腋窩腕神経叢ブロック–ランドマークと神経刺激技術

ZbigniewJ.Koscielniak-NielsenおよびMonikaGolebiewski

はじめに

腋窩のレベルでの上腕神経叢ブロックは、通常、遠位上肢の麻酔のために選択されます。 腋窩ブロックは、腕神経叢ブロックへの最も一般的なアプローチのXNUMXつです。 簡単な目印とシンプルさにより、このブロックは幅広い外科手術に適しています。

歴史

このブロックの外科的技術は、1995年にニューヨーク市のウィリアムホールステッド（ルーズベルト病院、NYSORA 2014-1884の臨床所属）によって最初に説明されましたが、経皮的技術は1911年にGeorg Hirschelによって説明されました。1958年、プレストンバーナム神経血管の「シース」を局所麻酔薬で満たすと、腋窩ブロックが単純化される可能性があることを認識しました。 彼はまた、腋窩鞘への針の侵入時に感じられる特徴的な筋膜の「カチッ」という音についても説明しました。 1961年、Rudolph De Jongは、シリンダーの体積の式を使用しながら、平均的な成人では、筋のレベルまで筋膜コンパートメントを満たし、すべての終末神経を遮断するために42 mLの局所麻酔薬（LA）が必要であると計算しました。腕。 XNUMX年後、Ejnar ErikssonとSkarbyは、LAの近位への広がりを促進するために、針の遠位にある腕の周りにゴム製の止血帯を巻くことを提唱しました。

1979年、アロンウィニーとその同僚は、止血帯が効果がなく痛みを伴うことを発見し、代わりに神経血管鞘にしっかりとした遠位指圧を推奨しました。 さらに、彼らはまた、拉致された上腕骨の頭が神経血管鞘を圧迫したと考えて、LA注射後の腕の内転を推奨した。 両方の操作は後で臨床的に効果がないことが証明されました。 GaleThompsonとDuaneRorieは、1983年に、コンピューター断層撮影を使用して腕神経叢を研究し、正中神経、尺骨神経、および橈骨神経が神経血管鞘内の別々の筋膜区画にあることを示唆しました。 この仮説は、不完全なブロックの合理的な説明を提供しました。 しかし、1984年のLassaleとAng、および1986年のVester-Andersenとその同僚による解剖学的研究では、真の神経血管鞘の存在は確認されませんでした。 彼らが見つけた界面空間には、正中神経と尺骨神経、まれに筋皮神経、時には橈骨神経が含まれていました。 さらに、その空間は、神経叢の内側索とのみ近位方向に連絡することが示唆された。 1987年に、パートリッジと同僚は、染色されたラテックスの注入によって簡単に壊れた神経間中隔を発見しました。

2002年、Oivind Klaastadらは、磁気共鳴画像法（MRI）スキャンを使用した研究で、腋窩カテーテルを介したLAの広がりを最初に調査しました。 彼らは、ほとんどの患者でLAの広がりが不均一であり、臨床効果が不十分であることを発見しました。 1960年代まで、一般的なブロック技術は1961回または複数回の腋窩注射でした。 1983年にDeJongによって神経血管鞘の概念が確立された後、最も単純な単回注射技術が標準になりました。 しかし、Vester-Andersenとその同僚は、1984年と1990年に、大量のLAにもかかわらず、鎮痛はしばしば一貫性がない（「斑状」）ことを示しました。 17年代初頭、ダブルインジェクション、経動脈的技術は、UrbanとUrquhartXNUMX、Stanとその同僚によって普及しました。 しかし、最近では、 末梢神経刺激装置 絶縁された非外傷性針は、個々の終神経（正中、筋皮、尺骨、および橈骨）のエレクトロロケーションおよび個別のブロック（マルチ刺激技術）を可能にしました。 これは、多神経刺激技術として知られています。 BaranowskiとPither（1990年）、Lavoieと同僚20（1992年）、Koscielniak-Nielsenと同僚（1997年と1998年）、Siaと同僚（2001年と2002年）は、複数の神経刺激が優れていることを独立して示しました。成功率を高め、ブロックの開始を短縮することによるシングルインジェクションおよびダブルインジェクション法。 Handollとその同僚による最近のCochraneレビューは、これらの発見を検証しました。

