Blocco del nervo femorale - Punti di riferimento e tecnica di stimolazione del nervo - NYSORA | NYSORA

Blocco del nervo femorale – Punti di riferimento e tecnica dello stimolatore nervoso

Jerry D. Vloka, Admir Hadzic e Philippe Gautier

INTRODUZIONE

Il blocco del nervo femorale è una delle tecniche di blocco del nervo più clinicamente applicabili, è relativamente semplice da eseguire, comporta un basso rischio di complicanze e si traduce in un alto tasso di successo.

INDICAZIONI

Tecnica a iniezione singola

Un blocco del nervo femorale è adatto per la chirurgia sulla parte anteriore della coscia e per la chirurgia superficiale sulla parte mediale della gamba sotto il ginocchio. Alcuni esempi includono la riparazione del tendine del quadricipite o della biopsia del muscolo quadricipite, lo stripping della vena safena lunga e la gestione del dolore postoperatorio dopo un intervento chirurgico al femore e al ginocchio.

È possibile posizionare un catetere perineurale per fornire un'analgesia prolungata ai pazienti con fratture del collo o della diafisi femorale. Il blocco del nervo femorale fornisce un'analgesia efficace dopo l'artroplastica totale del ginocchio. Un blocco del nervo femorale può anche essere utilizzato per integrare un blocco sciatico o popliteo per fornire un'anestesia completa della parte inferiore della gamba e della caviglia.

Tecnica continua

L'indicazione principale del blocco continuo del nervo femorale è la gestione del dolore dopo un intervento chirurgico maggiore al femore o al ginocchio. Inoltre, se confrontato con una tecnica a dose singola o con un placebo, il blocco continuo del nervo femorale riduce significativamente il consumo di morfina postoperatorio nei pazienti che hanno subito una sostituzione totale dell'anca.

Il blocco continuo del nervo femorale fornisce un'eccellente analgesia nei pazienti con fratture della diafisi femorale o del collo del femore. La relativa semplicità lo rende particolarmente adatto all'uso per fornire analgesia in pronto soccorso e facilitare esami fisici e radiologici, nonché manipolazioni del femore o dell'anca fratturati. Dopo un intervento chirurgico maggiore al ginocchio, il blocco continuo del nervo femorale fornisce un miglior sollievo dal dolore rispetto alla somministrazione parenterale di oppioidi (IV PCA, intramuscolare) o analgesia intra-articolare. Per la chirurgia del ginocchio, il blocco femorale continuo è efficace quanto il blocco continuo del plesso lombare o l'analgesia epidurale continua, ma causa meno complicazioni.

CONTROINDICAZIONI

Le controindicazioni relative al blocco del nervo femorale includono precedenti interventi chirurgici ileo-inguinali (innesto vascolare femorale, trapianto di rene), grandi linfonodi inguinali o tumore, infezione locale, infezione peritoneale e neuropatia femorale preesistente.

ANATOMIA

Il nervo femorale è il ramo più grande del plesso lombare. È formato dalle divisioni dorsali dei rami anteriori dei nervi spinali L2, L3 e L4. Emerge dal bordo laterale del muscolo psoas, approssimativamente all'incrocio tra il terzo medio e il terzo inferiore di quel muscolo. Insieme al suo corso fino alla coscia, rimane profondo fino alla fascia iliaca. Entra nella coscia posteriormente al legamento inguinale, dove è posizionato immediatamente lateralmente e leggermente posteriormente all'arteria femorale (Figura 1). A questo livello è situata in profondità sia alla fascia lata che alla fascia iliaca (Figura 2). Quando il nervo passa nella coscia, si divide in rami anteriori e posteriori (Figura 3). Situato sopra la fascia iliaca, i rami anteriori innervano i muscoli sartorio e pettineo (Figura 4) e la pelle degli aspetti anteriore e mediale della coscia.

FIGURA 1. Relazione anatomica nel triangolo femorale.

FIGURA 2. Guaine tissutali e nervo femorale, relazioni arteriose e venose.

FIGURA 3. Composizione del nervo femorale a livello di blocco.

FIGURA 4. Rami motori del nervo femorale.

Consigli NYSORA

Nei pazienti obesi, l'identificazione della piega inguinale può essere facilitata chiedendo ad un assistente di ritrarre lateralmente il basso addome (vedi Figura 7).

