Ecografia spinale e applicazioni degli ultrasuoni per blocchi neuroassiali centrali

Manoj K. Karmakar e Ki Jinn Chin

INTRODUZIONE

Blocchi neuroassiali centrali (CNB), che includono spinale, epidurale, combinato spinale-epidurale (CSE), e epidurale caudale iniezioni, sono tecniche di anestesia regionale comunemente praticate e frequentemente utilizzate nel periodo perioperatorio per l'anestesia e l'analgesia e per la gestione del dolore cronico. Tradizionalmente, i CNB vengono eseguiti utilizzando una combinazione di punti di riferimento anatomici di superficie, la percezione dell'operatore della sensazione tattile (perdita di resistenza) durante l'avanzamento dell'ago e/o la visualizzazione del flusso libero del liquido cerebrospinale. Sebbene i processi spinosi siano punti di riferimento anatomici superficiali relativamente affidabili in molti pazienti, non sono sempre facilmente riconoscibili nei pazienti con obesità, edema, deformità spinale sottostante o precedenti interventi chirurgici alla schiena. La linea di Tuffier, che collega i punti più alti delle creste iliache, è un altro punto di riferimento anatomico di superficie ampiamente utilizzato per stimare la posizione dell'interspazio L3–L4; tuttavia, la correlazione è incoerente.

Anche in assenza di anomalie della colonna vertebrale, la stima di un livello intervertebrale specifico potrebbe non essere accurata in molti pazienti e potrebbe comportare il posizionamento dell'ago di uno o due livelli spinali più alti del previsto. La difficoltà nell'individuare il corretto livello spinale è esagerata nei pazienti obesi e nei livelli spinali superiori. Questa imprecisione è stata implicata in casi di lesione al cono midollare dopo anestesia spinale. Inoltre, i punti di riferimento della superficie da soli non consentono all'operatore di prevedere in modo affidabile la facilità o la difficoltà di posizionamento dell'ago prima della puntura cutanea. Difficoltà tecniche impreviste, tentativi multipli di posizionamento dell'ago e fallimento del CNB non sono quindi rari. Di recente, tuttavia, ecografia (Stati Uniti). della colonna vertebrale è emerso come un metodo utile per superare molte di queste carenze dell'approccio guidato dai punti di riferimento di superficie ai CNB.

Imaging degli Stati Uniti offre numerosi vantaggi se utilizzato per guidare il posizionamento dell'ago durante i CNB. Non è invasivo, sicuro, semplice da usare, può essere eseguito rapidamente presso il punto di cura, fornisce immagini in tempo reale, è privo di effetti avversi significativi ed è particolarmente utile per delineare un'anatomia spinale anormale o variante. Se utilizzati per interventi sul dolore cronico della colonna vertebrale, gli Stati Uniti possono ridurre o eliminare l'esposizione alle radiazioni ionizzanti. Attualmente, gli Stati Uniti sono usati più frequentemente come strumento pre-procedurale, ma possono anche essere usati per la guida dell'ago in tempo reale durante i CNB.

Durante la scansione preprocedurale, è possibile localizzare con precisione la linea mediana, identificare un determinato interspazio lombare, prevedere la profondità dello spazio epidurale e identificare i pazienti in cui un CNB può essere difficile. In mani esperte, l'uso dell'ecografia per l'inserimento dell'ago epidurale riduce il numero di tentativi di puntura, migliora la percentuale di successo dell'accesso epidurale al primo tentativo, riduce la necessità di perforare più livelli e migliora il comfort del paziente durante la procedura. Tuttavia, nonostante i suoi vantaggi, l'integrazione degli Stati Uniti nella pratica clinica per i CNB è ancora agli inizi. Un recente sondaggio di anestesisti nel Regno Unito ha mostrato che oltre il 90% degli intervistati non è stato addestrato a immaginare lo spazio epidurale utilizzando gli Stati Uniti nonostante le linee guida nazionali ne sostengano l'uso. In questa sezione, descriviamo le tecniche di ecografia spinale, la sonoanatomia pertinente e le considerazioni pratiche per l'utilizzo degli Stati Uniti per i CNB.

SFONDO STORICO

Bogin e Stulin furono probabilmente i primi a riferire l'uso dell'ecografia per le procedure interventistiche neuroassiali centrali. Nel 1971, hanno descritto l'uso degli Stati Uniti per la puntura lombare. Porter e colleghi, nel 1978, hanno utilizzato gli Stati Uniti per visualizzare la colonna lombare e misurare il diametro del canale spinale in radiologia diagnostica. Cork e colleghi sono stati il ​​primo gruppo di anestesisti a utilizzare l'ecografia per individuare i punti di riferimento rilevanti per l'anestesia epidurale. Successivamente, gli Stati Uniti sono stati utilizzati principalmente per visualizzare in anteprima il file anatomia spinale e misurare le distanze dalla pelle alla lamina e allo spazio epidurale prima della puntura epidurale. Tra il 2001 e il 2004, Grau e colleghi, di Heidelberg, in Germania, hanno pubblicato una serie di studi che hanno costituito la base dell'applicazione clinica degli Stati Uniti per la CNB. I successivi miglioramenti nella tecnologia statunitense e nel software di elaborazione delle immagini hanno consentito una maggiore chiarezza dell'immagine della colonna vertebrale e delle strutture neuroassiali. Inoltre, la crescente disponibilità di sistemi US point-of-care ha portato a ulteriori ricerche da parte di altri ricercatori, che hanno stabilito la nostra attuale comprensione della sonoanatomia spinale.

ANATOMIA GROSSA DELLA DORSA

L'anatomia macroscopica della colonna vertebrale è stata discussa in dettaglio in Anatomia ultrastrutturale delle meningi spinali e strutture correlate ed Anatomia neuroassiale (anatomia rilevante per l'anestesia neuroassiale). In questa sezione, viene brevemente esaminata l'anatomia rilevante per l'imaging ecografico della colonna vertebrale. Una vertebra è composta da due componenti: il corpo vertebrale e l'arco vertebrale (Figure 1 ). L'arco vertebrale è formato dai peduncoli portanti e dalle lamine (Figure 2 ). Sette processi derivano dall'arco vertebrale: un processo spinoso, due processi trasversali, due processi articolari superiori e due processi articolari inferiori (vedi Figure 1 e 2).

Le vertebre adiacenti si articolano tra loro in corrispondenza delle faccette articolari tra i processi articolari superiore e inferiore e il disco intervertebrale tra i corpi vertebrali. Questo produce due lacune: una tra i processi spinosi, lo “spazio interspinale” (Figure 3 ), e uno tra le lamine, lo “spazio interlaminare” (Figure 4 ). È attraverso questi spazi che l'energia degli Stati Uniti entra nel canale spinale e rende possibili l'ecografia spinale e i CNB.

I tre principali legamenti della colonna vertebrale sono il ligamentum flavum (Figure 3, 4, ed 5), il legamento longitudinale anteriore e il legamento longitudinale posteriore (v Figure 3 ). Il legamento longitudinale posteriore è attaccato lungo la parete anteriore del canale vertebrale (vedi Figure 3, 4e 5). Il ligamentum flavum, detto anche legamento giallo, è uno strato denso di tessuto connettivo che collega gli spazi interlaminari (vedi Figure 4 ) e collega le lamine delle vertebre adiacenti. Ha una sezione ad arco ed è più largo posteriormente nella linea mediana e nella regione lombare (vedi Figure 5 ). Il legamento flavum è attaccato alla superficie anteriore del margine inferiore della lamina sopra ma si divide inferiormente per attaccarsi sia alla superficie posteriore (componente superficiale) che alla superficie anteriore (componente profonda) della lamina sottostante. I processi spinosi sono attaccati alle loro estremità dal legamento sovraspinato, che è spesso e cordiforme, e lungo la loro lunghezza dal legamento interspinale, che è sottile e membranoso (vedi Figure 3 ). Il canale spinale (vertebrale) è formato dall'arco vertebrale e dalla superficie posteriore del corpo vertebrale (vedi Figure 2 ed 5). Le aperture nel canale spinale sono attraverso il forame intervertebrale lungo la sua parete laterale e lo spazio interlaminare sulla sua parete posterolaterale. All'interno del canale spinale si trova il sacco tecale (formato dalla dura madre e dalla madre aracnoidea; cfr. Figure 5 ) e il suo contenuto (il midollo spinale, la cauda equina e il liquido cerebrospinale; cfr Figure 3 ed 5).

Il midollo spinale si estende dal forame magno al cono midollare, vicino al bordo inferiore della prima vertebra lombare (vedi Figure 3 ), terminando infine come filum terminale. Tuttavia, vi è una normale variazione nella posizione del cono midollare e può estendersi ovunque da T12 al terzo superiore di L3. La cauda equina, che prende il nome dalla sua somiglianza con la coda di un cavallo, è costituita da nervi lombari, sacrali e coccigei che hanno origine nel cono midollare e scendono caudalmente per uscire dal canale spinale attraverso i rispettivi forami intervertebrali. Allo stesso modo, il sacco durale è classicamente descritto come terminante a livello della seconda vertebra sacrale (S2) (vedi Figure 3 ), ma può variare dal bordo superiore di S1 ​​al bordo inferiore di S4. Lo spazio epidurale è uno spazio anatomico all'interno del canale spinale ma al di fuori della dura madre (denominato extradurale; cfr. Figure 3 ed 5). Si estende dal livello del forame magno cranialmente alla punta dell'osso sacro al legamento sacrococcigeo (vedi Figure 3 ). Lo spazio epidurale posteriore è importante per i CNB. L'unica struttura importante nello spazio epidurale anteriore per i blocchi neuroassiali è il plesso venoso vertebrale interno.

