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鎖骨下腕神経叢ブロック–ランドマークと神経刺激技術

ローラクラーク

はじめに

鎖骨下腕神経叢ブロックは、肩の下に腕のブロックを提供します。 とは異なり 腋窩アプローチ、腕を外転させることなく行うことができるため、肩の可動性が制限されている患者に役立ちます。 腋窩よりもカテーテルにアクセスしやすく快適であるため、継続的なカテーテル留置が可能です。 Georg Hirschelは、1911年に、腋窩から神経叢に接近したため、最初の経皮的腋窩ブロックを実行したと考えられています。 彼の目標は、腋窩を介して最初の肋骨の上に局所麻酔薬を配置することでした。 彼は、神経叢を自分で解剖した後、腋窩ブロックが不完全である理由を発見し、腋窩神経と筋皮神経が腋窩よりもはるかに高く神経叢から分離したことを最初に説明しました。 しかし、1900年代初頭の針は、これらの神経を遮断するためにこの領域に到達するのに十分な長さではありませんでした。

1911年にこの問題を解決するために、DiedrichKulenkampffの 鎖骨上 説明はすぐに続きました。 彼は自分の技術がヒルシェルの技術よりも安全で正確であると感じましたが、最初の成功の後、気胸の合併症の報告が続きました。 1914年、Bazyは、鎖骨の下に、烏口突起のすぐ内側に、Chassaignac結節につながる線に沿って注入することを説明しました。 針の軌道は、腋窩から鎖骨に近い方向を向いており、胸膜損傷の可能性はほとんどないと感じられました。 その後の8年間で、いくつかの変更が行われました。 Babitszky氏は、「解剖学的関係と技術をより完全に議論することは、不慣れな技術を使用する傾向があるときはいつでも、死体の問題のフィールドの解剖学的構造に精通するのが通例であるため、不必要です」と述べました。 ガストン・ラバトは、1922年に、1939年にアキレ・ドグリオッティが行ったように、彼の教科書である地域麻酔でバジーの技術を本質的に再記述しました。 たとえば、鎖骨下ブロックは、1981年のダニエルムーアの地域ブロックや、臨床麻酔と疼痛管理のマイケルカズンズとフィリップブリデンボーの神経ブロックには含まれていませんでした。

Prithvi Rajは、1973年に以前の説明から変更を加えて、このアプローチを再導入したことで評価されています。 彼は鎖骨の中点の最初の入口点を説明し、針を使用して腋窩に向かって横方向に針を向けました。 神経刺激装置。 彼のデータは、この技術では気胸のリスクが事実上ないことを示唆しています。 筋皮神経と尺骨神経のより完全なブロック。 ただし、これらの結果は、他の開業医の臨床診療では再現できませんでした。 Kurt Whifflerは、1981年に、今日一般的に烏口突起ブロックと呼ばれているものについて説明しました。 注射部位はシムズによって詳述されたものに非常に近かったが、ウィフラーは、頭を反対側に向け、腕を胸壁から45度外転させて、神経叢を烏口突起に近づけるために肩を押し下げる必要があると感じた。 神経叢の深さを推定するには、40つのポイントを特定します。 1つは、鎖骨下脈が消える鎖骨の中点を過ぎた点です。 XNUMX番目のポイントは、腋窩の動脈の最高脈拍を決定し、そのポイントに対応する胸壁の前面に同じ手の親指を置くことによって見つけられます。 それらの点が接続され、次に針がその線の烏口突起の下方および内側に神経叢が推定された深さまで挿入されます。 ウィフラーは、「この単純なアプローチは神経刺激装置を必要としない」と感じたため、神経刺激装置を使用しませんでした。 インクリメンタル注射を使用して総量をXNUMXmLにし、針をXNUMX cm XNUMX〜XNUMX回引き抜きました。

