Anatomia funzionale dell'anestesia regionale

Anna Carrera, Ana M. Lopez, Xavier Sala-Blanch, Eldan Kapur, Ilvana Hasanbegovic e Admir Hadzic

INTRODUZIONE

La pratica dell'anestesia regionale è inconcepibile senza una solida conoscenza dell'anatomia funzionale dell'anestesia regionale. Proprio come la tecnica chirurgica si basa sull'anatomia chirurgica o la patologia si appoggia sull'anatomia patologica, le informazioni anatomiche necessarie per la pratica dell'anestesia regionale devono essere specifiche per questa applicazione. In passato, molte tecniche e approcci per i blocchi nervosi sono stati ideati dagli accademici basandosi semplicemente su diagrammi e schemi anatomici idealizzati, piuttosto che sull'anatomia funzionale. Tuttavia, una volta che gli strati anatomici e i fogli di tessuto sono stati sezionati, l'anatomia delle strutture nervose senza le guaine tissutali attorno ad esse è di scarsa rilevanza per la pratica clinica dell'anestesia regionale. Questo perché il posizionamento accurato dell'ago e la diffusione dell'anestetico locale dopo un'iniezione dipendono dall'interazione tra le strutture neurologiche e i tessuti vicini in cui l'anestetico locale si accumula e si accumula, piuttosto che dalla mera organizzazione anatomica dei nervi e dei plessi. Molte ricerche sull'anestesia regionale funzionale, un termine introdotto dal Dr. Jerry Vloka negli anni '1990, hanno contribuito a una migliore comprensione dell'anatomia del blocco nervoso regionale. Inoltre, l'introduzione degli ultrasuoni nella pratica dell'anestesia regionale ha ulteriormente chiarito il rapporto tra ago e nervo e la dinamica della diffusione dell'anestetico locale.

L'obiettivo di questo capitolo è fornire una panoramica generale e piuttosto concisa dell'anatomia rilevante per la pratica dell'anestesia regionale; discussioni anatomiche più specifiche relative alle singole tecniche di anestesia regionale sono dettagliate nei rispettivi capitoli. Si fa riferimento al lettore figura 1 per un più facile orientamento dei piani corporei discussi nel libro.

FIGURA 1. Piani del corpo convenzionali

ANATOMIA DEI NERVI PERIFERICI

Tutti i nervi periferici hanno una struttura simile. Il neurone è l'unità neuronale funzionale di base responsabile della conduzione degli impulsi nervosi. I neuroni sono le cellule più lunghe del corpo, molti raggiungono un metro di lunghezza. La maggior parte dei neuroni non è in grado di dividersi in circostanze normali e ha una capacità limitata di ripararsi dopo un infortunio. Un tipico neurone è costituito da un corpo cellulare (soma) che contiene un grande nucleo. Il corpo cellulare è attaccato a diversi processi di ramificazione, chiamati dendriti, e un singolo assone. I dendriti ricevono messaggi in arrivo; gli assoni conducono i messaggi in uscita. Gli assoni variano in lunghezza e ce n'è uno solo per neurone. Nei nervi periferici, gli assoni sono lunghi e sottili. Sono anche chiamate fibre nervose. Il nervo periferico è composto da tre parti: (1) neuroni somatosensoriali o afferenti, (2) neuroni motori o efferenti e (3) neuroni autonomi.

Le singole fibre nervose si legano insieme, un po' come i singoli fili di un cavo elettrico (figura 2). Nel nervo periferico, i singoli assoni sono avvolti dall'endoneurio, che è un delicato strato di tessuto connettivo lasso attorno a ciascun assone. Gruppi di assoni sono strettamente associati all'interno di un fascio chiamato fascicolo nervoso che è circondato dal perineurio, che conferisce forza meccanica al nervo periferico. Nelle procedure chirurgiche, il perineurio trattiene le suture senza strapparsi. Oltre alla sua resistenza meccanica, il perineurio funge da barriera di diffusione al fascicolo, isolando lo spazio endoneurale attorno all'assone dal tessuto circostante. Questa barriera aiuta a preservare l'ambiente ionico dell'assone e funge da barriera emato-nervosa. Il perinevrio circonda ogni fascicolo e si divide con esso in ogni punto di diramazione. I fasci fascicolari a loro volta sono incorporati in tessuto connettivo lasso chiamato epinevrio interfascicolare, che contiene tessuto adiposo, fibroblasti, mastociti, vasi sanguigni (con piccole fibre nervose che innervano questi vasi) e linfatici. Al contrario, un tessuto collagene più denso forma il epinevrio che circonda l'intero nervo e lo tiene liberamente al tessuto connettivo attraverso il quale viaggia.

FIGURA 2. Organizzazione del nervo periferico.

Da notare, i fasci fascicolari non sono continui in tutto il nervo periferico. Si dividono e si anastomizzano l'uno con l'altro ogni pochi millimetri. Tuttavia, gli assoni all'interno di un piccolo insieme di fasci adiacenti si ridistribuiscono in modo che gli assoni rimangano approssimativamente nello stesso quadrante del nervo per diversi centimetri. Questa disposizione è una preoccupazione pratica per i chirurghi che cercano di riparare un nervo reciso. Se il taglio è netto, è possibile suturare insieme i singoli fasci fascicolari. In un tale scenario, c'è una maggiore possibilità che il segmento distale dei nervi che sinapsi con i muscoli venga suturato al moncone centrale degli assoni motori o sensoriali. In questi casi è più probabile un buon recupero funzionale. Se manca un breve segmento del nervo, invece, i fascicoli nei vari quadranti del moncone potrebbero non corrispondere più tra loro, potrebbe non essere possibile un buon allineamento assiale e il recupero funzionale è fortemente compromesso o improbabile. Questa disposizione del nervo periferico aiuta a spiegare perché le iniezioni intraneurali possono avere conseguenze disastrose.

Il tessuto connettivo di un nervo è più duro, rispetto alle fibre nervose stesse, e permette un certo “stiramento” senza danneggiare le fibre nervose. Ad esempio, gli assoni sono alquanto "ondulati" e, quando vengono allungati, anche il tessuto connettivo attorno a loro viene allungato fornendogli una certa protezione. Questa caratteristica svolge un ruolo di "sicurezza" nel blocco nervoso consentendo ai nervi di essere "spinti" anziché perforati dall'ago che avanza, come spesso si vede negli ultrasuoni. Per questo motivo, è prudente evitare di allungare i nervi ei plessi nervosi durante il blocco nervoso (p. es., nei blocchi del plesso brachiale ascellare e in alcuni approcci al blocco sciatico).

