Blocchi nervosi tronchi e cutanei - NYSORA

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Blocchi nervosi tronchi e cutanei


A

C

B

D

Figura 1: (A) Posizione del trasduttore e inserimento dell'ago per realizzare un blocco nervoso trasversale del piano addominale. (B) Posizione del trasduttore e inserimento dell'ago per realizzare blocchi nervosi ileoipogastrici e ileoinguinali. (C) Posizione del trasduttore e inserimento dell'ago per realizzare il blocco del nervo della guaina del retto. (D) Posizione del trasduttore e inserimento dell'ago per realizzare un blocco del nervo cutaneo femorale laterale (LFCN).

Gli essenziali

A – PIANO TRANSVERSUS ADDOMINIS (TAP)

Indicazioni: analgesia postoperatoria per laparotomia, appendicectomia, chirurgia laparoscopica, addominoplastica e parto cesareo; in alternativa all'anestesia epidurale per interventi sulla parete addominale

Posizione del trasduttore: trasversale sull'addome, alla linea ascellare anteriore, tra il margine costale e la cresta iliaca

Obiettivo: diffusione dell'anestetico locale tra il trasverso dell'addome e i piani muscolari obliqui interni

Anestetico locale: 20 – 30 ml di ropivacaina allo 0.25% per lato (adulti)

B – NERVO ILIOIPOGASTRICO E ILIOINGUINALE

Indicazioni: anestesia e analgesia postoperatoria per la riparazione dell'ernia inguinale e altri interventi chirurgici inguinali; analgesia dopo incisione sovrapubica

Posizione del trasduttore: obliquo sull'addome, su una linea che congiunge la spina iliaca anteriore superiore (ASIS) con l'ombelico

Obiettivo: diffusione dell'anestetico locale tra il trasverso dell'addome e i piani muscolari obliqui interni, in prossimità dei due nervi

Anestetico locale: 10 ml per lato (adulti); 0.15 ml/kg per lato (bambini)

C – GUAINA DEL RETTO

Indicazioni: analgesia postoperatoria per la riparazione dell'ernia ombelicale e altri interventi chirurgici ombelicali

Posizione del trasduttore: trasversale sull'addome, immediatamente laterale all'ombelico

Obiettivo: diffusione dell'anestetico locale tra il muscolo retto e la guaina del retto posteriore

Anestetico locale: 10 ml per lato (adulti); 0.1 ml/kg per lato (bambini)

D – NERVO CUTANEO FEMORALE LATERALE

Indicazioni: analgesia postoperatoria per chirurgia dell'anca, meralgia parestetica e biopsia muscolare del fianco prossimale della coscia

Posizione del trasduttore: trasversale, immediatamente inferiore alla spina iliaca antero-superiore (ASIS); il margine laterale del muscolo sartorio (SaM) deve essere visualizzato con l'ecografia (US)

Obiettivo: diffusione dell'anestetico locale tra il tensore della fascia lata (TFL) e il muscolo sartorio

Anestetico locale: 5-10 ml (adulti)

PARTE 1: BLOCCO NERVOSO DEL PIANO TRANSVERSUS ADDOMINIS (TAP)

Figura 1-2: Innervazione della parete addominale anteriore e laterale. IH, nervo ileoipogastrico; IL, nervo ileo-inguinale.

considerazioni generali

Il blocco del nervo piano del trasverso dell'addome ecoguidato, o TAP, è diventato una tecnica di anestesia regionale comunemente usata per una varietà di indicazioni. È in gran parte privo di complicazioni e può essere eseguito in modo efficiente in termini di tempo, all'inizio o alla fine dell'intervento chirurgico per l'uso come analgesia postoperatoria. Simile ai blocchi nervosi ileoinguinali e ileoipogastrici, il metodo si basa sulla guida dell'ago con ultrasuoni sul piano tra il trasverso dell'addome e i muscoli obliqui interni, per bloccare i nervi i rami anteriori dei sei nervi toracici inferiori (T7-T12) e il primo lombare nervo (L1). L'iniezione di anestetico locale all'interno del TAP può potenzialmente fornire un'analgesia unilaterale alla pelle, ai muscoli e al peritoneo parietale della parete addominale anteriore da T7 a L1, sebbene nella pratica clinica l'estensione del blocco nervoso sia variabile.

