投影法では、正中仙骨動脈の頂上が正中線の両側に不透明な垂直線として表示されます。 仙骨孔は、正中仙骨動脈頂の外側にある半透明でほぼ円形の領域として視覚化されます。 腸内ガスの存在は、これらの構造の認識を不明瞭にする可能性があります。 次に、小さな気泡を含む空気または生理食塩水を装填した注射器を針に取り付け、抵抗喪失技術を使用して硬膜外腔への侵入を確立します。

図7 スタイレットが配置された連続カテーテルが、運河に配置された18ゲージのTuohy針を通して進められています。

図8 針の適切な配置を示す前後透視画像。

尾管内の正しい針の配置を特定するために、「whoosh」テストとも呼ばれる音響テストが説明されています。 この特徴的な音は、尾側硬膜外腔に2〜3mLの空気を注入する際の胸腰部の聴診中に認められました。 OrmeとBergによって説明された「スウッシュテスト」は、注入物として空気の代わりに生理食塩水または局所麻酔薬を使用します。

ある研究で神経ブロックが成功した108人の患者のうち、98人が陽性の検査を受け、偽陽性の結果はありませんでした。 針の正しい配置が確認されたら、カテーテルを目的の位置（深さ）に挿入し、必要に応じてその位置を蛍光透視法で確認します（図9). カラードップラー超音波検査 硬膜外腔への針の挿入をガイドし、血管内注射を確認するためにも説明されています。

図9 L5–S1隙間に進んだカテーテルを描いた前後透視画像。

超音波ガイド下の尾側神経ブロック

超音波は、局所麻酔および疼痛管理においてますます重要な役割を果たしており、超音波ガイダンスを利用して仙骨裂孔を特定し、それによって裂孔への針の侵入を容易にし、尾管内の前進針を視覚化することができます。 小児集団では尾側神経ブロックの実施が比較的容易であるため、超音波はランドマークベースの技術よりも大幅に有利ではない場合があります。 ただし、仙骨裂孔、尾側管、硬膜嚢の解剖学的構造が変化する成人患者では、超音波ガイダンスが組織外傷、硬膜穿刺などの合併症のリスクを軽減するのに役立つ場合があります。 局所麻酔薬の毒性、および血管の妥協。

技術

患者が腹臥位にある状態で、仙骨角膜は、解剖学的ランドマークのセクションで説明されている手法を使用した触診によって識別されます。 無菌皮膚の準備と全領域のドレープが行われます。 低周波曲線プローブは、XNUMXつの仙骨角を横切る横断面に配置されます（図10）。 仙骨角膜は、XNUMXつの対称的な高エコーアーチとして視覚化でき、両方の線の下に低エコーの陰影があり、これらXNUMXつの構造を橋渡しします。 この低エコー領域を横断するのはXNUMXつの高エコー線であり、表面の線は仙尾骨靭帯であり、より深い線は仙骨の背側の骨の表面です（図11）。 22ゲージの針がXNUMXつの角膜の間のスペースに挿入されます。 針先が仙尾骨靭帯を貫通すると、はっきりとした「ポップ」が感じられます。

図10 XNUMXつの仙骨角を横切る横断面に配置されたゲルを含む滅菌プローブカバーに包まれた低周波曲線超音波プローブ。

図11 仙骨角膜、仙尾骨靭帯、および尾側管を描いた、尾側管の短軸に沿った超音波画像。

この時点で、プローブの方向が矢状面に変更されます（図12）、そして尾側管は、尾側に向かって先細りになり、背側および腹側の高エコーバンドに隣接する低エコー管として識別されます。 背側帯は、尾側の尾側管の背側の骨の側面と尾側の仙尾骨靭帯によって形成されます。 腹側帯は、尾側管の腹側骨表面によって形成されます（図13).