I paraneurio è costituito da tessuto connettivo lasso che mantiene una relazione stabile tra le strutture adiacenti che riempiono lo spazio tra di esse, come i fasci neurovascolari dei setti intermuscolari. Questo tessuto contribuisce alla mobilità funzionale dei nervi durante il movimento articolare e muscolare.

I nervi ricevono sangue dai vasi sanguigni adiacenti che corrono lungo il loro corso. Questi rami che alimentano i nervi più grandi sono di dimensioni macroscopiche e disposti in modo irregolare, formando anastomosi per diventare vasi a scorrimento longitudinale che alimentano il nervo ed emettono rami sussidiari. Sebbene la guaina del tessuto connettivo che avvolge i nervi serva a proteggere i nervi dall'allungamento, si ritiene anche che il danno neuronale dopo il blocco nervoso possa essere dovuto, almeno in parte, alla pressione o all'allungamento all'interno delle guaine connettive che non si allungano bene e alla conseguente interferenza con l'apporto vascolare al nervo.

La comunicazione tra il sistema nervoso centrale e quello periferico

Il confine funzionale tra il sistema nervoso centrale (SNC) e il sistema nervoso periferico (SNP) si trova alla giunzione dove gli oligodendrociti incontrano le cellule di Schwann lungo gli assoni che formano il nervo cranico e spinale. Il SNC comunica con il corpo attraverso i nervi spinali. I nervi spinali hanno componenti sia sensoriali che motorie (figura 3). Il fibre sensoriali derivano dai neuroni nei gangli della radice dorsale. Le fibre entrano nella parte dorsolaterale del midollo spinale per formare la radice dorsale. Il fibre motorie derivano dai neuroni nel corno ventrale del midollo spinale. Le fibre passano attraverso l'aspetto ventrolaterale del midollo spinale e formano la radice ventrale. Le radici dorsali e ventrali convergono nel forame intervertebrale per formare un nervo spinale. Dopo aver attraversato il forame intervertebrale, il nervo spinale si divide in rami dorsali e ventrali. Il ramo dorsale innerva i muscoli, le ossa, le articolazioni e la pelle della schiena. Il ramo ventrale innerva i muscoli, le ossa, le articolazioni e la pelle del collo anteriore, del torace, dell'addome, del bacino e delle estremità.

FIGURA 3. Sezione trasversale del rachide cervicale che mostra la colonna vertebrale con l'origine dei nervi spinali.

Nervi spinali

Ci sono 31 paia di nervi spinali (figura 4). I nervi spinali sono enumerati per regione: 8 cervicali, 12 toracici, 5 lombari, 5 sacrali e 1 coccigeo. I nervi spinali passano attraverso la colonna vertebrale nei forami intervertebrali. Il primo nervo cervicale (C1) passa superiormente alla vertebra C1 (atlante). Il secondo nervo cervicale (C2) passa tra le vertebre C1 (atlante) e C2 (asse). Questo schema continua lungo il rachide cervicale. Si verifica uno spostamento del pattern a livello del nervo C8 perché non c'è la vertebra C8. Il nervo C8 passa tra le vertebre C7 e T1. Il nervo T1 passa tra le vertebre T1 e T2. Questo modello continua lungo il resto della colonna vertebrale. L'arco vertebrale della quinta vertebra sacrale e della prima vertebra coccigea è rudimentale. Per questo motivo, il canale vertebrale si apre inferiormente allo iato sacrale. Il quinto nervo sacrale e il primo coccigeo passano attraverso lo iato sacrale. Poiché l'estremità inferiore del midollo spinale (conus medullaris) negli adulti si trova a livello vertebrale da L1 a L2, le radici dei nervi spinali devono scendere attraverso il canale vertebrale prima di uscire dalla colonna vertebrale attraverso il forame intervertebrale appropriato. Collettivamente, queste radici sono chiamate cauda equina.

FIGURA 4. Anatomia di un nervo spinale (nervo intercostale).

Al di fuori della colonna vertebrale, rami ventrali di diversi livelli spinali si uniscono per formare reti intricate chiamate plessi. Dai plessi, i nervi si estendono nel collo, nelle braccia e nelle gambe.

DERMATOMI, MIOTOMI E OSTEOTOMI

Le innervazioni dermatologiche, miotomali e osteotomali sono spesso enfatizzate nei testi di anestesiologia regionale come importanti per l'applicazione dei blocchi nervosi. Nella pratica clinica dell'anestesia regionale, tuttavia, è più pratico pensare in termini di quali tecniche di blocco forniscano un'analgesia e un'anestesia adeguate per procedure chirurgiche specifiche, piuttosto che tentare di abbinare i nervi e i segmenti spinali al territorio dermatomico, miotomico e osteotomico pertinente . Tuttavia, la descrizione dell'innervazione dermatomale, miotomica e osteotomica è di importanza didattica in anestesia regionale ed è qui brevemente presentata.

A dermatomo è un'area della pelle fornita dalla radice dorsale (sensoriale) del nervo spinale (Cifre 5a, 5b, e 6). Nel tronco, ogni segmento è disposto orizzontalmente, tranne C1, che non ha una componente sensoriale. I dermatomi degli arti dal quinto cervicale al primo nervo toracico e dalla terza lombare alla seconda vertebra sacrale si estendono come una serie di fasce dalla linea mediana del tronco posteriormente agli arti. Va notato che si verificano notevoli sovrapposizioni tra dermatomi adiacenti; cioè, ogni nervo segmentale si sovrappone ai territori dei suoi vicini.

FIGURA 5. a, b: dermatomi, anteriore.

FIGURA 6. Dermatomi, posteriori.

A miotomo è l'innervazione segmentale del muscolo scheletrico da parte delle radici ventrali (motorie) dei nervi spinali. I miotomi principali, la loro funzione e i corrispondenti livelli spinali sono rappresentati in figura 7. L'innervazione delle ossa e delle articolazioni (osteotomo) spesso non segue lo stesso schema segmentale dell'innervazione dei muscoli e degli altri tessuti molli (figura 8).

FIGURA 7. Innervazione funzionale dei muscoli (miotomi): A: Rotazione mediale e laterale della spalla e dell'anca, pronazione e supinazione del polso e dell'avambraccio. Abduzione e adduzione di spalla e anca. B: Flessione ed estensione del gomito e del polso. C: Flessione ed estensione della spalla. D: Flessione ed estensione dell'anca e del ginocchio. Dorsiflessione e flessione plantare della caviglia, viste laterali.

FIGURA 8. Innervazione delle ossa maggiori (osteotomi).

