Arthur Atchabahian, Ine Leunen, Catherine Vandepitte e Ana M. Lopez
FATTI
- Indicazioni: Chirurgia della parte anteriore della coscia e del ginocchio, analgesia a seguito di interventi all'anca e al ginocchio
- Posizione del trasduttore: trasversale, vicino alla piega femorale e laterale all'arteria femorale (Figure 1 )
- Obiettivo: diffusione mediale-laterale dell'anestetico locale al di sotto della fascia iliaca
- Anestetico locale: 20–40 ml di anestetico locale diluito (p. es., 0.2% di ropivacaina)
FIGURA 1. Inserimento dell'ago per il blocco nervoso della fascia iliaca. Il punto blu indica la posizione dell'arteria femorale. (Riprodotto con il permesso di Hadzic A: Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2a ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)
CONSIDERAZIONI GENERALI
Il blocco nervoso della fascia iliaca (chiamato anche blocco nervoso del compartimento della fascia iliaca) è considerato un'alternativa a a nervo femorale o blocco nervoso del plesso lombare. Dal momento che il nervo femorale e nervo cutaneo femorale laterale (LFCN) si trovano sotto la fascia del muscolo iliaco, un volume sufficiente di anestetico locale depositato in profondità nella fascia iliaca può diffondersi al di sotto della fascia in direzione mediale e laterale per raggiungere il nervo femorale e talvolta l'LFCN. Sebbene alcuni autori suggeriscano che l'anestetico locale possa diffondersi anche sotto la fascia iliaca prossimalmente verso il plesso lombosacrale, questo non è stato dimostrato in modo coerente.
Prima ultrasuono (US), la tecnica prevedeva il posizionamento dell'ago al terzo laterale della distanza dalla spina iliaca antero-superiore al tubercolo pubico, utilizzando una tecnica "double-pop" quando l'ago attraversa la fascia lata e la fascia iliaca. Tuttavia, il successo del blocco nervoso con questa tecnica di "sensazione" è sporadico perché possono verificarsi falsi "pop". Al contrario, la tecnica ecoguidata consente il monitoraggio del posizionamento dell'ago e dell'erogazione dell'anestetico locale e garantisce l'erogazione dell'anestetico locale sul piano corretto.
ANATOMIA DEGLI ULTRASUONI
La fascia iliaca si trova anteriormente al muscolo iliaco (sulla sua superficie) all'interno del bacino. È legato superolateralmente dalla cresta iliaca e si fonde medialmente con la fascia sovrastante il muscolo psoas. Sia il nervo cutaneo femorale che quello laterale della coscia si trovano sotto la fascia iliaca nel loro decorso intrapelvico. L'orientamento anatomico inizia allo stesso modo del blocco del nervo femorale: identificando l'arteria femorale a livello della piega inguinale. Se non è immediatamente visibile, scorrevole il trasduttore medialmente e lateralmente porterà alla vista il vaso. Immediatamente laterale e in profondità rispetto all'arteria e alla vena femorali si trova una grande struttura ipoecogena, il muscolo ileopsoas (Figure 2 ). È ricoperta da una fascia iperecogena, che si vede separare il muscolo dal tessuto sottocutaneo superficiale ad esso.
FIGURA 2. Una vista panoramica dell'anatomia americana dell'area della piega femorale (inguinale). Da laterale a mediale, sono mostrati il muscolo tensore della fascia lata (TFLM), il muscolo sartorio (SaM), il muscolo iliaco, la fascia iliaca, il nervo femorale (FN) e l'arteria femorale (FA). I terzi (A) laterale, (B) medio e (C) mediale si ottengono dividendo la linea tra la FA e la spina iliaca anteriore superiore in tre sezioni uguali. (Riprodotto con il permesso di Hadzic A: Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2a ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)
Il nervo femorale iperecogeno dovrebbe essere visto incuneato tra il muscolo ileopsoas e la fascia iliaca, lateralmente all'arteria femorale. La fascia lata (superficiale nello strato sottocutaneo) è più superficiale e può avere più di uno strato.
Spostando lateralmente il trasduttore di alcuni centimetri si riesce a visualizzare il muscolo sartorio coperto dalla propria fascia e la fascia iliaca. Un ulteriore movimento laterale del trasduttore rivela la spina iliaca antero-superiore (vedi Figure 2
). Ulteriori dettagli anatomici possono essere visti nell'anatomia della sezione trasversale. Poiché l'anatomia è essenzialmente identica a quella descritta per il blocco del nervo femorale, non si ripete qui.
Dal Compendio dell'anestesia regionale: Priming cognitivo per un blocco della fascia iliaca sottoinguinale.
Consigli NYSORA
Il trasduttore può essere posizionato ovunque tra il livello della piega femorale e del legamento inguinale.