図12 尾側管の長軸に沿って矢状面に配置された低周波曲線プローブ。

図13 尾側管の長軸像を描いた尾側管の長軸に沿った超音波画像。

技術手順に関連するいくつかの合併症が説明されています。 注入された溶液は骨髄から急速に吸収される可能性があり、有毒な薬物反応が起こります。 この状況では、通常、注射中に仙骨の尾側部分に痛みが見られます。 これが発生した場合は、針をわずかに引き抜いて、わずかに異なる方向に再挿入できるようになるまでその軸を中心に回転させる必要があります。

仙骨の前方に注射すると、直腸に穴が開いたり、分娩時に赤ちゃんの頭が怪我をしたりする可能性があります。 これは、提示部分が会陰に下降した後、働く女性における尾側神経ブロックの使用を制限します。 不注意による静脈穿刺も発生する可能性があり、その発生率は約0.6％と報告されています。

尾側神経ブロックは、単発または連続カテーテル技術で使用できます。 継続的な神経ブロックの場合、カテーテルは順行性（従来型）または逆行性に進められます。 連続的な尾側神経ブロックは、腰部硬膜外腔への針の挿入を使用して逆行的に行うことができますが、上ではなく下に向けられます。 10人の患者を対象とした18つの研究では、硬膜外カテーテルが4ゲージのTuohyタイプの硬膜外針を介してL5〜L20の隙間から逆行的に進められました。 この技術は、硬膜外腔への侵入が容易であるにもかかわらず、カテーテルが傍脊椎または後直腸腔に入るという16％の失敗率と関連していた。 従来のアプローチを使用して、硬膜外カテーテルを管に通すための導管として、先端がフーバーの硬膜外カニューレを使用します。 この針は、仙骨骨膜に引っ掛かったり引っ掛かったりするのを制限する湾曲した斜角の先端を持っています。 針は、肩を前に向け、開口部を背側に向けて挿入されます。 あるいは、標準的な17ゲージまたはXNUMXゲージのカテーテルオーバーニードルアセンブリ（血管カテーテル）が、その後のカテーテル留置用の導入針として機能する場合があります。 カテーテルは、特にフェイルバック手術症候群の慢性疼痛管理のために行われる場合、透視ガイド下で進められます。

急速または積極的な前進を伴う硬膜穿刺の報告があるため、カテーテルは穏やかに前進させる必要があります。 硬膜外腔へのカテーテルの留置を示すために、側面および前後の透視像を取得する必要があります（図14 と 9）そして頭側または頭外側方向にその経路をたどる。 所望のレベルに達したとき、ヨウ素化された非イオン性造影剤を注射し、続いて局所麻酔薬、コルチコステロイド、または補助剤を注射することができる（図15）。 通常、カテーテルはL4椎体のレベルより高く前進しませんが、特定の適応症のためにL1またはL2レベルまで前進させることができます。 一部の著者は、カテーテルを頭側に8〜12cm以上進めないことを推奨しています。

図14 尾側および下部腰部硬膜外腔の放射線不透過性造影剤を描いた横方向の透視画像。 この画像は、2 mLの染料を注入した後、前方と後方の両方でかなりの広がりを示しています。

図15 硬膜外腔の放射線不透過性造影剤を描いた前後透視画像

成人における硬膜外神経ブロックの特徴

尾側硬膜外神経ブロックは、仙骨根の感覚および運動神経ブロックと限定された自律神経ブロックをもたらします。 副交感神経系の仙骨への寄与が遮断され、結腸脾臓屈曲部の遠位にある膀胱および腸の内臓運動機能が失われます。 交感神経ブロックは、腰部または胸部の硬膜外神経ブロックと比較して制限されていますが、発生します。 ただし、脊髄の節前交感神経線維からの交感神経の流出は、L2レベルで終了します。 したがって、尾側神経ブロックは、腰部硬膜外ブロックで見られる程度まで、下肢の末梢血管拡張を日常的にもたらすべきではありません。 成人の尾側硬膜外局所麻酔神経ブロックは、下腹部、会陰、または下肢の手術に選択できます。 局所麻酔薬の混合物と投与量は、腰部硬膜外神経ブロックの場合と同様です（テーブル2）。 肛門直腸手術を受けている患者の尾側麻酔に対するロピバカインの最小局所麻酔薬濃度（MLAC）に対する性別の影響を調べた最近の研究では、女性患者の尾側麻酔のMLACは男性患者より31％高いことがわかりました。

