超音波ガイド下腕神経叢神経ブロック

フィリップE.ゴーティエ、キャサリンヴァンデピッテ、ジェフガッデン

FACTS

• 適応症：肩と上腕の手術、鎖骨の手術（頸神経叢神経ブロックと組み合わせて）
• トランスデューサーの位置：首を横切り、鎖骨より3〜4 cm上、外頸静脈上
• 目標：腕神経叢の上幹と中斜角筋の周り、前斜角筋と中斜角筋の間に局所麻酔薬が広がる
• 局所麻酔薬：7〜15 mL

一般的な考慮事項

米国のガイダンス 局所麻酔薬の広がりを視覚化し、必要に応じて腕神経叢の周りに追加の注射を行い、局所麻酔薬の適切な広がりを確保して、神経ブロックの成功を改善します。 局所麻酔薬の広がりを視覚化し、複数のアリコートを注入する機能により、神経ブロックを達成するために必要な局所麻酔薬の量を減らすこともできます。

超音波解剖学

腕神経叢 斜角筋間レベルでは、頸動脈と内頸静脈の外側、前斜角筋と中斜角筋の間に見られます（図1および2).

図1 斜角筋間レベルでの腕神経叢の解剖学的関係

図2 目的のビューを取得するための、斜角筋間腕神経ブロックとトランスデューサーの位置の断面解剖学。 神経叢（BP）は、外側の中斜角筋（MSM）と内側の前斜角筋（ASM）の間に見られます。 超音波画像には、胸鎖乳突筋（SCM）、内頸静脈（IJV）、頸動脈（CA）、およびC7の横突起（TP-C7）の外側境界の部分像が含まれています。

椎前筋膜、表在性頸神経叢、および胸鎖乳突筋が神経叢の表在性に見られます。 斜角筋の間の空間に1つ以上の腕神経叢要素が見えるまで、トランスデューサーを近位-遠位方向に動かします。 選択した被写界深度とスキャンが実行されるレベルに応じて、最初の肋骨および/または肺の頂点が見える場合があります。 腕神経叢は通常、3〜XNUMXcmの深さで視覚化されます。

局所麻酔大要から：斜角筋間腕神経叢ブロックの認知的プライミング。

ブロック配布

腕神経叢ブロックへの斜角筋間アプローチは、肩と上腕の信頼できる麻酔をもたらします（図3）。 肩峰と鎖骨の上に皮膚を供給する頸神経叢の鎖骨上枝も、局所麻酔薬の近位および表面の広がりのためにブロックされます。 下幹（C8-T1）は、腕神経叢のより遠位のレベルで注射が行われない限り、通常は免れます。

図3 斜角筋間腕神経叢神経ブロックの感覚分布（赤）。 尺骨神経分布領域（C8-T1）は、より大きな容量（15〜20 mlなど）を使用し、ISBと鎖骨上神経ブロックの間に注射が行われる低斜角神経ブロックを使用することによっても達成できます。

EQUIPMENT

斜角筋間腕神経叢神経ブロックに必要な機器には、次のものがあります。

• 線形トランスデューサー（8〜14 MHz）、滅菌スリーブ、およびゲルを備えた超音波装置
• 標準的な神経ブロックトレイ
• 局所麻酔薬を含む20mLシリンジ
• 5 cm、22ゲージ、短い斜角、絶縁された刺激針
• 末梢神経刺激装置
• 射出圧力監視システムを開く
• 滅菌手袋

詳細については、こちらから 末梢神経ブロックのための機器

ランドマークと患者のポジショニング

超音波トランスデューサーの快適な配置と針の前進を可能にする任意の位置が適切です。 神経ブロックは、通常、患者を仰向け、ビーチチェア、または半側臥位にして、患者の頭をブロックする側とは反対側に向けて行います（図4）。 後者の位置は、特に、針が首の後外側面で皮膚に入る外側からの面内アプローチ中に、より人間工学的に証明される可能性があります。 ベッドの頭をわずかに持ち上げると、多くの場合、患者にとってより快適になり、水はけが良くなり、首の静脈が目立たなくなります。 肩を下げ、神経ブロックのパフォーマンスのためにより多くのスペースを提供するために、患者は同側の膝に手を伸ばすように求められるべきです。

基礎となる知識 解剖学 腕神経叢の位置は、その認識を容易にするために重要です。 超音波解剖学。スキャンは通常、頸動脈を特定することを目的として、輪状軟骨のレベルの直下および胸鎖乳突筋の内側から開始します。