MACCHINE

Viene preparato un vassoio per anestesia regionale standard con la seguente attrezzatura:

  • Asciugamani sterili e confezioni di garze
  • Siringa da 20 ml con anestetico locale
  • Guanti sterili, pennarello
  • Uno calibro 25, 1.5 pollici. ago per infiltrazione cutanea
  • Un ago stimolante isolato, lungo 5 cm, a smusso corto
  • Uno stimolatore del nervo periferico e un elettrodo di superficie
  • Monitor della pressione di iniezione

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TECNICA DEL BLOCCO

Posizione del paziente. Il paziente giace in posizione supina. L'estremità ipsilaterale è abdotta di 10-20 gradi e leggermente ruotata esternamente con il lato laterale del piede appoggiato sul tavolo.

Il sito di inserimento dell'ago (Figura 5) si trova nella piega femorale ma al di sotto della piega inguinale e immediatamente laterale (1 cm) al polso dell'arteria femorale. Situato sotto la fascia iliaca, i rami posteriori innervano il muscolo quadricipite e l'articolazione del ginocchio e liberano il nervo safeno. Il nervo safeno fornisce la pelle dell'aspetto mediale della gamba sotto il ginocchio (Figura 6).

Luoghi di interesse

I seguenti punti di riferimento vengono utilizzati per determinare il sito di inserimento dell'ago: legamento inguinale, piega inguinale, arteria femorale (vedi Figura 6).

FIGURA 5. Punti di riferimento anatomici per il blocco del nervo femorale. Il sito di inserimento dell'ago (X) si trova appena sotto la piega inguinale, 1-2 cm lateralmente al polso dell'arteria femorale.

FIGURA 6. Innervazione sensoriale del nervo femorale e distribuzione dell'anestesia con un blocco del nervo femorale.

Consigli NYSORA

  • È utile pensare al mnemonico VAN (vena, arteria, nervo) che va da mediale a laterale quando si ricorda il rapporto del nervo femorale con i vasi alla piega inguinale.
  • Il nervo femorale viene avvicinato alla piega femorale, piuttosto che al legamento inguinale.

Tecnica a iniezione singola

Nei pazienti obesi, il basso addome è retratto lateralmente per consentire l'accesso all'area inguinale (Figura 7). L'ago è collegato a uno stimolatore nervoso impostato a un'intensità di corrente di 1 mA (0.1 msec/2 Hz) e introdotto con un angolo di 30-45 gradi rispetto alla pelle in direzione cefalica (Figura 8).

FIGURA 7. L'addome è retratto lateralmente per facilitare l'esposizione dell'anatomia durante il blocco del nervo femorale.

FIGURA 8. L'ago è collegato a uno stimolatore nervoso impostato a un'intensità di corrente di 1 mA e introdotto con un angolo di 30-45 gradi rispetto alla pelle in direzione cefalica.

L'ago viene fatto avanzare attraverso la fascia lata e iliaca, spesso associata a una certa sensazione di "pop" quando l'ago perfora le fasce. Quando si ottengono le contrazioni muscolari del quadricipite (cioè, la contrazione rotulea), la corrente viene gradualmente ridotta mentre l'ago è avanzato. La posizione dell'ago è adeguata quando si provocano contrazioni rotulee con un'uscita di corrente compresa tra 0.3 e 0.5 mA. Dopo aspirazione negativa; Vengono iniettati 15-20 ml di anestetico locale. Sono presenti alcune risposte comuni alla stimolazione nervosa e un'azione appropriata per la risoluzione dei problemi Tabella 1.

TABELLA 1. Risposte comuni alla stimolazione nervosa e all'azione per ottenere la contrazione del nervo femorale.

