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手首ブロック–ランドマークと神経刺激技術

Paul Hobeika、Tessy Castermans、Joris Duerinckx、Sam van Boxstael

はじめに

手首ブロックには、尺骨神経の背側感覚枝を含む、正中神経、尺骨神経、および橈骨神経の麻酔が含まれます。 リストブロックは実行が簡単で、本質的に欠けています 全身合併症、手や指のさまざまな手技に非常に効果的です。 リストブロックは、オフィスや手術室の設定で使用できます。 そのため、リストブロックを実行するスキルは、すべての施術者の兵器庫にある必要があります。 手首の関節鏡検査後の関節内および門脈浸潤と手首ブロックの鎮痛を比較した研究では、手首ブロックは、患者を軟骨毒性のリスクにさらすことなく、手首の関節鏡検査を受けている患者に、より優れた信頼性の高い鎮痛を提供することが示されています。

適応症と禁忌

手首ブロックは、手と指の手術に最も一般的に使用されます。 米国で最も一般的な手の手術は、手根管開放術です。 ジェイムズ・パジェット卿は1853年に手根管症候群について説明しました。ジェイムズ・リアマンス卿は1933年に手首の手根管の解放を報告しましたが、ジョージ・ファレンの努力によって手術が普及したのは1950年代になってからでした。 手首ブロックの実行が容易なため、手首ブロックは、救急治療室、外来手術センター、オフィスベースの麻酔診療など、さまざまな設定で使用されます。 手の外科医は、オフィスでマイナーな手順を実行するためにリストブロックに依存しています。 手首ブロックは、緊急手術が必要な満腹の患者に使用できるため、全身麻酔の必要がなくなり、誤嚥のリスクが軽減されます。 手首ブロックにはいくつかの禁忌がありますが、 局所感染 針の挿入部位と局所麻酔薬に対するアレルギーが最も多く引用されています。 患者は通常、20分間麻酔なしで腕の止血帯に耐えることができます。 手首止血帯は約120分間耐えることができます。

手首ブロックの機能解剖学

手の神経支配は、尺骨神経、正中神経、および橈骨神経によって共有されます(図1)。 尺骨神経は正中神経よりも内因性の筋肉を神経支配し、正中神経の皮膚にデジタル枝を供給します(図2)。 手のひらの対応する領域は、前腕の尺骨神経から生じる手のひらの枝によって神経支配されています。 尺骨神経の深枝は、掌側骨間筋に付随し、XNUMXつの小指球、内側のXNUMXつの虫様筋、すべての骨間筋、および母指内転筋に神経支配を供給します。 尺骨神経はまた、短掌筋を神経支配します。 正中神経は手根管を横断し、デジタル分岐および再発分岐として終了します。 デジタルブランチは、外側のXNUMX桁の皮膚、および通常は外側のXNUMXつの虫様筋を神経支配します。

図1 手の神経支配。

図2 手の神経支配:終神経の経路。

手のひらの対応する領域は、前腕の正中神経から生じる手のひらの枝によって神経支配されています。 正中神経の再発枝は、3つの母指球筋に供給します。 手のひらでは、尺骨神経と正中神経の指枝が表在性掌側弓の奥深くにありますが、指では、表在性弓から生じる指動脈の前方にあります。 指輪と中指の神経支配は異なる場合がありますが、親指の前面の皮膚は常に正中神経から供給され、小指の皮膚は尺骨神経から供給されます。 正中神経と尺骨神経の手のひらの指の枝も、それぞれの指の爪床を神経支配します。 橈骨神経は、前腕の橈骨側の前部に沿って通過します。 それは最初に橈骨動脈の外側から回外筋の下に発生します。 手首の約XNUMXインチ上で、動脈を離れ、深い筋膜を貫通し、XNUMXつの枝に分かれます(図3)。 XNUMXつの枝のうち小さい方の表在枝は、橈骨側の皮膚と親指の付け根に供給され、筋皮神経の前枝に結合します。 橈骨神経の深部枝は、筋皮神経の後枝と連絡しています。 手の背側では、橈骨神経の深い枝が尺骨神経の背皮枝とアーチを形成しています。

詳細については、こちらをご覧 ここで機能的な局所麻酔の解剖学.

