PREMESSA
Negli ultimi anni, il sostanziale miglioramento della tecnologia dei trasduttori ha portato a un crescente interesse per la valutazione statunitense della mano e del polso (Bianchi et al. 1999, 2001; Chiou et al. 2001; Creteur e Peetrons 2000; Ferrara e Marcelis 1997; Fornage e Rifkin 1988; Lee 1998; Milbrat et al. 1990; Read et al. 1996; Teefey et al. 2000; Lee e Healy 2005). I trasduttori US con frequenze comprese tra 10 e 15 MHz consentono una valutazione accurata di tendini, articolazioni, nervi e vasi delle estremità senza richiedere cuscinetti distanziatori. L'associazione delle radiografie standard con l'ecografia ad alta risoluzione funziona bene nella valutazione dei disturbi del polso e della mano. Le radiografie possono riconoscere la maggior parte dei disturbi ossei e articolari e l'ecografia può essere utilizzata per valutare un ampio spettro di condizioni patologiche che colpiscono le strutture dei tessuti molli.
2. ANATOMIA CLINICA
Dal punto di vista anatomico il polso è complesso. Per questo motivo, qui ci prenderemo un po' di tempo per rivedere l'anatomia di base del polso con enfasi sulle strutture che possono essere valutate con l'ecografia.
3. ANATOMIA OSSEA E ARTICOLARE
Il polso è composto da otto ossa carpali disposte su due file: prossimale e distale. Da laterale a mediale, la fila prossimale comprende lo scafoide, il semilunare, il triquetrum e il pisiforme, mentre la fila distale è formata dal trapezio, dal trapezio, dal capitato e dall'amato. La disposizione delle ossa carpali forma una concavità ventrale che viene trasformata in un tunnel osteofibroso, il tunnel carpale, dal legamento carpale trasverso. Nel polso sono presenti tre articolazioni che, in condizioni normali, non comunicano tra loro: l'articolazione distale radio-ulnare, radiocarpale e mediocarpale (Fig. 1). I movimenti del polso sono ottenuti dall'azione simultanea dell'articolazione radiocarpale e dell'articolazione mediocarpale: la flessione e l'estensione del polso sono prodotte per metà dall'articolazione radiocarpale e per metà dall'articolazione mediocarpale, mentre la deviazione radiale e ulnare del polso comporta, in misura maggiore (60 %), l'articolazione mediocarpale.
4. ARTICOLAZIONE RADIO-ULNARE DISTALE
L'articolazione radio-ulnare distale articola la testa arrotondata dell'ulna con l'incisura ulnare dell'epifisi distale del radio e la fibrocartilagine triangolare. La cavità articolare radio-ulnare distale è a forma di L ed è separata dall'articolazione radiocarpale dalla fibrocartilagine triangolare. La capsula è formata da bande ventrali e dorsali che si estendono dalla superficie del radio all'ulna e comprende una sacca prossimale. L'articolazione radio-ulnare distale è un tipo cardine di articolazione che consente i movimenti di pronazione e supinazione della mano.
5. ARTICOLAZIONE RADIOCARPALE
L'articolazione radiocarpale, che viene anche definita "articolazione del polso", è un tipo condiloide di articolazione sinoviale situata tra l'estremità distale del radio e il carpo. Nell'articolazione radiocarpale, la superficie articolare concava prossimale è formata dalla faccetta articolare del radio e dalla superficie distale della fibrocartilagine triangolare, una struttura fibrocartilaginea che riempie lo spazio tra la testa ulnare e il lato ulnare del carpo; la superficie distale è composta dalle superfici convesse dello scafoide, del semilunare e del triquetro. Sul lato ulnare, lo spazio articolare radiocarpale può essere in comunicazione con l'articolazione pisotriquetrale, formata dal pisiforme, un osso sesamoide che si trova all'interno del tendine flessore ulnare del carpo, e dalla faccetta anteriore del triquetro. La capsula dell'articolazione radiocarpale è attaccata ai margini distali del radio e dell'ulna e alla fila prossimale delle ossa carpali ed è rinforzata da legamenti carpali estrinseci.
