インタースカレン腕神経叢ブロック–ランドマークと神経刺激技術

Alain Borgeat、Matthew Levine、Malikah Latmore、Sam Van Boxstael、Stephan Blumenthal

はじめに

最初の上腕神経叢ブロックは、1885年にニューヨーク市のルーズベルト病院でウィリアムスチュワートハルステッドによって実行されました。 1902年、ジョージワシントンクライルは、 （腋窩）神経叢 コカインの直接適用を容易にします。 の外科的露出の必要性 腕神経叢 この技術の限られた臨床的有用性につながった。

これは、腕神経叢への経皮的アクセスが最初に説明された1900年代初頭に変化しました。 1925年、1月のEtienneXNUMXは、輪状甲状筋のレベルで胸鎖乳突筋の外側境界と僧帽筋の前境界の中間に針を挿入し、周囲の領域にXNUMX回注射することにより、腕神経叢の遮断が成功したことを報告しました。斜角筋。

このアプローチは、おそらく最初の臨床的に有用な斜角筋間ブロック技術でした。 1970年、アロンウィニーは、腕神経叢ブロックへの最初の一貫して効果的で技術的に適切な経皮的アプローチについて説明しました。 この技術は、輪状軟骨のレベルで斜角筋間溝を触診し、前斜角筋と中斜角筋の間に局所麻酔薬を注入することを含みました。 ウィニーのアプローチは、神経周囲カテーテルの配置などの技術にわずかなバリエーションを含めるために、何年にもわたって変更されました。 ただし、このアプローチの成功と、「上肢の片側脊髄くも膜下麻酔」としての斜角筋間腕神経叢ブロックの広範な採用は、アロン・ウィニーにのみ認められるべきです。

最近では、超音波ガイド技術の導入により、局所麻酔薬の量を減らして、追加の改良とブロックの一貫性の向上が可能になりました（を参照）。 超音波ガイド下腕神経叢ブロック)

適応症

斜角筋間ブロックは、肩と上腕骨近位部、および鎖骨の外側XNUMX分のXNUMXの手技に適応されます。 斜角筋間ブロックは、腕や前腕の手術にも利用できます。 ただし、この手法で下幹の不完全なブロックの発生率が高いと、尺骨分布に不十分な鎮痛がもたらされる可能性があります。 患者の体位と快適さ、外科医の好み、および手術の期間は、全身麻酔薬の同時投与を必要とする場合があります。 術後鎮痛を延長するために、斜角筋間カテーテルを挿入することができます（テーブル1).

禁忌

絶対禁忌には、患者の拒絶、局所感染、活発な出血が含まれます 抗凝固療法を受けた患者、および局所麻酔薬に対する証明されたアレルギー。 相対的な禁忌には、慢性閉塞性気道疾患、横隔神経または反回神経の対側不全麻痺、および関与する腕の以前の神経学的欠損が含まれます。 選択した麻酔技術のリスクと利点については、患者と外科医と話し合う必要があります。

解剖学

神経叢は、XNUMX番目からXNUMX番目の頸神経の腹側枝と最初の胸神経の腹側枝の大部分によって形成されます（図1）。 さらに、第XNUMX頸神経と第XNUMX胸神経によってわずかな寄与が生じる可能性があります。 腕神経叢の神経要素は、斜角筋間溝から終神経の終点まで進むにつれて、複数の複雑な相互接続があります。 しかし、末梢神経になる途中でこれらの根に起こることのほとんどは、開業医にとって臨床的に不可欠な情報ではありません。

図 1. 腕神経叢の組織。                                                                                                                                                                               ただし、体幹の空間配置（上、中、下）と神経刺激による運動反応の解釈は重要な場合があります。 （（テーブル2腕神経叢は、肩の頭側皮膚部分を除いて、肩のすべての運動とほとんどの感覚機能を供給します。 これらは、表在性頸神経叢（C3–4）の下部に由来する鎖骨上神経によって神経支配されています（図2）鎖骨の上の肩、前方の最初のXNUMXつの肋間腔、この領域の後頸三角と上部胸部、および肩の先端に感覚を供給します。

