Sam Van Boxstael、Catherine Vandepitte、Philippe E. Gautier、およびHassanin Jalil
FACTS
- 適応症: 痛みを伴う内転筋収縮の緩和、経尿道的膀胱手術中の大腿部の内転を防ぐため、大手術後の追加の鎮痛 膝 前十字靱帯 (ACL) 再建のためのハムストリング腱採取後の術後鎮痛を提供する可能性があります (図1).
- トランスデューサーの位置：大腿近位部の内側。
- 目標：神経が存在する界面面、または閉鎖神経の前枝と後枝の周囲に局所麻酔薬が広がる。
- 局所麻酔薬：各界面空間または閉鎖神経の枝の周りに5mL。
図1 閉鎖神経感覚および運動ブロックの予想される分布。
一般的な考慮事項
超音波 (US) ガイド下閉塞具 神経ブロック 表面ランドマークベースの技術よりも実行が簡単で信頼性が高くなります。 US ガイド下閉鎖神経ブロックを実行するには 2 つのアプローチがあります。筋膜間注射技術は、閉鎖神経の枝を含む筋膜面に局所麻酔液を注射することに依存しています。この技術では、超音波検査で閉鎖神経の枝を特定することは重要ではなく、むしろ内転筋と神経が存在する筋膜境界を特定することが重要です。これは、他の筋膜面ブロック (例: 横腹面 [TAP]神経を特定する必要なしに、内腹斜筋と腹横筋の間に局所麻酔液が注入されるブロック）。 あるいは、閉鎖神経の枝をUSイメージングで視覚化し、運動反応を誘発した後にブロックすることもできます。
超音波解剖学
閉鎖神経は 腰神経叢 L2〜L4の根の前部一次ラミから、大腰筋の内側の骨盤まで下降します。 ほとんどの人では、神経は閉鎖孔を通って骨盤を出る前に前枝と後枝に分かれます。 大腿部では、大腿骨のしわのレベルで、恥骨筋の筋膜と短内転筋の間に前枝があります。 前枝は、長内転筋と短内転筋の間にさらに尾側にあります。 前枝は、長内転筋、短腓骨筋、薄筋に運動線維を提供します。 太ももの内側への皮膚の枝。 前枝は、大腿内側の感覚神経支配の程度に大きなばらつきがあります。
後枝は、短内転筋と大内転筋の筋膜面の間にあります（図2 & 3）。 後枝は主に大腿の内転筋の運動神経です。 しかし、それはまた、膝関節の内側の側面に関節の枝を提供するかもしれません。 股関節への関節枝は通常、閉鎖神経から発生し、その分裂の近位にあり、たまに個々の枝から発生します（図4）。 患者の8〜30％で、副閉鎖神経はL3とL4から発生し、大腿神経と一緒に移動し、股関節に分岐します。
前から後への内転筋の順序を覚えておくのに役立つニーモニックは次のとおりです。アラバマ：長内転筋、短内転筋、大内転筋。
図2 閉鎖神経ブロックに関連する断面解剖学。 示されているのは、大腿血管（大腿静脈[FV]および大腿動脈[FA]）、ペクチネウス筋、長内転筋（ALM）、ブレビス内転筋（ABM）、および大内転筋（AMM）です。 閉鎖神経の前枝はALMとABMの間に見られますが、後枝はABMとAMMの間に見られます。 （Hadzic A：Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia、2nded。NewYork：McGraw-Hill、2011の許可を得て複製。）
図3 閉鎖神経（ObN）の前枝（ant。br。）は、長内転筋（ALM）と短内転筋（ABM）の間に見られますが、後枝（post。br。）はABMの間に見られます。と内転筋（AMM）。 （Hadzic A：Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia、2nded。NewYork：McGraw-Hill、Inc .; 2011の許可を得て複製。）
図4 閉鎖神経の経路と分裂、およびその内転筋との関係。
NYSORAのヒント
閉鎖神経の関節枝を股関節まで確実に遮断するには、閉鎖神経区画（腰神経叢）ブロックが必要です。これらは通常、大腿近位部で閉鎖神経ブロックが行われるレベルの近位で出発するためです。
腰神経叢のより包括的なレビューについては、を参照してください。 機能的局所麻酔の解剖学
麻酔の分布
大腿内側への皮膚神経支配には大きなばらつきがあるため、内転筋力の実証された弱さは、閉鎖神経ブロックの成功を記録する唯一の信頼できる方法です（図1).