局所麻酔薬ソリューションの普及

仙骨管の大容量は、それに応じて大量の溶液を収容します。 広い前仙骨孔を通してかなりの量が失われる可能性があります。 したがって、同じ分節拡散を達成するための局所麻酔薬の尾側線量要件は、対応する腰椎線量よりも大幅に大きくなります。 尾側ブロックが同様のレベルの鎮痛と麻酔を達成するには、腰部硬膜外局所麻酔薬の投与量の約XNUMX倍が必要であり、尾側腔に注入された溶液は広がるのに時間がかかります（テーブル2）。 ブロマージュは、年齢は成人の尾側分節の広がりとは相関しておらず、局所麻酔薬の20mL投与による鎮痛の上限レベルはS2とT8の間で大きく異なることに注目しました。 この予測不可能性は、骨盤レベルまたは臍より上の頭側鎮痛レベルを必要とする外科的処置に尾側麻酔を適用することの有用性を制限します。 より最近の研究では、ブロマージュの発見が確認されました。 172 mLの20％リドカインを用いた尾側麻酔を使用して軽度の婦人科手術を受けた1.5人の女性では、到達した最高の感覚性皮膚炎レベルはT10未満でした。

成人の尾側硬膜外鎮痛の適応

尾側硬膜外神経ブロックは、手術領域が仙骨および下部腰神経根を含む場合は常に示されます。 この技術は、肛門手術（痔核切除術および肛門拡張術）、婦人科手術、陰茎または陰嚢の手術、および下肢の手術に適しています。 カテーテル技術を使用すると、帝王切開、膣子宮摘出術、鼠径ヘルニア修復術に尾側硬膜外神経ブロックを使用することができます。

成人の周術期鎮痛には、尾側硬膜外神経ブロックは腰部または胸部硬膜外神経ブロックよりも使用頻度が低くなります。 骨盤は思春期に著しく拡大しますが、腰仙部の硬膜外脂肪は圧密され、繊維含有量が増加します。 これは、特に子供の広がりと比較した場合、溶液の頭側への広がりを妨げます。

成人の尾側硬膜外神経ブロックの代替として、経仙骨硬膜外神経ブロックへの中央値アプローチを検討するかもしれません。 その技術の元の説明では、神経ブロックの87％が膀胱腫瘍の経尿道的切除に成功したのに対し、仙骨手術には100％成功しました。 麻酔レベル、副作用、および血行動態は、最初のレポートで研究されたXNUMXつのグループ間で類似していた。

陣痛鎮痛のための尾側神経ブロック

仙骨管は、妊娠後期または下大静脈（IVC）が部分的に閉塞している臨床状態で発生する硬膜外静脈の一般的な充血を共有します。 尾側管の有効量は妊娠後期に著しく減少するため、満期の女性では尾側投与量を比例して減らす必要があります。 局所麻酔薬の部分的な広がりは、満期の妊婦で大幅に増加する可能性があり、この患者集団では必要な用量を28％から33％減らす必要があります。 活発な分娩中の連続カテーテルまたは単発技術の選択は、糞便および胎便によって汚染されている可能性がある仙骨裂孔での無菌性の相対的な欠如によって制限されます。

ホルネル症候群のまれな症例は、分娩鎮痛薬の投与中に大量の局所麻酔薬が尾側に注射された場合に報告されています。 これは、患者を仰向けに注射した場合に発生する可能性が最も高くなります（硬膜外静脈叢の充血とIVC圧迫が最大になります）。

分娩のための硬膜外神経ブロックのいわゆる二重技術（腰部と尾側）は、もはや広く使用されていません。 子宮収縮の痛みは、T10からL2の脊髄分節に由来する交感神経系線維によって媒介されるため、分娩のI期とII期の両方に腰部硬膜外カテーテルで十分であり、正確な状況と要件に応じて投与量を調整します（を参照）。 産科局所麻酔).

小児の硬膜外鎮痛の適応症

ブロックの特徴

仙骨裂孔は通常、乳児や子供で触診しやすいため、この技術ははるかに簡単で予測可能です。 その結果、多数の小児患者を抱える多くの施設では、尾側硬膜外神経ブロックは術中および術後の不可欠な部分です。 子供のための痛みの管理 横隔膜の下と上の両方で広範囲の外科的処置を受けています。 テクニックは簡単に習得できます。 ある研究では、透視ガイドなしで実行された80の手順を完了した後、常駐研修生で32％の成功率が示されました。 乳幼児の場合、21ゲージ、短い斜角、1インチの針を18回の注射技術に使用できます。 連続神経ブロックの場合、標準的な硬膜外カテーテルは、18ゲージの血管カテーテルまたは薄壁の4ゲージの硬膜外針を介して前進させることができます。 仙骨管は通常、5〜XNUMX歳までに、カテーテルを通過させるためにそのような針を受け入れるのに十分な大きさであることに注意してください。 心電図は、適切な胸腔カテーテルチップの配置を確認するために使用されています（硬膜外心電図）。