1983年、Alon Winnieの著書、Plexus Anesthesiaは、鎖骨下ブロックにセクションを割いていないものの、Raj(1973)、Sims(1977)、およびWhiffler(1981)の技術を含むいくつかの鎖骨下アプローチについて説明しています。 彼は、「鎖骨下窩の技術はどれも、より確立された血管周囲の技術に比べて大きな利点を提供するようには見えない…」と述べ、鞘はどのレベルでも入ることができることをもう一度文書化します。 鎖骨下ブロックは、局所麻酔の急増とともに1990年代に人気を博しました。 Oivind Klaastadは、1999年に、磁気共鳴画像法(MRI)の研究を実施し、説明どおりに正確に追跡した場合、針がコードに近接していないことを確認しました。 かなりの数の場合、コードはターゲットの後方にあり、尾側にありました。 さらに、針の軌道から胸膜までの最短距離はわずか10 mmであり、ある場合には胸膜に当たった。 Klaastadは、より横方向のアプローチはそれをより正確にし、合併症のリスクを減らすだろうと結論付けました。 これは実際、Rajが臨床的に発見し、講義で示唆していたものでしたが、公開されていませんでした。 彼は、針の挿入点を鎖骨下動脈と上腕動脈の脈動の間の線上に、この線から2.5 cmの線上に、鎖骨の下縁と交差するように変更しました。 これは、一般に修正Rajアプローチと呼ばれるものです。この章では、1つのアプローチについて説明します。(2)Kilkaらによって説明された垂直鎖骨下ブロック、(XNUMX)Whifflerによって説明された烏口突起アプローチ11 Wilsonとその同僚によって修正され、(3)修正されたRajアプローチ、および(4)Klaastadとその仲間によって記述された横方向および矢状アプローチが超音波によく使用されます。

適応症と禁忌

NYSORAのヒント

  • 麻酔の分布は、手、手首、前腕、肘、および上腕の大部分で構成されます。
  • 表示は腋窩ブロックの表示と似ています。 手、前腕、肘、動静脈瘻の手術。
  • このアプローチは、より広い範囲をカバーするため、より優れた適用性を提供し、特別なアームポジショニング(外転)の必要性を排除します。

鎖骨下ブロックの適応症は、 腋窩ブロック しかし、腕の完全な麻酔は肩の下から手まで得られるため、肩までのすべての手術に適用できますが、肩は含まれません。 止血帯は肋間上腕神経を補充しなくても忍容性が良好です。 横隔神経を遮断することを恐れずに両側遮断を行うことができます。 烏口突起と鎖骨の目印は、肥満の患者でも簡単に触知できます。 この技術はまた、継続的なカテーテル留置と長期注入を助長します。 部位またはその近くでの感染の義務的な禁忌または既存の凝固障害を除いて、鎖骨下ブロックに対するブロック特有の禁忌はありません。 凝固障害 は相対的な禁忌であり、リスク対利益の比率に基づいています。

機能解剖学

NYSORAのヒント

  • ブロックは、鎖骨の下の腕神経叢の索のレベルで発生します。
  • XNUMX本の紐が腋窩動脈を囲んでいます。
  • 腕神経叢の解剖学的構造はこの領域では複雑であり、変動性が存在します。
  • 外側索は最も表面的であり、後索は次に遭遇し、内側索は最も深く、腋窩動脈の下にあります。
  • 外側索と内側索はそれぞれ正中神経の半分を含んでいます。
  • 後索には橈骨神経がすべて含まれています。
  • 筋皮神経はしばしば外側にありますが、外側索に非常に近いです。

関連する解剖学的構造は、 図1。 部門はとして存在します 腕神経叢 最初の肋骨を鎖骨下領域に交差させます。 それらは幹に由来し、前部と後部に分かれており、したがって、名前の区分の起源です。 前部は通常、屈筋(ほとんどの場合、前部に配置されます)を供給し、後部は通常、伸筋(通常は後部)を供給します。 The 腕神経叢 鎖骨下領域の主要な変化のほとんどは、鎖骨下領域の腋窩動脈を円周方向に取り囲むように首の平行なコースからねじれて曲がり、終神経として腋窩に進むときに、わずか数センチメートルで行われます。 神経の混合が起こり、その組織は非常に複雑になる可能性があります。 図2 は、斜角筋間から鎖骨下領域までの腕神経叢の経路を示しています。 コードの解剖学的用語は、体が解剖学的位置にあり、その中心を基準にしていることに基づいています。 これは、腕神経叢が臨床的に遭遇する方法ではありません。 多くの教科書は、この領域の神経叢のXNUMX次元図ではなく、XNUMX次元図を特徴としており、混乱の原因となっています。 ただし、神経叢のXNUMX次元組織をしっかりと理解することは、ブロックを成功させる上でおそらく最も重要な要素です。