ただし、大腿部の内転筋は、大腿神経（恥骨筋）と坐骨神経（大内転筋）からの共神経支配を持っている可能性があります。
内転筋の運動強度は、次のように約25％減少します 大腿神経ブロック と11％フォロー 坐骨神経ブロック。 このため、閉鎖神経ブロックが成功したにもかかわらず、内転筋力が完全に失われることはまれです。
NYSORAのヒント
内転筋力（運動ブロック）を評価する簡単な方法は、抵抗に対して外転位置からブロックされた脚を内転させるように患者に指示することです。 脱力感または脚を内転させることができないことは、閉鎖神経ブロックが成功したことを示します。
EQUIPMENT
閉鎖神経ブロックに推奨される機器には、次のものがあります。
- 線形（または湾曲）トランスデューサー（5〜13 MHz）、滅菌スリーブ、およびゲルを備えた超音波装置
- 標準ブロックトレイ
- 局所麻酔薬を含む10mLシリンジ
- 10 cm、21〜22ゲージ、短い斜角の絶縁針
- 末梢神経刺激装置（オプション）
- 滅菌手袋
詳細については、こちらから 末梢神経ブロックのための機器
ランドマークと患者のポジショニング
患者を仰向けにすると、大腿部がわずかに外転し、横方向に回転します。 ブロックは、大腿静脈の内側の大腿骨（鼠径部）のしわのレベル、または大腿部の内側側面（内転筋コンパートメント）の鼠径部のしわより1〜3cm下のレベルで実行できます（図5).
図5 閉鎖神経を画像化するためのトランスデューサーの位置。 トランスデューサーは、大腿動脈の内側、大腿骨のしわのわずかに下に配置されます。 （Hadzic A：Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia、2nded。NewYork：McGraw-Hill、Inc .; 2011の許可を得て複製。）
ゴール
閉鎖神経を遮断するための界面注入技術の目標は、恥骨筋と短内転筋の間の界面空間に局所麻酔液を注入して前枝を遮断し、内転筋と内転筋を遮断して後枝を遮断することです。
米国のガイダンスを使用する場合 神経刺激、閉鎖神経の前枝と後枝が識別され、刺激されて、各枝の周りに局所麻酔薬溶液を注入する前に運動反応を誘発します。
TECHNIQUE
界面アプローチは、大腿骨のしわのレベルで実行されます。 この手法では、内転筋と個々の神経が包まれている筋膜面を特定することが重要です。 カラードップラー 常に見えるとは限りませんが、神経枝の近くにある閉鎖動脈を視覚化して、それらに穴を開けないようにすることができます。
USトランスデューサーは、大腿血管を視覚化するために配置されています。 トランスデューサーは、内転筋とその筋膜を識別するために、折り目に沿って内側に進められます。 前枝は恥骨筋と短内転筋の間に挟まれていますが、後枝は短内転筋と大内転筋の間の筋膜面にあります。 ブロック針を前進させて、最初に恥骨筋と短内転筋の間に針先を配置します（図6a).