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DISTRIBUZIONE DELL'ANESTESIA
La distribuzione dell'anestesia e dell'analgesia dipende dall'entità della diffusione dell'anestetico locale e dai nervi bloccati. il blocco del nervo femorale comporta l'anestesia della coscia anteriore e mediale (fino al ginocchio) e anestesia della striscia cutanea variabile sulla parte mediale della gamba e del piede (nervo safeno). Il nervo femorale contribuisce anche alle fibre articolari sia dell'anca che del ginocchio. Il nervo cutaneo femorale laterale conferisce innervazione cutanea alla coscia anterolaterale (Figure 3 ).
FIGURA 3. Prevista distribuzione del blocco sensoriale della fascia iliaca (blocchi dei nervi femorocutanei e femorali laterali).
ATREZZATURA
L'attrezzatura necessaria per un blocco nervoso della fascia iliaca include quanto segue:
- Macchina ad ultrasuoni con trasduttore lineare (6–14 MHz), guaina sterile e gel
- Vassoio standard per blocchi nervosi
- Due siringhe da 20 ml contenenti anestetico locale
- Ago da 80 a 100 mm, calibro 22 (una smussatura corta aiuta a suscitare il "pop" fasciale se lo si desidera)
- Guanti sterili
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PUNTI DI RIFERIMENTO E POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE
Questo blocco nervoso viene tipicamente eseguito con il paziente in posizione supina, con il letto o il tavolo appiattito per massimizzare l'accesso all'area inguinale (Figure 1 ). Sebbene la palpazione di un polso femorale sia un utile punto di riferimento, non è necessaria perché l'arteria viene visualizzata rapidamente posizionando il trasduttore trasversalmente sulla piega inguinale, seguito da un lento movimento laterale o mediale. Inclinazione la sonda premendo aiuta a identificare la fascia iliaca iperecogeno superficiale al muscolo ileopsoas ipoecogeno. Medialmente, il nervo femorale è visualizzato in profondità rispetto alla fascia e lateralmente all'arteria (Figure 4 ). Lateralmente, il muscolo sartorio è identificato dalla sua tipica forma triangolare quando viene compresso dal trasduttore.
FIGURA 4. Immagine ecografica della fascia iliaca (linea bianca e frecce) a livello del legamento inguinale. Il nervo femorale (FN) e l'arteria femorale (FA) sono visualizzati sul lato mediale e il muscolo sartorio (SM) sul lato laterale.
GOAL
L'obiettivo è posizionare la punta dell'ago sotto la fascia iliaca approssimativamente a un terzo laterale della linea che collega la spina iliaca antero-superiore al tubercolo pubico (l'iniezione viene fatta diversi centimetri lateralmente all'arteria femorale) e depositare un volume relativamente grande (20-40 ml) di anestetico locale fino a quando si osserva la sua diffusione lateralmente verso la spina iliaca e medialmente verso il nervo femorale con la visualizzazione ecografica.
Dal Compendio dell'anestesia regionale: anatomia ecografica inversa per un blocco della fascia iliaca sottoinguinale con inserimento dell'ago in piano e diffusione dell'anestetico locale (blu). FA, arteria femorale; FV, vena femorale; FN, nervo femorale; GnFN, nervo genitofemorale; LFcN, nervo cutaneo femorale laterale.
TECNICA
Con il paziente nella posizione corretta, la pelle viene disinfettata e il trasduttore posizionato per identificare l'arteria femorale, il muscolo ileopsoas e la fascia iliaca. Il trasduttore viene spostato lateralmente fino a identificare il muscolo sartorio. Dopo aver realizzato un pomfo cutaneo, l'ago viene inserito in piano (vedi Figure 1 ). Quando l'ago passa attraverso la fascia iliaca, la fascia viene prima vista rientrata dall'ago.
Quando l'ago alla fine perfora la fascia, si può avvertire un "pop" e si può vedere la fascia "scattarsi" all'indietro sull'immagine degli Stati Uniti. Dopo l'aspirazione negativa, vengono iniettati 1-2 ml di anestetico locale per confermare il corretto piano di iniezione tra la fascia e il muscolo ileopsoas (Figura 5a, b).
Se si verifica una diffusione dell'anestetico locale sopra la fascia o all'interno della sostanza del muscolo stesso, possono essere necessari ulteriori riposizionamenti e iniezioni dell'ago. Una corretta iniezione comporterà la separazione della fascia iliaca da parte dell'anestetico locale in direzione mediale-laterale dal punto di iniezione come descritto.
Il rilascio della pressione del trasduttore può ridurre la resistenza all'iniezione e migliorare la distribuzione dell'anestetico locale. Se la diffusione è ritenuta inadeguata, è possibile effettuare iniezioni aggiuntive lateralmente o medialmente all'inserimento o all'iniezione dell'ago originale per facilitare la diffusione mediale-laterale. In un paziente adulto, di solito sono necessari 20-40 ml di anestetico locale per un blocco riuscito. Nei bambini si usa comunemente 0.7 ml/kg. Il successo del blocco nervoso è meglio previsto documentando la diffusione dell'anestetico locale verso il nervo femorale medialmente e sotto il muscolo sartorio lateralmente (Figura 5b). Nei pazienti obesi può essere preferita una tecnica fuori piano.
