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FACTS

• 適応症：肘、前腕、および手の手術
• トランスデューサーの位置：腕への短軸、大胸筋の挿入のすぐ遠位
• 目標：腋窩動脈の周りに広がる局所麻酔薬
• 局所麻酔薬：15〜20 mL

一般的な考慮事項

腋窩腕神経叢ブロックは、実行が比較的簡単であり、合併症のリスクが低いことに関連している可能性があります。 斜角筋 （例、脊髄または椎骨動脈の穿刺）および 鎖骨上腕神経叢ブロック （例、気胸）。 腕神経叢の上部へのアクセスが困難または不可能な臨床シナリオ（例、局所感染、火傷、静脈カテーテルの留置）では、より遠位のレベルで神経叢を麻酔する能力が重要になる場合があります。 個々の神経は通常識別できますが、腋窩動脈の周りの局所麻酔薬の沈着は効果的な遮断に十分であるため、これは絶対に必要というわけではありません。

超音波解剖学

関心のある構造は表面的であり（皮膚の下1〜3 cm）、腋窩動脈は近位腕の内側側面の皮膚表面からXNUMXセンチメートル以内で容易に識別されます（図1-A）。 動脈にはXNUMXつまたは複数の腋窩静脈があり、多くの場合、動脈の内側にあります。 重要なのは、イメージング中にトランスデューサーに過度の圧力がかかると、静脈が圧迫されて静脈が見えなくなり、針で刺しやすくなる可能性があることです。 腋窩動脈を取り巻く、XNUMXつの主要な枝のうちのXNUMXつ 腕神経叢 見ることができる：正中（動脈の表面および外側）、ulnar（動脈の表面および内側）、および橈骨（動脈の後方および外側または内側）神経。 神経は丸い高エコー構造として現れます（図1-B）。 何人かの著者は、腋窩動脈に対する神経の解剖学的変化を報告しています。 図2 最も一般的なパターンを示しています。

XNUMXつの筋肉が神経血管束を取り囲んでいます：上腕二頭筋（前部と表層）、くさび形の烏口腕筋（前部と深部）、大円筋と広背筋の結合した腱（内側と後部）。 筋皮神経は、上腕二頭筋と烏口腕筋の間の筋膜にありますが、その位置はさまざまで、どちらの筋肉にも見られます。 これは通常、明るい高エコーの縁を持つ低エコーの平らな楕円形の構造として見られます。 トランスデューサーを腕の長軸に沿って近位および遠位に動かすと、筋皮神経は、XNUMXつの筋肉の間の筋膜面の神経血管束に向かってまたは離れて動くように見えます。 変動は、正中神経に対する筋皮神経の位置、および腋窩静脈に対する尺骨神経の位置によって決定されます。 詳細については、を参照してください。 機能的局所麻酔の解剖学。

図1 （） 腋窩窩の断面解剖学と超音波画像 （B） 腕神経叢の終神経の。 血圧は腋窩動脈の周りに散在し、腋窩動脈（AA）と腋窩静脈（AV）を含む脂肪組織コンパートメント内に囲まれているのが見られます。 MCN、筋皮神経。 MN、正中神経; RN、橈骨神経; 国連、尺骨神経; MACN、内側前腕皮神経; CBM、烏口腕筋。

図2 超音波ガイド下腋窩腕神経叢ブロックにおける腋窩動脈周辺の神経位置の最も一般的なパターン。

麻酔の分布

腋窩腕神経叢ブロック（筋皮神経を含む）は、上腕の中腕から手までの麻酔をもたらします。 重要なことに、ブロックは、腋窩神経からではなく、アプローチからその名前を付けています。腋窩神経は、腋窩のより近位で後索から離れているため、それ自体はブロックされていません。 したがって、三角筋の上の皮膚は麻酔されていません（図3）。神経刺激装置とランドマークベースを使用 テクニック、筋皮神経のブロックは信頼できないことがよくあります。ただし、筋皮神経は超音波誘導を使用した別個の注射によって容易に視覚化され、確実に麻酔されます。必要に応じて、上腕の内側皮膚 (肋腕間神経、T2) を、腋窩のすぐ遠位に追加の皮下注射によって遮断することができます。

図3 腋窩腕神経叢ブロック後の感覚分布。

EQUIPMENT

• 線形トランスデューサー（8〜14 MHz）、滅菌スリーブ、およびゲルを備えた超音波装置
• 標準的な神経ブロックトレイ
• 局所麻酔薬付き注射器（20 mL）
• 5cm、22ゲージ、短い斜角、絶縁された刺激針
• 末梢神経刺激装置
• 射出圧力監視システムを開く
• 滅菌手袋