IMMAGINE A ULTRASUONI DELLA DORSA

Fondazione

Situato a una profondità di diversi centimetri o più negli adulti, l'imaging ecografico della colonna vertebrale richiede in genere l'uso di trasduttori US a bassa frequenza (2-5 MHz) e array curvi. A causa della natura divergente del loro raggio US, i trasduttori ad array curvi producono anche un ampio campo visivo, in particolare nelle aree più profonde, che è utile quando si usano US per CNB. L'ecografia a bassa frequenza fornisce un'adeguata penetrazione, ma sfortunatamente manca di risoluzione spaziale alla profondità (5–7 cm) alla quale si trovano le strutture neuroassiali. La struttura ossea della colonna vertebrale, che avvolge le strutture neuroassiali, riflette gran parte dell'incidente Segnale USA prima ancora che raggiunga il canale spinale, presentando ulteriori sfide nell'acquisizione di immagini di buona qualità. Tuttavia, questa sfida è spesso compensata da una migliore elaborazione delle immagini e modalità avanzate di ottimizzazione delle immagini nei moderni sistemi statunitensi, e quindi è ancora possibile ottenere immagini di alta qualità del neuroassi con trasduttori a bassa frequenza. Da notare anche che la tecnologia una volta disponibile solo nei sistemi statunitensi basati su carrello di fascia alta è ora disponibile nei dispositivi statunitensi portatili, rendendo i sistemi statunitensi ancora più pratici per l'ecografia spinale e le applicazioni CNB guidate dagli Stati Uniti (USG).

Scansione di aerei

Sebbene i piani anatomici siano già stati descritti altrove in questo testo, l'importanza di comprenderli per l'imaging della colonna vertebrale impone un'ulteriore revisione più dettagliata. Ci sono tre piani anatomici: mediano, trasversale e coronale (Figure 6 ). Il piano mediano è un piano longitudinale che passa attraverso la linea mediana, tagliando in due il corpo in due metà uguali destra e sinistra. Il piano sagittale è un piano longitudinale parallelo al piano mediano e perpendicolare al suolo. Pertanto, il piano mediano può anche essere definito come il piano sagittale che si trova esattamente al centro del corpo (piano sagittale mediano). Il piano trasversale, detto anche piano assiale o orizzontale, è parallelo al suolo.

Il piano coronale, noto anche come piano frontale, è un piano verticale perpendicolare al suolo e perpendicolare al piano sagittale che divide il corpo in una parte anteriore e una posteriore.

Asse di scansione

L'imaging ecografico della colonna vertebrale può essere eseguito nell'asse trasversale (scansione trasversale; Figure 7 ) o l'asse longitudinale (scansione sagittale; Figure 8 ) con il paziente in posizione seduta, in decubito laterale o prono. Le informazioni anatomiche ottenute da questi due piani di scansione si completano a vicenda durante un esame ecografico della colonna vertebrale. Una scansione trasversale può essere eseguita sul processo spinoso (vedi Figura 7a) o attraverso lo spazio interspinale/interlaminare (vedi Figura 7b). Il primo produce la vista del processo spinoso trasversale, mentre il secondo produce la vista interspinale trasversale della colonna vertebrale. Le viste trasversali sono relativamente facili da acquisire nella regione lombare, ma la vista interspinale trasversale è impegnativa nella regione mediotoracica (T4–8) a causa dell'angolazione caudale acuta dei processi spinosi. A seconda dell'angolo dei processi spinosi, potrebbe essere necessario inclinare il trasduttore per produrre una visione interspinale ottimale delle strutture neuroassiali.

Una scansione sagittale può essere eseguita attraverso la linea mediana (vista del processo spinoso sagittale mediano) o attraverso un piano paramediano (Figure 8 ). Complessivamente, è possibile ottenere tre viste sagittali paramediane della colonna vertebrale (da mediale a laterale): (1) una vista della lamina sagittale paramediana (vedi Figura 8a); (2) una vista del processo articolare sagittale paramediano (vedi Figura 8b); e (3) una vista del processo trasversale sagittale paramediano (vedi Figura 8c). Grau et al. hanno suggerito di utilizzare una scansione sagittale paramediana per visualizzare le strutture neuroassiali. Abbiamo scoperto che la visibilità ecografica delle strutture neuroassiali può essere ulteriormente migliorata quando la colonna vertebrale viene ripresa nel piano obliquo sagittale paramediano (Figure 9 ). Durante una scansione obliqua sagittale paramediana (PMSOS), il trasduttore è posizionato 2-3 cm lateralmente alla linea mediana (paramediana) e sopra le lamine nell'asse sagittale, inclinato leggermente medialmente verso la linea mediana (vedi Figure 9 ). Lo scopo dell'inclinazione mediale è garantire che il segnale ecografico entri nel canale spinale attraverso la parte più ampia dello spazio interlaminare e non il solco laterale del canale spinale.

Sonoanatomia della colonna vertebrale

Conoscenza dettagliata del anatomia vertebrale è essenziale per comprendere la sonoanatomia della colonna vertebrale. Sfortunatamente, i testi di anatomia trasversali descrivono l'anatomia della colonna vertebrale nei tradizionali piani ortogonali; cioè i piani trasverso, sagittale e coronale. Ciò si traduce spesso in difficoltà nell'interpretazione della sonoanatomia spinale perché l'imaging ecografico viene generalmente eseguito su un piano arbitrario o intermedio inclinando, facendo scorrere e ruotando il trasduttore. Diversi modelli anatomici sono stati recentemente sviluppati per insegnare le tecniche di imaging ecografico muscoloscheletrico (in volontari umani), la sonoanatomia rilevante per i blocchi nervosi periferici (in volontari umani e cadaveri) e le abilità interventistiche richieste (in fantasmi che imitano i tessuti e cadaveri freschi).

Tuttavia, sono disponibili pochi modelli o strumenti per apprendere e praticare la sonoanatomia spinale o le abilità interventistiche richieste per l'USG CNB. Karmakar e colleghi hanno recentemente descritto l'uso di un "fantasma della colonna vertebrale a base d'acqua" (Figure 10 ) per studiare l'anatomia ossea della colonna lombosacrale. Un fantasma della colonna vertebrale lombosacrale di gelatina, un fantasma della colonna vertebrale di gelatina-agar (Figure 11 ), “fantasma carcassa di maiale” (Figure 12 ) e fantasma di allenamento lombare (Figura 13a; È stato anche descritto il modello CIRS 034, CIRS, Inc., Norfolk, VA) per esercitare le abilità di coordinazione occhio-mano di base richieste per eseguire CNB USG. Poiché le ricostruzioni tridimensionali (3D) di dati di scansione TC ad alta definizione (set di dati di volume 3D) possono essere utilizzate anche per studiare l'anatomia ossea (Figura 13b, c, d) e validare la struttura visualizzata in immagini 3D multiplanari (Figure 14 ). Le ricostruzioni anatomiche generate al computer dal set di dati del Visible Human Project che corrispondono ai piani di scansione degli Stati Uniti forniscono un altro modo utile per studiare la sonoanatomia della colonna vertebrale in vivo (Figure 15 ). Le ricostruzioni 3D multiplanari da set di dati 3D CT ad alta risoluzione archiviati della colonna vertebrale possono anche essere utilizzate per studiare e convalidare l'aspetto ecografico dei vari elementi ossei e delle strutture neuroassiali della colonna vertebrale.

Fantasma della colonna vertebrale a base d'acqua

Il fantasma della colonna vertebrale a base d'acqua semplifica il processo di apprendimento della sonoanatomia della colonna vertebrale in due semplici passaggi: (1) apprendimento della sonoanatomia degli elementi ossei della colonna vertebrale; e (2) imparare la sonoanatomia delle strutture dei tessuti molli che compongono la colonna vertebrale. Il fantasma della colonna vertebrale a base d'acqua è un modello eccellente per definire l'anatomia ossea della colonna vertebrale e si basa su un modello descritto in precedenza da Greher e colleghi per studiare l'anatomia ossea rilevante per il blocco nervoso della faccetta lombare USG. Il modello viene preparato immergendo un modello di colonna vertebrale lombosacrale disponibile in commercio in un bagno d'acqua (vedi Figura 10a). Un trasduttore a matrice curva a bassa frequenza viene quindi utilizzato per scansionare il modello attraverso l'acqua negli assi trasverso e sagittale come si farebbe in vivo. Ogni elemento osseo della colonna vertebrale produce un caratteristico pattern ecografico. La capacità di riconoscere questi pattern ecografici è un passo importante verso la comprensione della sonoanatomia della colonna vertebrale.

Immagini rappresentative degli Stati Uniti del processo spinoso, della lamina, dei processi articolari e del processo trasversale dal fantasma della colonna vertebrale a base d'acqua sono presentate in Le figure 10b, c, d e 16a, b, c. Il vantaggio di questo fantasma della colonna vertebrale a base d'acqua è che l'acqua produce uno sfondo anecoico (nero) contro il quale sono chiaramente visualizzati i riflessi iperecogeni dell'osso. Il fantasma della colonna vertebrale a base d'acqua consente una convalida visiva in tempo reale trasparente dell'aspetto ecografico di un dato elemento osseo eseguendo la scansione con un marker (ad es. un ago) a contatto con esso (vedi Figura 16a). Il modello descritto è anche poco costoso, facile da preparare, richiede poco tempo per la configurazione e può essere utilizzato ripetutamente senza deteriorarsi o decomporsi, come fanno i fantasmi basati su tessuti animali. Una volta che il principiante impara a identificare i singoli elementi ossei della colonna vertebrale nei vari piani di scansione ecografica, diventa facile definire gli spazi tra questi elementi: l'interspinoso (vedi Figura 10c) e spazi interlaminari (vedi Figura 16a), attraverso il quale l'energia degli Stati Uniti entra nel canale spinale per produrre la finestra acustica vista su un sonogramma spinale. Gli stessi spazi o spazi vuoti consentono anche il passaggio dell'ago al nevrassi durante l'USG CNB.