図4 超音波ガイド下腕神経叢神経ブロック：面内アプローチに必要な超音波画像を取得するためのトランスデューサーと針の位置。 外部のランドマークの知識は、神経ブロックのパフォーマンスに必要なビューを取得するための時間を大幅に促進および短縮します。 トランスデューサーは、胸鎖乳突筋（SCM）の鎖骨頭の後ろ、および外頸静脈の上に配置されます（表示されていません）。 患者は半座位にあります。 トランスデューサーを尾側方向に傾けると、腕神経叢の認識が容易になります（矢印）。

ゴール

これの目標 神経ブロック 前斜角筋と中斜角筋の間の組織空間に針を留置し、腕神経叢周囲の広がりが超音波で確認できるまで局所麻酔薬を注入します。局所麻酔薬の量と針の挿入数は、観察された局所麻酔薬の広がりの適切さに応じて、処置中に決定されます。

局所麻酔大要から：面内に針を挿入し、局所麻酔を広げた、斜角筋間腕神経叢ブロックの逆超音波解剖学（青）。 SCM、胸鎖乳突筋; ASM、前斜角筋; LCa、頭長筋; VA、椎骨動脈; MSM、中斜角筋; LTN、長胸神経; DSN、肩甲背神経; C7-TP、C7の横方向プロセス。

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TECHNIQUE

患者を適切な位置に置いた状態で、皮膚を消毒し、トランスデューサーを横断面に配置して頸動脈を識別します（図5-A）。 動脈が特定されると、トランスデューサーは首を横切ってわずかに横方向に移動します。 目標は、前斜角筋と中斜角筋、およびそれらの間にある腕神経叢の要素を特定することです。 を使用することをお勧めします カラードップラー 血管構造を特定し、それらを回避します。 次に、針は腕神経叢に向かって面内に、通常は外側から内側の方向に挿入されます（図6）、ただし、前者の余地がない場合は、内側から外側への針の向きも使用できます。 針は、偶発的な神経損傷のリスクを最小限に抑えるために、根に直接ではなく、常に根の間に向ける必要があります。 針が椎前筋膜を通過するとき、特定の「ポップ」がしばしば評価されます。 いつ 神経刺激 が使用される場合（0.5 mA、0.1ミリ秒）、斜角筋間溝への針の入口は、適切な針の配置の別の確認として、肩、腕、または前腕の運動反応に関連していることがよくあります。 血管内の針の配置を除外するために注意深く吸引した後、1〜2 mLの局所麻酔薬を注入して、適切な針の配置を確認します（図7-A）。 束内注射のリスクを減らすために、注射に対する高い耐性がないことを確認する必要があります。 数ミリリットルの局所麻酔薬を注射すると、腕神経叢が針から離れてしまうことがよくあります。 腕神経叢に向かって針をさらに1〜2 mm前進させると、局所麻酔薬を適切に広げるのに役立つ場合があります（図7-B）。 局所麻酔薬の注射が腕神経叢の周りに広がるように見えない場合は、追加の針の再配置と注射が必要になる場合があります。

図5 （）輪状軟骨のレベルのすぐ下で胸鎖乳突筋（SCM）の内側にある超音波画像。 ASM、前斜角筋; CA、頸動脈; IJV、内頸静脈; SCM、胸鎖乳突筋; Th、甲状腺。 （B） 鎖骨上窩の腕神経叢（BP）のビュー。 斜角筋間レベルでの腕神経叢の識別が困難であることが判明した場合、トランスデューサーを鎖骨下動脈（SA）の表層および後部のBPを識別するために鎖骨上窩に配置します。 次に、トランスデューサーをゆっくりと頭側に動かしながら、腕神経叢を目的のレベルに達するまで継続的に視覚化します。

図6 （） トランスデューサーの配置と針の挿入。 （B） 面内アプローチを使用した斜角筋間腕神経叢神経ブロックの針（1）の位置。 針先は腕神経叢の要素と接触しているのが見られます（黄色の矢印）。 これにより、常に高い注入圧力（> 15 psi）が発生します。これは、針を体幹からわずかに引き離す必要があることを示しています。

図7 （） 適切な針の配置を確認するために、少量の局所麻酔薬（青い影付きの領域）が針を通して注入されます。 適切に配置された針先は、腕神経叢（BP）の根の間および/または根に沿って局所麻酔薬の分布をもたらします。 （B） BPを取り巻く局所麻酔薬（LA）（青い影付きの領域または矢印）が分散した、斜角筋間溝への実際の針（白い矢じり）の配置。