図1 腕神経叢の組織。

図2 腕神経叢、鎖骨、および烏口突起の関係。

部門、枝、コード、および終神経

上部(C5およびC6)と中幹(C7)の前部は結合して、腋窩動脈の外側にあり、前胸壁の最も表面にある外側索を形成します。 下半身の前部(C8とT1)は内側索を形成します。 それは腋窩動脈の内側にあり、胸壁から最も深いところにあります。 後索は、すべての後部(C5からT1)から形成され、動脈の後方、外側索のすぐ下にあります。 コードは、感覚と運動の両方のコンポーネントを含む混合神経である末端の枝で終わります。 それらは、筋皮、尺骨、正中、腋窩、および放射状の枝です。 他の枝も終神経の形成前に神経叢を出ます。 それらは混合されておらず、感覚神経または運動神経のいずれかであるという点で独特です。 これらの神経はしばしば対処されませんが、ブロックの実行中に運動枝が刺激される可能性があり、それらがどこから発生するかを知ることは針の先端をどこに配置するかを決定するのに役立つため、重要です。 テーブル1 及び 2 腕神経叢の枝とその神経支配をリストします。

表1。 腕神経叢の枝。

 運動神経支配 観察された動き 感覚神経支配
ラテラル
外側胸筋神経
大胸筋 大胸筋の収縮
肩甲背神経 大菱形筋と
マイナー; 肩甲挙筋
肩を付加して回転させ、
肩甲骨を上げる
上部肩甲下筋

肩甲下筋
(上内側部分)
内側回転または腕
胸背 広背筋 腕の外転
下肩甲下筋 肩甲下筋(外側部分)、
大円筋
内部回転、内転
肩の
腋窩 三角筋、小円筋 上腕の高さ 上腕の皮膚
中間の
内側胸筋 小胸筋と大胸筋 大胸筋の収縮
内側前腕皮神経
腕の神経
内側の皮膚または
アーム
前腕の内側前腕皮神経
内側の皮膚または
前腕部

表2 腕神経叢の終神経。

 運動神経支配 観察された動き 感覚神経支配
ラテラル
筋皮神経 烏口腕筋、上腕二頭筋、
上腕筋
肘の屈曲
前腕の外側の皮膚
中央値 浅指屈筋—
すべて、円回内筋、尺側手根屈筋
長掌筋
最初の指の屈曲、
親指の反対
手のひらの放射状の半分の皮膚と
ラジアルスリーのパーマー側と
半桁
ラジアル 腕橈骨筋、長母指外転筋
長腓骨筋、伸筋
手首と指
親指の外転、
手首の伸展と
後腕、前腕、および
ハンド
中間の
尺骨 長母指外転筋
手の内因性の筋肉
4番目の収縮と
5本目の指と親指
誘拐
手首の内側の皮膚と
手と潰瘍XNUMX
数字
中央値 浅指屈筋—
すべて、円回内筋、尺側手根屈筋
長掌筋
最初の31/2本の指の屈曲、
親指の反対
手のひらの放射状の半分の皮膚と
ラジアルスリーのパーマー側と
半桁

注意: 内側索からのすべての枝はC8およびT1線維を運び、腕神経叢のより高い脊髄セグメント(C5からC6)の枝は上肢のより近位の筋肉を神経支配する傾向がありますが、下のセグメント(C8、T1)は手(T1)の筋肉など、より遠位の筋肉を神経支配します。 解剖学的変化と外側および内側の両方の索からの繊維の混合は、どの索が遠位正中神経反応で刺激されているかを確実に知ることを不可能にします。

臨床解剖学

神経叢の簡略化した概略図を以下に示します。 図1。 この図は、実際に存在する神経叢と、鎖骨下ブロックを実行するときに遭遇する神経叢のより臨床的な表現を示しています。 示されているように、後索は実際には最も後索ではなく、代わりに外側索と内側索の間にあります。 最も有用な解剖学的画像は、に示すように矢状面にあります 図3。 この図は、この関係を示すために鎖骨下ブロックのレベルで腕神経叢を示しています。 に示す関係 図3 このブロックを実行している間、針の配置をガイドするのに役立ちます。 ここに示されている矢状面は、動脈を取り巻く拡大図でコードを示しています。