IMMAGINE A ULTRASUONI DELLA SPINA Lombare

Scansione sagittale

Il paziente è posizionato in posizione seduta, laterale o prona, con la colonna lombosacrale flessa al massimo. Il trasduttore è posizionato 1–2 cm lateralmente al processo spinoso (cioè sul piano sagittale paramediano) nella parte bassa della schiena con il suo marker di orientamento diretto cranialmente. Una leggera inclinazione mediale durante la scansione fa risuonare la colonna vertebrale in un piano obliquo sagittale paramediano (PMSO). In primo luogo, l'osso sacro viene identificato come una struttura piatta e iperecogena con una grande ombra acustica anteriormente (Figure 17 ). Quando il trasduttore viene fatto scorrere in direzione cranica, si vede uno spazio vuoto tra l'osso sacro e la lamina della vertebra L5, che è lo spazio interlaminare L5–S1, noto anche come spazio L5–S1 (Figure 17 e 18). Gli spazi interlaminari L3–4 e L4–5 possono ora essere localizzati contando verso l'alto (Figure 19 ). I muscoli erettori spinali sono ipoecogeni e giacciono superficiali alle lamine.

La lamina appare iperecogena ed è la prima struttura ossea visualizzata (vedi Figure 19 ). Poiché l'osso impedisce la penetrazione degli Stati Uniti, esiste un ombra acustica anteriormente a ciascuna lamina. L'aspetto ecografico della lamina produce un motivo che ricorda la testa e il collo di un cavallo (il "segno della testa di cavallo") (vedi Figure 16a ed 19). Lo spazio interlaminare è lo spazio tra le lamine adiacenti (Figure 20 ) ed è la “finestra acustica” attraverso la quale vengono visualizzate le strutture neuroassiali all'interno del canale spinale.

Il ligamentum flavum appare come una fascia iperecogena attraverso le lamine adiacenti (vedi Figure 19 ). La dura posteriore è la successiva struttura iperecogena anteriore al legamento flavum e lo spazio epidurale è l'area ipoecogena (di pochi millimetri di larghezza) tra il ligamentum flavum e la dura posteriore (vedi Figure 19 ). Il ligamentum flavum e la dura posteriore possono anche essere visti come un'unica struttura iperecogena lineare, che viene definita "complesso posteriore" o "complesso legamentum flavum-posteriore dura". La dura posteriore è generalmente più iperecogeno del legamento flavum. Il sacco tecale con il liquido cerebrospinale è lo spazio anecoico anteriore alla dura posteriore (vedi Figure 19 ). La cauda equina, che si trova all'interno del sacco tecale, è spesso vista come molteplici ombre orizzontali iperecogene all'interno del sacco tecale anecoico. In alcuni pazienti vengono identificate pulsazioni della cauda equina. Anche la dura anteriore è iperecogena, ma non è sempre facile differenziarla dal legamento longitudinale posteriore e dalla superficie posteriore del corpo vertebrale perché di ecogenicità simile (isoecogena) e strettamente accostati tra loro. Ciò che ne risulta è una singola riflessione composita iperecogena anteriormente, denominata “complesso anteriore” (vedi Figure 17 ed 19).

Se il trasduttore scorre medialmente, cioè sul piano sagittale mediano, si ottiene la vista del processo spinoso sagittale mediano e le punte dei processi spinosi delle vertebre L3-L5, che appaiono come strutture superficiali iperecogene a forma di mezzaluna, sono visto (Figure 10c, 21e 22). La finestra acustica tra i processi spinosi nel piano mediano è stretta e spesso impedisce una chiara visualizzazione delle strutture neuroassiali all'interno del canale spinale. Se il trasduttore viene spostato lateralmente dal piano sagittale paramediano a livello della lamina, la vista del processo articolare sagittale paramediano (Figure 23 ed 24) è visto. I processi articolari delle vertebre appaiono come una linea ondulata continua, iperecogena, senza spazi intermedi (vedi Figure 23 ).

Questo produce un modello sonografico che ricorda più gobbe di cammello, che viene quindi indicato come il "segno di gobba di cammello" (vedi Figure 16b, 23e 24). Una scansione sagittale laterale ai processi articolari porta in vista i processi trasversi delle vertebre L3-L5 e produce la vista del processo trasverso sagittale paramediano (Figure 25 ed 26). I processi trasversali si riconoscono per i loro riflessi iperecogeni a forma di mezzaluna e per le ombre acustiche simili a dita anteriormente (vedi Figure 16c, 25, ed 26). Queste caratteristiche producono uno schema ecografico che viene chiamato “segno del tridente” per la sua somiglianza con il tridente (latino tridens o tridentis) spesso associato a Poseidone, dio del mare nella mitologia greca, e alla trishula del dio indù Shiva (Figure 25 ).

Scansione trasversale

Per una scansione trasversale della colonna lombare, il trasduttore ecografico è posizionato sopra il processo spinoso (vista processo spinoso trasversale; cfr. Figura 7a), con il paziente in posizione seduta o laterale. In un sonogramma trasversale, il processo spinoso e la lamina su entrambi i lati sono visti come un riflesso iperecogeno anteriormente al quale è presente un'ombra acustica scura che oscura completamente il canale spinale sottostante e quindi le strutture neuroassiali (Figure 27 ed 28). Pertanto, questa vista non è adatta per l'imaging delle strutture neuroassiali, ma può essere utile per identificare la linea mediana quando i processi spinosi non possono essere palpati (p. es., nei pazienti obesi).

Tuttavia, facendo scorrere il trasduttore leggermente cranialmente o caudalmente, è possibile eseguire una scansione trasversale attraverso lo spazio interspinale o interlaminare (vista interspinale trasversale; Figure 7b, 29e 30). Potrebbe essere necessaria una leggera inclinazione del trasduttore cranialmente o caudalmente per allineare il raggio ecografico con lo spazio interspinale e ottimizzare l'immagine ecografica. Nella proiezione interspinale trasversale, la dura posteriore, il sacco tecale e il complesso anteriore sono visualizzati (da una direzione posteriore a quella anteriore) all'interno del canale spinale nella linea mediana e dei processi articolari, e i processi trasversi sono visualizzati lateralmente (vedi Figure 29 ed 30). Gli elementi ossei producono un pattern ecografico che ricorda la testa di un gatto, con il canale spinale che rappresenta la testa, i processi articolari che rappresentano le orecchie e i processi trasversali che rappresentano i baffi (il “segno della testa di gatto”) (vedi Figura 10d).

Il ligamentum flavum è visualizzato raramente nella proiezione interspinale trasversale, probabilmente a causa dell'anisotropia causata dall'attaccamento ad arco del ligamentum flavum alla lamina. Lo spazio epidurale è anche visualizzato meno frequentemente nella proiezione interspinale trasversale rispetto alla PMSOS. La vista interspinale trasversale può essere utilizzata per esaminare le deformità rotazionali delle vertebre, come nella scoliosi. Normalmente, sia le lamine che i processi articolari su entrambi i lati dovrebbero essere posizionati simmetricamente (vedi Figure 10d, 13be 29). Tuttavia, in caso di asimmetria, si dovrebbe sospettare una deformità rotazionale della colonna vertebrale e la traiettoria dell'ago modificata di conseguenza.

IMMAGINE A ULTRASUONI DELLA SPINA TORACE

L'imaging ecografico della colonna vertebrale toracica è più impegnativo della colonna lombare. La capacità di visualizzare le strutture neuroassiali con l'ecografia può variare con il livello a cui viene eseguita l'imaging, con una visibilità più scarsa della nevassi nei livelli toracici superiori. Indipendentemente dal livello a cui viene eseguita la scansione, la colonna vertebrale toracica è probabilmente meglio fotografata con il paziente in posizione seduta. Nella regione toracica inferiore (T9–T12), l'aspetto ecografico delle strutture neuroassiali (Figure 31 ) è paragonabile a quella della regione lombare a causa dell'analogia vertebrale comparabile. Tuttavia, l'angolazione caudale acuta dei processi spinosi e gli stretti spazi interspinosi e interlaminari nella regione mediotoracica (T4–T8) si traduce in una finestra acustica stretta con visibilità limitata dell'anatomia neuroassiale sottostante (Figure 32 ed 33).

Grau e colleghi hanno eseguito l'imaging ecografico della colonna vertebrale toracica a livello T5-T6 in giovani volontari e hanno correlato i risultati con immagini di risonanza magnetica (MRI) corrispondenti. Hanno scoperto che l'asse trasversale produceva le migliori immagini delle strutture neuroassiali. Tuttavia, lo spazio epidurale è stato visualizzato al meglio nelle scansioni sagittali paramediane. Indipendentemente da ciò, l'ecografia era limitata nella sua capacità di delineare lo spazio epidurale o il midollo spinale, ma era migliore della risonanza magnetica nel dimostrare la dura posteriore. La visione interspinale trasversale, tuttavia, è quasi impossibile da ottenere nella regione mediotoracica (v Figure 33 ), e, quindi, la scansione trasversale fornisce poche informazioni utili per il CNB oltre a aiutare a identificare la linea mediana.

