Thomas B. Clark, Ana M. Lopez, Daquan Xu e Catherine Vandepitte
FATTI
- Indicazioni: analgesia postoperatoria per chirurgia dell'anca, meralgia parestetica e biopsia muscolare del fianco prossimale della coscia
- Posizione del trasduttore: trasversale, inferiormente alla spina iliaca antero-superiore; il bordo laterale del muscolo sartorio deve essere visualizzato con l'ecografia
- Obiettivo: diffusione dell'anestetico locale intorno all'LFCN tra il tensore della fascia lata e i muscoli del sartorio
- Anestetico locale: 5 ml (adulti)
CONSIDERAZIONI GENERALI
Il nervo cutaneo femorale laterale (LFCN) si divide in diversi rami che innervano gli aspetti laterale e anteriore della coscia. Da notare, nel 45% dei pazienti, l'innervazione dell'LFCN si estende anche alla parte anteriore della coscia. L'anatomia variabile del nervo cutaneo femorale laterale rende difficile eseguire un efficace blocco basato su punti di riferimento. Guida degli Stati Uniti, tuttavia, consente un inserimento dell'ago più accurato nel piano fasciale appropriato attraverso il quale passa l'LFCN.
ANATOMIA DEGLI ULTRASUONI
L'LFCN è tipicamente visualizzato tra il muscolo tensore della fascia lata (TFLM) e il muscolo sartorio (SaM), 1–2 cm medialmente e inferiormente alla spina iliaca antero-superiore (ASIS) e 0.5–1.0 cm di profondità rispetto alla superficie cutanea (Figure 1 ). Imaging ecografico (US). dell'LFCN produce una piccola struttura ovale ipoecogena con un bordo iperecogeno che può essere facilmente visibile sullo sfondo ipoecogeno. L'LFCN può essere tracciato prossimalmente, poiché corre dal bordo laterale a quello mediale della fascia superficiale del SaM. Il bordo laterale del SaM è un punto di riferimento utile e, come tale, su cui si può fare affidamento durante tutta la procedura. Il ramo posteriore dell'LFCN può talvolta essere visto attraverso il margine anteriore del TFLM.
FIGURA 1. Anatomia trasversale del nervo cutaneo femorale laterale (LFCN). Sono mostrati l'LFCN, il muscolo sartorio (SaM) e il muscolo tensore della fascia lata (TFLM). (Riprodotto con il permesso di Hadzic A: Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2a ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)
DISTRIBUZIONE DELL'ANESTESIA
Il blocco dell'LFCN fornisce anestesia o analgesia nella coscia anterolaterale. C'è una grande variazione nell'area di copertura sensoriale tra gli individui a causa del corso altamente variabile dell'LFCN e dei suoi rami (Figure 2 ).
FIGURA 2. Prevista distribuzione del blocco sensoriale del nervo femorocutaneo laterale.
ATREZZATURA
L'attrezzatura consigliata per un blocco LFCN è la seguente:
- Macchina ad ultrasuoni con trasduttore lineare (18-6 MHz), guaina sterile e gel
- Standard blocco nervoso vassoio
- Siringhe con 10 ml di anestetico locale
- 3–5 cm, ago da 22 a 24
- Guanti sterili
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PUNTI DI RIFERIMENTO E POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE
Il blocco dell'LFCN viene eseguito con il paziente in posizione supina o laterale. La palpazione della colonna vertebrale antero-superiore fornisce il punto di riferimento iniziale per il posizionamento del trasduttore; il trasduttore viene prima posizionato a 2 cm sotto e medialmente all'ASIS e regolato di conseguenza. Tipicamente, il nervo è identificato leggermente più distalmente nel suo corso. Un'ulteriore conferma della corretta identificazione dell'LFCN può essere effettuata suscitando una sensazione di formicolio sul lato laterale della coscia utilizzando un stimolatore nervoso.
GOAL
L'obiettivo è iniettare anestetico locale nel piano tra il TFLM e il SaM, tipicamente 1–2 cm mediale e inferiore all'ASIS.
TECNICA
Con il paziente supino, la cute viene disinfettata e il trasduttore posizionato immediatamente sotto l'ASIS, parallelamente al legamento inguinale (Figure 3 ). Vengono quindi identificati il TFLM e il SaM. Il nervo dovrebbe apparire come una piccola struttura ovale ipoecogena con un bordo iperocoico tra il TFLM e il SaM in una vista dell'asse corto o superficiale al SaM (Figura 4a).
FIGURA 3. Posizione del trasduttore per realizzare un blocco del nervo cutaneo femorale laterale (LFCN).
FIGURA 4. (A) Anatomia ecografica del nervo cutaneo femorale laterale (LCFN). (B) Percorso dell'ago simulato e diffusione dell'anestetico locale (area ombreggiata in blu) per anestetizzare l'LFCN.
L'ago viene inserito in piano con orientamento da laterale a mediale, attraverso il tessuto sottocutaneo. Si può avvertire un "pop" o un "clic" fasciale quando la punta dell'ago entra nel piano tra il TFLM e il SaM. Viene iniettato un volume di 1–2 ml di anestetico locale per verificare la posizione della punta dell'ago. La posizione corretta si ottiene visualizzando la diffusione dell'anestetico locale nel piano descritto tra TFLM e SaM o attorno all'LFCN superficiale al SaM (Figura 4b).
CONSIGLI
- È stata anche descritta una tecnica "sottoinguinale", in cui la sonda ecografica si trova a cavallo dell'ASIS e della spina iliaca anteriore inferiore (AIIS). L'anestetico locale viene iniettato sotto il legamento inguinale, 1-2 cm medialmente all'ASIS, senza necessariamente tentare di visualizzare il nervo.
- In un paziente adulto, di solito sono sufficienti 5 ml di anestetico locale. Nei bambini, un volume di 0.15 ml/kg per lato è adeguato per un'analgesia efficace.
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