Blocco del polso – Punti di riferimento e tecnica dello stimolatore nervoso

Paul Hobeika, Tessy Castermans, Joris Duerinckx e Sam van Boxstael

INTRODUZIONE

Il blocco del polso comporta l'anestesia dei nervi mediano, ulnare e radiale, compreso il ramo sensoriale dorsale del nervo ulnare. Il blocco del polso è semplice da eseguire, essenzialmente privo di complicanze sistemichee altamente efficace per una varietà di procedure sulla mano e sulle dita. I blocchi da polso possono essere utilizzati in ufficio o in sala operatoria. In quanto tale, l'abilità nell'esecuzione di un blocco del polso dovrebbe essere nell'armamentario di ogni praticante. Uno studio che ha confrontato l'infiltrazione intra-articolare e portale rispetto al blocco del polso per l'analgesia dopo l'artroscopia del polso ha dimostrato che il blocco del polso fornisce un'analgesia migliore e più affidabile nei pazienti sottoposti ad artroscopia del polso senza esporre i pazienti al rischio di condrotossicità.

INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI

Un blocco del polso è più comunemente usato per la chirurgia della mano e delle dita. La chirurgia della mano più comune negli Stati Uniti è il rilascio del tunnel carpale. Sir James Paget descrisse la sindrome del tunnel carpale nel 1853. Sebbene Sir James Learmonth abbia riportato il rilascio del tunnel carpale al polso nel 1933, fu solo negli anni '1950 che l'intervento chirurgico divenne popolare grazie agli sforzi di George Phalen. A causa della facilità di esecuzione di un blocco del polso, i blocchi del polso vengono utilizzati in una varietà di contesti tra cui il pronto soccorso, i centri chirurgici ambulatoriali e le pratiche di anestesia in studio. I chirurghi della mano si affidano al blocco del polso per eseguire procedure minori nei loro studi. Un blocco del polso può essere utilizzato in un paziente a stomaco pieno che necessita di un intervento chirurgico d'urgenza, ovviando così alla necessità di un'anestesia generale e riducendo il rischio di aspirazione. Sebbene ci siano solo alcune controindicazioni ai blocchi del polso, infezione locale nel sito di inserimento dell'ago e l'allergia all'anestetico locale sono le più citate. I pazienti di solito sono in grado di tollerare un laccio emostatico sul braccio senza anestesia per 20 minuti; un laccio emostatico da polso può essere tollerato per circa 120 minuti.

ANATOMIA FUNZIONALE DEL BLOCCO DEL POLSO

L'innervazione della mano è condivisa dai nervi ulnare, mediano e radiale (Figure 1 ). Il nervo ulnare innerva più muscoli intrinseci rispetto al nervo mediano e fornisce rami digitali alla pelle del dito e mezzo mediale (Figure 2 ). Un'area corrispondente del palmo è innervata da rami palmari che derivano dal nervo ulnare nell'avambraccio. Il ramo profondo del nervo ulnare accompagna l'arco palmare profondo e fornisce innervazione ai tre muscoli ipotenari, ai due muscoli lombrici mediali, a tutti gli interossei e all'adduttore del pollice. Il nervo ulnare innerva anche il muscolo palmare breve. Il nervo mediano attraversa il tunnel carpale e termina come rami digitali e ricorrenti. I rami digitali innervano la pelle delle tre dita e mezzo laterali e, di solito, i due muscoli lombrici laterali.

FIGURA 1. Innervazione della mano.

FIGURA 2. Innervazione della mano: il decorso dei nervi terminali.

Un'area corrispondente del palmo è innervata da rami palmari che derivano dal nervo mediano dell'avambraccio. Il ramo ricorrente del nervo mediano fornisce i tre muscoli tenari. Nel palmo, i rami digitali dei nervi ulnare e mediano si trovano in profondità nell'arco palmare superficiale, ma nelle dita si trovano anteriormente alle arterie digitali che derivano dall'arco superficiale. Sebbene l'innervazione dell'anulare e del medio possa variare, la pelle sulla superficie anteriore del pollice è sempre fornita dal nervo mediano e quella del mignolo dal nervo ulnare. I rami digitali palmari dei nervi mediano e ulnare innervano anche i letti ungueali delle rispettive dita. Il nervo radiale passa lungo la parte anteriore del lato radiale dell'avambraccio. Nasce prima dal lato laterale dell'arteria radiale e sotto il muscolo supinatore. Circa 3 pollici sopra il polso, lascia l'arteria, perfora la fascia profonda e si divide in due rami (Figure 3 ). Il ramo superficiale, il più piccolo dei due rami, fornisce la pelle del lato radiale e della base del pollice e si unisce al ramo anteriore del nervo muscolocutaneo. Il ramo profondo del nervo radiale comunica con il ramo posteriore del nervo muscolocutaneo. Sul dorso della mano, il ramo profondo del nervo radiale forma un arco con il ramo cutaneo dorsale del nervo ulnare.