図2 肩と鎖骨の上の皮膚の神経支配。

腕神経叢のXNUMXつの神経だけが肩を神経支配します。 これらの最も近位にあるのは、肩の外側と三角筋を覆う皮膚を神経支配する腋窩神経の枝である、上部外側腕神経です。 腕の上部内側は、内側腕神経と肋間上腕神経の両方によって神経支配されています。 上腕二頭筋の上の腕の前部では、皮膚は内側前腕皮神経によって神経支配されています。

肩への皮膚神経の供給とは別に、関節の神経支配は特別な考慮に値します。 一般に、関節を横切る神経は、その関節を神経支配する枝を与えます。 したがって、肩の靭帯、被膜、および滑膜に供給する神経は、腋窩、肩甲下、肩甲下、および筋皮神経に由来します。

これらの神経の相対的な寄与は一定ではなく、筋皮神経からの供給は非常に少ないか、完全に欠如している可能性があります。 前方では、腋窩神経と肩甲骨上神経が、カプセルと肩甲骨関節への神経供給の大部分を提供します（図3）。 場合によっては、筋皮神経が関節の前上部を神経支配することがあります。 さらに、前嚢は、肩甲下筋を貫通した後、肩甲下神経または腕神経叢の後索のいずれかによって供給され得る。

図3 肩の前部の神経支配。 腋窩神経と肩甲上神経は、カプセルと肩関節への神経供給の大部分を形成します。

優れた点として、主な寄与は肩甲骨上神経のXNUMXつの枝からのものであり、XNUMXつの枝は肩鎖関節に供給し、烏口突起と烏口突起靭帯まで前方に進み、もうXNUMXつの枝は関節の後面に到達します。 関節のこの領域に寄与する他の神経は、腋窩神経と筋皮神経です。 後部では、主な神経は上部領域の肩甲骨上神経と下部領域の腋窩神経です（図4）。 劣って、前部は主に腋窩神経によって供給され、後部は腋窩神経と肩甲骨上神経の下部分岐の組み合わせによって供給されます。

図4 肩関節の後部神経支配。 一次神経は、被膜上と腋窩です。

ランドマーク

次の表面解剖学的ランドマークは、斜角筋間空間を特定する上で重要です。

1. 胸鎖乳突筋の胸骨頭
2. 胸鎖乳突筋の鎖骨頭
3. 輪状軟骨の上縁
4. 鎖骨（図5)

図5 連続的な斜角筋間腕神経叢ブロック。 針は、写真の方向に前斜角筋と中斜角筋の間に挿入されます。 ほとんどの患者では、針を2〜3cmより深く配置しないでください。

シングルインジェクション技術のための機器

単発ブロック用の標準的な局所麻酔装置は、以下のアイテムで構成されています（図6):

• マーキングペン、定規
• 滅菌手袋
• 末梢神経刺激装置、表面電極
• 消毒液と滅菌ガーゼパック2〜5 cm、短い斜角、22ゲージの絶縁刺激針
• 局所麻酔薬の注射器
• 射出圧力モニター

詳細については、こちらから 末梢神経ブロックのための機器.

図6 シングルインジェクションインタースカレンブロック用の機器。

連続技術のための機器

連続神経ブロック用の標準的な局所麻酔装置は、以下のアイテムで構成されています（図7).

• マーキングペン、定規
• 末梢神経刺激装置、表面電極
• 消毒液、滅菌ガーゼパック
• 滅菌透明ドレープ
• 皮膚浸潤およびブロック注射用の局所麻酔薬を使用した注射器
• 穿刺点での皮膚浸潤およびトンネリング用の25mm、25ゲージの針
• 連続神経ブロックとカテーテル用の刺激針付きセット
• カテーテルを固定するための接着剤

詳細については、こちらから 連続末梢神経ブロックのための機器。

図7 連続斜角筋間ブロック用装置。

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首のレベルでの腕神経叢ブロックへのアプローチとテクニック

斜角筋間腕神経叢ブロックへのいくつかのアプローチは、 神経刺激装置。 この章では、古典的な（Winnie）手法と、低鱗片間アプローチを含む一般的な変更について説明します。 後方（傍脊椎）アプローチとその修正は、安全上の理由から大部分が放棄されており、この巻からは省略されます。