図3 鎖骨下ブロックのレベルでの上腕神経叢の索と鎖骨下/腋窩動脈との関係の拡大図。

この関係が学習されると、正しい位置決めのために針の方向を変更する機能は解剖学的構造に基づいており、配置を成功させるための後続のパスの必要性が少なくなります。 鎖骨下ブロックを行うときに最初に遭遇することが最も多いコードは、最も表面的なものであるため、外側コードです。 外側索のすぐ先には後索があり、これは近接していますが、外側索よりも少し深いです。 内側索は、実際には腋窩動脈の尾側または下にあります。 図3。 に示すコードの概略図 図4 側索および後索の針挿入の90度の角度を示しています。 この図はまた、動脈の近接性と、内側索に遭遇しようとしたときに動脈を穿刺するリスクを示しています。 神経叢の解剖学的構造は個人によって大きく異なります。 SauterのMRI研究では、コードが動脈の中心から2 cm以内、円の約XNUMX分のXNUMX以内にあることが明らかになりました。 図5.

図4 上腕神経叢の索と鎖骨下/腋窩動脈との関係の概略図。

図5 個人間の鎖骨下腕神経叢の解剖学的変化。

側索

外側索は正中神経の外側半分と筋皮神経および胸筋神経枝に供給します(参照 テーブル1 及び 2)。 正中神経のこの外側部分は、前腕の屈筋、橈側手屈筋、円回内筋(前腕の回内筋)、および母指球筋への運動神経支配です。 それは、背側の先端を含む第XNUMX指の外側半分に親指に感覚神経支配を提供します。 最も遠位の運動反応は、指の屈曲または親指の屈曲と反対です。 親指には尺骨神経からの運動神経支配もあり、孤立した親指の単収縮を解釈しようとすると混乱する可能性があります。 尺骨神経は、母指内転筋、短母指屈筋、および最初の背側骨間筋に供給します。 これらの筋肉は、親指を放射状に付加します。 短母指伸筋は親指の反対を助けます。 長母指屈筋、短母指外転筋、および母指対立筋の正中神経支配は、親指の反対の主要な屈筋です。

筋皮神経は、肘の上の筋肉の枝だけを持っており、外側前腕皮神経になるので、純粋に肘の下の感覚です。 運動反応は、上腕二頭筋の収縮による肘の屈曲と前腕の中部から中央部への感覚です。 筋皮神経と索および烏口突起の解剖学的関係は鎖骨下窩に関連しています。 早く出るので枝と考えることもできますが、感覚と運動の神経支配があるので終神経に似ています。 上腕神経叢の解剖学的構造の変化は一般的です。 筋皮神経はほとんどの場合、かなり早く外側索を出るため、この神経の刺激は、外側索の刺激の信頼できない指標であると感じられます。 それはしばしば外側索を覆い、それは筋皮神経刺激のポイントを通過するときに針のより深い前進で刺激されます。 図6 刺激された手の運動反応を伴う外側索を示しています。

図6 側索の組織と運動反応。

後索

後索は、外側索よりちょうど深いか下にあります。 腋窩神経、胸背神経、および肩甲下神経の上部と下部は、後索からの枝です。 彼らは上腕の動きと肩の動きと回転、そして肩の内転と腕の外転に関与しています。 最も頻繁に遭遇する枝は、烏口突起の前に腋窩神経から分離していることが多いため、腋窩神経です。 三角筋への腋窩神経は上腕を持ち上げます。 その枝に加えて、後索は完全な橈骨神経を担っています。 刺激による遠位反応は、親指の外転と手首と指の伸展です(図7)。 腕橈骨筋は橈骨神経によって神経支配されており、伸筋として分類されます。 それは実際に肘関節を曲げるため、正中神経反応と混同される可能性があるため、その刺激を特徴づける必要があります。 手首の橈骨偏位を伴う肘の屈曲は、腕橈骨筋の刺激と後索反応を表しています。 橈骨神経のより遠位の反応を得るために、針を再調整する必要があります。

図7 後索の組織と運動反応。

内側コード

内側索は尺骨神経と正中神経の内側半分に分岐します。 枝には、内側胸筋神経、内側腕神経叢、および内側前腕神経が含まれます。 これらの枝は、前腕の前面と内側の表面の皮膚を手首に神経支配します。 尺骨神経は、XNUMX番目とXNUMX番目の指の半分、母指内転筋、およびすべての掌側骨間筋を神経支配し、その結果、XNUMX番目とXNUMX番目の指が収縮して親指が内転します。 正中神経刺激は、最初のXNUMX本の指の屈曲と感覚、親指の反対、および手のひらの感覚をもたらします(図8)。 腋窩ブロックとは異なり、鎖骨下ブロック中の正中神経の刺激に対する反応は、おそらく外側または内側索のいずれかから生じる可能性があります。