Anatomia ad ultrasuoni

Figura 1-3: Rappresentazione schematica dei muscoli della parete addominale.

La parete addominale anteriore (pelle, muscoli e peritoneo parietale) è innervata dai rami anteriori dei sei nervi toracici inferiori (T7-T12) e dal primo nervo lombare (L1). I rami terminali di questi nervi somatici scorrono attraverso la parete addominale laterale all'interno di un piano tra i muscoli obliqui interni e trasverso dell'addome. Questo piano intermuscolare è chiamato piano trasverso dell'addome. L'iniezione di anestetico locale all'interno del TAP può provocare un'analgesia unilaterale della pelle, dei muscoli e del peritoneo parietale della parete addominale anteriore. L'esatta diffusione cefalo-caudale e l'entità dell'anestesia e dell'analgesia ottenute con il blocco nervoso TAP è variabile. Questo argomento non è ben studiato; la copertura effettiva dipende probabilmente dai dettagli della tecnica, dal luogo di inserimento dell'ago (laterale-mediale) e dal volume dell'anestetico locale iniettato. Inoltre, le caratteristiche anatomiche del paziente possono anche influenzare la diffusione delle soluzioni iniettate. L'imaging della parete addominale tra il margine costale e la cresta iliaca rivela tre strati muscolari, separati da una fascia iperecogena: l'obliquo esterno più esterno (EOM), l'obliquo interno (IOM) e il muscolo trasverso dell'addome (TAM) (Figure 1). -2 e 1-3). Immediatamente al di sotto di quest'ultimo muscolo si trova la fascia trasversalis, seguita dal peritoneo e dall'intestino sottostante, che si possono riconoscere come strutture mobili a causa della peristalsi. I nervi della parete addominale non sono visualizzati in modo coerente, sebbene ciò non sia necessario per realizzare un blocco nervoso.

 Punti salienti di NYSORA

I pazienti obesi hanno un ampio strato di grasso sottocutaneo che può rendere difficile l'identificazione positiva dei tre strati muscolari. Una regola pratica è che il muscolo obliquo interno è sempre lo strato "più spesso" e il trasverso dell'addome è il "più sottile".

Distribuzione del blocco

Figura 1-4: Posizione del trasduttore nell'addome trasverso, sulla linea ascellare anteriore, tra il margine costale e la cresta iliaca.

L'esatta distribuzione dell'anestesia della parete addominale dopo un blocco nervoso TAP non è stata ben documentata o del tutto concordata dai professionisti. I più ferventi sostenitori della tecnica TAP sostengono che il blocco affidabile dei dermatomi T10-L1 può essere ottenuto con volumi moderati di anestetico locale (p. es., 20-25 ml). Sono state fatte affermazioni di blocco fino a T7 dopo una singola iniezione di grande volume, ma questi risultati non sono riprodotti in modo coerente nella pratica clinica. Nella nostra pratica, alcuni blocchi nervosi TAP hanno portato ad un'anestesia completa per l'erniorrafia inguinale; altre volte, i risultati sono stati meno coerenti. Ulteriori ricerche sono indicate per chiarire la diffusione dell'anestesia e i fattori che la influenzano.

Attrezzatura

L'attrezzatura necessaria include quanto segue:

Macchina ad ultrasuoni con trasduttore lineare (6-18 MHz), manicotto sterile e gel (in pazienti molto obesi e quando si utilizza un approccio più posteriore, potrebbe essere necessario un trasduttore curvo)

Vassoio standard per blocchi nervosi

Due siringhe da 20 ml contenenti anestetico locale

Un ago da 50 a 100 mm, da 20 a 21

Guanti sterili

A B

Figura 1-5(A) Anatomia ecografica degli strati della parete addominale. (B) Anatomia ecografica etichettata degli strati della parete addominale, EOM, muscolo obliquo esterno; IOM, muscolo obliquo interno; TAM, muscolo trasversale dell'addome.