局所麻酔薬ソリューションの普及

尾側投与後の鎮痛の部分的な広がりは、約12歳までの子供でより予測可能です。 いくつかの研究は、子供における尾側の解決策の頭側の広がりは、思春期以降に発生するのと同じ解剖学的制約によって妨げられないことを示唆しました。 思春期前は、腰仙接合部の解剖学的障壁はまだ目立った程度まで発達しておらず、尾側の溶液は脊柱管のより高い窪みに自由に上向きに流れることができます。 結果として、尾側麻酔の吻側への広がりは、成人よりも子供でより広範囲で予測可能です。

子供の適応症

小児では、尾側神経ブロックは通常、自発的換気を伴う軽い全身麻酔と組み合わされます。 小児の下腹部および泌尿生殖器手術中、0.25％ブピバカイン（2 mg / kg）による尾側神経ブロックは、グルコース濃度で測定した場合、ストレスに対する代謝および内分泌反応を低下させることが示されました。 平均プロラクチンレベル; インスリン; 全身麻酔のみと比較した場合のコルチゾール濃度。 カテーテルの胸部配置は、新生児と小さな子供で可能です。 しかし、115人の乳児を対象とした10つのレントゲン写真研究では、目的の部位が胸部下部にある場合、尾側に配置されたXNUMX本のカテーテルが高胸部または低頸部にあることがわかりました。

小児の尾側硬膜外神経ブロックの適応症のXNUMXつのグループは次のとおりです。

1. 仙骨神経ブロックを必要とする患者（割礼、肛門手術）
2. 下部胸部神経ブロックを必要とする患者（鼠径ヘルニア）
3. 上部胸部皮膚科の鎮痛が必要な患者（胸部外科）

小児の尾側硬膜外麻酔に関する薬理学的考察

ブピバカイン（4 mg / kg）とモルヒネ（150μg/ kg）による尾側神経ブロックは、全身麻酔のみまたは全身麻酔の組み合わせを受けるように無作為化された30人の小児患者のグループにおいて、心臓手術中のフェンタニル要件を低下させ、抜管時間を短縮することがわかりました。または尾側神経ブロック。

麻酔薬の必要量は、0.1％リドカインまたは1％ブピバカインの場合、年間約0.25 mL /セグメントです。1用量は、体重に基づいて計算することもできます。 年齢と必要用量の関係は厳密に線形であり、12歳までは高度な相関関係があります。 0.2：1の比率で放射線不透過性染料を含む4％ロピバカインを用いた透視を使用した最近の研究は、尾側に投与された0.2％ブピバカインの体重ベースの用量が0.2％ロピバカインにも適用可能であることを示した。 局所麻酔薬の0.2％（2 mg / kg）で尾側神経ブロックを受けている小児の血漿ブピバカイン濃度は、ヘルニア切開または精巣摘除後の疼痛管理のために腸骨鼠径部-腸骨下腹神経ブロックを介して投与された同等の用量よりも少なかった。 さらに、末梢神経ブロック群では血漿濃度がピークに達するまでの時間が速かったことから、尾側神経ブロックが鼠径部手術における局所浸潤技術の安全な代替手段であることがわかります。

精巣固定術を受けた1〜6歳の子供の研究では、大量の希薄ブピバカイン（0.2％）を使用した尾側神経ブロックが、少量の標準（0.25％）濃度よりも効果的であることが示されました。術後鎮痛の質に変化がない、精索牽引に対する腹膜反応。 その研究では、ブピバカインの総投与量は両方のグループで同じでした（20mg）。 ロピバカイン0.5％は、1.5％ロピバカインまたは7％ブピバカインと比較した場合、0.25〜0.25歳の小児の鼠径ヘルニア術後の鎮痛期間が大幅に長くなることが示されました。 すべての子供は0.75mL/kgの局所麻酔薬を投与されました。 しかし、0.5％ロピバカインを投与された群では、最初の排尿から立位までの時間が大幅に遅れ、下肢の運動神経ブロックがXNUMX例ありました。