6. ARTICOLAZIONE MIDCARPALE
L'articolazione mediocarpale (intercarpale) si trova tra le file prossimale e distale delle ossa carpali. La sua capsula collega le file prossimale e distale ed è rinforzata da un elevato numero di legamenti intrinseci. L'articolazione mediocarpale migliora la gamma di movimenti dell'articolazione radiocarpale e soprattutto la presa della mano. Più distalmente, le articolazioni carpometacarpali articolano le basi dei metacarpi con la fila distale delle ossa carpali. Questi ultimi spazi normalmente comunicano con l'articolazione mediocarpale.
7. LEGAMENTI DEL POLSO E COMPLESSO FIBROCARTILAGE TRIANGOLARE
I legamenti del polso possono essere classificati come estrinseci e intrinseci. I legamenti estrinseci stabilizzano il polso collegando il radio, l'ulna e le basi dei metacarpi con le ossa carpali. I legamenti estrinseci sono più spessi e più forti sul lato volare del polso. Sono in posizione intracapsulare ed extrasinoviale, essendo situati tra la capsula e lo strato sinoviale dell'articolazione. Nel complesso, hanno scarso significato clinico. I legamenti intrinseci (interossei) collegano e stabilizzano le ossa carpali tra loro, mantenendo così le ossa carpali (e in particolare quelle della fila carpale prossimale) nella posizione corretta durante i complessi movimenti della mano. Da un punto di vista biomeccanico, i legamenti intrinseci più rilevanti del polso sono il legamento scafolunato e il legamento lunotriquetrale (Fig. 10.1). Il legamento scafolunato ha spesse componenti volari e dorsali con una porzione più sottile tra di loro. Rispetto al legamento scafolunato, il legamento lunotriquetrale è più piccolo ma ha una forma simile. La rottura intrinseca del legamento può portare all'instabilità delle articolazioni adiacenti ea alterazioni degenerative irreversibili con conseguente limitazione della gamma di movimenti, funzionalità compromessa e dolore.
Il complesso fibrocartilagineo triangolare è formato da diverse strutture dei tessuti molli situate nello spazio ulnocarpale che aumentano la stabilità del lato ulnare del polso e dell'articolazione radio-ulnare distale e assorbono le forze meccaniche attraverso il lato ulnare del polso durante il carico assiale. Il complesso comprende la fibrocartilagine triangolare stessa e altre strutture di supporto che si fondono con essa, come il menisco omologo, il legamento collaterale ulnare, il legamento radio-ulnare volare e dorsale e la guaina del tendine estensore carpo ulnare. La fibrocartilagine triangolare è un disco biconcavo posizionato tra lo stiloide ulnare e il radio. Il suo spessore è inversamente proporzionale al grado di varianza ulnare.
Anche utilizzando trasduttori ad alta risoluzione, la maggior parte dei legamenti del polso non è visibile con l'ecografia e la loro corretta valutazione richiede l'imaging RM, l'artrografia RM o l'artrografia TC a spirale a collimazione sottile. Strutture clinicamente rilevanti suscettibili di esame ecografico sono il legamento scafolunato e il complesso fibrocartilagineo triangolare.
8. POLSO DI TENDINI E RETINACOLA
Il polso è attraversato da tendini flessori ed estensori che decorrono rispettivamente lungo i suoi aspetti ventrale e dorsale. Tra questi, nove tendini flessori e nove tendini estensori si muovono verso le dita senza alcun attaccamento alle ossa carpali; due flessori primari del polso e tre estensori del polso si inseriscono sulla fila carpale distale e sui metacarpi; e un tendine, il palmaris longus tendine, si attacca al legamento carpale trasverso e all'aponeurosi palmare.
9. TENDINI ESTENSORI
I tendini estensori decorrono sulla parte dorsale del polso. Corrono all'interno di una serie di tunnel osteofibrosi adiacenti delimitati da depressioni della superficie del radio e dell'ulna e dal retinacolo estensore, un ispessimento della fascia dorsale larga 2 cm attaccato allo stiloide radiale lateralmente e al pisiforme e al triquetro medialmente. Dalla superficie profonda del retinacolo, bande fibrose verticali si inseriscono nelle ossa corticali, su entrambi i lati dei tendini, dividendo il tunnel estensore in sei compartimenti numerati da radiale (I) a ulnare (VI). In ogni compartimento un'unica guaina sinoviale formata da strati viscerali e parietali circonda uno o più tendini (Fig. 2). Una quantità variabile di tessuto adiposo riempie lo spazio tra la guaina sinoviale e la superficie ossea. Dal punto di vista biomeccanico, questi tunnel conferiscono una stabilizzazione laterale ed evitano l'inarcamento dei tendini estensori durante i movimenti del polso e delle dita. Tra il secondo e il terzo tunnel si trova una protuberanza ossea, il tubercolo di Lister, che funge da utile punto di riferimento nell'identificazione statunitense di questi compartimenti (Fig. 2).