Al contrario, il PMSOS (vedi Figure 32 ), nonostante la finestra acustica ridotta, fornisce informazioni più utili rilevanti per la CNB. Le lamine sono viste come strutture iperecogene piatte con ombreggiamento acustico anteriormente e la dura posteriore è costantemente visualizzata nella finestra acustica (vedi Figure 32 ). Tuttavia, lo spazio epidurale, il midollo spinale, il canale centrale e il complesso anteriore sono difficili da delineare e solo raramente visualizzati nella regione mediotoracica (vedi Figure 32 ). I CNB vengono eseguiti raramente nella colonna vertebrale toracica superiore (T1-T4), ma l'imaging ecografico è possibile nonostante la finestra acustica stretta (Figure 34 ed 35).

IMMAGINE A ULTRASUONI DEL SACRO

L'ecografia dell'osso sacro viene più comunemente eseguita per identificare la sonoanatomia rilevante per un'iniezione epidurale caudale. Poiché l'osso sacro è una struttura superficiale, per la scansione è possibile utilizzare un trasduttore ad array lineare ad alta frequenza. Il paziente è posizionato in posizione laterale o prona, con un cuscino sotto l'addome per flettere la colonna lombosacrale. Lo spazio epidurale caudale è la continuazione dello spazio epidurale lombare e comunemente vi si accede attraverso lo iato sacrale. Lo iato sacrale si trova all'estremità distale dell'osso sacro ed è coperto dal legamento sacrococcigeo. I suoi margini laterali sono formati dai due corni sacrali. Su un'ecografia trasversale dell'osso sacro a livello dello iato sacrale, i corni sacrali sono visti come due strutture iperecogene a forma di U rovesciata, una su entrambi i lati della linea mediana (Figure 36 ).

Collega i due corni sacrali, e in profondità alla pelle e al tessuto sottocutaneo, è una fascia iperecogena: il legamento sacrococcigeo (vedi Figure 36 ). Anteriormente al legamento sacrococcigeo c'è un'altra struttura lineare iperecogena, che rappresenta la superficie posteriore dell'osso sacro. Lo spazio ipoecogeno tra il legamento sacrococcigeo e la superficie ossea posteriore dell'osso sacro è lo spazio epidurale caudale (vedi Figure 36 ). I due corni sacrali e la superficie posteriore dell'osso sacro producono un motivo sul sonogramma che viene chiamato "segno dell'occhio di rana" per la sua somiglianza con gli occhi di una rana (vedi Figure 36 ). Su un'ecografia sagittale dell'osso sacro a livello della cornua sacrale, sono chiaramente visualizzati anche il legamento sacro-coccigeo, la base dell'osso sacro e il canale caudale (Figure 37 ). Tuttavia, a causa dell'ombra acustica della superficie posteriore del sacro, si vede solo la parte inferiore dello spazio epidurale caudale (vedi Figure 37 ).

ASPETTI TECNICI DEI BLOCCHI NEURASSIALI CENTRALI GUIDATI DA ULTRASUONI

Durante i CNB, gli Stati Uniti possono essere utilizzati come strumento pre-procedurale o per guidare l'inserimento dell'ago in tempo reale. Il primo prevede l'esecuzione di una scansione preprocedurale (o scansione scout) per visualizzare in anteprima l'anatomia spinale e determinare il sito, la profondità e la traiettoria ottimali per l'inserimento dell'ago prima di eseguire un'iniezione spinale o epidurale tradizionale. Al contrario, quest'ultima tecnica prevede l'esecuzione di un CNB USG in tempo reale da parte di uno o due operatori. USG CNB in ​​tempo reale richiede un alto grado di destrezza manuale e coordinazione occhio-mano. Pertanto, l'operatore dovrebbe avere una solida conoscenza delle basi dell'ecografia, avere familiarità con l'anatomia della colonna vertebrale e le tecniche di scansione e avere le capacità interventistiche necessarie prima di tentare un CNB USG in tempo reale. Al momento, non ci sono dati sulla sicurezza del gel statunitense se viene introdotto nelle meningi, nello spazio subaracnoideo o nei tessuti nervosi durante l'USG CNB. Tuttavia, i dati degli studi sugli animali sui suini suggeriscono che ciò si traduce in una risposta infiammatoria all'interno dello spazio neuroassiale. A causa della scarsità di dati pubblicati, non è possibile formulare raccomandazioni, sebbene alcuni medici abbiano fatto ricorso all'utilizzo di una soluzione salina normale sterile come agente di accoppiamento alternativo per mantenere la pelle umida sotto l'impronta del trasduttore durante la scansione. Di conseguenza, c'è un certo degrado nella qualità dell'immagine degli Stati Uniti, ma questo può essere superato con lievi modifiche alle impostazioni del sistema degli Stati Uniti.

PRINCIPI CHIAVE

1. L'uso dell'ecografia per assistere o guidare i CNB è una tecnica avanzata che può essere utile nei pazienti con anatomia spinale difficile. È necessario acquisire esperienza con l'uso dell'ecografia per il blocco neuroassiale prima di tentarlo in pazienti con anatomia difficile.
2. Se il complesso posteriore o anteriore non può essere visualizzato chiaramente, i processi articolari e trasversali identificati in una scansione trasversale possono fungere da marcatori surrogati dello spazio interlaminare.
3. L'asimmetria nella posizione dei processi articolari in una visione interspinale trasversale della colonna lombare suggerisce un difetto di rotazione della vertebra; per esempio, come si vede nella scoliosi.
4. L'angolo di insonazione che fornisce la migliore visualizzazione della dura posteriore durante una scansione interspinale trasversale di solito riflette l'angolo (traiettoria) a cui l'ago dovrebbe essere inserito durante una CNB della linea mediana.
5. Quando si esegue una scansione pre-procedurale, è importante marcare meticolosamente la pelle e impedire che la pelle si muova.
6. Nei pazienti più anziani, la mancata visualizzazione del complesso anteriore o posteriore può indicare interspazi ristretti da malattia degenerativa. Il blocco neuroassiale può essere ancora possibile, ma dovrebbero essere previste difficoltà e dovrebbe esserci una soglia più bassa per procedere a metodi alternativi di anestesia o analgesia.
7. È necessario mantenere un'asepsi rigorosa e si consiglia di stabilire protocolli locali per USG CNB.
8. L'attenzione ai dettagli con il posizionamento del paziente e l'ergonomia contribuiscono notevolmente a garantire il successo durante un CNB USG.
9. Può verificarsi una deviazione dell'ago durante l'inserimento, specialmente con aghi lunghi e sottili (calibro 25 o meno) nei soggetti obesi. Ciò può essere evitato maneggiando con cura l'ago e utilizzando aghi introduttori o aghi di calibro più grande (22 o più grandi) per il CNB.
10. Se si incontra osso durante l'inserimento dell'ago, le successive alterazioni della traiettoria dovrebbero essere piccole e graduali per evitare il superamento dello spazio interlaminare.
11. La giunzione lombosacrale (gap L5–S1) è lo spazio interlaminare più grande e non deve essere trascurata nei pazienti con spine difficili, poiché può fornire una via sicura per l'accesso alla nevassi per i CNB.

TIPI DI INIEZIONE

Iniezione spinale

Ci sono dati limitati nella letteratura medica pubblicata sull'uso degli Stati Uniti per iniezioni spinali (intratecali), sebbene sia stato segnalato che gli Stati Uniti guidano le punture lombari da radiologi e medici di emergenza. La maggior parte dei dati disponibili sono casi clinici aneddotici. Yeo e French, nel 1999, sono stati i primi a descrivere l'uso riuscito degli US per assistere l'iniezione spinale in un paziente con un'anatomia spinale anormale. Hanno usato l'ecografia per localizzare la linea mediana vertebrale in una partoriente con grave scoliosi con bastoncelli di Harrington in situ. Yamauchi e colleghi hanno descritto l'utilizzo degli Stati Uniti per visualizzare in anteprima l'anatomia neuroassiale e misurare la distanza dalla pelle alla dura madre in un paziente post-laminectomia prima che l'iniezione intratecale fosse eseguita sotto la guida dei raggi X. Costello e Balki hanno descritto l'utilizzo degli Stati Uniti per facilitare l'iniezione spinale individuando il divario L5-LS1 in una partoriente con poliomielite e precedente strumentazione Harrington della colonna vertebrale. Prasad e colleghi hanno riferito di aver utilizzato gli Stati Uniti per assistere l'iniezione spinale in un paziente con obesità, scoliosi e molteplici precedenti interventi chirurgici alla schiena con la strumentazione. Più recentemente, Chin e colleghi hanno descritto l'anestesia spinale USG in tempo reale in due pazienti con anatomia spinale anormale (uno aveva scoliosi lombare e l'altro aveva subito un intervento chirurgico di fusione spinale a livello L2-L3).

Iniezione epidurale lombare

L'imaging ecografico può essere utilizzato per visualizzare in anteprima l'anatomia spinale sottostante o per guidare l'ago di Tuohy in tempo reale durante un accesso epidurale lombare. Inoltre, la guida ecografica in tempo reale per l'accesso epidurale può essere eseguita da uno o due operatori. In quest'ultima tecnica, descritta da Grau e colleghi per l'anestesia spinale epidurale combinata, un operatore esegue l'ecografia attraverso l'asse paramediano, mentre l'altro esegue l'inserimento dell'ago attraverso l'approccio della linea mediana utilizzando una tecnica di "perdita di resistenza". Utilizzando questo approccio, Grau e colleghi hanno riferito di essere in grado di visualizzare l'avanzamento dell'ago epidurale nonostante i diversi assi di scansione degli Stati Uniti e l'inserimento dell'ago. Sono stati in grado di visualizzare la puntura durale in tutti i pazienti, così come il tending durale in alcuni casi, durante la puntura spinale ago-aghi.