Anatomia dei plessi e dei nervi periferici

Plesso cervicale

Il plesso cervicale innerva i muscoli, le articolazioni e la pelle nella parte anteriore del collo (Table 1). È formato dai rami ventrali da C1 a C4 (Cifre 9 ed 10). I rami formano un anello chiamato ansa cervicalis che invia rami ai muscoli infraioidei. Inoltre, i rami formano nervi che passano direttamente a diverse strutture del collo e del torace, inclusi i muscoli scaleni, il diaframma, le articolazioni clavicolari e la pelle che ricopre il collo anteriore.

FIGURA 9. Plesso cervicale.

FIGURA 10. Dissezione del plesso cervicale.

Ansa Cervicale

Il ramo ventrale di C1 si attacca ai rami ventrali da C2 a C3. L'attacco forma un anello chiamato ansa cervicalis, che invia rami ai muscoli infraioidei. I muscoli infraioidei sono costituiti dai muscoli omoioide, sternoioideo e sternotiroideo. Si attaccano alla superficie anteriore dell'osso ioide o alla cartilagine tiroidea. La contrazione di questi muscoli sposta l'osso ioide o la cartilagine tiroidea verso il basso, aprendo efficacemente l'adito laringeo, favorendo l'inspirazione. Il componente C1 invia anche fibre ai muscoli tiroidei e genioioidei. La contrazione di questi muscoli sposta l'osso ioide anteriore superiormente, chiudendo l'adito laringeo. La chiusura dell'adito laringeo è necessaria affinché la deglutizione avvenga in sicurezza. Questo è uno dei motivi per cui alti livelli di anestesia spinale determinano la compromissione delle vie aeree e il rischio di aspirazione.

Nervi ai muscoli scaleni

I rami ventrali da C2 a C4 inviano rami direttamente ai muscoli scaleni, che si attaccano tra il rachide cervicale e le costole. Quando il rachide cervicale è stabilizzato, la contrazione eleva le costole. Questo promuove l'ispirazione. Un blocco interscalenico può provocare un blocco dei muscoli scaleni oltre al blocco frenico.

Questo è tipicamente asintomatico nei pazienti sani, ma può causare insufficienza respiratoria acuta nei pazienti con funzionalità polmonare borderline o in quelli con un'esacerbazione di asma o bronchite ostruttiva cronica. Si raccomanda di utilizzare approcci più distali a un blocco del plesso brachiale e volumi di iniezione più piccoli per limitare l'estensione cefalica del blocco, nonché anestetici locali ad azione più breve per evitare un blocco prolungato in caso di insufficienza respiratoria.

Nervo frenico

Il nervo frenico è formato dalla giunzione di fibre da C3 a C5, (Figure 10 ) e innerva il diaframma. Il nervo frenico discende attraverso il collo sulla superficie anteriore del muscolo scaleno anteriore, passando attraverso l'apertura toracica superiore e discendendo sulle pareti del mediastino fino al diaframma. Oltre alle fibre muscolari, il nervo frenico trasmette le fibre sensoriali alle superfici superiore e inferiore del diaframma. Tutti gli approcci al blocco del plesso brachiale sopra la clavicola con volumi elevati provocano il blocco frenico (Figure 12 ).

Nervi cutanei del collo anteriore

I nervi sensoriali cutanei originano dal plesso cervicale, passano attorno al margine posteriore dello sternocleidomastoideo e terminano nel cuoio capelluto e nel collo anteriore. Il nervo occipitale minore passa alla regione auricolare posteriore del cuoio capelluto. Il nervo auricolare maggiore passa al padiglione auricolare e alla regione del viso anteriormente al trago. Il nervo cervicale trasversale fornisce il collo anteriore. Una serie di nervi sopraclavicolari innervano la regione che copre la clavicola. Inoltre, i nervi sopraclavicolari possono fornire rami articolari alle articolazioni sternoclavicolari e acromioclavicolari.

Plesso brachiale

Il plesso brachiale innerva le ossa, le articolazioni, i muscoli e la pelle dell'estremità superiore (Table 2). È formato dai rami ventrali da C5 a T1 (Cifre 11 ed 12). Nel triangolo cervicale posteriore tra i muscoli scaleni anteriori e medi, i rami ventrali si uniscono per formare tronchi. C5 e C6 si uniscono per formare il tronco superiore. C7 forma il tronco centrale. C8 e T1 si uniscono per formare il tronco inferiore. Tutti i tronchi si ramificano in divisioni anteriori e posteriori. Tutte le divisioni posteriori si uniscono per formare il cordone posteriore. Le divisioni anteriori dei tronchi superiore e medio si uniscono per formare il cordone laterale. La divisione anteriore del tronco inferiore forma il cordone mediale. Diversi nervi terminali sorgono all'interno del triangolo cervicale posteriore. Poiché sorgono superiori alla clavicola, sono chiamati rami sopraclavicolari. I rami sopraclavicolari comprendono il nervo scapolare dorsale, il nervo toracico lungo, il nervo soprascapolare e il nervo della succlavia.

FIGURA 11. Schema di organizzazione del plesso brachiale.

FIGURA 12. Dissezione del plesso brachiale.

Rami sopraclavicolari nervo scapolare dorsale

Il nervo scapolare dorsale nasce dal ramo ventrale di C5. Segue il muscolo elevatore della scapola alla scapola e discende il bordo mediale della scapola sulla superficie profonda dei muscoli romboidali. Nel suo percorso, il nervo scapolare dorsale innerva l'elevatore della scapola e i muscoli romboidi.

Nervo Toracico Lungo

Il nervo toracico lungo nasce dai rami ventrali da C5 a C7. Scende lungo la superficie anteriore dello scaleno medio fino alla prima costola e poi si trasferisce sul muscolo dentato anteriore, che innerva.

Nervo soprascapolare

Il nervo soprascapolare nasce dal tronco superiore. Segue il ventre inferiore del muscolo omoioideo fino alla scapola; passa attraverso la tacca superiore nella fossa sovraspinata, dove innerva il muscolo sovraspinato; e prosegue intorno all'incisura scapolare (margine laterale della spina scapolare) fino alla fossa infraspinata, dove innerva il muscolo infraspinato. Oltre al muscolo, il nervo soprascapolare innerva l'aspetto posteriore dell'articolazione gleno-omerale, della borsa subacromiale e dell'articolazione acromioclavicolare.

Nervo al succlavio

Il nervo della succlavia nasce dal tronco superiore. Passa anteriormente per un breve tratto per innervare il muscolo succlavio e l'articolazione sternoclavicolare.

Le corde del plesso brachiale lasciano il triangolo cervicale posteriore ed entrano nell'ascella attraverso l'ingresso ascellare. Il resto dei rami terminali sorgono all'interno dell'ascella dalle corde (Figure 12 ).