Il primo compartimento, il più radiale, contiene i tendini abduttore lungo del pollice ed estensore breve del pollice (Fig. 3). Medialmente a questo, il secondo compartimento ospita l'estensore radiale lungo e corto del carpo che si inseriscono sull'aspetto dorsale della base rispettivamente del secondo e del terzo metacarpo. Il terzo compartimento contiene l'estensore lungo del pollice. Come già detto, questo compartimento è separato dal secondo dal tubercolo di Lister del radio (Fig. 3a). Il quarto compartimento è ampio e racchiude i tendini dell'estensore delle dita per il secondo attraverso il quinto dito, e il tendine dell'estensore indicis proprius, che è assente o rudimentale in circa il 40% degli individui (Fig. 4). Il quinto compartimento racchiude l'estensore delle dita quinti proprius, mentre il sesto compartimento, il più ulnare, comprende il tendine estensore carpi ulnaris che decorre lungo la faccia dorsomediale dell'ulna distale per inserirsi alla base del quinto metacarpo (Fig. 4). I tendini del primo compartimento e il tendine dell'estensore lungo del pollice formano i confini palmari e dorsali della tabacchiera anatomica, una depressione cutanea sulla faccia radiale del polso attraversata dall'arteria radiale (Fig. 3a, b). Richiamare il nome esatto dei tendini estensori sembra difficile ma è ancora più difficile ricordarne l'esatta posizione in ogni singolo compartimento, e soprattutto nel primo, secondo e quarto compartimento. Per una più facile comprensione si tenga presente che: nel primo compartimento il tendine estensore breve del pollice è più dorsale dell'abduttore lungo del pollice; nel secondo compartimento, il tendine estensore radiale breve del carpo è più vicino al tubercolo di Lister rispetto all'estensore radiale lungo del carpo; nel quarto compartimento, il tendine estensore indicis proprius è posizionato sul lato ulnare del tendine per il dito indice dell'estensore delle dita; il tendine dell'estensore lungo del pollice attraversa i tendini del secondo compartimento per raggiungere il pollice (Fig. 3a, b). A titolo di promemoria, i tendini dal primo al terzo compartimento si alternano al lungo e al breve mentre procedono in direzione ulnare: abduttore lungo del pollice, estensore breve del pollice, estensore radiale lungo del carpo, estensore radiale del carpo breve, estensore lungo del pollice.
10. TENDINI FLESSORI
Sulla faccia volare del polso, nove tendini flessori entrano nel tunnel carpale per raggiungere le dita. Ci sono quattro tendini dal flessore superficiale delle dita dal secondo al quinto dito, quattro dal flessore profondo delle dita per le stesse dita e dal tendine flessore lungo del pollice.
Il muscolo flessore superficiale delle dita dà origine a quattro tendini al radio distale, appena craniali al bordo prossimale del legamento trasverso del carpo. Quindi, questi tendini passano all'interno del tunnel carpale per divergere verso le dita. Durante i movimenti attivi delle dita, i tendini del flessore superficiale delle dita possono essere palpati al polso tra le protuberanze del flessore radiale del carpo e dei tendini ulnari. I quattro tendini del flessore profondo delle dita attraversano il polso appena in profondità fino ai rispettivi tendini del flessore superficiale del dito. Nel tunnel carpale il tendine dell'indice è separato mentre i restanti tendini dal terzo al quinto dito possono diventare completamente indipendenti solo nel palmo. I muscoli lombari sorgono nel palmo della mano dai tendini del flessore profondo delle dita. Il tendine del flessore lungo del pollice si trova in profondità rispetto al flessore radiale del carpo nell'avambraccio distale e passa sul lato radiale dei tendini flessori delle dita del dito indice nel tunnel carpale. Avvicinandosi al polso, i tendini del flessore superficiale e profondo delle dita vengono avvolti da una comune guaina sinoviale. Nelle viste trasversali, questa guaina è a forma di "ε" con un'estensione superficiale che si trova davanti al flessore superficiale delle dita, un'estensione media situata tra il flessore superficiale e profondo del flessore e un'estensione profonda dietro il flessore profondo. Appena radiale alla guaina del tendine flessore comune, il tendine flessore lungo del pollice è avvolto da una guaina separata.