Punti di riferimento e posizionamento del paziente

Questo blocco nervoso viene in genere eseguito con il paziente in posizione supina. La cresta iliaca e il margine costale devono essere palpati e lo spazio tra loro nella linea medio-ascellare (solitamente 8-10 cm) deve essere identificato come posizione iniziale del trasduttore. Il blocco nervoso viene quasi sempre eseguito in anestesia generale nei pazienti pediatrici; un'opzione comune anche per gli adulti.

 GOAL

 l'IOM e il TAM, per depositare anestetico locale tra gli strati muscolari e confermare la corretta diffusione dell'iniettato sotto guida ecografica.

Tecnica

Figura 1-6: Innervazione della parete addominale anteriore e laterale. IH, nervo ileoipogastrico; IL, nervo ileoinguinale Inserimento dell'ago simulato (1) e distribuzione di LA (area ombreggiata in blu) per realizzare il blocco nervoso del piano trasverso dell'addome (TAP). Sono mostrati il ​​muscolo obliquo esterno (EOM), il muscolo obliquo interno (IOM) e il muscolo addominale trasversale (TAM). La punta dell'ago è posizionata nella guaina del tessuto tra IOM e TAM.

Con il paziente supino, la pelle viene disinfettata e il trasduttore posizionato sulla pelle (Figura 1-4). I tre strati muscolari dovrebbero essere identificati (Figure 1-5A e B). Far scorrere il trasduttore leggermente cefalico o caudale aiuterà l'identificazione. Una volta identificato il piano addominale trasversale, viene praticato un pomo cutaneo da 2 a 3 cm medialmente rispetto all'aspetto mediale del trasduttore e l'ago viene inserito nel piano con orientamento mediale o laterale (Figure 1-1A e 1-6) . L'ago viene guidato attraverso il tessuto sottocutaneo, EOM e IOM. Si può sentire un "pop" quando la punta dell'ago entra nel piano tra i due muscoli. Dopo un'aspirazione delicata, vengono iniettati da 1 a 2 ml di anestetico locale per verificare la posizione della punta dell'ago (Figura 1-6). Quando l'iniezione dell'anestetico locale sembra essere intramuscolare, l'ago viene fatto avanzare o ritirato con cautela di 1-2 mm e viene somministrato un altro bolo. Questo gesto viene ripetuto fino a raggiungere il piano corretto. In un paziente adulto, 20 ml di anestetico locale per lato sono generalmente sufficienti per il successo del blocco. Utilizziamo più comunemente ropivacaina 0.25%. Nei bambini, un volume di 0.4 ml/kg per lato è adeguato per un'analgesia efficace quando si utilizza la guida ecografica.

 Punti salienti di NYSORA

Una tecnica fuori piano è più utile nei pazienti obesi. Poiché la punta dell'ago potrebbe non essere visibile durante tutta la procedura, si consiglia di somministrare piccoli boli intermittenti (0.5-1 ml) mentre l'ago viene fatto avanzare attraverso il muscolo obliquo interno per confermare la posizione della punta dell'ago.

 


PARTE 2: BLOCCHI DEL NERVO ILIOIPOGASTRIC E ILIOINGUINALE GUIDATI DA ULTRASUONI

considerazioni generali

I nervi ileoinguinale e ileoipogastrico sono contenuti in un piano tissutale ben definito tra il trasverso dell'addome e i muscoli obliqui interni. La capacità di visualizzare facilmente la muscolatura della parete addominale rende il blocco di questi due nervi molto più preciso rispetto alla tecnica alla cieca "basata sulla sensazione".

A B

Figura 2-1: (A) Anatomia ecografica del nervo ileoipogastrico e ileoinguinale. (B) Anatomia ecografica etichettata del nervo ileoipogastrico e ileoinguinale, ASIS, spina iliaca antero-superiore; EOM, muscolo obliquo esterno; IOM, muscolo obliquo interno; TAM, muscolo addominale trasversale; IiN, nervo ileo-inguinale; IhN, nervo ileoipogastrico.