Rami posteriori del cavo

Il cordone posteriore forma i nervi sottoscapolare superiore e inferiore, il nervo toracodorsale, il nervo ascellare e il nervo radiale.

Nervi sottoscapolari

I nervi sottoscapolare sono formati da fibre da C5 a C6. Il nervo sottoscapolare superiore è il primo nervo a derivare dal midollo posteriore. Passa sulla superficie anteriore del muscolo sottoscapolare, che innerva. Il nervo sottoscapolare inferiore sorge più distalmente. Scende attraverso la superficie anteriore del muscolo sottoscapolare fino al muscolo grande rotondo e innerva sia il muscolo sottoscapolare che il muscolo grande rotondo.

Nervo toracodorsale

Il nervo toracodorsale è formato da fibre da C5 a C7. Nasce dal midollo posteriore, di solito tra i nervi sottoscapolare, e discende attraverso il muscolo sottoscapolare e grande rotondo fino al muscolo latissimus dorsi. Innerva il latissimus dorsi.

Nervo ascellare

Il nervo ascellare è formato da fibre da C5 a C6 (Scatola  1). Passa dall'ascella alla spalla tra i muscoli grande e minore, il capo lungo del tricipite e lo spazio quadrangolare dell'omero di Velpeau. Innerva il piccolo rotondo. Il nervo prosegue posteriormente al collo chirurgico dell'omero per innervare il muscolo deltoide. Il ramo cutaneo brachiale laterale superiore del nervo ascellare passa attorno al margine posteriore del deltoide per innervare la pelle che ricopre il deltoide. Oltre ai muscoli e alla pelle, il nervo ascellare innerva le articolazioni gleno-omerale e acromioclavicolare. Durante tutto il suo corso, il nervo è associato all'arteria omerale circonflessa posteriore e ai suoi rami.

Nervo radiale

Il nervo radiale è formato da fibre da C5 a T1 (Scatola  2). Passa dall'ascella al braccio attraverso lo spazio triangolare. Lo spazio triangolare si trova inferiormente al grande rotondo tra il capo lungo del tricipite brachiale e l'omero. Il nervo radiale innerva il capo lungo del muscolo tricipite e invia un ramo cutaneo brachiale posteriore alla pelle che copre questo muscolo. Scende lungo l'asta dell'omero nel solco a spirale in associazione con l'arteria radiale profonda. Nella scanalatura a spirale, il nervo radiale innerva le teste mediale e laterale del tricipite brachiale e i muscoli anconeo. Oltre a innervare questi muscoli, invia un nervo cutaneo brachiale laterale inferiore alla pelle che copre il braccio posteriore e un ramo cutaneo antebrachiale posteriore alla pelle che copre la superficie posteriore dell'avambraccio. Il nervo radiale perfora il setto intermuscolare laterale e attraversa il gomito anteriormente all'epicondilo laterale tra i muscoli brachiale e brachioradiale. Qui si divide in un ramo superficiale e profondo. Il ramo superficiale discende l'avambraccio sulla superficie profonda del brachioradiale. Prossimamente al polso, entra nella pelle, fornendo innervazione sul dorso della mano sul pollice, indice, medio e anulare fino al livello dell'articolazione interfalangea distale. Il ramo profondo perfora il muscolo supinatore e scende dall'avambraccio lungo la membrana interossea come nervo interosseo posteriore. Lungo il percorso, innerva il brachioradiale, l'estensore radiale lungo e breve del carpo, il supinatore, l'estensore delle dita comuni, l'estensore minimo delle dita, l'estensore del carpo ulnare, l'estensore indicis, l'estensore lungo e breve del pollice e l'abduttore del pollice. Inoltre, innerva le articolazioni dell'omero, del gomito, della radioulnare e del polso.

Rami dal cordone laterale

Il cordone laterale forma il nervo pettorale laterale, il nervo muscolocutaneo e parte del nervo mediano.

Nervo pettorale laterale

Il nervo pettorale laterale è formato da fibre da C5 a C7. Attraversa l'ascella in profondità fino al muscolo pettorale minore e penetra nella superficie profonda del muscolo pettorale maggiore, che innerva. Inoltre, innerva l'articolazione acromioclavicolare.

Nervo muscolocutaneo

Il nervo muscolocutaneo è formato da fibre da C5 a C7 (Scatola  3). Perfora il muscolo coracobrachiale e discende tra il brachiale e il bicipite brachiale (vedi Figure 12 ). Lungo il percorso, innerva tutti questi muscoli. Al gomito, il nervo muscolocutaneo diventa il nervo cutaneo antebrachiale laterale e discende lungo la superficie superficiale del muscolo brachioradiale, innervando la pelle che ricopre quel muscolo. Oltre ai muscoli e alla pelle, il nervo muscolocutaneo innerva il gomito dell'omero e le articolazioni radioulnare prossimali.

Nervo mediano

Il nervo mediano è formato dalla giunzione dei rami delle corde laterali e mediali (Scatola  4). Scende il braccio in associazione con l'arteria brachiale e attraversa la fossa cubitale medialmente all'arteria (vedi Figure 12 ). Al gomito, innerva i muscoli pronatore rotondo, flessore radiale del carpo e palmare lungo. Passa nell'avambraccio tra la testa omerale e radiale del muscolo pronatore rotondo e discende nello spazio tra il flessore superficiale delle dita e il muscolo profondo. Lungo il percorso, innerva il flessore superficiale delle dita, la parte laterale del flessore profondo delle dita (fibre dell'indice e del medio), il flessore lungo del pollice e i muscoli pronatore quadrato. Inoltre, il nervo mediano invia un ramo cutaneo palmare alla pelle che copre l'eminenza tenare. Al polso, il nervo mediano passa attraverso il tunnel carpale in profondità fino al retinacolo dei flessori. Nella mano, il nervo mediano invia rami ai muscoli tenari, che sono l'abduttore breve del pollice, il flessore breve del pollice e l'opponente del pollice. Il nervo mediano si divide in tre rami digitali palmari comuni, che innervano i due muscoli lombricali laterali. I rami palmari comuni si dividono in veri e propri rami palmari che innervano la pelle del pollice, dell'indice, del medio e dell'anulare (metà laterale). L'innervazione copre la superficie palmare e i letti ungueali. Oltre ai muscoli e alla pelle, il nervo mediano innerva la diafisi del radio e dell'ulna, il gomito anteriore e tutte le articolazioni distali ad esso.

Rami del cavo mediale

Il cordone mediale forma il nervo pettorale mediale, il nervo cutaneo brachiale mediale, il nervo cutaneo antebrachiale mediale e il nervo ulnare e invia le fibre al nervo mediano.