I flessori primari del polso, il flessore radiale del carpo e il flessore ulnare del carpo, decorrono al di fuori del tunnel carpale e sono facilmente palpabili perché giacciono in una posizione più superficiale rispetto ai tendini del flessore delle dita (Fig. 5). Il tendine flessore radiale del carpo è un lungo tendine appiattito che diventa di forma ovale quando si avvicina al polso. Questo tendine ha origine quasi a metà strada tra il gomito e il polso, è investito da una propria guaina sinoviale e si inserisce sull'aspetto palmare della base del secondo metacarpo dopo aver percorso un tunnel fibroso separato (solco verticale) formato da un prolungamento del carpo trasversale legamento. La sua azione consente la flessione e la contemporanea deviazione radiale del polso. Il flessore ulnare del carpo, l'unico tendine del polso non investito da una guaina sinoviale insieme al tendine del palmare lungo, è di dimensioni inferiori e più corto rispetto al flessore radiale del carpo. Questo tendine si sviluppa sul lato ulnare del polso che ospita il pisiforme, che in esso è considerato un osso sesamoide, e si inserisce sull'uncino dell'amato (legamento piso-amato) e sul quinto metacarpo (legamento piso-metacarpale). Il tendine flessore ulnare del carpo è un punto di riferimento per l'arteria ulnare e il nervo adiacenti, entrambi situati appena radialmente ad essi. La sua azione consente la flessione e la contemporanea deviazione ulnare del polso, un'azione essenziale in alcune attività come l'uso di un cacciavite o di un martello.
Il tendine palmare lungo è un tendine lungo e sottile che passa nella linea mediana e superficiale al legamento carpale trasverso (Fig. 5). Distalmente, si divide in fasci divergenti che si mescolano con il legamento carpale trasverso e l'aponeurosi palmare. È assente in circa il 20% degli individui.
11. STRUTTURE NEUROVASCOLARI
Il polso è attraversato dal nervo mediano, dal nervo ulnare e dal ramo cutaneo superficiale del nervo radiale. Nella zona del polso, il nervo ulnare è accompagnato dall'arteria ulnare e il nervo mediano emana un ramo sensoriale, il ramo cutaneo palmare.
12. NERVO MEDIANO
A livello dell'avambraccio distale, il nervo mediano decorre sul piano fasciale intervenendo tra il flessore profondo delle dita e il flessore superficiale delle dita. Quando il nervo si avvicina al polso, si sposta radialmente e poi si sposta superficialmente lungo il margine laterale del flessore superficiale delle dita per allinearsi con la linea mediana prima di entrare nel tunnel carpale (Fig. 6). All'interno del tunnel, il nervo mediano corre superficialmente ai tendini del flessore lungo del pollice e del flessore superficiale delle dita per il secondo dito, sebbene la sua posizione possa variare leggermente a seconda della posizione del polso. Il nervo ha una sezione trasversale ovale al tunnel prossimale e tende a diventare più appiattito man mano che avanza distalmente attraverso il tunnel (livello dell'uncino di hamate).
In tutto il tunnel carpale, il nervo mediano è ricoperto da una forte fascia fibrosa comunemente chiamata legamento trasverso del carpo o retinacolo flessore (Fig. 6a, b). Si tratta di un ispessimento localizzato della fascia che si inserisce sul tubercolo dello scafoide e del trapezio (lato radiale) e sul pisiforme e uncino dell'amato (lato ulnare) (Fig. 7). Il nervo mediano fornisce alimentazione sensoriale all'aspetto palmare delle prime tre dita e alla metà radiale del quarto, e alimentazione motoria per i muscoli dell'eminenza tenare. Appena prossimale al legamento carpale trasverso, il nervo mediano invia un ramo cutaneo palmare, che è un nervo sensoriale che fornisce la metà radiale del palmo. Quest'ultimo ramo è molto piccolo e tipicamente vulnerabile alle lesioni durante il rilascio del tunnel carpale.