適応症と禁忌

腋窩ブロックの最も一般的な適応症には、腕の止血帯の有無にかかわらず、中程度から長期間の前腕、手首、または手の手術が含まれます。 このブロックの使用に対する相対的な禁忌は、ブロック部位の皮膚感染症、腋窩リンパ節腫脹、および重度です。 凝固障害。 さらに、感覚評価が難しい場合があるため、このブロックは上肢の既存の神経疾患の患者では避けるのが最善です。

固有の解剖学

腋窩の頂点に、XNUMXつ プレクサスコード （外側、内側、および後部）は、上肢の主要な終神経（腋窩、筋皮神経、正中神経、尺骨神経、および橈骨）を形成します。 ただし、最後のXNUMXつの神経だけが、ブロックが実行される腋窩を通る血管に付随します（図1）、腋窩神経と筋皮神経が烏口突起のレベルで神経叢を離れる間。 腋窩神経は、後索から横方向および背側に広い角度で離れ、外側索に由来する筋皮神経は、烏口腕筋に斜め横方向に走り、下向きに続きます。 内側前腕皮神経と上腕皮膚神経は腋窩血管と平行に皮下に走っていますが、内側前腕皮神経は神経血管鞘内の正中神経に続くことがよくあります。 腋窩では、正中神経と筋皮神経が動脈より上にあり、尺骨神経と橈骨神経が動脈より下にあります。

図1 腋窩および上腕骨中部レベルでの上腕神経叢の解剖学。

神経が見つかる深さはさまざまです。 通常、正中神経は筋皮神経よりも表面的であり、尺骨神経は橈骨神経よりも表面的です。 時折、橈骨神経または筋皮神経（または両方）が動脈の後ろに見られます。 これらのXNUMXつの神経は、神経血管鞘から徐々に分岐し、上腕骨の上腕、上腕骨の上（前）および下（後）の筋皮神経に続き、上腕骨中央アプローチを使用してアプローチできます。

ランドマーク

腋窩腕神経叢ブロックの表面の目印には、（図2):

1. 腋窩動脈の脈拍
2. 烏口腕筋
3. 大胸筋
4. 上腕二頭筋
5. 上腕三頭筋

図2 腋窩腕神経叢ブロックのランドマーク。

EQUIPMENT

• 滅菌タオルと4インチ。 ×4インチガーゼパック
• 滅菌手袋、マーキングペン、および皮膚電極
• 皮膚浸潤用の1インチ、25ゲージの針
• 1〜1.5インチ非外傷性の絶縁された刺激針
• 選択したLAを含む20mLシリンジ
• 末梢神経刺激装置
• 開放射出圧力を評価する手段

詳細については、こちらから 局所麻酔用機器.

注入技術

ブロックのアーム位置

操作する腕は約90度外転します（参照） 図2）。 肘は曲げられ、前腕は枕で支えられて快適に休みます。 動脈の脈拍は大胸筋のレベルで触診され、動脈を覆う皮下組織に4〜5 mLのLAが浸透します（肋間上腕神経と内側皮膚神経を遮断するため）。 腋窩の周りのレベルで腕神経叢ブロックへのいくつかの技術とアプローチが説明されています。 よく研究されたテクニックのいくつかだけを説明します。 トリプルインジェクション腋窩ブロックは、おそらく腋窩腕神経叢ブロックの最も効率的な技術です。

神経刺激技術

シングルインジェクション（刺激）テクニック

1. 　 神経刺激装置 0.5〜1.0 mA（2 Hz、0.1ミリ秒）を供給するように設定されています。 針と中性電極との電気的接続がチェックされます。
2. 手術部位（手/前腕の掌側および内側または背側および外側の側面）に応じて、刺激針はそれぞれ動脈パルスの上（正中神経に向かって）または動脈パルスの下（橈骨神経に向かって）に挿入されます（図3).
3. 表在筋膜が貫通すると、特徴的な「カチッ」という音がしばしば感じられ、目的の単収縮（手首と指の屈曲または伸展）が得られるまで、電流振幅がゆっくりと増加します（たとえば、1 mA刻みで）。 これは、弾性筋膜が突然「入り込み」、針が神経血管鞘に入るときに、痛みを伴う電気的知覚異常を回避するのに役立ちます。
4. 最初の運動反応が得られた後、振幅を減らしながら、針を刺激された神経に向かってゆっくりと進めます。
5. 0.3〜0.5 mAの電流強度を使用して刺激が得られると、LAの全量がゆっくりと注入され、断続的に吸引して偶発的な血管内注入のリスクを低減します。 これにより、腕神経叢を含む組織層内にLAが実質的に広がります（図5).