別の研究では、1.5〜0.15歳の小児の尾側鎮痛について、大量/低濃度（1.0 mL / kgの0.225％溶液）と少量/高濃度のロピバカイン（1 mL / kg 5％溶液）を比較しました。精巣摘除術を受けています。 この研究は、より大量の希釈ロピバカインが、より少量のより濃縮されたロピバカインよりも、退院後のより良い品質とより長い鎮痛期間を提供することを示した。

ロピバカインは、26人の子供を対象とした二重盲検無作為化試験で尿道下裂修復のための尾側神経ブロックにも使用されています。 ロピバカインの最小有効局所麻酔薬濃度は0.11％であり、エンフルランの最小肺胞内濃度が0.5の全身麻酔下の子供に効果的な尾側鎮痛を提供することがわかりました。

20 mg / mL、1 mL / kgを使用した8〜2歳の1人の子供における尾側神経ブロック後のロピバカインの血漿濃度は、5％の遊離画分、7.4 mL / kg / minのクリアランス、および終末半減期を示しました3.2時間で、成人の毒性症状に関連する時間よりもはるかに短い。 低脊椎症の修復を受けている就学前および学齢期の子供における術中尾側鎮痛のためのロピバカインの最小局所鎮痛濃度を調べた別の研究は、組み合わせたときに術中尾側鎮痛を提供するために就学前年齢の子供よりも学齢期の子供に高濃度のロピバカインが必要であることを発見した一般的な麻酔で。 シングルショット尾側麻酔に一般的に使用される17つの局所麻酔薬（ブピバカイン、ロピバカイン、およびレボブピバカイン）のうち、単一の問題のXNUMXつの薬のうち少なくともXNUMXつで小児尾部麻酔を撃ちました。 ブピバカインとロピバカインは、それぞれ運動神経ブロックの発生率が最も高いものと最も低いものを示しました。

尾側局所麻酔の添加剤としてのクロニジンの安全性と有効性を調べたランダム化比較試験の定量的体系的レビューは、クロニジンが鎮痛救助要件の発生率を減らし、尾側局所麻酔薬と比較して副作用が少ない、鎮痛の持続期間を延長できることを示唆しました20人。 このメタアナリシスでは、泌尿器科、下腹部、または下肢の手術を受けている小児において、局所麻酔薬に追加された尾側クロニジンと局所麻酔薬のみの安全性と有効性を評価するために、1件のランダム化比較試験のデータが使用されました。 デクスメデトミジン（2.5μg/ kg）は、片側性鼠径部を患っている1〜1歳の子供にブピバカインを単独で投与した場合と比較して、ブピバカイン6 mg / mL、6 mL / kgに追加すると、長期間の疼痛緩和をもたらすことが示されました。ヘルニア修復/オーキドペキシー。 別の研究では、下腹部手術を受けている小児患者を対象に、ブピバカインに添加されたデクスメデトミジンとクロニジンの鎮痛効果と副作用を比較しました。 6か月から0.25歳までの1人の患者は、二重盲検法で2つのグループに均等かつランダムに割り当てられました。 各患者は、通常の生理食塩水1mL中のデクスメデトミジン2μg/kg、通常の生理食塩水1mL中のクロニジンXNUMXμg/kg、または対応する量の通常の生理食塩水と組み合わせたブピバカインXNUMX％（XNUMXmL / kg）の単回尾側用量を受けた。 結果は、両方の添加剤が鎮痛の期間を増加させたが、クロニジンよりもデクスメデトミジンを選択することの有意な利点がなかったことを示した。

小児患者の単発尾側神経ブロックに通常投与される局所麻酔薬は、 テーブル3.