13. NERVO ULnare
Nell'avambraccio distale, il nervo ulnare si trova sul lato radiale del flessore ulnare del carpo e sul lato ulnare dell'arteria ulnare. Qui emette due piccoli rami: i rami cutanei palmare e dorsale. Più distalmente, il nervo ulnare perfora la fascia profonda per continuare nel polso superficiale al legamento carpale trasverso per tutto il tunnel di Guyon (Fig. 8). Questo piccolo tunnel si trova in una posizione più superficiale e mediale rispetto al tunnel carpale. È delimitato dal pisiforme medialmente (tunnel prossimale), lateralmente dall'uncino dell'amato (tunnel distale), dal legamento carpale trasverso (pavimento) e dal legamento carpale palmare (tetto). Il tunnel di Guyon contiene il nervo ulnare (mediale) e l'arteria ulnare (laterale) e vene incorporate nel tessuto adiposo. Il nervo ulnare si biforca all'interno di questo tunnel in due divisioni terminali - il ramo sensoriale superficiale e il ramo motorio profondo - quest'ultimo fornisce la maggior parte dei muscoli intrinseci della mano, inclusi i muscoli ipotenari, i due muscoli lombari mediali, l'adduttore del pollice e il muscoli interossei. Il nervo ulnare fornisce l'apporto sensoriale all'aspetto mediale del palmo, al mignolo e alla metà mediale dell'anulare. Distalmente al tunnel di Guyon, il ramo superficiale ha andamento rettilineo mentre il ramo motorio profondo si riflette attraverso il palmo per terminare nel primo spazio interosseo (Fig. 8a).
14. NERVO RADIALE (RAMO TERMINALE CUTANEO)
In corrispondenza dell'aspetto radiale distale dell'avambraccio, il ramo cutaneo superficiale del nervo radiale emerge tra i tendini dell'estensore radiale lungo del carpo e del brachioradiale per raggiungere il tessuto sottocutaneo. A questo punto il nervo è ricoperto da una fascia fasciale che collega il tendine e la giunzione miotendinea del muscolo brachioradiale con il tendine dell'estensore radiale lungo del carpo. Più distalmente, il nervo radiale perfora la fascia e sovrasta la tabacchiera anatomica attraversando i tendini estensori del primo compartimento per fornire l'apporto sensoriale al dorso del polso, della mano, del pollice e della porzione prossimale delle dita radiali.
15. ARTERIE RADIALI E ULnare
L'arteria brachiale ha due rami terminali: l'arteria radiale e l'arteria ulnare. In corrispondenza dell'avambraccio distale, l'arteria radiale scorre superficialmente sull'aspetto ventrale del radio distale, dove il suo polso può essere facilmente percepito. Quindi, curva dorsalmente sull'aspetto radiale del polso, passa in profondità ai tendini estensori del primo compartimento e attraversa il pavimento della tabacchiera anatomica. L'arteria ulnare entra nel polso sul lato laterale del nervo ulnare e corre insieme al nervo attraverso il tunnel di Guyon, superficiale al legamento carpale trasverso. In qualche modo simile al nervo, l'arteria ulnare si divide in un ramo palmare superficiale e un ramo palmare profondo.
16. ESSENZIALI DI STORIA CLINICA ED ESAME FISICO
Prima dell'esame ecografico, l'anamnesi del paziente deve essere attentamente studiata per escludere ogni possibile disturbo articolare sistemico (artrite reumatoide e condizioni simili), attività sportive o occupazionali eventualmente correlate a tendiniti e sindromi da uso eccessivo, nonché traumi locali (fratture occulte, rotture tendinee , distorsioni legamentose). All'esame obiettivo, la gamma dei movimenti del polso (flessione-estensione, deviazione ulnare-radiale, pronazione-supinazione) può essere facilmente valutata. Una posizione precisa della sede del dolore può essere utile in caso di tendinite. Inoltre, dovrebbero essere testati anche i movimenti che causano dolore. Le radiografie standard recenti, se presenti, devono essere riviste per segni di malattie articolari e ossee (ossia, osteoporosi, erosioni marginali, lesioni ossee focali), posizione anormale delle ossa (lacerazioni dei legamenti riflettenti) e ispessimento e calcificazioni dei tessuti molli. Quando si incontra una massa che occupa spazio sopra gli aspetti dorsale o palmare del polso, variazioni intermittenti delle sue dimensioni nel tempo possono suggerire la diagnosi di una cisti gangliari. Quando la massa è collegata ad un tendine adiacente e lo segue durante i movimenti, si deve sospettare un ganglio intratendineo.