詳細については、こちらから 末梢神経ブロックのための機器

ランドマークと患者のポジショニング

トランスデューサーの配置と針の前進を可能にするには、腕を90度に外転させる必要があります（図4）。 腕を過度に外転させないように注意する必要があります。これは、腕神経叢に患者の不快感や牽引力を引き起こし、理論的には針や注射による損傷を受けやすくなる可能性があるためです。 大胸筋は上腕骨に挿入されるときに触診され、トランスデューサーは腕の軸に垂直な、その点のすぐ遠位の皮膚に配置されます。 開始点には、上腕二頭筋と上腕三頭筋の両方を覆うトランスデューサーが必要です（つまり、腕の内側）。 スライディング トランスデューサーを近位に配置すると、腋窩動脈、結合腱、および腕神経叢の末端枝が見えますが、すぐにはわかりません。

図4 超音波ガイド下（面内）腋窩腕神経叢ブロックの患者の位置と針の挿入。 すべての針の方向転換は、同じ針挿入部位を介して行われます。

ゴール

目標は、腋窩動脈の周りに局所麻酔薬を沈着させることです。 通常、XNUMX回またはXNUMX回の注射が必要です。 さらに、局所麻酔薬のアリコートを筋皮神経の周りに注射する必要があります。

腋窩腕神経叢ブロックの逆超音波解剖図。針の挿入は平面内で行われ、局所麻酔薬が拡散している様子（青色）。図は3回の針の注射を示しています。AA：腋窩動脈、AV：腋窩静脈、McN：筋皮神経、MN：正中神経、UN：尺骨神経、RN：橈骨神経、MbCN：内側腕皮神経。

TECHNIQUE

皮膚を消毒し、トランスデューサーを短軸方向に配置して、皮膚表面から約1〜3cmの腋窩動脈を識別します。 動脈が特定されると、高エコー正中神経、尺骨神経、および橈骨神経を特定する試みが行われます（図5）。 ただし、これらは超音波で常に十分に視覚化されるとは限りません。 頻繁に存在する 音響強化アーティファクト 動脈の深部は、橈骨神経と誤解されることがよくあります。 プレスキャンでは、烏口腕筋と上腕二頭筋の間の平面内、またはいずれかの筋肉内の筋皮神経の位置も明らかにする必要があります（この神経を表示するには、トランスデューサーのわずかな近位-遠位運動が必要になることがよくあります）（図6).

図5 正中神経（MN）、尺骨神経（UN）、および橈骨神経（RN）は、腋窩動脈（AA）の周りに散在しているのが見られます。 筋皮神経（MCN）は、上腕二頭筋と烏口腕筋（CBM）の間に見られ、腕神経叢の残りの部分から離れています。 AV、腋窩静脈。

図6 筋皮神経（MCN）は、上腕二頭筋と烏口腕筋の間の腋窩動脈（AA）から数cm離れた場所にあります。 上腕に沿ったMCNのコースは、頻繁な解剖学的変化を示します。 腋窩腕神経叢ブロックを成功させるには、通常、神経を特定するための体系的なスキャンと局所麻酔薬の個別の注射が必要です。

針は、前面から面内に挿入され、腋窩動脈の後面に向けられます（図7）。 神経と血管は隣接する筋肉組織によって神経血管束内で密接に配置されているため、針の前進には、少量の局所麻酔薬または他の注射液による注意深い水力解剖が必要になる場合があります。 この手法では、0.5〜2 mLを注入し、針先が配置されている平面を示します。 次に、針を一度に数ミリメートルずつ慎重に段階的に進めます。 の用法 神経刺激 針の前進中の針神経損傷のリスクを減らすために推奨されます。 正中神経または尺骨神経への注射が最初に行われる場合に発生する可能性がある、関心のある構造をより深く変位させて神経を覆い隠すことを避けるために、局所麻酔薬を最初に動脈の後方に沈着させる必要があります。

図7 腋窩腕神経叢ブロックの針挿入。 腋窩ブロックは、腋窩動脈（AA）の周りの神経の配置と画像の品質に応じて、XNUMX〜XNUMX回の別々の注射で達成できます。 MCN、筋皮神経; MN、正中神経; RN、橈骨神経; 国連、尺骨神経。 AA、腋窩静脈、AV、腋窩静脈。

後方に位置する橈骨神経は、局所麻酔薬に囲まれると、より明確に視覚化されることがよくあります。 5〜7 mLが投与されると、針はほぼ皮膚の高さまで引き抜かれ、正中神経と尺骨神経に向けられ、さらに7〜10 mLがこれらの領域に注入されて、神経の周りへの広がりが完了します。 説明されている注入シーケンスは、 図8.