図3 手首の橈骨神経の位置とコース。

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解剖学的ランドマーク

橈骨神経の表在枝は腕橈骨筋の内側に沿って走っています(参照 図3)。 次に、腕橈骨筋の腱と橈骨筋の間を通過して、背側の筋膜を貫通します。 橈骨の茎状突起のすぐ上で、親指の背側皮膚、人差し指、および中指の外側半分にデジタル枝を放ちます。 その枝のいくつかは、解剖学的な「嗅ぎタバコ箱」の上を表面的に通過します。 正中神経は長掌筋の腱と橈側手屈筋の間にあります(図4; 湖 2)。 長掌筋腱は通常、XNUMXつの腱の中でより顕著であり、正中神経はそのすぐ外側を通過します。 尺骨神経は尺側手根屈筋の尺骨動脈と腱の間を通過します(参照 図2 及び 4)。 尺側手根屈筋の腱は尺骨神経の表面にあります。

図4 手根管のすぐ上のMRIスキャンで示される手首の断面解剖学。 A =前方、M =内側、SRN =浅橈側手根神経、LFP =橈側手屈筋の腱、FCR =橈側手屈筋の腱、PL =橈側手根屈筋の腱、FCU=橈側手屈筋の腱。

EQUIPMENT

標準的な局所麻酔トレイは、次の機器で準備されます。

  • 滅菌タオルと4インチ。 ×4インチガーゼパッド
  • 局所麻酔薬(LA)を使用した10mLシリンジ
  • 1.5インチ、25ゲージの針XNUMX本

詳細については、こちらをご覧 末梢神経ブロックのための機器.

TECHNIQUE

患者は、腕を外転させた状態で仰臥位になっています。 手首はわずかな背屈状態に保つ必要があります。

橈骨神経のブロック

橈骨神経ブロックは本質的に「フィールドブロック」であり、解剖学的位置が予測しにくく、複数の小さな皮膚の枝に分かれているため、より広範囲の浸潤が必要です。 針を内側に進めながら、XNUMXミリリットルのLAを放射状茎状突起のすぐ上に皮下注射します(図5)。 次に、追加の5 mLのLAを使用して、浸透を横方向に拡張します。

図5 橈骨頭の上の橈骨神経のブロック。

橈骨神経の背側感覚枝のブロック

橈骨動脈に対して放射状である橈骨茎状突起の1cm近位に針を挿入することにより、橈骨神経の背側感覚枝を遮断します(図6)。 橈骨神経のこの枝は、腕橈骨筋と橈側手根伸筋の間から、橈側茎状突起の5〜8cm近位に出ています。 針をリスター結節まで進め、知覚異常がない場合は、この領域全体に5mLのLAを皮下注射します。

図6 表在性橈骨神経の遮断

尺骨神経のブロック

尺骨神経は、尺側手根屈筋の腱の下、尺骨茎状突起のすぐ上の遠位アタッチメントの近くに針を挿入することによって麻酔されます(図7 及び 8; 湖 図4)。 尺側手根屈筋の腱をちょうど通過するまで、針を5〜10mm進めます。 5〜2mLのLA溶液が注入されます。 尺側手根屈筋の腱のすぐ上に3〜XNUMX mLの局所麻酔を皮下注射することも、尺骨神経の皮膚枝を遮断するために推奨されます。これは、しばしば小指球領域にまで及びます。

図7。 尺骨神経のブロック–尺側手根屈筋のちょうど内側に挿入された針が示されています

図8 手首の屈筋の腱と屈筋の腱との関係における正中神経の位置。

尺骨神経の背側感覚枝のブロック

尺骨神経の背側感覚枝は、尺骨茎状突起の領域で掌側から背側に移動するため、尺骨茎状突起のレベルで針を挿入することによってブロックされます(図9)。 尺側手根屈筋から注射を開始し、遠位橈尺関節に向かって皮下背側に伸ばします。 XNUMXミリリットルのLAがその領域全体に皮下注射されます。

図9 尺骨神経の浅枝のブロック。

正中神経のブロック

正中神経は、長掌筋と橈側手屈筋の腱の間に針を挿入することによって麻酔されます(図10 及び 11; 湖 図8)。 針は、深い筋膜を貫通するまで挿入されます。 5〜2ミリリットルのLAが注入されます。 深い筋膜を突き刺すと筋膜の「カチッ」という音がすることが説明されていますが、骨に接触するまで針を挿入する方が信頼性が高くなります。 その時点で、針が3〜XNUMX mm引き抜かれ、LAが注入されます。 図12 説明した手法を使用して5mLを注入した後のLAの広がりを示しています。