17. MALATTIA DI DE QUERVAIN
Nella malattia di de Quervain, una malattia infiammatoria che colpisce il primo compartimento dei tendini estensori, i pazienti riferiscono dolorabilità e dolore sopra lo stiloide radiale. Tipicamente, il dolore al polso aumenta quando si afferrano oggetti pesanti. Un utile test diagnostico è il test di Finkelstein (Fig. 9). Durante questa manovra, il paziente tiene il pollice all'interno del pugno chiuso mentre l'esaminatore inclina la mano del paziente in direzione ulnare per allungare i tendini del primo compartimento. Il test di Finkelstein indica la malattia di de Quervain quando provoca dolore allo stiloide radiale che assomiglia a quello descritto dal paziente. Bisogna fare attenzione, tuttavia, a non fare affidamento solo su questo risultato, perché il test di Finkelstein può essere positivo nei soggetti normali se l'esaminatore applica una tensione eccessiva e nei casi di rizartrosi e stiloidite radiale. Come test alternativo, l'esaminatore può abdurre al massimo il pollice del paziente mantenendo il polso in deviazione radiale. Quest'ultima manovra è più specifica perché spinge i tendini contro il retinacolo e non verso l'osso, richiamando così le stesse forze di stress che generano i sintomi nella malattia di de Quervain. Entrambi i test dovrebbero essere eseguiti dall'esaminatore perché aiutano a indirizzare l'esame degli Stati Uniti al primo compartimento.
18. SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
I pazienti con sindrome del tunnel carpale in genere lamentano formicolio notturno e dolore bruciante sull'aspetto radiale della mano e sulle prime tre dita. Gli stessi sintomi si possono avvertire durante il giorno quando è richiesta una posizione fissa della mano che afferra un oggetto, come tenere un libro pesante o la cornetta del telefono. A causa del formicolio, non è raro che i pazienti riferiscano i risultati della sindrome del tunnel carpale a un disturbo vascolare. Due test clinici possono essere utili per stabilire la diagnosi: il test di Tinel e il test di Phalen. Il test di Tinel viene eseguito picchiettando la faccia volare del tunnel carpale con un martello riflesso (Fig. 10a), mentre, nel test di Phalen, si mantiene la posizione del polso completamente flesso per 1 min (Fig. 10b). Entrambi i test sono positivi se riproducono i sintomi del paziente. L'esaminatore deve essere consapevole, tuttavia, che in caso di malattia cronica da intrappolamento possono verificarsi falsi negativi.
19. TECNICA DI SCANSIONE AMERICANA E ANATOMIA NORMALE DEGLI STATI UNITI
Al paziente viene chiesto di sedersi comodamente davanti all'esaminatore con entrambi i polsi e i gomiti appoggiati sul lettino. I pazienti anziani o traumatizzati possono giacere supini con il braccio appoggiato al lato del corpo, sebbene l'esame del lato opposto possa diventare problematico in questa posizione. Per la scansione dinamica dei tendini estensori, è meglio posizionare la mano su un tubo di gel con le dita che pendono dal bordo per facilitare i movimenti delle dita.
L'esame ecografico di routine del polso inizia con la valutazione del suo aspetto dorsale, seguito da quello palmare. A seconda della specifica presentazione clinica, le immagini ecografiche possono essere ottenute in diverse posizioni del polso (flessione ed estensione, deviazione radiale e ulnare, pronazione e supinazione). La valutazione dello scorrimento dei tendini flessori ed estensori deve essere sempre eseguita durante i movimenti passivi e attivi delle dita.