Nervo pettorale mediale

Il pettorale mediale è formato da fibre da C8 a T1. Perfora il pettorale minore e termina ramificandosi sulla superficie profonda del pettorale maggiore, innervando entrambi i muscoli. La contrazione del pettorale minore in combinazione con i muscoli dentato anteriore e romboidale tira la cintura pettorale (clavicola e scapola) contro la parete toracica quando il carico viene applicato all'estremità superiore. Senza questa stabilizzazione delle articolazioni prossimali, il movimento dell'articolazione distale nell'estremità superiore crollerebbe.

Nervi cutanei brachiali e antebrachiali mediali

Sia i nervi cutanei brachiali mediali che quelli antebrachiali discendono nel braccio associato all'arteria brachiale. Il nervo cutaneo brachiale mediale distribuisce le fibre alla pelle che ricoprono la superficie mediale del braccio. Occasionalmente, il nervo brachiale mediale si unisce al ramo cutaneo laterale del secondo nervo intercostale per formare il nervo intercostobrachiale. Il nervo cutaneo antebrachiale mediale attraversa la fossa cubitale ed entra nella pelle per innervare l'aspetto mediale dell'avambraccio.

Nervo ulnare

Il nervo ulnare è formato da fibre da C8 a T1 (Scatola  5). Scende il braccio in associazione con l'arteria brachiale (v Figure 11 ed 12), perfora il setto intermuscolare mediale e attraversa il gomito posteriormente all'epicondilo mediale. Dopo aver attraversato il gomito, il nervo ulnare scende dall'avambraccio tra il flessore ulnare del carpo e il flessore profondo delle dita, innervando entrambi i muscoli. L'innervazione ulnare del flessore delle dita è limitata alle fibre che interessano l'anulare e il mignolo. Prossimamente al polso, il nervo ulnare invia un ramo palmare alla pelle che copre l'eminenza ipotenare e un ramo dorsale alla pelle che copre la superficie dorsale e mediale della mano e la pelle che copre la superficie dorsale dell'anulare e del mignolo. Il nervo ulnare passa attraverso il canale di Guyon (in profondità al legamento carpale trasverso) per entrare nella mano. Si divide in un ramo superficiale e uno profondo. Il ramo superficiale invia rami a tutti i muscoli dell'eminenza ipotenare, inclusi abduttore digiti minimi, flessore digiti minimi e opponens digiti minimi. Quindi, si divide in rami digitali palmari comuni, che a loro volta si dividono in rami digitali palmari veri e propri. Questi rami innervano la pelle che ricopre la superficie palmare dell'anulare e del mignolo. L'innervazione continua sui letti ungueali di queste dita. Il ramo profondo del nervo ulnare passa sotto il muscolo adduttore del pollice, che innerva. Il nervo ulnare invia fibre a tutti i muscoli interossei della mano e ai muscoli lombrici che interessano l'anulare e il mignolo. Il nervo ulnare termina innervando la testa profonda del muscolo flessore breve del pollice.

Insieme al suo decorso, il nervo ulnare fornisce l'aspetto mediale dell'articolazione del gomito, l'ulna e tutte le articolazioni dell'aspetto mediale del polso, della mano, dell'anulare e del mignolo.

Nervi spinali toracici

I nervi spinali toracici innervano i muscoli, le articolazioni, la pelle e il rivestimento pleuroperitoneale delle pareti toraciche e addominali. Poiché i nervi viaggiano all'interno degli spazi intercostali, sono chiamati nervi intercostali. I nervi intercostali comprendono i rami anteriori degli 11 nervi spinali toracici superiori. Ogni nervo intercostale entra nel piano neurovascolare posteriormente e dà un ramo collaterale che fornisce i muscoli intercostali dello spazio. Ad eccezione del primo, ogni nervo intercostale emette un ramo cutaneo laterale che perfora il muscolo sovrastante vicino alla linea medioascellare. Questo nervo cutaneo si divide in rami anteriori e posteriori, che forniscono la pelle adiacente (figura 13).I nervi intercostali dal secondo al sesto spazio entrano nella fascia superficiale vicino al bordo laterale dello sterno e si dividono in rami cutanei mediali e laterali. La maggior parte delle fibre del ramo anteriore del primo nervo spinale toracico si unisce al plesso brachiale per la distribuzione all'arto superiore. Il piccolo primo nervo intercostale è il ramo collaterale e fornisce solo i muscoli dello spazio intercostale, non la pelle sovrastante.

FIGURA 13. Organizzazione e distribuzione dei nervi spinali a livello toracico.

I nervi intercostali possono essere divisi in due gruppi. Un gruppo è formato da nervi derivanti da T1 a T5. Questi nervi rimangono negli spazi intercostali per tutto il loro corso. Il secondo gruppo è formato da nervi derivanti da T6 a T12. Questi nervi viaggiano inizialmente negli spazi intercostali, ma poi attraversano il margine costale e terminano nella parete addominale. Questo sottogruppo di nervi intercostali è chiamato nervi toraco-addominali. Il ramo ventrale di T12 forma il nervo sottocostale. Questo nervo viaggia interamente nella parete addominale.

Nervi Intercostali

I nervi intercostali derivano dai rami ventrali da T1 a T11. Viaggiano lungo il margine inferiore della costola del numero corrispondente (p. es., il nervo T1 viaggia lungo il margine inferiore della costola 1). Lungo il percorso, il nervo si trova tra lo strato più profondo (muscolo toracico trasverso) e quello intermedio (muscolo intercostale interno) del muscolo. È associato alle arterie e alle vene intercostali. Dall'alto verso il basso, il fascio neurovascolare è organizzato come vena, arteria e nervo (VAN mnemonico). I nervi intercostali inviano rami al torace trasverso, agli intercostali interni e ai muscoli intercostali esterni. Innervano le articolazioni costali. Attraverso rami cutanei laterali e anteriori, innervano la pelle che ricopre i rispettivi spazi intercostali e la pleura parietale che riveste gli spazi intercostali.

Nervi toraco-addominali (intercostali da T6 a T11).

I nervi intercostali (toraco-addominali) da T6 a T11 iniziano come nervi intercostali tipici, ma poi inviano rami attraverso il margine costale nei muscoli della parete addominale anteriore. Questi rami innervano l'addome trasverso, l'obliquo addominale interno, l'obliquo addominale esterno e il muscolo retto dell'addome. Inoltre, innervano la pelle della parete anteriore in maniera metamerica dal processo xifoideo all'ombelico.

Nervo sottocostale

Il nervo T12, o sottocostale, non entra mai in uno spazio intercostale. Attraversa la parete addominale, terminando tra l'ombelico e la sinfisi pubica. Innerva i muscoli e la pelle lungo il suo corso.