図3 正中神経ブロック：針は腋窩（上腕）動脈の脈拍の上に挿入されます。

図4 橈骨神経ブロック：針は腋窩（上腕）動脈の脈拍の下に挿入されます。

図5 腋窩腕神経叢ブロック中に注入された局所麻酔薬の分布。 NR=橈骨神経。

ダブルインジェクション技術

1. 刺激針は、最初に動脈の上、烏口腕筋の下に挿入されます（参照 フィギュア 3）。 筋膜を貫通した後、手首の屈曲/回内と最初の0.3本の指の屈曲が同期するまで振幅が増加します（正中神経刺激）。 振幅を0.5〜XNUMX mAに減らしながら、針をこの神経に向かってゆっくりと進めます。 この時点で、LAの計画量の半分が、血管内注射を除外するために断続的な吸引でゆっくりと注射されます。
2. 次に、針を引き抜いて、動脈の下と上腕三頭筋の上に挿入します（を参照）。 図4）。 筋膜が再び貫通し、振幅がゆっくりと増加します。 最初の反応は通常、腕の伸展（上腕三頭筋への筋肉の枝）または親指の内転と最後のXNUMX本の指の屈曲（尺骨神経）のいずれかです。 ただし、これらの応答は無視され、針は動脈の後ろでより深く、多くの場合わずかに上向きに進められます（図6）手首と指の伸展が得られるまで（橈骨神経）。 後 刺激 0.5 mA未満の電流強度を使用して得られた場合、LAの残りの量は断続的な吸引でゆっくりと注入されます。

図6 腋窩における腕神経叢の終神経の空間的配置。 M =正中神経、A =動脈、V =静脈、R =橈骨神経、U=尺骨神経。

マルチインジェクション技術

針の挿入部位は、二重注射技術の場合と同じです。

1. 正中神経のエレクトロロケーション後、5〜10 mLのLAボリュームが注入されます（を参照）。 図3).
2. 針は皮下に引き抜かれ、烏口腕筋の上および中に斜めに向け直されます。 刺激同期上腕二頭筋屈曲を得た後、振幅は0.3〜0.5 mAに減少し、さらに5〜10 mLのLAが注入されて、筋皮神経が遮断されます。
3. 針を取り外して動脈の下に挿入します（を参照） 図4）。 最初に刺激される神経は通常尺骨神経であり、そこに5〜10mLのLAが注入されます。
4. 橈骨神経が見つかるまで針を深く進めます。

経動脈的技術

• この比較的単純な技術は、神経刺激装置に依存していません。 代わりに、神経血管鞘内の針の配置は、腋窩動脈に依存することによって識別されます。
  腋窩動脈は、XNUMX本の指で触診する技術を使用して触診および安定化されます。
• 針が腋窩動脈の脈拍に向かって進むと、真っ赤な動脈血が吸引されます。 腋窩血腫のリスクを最小限に抑えるために、細くて長い斜角の針（通常は1.5インチ、25ゲージ）が使用されます。
• 血液を吸引できなくなるまで（針の先端が動脈から出るまで）針を深く進め、LAの容量の半分を後壁の後ろに注入します。 これは橈骨神経をブロックするはずです。
• 吸引しながら針をゆっくりと引き抜きます。 針が腋窩動脈に入ると、真っ赤な血液が再び吸引されます。
• 針の引き抜きは、血液を吸引できなくなるまで続けられます（針は動脈を出て、その先端は神経血管鞘内の動脈の表面に配置されます）。
• LAの残りの量は、正中神経と尺骨神経を遮断するために前壁の表面に注入されます。
• 経動脈注射は腋窩のできるだけ高い位置で行われ、針は斜めの角度で動脈を横断する必要があります。 これにより、動脈の後ろに筋肉内注射を行うリスクが軽減され、筋皮神経を遮断するために神経叢索へのLAの広がりが改善されます。