小児における尾側硬膜外麻酔の使用に関するその他の考慮事項

尾側神経ブロックは周術期の主力ですが 小児外科における疼痛管理 また、この患者集団で実施されたすべての局所麻酔技術のおそらく60％に相当しますが、他のモダリティと比較した場合、すべての研究で術後鎮痛に対する尾側神経ブロックの顕著な利点が実証されているわけではありません。 片側鼠径ヘルニアに続いて、尾側神経ブロックは、54人の子供における局所創傷浸潤と比較した場合、効果的であるが優れた痛み管理を提供しないことが示された。 副作用とレスキュー鎮痛の要件は、10つのグループ間で異ならなかった。 小児の尾側硬膜外神経ブロックは、心拍数と平均動脈血圧を維持しながら、下行大動脈血流に有意な変化を引き起こす可能性があります。 2か月から5歳までの1人の子供を対象とした研究では、経食道ドップラープローブを使用して、0.25 mL / kgの5％ブピバカインとエピネフリン40μg/mLを注射した後の血行力学的変数を計算しました。 大動脈排出量が増加し、大動脈血管抵抗が約24％減少しました。 セボフルランで麻酔をかけた小児の尾側神経ブロック前後のドップラー超音波検査を使用して末梢血行動態を調べた別の研究では、神経ブロック後の血流パターンが大幅に変化したことが示されました。 ピーク速度は76％増加しました。 体積流量は20％増加し、足背動脈の直径はXNUMX％増加しました。 ただし、血圧と心拍数は尾側神経ブロックによって有意に影響を受けませんでした。 これらのデータは、尾側神経ブロックが交感神経系ブロックに続発する血管拡張をもたらすことを示唆している。

急性および慢性疼痛管理における尾側硬膜外神経ブロックの応用

従来の治療法に抵抗性の神経根症

従来の鎮痛療法に抵抗性の神経根症の場合、尾側硬膜外鎮痛技術は、痛みを大幅かつ確実に軽減することができます。 そのような技術の3つは、経皮的硬膜外神経形成術です。腰痛および関連する硬膜外瘢痕を伴う神経根症を治療するために硬膜外腔に高張液を注入する目的で、尾側カテーテルを最大XNUMX日間留置します。 局所麻酔薬とコルチコステロイドに加えて、筋緊張亢進性生理食塩水とヒアルロニダーゼが注射液に追加されます。 この技術は、注入されたヨウ素化非イオン性造影剤の充填欠陥を患者の報告された痛みのレベルと相関させる効果があるため、透視ガイダンスと尾側エピデュログラフィーの使用を必要とします。

髄膜癒着のある患者の硬膜外腔への溶液の注射は、影響を受けた神経根が伸びるため、通常は痛みを伴います。 粒子状ステロイドが硬膜外カテーテルを閉塞したり、意図しない血管内注射後に脊髄虚血を引き起こす可能性があるため、メチルプレドニゾロンまたはトリアムシノロンの代わりにデキサメタゾンまたはベタメタゾンが推奨されています。

高張食塩水は、局所麻酔効果と、以前に瘢痕化または炎症を起こした神経根の浮腫を軽減する能力により、痛みの緩和を長引かせるために使用されます。 尾側管への側方針アプローチが推奨され、針とカテーテルを患側に向けます。 横方向の配置は、硬膜嚢を貫通したり、硬膜下に注入したりする可能性を最小限に抑える傾向があります。 5〜10 mLの造影剤を硬膜外カテーテルを介して尾側管に注入すると、染料が骨管内の神経周囲構造に広がり、脊柱を出るときに神経に沿って「クリスマスツリー」の外観が現れます。 硬膜外接着は色素の拡散を防ぐため、関与する神経はコントラストによって輪郭が描かれません。 硬膜外腔への正しいカテーテル留置が確保されたら、1500mLの防腐剤を含まない生理食塩水中の10単位のヒアルロニダーゼを迅速に注入します。 これに続いて、10 mLの0.2％ロピバカインと40mgのトリアムシノロンが注射されます。 これらの9回の注射後、追加量の10％高張食塩水を20〜30分かけて注入します。 XNUMX日目とXNUMX日目には、局所麻酔薬（ロピバカイン）の注射に続いて、筋緊張亢進の生理食塩水が注射されます。

ある研究では、5 mLの保存料を含まない2％リドカインの注射、続いて6 mLの10％塩化ナトリウム溶液、および6 mgの非粒子状ベータメタゾンの注射を利用した経皮的硬膜外癒着溶解の有効性を、透視ガイド下の尾側カテーテルの標的配置によって比較しました。 （グループ1）対、高張食塩水の代わりに6 mLの0.9％塩化ナトリウム溶液を、先端がS3レベルの尾側管に配置されたカテーテルを介して同じ溶液に注入する（グループ2）。 この研究では、通常の生理食塩水グループの患者の76％と比較して、1年間のフォローアップで筋緊張亢進の生理食塩水グループで有意な痛みの軽減（4％）が見られました。