Karmakar e colleghi hanno recentemente descritto una tecnica di iniezione epidurale USG in tempo reale in combinazione con la perdita di resistenza (LOR) alla soluzione salina. L'accesso epidurale è stato eseguito da un solo operatore e l'ago epidurale è stato inserito nel piano del fascio ecografico tramite l'asse paramediano. Generalmente è possibile visualizzare in tempo reale l'avanzamento dell'ago epidurale fino a quando non si impegna nel legamento flavum. La necessità di un secondo operatore per eseguire il LOR può essere aggirata utilizzando una siringa caricata a molla (ad esempio, siringa Episure AutoDetect, Indigo Orb, Inc., Irvine, CA) con una molla di compressione interna che applica una pressione costante sullo stantuffo (Figure 38 ). Lo spostamento anteriore della dura posteriore e l'allargamento dello spazio epidurale posteriore sono i cambiamenti visualizzati più frequentemente all'interno del canale spinale. Occasionalmente si può osservare una compressione del sacco tecale. Questi segni ecografici (Figure 39 ) di una corretta iniezione epidurale sono stati precedentemente descritti nei bambini. I cambiamenti neuroassiali che si verificano all'interno del canale spinale in seguito alla "perdita di resistenza" alla soluzione salina possono avere un significato clinico.

Nonostante la capacità di utilizzare gli Stati Uniti in tempo reale per stabilire l'accesso epidurale, la visualizzazione di un catetere epidurale a permanenza negli adulti si è rivelata più impegnativa. Occasionalmente, è possibile osservare lo spostamento anteriore della dura posteriore e l'allargamento dello spazio epidurale posteriore dopo un'iniezione di bolo epidurale tramite il catetere e quindi essere utilizzati come marker surrogato della posizione della punta del catetere. Grau e colleghi hanno ipotizzato che ciò possa essere correlato al piccolo diametro e alla scarsa ecogenicità dei cateteri epidurali convenzionali. Resta da vedere se l'imminente sviluppo di aghi e cateteri epidurali ecogeni avrà un impatto sulla capacità di visualizzare i cateteri posizionati per via epidurale.

Iniezione epidurale toracica

Ci sono dati pubblicati limitati sull'uso degli Stati Uniti per i blocchi epidurali toracici. Questa mancanza può essere dovuta alla scarsa visibilità ecografica delle strutture neuroassiali nella regione toracica rispetto alla regione lombare (vedi sopra) e alle difficoltà tecniche associate. Tuttavia, nonostante la finestra acustica stretta, la lamina, lo spazio interlaminare e la dura posteriore sono visualizzati in modo coerente quando si utilizza l'asse paramediano (vedi Figure 31, 32, 33, 34e 35). Lo spazio epidurale è più difficile da delineare, ma è anche meglio visualizzato in una scansione sagittale paramediana (vedi Figure 31 ed 32). Di conseguenza, l'ecografia può essere utilizzata per eseguire una scansione preprocedurale o, come l'abbiamo usata, per assistere l'accesso epidurale attraverso la finestra paramediana. In quest'ultimo approccio, il paziente viene posizionato in posizione seduta e viene eseguita una PMSOS al livello toracico desiderato con il marker di orientamento del trasduttore diretto cranialmente.

Sotto strette precauzioni asettiche (descritte in precedenza), l'ago di Tuohy viene inserito attraverso l'asse paramediano in tempo reale e nel piano del fascio US. L'ago viene fatto avanzare costantemente finché non entra in contatto con la lamina o entra nello spazio interlaminare. A questo punto, il trasduttore ecografico viene rimosso e viene utilizzata una tecnica tradizionale di perdita di resistenza in soluzione salina per accedere allo spazio epidurale. Poiché la lamina è relativamente superficiale nella regione toracica, è possibile visualizzare l'avanzamento dell'ago di Tuohy in tempo reale. L'esperienza preliminare con questo approccio indica che l'ecografia può migliorare la probabilità di accesso epidurale toracico al primo tentativo. Tuttavia, sono necessarie ulteriori ricerche per confrontare l'utilità di una scansione pre-procedurale o della tecnica ecografica sopra descritta con l'approccio tradizionale prima di poter formulare raccomandazioni più definitive sull'utilità e la sicurezza dell'ecografia per le iniezioni epidurali toraciche.

Iniezione epidurale caudale

Per un'iniezione epidurale caudale USG, una trasversale (vedi Figure 36 ) o sagittale (vedi Figure 37 ) la scansione viene eseguita a livello dello iato sacrale. Poiché lo iato sacrale è una struttura superficiale, per la scansione viene utilizzato un trasduttore lineare ad alta frequenza (13-6 MHz), come descritto in precedenza. L'ago può essere inserito nell'asse corto (fuori piano) o lungo (in piano). Per un inserimento dell'ago in asse lungo, viene eseguita una scansione sagittale e viene visualizzato in tempo reale il passaggio dell'ago del blocco attraverso il legamento sacrococcigeo nel canale sacrale (vedi Figure 39 ). Tuttavia, poiché l'osso sacro impedisce il passaggio dell'ecografia, c'è una grande ombra acustica anteriormente, che rende impossibile visualizzare la punta dell'ago o la diffusione dell'iniettato all'interno del canale sacrale. Un'iniezione intravascolare involontaria, che secondo quanto riferito si verifica nel 5%-9% delle procedure, potrebbe non essere rilevata utilizzando l'ecografia. Di conseguenza, il medico dovrebbe comunque tenere conto dei segni clinici tradizionali come il "pop" o il "give" quando l'ago attraversa il legamento sacrococcigeo, la facilità di iniezione, l'assenza di gonfiore sottocutaneo, il "test whoosh", la stimolazione del nervo o la valutazione degli effetti clinici del farmaco iniettato per confermare il corretto posizionamento dell'ago.

Color Doppler US può essere utilizzato anche per confermare la diffusione dell'iniettato all'interno dello spazio epidurale caudale. Questo viene fatto posizionando la casella di interrogazione color Doppler sopra la finestra acustica del canale caudale nell'ecografia sagittale mentre viene eseguita l'iniezione. Yoon e colleghi hanno riferito che una corretta iniezione in profondità al legamento sacrococcigeo con flusso unidirezionale produce, in tempo reale, un cambiamento positivo dello spettro cromatico con un colore predominante. Al contrario, un'iniezione intravascolare involontaria è vista come uno spettro multicolore. Chen e colleghi hanno riportato una percentuale di successo del 100% nel posizionare un ago caudale sotto la guida degli Stati Uniti, come confermato dalla fluoroscopia a contrasto. Questo rapporto è incoraggiante, considerando che, anche in mani esperte, il mancato posizionamento di un ago nello spazio epidurale caudale raggiunge il 25%.

Più recentemente, Chen e colleghi hanno descritto l'uso dell'imaging degli Stati Uniti come strumento di screening durante le iniezioni epidurali caudali. Nella loro coorte di pazienti, il diametro medio del canale sacrale in corrispondenza dello iato sacrale era di 5.3 ± 2 mm e la distanza tra la cornua sacrale (bilaterale) era di 9.7 ± 1.9 mm. Questi ricercatori hanno anche identificato che la presenza di caratteristiche ecografiche come uno iato sacrale chiuso e un diametro del canale sacrale di circa 1.5 mm sono associate a una maggiore probabilità di fallimento.

Sulla base dei dati pubblicati, si può concludere che la guida statunitense, nonostante i suoi limiti, può essere utile come strumento aggiuntivo per il posizionamento dell'ago epidurale caudale e ha il potenziale per migliorare i risultati tecnici, ridurre i tassi di fallimento e l'iniezione intravascolare accidentale e ridurre al minimo l'esposizione alle radiazioni nel contesto del dolore cronico e quindi merita ulteriori indagini.

UTILITÀ CLINICA DEGLI ULTRASUONI PER I BLOCCHI NEURASSIALI CENTRALI

I dati sui risultati sull'uso degli Stati Uniti per la CNB si sono concentrati principalmente sulla regione lombare. La maggior parte degli studi fino ad oggi ha valutato l'utilità di un'ecografia preprocedurale. Una scansione preprocedurale consente all'operatore di identificare la linea mediana e determinare con precisione l'intercapedine per l'inserimento dell'ago, utile nei pazienti in cui i punti di repere anatomici sono difficili da palpare, come quelli con obesità, edema della schiena, o anatomia anormale (es. scoliosi , chirurgia post-laminectomia o strumentazione spinale). Consente inoltre all'operatore di visualizzare in anteprima l'anatomia neuroassiale, identificare anomalie spinali asintomatiche, come nella spina bifida, prevedere la profondità dello spazio epidurale, in particolare nei pazienti obesi, identificare i difetti del legamento flavum e determinare il sito e la traiettoria ottimali per l'inserimento dell'ago .

L'evidenza cumulativa suggerisce che un esame ecografico eseguito prima della puntura epidurale migliora la percentuale di successo dell'accesso epidurale al primo tentativo, riduce il numero di tentativi di puntura o la necessità di perforare più livelli e migliora anche il comfort del paziente durante la procedura. Una scansione preprocedurale può essere utile anche nei pazienti che si presume abbiano un accesso epidurale difficile, come quelli con una storia di accesso epidurale difficile, obesità o cifosi o scoliosi della colonna lombare. Quando utilizzato per l'anestesia epidurale ostetrica, è stato riportato che la guida degli Stati Uniti migliora la qualità dell'analgesia, riduce gli effetti collaterali e migliora la soddisfazione del paziente. Una scansione pre-procedurale può anche migliorare la curva di apprendimento degli studenti per i blocchi epidurali nelle partorienti. Attualmente, ci sono dati limitati sull'utilità della guida statunitense in tempo reale per l'accesso epidurale, sebbene i rapporti preliminari indichino che potrebbe migliorare i risultati tecnici.