Risposta ottenutaInterpretazioneProblemaAction
Nessuna rispostaL'ago è inserito troppo medialmente o lateralmenteArteria femorale non adeguatamente localizzataSeguire l'angolazione laterale sistematica e il reinserimento dell'ago come descritto nella tecnica
Contatto con le ossaL'ago entra in contatto con l'anca o il ramo superiore dell'osso pubicoL'ago è inserito troppo in profonditàRitira a livello della pelle e reinserisci in un'altra direzione
Contrazione localeStimolazione diretta dell'ileopsoas o del muscolo pettineoInserimento troppo profondoRitira a livello della pelle e reinserisci in un'altra direzione
Contrazione del muscolo sartorioContrazione muscolare del SartorioLa punta dell'ago è leggermente anteriore e mediale al tronco principale del nervo femoraleReindirizzare l'ago lateralmente e avanzare più in profondità di 1–3 mm
Puntura vascolarePosizionamento dell'ago nell'arteria circonflessa femorale o femorale, meno comunemente - vena femoralePosizionamento dell'ago troppo medialeSfilare e reinserire lateralmente 1 cm
Contrazione della rotulaStimolazione del tronco principale del nervo femoraleNessunaAccettare e iniettare anestetico locale

Sono state anche descritte tecniche di iniezione multiple, in cui le contrazioni del vasto laterale, dell'intermedio e del mediale vengono identificate individualmente e iniezioni separate di anestetico locale effettuate su ciascun ramo del nervo. Rispetto a una singola iniezione, il volume totale di anestetico locale richiesto e il tempo di insorgenza del blocco sono stati significativamente ridotti. Tuttavia, il 14% dei pazienti ha riportato parestesia e il 28% ha riportato disagio durante l'esecuzione del blocco. Di conseguenza, questa tecnica è stata in gran parte abbandonata in quanto non necessaria.

Consigli NYSORA

  • La punta dell'ago deve essere posizionata sotto la fascia iliaca per ottenere un blocco completo del nervo femorale.
  • Non è necessario un volume maggiore di 15-20 ml perché non è associato a una migliore percentuale di successo.

Blocco del nervo femorale continuo

La tecnica continua è simile alla tecnica a iniezione singola. Dopo il passaggio attraverso la fascia lata e iliaca, l'ago viene fatto avanzare per suscitare una contrazione rotulea utilizzando un'uscita di corrente compresa tra 0.3 e 0.5 mA (0.1 msec) (Figura 9).

Il catetere viene quindi inserito a 5 cm oltre la punta dell'ago e fissato in posizione. Dopo un test di aspirazione del sangue negativo, viene iniettata una dose in bolo di 10 ml di anestetico locale e seguita da un'infusione continua di anestetico locale diluito e/o boli intermittenti di 5 ml all'ora. (Figura 10).

  • L'inserimento del catetere sotto la fascia iliaca deve avvenire senza resistenza. Quando questo non è il caso, l'ago probabilmente non è sotto la fascia iliaca. L'ago deve essere ritirato sulla pelle e reinserito.

FIGURA 9. Blocco del nervo femorale continuo: inserimento dell'ago.

FIGURA 10. Diffusione dell'iniettato sotto la fascia iliaca dopo l'iniezione attraverso il catetere femorale. (Usato con il permesso del Dr. Philippe Gautier, Bruxelles, BE.)

Valutazione del blocco

Il blocco sensoriale viene valutato mediante test del freddo o puntura di spillo sulla parte anteriore e mediale della coscia (nervo femorale) e sulla parte mediale della parte inferiore della gamba (nervo safeno). Il blocco motorio viene valutato chiedendo al paziente di estendere il ginocchio (p. es., sollevare il piede dal lettino).

SCELTA DELL'ANESTETICO LOCALE

Tecnica a iniezione singola

Per l'anestesia chirurgica, vengono frequentemente utilizzate mepivacaina o lidocaina 1.5–2.0% o ropivacaina 0.5%–0.75%, a seconda della durata prevista dell'intervento chirurgico. Per la sola analgesia postoperatoria, è appropriata una concentrazione più diluita di anestetico locale a lunga durata d'azione (ad es. ropivacaina o bupivacaina 0.2%–0.25%). I tempi di insorgenza e la durata media sia dell'anestesia che dell'analgesia con diversi tipi e concentrazioni di soluzione di anestetico locale sono presentati in Tabella 2.

TABELLA 2. Inizio e durata di 20 ml di anestetico locale nel blocco femorale.