図8 この画像は、局所麻酔薬の理想的な分布パターンを示しています。 神経のこの特定の配置では、動脈に表面的に通過する単一の針により、XNUMX回の注射が可能になります。XNUMX回は正中（MN）で、もうXNUMX回は尺骨（UN）と橈骨（RN）の間です。 筋皮神経（MCN）に​​は別の注射が必要です。

別の血管周囲アプローチは、6つの神経を個別に標的にするのではなく、5時の位置で動脈の深部に局所麻酔薬を注入することです。 この技術は、ブロック手順の期間を短縮する可能性がありますが、開始時間を遅らせることもでき、皮膚穿刺から手術ブロックの開始までの合計時間に差はありません。 手順の最後のステップである針が引き抜かれ、筋皮神経に向けられます。 神経に隣接すると（刺激により肘が屈曲します）、7〜20mLの局所麻酔薬が沈着します。 時折、筋皮神経が正中神経のすぐ近くにあり、別の注射が不要になることがあります。 成人患者では、ブロックを成功させるには通常5 mLの局所麻酔薬で十分ですが、ブロックの成功は少量で説明されています。 成功するには腋窩腕神経叢鞘内に適切に広がることが必要ですが、7回の注射で見られることはめったにありません。 これはXNUMX〜XNUMX回のリダイレクトで達成され、信頼性の高いブロックには通常XNUMX〜XNUMX mLの注射が必要です。また、筋皮神経をブロックするための個別の注射も必要です。

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• 血管内注射のリスクを減らすには、頻繁な吸引と局所麻酔薬のゆっくりとした投与が重要です。 の事例 全身毒性 明らかに単純な超音波ガイド下の腋窩腕神経叢ブロックの後に報告されています。
• 局所麻酔薬を注射しても超音波画像に広がりが見られない場合は、針の先端が静脈にある可能性があります。 これが発生した場合は、注射をすぐに停止し、針をわずかに引き抜く必要があります。 血管構造の存在について超音波画像を再評価する前に、トランスデューサーへの圧力を緩和する必要があります。
• 筋皮神経の位置の解剖学的変化が説明されています。 症例の16％で、筋皮神経は腋窩の遠位の正中神経から分裂します。 この場合、筋皮神経を遮断するために別個の注射は必要ありません。正中神経の周りに注入された局所麻酔薬によって遮断されるからです。

連続超音波ガイド付き腋窩ブロック

留置腋窩カテーテルは、鎮痛および交感神経遮断に有用な技術です。 連続腋窩ブロックの目的は、腕神経叢の枝の近く（つまり、腕神経叢の「鞘」内）にカテーテルを配置することです。 手順は、前に説明した手順と同様です。 超音波ガイド下腕神経叢間。 針は通常、単回注射技術の場合と同様に、前方から後方に面内に挿入されます。 腋窩動脈の後方の適切な針先の位置を確認するために局所麻酔薬を最初に注射した後、カテーテルを針先から3〜5cm超えて挿入します。 次に、カテーテルを通して注射を繰り返し、腋窩動脈を包みながら、局所麻酔薬の適切な広がりを記録します。 あるいは、腋窩動脈は、カテーテルが腋窩動脈に沿って縦方向の平面に挿入されている状態で、縦方向のビューで視覚化することができます。 縦断的アプローチには、非常に高度な超音波検査のスキルが必要です。 一方のアプローチが現在存在する他のアプローチよりも効果的であることを示唆するデータはありません。

続きを読む： 腋窩腕神経叢ブロック–ランドマークと神経刺激技術

このブロックに関連する補足ビデオは、次の場所にあります。 超音波ガイド下腋窩腕神経叢ブロックビデオ

臨床アップデート

Nijs ら (臨床医学ジャーナル、202428件のRCT（n≈6,100）の系統的レビューとメタ分析で、超音波ガイド下腋窩腕神経叢ブロックは、鎖骨上ブロックと比較して30分後の適切な外科麻酔率が同程度であるが、鎖骨下ブロックより成功率がわずかに低く、全身麻酔への移行や追加鎮痛薬の必要性に差がないと報告されている。鎖骨下ブロックはより迅速に実施されたが、開始時間はアプローチ間で同程度であった。重要なことに、腋窩腕神経叢ブロックは、ホルネル症候群が有意に少なく、気胸や横隔神経の関与を回避できるため、より良好な安全性プロファイルを示し、近位ブロック関連合併症のリスクが高い患者では腋窩腕神経叢ブロックが好ましい選択肢であることを裏付けている。

• 研究の詳細を読む Pr_media.

グレープら（ヨーロッパ麻酔科学誌、2021年50名の患者を対象とした単盲検無作為化試験において、超音波ガイド下単回注射による腋窩腕神経叢ブロックを腕を最大限に外転させて行うと、複数回注射法と比較して処置時間が大幅に短縮され（約4分対6分）、30分後のブロック成功率は同程度であったと報告されている。単回注射法では効果発現までの時間が長くなるというトレードオフがあったが、失敗した症例はすべて追加ブロックで容易に解決できた。これらの結果は、単回注射法は効果発現が遅くなるという代償を伴うものの、効率性を向上させ、穿刺回数を減らすことができる可能性を示唆しており、ブロック成功率を主要評価項目としてさらに研究する価値がある。