みんなが読んでいる

•への運動反応を引き出す必要はありません 神経刺激; ただし、強度が0.5 mA未満の場合は、神経内にある可能性があるため、注射する前に針を少し引っ込める必要があります。
•首は血管の多い領域であり、針の配置や血管構造への注射を避けるように注意する必要があります。 特に重要なのは、椎骨動脈と甲状頸動脈の枝（下甲状腺動脈、肩甲骨上動脈、頸横動脈）を避けることです。 使用する カラードップラー 針を挿入する前に少なくともXNUMX回イメージングして、針の経路にある可能性のある血管を特定します。 解剖学的変化は一般的です。
•高抵抗に対して注射しないでください。このような抵抗は、針と神経の接触または束内注射を示している可能性があります。 高い 開放射出圧力 （> 15 psi）は、針と根の接触で常に存在します。 したがって、一見神経外注射は、実際には、表皮下である可能性があります。 神経内注射は脊柱管の近位に広がる可能性があります。
•5〜7 mLを注入した後、適切なコンパートメントに確実に注入するためのXNUMXつの便利な操作は、神経叢を鎖骨上窩まで追跡することです（損傷を避けるために針を安定させます）。 腕神経叢の「鞘」の内側で注射を行うと、正しい広がりを非常にはっきりと見ることができます（を参照）。 図8-A）。 次に、注射を完了するために針が視覚化されるまでプローブを戻すことができます。 腕神経叢が鎖骨上領域で変化していないように見える場合は、注射が正しいコンパートメントの外で行われたかどうかを疑問視する必要があります（を参照）。 図8-B).
•外側から内側への挿入は、通常、前斜角筋の前方に位置する横隔神経の損傷を防ぐために選択されますが、肩甲背神経と長胸神経は通常、中斜角筋を通ります。また、怪我をする可能性もあります（図9).
•C6とC7は近位で分裂するのが一般的です。 神経内注射を引き起こす可能性があるため、単一の根から来る神経の間に注射を避けることが賢明です。 代わりに、C5とC6の間、C5の表面、またはC6の深部に注入する方が安全です（図10).
•別の比較的一般的な解剖学的変化には、コースの一部で前斜角筋を通過するC5ルートが含まれます（図11）。 この解剖学的変異を神経ブロックするには、根が斜角筋間溝に入るまで遠位方向にトレースする必要があります。
•腕神経叢を正常に神経ブロックするために通常は必要とされず、神経損傷のリスクが高くなる可能性があるため、複数回の注射は避けるのが最善です。
•成人患者の場合、ブロックの開始を成功させて迅速に行うには、通常、7〜15mLの局所麻酔薬で十分です。 少量の局所麻酔薬も効果的である可能性があります12,13。ただし、日常の臨床診療における少量の成功率は、綿密に実施された臨床試験で報告されたものよりも劣る可能性があります。

図8 斜角筋間神経ブロックの実行中の鎖骨上領域への局所麻酔薬の拡散。 （） 注射前。 （B） 斜角筋間レベルで10mLを注入した後。 鎖骨下動脈の外側の神経は局所麻酔薬に囲まれており、より深く見えます。 これにより、注入が正しいスペースで実行されたことが確認されます。

図9 中斜角筋（MS）に見える肩甲背神経（DSN）と長胸神経（LTN）。

横隔神経ブロック

横隔神経ブロックはISBに続いて一般的であり、既存の肺病変のある患者の呼吸機能を損なう可能性があります。 このような患者では、横隔神経ブロックを回避しながら肩の手術後に鎮痛を行うために、14つの主要な戦略1を使用できます。（2）局所麻酔薬の量を減らす。 （7）C3の周りの首でISBをより慎重に実行します。 （XNUMX）を使用して 鎖骨上神経ブロック; （4）を使用して 肩甲骨上神経ブロック （おそらく腋窩神経ブロックに関連して）。 横隔神経は、輪状軟骨のレベルで斜角筋間溝のすぐ表面にあり、首に沿った前斜角筋の表面に沿って尾側および前方および遠位に進みます。 少量の局所麻酔薬（例、5 mL）を使用すると、横隔神経ブロックの発生率が低下しますが、鎮痛の期間が短縮され、成功率が低下する可能性があります。 輪状軟骨のレベルで注入されたより高い量（10 mL）は、横隔神経ブロックを引き起こします。

図10 斜角筋間溝でC6とC7の根を分割します。

図11 前斜角筋にあるC5ルートを示す解剖学的変化。 この解剖学的変異を神経ブロックするには、根が斜角筋間溝に入るまで遠位方向にトレースする必要があります。

横隔神経の機能は、超音波を使用して評価することができます Mモード その間、低周波曲線プローブが前腋窩線の胸郭の下に配置され、半横隔膜の動きを評価します（図12）。 注目すべきことに、一部の著者は、肩甲上神経ブロックと腋窩神経ブロックの組み合わせを使用して、横隔神経ブロックおよび斜角筋間神経ブロックの他の合併症のリスクを低く抑えながら、肩の遠位にある最小限の運動ブロックで術後鎮痛を提供することを推奨しています。 対象となる神経は小さく、肥満の患者では見つけるのが難しい場合があります。 さらに、これらの神経ブロックは外科的麻酔を提供しません。 考慮しなければならないもうXNUMXつの問題は、持続性横隔神経麻痺です。 何が持続性横隔神経麻痺を引き起こすかについてはほとんど合意がありませんが、それは少なくとも部分的には直接的な針の外傷ではなく、炎症と神経の閉じ込めに関連しているようです。 頸椎疾患の寄与が示唆されています。 公開されたシリーズのほとんどの患者は男性、太りすぎまたは肥満、および中年であるため、他の要因が関与している可能性があります。