 Esordio (min)Anestesia (h)Analgesia (h)
3% 2-cloroprocaina10-1512
3% 2-cloroprocaina (+ HCO3 + epi)10-151.5-22-3
1.5% di mepivacaina15-202-33-5
1.5% Mepivacaina (+ HCO3 + epi)15-202-53-8
2% lidocaina10-202-53-8
0.5% di ropivacaina15-304-85-12
0.75% di ropivacaina10-155-106-24
0.5 bupivacaina15-305-158-30

Tecnica continua

Il bolo iniziale di 10–15 ml è seguito da un'infusione di concentrazione diluita (p. es., ropivacaina 0.2%). Un regime di infusione tipico è un'infusione basale di 5 ml/h con un bolo controllato dal paziente di 5 ml/q60 min.

Per ulteriori informazioni consultare Blocchi nervosi periferici continui: soluzioni anestetiche locali e strategie di infusione.

GESTIONE PERIOPERATORIA DEI BLOCCHI DEL NERVO FEMORALE

L'esecuzione del blocco del nervo femorale è associata a un lieve disagio per il paziente poiché l'ago passa solo attraverso la pelle e il tessuto adiposo della regione inguinale. Il blocco del nervo femorale è associato alla debolezza del muscolo quadricipite, portando alla diminuzione del suo utilizzo in alcune pratiche, in particolare dove sono disponibili gli ultrasuoni per i blocchi del canale adduttore. Questo perché l'estensione del ginocchio e il carico sul lato bloccato sono compromessi con il blocco del nervo femorale, che deve essere spiegato chiaramente al paziente per ridurre il rischio di cadute. È stato dimostrato che l'uso di un immobilizzatore del ginocchio per la deambulazione dopo il blocco del nervo femorale riduce il rischio di cadute, in particolare dopo l'artroplastica totale del ginocchio.

Complicazioni e come evitarle

Le complicanze del blocco del nervo femorale includono la puntura vascolare, la compressione del nervo femorale da parte di un ematoma, la diffusione della soluzione di anestetico locale nello spazio epidurale con il conseguente blocco epidurale, il taglio del catetere e la lesione del nervo femorale (incidenza dello 0.25%). Per quanto riguarda i cateteri continui, la contaminazione batterica dei cateteri si verifica comunemente dopo 48 ore. Tuttavia, l'infezione locale o sistemica rimane rara, con un rischio stimato dello 0.13%, Tabella 3.

TABELLA 3. Blocco del nervo femorale: complicazioni.

Ematoma• Quando l'arteria o la vena femorale viene perforata, la procedura deve essere interrotta e si deve applicare pressione sul sito della puntura per 2–3 minuti
Puntura vascolare• Mantenere un dito palpante sul polso femorale e inserire l'ago appena lateralmente e parallelamente al polso.
• L'ago non dovrebbe mai essere diretto medialmente.
Lesione del nervo• Utilizzare uno stimolatore nervoso per evitare l'iniezione quando la risposta motoria è presente a <0.3 mA (0.1 msec).
• Non cercare la parestesia come metodo di localizzazione della FN perché la parestesia è raramente provocata con il blocco del nervo femorale e non dovrebbe essere ricercata o invocata per indicare un'iniezione intraneurale. Tuttavia, se dovesse essere segnalato un forte dolore all'iniezione, interrompere l'iniezione.
• Non iniettare quando si incontrano pressioni elevate durante l'iniezione.
• Utilizzare il volume minimo efficiente e la concentrazione di anestetico locale (15-20 ml).
Infezione da catetere• Utilizzare una tecnica rigorosamente asettica durante l'inserimento del catetere.
• I teli sterili dovrebbero essere usati con tecniche continue.
• Rimuovere il catetere dopo 48–72 h (il rischio di infezione aumenta con il tempo).
Prevenzione delle cadute• Istruire il paziente sull'impossibilità di sostenere il peso sull'estremità bloccata.

SOMMARIO

Un blocco del nervo femorale è facile da eseguire e associato a un basso rischio di complicanze. È adatto per l'inserimento del catetere. Se usato da solo, è efficace per la chirurgia sulla parte anteriore della coscia e per la gestione del dolore postoperatorio dopo un intervento chirurgico al femore e al ginocchio. In combinazione con blocchi del nervo sciatico e/o otturatorio, è possibile ottenere l'anestesia di quasi tutto l'arto inferiore dal livello medio della coscia.

È possibile trovare materiale supplementare relativo a questo blocco all'indirizzo Video sul blocco del nervo femoraleBlocco del nervo femorale ecoguidato

 

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