クラシックテクニック（ウィニー）

ウィニーの古典的なアプローチは、XNUMX番目の頸椎のレベルで実行されます。 ウィニーはもともと知覚異常のテクニックを使用していました。 しかし、ほとんどの施術者は最終的に神経刺激を採用しました。

1. 患者は半座位または仰臥位に置かれ、頭がブロックされる側から離れる方向に向けられます。
2. 患者は、胸鎖乳突筋の鎖骨頭を目立たせるために、頭をわずかに持ち上げるように求められます。
3. 非利き手のインデックスと中指は、胸鎖乳突筋の外側の端のすぐ後ろに配置されます。 患者は、触診する指がこの筋肉の後ろで内側に動かされ、最後に前斜角筋の腹に横たわるようにリラックスするように指示されます。
4. 次に、触診する指は、斜角筋間溝（斜角筋の前斜角筋と後斜角筋によって形成される）に落ちるまで、前斜角筋の腹を横切って横方向に転がされます。
5. 両指を斜角筋間溝に入れ、1.5インチ、22ゲージの短い斜角の針を、すべての平面で皮膚に垂直な方向にC6のレベルで指の間に挿入します。
6. 運動反応が得られた後、血管内または髄腔内の配置を除外するために吸引が行われます。 患者が局所麻酔薬の毒性または不注意なくも膜下注射の兆候がないか注意深く監視されている間、15〜20mLの局所麻酔薬がゆっくりと注射されます。

この技術で報告されている合併症は、脊髄くも膜下麻酔です。 硬膜外麻酔、結果として生じる対麻痺を伴う頸髄注射、ならびに椎骨動脈への注射。 これらの合併症は、針が脊髄に向かって垂直に向けられているため、その修正よりも古典的な技術で発生する可能性が高くなります。 まれな合併症ですが、気胸も発生する可能性があります。 この技術は、体幹に垂直にアプローチするため、斜角筋間カテーテルの留置にはあまり適していません。

低斜角腕神経叢ブロック

腕神経叢ブロックの低鱗片間技術は、古典的なアプローチとその修正とはXNUMXつの重要な側面で異なります（図5).

1. 針の挿入は、従来のアプローチよりも大幅に低く、頸髄または椎骨動脈に針が入るリスクを減らすはずです。
2. 腕神経叢はこの場所では非常に表面的です。 皮膚から腕神経叢ブロックまでの距離は、多くの場合1 cm未満であり、2cmを超えることはめったにありません。
3. ブロックは、クラシック間のクロスと見なすことができます 斜角筋間ブロック （神経叢は遠位鎖骨間溝に接近します）および鎖骨上ブロック（針の挿入は鎖骨のわずかに上にあります）。

他のアプローチとは対照的に、低鱗片間アプローチは、肩、肘、および前腕の手術に同様に信頼できる麻酔を提供します。

ランドマーク

低鱗片間アプローチの目印は次のとおりです（図8):

• 鎖骨
• 胸鎖乳突筋の鎖骨頭の後縁
• 外頸静脈

図8 腕神経叢ブロックへの低斜角アプローチのランドマーク：（1）鎖骨。 （2）胸鎖乳突筋の後縁。 （3）外頸静脈。 触診指は、前斜角筋と中斜角筋の間の斜角筋の「溝」に配置されます。

低鱗片間アプローチの目印は、次の操作によって強調されます。これらの操作は、定期的に実行する必要があります。

1. ブロックする側から少し離れた方向を向くように患者に依頼します。 これにより、胸鎖乳突筋が緊張します。
2. ブロックする側の同側の膝に到達するように患者に依頼するか、患者の手首を膝に向かって引っ張ります。 これは首の皮膚を平らにし、斜角筋と外頸静脈の両方を識別するのに役立ちます。
3. 反対を向いた状態で頭をテーブルから持ち上げるように患者に依頼します。 これは胸鎖乳突筋を緊張させ、鎖骨頭の後縁を特定するのに役立ちます。

技術

触診する手の指は、皮膚と腕神経叢の間の距離を縮めるために、前斜角筋と中斜角筋の間で穏やかに押す必要があります（図9).