MIDHUMERAL APPROACH（HUMERAL CANAL BLOCK）

マルチインジェクション腋窩アプローチと上腕骨中部（上腕骨管）アプローチの違いは、後者では、筋皮神経と橈骨神経のXNUMXつの終神経が、それぞれ上腕骨の上と下で別々にブロックされることです（図1 & 7）。 どんなマルチ刺激技術でも、すでに麻酔された神経に神経内注射が行われる可能性があるというリスクが常にあります。 XNUMX回注射の中間上腕骨ブロックはXNUMX回注射の腋窩技術よりも効果的であることがわかっていますが、XNUMX回の注射技術を使用すると、どちらのブロックでも非常に高い成功率が得られます。 腋窩アプローチの利点は、不完全な腋窩ブロックを上腕骨中央部のブロックで補うことができることです。 電気刺激は神経局在部位の遠位のブロックによって妨げられる可能性があるため、反対のことは不可能であり、推奨されません。 一方、不完全な上腕骨中央部のブロックは、肘または手首で補うことができます。

図7 上腕骨中央部における腕神経叢の終神経の空間的配置。

テクニック

上腕骨中央部の注射技術は、注射がより遠位で行われることを除いて、XNUMX回注射の腋窩技術と同様です。 さらに、筋皮神経と橈骨神経は、腋窩アプローチよりも深い位置で求められます（を参照）。 図7). 図8 上腕骨中部のテクニックで注入された局所麻酔薬の広がりを示しています。

• 非利き手は筋皮神経を探しながら上腕二頭筋を握り、刺激針を筋肉の下に挿入します
  （直接刺激を避けるため）。
• けいれんを誘発する前に骨に接触すると、針は上腕二頭筋の腹に向かって上方に向け直されます。
• 橈骨神経の刺激を試みている間、上腕三頭筋も同様に安定します。 橈骨神経は上腕骨シャフトの周りを下向きに曲がりくねっているため、遠位アプローチではこの神経のエレクトロロケーションが困難になることに注意してください。

図8 上腕骨中部ブロック後の注入物の分布。 NM =正中神経、NU =尺骨神経、NR=橈骨神経。

局所麻酔薬の選択

LAの選択は、手術の長さ、およびブロックの望ましい密度と期間によって異なります。 単回注射ブロックの場合、2％〜1.5％（2-クロロプロカインの場合は3％）の濃度の短時間および中作用のLA（プリロカイン、2-クロロプロカイン、リドカイン、またはメピバカイン）、エピネフリンまたは重曹の有無にかかわらず、ほとんどの急性および亜急性の処置（例えば、創傷創面切除;閉鎖骨折の再配置;靭帯、腱、または神経の縫合;指の切断）。 より長い期間の選択的手技（例えば、関節固定術、関節形成術、骨合成術、広範囲の手のひら筋膜切除術）の場合、エピネフリンの有無にかかわらず、ロピバカイン10％–20％またはブピバカイン3％–4％は、わずかに遅い発症の鎮痛を提供します（1.5–2分） ）およびより長い期間（2〜0.5時間）。 数時間続く可能性のある特殊な手の手術（たとえば、複数の関節置換術や切断された四肢の再移植）の場合、継続的なロピバカイン（0.75％〜0.375％） 輸液 腋窩カテーテルを介しておそらく最良の技術です。 クロニジン（0.5 mcg / kg）を中間作用型LAに添加して、単発ブロック後の鎮痛を延長することができます。

周術期管理

多神経刺激技術は患者にとって不快であり、適切な前投薬（例えば、ミダゾラム+スフェンタニル）を前に行う必要があります。 適切な鎮静と鎮痛は、患者のブロックの受容を改善するだけでなく、腕の筋肉をリラックスさせるのにも役立ちます。 これにより、正確な針の操作が可能になり、神経刺激に対する運動反応を引き出して解釈することが、開業医にとって非常に簡単になり、患者にとってより受け入れやすくなります。