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FIGURA 3. Posizione e decorso del nervo radiale al polso.

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PUNTI DI RIFERIMENTO ANATOMICI

Il ramo superficiale del nervo radiale corre lungo l'aspetto mediale del muscolo brachioradiale (v Figure 3 ). Passa quindi tra il tendine del brachioradiale e il radio per perforare la fascia sull'aspetto dorsale. Appena sopra il processo stiloideo del radio, emette rami digitali per la pelle dorsale del pollice, dell'indice e della metà laterale del dito medio. Molti dei suoi rami passano superficialmente sopra la "tabacchiera" anatomica. Il nervo mediano si trova tra i tendini del palmare lungo e il flessore radiale del carpo (Figure 4 ; vedere 2). Il tendine palmare lungo è solitamente il più prominente dei due tendini e il nervo mediano passa appena lateralmente ad esso. Il nervo ulnare passa tra l'arteria ulnare e il tendine del flessore ulnare del carpo (vedi Figure 2 ed 4). Il tendine del flessore ulnare del carpo è superficiale al nervo ulnare.

FIGURA 4. Anatomia in sezione trasversale del polso come mostra una risonanza magnetica appena sopra il tunnel carpale. A = anteriore, M = mediale, SRN = nervo radiale superficiale, LFP = tendine del flessore palmare lungo, FCR = flessore radiale del carpo, PL = tendine del palmare lungo, FCU = tendine del flessore radiale del carpo.

ATREZZATURA

Viene preparato un vassoio per anestesia regionale standard con la seguente attrezzatura:

• Asciugamani sterili e 4 pollici. × 4 pollici garze
• Siringhe da 10 ml con anestetico locale (LA)
• Un ago da 1.5 pollici, calibro 25

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TECNICA

Il paziente è in posizione supina con il braccio abdotto. Il polso deve essere tenuto in leggera flessione dorsale.

Blocco del nervo radiale

Il blocco del nervo radiale è essenzialmente un "blocco di campo" e richiede un'infiltrazione più estesa a causa della sua posizione anatomica meno prevedibile e della sua divisione in rami cutanei multipli e più piccoli. Cinque millilitri di LA vengono iniettati per via sottocutanea appena sopra lo stiloide radiale mentre si fa avanzare l'ago medialmente (Figure 5 ). L'infiltrazione viene quindi estesa lateralmente, utilizzando altri 5 ml di LA.

FIGURA 5. Blocco del nervo radiale sopra la testa del radio.

Blocco del ramo sensoriale dorsale del nervo radiale

Il ramo sensoriale dorsale del nervo radiale viene bloccato inserendo l'ago 1 cm prossimalmente allo stiloide radiale, che è radiale all'arteria radiale (Figure 6 ). Questo ramo del nervo radiale esce tra il brachioradiale e l'estensore radiale lungo del carpo a 5–8 cm prossimalmente allo stiloide radiale. L'ago viene fatto avanzare fino al tubercolo di Lister e, se non ci sono parestesie, vengono iniettati 5 ml di LA per via sottocutanea in tutta quest'area.

FIGURA 6. Blocco del nervo radiale superficiale

Blocco del nervo ulnare

Il nervo ulnare viene anestetizzato inserendo l'ago sotto il tendine del muscolo flessore del carpo ulnare vicino al suo attacco distale appena sopra il processo stiloideo dell'ulna (Figure 7 ed 8; vedere Figure 4 ). L'ago viene fatto avanzare di 5-10 mm appena oltre il tendine del flessore del carpo ulnare. Vengono iniettati da tre a 5 ml di soluzione LA. L'iniezione sottocutanea di 2-3 ml di anestesia locale appena sopra il tendine del flessore ulnare del carpo è consigliabile anche per bloccare i rami cutanei del nervo ulnare, che spesso si estendono all'area ipotenare.