図12 前線の胸郭の下の右半横隔膜の画像。 （） 斜角筋間神経ブロックの前。 （B） 横隔神経ブロックを伴う斜角筋間神経ブロック後。

連続超音波ガイド下インタースカレン神経ブロック

連続的な斜角筋間神経ブロックの目標は、斜角筋の間の腕神経叢の要素の近くにカテーテルを配置することです。 手順は次のとおりです。（1）針の配置。 （2）適切な針先位置を確保し、カテーテルの「スペースを開く」ためのLA注射（3）カテーテルの前進。 （4）USを監視しながらカテーテルから注射して治療位置を確認し、（5）カテーテルを固定します。 手順の最初のXNUMXつのフェーズでは、超音波を使用して精度を確保できます。 針は通常、外側から内側の方向から椎前筋膜の下に面内に挿入され、椎間板間腔に入ります（図13）、ただし、面外や照準尾などの他の針の向きも使用できます。 適切な針の配置は、三角筋、腕、または前腕の運動反応（0.5 mA、0.1ミリ秒）を取得することによっても確認できます。この時点で、4〜5mLの局所麻酔薬を注入できます。 この少量の局所麻酔薬は、局所麻酔薬の適切な分布を確保するだけでなく、カテーテルの前進を患者にとってより快適にするのに役立ちます。 手順のこの最初のフェーズは、シングルインジェクション技術と大きな違いはありません。

図13 前線の胸郭の下の右半横隔膜の画像。 （） 斜角筋間神経ブロックの前。 （B） 横隔神経ブロックを伴う斜角筋間神経ブロック後。

手順の第2段階では、針を適切な位置に維持し、腕神経叢の近くの斜角筋間スペースにカテーテルを3〜XNUMXcm挿入します（図14）。 カテーテルの挿入は、1人のオペレーターまたはアシスタントが行うことができます。 適切なカテーテルの位置は、カテーテルのコースを視覚化するか、カテーテルを通して局所麻酔薬を注入することによって確認できます。 これが難しい場合は、少量の空気（XNUMX mL）を注入して、カテーテルの先端の位置を確認することもできます。 カテーテルは、トンネリングの有無にかかわらず、皮膚にテーピングすることによって固定されます。 一部の臨床医は、どちらか一方を優先します。 ただし、使用する方法の決定は、患者の年齢、カテーテル治療の期間、および/または解剖学的構造に基づくことができます。 トンネリングは、肥満や首の皮膚のたるみがある高齢の患者、またはカテーテル注入のより長い期間が予想される場合に好まれる可能性があります。 トンネリングのXNUMXつの主な欠点は、トンネリング中にカテーテルが外れるリスクと瘢痕形成の可能性です。 カテーテルを安定させるのに役立つ多くのカテーテル固定装置が利用可能です。 詳細については、を参照してください。 連続末梢神経ブロック：局所麻酔薬の解決策と注入戦略。

図14 前部（ASM）と中部（MSM）の斜角筋の間の斜角筋間スペースに挿入された針とカテーテル（白い矢じり）を示す超音波画像。 BP、腕神経叢。

みんなが読んでいる

•刺激カテーテルと非刺激カテーテルの両方を使用できます。 カテーテル刺激に対する運動反応は、理想的なカテーテル配置でも存在しない可能性があるため、刺激カテーテルを使用すると、誘発された運動反応を得るために不必要な針とカテーテルの操作につながる可能性があります。
•カテーテルオーバーニードル技術は、連続的な斜角筋間ブロックを達成するための代替手段として最近再導入されました。

インタースカレン神経ブロックの詳細については、を参照してください。 インタースカレン腕神経叢ブロック–ランドマークと神経刺激技術。

この神経ブロックに関連する補足ビデオは、で見つけることができます 超音波ガイド下腕神経叢神経ブロックおよび逆解剖学ビデオ.

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• Vandepitte C、Gautier P、Xu D、Salviz EA、Hadzic A：有効量
  斜角筋間腕神経叢ブロックに必要なカテーテルを介したロピバカイン0.75％。 麻酔学2013;118：863–867。
• Tsui BC、Lou L：斜角筋間神経ブロックの「トレースバック」アプローチを学ぶ。 麻酔2014;69：83–85。
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