APPLICAZIONI NEL DORSO LOMBARE

Identificazione di specifici livelli intervertebrali lombari

L'identificazione dei livelli intervertebrali lombari sulla base dei punti di riferimento anatomici di superficie è spesso imprecisa. In uno studio che utilizzava la risonanza magnetica come gold standard, il livello intervertebrale corretto è stato identificato solo nel 29% dei pazienti. Altri studi hanno ripetutamente mostrato una significativa discordanza tra l'ecografia e le determinazioni cliniche del livello intervertebrale lombare. In una popolazione ortopedica di 50 pazienti sottoposti ad artroplastica totale dell'articolazione, la linea intercristale palpata corrispondeva al livello L3–L4 identificato dall'ecografia nel 72%, al livello L2–L3 nel 26% e al livello L4–L5 nel 2% dei pazienti. In uno studio simile su 90 partorienti, l'identificazione dello spazio intervertebrale L3-L4 era concordante solo nel 53% delle pazienti non obese e nel 49% delle pazienti obese. Di maggiore preoccupazione era il fatto che nel 93% dei casi in cui c'era disaccordo, il livello L3–L4 clinicamente identificato corrispondeva a un livello più alto (L1–L2 o L2–L3) come identificato dagli Stati Uniti.

Questa tendenza è stata confermata da altri due studi su donne che avevano ricevuto un'anestesia epidurale per l'analgesia del travaglio. Entrambi hanno confrontato il livello di inserzione epidurale documentato con una valutazione ecografica postpartum del livello intervertebrale corrispondente alla cicatrice dell'inserzione dell'ago. Ancora una volta, è stato osservato un alto tasso di discordanza (45–63%) tra i due metodi di valutazione e il livello di inserimento secondo gli Stati Uniti era più probabile che fosse più alto (72–76%) rispetto a quello rilevato nella cartella clinica. Le prove disponibili indicano che l'ecografia è più accurata della valutazione clinica del livello intervertebrale. In uno studio che ha confrontato la valutazione clinica, l'ecografia e il gold standard dell'esame radiografico della colonna vertebrale laterale,39 la valutazione clinica ha identificato accuratamente l'interspazio L2–L3 solo il 30% delle volte, con un ulteriore 7% di segni posizionati sopra l'area immediatamente adiacente processi spinosi.

Gli Stati Uniti hanno identificato correttamente l'interspazio L2–L3 nel 60% dei casi, con un ulteriore 24% di segni posizionati sopra i processi spinosi immediatamente adiacenti. Va notato che il margine di errore con US era al massimo uno spazio sopra (9%) o sotto (7%) l'obiettivo previsto. Al contrario, la valutazione clinica ha mostrato una maggiore variabilità, con margini di errore fino a due spazi superiori (9%) o inferiori (18%). Inoltre, la valutazione clinica del livello intervertebrale è stata ritenuta impossibile nel 4% dei casi rispetto a nessuno quando è stato utilizzato l'ecografia.

FACILITARE LE PRESTAZIONI TECNICHE DELL'ANESTESIA SPINALE ED EPIDURALE

Misurare la profondità dello spazio epidurale e intratecale

Cork et al. ha fornito uno dei primi rapporti sull'uso degli Stati Uniti per assistere nell'anestesia epidurale. Nonostante l'attrezzatura ecografica relativamente primitiva, sono stati in grado di identificare e misurare la profondità del legamento flavum utilizzando una scansione neuroassiale longitudinale in 33 su 36 pazienti. Hanno trovato un'elevata correlazione (r = 0.98) tra la profondità misurata mediante US e la profondità dell'ago con lo spazio epidurale. In uno studio successivo, Currie et al. ha anche riscontrato un'elevata correlazione (r = 0.96) tra la profondità misurata negli Stati Uniti alla lamina nella vista PMSO e la profondità di inserimento dell'ago nello spazio epidurale. La proiezione interspinosa trasversale può essere utilizzata anche per misurare la profondità dello spazio epidurale.

Un'elevata correlazione tra la profondità misurata al complesso posteriore e la profondità di inserimento dell'ago è stata osservata sia nelle partorienti obese che non obese sottoposte ad analgesia epidurale del travaglio (r = 0.85–0.88) ed è stata costantemente dimostrata in un gran numero di studi. Una recente meta-analisi ha identificato 13 studi, che hanno coinvolto 875 pazienti, che hanno affrontato in modo specifico la correlazione tra la profondità misurata negli Stati Uniti e la profondità effettiva di inserimento dell'ago. Hanno confermato che la correlazione era elevata, indipendentemente dal punto di vista statunitense utilizzato, con un coefficiente di correlazione aggregato di 0.91. La differenza tra la profondità misurata negli Stati Uniti e la profondità di inserimento dell'ago nella maggior parte delle prove è piuttosto piccola (circa 0.5 cm o meno), con gli Stati Uniti che di solito sottostimano la profondità dell'ago. Questa differenza è comunemente attribuita alla compressione dei tessuti molli dal trasduttore US durante la scansione.

Ridurre il numero di passaggi dell'ago necessari per il successo del blocco

In uno studio dell'inizio del 2001 sull'ecografia preprocedurale, Grau et al.15 hanno randomizzato 72 partorienti con anatomia difficile al posizionamento epidurale guidato da punto di riferimento o assistito dall'ecografia. I pazienti avevano una storia di epidurale difficile, cifoscoliosi o un indice di massa corporea (BMI) superiore a 33 kg/m2. In questa popolazione, l'ingresso dell'ago nello spazio epidurale nel gruppo guidato dal punto di riferimento di superficie ha richiesto una media di 2.6 tentativi di puntura rispetto a 1.5 nel gruppo assistito dagli Stati Uniti (p <0.001). Più recentemente, Chin et al. hanno valutato una popolazione anziana di 120 pazienti ortopedici con predittori clinici di blocco neuroassiale difficile, tra cui un BMI superiore a 35 kg/m2, scoliosi e precedente intervento chirurgico lombare. I pazienti sono stati randomizzati all'anestesia spinale guidata da punto di riferimento di superficie o assistita da US.

L'ecografia ha dimezzato il numero mediano di inserzioni dell'ago da 2 a 1 e ha ridotto significativamente la necessità di ulteriori passaggi dell'ago (6 contro 13). Il miglioramento delle prestazioni del blocco neuroassiale dopo l'imaging ecografico preprocedurale è stato osservato anche in pazienti senza predittori di difficoltà tecnica. In uno studio randomizzato controllato di Grau et al. dell'analgesia epidurale in 300 partorienti, il numero medio di passaggi dell'ago era significativamente inferiore con l'uso dell'ecografia rispetto ai soli punti di riferimento di superficie (1.3 vs 2.2). Questi risultati sono stati convalidati in uno studio successivo di Vallejo et al., che ha randomizzato 15 tirocinanti in anestesia del primo anno per eseguire 370 epidurali del travaglio con o senza l'assistenza dell'imaging ecografico preprocedurale. Ancora una volta, sono stati necessari meno tentativi di inserimento nel gruppo di pazienti guidato dagli Stati Uniti (mediana di 1 vs. 2). Più recentemente, due revisioni sistematiche separate della letteratura disponibile hanno confermato questi risultati.

Shaikh et al. ha confrontato le procedure neuroassiali ecoguidate e non ecoguidate, comprese le punture lombari diagnostiche e gli anestetici epidurali e spinali. Hanno identificato 14 pubblicazioni, coinvolgendo 1334 pazienti, che soddisfacevano i loro criteri di inclusione. Hanno scoperto che l'uso degli Stati Uniti ha ridotto significativamente sia le punture della pelle che i reindirizzamenti dell'ago necessari per il successo del CNB. Perla et al. ha eseguito una revisione sistematica simile di studi che coinvolgono l'uso di US per CNB lombare e puntura lombare negli adulti. Hanno identificato 14 studi randomizzati controllati che soddisfacevano i criteri di inclusione, sei dei quali erano più recenti e non erano stati inclusi nella precedente revisione sistematica. Ancora una volta, hanno scoperto che gli Stati Uniti hanno ridotto significativamente il numero complessivo di passaggi dell'ago necessari per il successo procedurale.

Successo del blocco migliorato ed efficacia epidurale

Oltre a ridurre la difficoltà tecnica dell'inserimento dell'ago epidurale, l'ecografia può anche aumentare l'efficacia dell'analgesia epidurale del travaglio. In due studi controllati randomizzati separati di Grau et al., si è verificata una significativa riduzione del tasso di analgesia incompleta (2% contro 8%) in uno studio e insufficienza epidurale (0% contro 5.6%) nell'altro. Inoltre, è stata osservata una piccola ma statisticamente significativa diminuzione dei punteggi del dolore post-blocco nei gruppi assistiti dagli Stati Uniti rispetto ai gruppi guidati dal punto di riferimento di superficie. Questi risultati possono essere parzialmente spiegati dalle riduzioni osservate nell'incidenza di blocchi asimmetrici e irregolari.