FIGURA 7. Blocco del nervo ulnare: l'ago è mostrato inserito appena medialmente al flessore ulnare del carpo

FIGURA 8. Tendini dei flessori del polso e posizione del nervo mediano rispetto ai tendini flessori.

Blocco del ramo sensoriale dorsale del nervo ulnare

Il ramo sensoriale dorsale del nervo ulnare viene bloccato inserendo l'ago a livello dello stiloide ulnare perché viaggia da palmare a dorsale nell'area dello stiloide ulnare (Figure 9 ). Iniziare l'iniezione dal flessore ulnare del carpo ed estenderla per via sottocutanea dorsalmente verso l'articolazione radioulnare distale. Cinque millilitri di LA vengono iniettati per via sottocutanea in tutta l'area.

FIGURA 9. Blocco del ramo superficiale del nervo ulnare.

Blocco del nervo mediano

Il nervo mediano viene anestetizzato inserendo l'ago tra i tendini del palmare lungo e del flessore radiale del carpo (Figure 10 ed 11; vedere Figure 8 ). L'ago viene inserito fino a perforare la fascia profonda. Vengono iniettati da tre a 5 millilitri di LA. Sebbene sia stato descritto che il piercing della fascia profonda provoca un "clic" fasciale, è più affidabile inserire semplicemente l'ago fino a quando non entra in contatto con l'osso. A quel punto, l'ago viene ritirato di 2-3 mm e viene iniettato il LA. Figure 12 dimostra la diffusione del LA dopo l'iniezione di 5 ml utilizzando la tecnica descritta.

FIGURA 10. Una manovra per accentuare il tendine del flessore radiale del carpo.

FIGURA 11. Blocco del nervo mediano al polso. L'ago è mostrato inserito appena medialmente al flessore radiale del carpo.

FIGURA 12. Distribuzione del colorante dopo il blocco del polso. MN = nervo mediano, UN = nervo ulnare, CT = tunnel carpale.

Tecnica di stimolazione nervosa

I nervi mediano e ulnare possono anche essere bloccati al polso usando a stimolatore nervoso. Questi blocchi possono essere utilizzati per le riparazioni dei tendini flessori delle dita quando il chirurgo desidera testare la loro funzione intraoperatoria (la funzione dei muscoli dell'avambraccio non è influenzata). Il nervo mediano si trova nel tunnel carpale tra il palmare lungo e i tendini flessore radiale del carpo, e il nervo ulnare si trova tra il flessore ulnare del carpo e l'arteria ulnare. Le contrazioni sono simili ai blocchi del gomito ad eccezione della pronazione dell'avambraccio, che manca. Da due a 3 ml di LA sono sufficienti per bloccare uno dei nervi.

SCELTA DELL'ANESTETICO LOCALE

La scelta del tipo e della concentrazione di LA per il blocco del polso è basata sulla durata desiderata. La lidocaina è l'anestetico più utilizzato per il blocco del polso, ma anche la bupivacaina può essere utilizzata in sicurezza. Tabella 1 fornisce tempi di inizio e durata per alcuni LA comunemente usati. Pulisci l'intera area del polso con una soluzione disinfettante. Aspirare prima dell'iniezione di LA per evitare l'iniezione intravascolare.

DINAMICA A BLOCCHI E GESTIONE PERIOPERATIVA

Questa tecnica è associata a un moderato disagio per il paziente perché sono necessari inserzioni multiple e iniezioni sottocutanee. Per garantire il comfort del paziente sono necessari sedazione e analgesia appropriati, midazolam (2–4 mg) e alfentanil (250–500 mcg). Il tempo tipico di insorgenza di un blocco del polso è di 10-15 minuti, a seconda principalmente della concentrazione di LA utilizzata. L'anestesia sensoriale della pelle si sviluppa più velocemente del blocco motorio. Il posizionamento di una benda Esmarch priva di lattice o di un laccio emostatico a livello del polso è ben tollerato e non richiede un blocco aggiuntivo.

COMPLICAZIONI E COME EVITARLE

Le complicanze più comuni dopo il blocco del polso sono le parestesie residue dovute a un'iniezione intraneurale involontaria. Tossicità sistemica è raro a causa della posizione distale del blocco (Tabella 2).

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Lettura aggiuntiva

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