20. POLSO DORSALE
Le immagini ecografiche trasversali sono le migliori per il rilevamento e una corretta identificazione dei tendini estensori. La valutazione dei singoli tendini si basa sulla loro posizione anatomica e sul comportamento all'esame dinamico (Lee anh Healy 2005). Il rilevamento del tendine estensore per il terzo dito, ad esempio, è semplice quando si ottengono scansioni ecografiche trasversali durante la flessione e l'estensione attiva di questo dito mentre gli altri vengono mantenuti fissi dall'esaminatore. D'altra parte, l'estensore radiale del carpo e l'estensore carpo ulnare non sono interessati dai movimenti delle dita e possono essere distinti solo in base alla loro posizione anatomica. Le immagini ecografiche vengono prima ottenute a livello dell'epifisi distale del radio. Il punto di riferimento più utile a questo livello è il tubercolo di Lister. Questo appare come una prominenza ossea iperecogena sulla superficie dorsale del radio. Il tubercolo separa il terzo compartimento mediale dal secondo compartimento laterale. I tendini estensori si presentano come strutture iperecogene ovali o arrotondate di diverse dimensioni. L'estensore radiale breve e lungo del carpo sono i più grandi mentre l'estensore lungo del pollice e l'estensore delle dita quinti sono i più piccoli. Con i trasduttori ad alta risoluzione, il retinacolo degli estensori appare come una sottile banda fibrillare orientata trasversalmente che sovrasta ciascun compartimento. I setti del retinacolo appaiono come sottili bande ipoecogene su entrambi i lati dei tendini a causa dell'anisotropia. Nella maggior parte dei casi, il retinacolo del quarto compartimento è il più spesso e più visibile rispetto agli altri compartimenti. In condizioni normali, non è possibile rappresentare la membrana sinoviale che avvolge i tendini e il liquido della guaina. Riteniamo che il modo migliore per esplorare i tendini della mano e del polso sia valutare separatamente ciascun tendine o gruppo tendineo e valutare i diversi compartimenti in modo sequenziale. Nella pratica clinica, si dovrebbe prima riconoscere il tendine e poi seguirlo sui piani dell'asse corto per tutta la sua lunghezza fino all'inserzione distale. Le immagini ecografiche longitudinali possono essere utili per valutare in dettaglio il pattern fibrillare dei tendini e il loro movimento dinamico.
21. PRIMO SCOMPARTO
Nel compartimento del tunnel, i tendini abduttore lungo del pollice ed estensore breve del pollice giacciono fianco a fianco sulla faccia laterale dello stiloide radiale (Fig. 11). Il pavimento del tunnel è formato da un solco poco profondo del raggio. Occasionalmente si può vedere una piccola cresta centrale all'interno di questo solco. Nel primo compartimento si possono incontrare due principali varianti anatomiche: (1) un setto verticale che divide il compartimento in due spazi distinti; (2) tendini accessori che possono essere trovati fino al 75% delle dissezioni da cadavere. Il ruolo di queste varianti anatomiche nella patogenesi della tendinite locale è discusso in seguito. Il setto centrale può essere apprezzato con l'ecografia ad alta risoluzione: si presenta come una fascia ipoecogena lineare, orientata verticalmente che divide il tunnel in uno spazio ventrale più ampio e uno spazio dorsale più piccolo (Fig. 12b-d). Il tunnel anteriore (ventrale) ospita l'abduttore lungo del pollice mentre il tunnel posteriore (dorsale) contiene l'estensore breve del pollice. I tendini accessori sono solitamente associati all'abduttore lungo del pollice (Fig. 12c, d). Il loro rilevamento all'interno del primo compartimento può essere difficile a causa dell'affollamento di diversi tendini all'interno di un piccolo tunnel. A tale scopo, la scansione in una posizione più distale, sopra lo scafoide, può essere utile per mostrare i vetrini accessori che divergono per raggiungere le loro diverse inserzioni. Sebbene il fluido all'interno della guaina tendinea non sia mai visto in stati normali, i versamenti della guaina sinoviale possono facilitare l'individuazione dei tendini accessori aumentando il contrasto tra di loro. Più distalmente, i tendini del primo compartimento passano lateralmente allo scafoide e formano il bordo anteriore della tabacchiera anatomica. Lo spazio tra lo scafoide e questi tendini è riempito da tessuto connettivo lasso e ospita l'arteria radiale e le vene (Fig. 13). Le immagini ecografiche longitudinali sopra lo stiloide radiale mostrano questi tendini che poggiano sulla corteccia radiale, mentre le immagini ecografiche distali li raffigurano a una certa distanza dallo scafoide, formando in qualche modo un ponte tra il radio e la base del primo metacarpo. Il retinacolo si apprezza a livello dello stiloide radiale e il suo spessore può essere misurato su scansioni trasversali (Fig. 11). Appena superficiale all'aspetto laterale dello scafoide, l'arteria radiale può essere valutata con l'imaging in scala di grigi e Doppler. Nel tessuto sottocutaneo, il nervo radiale è apprezzato come una piccola struttura fascicolare che invade i tendini estensori del primo compartimento (Fig. 14). Con i trasduttori ad alta risoluzione, la scansione dinamica può dimostrare che il nervo si spezza dorsalmente e ventralmente su questi tendini durante i movimenti di pronazione e supinazione.