図9 触診する手の指は、外頸静脈の前と、前斜角筋と中斜角筋で構成される斜角筋間溝に配置されます。 鱗片間溝は、この位置で触診するのに最も広く、最も簡単です。

針の正確な方向転換を可能にするために、触診する手は手順全体を通して動かされるべきではありません。 に接続された針 神経刺激装置 触診指の間に挿入され、皮膚にほぼ垂直な角度で、わずかに尾側の方向に進められます（図10）。 神経刺激装置は、最初に1 mA（2 Hz、100μ秒）を供給するように設定する必要があります。 針をゆっくりと進めます。 腕神経叢の運動反応が誘発されたら、15〜20 mLの局所麻酔薬をゆっくりと注入し、断続的に吸引します。

図10 低鱗片間ブロック。 針の方向の適切な角度は、わずかな尾側の角度で内側にあります。

神経刺激に対するいくつかの一般的な反応と、適切な反応を得るための行動の過程を以下に示します。 テーブル3。 以下の運動反応はすべて、同様の成功率で腕神経叢の局在化の成功として受け入れることができます。

• 大胸筋
• 三角筋
• 上腕三頭筋
• 手または前腕のけいれん
• 上腕二頭筋

連続的な斜角筋間腕神経叢ブロック

連続的な斜角筋間腕神経叢ブロックは、高度な技術です。 逆説的ですが、シングルショットの斜角筋間ブロックは、実行および習得するのに最も簡単な中間技術のXNUMXつですが、斜角筋間溝へのカテーテルの配置ははるかに困難です。 これは、腕神経叢の位置が浅く、カテーテルの前進中に針を安定させることが難しいためです。 この技術は、肩、腕、および肘の手術後の患者に優れた鎮痛を提供します。

技術

患者は、単回注射技術と同じ位置に配置されます。 局所麻酔後、長さ5cmの針を 神経刺激装置 （1.0 mA）をわずかに尾側の角度で挿入し、腕神経叢の単収縮が0.2〜0.5 mA（XNUMX〜XNUMX mA）で誘発されるまで進めます。図11）。 針の位置に細心の注意を払いながら、針先から約3cmのところにカテーテルを挿入し、皮膚に固定します。

大量投与または局所麻酔薬の注入を行う前に、カテーテルの血管内留置を注意深くチェックする必要があります。 局所麻酔薬の注入を開始する前に、カテーテルの開存性を最初にチェックし、少量（2〜3 mLの1％リドカインとエピネフリン1：300,000）を投与することで血管内留置を除外します。 局所麻酔薬の持続注入の管理については、以下の術中管理に関するセクションで説明します。

図11。 連続的な斜角筋間ブロック。 カテーテルの挿入を容易にするために必要な、針の挿入角度が小さいことに注意してください。

肩の手術中のインタースカレンブロックの術中管理

鎮静は、ほとんどの場合、患者の快適さと満足度を向上させるのに役立ちます。 これは、ほとんどの患者の好みであるように、手術中に患者が「眠っている」というほとんどの外科医の好みと一致しています。

これを達成するために最も一般的に使用される薬は、プロポフォール、ミダゾラム、および静脈内オピオイドです。 酸素を含むフェイスマスク（4〜6 L / min）を定期的に適用する必要があります。 患者は、強制空気または暖かい毛布を使用して保温する必要があります。

震えの開始は、成功した局所麻酔を術中の重要な課題に変える可能性があります。 患者の耳の近くで空気圧機器を術中に使用すると、100dBを超える騒音レベルが発生する可能性があります。 このノイズをマスクするには、かなりの量の鎮静剤が必要です。 耳栓、音楽付きまたは音楽なしのヘッドホン、または毛布を使用して患者の耳を保護すると、患者の快適さに大きな違いが生じ、必要な鎮静薬の量を減らすことができます。 患者には通常尿道カテーテルが投与されないため、水分過剰は避ける必要があります。膀胱がいっぱいになっていると、患者にかなりの不快感を与える可能性があります。 薬を投与する前に、患者に膀胱を空にするように依頼することをお勧めします。