フェイルバック手術症候群の患者における透視下で誘導された尾側硬膜外ステロイドおよび高張食塩水注射にヒアルロニダーゼを追加する役割を調べた前向き二重盲検無作為化研究は、ヒアルロニダーゼを受けた患者の長期疼痛緩和の有意な改善を示した。 合計38人の患者が研究に登録されました。 10人の患者は、0.25mgのメチルプレドニゾロンと80mLの30％筋緊張亢進生理食塩水を含む3％ブピバカイン溶液1mLの透視ガイド下尾側注射を受けました（グループ1500）。 1人の患者が同量の局所麻酔薬とステロイドを投与され、続いて30IUのヒアルロニダーゼ（グループ3の患者では同量の生理食塩水に置き換えられました）と2mLのXNUMX％高張食塩水（グループXNUMX）が投与されました。

透視ガイド下硬膜外注射の別のランダム化比較二重盲検試験では、10mLのリドカイン0.5％と9 mLのリドカイン0.5％を6mgのベタメタゾンまたは40mgのメチルプレドニゾロン（総量10 mL）と混合して比較しました。 この研究は、1年間の追跡調査で局所麻酔薬単独と比較した場合にステロイドの潜在的な優位性を示しました。

腰椎手術を受けている患者の術後鎮痛

尾側神経ブロックの別のユニークな用途は、腰椎手術を受けている患者に術後鎮痛を提供することです。 ある症例シリーズでは、患者は、外科的切開の前に行われた尾側硬膜外アプローチを介して、20mgのブプレノルフィンを含む0.25mLの0.1％ブピバカインを投与されました。 患者は脊柱管狭窄症のために後方椎体間固定術と椎弓切開術を受け、術後疼痛管理は尾側群と従来の非経口オピオイドで治療された群とで比較された。 尾側のグループは、手術後の最初の12時間は、より少ないレスキュー鎮痛薬の投与量を必要としました。 椎弓切開術を受けているが融合ではない尾側グループの患者の血圧の低下は、術後鎮痛の持続期間が長い（24時間）患者で認められた。

他のアプリケーション

尾側硬膜外神経ブロックはまた、緊急下肢整形外科手術後の痛みの治療において筋肉内オピオイドと比較されています。 20 mLの0.5％ブピバカインを投与された尾側グループでは、8時間の優れた鎮痛作用があり、救助用オピオイド薬の必要性も大幅に減少しました。

クロニジンの尾側注射（75mLブピバカイン7％で0.5μgおよびエピネフリン7μg/mLで2mLリドカイン5％）は、待機的痔核切除後の術後鎮痛に使用されています。 成人XNUMX名はクロニジンと局所の組み合わせを受け、対照群は局所麻酔薬のみを受けました。

局所麻酔薬のみを投与されたグループでは12時間未満であったのに対し、クロニジングループでは平均5時間の鎮痛が行われました。 徐脈は、クロニジン群の患者の約22％で発生しました。 これは、前述のように小児尾部麻酔の補助として使用されたクロニジンの評価結果とは対照的です。

アルコールまたはフェノールの尾側注射は、癌による難治性の痛みを治療するために使用されてきました。 67の神経ブロックの研究では、尾側注射で仙骨下部の根に容易に到達し、S1およびS2の根（腰仙骨神経叢からの寄与）が免れたことがわかりました。

尾側硬膜外神経ブロックに関連する合併症

尾側神経ブロックの合併症は、腰椎に続いて発生する合併症と同じです 硬膜外神経ブロック また、技術自体に関連するものや、注射剤（局所麻酔薬または他の注射物質）に関連するものが含まれる場合があります。 幸いなことに、深刻な合併症はめったに発生しません。 潜在的な合併症のリストには、硬膜外膿瘍、髄膜炎、 硬膜外血腫、 硬膜穿刺と 硬膜穿刺後の頭痛、 硬膜下注射、気頭症、空気塞栓症、腰痛、硬膜外カテーテルの破損または結節。 尾側麻酔で報告されている他のまれな合併症には、片側耳下腺腫脹、0.1％ロピバカインの持続的尾側注入後の持続性しゃっくり、および合併症のない尾側硬膜外注射後の頭蓋内低血圧頭痛が含まれます。