鎮痛の開始と分布は、5つの終神経の感覚領域でのブロック投与後10分またはXNUMX分ごとにテストできます（図9）。 ブロック挿入のXNUMX分後、ブロックされていない神経を最初のブロック部位の遠位に補充することができます（例、肘ブロック）。

図9 上肢の感覚神経支配。

連続腋窩ブロック

継続的な腋窩ブロックの適応症には、急性術後疼痛の管理、慢性疼痛の管理、および血管疾患（レイノー症候群など）の治療が含まれます。

テクニック

腋窩窩を剃り、消毒します。 皮下LA浸潤後、最も関心のある神経からの特定の筋肉のけいれんは、針または刺激的な導入カニューレによって誘発されます。 刺激電流の強さは、針の位置を微調整しながら、0.5mA以下に徐々に減少します。 A カテーテル 神経血管鞘に5〜8 cmの頭側を挿入し（無菌状態で）、皮膚に縫合するか、トンネルを掘ります。 これは、神経が表面的であり、腕の汗が密封包帯の維持を困難にするため、カテーテルを所定の位置に維持するのに役立ちます。

メンテナンス

長時間作用型LAの希釈溶液（例、0.125％ブピバカインまたは0.2％ロピバカイン）は、 継続的な注入。 一般的な注入レジメンには、5 mL / hの持続注入を伴うまたは伴わないLAの希薄混合物のLAの断続的なボーラス（10-4 mL Q 6-5時間）が含まれます。

合併症

血管穿刺 血管穿刺は腋窩ブロックで発生する可能性がありますが、通常は検出できます。 ただし、吸引または触診の圧力によって静脈内腔が崩壊した場合、静脈穿刺が検出されないことがあります。

血管内LA注射 血管内LA注射は、立ちくらみや頻脈（ロピバカインまたはエピネフリンを含む溶液）として現れます。 動脈内注射は、突然の蒼白を伴う注射中に手の知覚異常を引き起こすことに注意してください。 繰り返し針吸引を伴うゆっくりとした注射は必須です。

血腫 動脈穿刺後に発生する可能性があります。 動脈が穿刺されている場合は、穿刺部位に5〜10分間しっかりと安定した圧力をかける必要があります。 経動脈的技術では、血腫のリスクを最小限に抑えるために、より小さなゲージの針を使用する必要があります。

LAの吸収による毒性 LAの吸収による毒性（注射中または注射直後に症状が現れる偶発的な血管内注射とは対照的に）は、通常、注射後5〜20分で症状が現れます。 症状には、立ちくらみ、めまい、トンネル視力、周囲の知覚異常、徐脈または頻脈、不安（最終的には意識不明に進行する）、および発作が含まれます。 酸素、滴定用量の鎮静剤/催眠剤、および必要に応じて気道サポートを直ちに投与する必要があります。

神経損傷 神経損傷は、前進針、神経内注射、止血帯の適用、またはこれらの組み合わせによって引き起こされる可能性があります。 神経内注射は、痛み、四肢の離脱、および注射への抵抗を特徴とします。 針および注射による損傷は、通常、影響を受けた神経の分布における神経学的欠損として現れます。 しかし、止血帯の長期使用によって引き起こされる虚血性損傷は、より一般的にはびまん性損傷を引き起こし、いくつかの神経に影響を及ぼし、通常は上腕の痛みを伴います。 神経損傷の症状（感覚喪失および持続性知覚異常）は、通常、ブロックからの回復後XNUMX〜XNUMX日以内に現れます。 ほとんどの神経損傷は一過性神経伝導障害（機能的損傷）であり、これは良好な予後をもたらし、数週間以内に治癒します。