この時点で、5〜10mLの局所麻酔薬が注入されます。
針をさらに前進させて、針の先端を短内転筋と大内転筋の間に配置し、さらに5〜10 mLの局所麻酔薬を注入します（図6b）。 局所麻酔薬が界面空間に広がり、筋肉に注入されないことが重要です。 界面空間への局所麻酔薬溶液の正しい注射は、標的の筋肉の間に注射液の蓄積をもたらします。 正確な界面注入を可能にするために、針の位置を変える必要があるかもしれません。
図6 （） 閉鎖神経（ObN）の前枝（ant。br。）と後枝（post。br。）に到達するために必要な針経路（1、2）。 （B） 閉鎖神経の前枝と後枝をブロックするための局所麻酔薬（青い影付きの領域）の分散のシミュレーション。 どちらの例でも、面内針挿入が使用されています。 （Hadzic A：Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia、2nded。NewYork：McGraw-Hill、Inc .; 2011の許可を得て複製。）
あるいは、大腿部の内側の鼠径部のしわから1〜3 cm遠位をスキャンすることにより、閉鎖神経枝の断面画像を取得できます。 神経は、内転筋の筋膜に投資された高エコー、平坦、薄い、紡錘状の構造として現れます。 前枝は長内転筋と短内転筋の間にあり、後枝は短内転筋と大内転筋の間にあります。 に取り付けられた絶縁ブロック針 神経刺激装置 面外または面内のいずれかの軌道で神経に向かって前進します。 内転筋の収縮を誘発した後、5〜7 mLの局所麻酔薬を閉鎖神経の各枝の周りに注射します（を参照）。 図6b).
続きを読む： 閉鎖神経ブロック–ランドマークと神経刺激技術
参考文献
- さくらS、原K、太田J、田沼S：前十字靭帯再建術のための超音波ガイド下末梢神経ブロック：手術中および手術後の閉鎖神経ブロックの効果。 J Anesth 2010; 24：411–417。
- Akkaya T、Comert A、Kendir S、et al：副閉鎖神経ブロックの詳細な解剖学。 Minerva Anestesiol 2008; 74：119–122。
- Akkaya T、Comert A、Kendir S、et al：副閉鎖神経ブロックの詳細な解剖学。 Minerva Anestesiol 2008; 74：119–122。
- Akkaya T、Ozturk E、Comert A、他超音波ガイド下閉鎖神経ブロック：新しい方法論的アプローチの超音波解剖学的研究。 Anesth Analg 2009; 108：1037–1041。
- Anagnostopoulou S、Kostopanagiotou G、Paraskeuopoulos T、Chantzi C、Lolis E、Saranteas T：鼠径部の閉鎖神経の解剖学的変化：従来の超音波局所麻酔技術への影響。 Reg Anesth Pain Med 2009; 34：33–39。
- Bouaziz H、Vial F、Jochum D、et al：閉鎖神経ブロック後の皮膚分布の評価。 Anesth Analg 2002; 94：445–449。
- Macalou D、Trueck S、Meuret P、他人工膝関節全置換術後の術後鎮痛：大腿骨3-in-1神経ブロックに追加された閉鎖神経ブロックの効果。 Anesth Analg 2004; 99：251–254。
- Marhofer P、Harrop-Griffiths W、Willschke H、Kirchmair L：局所麻酔における2年間の超音波ガイダンス：パート2010-ブロック技術の最近の開発。 Br J Anaesth 104; 673：683–XNUMX。
- McNamee DA、Parks L、Milligan KR：人工膝関節全置換術後の術後鎮痛：大腿神経ブロックと坐骨神経ブロックの組み合わせに対する閉鎖神経ブロックの追加の評価。 Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46：95–99。
- さくらS、原K、太田J、田沼S：前十字靭帯再建術のための超音波ガイド下末梢神経ブロック：手術中および手術後の閉鎖神経ブロックの効果。 J Anesth 2010; 24：411–417。
- Sinha SK、Abrams JH、Houle T、Weller R：超音波ガイド下閉鎖神経ブロック：神経刺激を伴わない界面注射アプローチ。 Reg Anesth Pain Med 2009; 34：261–264。
- Snaith R、Dolan J：大腿部の末梢閉鎖神経ブロックに対する超音波ガイド下界面注射。 Reg Anesth Pain Med 2010; 35：314–315。
- Soong J、Schafhalter-Zoppoth I、Gray AT：局所ブロックの閉鎖神経の超音波画像。 Reg Anesth Pain Med 2007; 32：146–151。
- タハAM：簡単なレポート：超音波ガイド下閉鎖神経ブロック：近位界面技術。 Anesth Analg 2012; 114：236–239。