局所麻酔薬の選択

単発技術の場合、さまざまな局所麻酔薬を使用できます（テーブル4）、ブロックの目的の期間と密度に応じて。 斜角筋間ブロックに使用される局所麻酔薬の一般的な量は、15〜20 mLのロピバカイン0.5％または0.75％です。 オピオイドではなくクロニジンは、麻酔と鎮痛の両方の期間を延長し、局所麻酔薬を中間作用させることができます。 エピネフリンの追加はまた、ほとんどの局所麻酔薬の作用期間を延長します。

持続注入 オピオイドを使用した従来の患者管理鎮痛薬（PCA）と比較して、斜角筋間カテーテルを介した局所麻酔薬の投与により、副作用の発生率が低くなり、患者の満足度が高くなり、痛みの管理が大幅に向上します。 カテーテルは通常2〜3日間留置されます。 持続注入の典型的なレジメンは、ロピバカイン0.2％を5 mL / hの速度で使用し、5mLq60minの患者制御ボーラスを使用することです。

副作用と合併症およびそれらを回避する方法

斜角筋間ブロックのさまざまな技術に関連する合併症は、（テーブル5).

図12 ホルネル症候群は、斜角筋間ブロック後によく見られ、眼瞼下垂、縮瞳、眼瞼下垂で構成されます。

斜角筋間遮断後に遭遇する最も一般的な副作用は、右側でより頻繁に発生する反回神経の遮断による嗄声（10％〜20％）です。 ホルネル症候群は、交感神経頸神経節鎖（星状神経節を含む）への局所麻酔薬の拡散による眼瞼下垂、縮瞳、および眼瞼下垂を特徴とします（図12）。 この合併症の理由は、頸動脈と内頸静脈の後ろの前斜角筋の周りの局所麻酔薬が頸長筋に向かって広がることです（図13）。 これにより、この領域にある頸神経節（ホルネル症候群）と横隔神経が遮断されます。

図13 スカラン間スペースへの注入後の溶液の広がり。 コントラストは、腕神経叢の周りの斜角筋の空間だけでなく、前部と中斜角筋の上の頸部筋膜の下に分散しているのが見られます。 この広がりは、ISBPB後の横隔神経ブロックとホルネル症候群の一般的な発生を説明するのに役立ちます。

さらに、上喉頭神経（図14）影響を受ける可能性があります。 これは患者の40％〜60％で発生し、ブロックの解決で解決します。 管理に必要なのは患者の安心です。 同側の片側横隔膜不全麻痺は一般的な所見であり、患者のほぼ100％に存在する可能性があります（図15）。 しかし、これが臨床的に問題を引き起こすことはめったになく、ほとんどの患者はそれに気づいていません。 逆説的なベツォルト・ヤリッシュ反射（徐脈と低血圧の発生;発生率15％-30％）は、患者が肩の手術のために座位に置かれたときに発生する可能性があり、血液量減少を回避することで防ぐことができます。 アトロピンとエフェドリンの投与で簡単に治療できます。

図14 ホルネル症候群は、視床下部（間脳）から眼までの交感神経経路の遮断に起因します。

図15。 頸部郭清術は、腕神経叢を前方に残す横隔神経と、腕神経叢の残りの部分（前斜角筋と中斜角筋の間に挟まれたまま）の関係を明らかにします。

次のような初期の合併症（ブロック投与直後） 硬膜外、 脊椎、 または血管内注射は、主に選択されたアプローチに関連しています（を参照） テーブル5）。 後期合併症には以下が含まれます 神経障害、 機械的神経叢損傷、および 感染.
神経損傷は麻酔のよく知られた合併症ですが、斜角筋間ブロックに直接起因する神経損傷は非常にまれです。

肩装具や頭の位置の使用、腕の位置のずれ、首の伸展の持続など、患者の位置に関連する要因により、怪我のリスクが高まる可能性があります。 連続斜角カテーテルの使用に関連する合併症の発生率に関するデータはほとんどありません。 テーブル6 斜角筋間ブロックの報告された合併症とそれらを回避する方法に関する提案をリストします。

概要

斜角筋間神経ブロックは、最も臨床的に適用可能な神経ブロック技術のXNUMXつです。 適切なトレーニング、機器、および監視の予防措置により、この技術は、予測可能な成功率、優れた麻酔、および優れた術後鎮痛をもたらします。

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追加の読み物

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