図10 橈側手屈筋の腱を強調するための操作。

図11。 手首の正中神経のブロック。 針は橈側手屈屈筋のちょうど内側に挿入されて示されています。

図12。 手首ブロック後の染料の分布。 MN =正中神経、UN =尺骨神経、CT=手根管。

NYSORAのヒント

  • 正中神経ブロックの成功率を高めるには、「ファン」テクニックをお勧めします。
  • 最初の注射後、針は皮膚レベルに引き戻され、横方向に30度方向転換され、再び前進して骨に接触します。
  • 骨から1〜2 mm引き戻した後、さらに2mLのLAを注入します。
  • 同様の手順が、針の内側方向転換で繰り返されます。

神経刺激技術

正中神経と尺骨神経は、手首でブロックすることもできます 神経刺激装置。 これらのブロックは、外科医が術中に機能をテストしたい場合に、指屈筋腱の修復に使用できます(前腕の筋肉の機能は影響を受けません)。 正中神経は長掌筋と橈側手屈筋腱の間の手根管にあり、尺骨神経は尺側手根屈筋と尺骨動脈の間にあります。 けいれんは、前腕の回内が欠落していることを除いて、肘のブロックに似ています。 どちらかの神経を遮断するには、3〜XNUMXmLのLAで十分です。

局所麻酔薬の選択

手首ブロックのLAのタイプと濃度の選択は、希望する期間に基づいています。 リドカインはリストブロックに最もよく使用される麻酔薬ですが、ブピバカインも安全に使用できます。 テーブル1 一般的に使用されるいくつかのLAの開始時間と期間を提供します。 手首全体を消毒液で洗浄します。 血管内注射を避けるために、LAの注射前に吸引してください。

表1 一般的に使用される局所麻酔薬混合物の発症時間と持続時間。

 発症(分)麻酔(h)鎮痛(h)
1.5%メピバカイン
(+ HCO3
- )
15-202-3 3-5
2%リドカイン
(+ HCO3
- )
10-202-53-8
0.5%ロピバカイン 15-30 4-8 5-12
0.75%ロピバカイン 10-155-106-24
0.5%ブピバカイン
(またはL-ブピバカイン)
15-30 5-15 6-30

ブロックダイナミクスと周術期管理

この技術は、複数回の挿入と皮下注射が必要なため、中程度の患者の不快感を伴います。 患者の快適さを確保するには、適切な鎮静および鎮痛、ミダゾラム(2〜4 mg)およびアルフェンタニル(250〜500 mcg)が必要です。 リストブロックの一般的な発症時間は、主に使用するLAの濃度に応じて、10〜15分です。 皮膚の感覚麻酔は、モーターブロックよりも早く進行します。 手首の高さでのエスマルヒ駆血剤を含まない包帯または止血帯の配置は十分に許容され、追加のブロックを必要としません。

NYSORAのヒント

  • 両方の神経は非常に表面的に狭い区画にあり、針から離れることはできません。 したがって、針を進めてLAを注入する場合は、特に注意が必要です。

合併症とそれらを回避する方法

手首ブロック後の最も一般的な合併症は、不注意による神経内注射による残留知覚異常です。 全身毒性 ブロックの遠位位置のためにまれです(テーブル2).

表2 手首ブロックによる合併症。

感染症 無菌操作を使用すると、これは非常にまれなはずです。
血腫 表面的なブロックには複数の針を挿入しないでください。 ほとんどの表面的なブロックは、XNUMXつまたはXNUMXつの針の挿入で達成できます。
25ゲージの針を使用し、避けてください
表在静脈に穴を開ける。
血管
合併症
手首と指のブロックでエピネフリンを使用しないでください。
神経損傷患者が痛みを訴えたり、注射の高圧が検出された場合は、注射しないでください。 正中神経と尺骨神経を再注入しないでください。
その他無感覚な四肢のケアについて患者に指示します。

このテキストは、 局所麻酔大要 NYSORALMSで。

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追加の読書

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