È da notare che lo studio più recente di Vallejo et al., che ha coinvolto più operatori, ha osservato una riduzione altrettanto impressionante del tasso di insuccesso epidurale nel gruppo assistito dagli Stati Uniti (1.6% contro 5.5%). Revisioni sistematiche hanno fornito ulteriori prove del fatto che gli Stati Uniti aumentano il successo dei blocchi. Shaikh et al. ha rilevato che l'uso dell'ecografia ha ridotto il rischio di fallimento procedurale del 79%, con un numero necessario da trattare (NNT) per evitare un fallimento di 16. Un'analisi di sottogruppo di intratecale (rischio relativo [RR] = 0.19) ed epidurale (RR = 0.23) le procedure hanno confermato che questo effetto è simile per entrambi. I risultati di Perlas et al. erano simili, anche se di entità più modesta, con una riduzione del rischio del 49% e un NNT di 34 per fallimento procedurale.

Effetto sul tempo di procedura

Nelle loro prime valutazioni dell'inserimento epidurale lombare assistito da ecografia, Grau et al. ha riferito che la scansione statunitense ha aggiunto solo 60-75 secondi al tempo di preparazione. Allo stesso modo, nel loro ampio studio randomizzato controllato sull'inserimento epidurale del travaglio da parte di tirocinanti, Vallejo et al. ha riferito che l'uso degli Stati Uniti ha aumentato il tempo medio totale della procedura di 60 secondi. L'avvertenza qui è che questi studi hanno coinvolto un singolo ecografista esperto e una coorte di pazienti ostetrici sani con anatomia normale. Potrebbe essere necessario più tempo in mani meno esperte o in pazienti con anatomia spinale difficile. Chin et al. hanno scoperto che nei pazienti con scoliosi, precedente intervento chirurgico lombare o BMI superiore a 35 kg/m2, la scansione pre-procedurale ha richiesto in media 6.7 ​​minuti per essere completata rispetto a 0.6 minuti per la sola palpazione dei punti di riferimento della superficie. Tuttavia, questa differenza è stata parzialmente compensata da una diminuzione del tempo impiegato per eseguire l'anestetico spinale (5.0 contro 7.3 minuti).

Ridurre il rischio di complicazioni

L'ecografia può potenzialmente ridurre gli effetti avversi correlati all'anestesia neuroassiale. Grau et al. osservato una significativa riduzione del tasso di cefalea postpartum (4.7% contro 18.7%) e mal di schiena (14.7% contro 22.0%) con l'inserimento epidurale ecografico. Il rischio di puntura durale involontaria può anche essere ridotto dalla capacità di misurare la profondità dello spazio epidurale. Per quanto riguarda le complicanze più gravi, sebbene non ci siano prove dirette a supporto, la ridotta difficoltà tecnica associata all'ecografia suggerisce che potrebbe teoricamente ridurre il rischio in diversi modi. Sono state riportate lesioni del cono midollare da aghi spinali inseriti a un livello molto più alto di quello previsto dall'anestesista.

Una migliore precisione dell'identificazione del livello intervertebrale potrebbe ridurre il rischio di questo risultato raro ma potenzialmente devastante. L'ematoma spinale e il deficit neurologico persistente sono complicazioni altrettanto rare ma importanti. La difficoltà tecnica nell'esecuzione del blocco è stata identificata come un fattore di rischio associato per entrambe queste complicanze, pertanto l'ecografia preprocedurale ha il potenziale per ridurne l'incidenza. Ciò è supportato dalla recente meta-analisi di Shaikh et al.20 delle procedure guidate dagli Stati Uniti rispetto a quelle non guidate dagli Stati Uniti, che hanno riscontrato una riduzione del 73% del rischio di procedure traumatiche con l'uso degli Stati Uniti.

Prevedere la fattibilità e la facilità di esecuzione del blocco neuroassiale

Oltre ad assistere le prestazioni tecniche del blocco neuroassiale, l'ecografia può anche essere utilizzata come strumento di valutazione preoperatoria per guidare il processo decisionale. Ciò è stato illustrato in due case report. Il primo riguardava un paziente che aveva una storia di decompressione e fusione spinale L3-L5 con hardware corrispondente in situ e che aveva sperimentato due precedenti tentativi falliti di un anestetico spinale. L'ecografia preprocedurale ha stabilito che esisteva, in effetti, una finestra acustica percettiva al livello L3-L4, che, a causa del denso tessuto cicatriziale sovrastante, poteva essere penetrata solo da un ago spinale con punta di Quincke di calibro più grande (22 gauge). Il secondo ha coinvolto un paziente con grave spondilite anchilosante e una storia di anestesia spinale fallita nonostante gli sforzi persistenti da parte di più operatori esperti.

Qui, un'ecografia nella clinica di preanestetico ha identificato una finestra acustica a L4–L5, che ha consentito la pianificazione di un anestetico spinale che è stato eseguito con successo a quel livello il giorno dell'intervento. Il potenziale dell'utilizzo degli Stati Uniti per prevedere la facilità di esecuzione dell'anestesia spinale è stato valutato in due studi di coorte. Questi erano basati sul presupposto che la capacità di visualizzare il canale vertebrale doveva corrispondere alla dimensione dello spazio interlaminare, riflettendo così la facilità con cui può essere penetrato. Erba et al. ha eseguito scansioni ecografiche preprocedurali utilizzando la vista PMSO in 60 pazienti ortopedici e ha documentato la qualità delle immagini ottenute.

I medici non vedendo i risultati dell'imaging hanno eseguito l'anestesia spinale utilizzando un approccio guidato dal punto di riferimento di superficie. C'era una notevole differenza nelle prestazioni del blocco tra i pazienti in cui il complesso anteriore era visibile all'ecografia (una buona immagine) e quelli in cui non lo era (una scarsa immagine). Quando le immagini erano scarse, il numero mediano di passaggi dell'ago richiesti era 10 rispetto a 4 nei pazienti con buone immagini. L'anestesia spinale è stata classificata come difficile dall'operatore nel 9% dei pazienti con buone immagini rispetto al 50% dei pazienti con scarse immagini del complesso anteriore. Il valore predittivo positivo di un'immagine scadente nella vista PMSO per l'anestesia spinale difficile è stato calcolato nell'82.3%, con il valore predittivo negativo nel 67.4%.

Nel secondo studio, Chin et al. ha studiato la capacità di entrambe le viste PMSO e interspinosa trasversale di prevedere l'anestesia spinale difficile in una coorte di 100 pazienti ortopedici. Come nello studio di Weed et al., gli anestesisti che eseguivano l'anestetico spinale erano ciechi ai risultati dell'imaging. Se nella proiezione interspinale trasversale erano visibili sia i complessi posteriori che quelli anteriori (una visione di buona qualità), il valore predittivo positivo per l'assenza di difficoltà tecniche a quel livello era dell'85%. Questa capacità discriminativa non era tuttavia presente con il punto di vista PMSO, il che può essere spiegato dal fatto che in tutti i casi è stato utilizzato un approccio con ago sulla linea mediana. C'era un piccolo numero di pazienti in cui l'anestesia spinale era impegnativa nonostante una visione mediana trasversale (TM) del canale vertebrale di buona qualità. Gli autori hanno ipotizzato che ciò avrebbe potuto essere evitato se la scansione ecografica pre-procedura fosse stata utilizzata per guidare la procedura spinale, come sarebbe il caso in ambito clinico.

APPLICAZIONI NELLA DORSA TORACICA

Identificazione dei livelli intervertebrali toracici

Come nella colonna lombare, i metodi clinici per identificare i livelli intervertebrali toracici in base ai punti di riferimento anatomici di superficie si sono dimostrati imprecisi se riferiti al gold standard della risonanza magnetica o dell'imaging a raggi X. In uno studio, il processo spinoso T7 è stato accuratamente identificato solo il 29% delle volte con il conto alla rovescia dalla vertebra prominente (C7) e solo il 10% delle volte in cui la punta inferiore della scapola è stata utilizzata come punto di riferimento primario. La maggior parte degli errori tendeva ad essere nella direzione caudale. L'accuratezza dell'ecografia nell'identificazione dei livelli intervertebrali toracici non è stata verificata rispetto a una modalità di imaging standard; tuttavia, Arzola et al. hanno dimostrato una simile mancanza di accordo tra l'identificazione ecografica del livello intervertebrale toracico (usando un metodo di conteggio dall'osso sacro e dalla dodicesima costola) e i punti di riferimento anatomici di superficie. Come per gli studi precedenti, la vertebra prominente era un punto di riferimento più accurato per C7 (concordanza del 58%) rispetto all'angolo inferiore della scapola per T7 (concordanza del 36%). Gli errori nell'identificazione di T7 erano più spesso in una direzione caudale (83% degli errori), mentre gli errori nell'identificazione di C7 erano equamente distribuiti in una direzione cefalica e caudale.

Determinazione della profondità dello spazio epidurale toracico

Rasoul et al. ha confrontato la misurazione ecografica della profondità con il legamento flavum nella vista PMSO con la profondità di inserimento dell'ago effettiva in una piccola coorte di 20 pazienti trattati con analgesia epidurale toracica. È stata osservata una correlazione moderatamente buona (r2 = 0.65) tra le due misurazioni, con l'ecografia che tendeva a sottostimare la profondità di inserimento dell'ago in media di 4.68 mm. È da notare che questa correlazione era simile a quella ottenuta quando la misurazione TC della profondità dello spazio epidurale è stata confrontata con la profondità di inserimento dell'ago (r2 = 0.69, differenza media di 4.49 mm). Risultati simili sono stati riportati da Salman et al. in un altro studio sull'inserimento epidurale toracico medio-inferiore in 35 pazienti adulti utilizzando un approccio paramediano. La correlazione tra la profondità misurata negli Stati Uniti e la profondità di inserimento dell'ago era buona (r2 = 0.75) e la differenza media era di 7.1 mm, con gli Stati Uniti che tendevano a sottostimare la profondità. Questi risultati suggeriscono che l'ecografia è uno strumento utile per stimare la profondità dello spazio epidurale toracico.