概要

腋窩腕神経叢ブロックには、正中神経、筋皮神経、および橈骨神経のエレクトロロケーションを伴うトリプルインジェクション神経刺激技術が好ましい。 ダブルインジェクション技術は次善の策であり、神経刺激装置の有無にかかわらず使用できます。 上腕骨中央部（XNUMX回注射技術）は、主要な技術として使用できますが、不完全な腋窩ブロックを補うのにおそらく最も適しています。 連続ブロックの場合、カテーテルは、手術部位を神経支配する主神経の近くに配置する必要があります（たとえば、内側および掌側表面の手術には正中神経、外側および背側表面の手術には橈骨神経）。 腕の全周を含むより広範囲の手術（例えば、主要な外傷/切断）の場合、腋窩のより高いアプローチまたは 鎖骨下ブロック より適している可能性があります。 最適な神経周囲注入技術は、基礎注入と患者管理のボーラスです。 このアプリケーションで推奨されるLAはロピバカイン0.2％です。 偶発的な血管内注射は、腋窩ブロックの最も一般的な合併症です。 LAの全身毒性のリスクは、高速で強力な注射を避け、頻繁な吸引を使用して血管内注射を除外することで減らすことができます。 痛み、知覚異常、四肢の痛み、または高い注射圧は、神経内針の配置を示している可能性があります。 これらの兆候や症状のいずれかが発生した場合は、注射の即時中止と再評価を促す必要があります。