Anatomia ad ultrasuoni

L'imaging della parete addominale mediale e superiore all'ASIS rivela tre strati muscolari, separati dalla fascia iperecogena: l'obliquo esterno più esterno (EOM), l'obliquo interno (IOM) e i muscoli trasverso dell'addome (TAM) (Figure 2-1A e B). Immediatamente sotto il muscolo trasverso dell'addome si trova la fascia trasversalis, situata appena sopra il peritoneo e la cavità addominale sottostante, facilmente riconoscibili come strutture in movimento a causa della peristalsi. La prominenza ossea iperecogena della spina iliaca anteriore-superiore (ASIS) è un utile punto di riferimento che può essere utilizzato come riferimento ed è visibile sul lato laterale dell'immagine ecografica nella Figura 2-1. I nervi ileoipogastrico e ileoinguinale perforano il TAM sopra l'ileo e si trovano nel piano tra il TAM e l'IOM. Sono spesso visti fianco a fianco o fino a 1 cm di distanza e in genere appaiono come ovali ipoecogeni. L'uso del color-doppler può essere utile per identificare l'arteria iliaca circonflessa profonda, che si trova adiacente ai nervi sullo stesso piano come ulteriore punto di riferimento utile per identificare i nervi.

Distribuzione del blocco

Il blocco dei nervi ileoipogastrico e ileoinguinale provoca l'anestesia della regione ipogastrica, della piega inguinale, della parte mediale superiore della coscia, del mons pube, di parte delle labbra, della radice del pene e della parte anteriore dello scroto. Vi è una notevole variazione nella distribuzione sensoriale tra gli individui.

Attrezzatura

L'attrezzatura necessaria include quanto segue:

Macchina ad ultrasuoni con trasduttore lineare (6-18 MHz), guaina sterile e gel

Vassoio standard per blocchi nervosi

Siringhe con 20 ml di anestetico locale

Un ago da 50 a 100 mm, da 21 a 22

Guanti sterili

Punti di riferimento e posizionamento del paziente

Figura 2-2: Posizione del trasduttore per visualizzare i nervi ileoinguinale (IiN) e ileoipogastrico (IhN). Il trasduttore è posizionato nelle immediate vicinanze della spina iliaca antero-superiore (ASIS).

Il blocco dei nervi ileoipogastrico e ileoinguinale viene eseguito in posizione supina. La palpazione dell'ASIS fornisce il punto di riferimento iniziale per il posizionamento del trasduttore. Questo blocco nervoso viene spesso eseguito in anestesia generale, in particolare nei pazienti pediatrici.

Tecnica

Con il paziente supino, la pelle viene disinfettata e il trasduttore posizionato medialmente all'ASIS, orientato su una linea che unisce l'ASIS con l'ombelico (Figura 2-2). I tre strati muscolari dovrebbero essere identificati. I nervi dovrebbero apparire come ovali ipoecogeni tra i muscoli IOM e TAM. Può essere utile spostare il trasduttore leggermente cefalico o caudale per tracciare i nervi. Inoltre, il color-doppler può essere utilizzato per tentare di visualizzare l'arteria iliaca circonflessa profonda. Un pomfo cutaneo viene realizzato sull'aspetto mediale del trasduttore e l'ago viene inserito nel piano in un orientamento da mediale a laterale, attraverso il tessuto sottocutaneo, EOM e IOM, e viene fatto avanzare verso i nervi ileo-inguinale e ileoipogastrico (Figura 1). -1B e Figura 2-3). Si può sentire uno schiocco quando la punta dell'ago entra nel piano tra i muscoli. Dopo un'aspirazione delicata, vengono iniettati da 1 a 2 ml di anestetico locale per confermare la posizione della punta dell'ago (Figura 2-4). Quando l'iniezione dell'anestetico locale sembra essere intramuscolare, l'ago viene fatto avanzare o ritirato con cautela di 1-2 mm e viene somministrato un altro bolo. Questo viene ripetuto fino a raggiungere la posizione corretta dell'ago. Il blocco nervoso può essere eseguito con inserimento dell'ago in piano o fuori piano. In un paziente adulto, 10 ml di anestetico locale per lato sono generalmente sufficienti per il successo del blocco. Nei bambini, un volume di 0.15 ml/kg per lato (ropivacaina 0.5%) è adeguato per un'analgesia efficace quando si utilizza la guida ecografica.