図8 内側索の組織と運動反応。

サンダーランドによる正中神経の線維トポグラフィーの古典的な研究では、深指屈筋、長母指屈筋、および内側母指球筋への神経とともに、外側根の円回内筋線維と橈側手屈筋が特定されました。 神経損傷の研究はまた、指屈筋への正中線維が正中神経の内側索と内側根に見られる可能性が最も高いことを示唆しています。 最も一般的に発生する神経叢の解剖学的構造では、指の屈曲は内側索(または根)の刺激を識別する可能性が最も高いですが、手首の屈曲は中央または外側の索(または根)の刺激のいずれかから生じる可能性があります。 テーブル1 及び 2 索、枝、終神経、およびそれらの運動刺激反応を要約します。 解剖学的変動と、内側索と外側索の間の正中神経の混合のために、両方の神経について同じ反応がリストされています。 まれな変種を除いて、尺骨神経は内側索内に運ばれます。 腕神経叢の分布について詳しくは、 機能的局所麻酔の解剖学。 

ランドマークと技術

一般的なガイドライン

ほとんどのアプローチで使用される骨の目印は、鎖骨、頸静脈窩またはノッチ、肩鎖関節、および烏口突起です。 図9.

図9 頸部(胸骨)ノッチ、鎖骨および烏口突起の関係。

修正されたRAJアプローチ

皮膚と皮下組織には、約5mL以下の少量の局所麻酔薬が必要です。 針を内側に向けないようにして、胸膜を避けるように注意する必要があります。 神経叢に遭遇しない場合は、針を引き抜いて、頭側または尾側のいずれかの方向に10度ずつ順番に向け直す必要があります。 これらの操作が成功しない場合は、別のパスを試行する前にランドマークを再評価する必要があります。 の初期設定 神経刺激装置 は1.5mAであり、許容可能な応答は0.5mA未満で発生します。 遠位運動反応(肘の下)が好ましい。 鎖骨下ブロックは大容量のブロックであり、腕神経叢全体をブロックするには30mLの局所麻酔薬が必要です。 いくつかの一般的に使用される局所麻酔薬の解決策は、 テーブル3.

表3 鎖骨下ブロックの局所麻酔薬。

期間 麻酔薬 
ショート
(1.5〜3.0時間)
3%クロロプロカイン
1.5%リドカイン
患者が注射しないでください
痛みを訴えるまたは1.0%–1.5%
メピバカイン
中級
(4〜5時間)
2%リドカイン+
エピネフリン
1.0%〜1.5%
メピバカイン
長持ちする
(10〜14時間)
0.25%〜0.50%
ブピバカイン
(0.0625%–0.1%
注入用)
0.50%ロピバカイン 0.1%〜0.2%
注入)

患者は、頭を向けた状態で横臥位になっています。 鎖骨下動脈は鎖骨と交差する場所で触診されるか、鎖骨の中点がマークされます。 上腕動脈は触診され、胸筋の外側の境界に印が付けられます。 これらの2.5点を結ぶ線は、鎖骨の中点から腋窩動脈に向かって3.0〜45度の角度で65〜XNUMXcm下に針を挿入して作成されます(図10)。 オペレーターは、ブロック配置場所の反対側に立っています。 皮膚は局所麻酔薬で皮膚と胸筋に浸透します。 触診する手の最初の45本の指は挿入点で皮膚を固定し、針は鎖骨の脈動点に向かって65〜XNUMX度の角度で、または鎖骨内側頭と烏口突起を結ぶ線に平行に進められます。脈動が感じられない場合の処理​​(図11)。 神経叢に遭遇しない場合は、挿入の元の角度に応じて、針を引き抜いて頭側または尾側に10度方向転換する必要があります。 針を肺に向かって内側または後方に向けてはいけません。