Plesso lombosacrale

Il plesso lombosacrale innerva i muscoli, le articolazioni, la pelle e il rivestimento peritoneale della parete addominopelvica (Tabelle 3 ed 4). Innerva anche le estremità inferiori. È formato dai rami ventrali da L1 a S5 (Figure 14 ed 15). I rami ventrali si uniscono per formare i nervi terminali. Tra i livelli L2 e S3, il plesso è più complesso. I rami ventrali si dividono in divisioni anteriori e posteriori che si uniscono per formare i nervi terminali. Il plesso si trova nella parete addominale posteriore tra i muscoli psoas major e quadrato lomborum (vedi Figure 15 ).

FIGURA 14. A. Schema organizzativo dei plessi lombare e sacrale.

FIGURA 14. B: Schema organizzativo dei plessi lombare e sacrale.

FIGURA 15. Dissezione del plesso lombosacrale.

Nervo ileoipogastrico

Il nervo ileoipogastrico nasce dal ramo ventrale di L1 e viaggia nella parete addominale fino al livello della sinfisi pubica (vedi Figure 15 ed 16). Innerva il muscolo, la pelle e il peritoneo parietale lungo il suo corso.

FIGURA 16. Dissezione dei nervi ileoinguinale e ileoipogastrico.

Nervo ileo-inguinale

Il nervo ileo-inguinale (v Figure 15 ed 16) nasce dai rami ventrali di L1, viaggia nella parete addominale, perfora la parete posteriore del canale inguinale, passa attraverso l'anello inguinale superficiale e termina sullo scroto anteriore o sulle grandi labbra. Innerva il muscolo, la pelle e il peritoneo parietale lungo il suo corso.

Nervo genitofemorale

Il nervo genitofemorale nasce dai rami ventrali da L1 e L2 (vedi Figure 15 ). Viaggia nella parete addominale e passa attraverso l'anello inguinale profondo nel canale inguinale. Un ramo femorale perfora la parete anteriore del canale e innerva la pelle che ricopre lo iato femorale nella fascia crurale. Il ramo genitale passa attraverso l'anello inguinale superficiale per innervare la pelle sullo scroto o sulle grandi labbra. Durante il tragitto, innerva il muscolo cremastero. La contrazione del cremastere eleva lo scroto.

Nervo al Coccigeo e al Levatore Ani

Il nervo del coccige e del muscolo elevatore dell'ano nasce dalla divisione posteriore dei rami ventrali da S3 a S4. Viaggia anteriormente sulla superficie superiore del coccige e dell'elevatore dell'ano.

Nervo Pudendo

Il nervo pudendo nasce dalla divisione anteriore dei rami ventrali da S2 a S4. Passa dal bacino attraverso il grande forame sciatico nella regione glutea. Entra nella regione glutea inferiore al muscolo piriforme, passa posteriormente alla spina ischiatica, quindi entra nel perineo passando attraverso il piccolo forame sciatico. Innerva i muscoli e la pelle del perineo, del canale anale e dello sfintere anale esterno.

Nervo Gluteo Superiore

Il nervo gluteo superiore nasce dalla divisione posteriore dei rami ventrali da L4 a S1. Passa dal bacino attraverso il grande forame sciatico alla regione glutea. Entra nella regione glutea superiore al muscolo piriforme, passa nel piano tra i muscoli glutei medio e minimo e termina nel muscolo tensore della fascia lata. Lungo il percorso, innerva i muscoli glutei medi e minimi, nonché il tensore della fascia lata.

Nervo Gluteo Inferiore

Il nervo gluteo inferiore nasce dalla divisione posteriore dei rami ventrali da L5 a S2. Passa dal bacino attraverso il grande forame sciatico nella regione glutea. Entra nella regione glutea inferiore al muscolo piriforme e termina sulla superficie profonda del muscolo gluteo massimo, che innerva.

Nervo al Piriforme

Il nervo del piriforme nasce dalla divisione posteriore dei rami ventrali da S1 a S2 e passa sulla superficie profonda del muscolo piriforme, che innerva.

Nervo all'otturatore interno e al gemello superiore

Il nervo dei muscoli dell'otturatore interno e del gemello superiore nasce dalla divisione anteriore dei rami ventrali a L5 e S1. Passa dal bacino attraverso il grande forame sciatico nella regione glutea. Entra nella regione glutea inferiore al muscolo piriforme e passa lungo la superficie profonda del gemello superiore fino all'otturatore interno, innervando questi ultimi due muscoli.

Nervo al quadrato femorale e al gemello inferiore

Il nervo del quadrato femorale e dei muscoli del gemello inferiore nasce dalla divisione anteriore dei rami ventrali da L4 a L5. Passa dal bacino attraverso il grande forame sciatico alla regione glutea ed entra nella regione glutea inferiore al piriforme, passando in profondità all'otturatore interno per terminare innervando il gemello inferiore e il quadratus fermoris, come indica il suo nome.

Nervo cutaneo femorale laterale

Il nervo cutaneo femorale laterale nasce dalle divisioni posteriori dei rami ventrali da L2 a L3. Scende la parete addominale posteriore e attraversa la cresta iliaca nel bacino, dove scende sul muscolo iliaco, passa in profondità al legamento inguinale a livello della spina iliaca anteriore e distribuisce l'innervazione cutanea sulla faccia laterale della coscia a livello di il ginocchio (figura 17).

FIGURA 17. Dissezione del triangolo femorale e del nervo cutaneo laterfemorale.

Nervo cutaneo femorale posteriore

Il nervo cutaneo femorale posteriore nasce dalle divisioni anteriore e posteriore dei rami ventrali da S1 a S3. Passa dal bacino attraverso il grande forame sciatico nella regione glutea. Entra nella regione glutea inferiore al muscolo piriforme, discende nel piano muscolare tra il grande gluteo posteriormente e l'oburatore interno anteriormente e passa nella parte posteriore della coscia, dove fornisce l'innervazione cutanea dall'anca al polpaccio.

Nervo otturatore

Il nervo otturatore (Scatola  6) nasce dalla divisione anteriore dei rami ventrali da L2 a L4 (figura 18). Scende attraverso la pelvi medialmente al muscolo maggiore psoas, attraversa inferiormente il ramo pubico superiore e passa attraverso il forame otturatore nel compartimento mediale della coscia, dove si divide in rami posteriori e anteriori (vedi Figure 18 ). Il ramo posteriore discende superficialmente al muscolo adduttore magnus, che innerva. Il ramo anteriore passa superficialmente al muscolo otturatore esterno, discende la coscia nel piano muscolare tra l'adduttore breve e l'adduttore lungo e termina nel muscolo gracile. Lungo il percorso, innerva tutti questi muscoli. Inoltre, fornisce rami articolari all'anca e rami cutanei alla pelle che copre la coscia mediale.