Figura 2-3: Percorso dell'ago simulato (1) per raggiungere i nervi ileoinguinale (IiN) e ileoipogastrico (IhN).

Figura 2-4: Percorso dell'ago simulato (1) e diffusione dell'anestetico locale (area ombreggiata in blu) per anestetizzare i nervi ileoinguinale e ileoipogastrico.

 

 Punti salienti di NYSORA

Una tecnica fuori piano può essere un'opzione migliore nei pazienti obesi. Poiché la punta dell'ago potrebbe non essere sempre visibile durante la procedura, si consiglia di somministrare piccoli boli intermittenti (0.5-1 ml) mentre l'ago viene fatto avanzare attraverso il muscolo obliquo interno, confermando la posizione della punta dell'ago.

 

PARTE 3: BLOCCO NERVOSO DELLA GUAINA DEL RETTO GUIDATO DA ULTRASUONI

considerazioni generali

Il blocco del nervo della guaina del retto è una tecnica utile per la chirurgia ombelicale, in particolare nei pazienti pediatrici. La guida ecografica consente una maggiore affidabilità nella somministrazione dell'anestetico locale sul piano corretto e diminuendo il potenziale di complicanze. Il posizionamento dell'ago è in prossimità del peritoneo e delle arterie epigastriche. Guidare l'ago sotto guida ecografica alla guaina del retto posteriore anziché fare affidamento su "pop" come nelle tecniche tradizionali non ecografiche, rende questo blocco nervoso più riproducibile e riduce il rischio di punture peritoneali e vascolari involontarie.

Anatomia ad ultrasuoni

Il muscolo retto dell'addome è di forma ovale, posizionato sotto la fascia superficiale dell'addome. Lateralmente, l'aponeurosi dei muscoli obliquo esterno, obliquo interno e trasverso dell'addome si divide per formare due lamelle che circondano il muscolo anteriormente e posteriormente (formando la guaina del retto), prima di ricongiungersi nuovamente sulla linea mediana per inserirsi sulla linea alba (Figure 3- 1A e B). Il 9°, 10° e 11° nervo intercostale si trovano nello spazio tra il muscolo retto dell'addome e la guaina del retto posteriore, sebbene siano generalmente difficili da rappresentare ecograficamente. Color Doppler rivela piccole arterie epigastriche sullo stesso piano. In profondità alla guaina del retto si trovano grasso preperitoneale, peritoneo e contenuto addominale (intestino), che di solito possono essere osservati in movimento con la peristalsi.

Distribuzione del blocco

il blocco dei nervi della guaina del retto provoca l'anestesia dell'area periombelicale (dermatomi spinali 9, 10 e 11). È una regione di blocco piuttosto specifica e limitata, da cui le sue indicazioni specifiche.

Figura 3-1: (A) Anatomia ecografica della guaina del retto addominale. (B) Anatomia ecografica etichettata della guaina del retto addominale. RAM, muscolo retto dell'addome.

Figura 3-2: Posizione del trasduttore e inserimento dell'ago per ottenere il blocco del nervo della guaina del retto.

Attrezzatura

L'attrezzatura necessaria include quanto segue:

Macchina ad ultrasuoni con trasduttore lineare (6-18 MHz), guaina sterile e gel

Vassoio standard per blocchi nervosi

Siringhe con 20 ml di anestetico locale

50-100 mm, ago a smusso corto calibro 22

Guanti sterili

Punti di riferimento e posizionamento del paziente

Tipicamente questo blocco nervoso viene eseguito in posizione supina.

 Punti salienti di NYSORA

Una tecnica fuori piano può essere un'opzione migliore nei pazienti obesi. Poiché la punta dell'ago potrebbe non essere sempre visibile durante la procedura, si consiglia di somministrare piccoli boli intermittenti (0.5-1 ml) mentre l'ago viene fatto avanzare attraverso il muscolo obliquo interno, confermando la posizione della punta dell'ago.