Miglioramento delle prestazioni tecniche delle epidurali toraciche

La capacità di delineare l'anatomia sottostante della colonna vertebrale toracica può potenzialmente migliorare le prestazioni tecniche delle epidurali toraciche. Tuttavia, a differenza della colonna lombare, attualmente ci sono prove limitate a sostegno del vantaggio dell'imaging ecografico preprocedurale a questo riguardo. Nello studio di cui sopra di Salman et al., il punto di vista PMSO sugli Stati Uniti è stato utilizzato per determinare il punto di inserimento ottimale dell'ago per un approccio paramediano all'inserimento epidurale toracico medio-inferiore. L'inserimento riuscito è stato ottenuto in media con una sola puntura cutanea e nell'88% dei casi entro due o meno reindirizzamenti. Inoltre, i case report suggeriscono che l'ecografia è utile per valutare l'anatomia anormale e determinare il sito e la traiettoria ottimali di inserimento dell'ago nei pazienti scoliotici.

ISTRUZIONE E FORMAZIONE

L'apprendimento delle tecniche USG CNB richiede tempo e pazienza. Indipendentemente dalla tecnica utilizzata, l'USG CNB e, in particolare, l'USG CNB in ​​tempo reale sono tecniche avanzate e sono di gran lunga gli interventi USG più difficili. Richiedono un alto grado di destrezza manuale, coordinazione occhio-mano e la capacità di concettualizzare informazioni bidimensionali in un'immagine 3D. Pertanto, prima di tentare di eseguire un CNB USG, l'operatore dovrebbe avere una solida conoscenza delle basi dell'US, avere familiarità con l'ottimizzazione dell'immagine, comprendere la sonoanatomia della colonna vertebrale e avere le capacità interventistiche necessarie. Si consiglia di iniziare frequentando un corso o un workshop ad hoc in cui l'operatore può apprendere le tecniche di scansione di base, la sonoanatomia spinale e le relative abilità interventistiche.

Ulteriore esperienza nell'ecografia spinale può essere acquisita anche scansionando volontari umani. Attualmente, vi è una scarsità di dati su quale sia il requisito minimo di formazione per raggiungere la competenza in ecografia spinale o USG CNB. Dati preliminari suggeriscono che una volta acquisite le conoscenze di base sull'ecografia della colonna lombare, potrebbe essere necessaria l'esperienza con 40 o più casi per acquisire la competenza nella scansione. Oggi esistono diversi modelli (fantasmi) per l'apprendimento della sonoanatomia spinale e per la pratica di interventi neuroassiali centrali USG.

Il fantasma della colonna vertebrale a base d'acqua è utile per apprendere l'anatomia ossea della colonna vertebrale, ma non è un buon modello per l'apprendimento degli interventi spinali USG perché manca di proprietà di imitazione dei tessuti. L'ecografia spinale viene spesso insegnata nei laboratori, ma tali seminari non sono adatti per praticare tecniche reali. Sono disponibili corsi su cadavere fresco, che consentono ai partecipanti di studiare la sonoanatomia neuroassiale e di praticare l'USG CNB con un feedback tattile realistico, ma possono essere limitati dalla qualità delle immagini statunitensi. Inoltre, tali corsi sono rari e condotti nei reparti di anatomia con i cadaveri in una posizione che raramente imita ciò che viene praticato in sala operatoria.

Possono essere utilizzati anche suini anestetizzati, ma è necessaria l'approvazione dell'etica animale e, per gli organizzatori, una licenza dell'Assessorato alla Salute locale per condurre tali laboratori. Questo metodo comporta precauzioni infettive e le credenze religiose possono precluderne l'uso come modello per alcuni. Inoltre, tali laboratori sono condotti in laboratori animali designati che sono tipicamente piccoli e non adatti ad ospitare grandi gruppi di partecipanti. Per aggirare alcuni di questi problemi, il gruppo dell'Università cinese di Hong Kong ha recentemente introdotto il fantasma della spina della carcassa del maiale (vedi Figure 12 ), un modello eccellente che può essere utilizzato nelle sale conferenze e fornisce un eccellente feedback tattile e visivo.

Il limite del fantasma della spina dorsale della carcassa del maiale è che si tratta di un modello decapitato e si verifica una perdita di liquido cerebrospinale durante il processo di preparazione. Questa presentazione si traduce in artefatti d'aria e perdita di contrasto all'interno del canale spinale durante l'ecografia spinale a meno che il sacco tecale non sia incannulato all'estremità cranica e continuamente irrigato con liquido (soluzione fisiologica), un processo che richiede una dissezione chirurgica per isolare il sacco tecale. Pertanto, è altamente auspicabile un modello "in vitro" che possa facilitare l'apprendimento delle tecniche di scansione e delle capacità di coordinazione occhio-mano richieste per CNB USG in tempo reale. Recentemente è stato proposto un fantasma statunitense della colonna lombosacrale a base di gelatina a basso costo.

Tuttavia, il fantasma di gelatina è di consistenza morbida, manca di proprietà ecogeniche che imitano i tessuti, non fornisce feedback tattile, è facilmente contaminato da muffe e batteri ed è limitato nella sua utilità dai segni dell'ago, che ne precludono l'uso prolungato. Karmakar e colleghi hanno recentemente sviluppato un fantasma della spina dorsale gelatina-agar (vedi Figure 11 ) che supera alcuni degli inconvenienti del fantasma della colonna vertebrale a base di gelatina. È meccanicamente stabile, ha una consistenza simile a un tessuto e un'ecogenicità, i segni delle tracce dell'ago sono meno problematici e può essere utilizzato per lunghi periodi di tempo per studiare l'anatomia ossea della colonna lombosacrale e per esercitarsi nella coordinazione occhio-mano competenze richieste per eseguire USG CNB.

Sebbene sia stata descritta una varietà di fantasmi della colonna vertebrale per apprendere le tecniche di scansione e inserimento dell'ago nell'ambiente dell'officina, nessuno di questi è stato esaminato per determinare quanto siano efficaci per trasferire le conoscenze e le abilità necessarie per USG CNB. Una volta acquisite le conoscenze e le abilità di base, è meglio iniziare eseguendo iniezioni spinali USG, sotto supervisione, prima di passare all'esecuzione di blocchi epidurali. Le epidurali USG in tempo reale possono essere tecnicamente impegnative, anche per un operatore esperto, ed è nostra opinione che non siano pratiche in ambito clinico o per l'uso quotidiano.

Al contrario, una scansione preprocedurale è semplice da eseguire e fornisce informazioni preziose che possono tradursi in migliori risultati tecnici durante una CNB e può essere l'approccio prudente all'utilizzo degli Stati Uniti per le CNB. Detto questo, la guida ecografica in tempo reale potrebbe essere l'unica via d'uscita, per la sicurezza, nei pazienti con schiena difficile (p. es., quelli con scoliosi, spondilite anchilosante o schiena strumentata o operata). Pertanto, le competenze necessarie per eseguire CNB USG in tempo reale devono essere sviluppate come parte del proprio sviluppo continuo delle competenze. Se non è possibile acquisire esperienza in USG CNB a livello locale, è consigliabile visitare un centro dove si praticano tali interventi.

SOMMARIO

USG CNB è un'alternativa in rapido sviluppo alle tradizionali tecniche basate sui landmark. Non è invasivo, sicuro, può essere eseguito rapidamente, non comporta l'esposizione alle radiazioni, fornisce immagini in tempo reale ed è privo di effetti negativi. Gli ecografisti esperti possono visualizzare le strutture neuroassiali con una chiarezza soddisfacente utilizzando l'ecografia. Una scansione preprocedurale consente all'operatore di visualizzare in anteprima l'anatomia spinale, identificare la linea mediana, individuare un determinato livello intervertebrale, prevedere con precisione la profondità dello spazio epidurale e determinare il sito e la traiettoria ottimali per l'inserimento dell'ago. Una scansione pre-procedurale può anche essere utilizzata per prevedere la fattibilità e la facilità di eseguire i CNB.

L'uso dell'ecografia migliora anche la percentuale di successo dell'accesso epidurale al primo tentativo, riduce il numero di tentativi di puntura o la necessità di perforare più livelli e migliora il comfort del paziente durante la procedura. L'US è un eccellente strumento didattico per dimostrare l'anatomia della colonna vertebrale e migliora la curva di apprendimento per l'esecuzione dei blocchi epidurali nelle partorienti. La guida degli Stati Uniti può anche consentire l'uso del CNB in ​​pazienti che in passato potrebbero essere stati considerati inadatti a tali procedure a causa di un'anatomia spinale anormale. Tuttavia, la guida statunitense per la CNB è ancora nelle prime fasi di sviluppo; le prove a sostegno del suo utilizzo sono scarse ma a favore del suo utilizzo come strumento di imaging preprocedurale.

Inoltre, l'esperienza iniziale con il CNB USG in tempo reale indica che è tecnicamente impegnativo e, quindi, improbabile che sostituirà i metodi tradizionali di esecuzione del CNB nel prossimo futuro perché i metodi tradizionali sono ben consolidati come sicuri, semplici ed efficaci nella maggior parte dei pazienti. Poiché la tecnologia statunitense continua a migliorare e man mano che le competenze necessarie per eseguire interventi USG diventano più ampiamente disponibili, l'uso degli Stati Uniti per CNB potrebbe diventare lo standard di cura in futuro.

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Manoj K. Karmakar e Ki Jinn Chin