図10 Rajアプローチ:ランドマークと針挿入面。

図11 Rajアプローチ:針の挿入と方向付け。

垂直鎖骨下ブロック

垂直鎖骨下ブロックは、1995年にKilkaとその同僚によって説明されました。ランドマークは、頸部ノッチの中央からの線の中点と肩峰の腹側突起です(図12)。 患者は仰臥位で横になり、前腕を胸でリラックスさせ、頭を少し横に向けます。

  • 針の挿入は、頸静脈窩から肩鎖関節までの線の中間点にあります。
  • 挿入は鎖骨のすぐ下です。
  • 針は90度の針角度を想定しています。
  • 50mm針を使用

図12.AおよびB。 垂直アプローチ:針の挿入と向き。

50 mmの針が、鎖骨の近くに90度の角度で挿入されます(を参照)。 図12)。 0.5 mA以下で遠刺激が得られた後、局所麻酔薬が注入されます。 最初の通過で針が神経叢に遭遇しない場合、同じ平面を10度の尾側または頭側に保ちながら、角度のみが変更されます。 針が内側に向けられることはありません。

NYSORAのヒント

気胸のリスクを高める最も一般的なXNUMXつのエラーは次のとおりです。

  • 針の内側への挿入が多すぎる
  • 針挿入の深さ>6cm
  • 針の内側方向

Adamsは、穿刺部位を横方向に1 cm動かすことで、成功率が向上したと説明しました。 ブロックの失敗率(追加の鎮痛薬または鎮静薬の必要性として定義)は8.3%に減少しましたが、これは患者のサイズによって異なります。 超音波検査を使用して、Greherらはボランティアの地形の解剖学的構造を示し、神経叢の高解像度の超音波位置によって決定される穿刺部位への古典的なアプローチを比較しました。 特に女性では、より外側の穿刺部位に明確な傾向が見られました。 彼らは、頸静脈窩から肩峰までの線が22.0〜22.5 cmと測定されたとき、穿刺部位がこの線のちょうど中心にあることを発見しました。 ただし、この線の長さが1 cm減少するごとに、穿刺部位は中心から横方向に2 mm移動し、1 cm増加するごとに、穿刺部位は内側に2mm移動しました。

烏口突起(ブロック)

11年にWhiffler1981によって記述された烏口骨ブロックは、ほとんどの場合、烏口突起よりも下で内側にある針の侵入部位を使用していました。 1998年、ウィルソンはMRIをレビューし、烏口突起の内側2cmと尾側2cmの点を特定しました。 この皮膚侵入部位では、針の直接後方挿入は、男性で4.24 cm±1.49(2.25–7.75 cm)、女性で4.01±1.29 cm(2.25–6.5 cm)の平均範囲でコードと接触します。 に示すように 図13, 烏口突起の外側の先端(内側の端ではない)が触診されます。 Kapral、19は、1999年に、患者を同じ位置に置いた横方向のアプローチについて説明しました。 針の挿入点は、烏口突起の横方向の点の横にあります。 骨に触れて烏口突起を特定した後、7 cmの針を2〜3 mm引き抜き、腕神経叢に到達するまで2〜3cmの烏口突起の下に向け直します。 通常の距離は5.5〜6.5cmでした。 ロドリゲスは、彼の一連の烏口突起ブロックを、彼の穿刺部位を烏口突起より1cm下および1cm内側にすることにより、烏口突起に近いと説明しました。 彼は同様の成功率を報告しました。

図13。 烏口突起アプローチ:ランドマーク。

ラテラルおよびサジタルテクニックのランドマーク

2004年、Klaastadとその同僚はこの手法を説明し、MRIモデルでテストしました。 針の挿入点は、鎖骨と烏口突起の交差点です(を参照)。 図2)。 針は、鎖骨の前下縁に隣接している間、常に烏口突起の隣の矢状面で15度後方に進められます。 この方法のすべての針の方向は、この烏口突起を介して矢状面に厳密に準拠します。 後索と内側索は、外側索よりも頻繁に到達しました。 挿入深さは6.5cm以下である必要があります。 コードは通常、腋窩動脈と腋窩静脈の前に到達しますが、これらの血管と橈側皮静脈の穿刺は常に可能性があります。