Tecnica

Con il paziente in posizione supina, la cute viene disinfettata e il trasduttore posizionato a livello dell'ombelico immediatamente laterale, in posizione trasversale (Figura 3-2). Il color-doppler può essere utilizzato per identificare le arterie epigastriche in modo da evitarne la puntura. L'ago viene inserito in piano con orientamento da mediale a laterale, attraverso il tessuto sottocutaneo, per penetrare attraverso la guaina del retto anteriore (Figura 3-3). Anche la tecnica fuori piano è adatta e spesso preferita nei pazienti obesi. L'ago viene fatto avanzare ulteriormente attraverso il corpo del muscolo fino a quando la punta si appoggia sulla guaina del retto posteriore. Dopo l'aspirazione negativa, vengono iniettati da 1 a 2 ml di anestetico locale per verificare la posizione della punta dell'ago (Figura 3-4). Quando l'iniezione dell'anestetico locale sembra essere intramuscolare, l'ago viene fatto avanzare di 1-2 mm e la sua posizione viene controllata mediante l'iniezione di un'altra aliquota di anestetico locale. Questo viene ripetuto fino a raggiungere la posizione corretta dell'ago. Quando è previsto un grande volume di anestetico locale (ad es. combinando TAP bilaterale e blocchi nervosi della guaina del retto addominale), l'"idrodisezione" descritta ai fini della localizzazione della punta dell'ago può essere eseguita utilizzando soluzione fisiologica allo 0.9% o clorprocaina per ridurre il totale massa dell'anestetico locale più tossico e ad azione prolungata. In un paziente adulto, 10 ml di anestetico locale (p. es., 0.5% di ropivacaina) per lato sono generalmente sufficienti per il successo del blocco. Nei bambini, un volume di 0.1 ml/kg per lato è adeguato per un'analgesia efficace.

Figura 3-3: Percorso dell'ago simulato (1) per realizzare il blocco del nervo della guaina del retto. La punta dell'ago è posizionata tra l'aspetto posteriore del muscolo retto dell'addome (RAM) e la guaina del retto (aspetto posteriore). 

Figura 3-4: Percorso dell'ago simulato (1) e diffusione dell'anestetico locale (area ombreggiata in blu) per realizzare il blocco del nervo della guaina del retto. L'anestetico locale dovrebbe diffondersi appena sotto e all'interno dell'aspetto posteriore della guaina del retto. RAM, muscolo retto dell'addome. 

 

 Punti salienti di NYSORA

Una tecnica fuori piano può essere un'opzione migliore nei pazienti obesi. Poiché la punta dell'ago potrebbe non essere sempre visibile durante la procedura, si consiglia di somministrare piccoli boli intermittenti (0.5-1 ml) mentre l'ago viene fatto avanzare attraverso il muscolo obliquo interno, confermando la posizione della punta dell'ago.

 

PARTE 4: BLOCCO DEL NERVO CUTANEO FEMORALE LATERALE GUIDATO DA ULTRASUONI

considerazioni generali

Figura 4-1: Anatomia in sezione trasversale del nervo cutaneo femorale laterale (LFCN). Sono mostrati LFCN, muscolo sartorio (SaM) e muscolo tensore della fascia lata (TFLM).

Il nervo cutaneo femorale laterale (LFCN) si divide in circa da due a cinque rami che innervano gli aspetti laterale e superiore della coscia. Molti studi hanno descritto come l'anatomia variabile del nervo cutaneo femorale laterale renda difficile l'esecuzione di un blocco nervoso efficace basato su un punto di riferimento. La guida ecografica, tuttavia, consente un inserimento dell'ago più accurato nel piano fasciale appropriato dove passa il nervo cutaneo femorale laterale, consentendo una maggiore percentuale di successo.

Anatomia ad ultrasuoni

Il nervo cutaneo femorale laterale si trova tipicamente tra i muscoli tensore della fascia lata (TFLM) e sartorio (SaM), da 1 a 2 cm medialmente e inferiormente alla spina iliaca antero-superiore (ASIS) e da 0.5 a 1.0 cm di profondità rispetto alla superficie cutanea ( Figura 4-1). L'imaging ecografico del nervo cutaneo femorale laterale produce una struttura ipoecogena ovale nella vista in sezione trasversale. Il bordo laterale del muscolo sartorio è un utile punto di riferimento e, come tale, può essere fatto affidamento durante tutta la procedura. (Figure 4-2A e B). I rami LFCN a volte possono essere visti attraverso il margine anteriore del TFL.