FIGURA 18. Anatomia del nervo otturatore.

Nervo femorale

Il nervo femorale nasce dalla divisione posteriore dei rami ventrali da L2 a L4 (Scatola  7). Scende attraverso il bacino lateralmente al muscolo maggiore psoas, passa in profondità fino al legamento inguinale ed entra nel compartimento anteriore della coscia, dove si divide in più rami che forniscono il muscolo, le articolazioni e la pelle in quella regione. Nel triangolo femorale-inguinale, il nervo è posizionato lateralmente all'arteria e alla vena femorali (mnemonico: NAVEL) (figura 19). I rami muscolari innervano i muscoli iliaco, psoas major, pettineus, retto femorale, vasto laterale, vasto intermedio, vasto mediale e sartorio. I rami articolari innervano l'anca e il ginocchio.

Da notare che il nervo femorale sotto il legamento inguinale è costituito da una parte anteriore e una posteriore. La parte anteriore contiene rami al muscolo sartorio e rami cutanei della coscia anteriore, e la parte posteriore contiene il nervo safeno (parte più mediale) e rami alle singole teste del muscolo quadricipite.

FIGURA 19. Anatomia del triangolo femorale

Nervo safeno e altri rami cutanei del nervo femorale

I rami superficiali del nervo femorale forniscono la pelle che ricopre la parte anteriore della coscia. Un ramo cutaneo segue la superficie profonda del muscolo sartorio fino al suo attacco sulla tibia. Qui passa sulla pelle, fornendo l'innervazione della gamba mediale dal ginocchio all'arco del piede. Lungo il percorso, il nervo è accompagnato dalla vena safena, quindi è chiamato ramo safeno del nervo femorale (vedi Figure 19 ). Come accennato in precedenza, il nervo safeno è la parte più mediale del nervo femorale alla piega inguinale (femorale).

Nervo sciatico

Il nervo sciatico è formato dalla giunzione dei nervi tibiale e peroneo comune (Scatola  8). Il nervo tibiale nasce dalla divisione anteriore dei rami ventrali da L4 a S3 (vedi Figure 14 ). Il nervo peroneo comune nasce dalla divisione posteriore dei rami ventrali da L4 a S2. Il nervo sciatico passa dal bacino attraverso il grande forame sciatico nella regione glutea. Entra nella regione glutea inferiore al muscolo piriforme, discende nel piano muscolare tra il grande gluteo posteriormente e l'otturatore interno anteriormente e passa lateralmente alla tuberosità ischiatica per entrare nella parte posteriore della coscia (figura 20). Nella parte posteriore della coscia, passa tra l'adduttore magnus e il capo lungo del bicipite femorale. Scende nel solco tra il bicipite femorale medialmente e il semitendinoso e semimembranoso lateralmente. Lungo il percorso, innerva i muscoli adduttore magnus, bicipite femorale, semitendinoso e semimembranoso. Posteriormente al ginocchio, il nervo sciatico discende nella fossa poplitea, dove diverge nei nervi tibiale e peroneo comune (figura 21).

FIGURA 20. Anatomia del nervo sciatico a livello dei glutei.

FIGURA 21. Anatomia del nervo sciatico alla fossa poplitea.

Da notare, questi due rami sono distinti dall'inizio e viaggiano insieme avvolti nella stessa guaina di tessuto. I nervi tibiali escono dalla fossa poplitea passando tra le teste del muscolo gastrocnemio nel compartimento posteriore superficiale della gamba. Qui scende in profondità ai muscoli plantari e in superficie ai muscoli poplitei. Passa tra la testa tibiale e quella fibulare del muscolo soleo per entrare nel compartimento posteriore profondo. Il nervo passa posteriormente al malleolo mediale, dove entra nel piede e si divide in nervi plantari mediali e laterali che innervano il muscolo e la pelle sulla superficie plantare del piede. Il nervo peroneo comune segue il tendine del bicipite femorale fino al suo attacco sul perone. Il nervo passa sotto il collo del perone e si divide in rami superficiali e profondi. Il ramo superficiale entra nel compartimento laterale della gamba, dove innerva i muscoli peroneo lungo e breve. Il nervo termina come fibre cutanee sulla superficie dorsale e laterale del piede. Il nervo peroneo profondo entra nel compartimento anteriore della gamba, dove innerva i muscoli tibiale anteriore, estensore lungo delle dita ed estensore lungo dell'alluce. Attraversa la superficie anteriore della caviglia nel piede, dove innerva i muscoli estensore breve delle dita ed estensore breve dell'alluce. Termina come fibre cutanee che forniscono la pelle tra l'alluce e il secondo dito del piede.

INNERVAZIONE SENSORIALE DELLE PRINCIPALI ARTICOLAZIONI

Gran parte della pratica dei blocchi nervosi periferici comporta interventi chirurgici ortopedici e di altro tipo. Di conseguenza, la conoscenza dell'innervazione sensoriale delle articolazioni principali è importante per comprendere meglio i componenti neuronali che devono essere anestetizzati per ottenere l'anestesia o l'analgesia dopo un intervento chirurgico alle articolazioni. Table 5  ed Tabella 6 riassumere l'innervazione sensoriale delle principali articolazioni degli arti superiori e inferiori, rispettivamente. Tabella 7  ed Tabella 8 riassumere l'innervazione e la funzione cinetica dei principali gruppi muscolari rispettivamente degli arti superiori e inferiori.

Articolazione della spalla

L'innervazione delle articolazioni della spalla deriva principalmente dai nervi ascellari e soprascapolari (C5–C7). La pelle sopra la maggior parte delle parti mediali della spalla riceve i nervi dal plesso cervicale (vedi Figure 10 ). Tale disposizione spiega perché un blocco del plesso brachiale a livello interscalenico è la tecnica più appropriata per ottenere l'anestesia alla spalla (figura 22).

FIGURA 22. Articolazione della spalla: innervazione sensoriale.

Articolazione del gomito

L'apporto di nervi all'articolazione del gomito comprende i rami di tutti i principali nervi del plesso brachiale che attraversano l'articolazione: nervi muscolocutanei, radiali, mediani e ulnari (figura 23).

FIGURA 23. Articolazione del gomito: innervazione sensoriale.

Articolazione del polso

L'articolazione del polso è fornita dai nervi radiale, ulnare e mediano (figura 24), compresi i rami interossei dei nervi radiale e mediano divergenti all'avambraccio prossimale. I rami cutanei di questi nervi, oltre ai nervi cutanei mediali antebrachiali e cutanei laterali, mostrano frequenti variazioni e connessioni tra loro a diversi livelli, con conseguente sovrapposizione di aree di innervazione.