局所麻酔大要から：尾側麻酔のインフォグラフィックの合併症。

局所麻酔薬の全身毒性

発生率 局所麻酔薬による発作 尾側神経ブロックに続くことは、腰椎または胸椎のアプローチよりも高いようです。 25,697年から1985年に腕神経叢神経ブロック、尾側硬膜外神経ブロック、または腰部硬膜外神経ブロックを受けた1992人の患者を対象とした遡及的研究で、ブラウンは26回の発作エピソードを指摘しました。 降順による成人の発作の頻度は、尾側、腕神経叢神経ブロック、腰部、または胸部硬膜外神経ブロックでした。 70例は尾側神経ブロックに起因し、0.69例はクロロプロカインで発生し、XNUMX例はリドカインで発生しました。 成人では、腰部または胸部の硬膜外麻酔よりも尾側硬膜外麻酔の方が局所麻酔毒性反応の発生率がXNUMX倍増加しました（XNUMX％）。

しかし、小児では、15,000つの回顧的レビューにより、0.4の尾側神経ブロックで70つの毒性反応（すなわち、局所麻酔薬誘発性発作）のみが特定されました。 Dalensのグループは、意図しない血管内注射が小児の尾側神経ブロックの最大10％で発生することを発見し15、この年齢層でエピネフリンを含む試験投薬を実施することの重要性を示しています。 心拍数が毎分90拍以上上昇するか、収縮期血圧がXNUMX mm Hg以上上昇することは、全身注射の指標と見なす必要があることが示唆されています。 ECGのT波の変化は、血管内注射の後に最も早く発生し、次に心拍数の変化、最後に血圧の変化が続きます。 これらの変更は、注射後最大XNUMX秒間遅れることがあります。 詳細については、を参照してください。 局所麻酔薬の全身毒性。

脊髄くも膜下麻酔の発生

トータル 脊椎麻酔 硬膜外腔を対象とした局所麻酔薬の注射量がくも膜下腔にアクセスしたときに発生する可能性があります。 再発性横隔膜ヘルニアの緊急修復を受けた後、術後に尾側神経ブロックを受けた体重18kgの10ヶ月の子供の症例報告では、4mLの0.5％ブピバカインと2.5μg/kgのブプレノルフィンが合計で注射されました10mLの容量。 この合併症の後、開眼と手の動きが3時間遅れました。 ニッセン噴門形成術の修正を受けている別の乳児では、尾側に配置されたカテーテルが意図せずに頸椎領域に進められました。 カテーテルの電気刺激（ツイテスト）は横隔神経刺激をもたらしました。 カテーテルは正常に再配置され、さらなるケアは複雑ではありませんでした。 この症例報告は、成人とは対照的に、乳児の高い脊椎レベルにカテーテルを通すのが比較的容易であることを示しています。

感染症

ある症例報告は、尾側硬膜外ステロイドと変性脊椎すべり症の局所麻酔薬を投与された高齢女性において、スキップレベルを含み、硬膜外膿瘍形成の発症を伴わない、遠隔椎間板炎と化膿性脊椎炎のまれな発生を記録しました。 2か月後、彼女は隣接する化膿性脊椎炎とともに、L3–L4およびL5–LXNUMX感染性椎間板炎を発症しました。 培養物は、抗生物質で処理された緑膿菌の増殖を示した。 

概要

尾側硬膜外神経ブロックは、従来の腰仙アプローチよりも前の腰仙神経根の鎮痛および麻酔を提供する技術です。 神経ブロックは数回の受容期間を経ており、成人の通常の外科的症例に適用されることはめったにありませんが、乳児および小児で最も一般的に行われている局所麻酔技術です。 成人患者の尾側神経ブロックは、主に、以前の手術によって直接アクセスが制限されている場合や硬膜外鏡検査を行うための腰部硬膜外腔への代替ルートを提供するため、最近復活を楽しんでいます。 透視室と超音波画像を日常的に利用している臨床医は、日常的な場合と複雑な場合の両方で、多くの用途があることに気付くでしょう。

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