Distribuzione del blocco

Il blocco del nervo cutaneo femorale laterale fornisce anestesia o analgesia nella coscia anterolaterale. C'è una grande variazione nell'area della copertura sensoriale tra gli individui a causa del corso altamente variabile di LFCN e dei suoi rami.

Figura 4-2: (A) Anatomia ecografica del nervo cutaneo femorale laterale (LFCN). (B) Anatomia ecografica etichettata dell'LFCN.

Attrezzatura

L'attrezzatura necessaria include quanto segue:

Macchina ad ultrasuoni con trasduttore lineare (6-18 MHz), guaina sterile e gel

Vassoio standard per blocchi nervosi

Siringa(e) con 10 ml di anestetico locale (LA)

Ago da 50 mm, da 22 a 24

Guanti sterili

Punti di riferimento e posizionamento del paziente

Il blocco del nervo cutaneo femorale laterale viene eseguito con il paziente in posizione supina o laterale. La palpazione della colonna antero-superiore fornisce il punto di riferimento iniziale per il posizionamento del trasduttore; il trasduttore viene prima posizionato a 2 cm sotto e medialmente all'ASIS e regolato di conseguenza. Tipicamente, il nervo è identificato leggermente più distalmente nel suo corso. Se viene utilizzato uno stimolatore nervoso, l'identificazione precisa dell'LFCN può essere confermata provocando una sensazione di formicolio sul lato laterale della coscia.

 GOAL

L'obiettivo è iniettare anestetico locale nel piano tra il tensore della fascia lata e il muscolo sartorio, tipicamente da 1 a 2 cm medialmente e inferiormente alla spina iliaca antero-superiore.

Tecnica

Figura 4-3: Posizione del trasduttore e inserimento dell'ago per realizzare un blocco del nervo cutaneo femorale laterale (LFCN).

Con il paziente supino, la cute viene disinfettata e il trasduttore posizionato immediatamente sotto l'ASIS, parallelamente al legamento inguinale (Figura 4-3). Devono essere identificati il ​​tensore della fascia lata e il muscolo sartorio. Il nervo dovrebbe apparire come una piccola struttura ovale ipoecogena tra il tensore della fascia lata e il muscolo sartorio in una vista dell'asse corto. Viene quindi eseguito un pomfo cutaneo sull'aspetto laterale del trasduttore e l'ago viene inserito in piano con orientamento da laterale a mediale, attraverso il tessuto sottocutaneo e il muscolo tensore della fascia lata (Figura 4-4A). Si può avvertire uno schiocco quando la punta dell'ago entra nel piano tra il tensore della fascia lata e i muscoli del sartorio. Dopo un'aspirazione delicata, vengono iniettati da 1 a 2 ml di LA per verificare la posizione della punta dell'ago. Quando l'iniezione del LA sembra essere intramuscolare, l'ago viene ritirato o fatto avanzare di 1-2 mm e viene somministrato un altro bolo. Questo viene ripetuto fino a quando non viene raggiunta la posizione corretta visualizzando la diffusione del LA nel piano descritto tra il tensore della fascia lata e i muscoli sartoriali (Figura 4-4B). In un paziente adulto, di solito sono sufficienti da 5 a 10 ml di LA per un blocco riuscito. Nei bambini, un volume di 0.15 ml/kg per lato è adeguato per un'analgesia efficace.

A B

Figura 4-4: (A) Percorso dell'ago simulato (1) per bloccare il nervo LCFN. (B) Percorso dell'ago simulato (1) e diffusione dell'anestetico locale (area ombreggiata in blu) per anestetizzare l'LFCN.

 

 Punti salienti di NYSORA

Per questo blocco nervoso può essere utilizzata anche una tecnica fuori piano. Poiché la punta dell'ago potrebbe non essere visibile durante tutta la procedura, vengono iniettati piccoli boli di anestetico locale (0.5-1 ml) mentre l'ago viene fatto avanzare, per confermare la posizione esatta.