FIGURA 24. Innervazione dell'articolazione del polso.

Articolazione dell'anca

I nervi dell'articolazione dell'anca comprendono il nervo al retto femorale dal nervo femorale, rami dalla divisione anteriore del nervo otturatore e il nervo al quadrato femorale dal plesso sacrale (figura 25).

FIGURA 25. Articolazione dell'anca: innervazione sensoriale.

Articolazione del ginocchio

L'innervazione del ginocchio è ottenuta dai rami dei nervi femorale, otturatore e sciatico (figura 26). Il nervo femorale fornisce l'aspetto anteriore dell'articolazione. I rami articolari delle divisioni tibiale e peroneale comune del nervo sciatico innervano la faccia posteriore, mentre le fibre della divisione posteriore del nervo otturatore possono contribuire all'innervazione della parte mediale dell'articolazione, insieme alle fibre della divisione posteriore del nervo sciatico nervo otturatore, può anche contribuire all'innervazione dell'articolazione.

FIGURA 26. Articolazione del ginocchio: innervazione sensoriale.

Caviglia

L'innervazione dell'articolazione della caviglia è complessa e coinvolge i rami terminali dei nervi peroneo (nervo peroneale profondo e superficiale), tibiale (nervo tibiale posteriore) e femorale (nervo safeno). Una visione più semplicistica è che l'intera innervazione dell'articolazione della caviglia derivi dal nervo sciatico, ad eccezione della pelle sulla faccia mediale attorno al malleolo mediale (nervo safeno, un ramo del nervo femorale; figura 27).

FIGURA 27. Innervazione delle articolazioni della caviglia e del piede.

COMPONENTE AUTONOMICA DEI NERVI SPINALI

Tutti i nervi spinali trasmettono le fibre autonome alle ghiandole e alla muscolatura liscia nella regione che innervano. Le fibre autonome sono simpatiche. Non ci sono fibre parasimpatiche nei nervi spinali. Le fibre simpatiche hanno origine nel midollo spinale tra T1 e L2. Passano dal midollo spinale attraverso le radici ventrali dei nervi spinali da T1 a L2. Partono dal nervo spinale attraverso i rami communicans bianchi per entrare nel tronco simpatico. Il tronco simpatico è formato da una serie di gangli paravertebrali interconnessi, che sono adiacenti ai corpi vertebrali e si estendono dall'asse (vertebra C2) all'osso sacro. Le fibre pregangliari fanno sinapsi sui corpi cellulari dei neuroni che formano i gangli paravertebrali. Gli assoni dei gangli paravertebrali (fibre postgangliari) possono rimanere allo stesso livello oppure possono cambiare livello salendo o discendendo il tronco. Le fibre passano dal tronco attraverso i rami communicans grigi ai nervi spinali. Il tronco simpatico invia un ramo grigio a ogni nervo spinale. I nervi simpatici viaggiano lungo i rami del nervo spinale fino alla destinazione target (figura 28).

Le fibre parasimpatiche derivano dal plesso lombosacrale. Hanno origine nel midollo spinale tra S2 e S4, passano attraverso le radici ventrali ed entrano nei rami ventrali dei nervi spinali da S2 a S4. Le fibre parasimpatiche si separano dai rami ventrali e formano il nervo splancnico pelvico. Questo nervo viaggia attraverso il diaframma pelvico (formato dall'elevatore dell'ano e dai muscoli coccigei) per sinapsi sui gangli intramurali nella parete dei visceri pelvici.

FIGURA 28. Organizzazione del sistema nervoso autonomo.

BIBLIOGRAFIA

• Kingsley R (a cura di): La struttura grossolana del sistema nervoso, testo conciso di neuroscienze. Lippincott Williams & Wilkins, 2000, pp 1-90.
• Moore K, Daley A: Introduzione all'anatomia clinicamente orientata. Lippincott Williams & Wilkins, 1999, p 42.
• Correzione J: neuroistologia. A Baltimora KS (a cura di): Neuroanatomy. Williams & Wilkins, 1992, pp 59–69.
• Gardner E, Bunge R: Anatomia grossolana del sistema nervoso periferico. In Dyck P, Thomas P (a cura di): Neuropatia periferica. Elsevier Saunders, 2005, pp 11–34.
• Nervi spinali. In Williams P, Bannister L, Berry M, et al (a cura di): Gray's Anatomia: le basi anatomiche della medicina e della chirurgia, 38a ed. Churchill-Livingstone, 1995, pagg 1258-1292.
• Foerster O: I dermatomi nell'uomo. Cervello 1933: 1-8.
• Fix J: midollo spinale. A Baltimora KS (a cura di): Neuroanatomy. Williams & Wilkins, 1992, pp 59–69.
• Moore K: Collo. In Moore K, Dalley A: Introduzione all'anatomia clinicamente orientata. Lippincott Williams & Wilkins, 1999, p 42.
• Harris W: La vera forma del plesso brachiale e la sua distribuzione motoria. J Anat 1904;38:399.
• HarrisW: La morfologia del plesso brachiale. Humprey Milford, 1939
• Kerr A: Il plesso brachiale dei nervi nell'uomo, le variazioni nella sua formazione e nei rami. Am J Anat 1918;23:285.
• Sunderland S: La metrica e caratteristiche non metriche dei rami muscolari del nervo radiale. J Comp Neurol 1946;85:93.
• Sunderland S, Ray L: caratteristiche metriche e non metriche dei rami muscolari del nervo mediano. J Comp Neurol 1946;85:191.
• Sunderland S, Hughes E: caratteristiche metriche e non metriche dei rami muscolari del nervo ulnare. J Comp Neurol 1946; 85: 113.
• Moore K: Torace e addome. In Moore K, Dalley A: Introduzione all'anatomia clinicamente orientata. Lippincott Williams & Wilkins, 1999, p 85.
• Horwitz M: L'anatomia del nervo lombosacrale plesso: relazione con la segmentazione vertebrale e il plesso nervoso sacrale posteriore. Anat Rec 1939;74:91.
• Webber R: Alcune variazioni nel plesso lombare dei nervi nell'uomo. Acta Anat 1961:44:336–345.
• Chung K: Addome. In Chung K (a cura di): Anatomia, 3a ed. Williams &Wilkins, 1995, pp 177-178.
• Infine R: Innervazione degli arti. J Bone Joint Surg [Br] 1949;31:452.
• Keegan J, Garrett F: La distribuzione segmentale dei nervi cutanei negli arti dell'uomo. Anat Rec 1948;102:409.
• LangleyJ: Il sistema nervoso autonomo. Heffer, 1926.