参考文献

• ホールRJ：コカインの塩酸塩。 NY Med J 1884; 40：643。
• Hirschel G：DieAnästesierungderPlexus Brachialis bei die OperationenanderoberenExtremität。 MűnchenMedWochenschr1911;58：
  1555-1556。
• バーナムPJ：上腕の大神経の局所ブロック。 麻酔学1958;19：281–284。
• De Jong RH：腕神経叢の腋窩ブロック。 麻酔学1961;22：215–225
• Eriksson E、Skarby HG：腋窩腕神経叢ブロックの簡略化された方法。 Nord Med 1962; 68：1325。
• Winnie AP、Radonjic R、Akkineni SR、et al：腕神経叢鞘に注入された局所麻酔薬の分布に影響を与える要因。 Anesth Analg 1979; 58：225–234。
• Koscielniak-Nielsen ZJ、Horn A、Rotbøll-NielsenP：血管周囲の腋窩神経ブロックの有効性に対する腕の位置の影響。 Br J Anaesth 1995; 74：387–391。
• Koscielniak-Nielsen ZJ、Quist Christensen L、Stens-Pedersen HL他：血管周囲の腋窩ブロックの有効性に対するデジタル圧力の影響。 Br J Anaesth 1995; 75：702–706。
• 山本K、坪川T、大村S、et al：局所麻酔薬の中央拡散および腋窩腕神経叢ブロックを伴うブロックの質に対する腕の位置の影響。 Reg Anesth Pain Med 1999; 24：36–42。
• Thompson GE、Rorie DK：腕神経叢鞘の機能解剖学。 麻酔学1983;59：117–122。
• Lassale B、Ang ET：Particularitésdel'organisation du tissuscelluleuxdelacavitéaxillaire。 Bull Soc Anat Paris 1984; 9：57–60。
• Vester-Andersen T、Broby-Johansen U、Bro-Rasmussen F：血管周囲の腋窩ブロックVI：死体の腋窩神経血管鞘に注入されたゼラチン溶液の分布。 Acta Anaesthesiol Scand 1986; 30：18–22。
• Partrigde B、Katz J、Benirschke K：腕神経叢鞘の機能解剖学：麻酔への影響。 Anesthesiology 1987; 66：743–747。
• Klaastad O、Smedby O、Thompson GE、et al：腋窩腕神経叢ブロックにおける局所麻酔薬の分布：臨床および磁気共鳴画像研究。 Anesthesiology 2002; 96：1315–1324。
• Vester-Andersen T、Christiansen C、SørensenM、et al：血管周囲腋窩ブロックII：i神経ブロックに対する局所麻酔薬の注入量の影響。 Acta Anaesthesiol Scand 1983; 27：95–98。
• Vester-Andersen T、Husum B、Lindeburg Tら：血管周囲腋窩ブロックIV：アドレナリンを含む40％メピバカイン50、60、または1mLに続くブロック。 Acta Anaesthesiol Scand 1984; 28：99–105。
• アーバンMK、ウルクハートB：上肢手術のための上腕神経叢麻酔の評価。 Reg Anesth Pain Med 1994; 19：175–182。
• Stan TC、Krantz MA、Solomon DL、et al：経動脈的アプローチを使用した腋窩腕神経叢ブロック後の神経血管合併症の発生率。 1000人の連続した患者の前向き研究。 Reg Anesth Pain Med 1995; 20：486–492。
• Baranowski AP、Pither CE：腋窩腕神経叢麻酔の1990つの方法の比較。 麻酔45;362：365–XNUMX。
• Lavoie J、Martin R、TétraultJP、et al：末梢神経刺激装置を使用した腋窩神経叢ブロック：単回または複数回の注射。 Can J Anaesth 1992; 39：583–586。
•  Koscielniak-Nielsen ZJ、Stens-Pedersen HL、Lippert Knudsen F：腋窩ブロック後の手術の準備：単一または複数の注射技術。 Eur J Anaesthesiol 1997; 14：164–171。
• Koscielniak-Nielsen ZJ、Hesselbjerg L、Fejlberg V：アドレナリンを含む45％メピバカイン1 mLによる、最初の腋窩ブロックに対する経動脈的および複数の神経刺激技術の比較。 Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42：570–575。
• Sia S、Lepri A、Ponzecchi P：末梢神経刺激装置を使用した腋窩腕神経叢ブロック：2001回注射と26回注射の技術の比較。 Reg Anesth Pain Med 499; 503：XNUMX–XNUMX。
• Sia S、Lepri A、Campolo MC、et al：末梢神経刺激装置を使用した2002回注射腕神経叢ブロック：腋窩アプローチと上腕中部アプローチの比較。 Anesth Analg 95; 1075：1079-XNUMX。
• Handoll HHG、Koscielniak-Nielsen ZJ 手、手首、または前腕の手術のための腋窩腕神経叢ブロックのための単一、二重、または複数の注射技術。 Cochrane Database Syst Rev.2006 Jan 25（1）：CD003842。 レビュー。
• DupréLJ：Blocduplexus腕神経叢上腕骨。 Cah Anesth 1994; 42：767–769。
• Koscielniak-Nielsen ZJ、Rotbøll-NielsenP、Rasmussen H：ファーストトラックの携帯型手の手術のための複数の刺激による腋窩ブロックの患者の経験。 Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46：789–793。
• Sia S、Bartoli M：選択的な尺骨神経の局在化は、複数の神経刺激技術を使用した腋窩腕神経叢ブロックには必須ではありません。 Reg Anesth Pain Med 2001; 26：12–16。
• Tsui BC、Wagner A、Finucane B：末梢神経刺激に対する注射剤の電気生理学的効果。 Reg Anesth Pain Med 2004; 29：189–193。
• Bouaziz H、Narchi P、Mercier FJ、et al：外来患者の手の手術のための選択的腋窩神経ブロックの使用。 Anesth Analg 1998; 86：746–748。
• March X、Pardina B、Torres-Bah'ıS、et al：トリプルインジェクション腋窩腕神経叢ブロックと上腕骨アプローチの比較。 Reg Anesth Pain Med 2003; 28：504–508。
• Murphy DB、McCartney CJ、Chan VW：腕神経叢ブロックのための新しい鎮痛補助剤：系統的レビュー。 Anesth Analg 2000; 90：1122–1128。
• Koscielniak-Nielsen ZJ、Rasmussen H、Nielsen PT：複数の神経刺激を使用した腋窩および上腕骨ブロック中の患者の痛みの知覚。 Reg Anesth Pain Med 2004; 29：328–332。
• Kinirons BP、Bouaziz H、Paqueron X、et al：スフェンタニルとミダゾラムによる鎮静は、複数の神経ブロックの下で上肢手術を受けている患者の痛みを軽減します。 Anesth Analg 2000; 90：1118–1121。
• Koscielniak-Nielsen ZJ、RotbøllNielsen P、SørensenT、et al：終神経の標的注射による低用量の腋窩ブロック。 Can J Anaesth 1999; 46：658–664。
• Sia S、Lepri A、Ponzecchi P：末梢神経刺激装置を使用した腋窩腕神経叢ブロック：2001回注射と26回注射の技術の比較。 Reg Anesth Pain Med 499; 503：XNUMX–XNUMX。
• Sia S、Lepri A、Campolo MC、et al：末梢神経刺激装置を使用した2002回注射腕神経叢ブロック：腋窩アプローチと上腕中部アプローチの比較。 Anesth Analg 95; 1075：1079-XNUMX。