FIGURA 5. (A) Posizione della punta dell'ago per il blocco nervoso della fascia iliaca. L'ago è mostrato sotto la fascia iliaca laterale all'arteria femorale ma non abbastanza profondo da essere alloggiato nel muscolo iliaco. (B) Una diffusione simulata (area ombreggiata in blu) di anestetico locale per realizzare un blocco nervoso della fascia iliaca. (C) Vista ecografica dell'approccio sopra-inguinale con la sonda orientata su un piano sagittale lungo il muscolo iliaco. (D) Percorso dell'ago e diffusione dell'anestetico locale simulato (area ombreggiata in blu) appena in profondità alla fascia iliaca e al muscolo obliquo esterno (EOM). SaM, muscolo sartorio.
Dal Compendio dell'anestesia regionale: Priming cognitivo per un blocco soprainguinale della fascia iliaca.
Il blocco nervoso dovrebbe comportare il blocco del nervo femorale in tutti i casi (100%) e del nervo femorale laterale nella maggior parte dei casi (80-100%). il blocco del ramo anteriore del nervo otturatore potrebbe non verificarsi con il blocco del nervo della fascia iliaca. Quando necessario, questo nervo deve essere bloccato come descritto in Otturatore guidato da ultrasuoni Blocco nervoso. Una tecnica soprainguinale alternativa può comportare una diffusione più prossimale e possibilmente un'analgesia più efficace dopo l'intervento chirurgico all'anca (Figure 5c, 5de 6).
FIGURA 6. Metodo alternativo soprainguinale per eseguire il blocco nervoso compartimentale della fascia iliaca: sezione anatomica sul piano parasagittale.
Dal Compendium of Regional Anesthesia: Reverse Ultrasound Anatomy per un blocco soprainguinale della fascia iliaca con inserimento dell'ago in piano e diffusione dell'anestetico locale (blu). FN, nervo femorale; IO, obliquo interno; TA, trasverso dell'addome; AIIS, spina iliaca anteriore inferiore; DCA, arteria circonflessa profonda.
CONSIGLI
- Il blocco nervoso della fascia iliaca è un blocco nervoso di grande volume. Il suo successo dipende dalla diffusione dell'anestetico locale sotto la fascia iliaca. Un volume di 30-40 ml di iniettato è necessario per realizzare il blocco nervoso.
- La diffusione dell'anestetico locale è monitorata con l'ecografia. Se il pattern di diffusione non è adeguato (p. es., l'anestetico locale si raccoglie in un punto e non si "stratifica"), l'iniezione viene interrotta e l'ago riposizionato prima di continuare. Ulteriori iniezioni possono essere effettuate per garantire un'adeguata diffusione.
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Lettura aggiuntiva
- Capdevila X, Biboulet P, Bouregba M, Barthelet Y, Rubenovitch J, d'Athis F: confronto dei blocchi nervosi del compartimento tre in uno e della fascia iliaca negli adulti: analisi clinica e radiografica. Anesth Analg 1998;86:1039–1044.
- Dolan J, Williams A, Murney E, Smith M, Kenny GN: Blocco nervoso della fascia iliaca guidato da ultrasuoni: un confronto con la tecnica della perdita di resistenza. Reg Anesth Antidolorifico 2008;33:526–531.
- Weller RS: Il blocco del nervo della fascia iliaca provoca il blocco del nervo otturatore? Reg Anesth Antidolorifico 2009;34:524.
- Hebbard P, Ivanusic J, Sha S: Blocco nervoso sopra-inguinale della fascia iliaca guidato da ultrasuoni: una valutazione da cadavere di un nuovo approccio. Anestesia 2011;66:300–305.
- Miller BR: Blocco nervoso del compartimento della fascia iliaca ecoguidato in pazienti pediatrici utilizzando una tecnica con ago in piano ad asse lungo: una relazione di tre casi. Paediatr Anaesth 2011;21:1261–1264.
- Foss NB, Kristensen BB, Bundgaard M, et al: Blocco del compartimento della fascia iliaca per il controllo del dolore acuto nei pazienti con frattura dell'anca: uno studio randomizzato, controllato con placebo. Anestesiologia 2007;106:773–778.
- Minville V, Gozlan C, Asehnoune K, et al: Blocco nervoso del compartimento fascia-iliaca per frattura dell'osso femorale in medicina preospedaliera in un bambino di 6 anni. Eur J Anaesthesiol 2006;23:715–716.
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- Swenson JD, Bay N, Loose E, et al: Gestione ambulatoriale di cateteri nervosi periferici continui posizionati utilizzando la guida ecografica: un'esperienza in 620 pazienti. Anesth Analg 2006;103:1436–1443.
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- Yun MJ, Kim YH, Han MK, et al: Analgesia prima di un blocco del nervo spinale per frattura del collo del femore: blocco nervoso del compartimento della fascia iliaca. Acta Anaesthesiol Scand 2009;53:1282–1287.