Klaastadらは、十分な神経接触を得るために6.5 cm(推定最大安全深度)を超えて針を挿入する必要があると報告しており、気胸の症例はありませんでした。 針は血管に遭遇する可能性があります。 最初は 神経刺激装置、この技術は、腕神経叢コードの超音波位置特定で使用するための好ましい方法になっています。 コードは腋窩動脈の上方および後方にあり、最も一般的には4〜6cmの深さです。 動脈を穿刺することは常に可能ですが、このアプローチの軌道は、コードが動脈の頭側および胸膜腔の頭側2〜3 cmに遭遇するため、腋窩血管の穿刺を回避するように見えます。 超音波の使用は、神経刺激装置のみと比較して、ブロックの成功を改善し、罹患率を低下させる可能性があります。

単一注入と複数注入および連続技術

単一刺激の成功率は82%から100%であると報告されています。 Gaertnerらは、単一の刺激を9.0本すべてのコードの刺激と比較しました。 マルチスティミュレーションには少し時間がかかりました(7.5対2分)。 ただし、40つのコードが15分以内にローカライズできなかったため、複数刺激グループの10人の患者のうち30人は除外されました。 手または手首の遠位反応は、各部位にXNUMXmLの局所麻酔薬を注射することで適切であると見なされました。 単一刺激グループでは、任意のコードからの単一の応答を識別した後、XNUMX mLの局所麻酔薬が注射されました(図14)。 全体的な成功率は両方の手法で低かったが(単一刺激で40.0%、複数刺激で72.5%)、Gaertnerらは、複数刺激が単一刺激よりも有意に成功したと報告した。 局所麻酔薬の量である30mLは、全体的な成功率の低下に寄与している可能性があります。 しかし、これらの研究者は、全体的な成功の違いの大部分は、文献における成功の定義の違いに起因すると考えています。

図14 留置カテーテルを介した注射後の局所麻酔薬の分布。

これらの研究では、手の手術が手術の大部分を占めています。 ほとんどの手の手術は、手術の正しい分布にある場合、手への神経の21つまたは42つをブロックして実行できます。 Gaertnerらは、より厳しい基準を使用する必要があると感じました。 すべての神経の完全な運動および感覚ブロックは、サプリメントまたは全身麻酔の必要なしに手順を完了すると定義された成功と比較して、成功の基準に必要でした。 この基準の例は、22回、XNUMX回、またはXNUMX回の注射技術を使用したXNUMXmLのメピバカインの注射を比較したランダム化比較試験でRodriguezと共同研究者XNUMXによって示されています。 デュアルまたはトリプルインジェクションと比較して、シングルインジェクションでは完全性の低いモーターブロックが見つかりました。 デュアルインジェクショングループまたはトリプルインジェクショングループで有意差は見つかりませんでした。 別の研究では、単一刺激と二重刺激を比較すると、単一刺激グループのXNUMX%が筋皮神経または腋窩の反応を示しました。

調査員は、これらの回答を受け入れないための推奨事項は、非コラコイドアプローチに関する公表された事例報告に基づいていると述べています。 二重注射は、患者の有効性と快適さの最良のバランスとして提案され、三重刺激注射の場合と比較して、ブロックパフォーマンス時間が短くなり、血管穿刺率が低下しました。 ドゥルーズと同僚は、40 mLの0.75%ロピバカインを使用して単一刺激と三重刺激を比較したときに同様の有効率を発見しました。

連続技術

鎖骨下ブロックは、継続的な神経ブロックに適しています。 患者の快適さと カテーテル 固定は、鎖骨下カテーテルを使用する方が簡単です。 腋窩 範囲。 痛みの分布が腋窩神経または筋皮神経領域にある場合、それらの領域の一定の感覚ブロックと痛みの軽減の可能性が高くなります。

すべてのアプローチは継続的な手法でうまく利用されており、特定のアプローチを支持する圧倒的な証拠はありません。

NYSORAのヒント

  • 烏口突起は、肥満の患者でも簡単に見つけることができます。 中指を鎖骨のすぐ下に置き、手を肩に向かって横方向に動かします。 人差し指で最初に感じら​​れる骨の隆起は、烏口突起です。 患者の頭を反対側に向ける必要があります。

概要

鎖骨下ブロックは、腕の手術のための腋窩ブロックの有用な代替手段を提供します。 このブロックは、手術に信頼性があり、超音波技術に適していて、連続および単発技術に使用できます。

鎖骨下ブロックのより包括的なレビューについては、を参照してください。 超音波ガイド下鎖骨下腕神経叢ブロック.

 

参考文献

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