22. SECONDO SCOMPARTO
In corrispondenza del radio distale, si vedono l'estensore radiale lungo del carpo e l'estensore radiale breve del carpo che scorrono fianco a fianco per procedere verso il secondo compartimento, mentre i muscoli dell'abduttore lungo del pollice e dell'estensore breve del pollice invadono superficialmente per raggiungere il primo compartimento , il cosiddetto “incrocio” (Fig. 15). Più distalmente, i tendini estensore radiale lungo e breve del carpo divergono per raggiungere le basi del secondo e del terzo metacarpo. A causa delle loro maggiori dimensioni, questi tendini possono essere facilmente valutati e seguiti fino alle loro inserzioni distali per mezzo di piani ad asse corto. I piani longitudinali possono essere utili per rappresentare l'ecostruttura interna di questi tendini e sono particolarmente utili per valutare il loro inserimento distale.
23. TERZO SCOMPARTO
Il tendine estensore lungo del pollice è un tendine sottile che deve essere valutato attentamente perché è comunemente coinvolto da traumi o artrite. Una volta rilevato al lato mediale del tubercolo Lister, deve essere seguito sui piani dell'asse corto (Fig. 16). Poiché questo tendine ha un decorso obliquo da mediale (prossimale) a laterale (distale), si dovrebbe essere consapevoli che le scansioni trasversali devono essere orientate obliquamente per mantenere il piano di scansione perpendicolare all'asse lungo del tendine. In effetti, se il tendine viene ripreso in modo errato, potrebbe mostrare una forma ovale più pronunciata e un profilo della sezione trasversale più ampio. Man mano che il tendine progredisce distalmente, attraversa l'estensore radiale corto del carpo e l'estensore radiale lungo del carpo. È necessaria un'attenta tecnica di scansione per rappresentare l'intersezione del tendine (Fig. 17). Immagini più distali mostrano l'estensore breve del pollice mentre si unisce progressivamente all'aspetto ulnare dell'estensore breve del pollice che raggiunge la sua inserzione distale alla base della falange prossimale. Le immagini ecografiche dell'asse lungo su questo piccolo tendine curvilineo sono difficili da ottenere e, nel complesso, non così utili.
24. QUARTO E QUINTO SCOMPARTO
Il quarto e il quinto compartimento vengono regolarmente valutati insieme a causa della stretta relazione dell'estensore delle dita quinti con l'estensore delle dita e l'estensore indicis proprius. Le immagini ecografiche trasversali sull'epifisi distale del radio mostrano più scivolamenti dell'estensore delle dita impacchettati insieme all'interno del quarto compartimento (Fig. 18). A causa della loro stretta apposizione, l'esame statico difficilmente può differenziare tra questi tendini. Per identificarli correttamente, si dovrebbe ottenere una scansione dinamica selettiva chiedendo al paziente di flettere ed estendere alternativamente il rispettivo dito mentre l'esaminatore mantiene gli altri fissi. Sul lato ulnare del quarto compartimento, un'attenta ecografia mostra l'estensore delle dita quinti che scorre lontano dall'osso, in un tunnel puramente fibroso (Fig. 19). Questo tendine passa appena superficiale all'articolazione radio-ulnare distale. I movimenti di flessione ed estensione del mignolo possono migliorare il rilevamento di questo piccolo tendine. L'esame ecografico dinamico può anche essere utile per valutare lo scorrimento del tendine.
25. SESTO SCOMPARTO
Il sesto compartimento è il più facile da valutare con l'ecografia poiché contiene solo un grande tendine, l'estensore del carpo ulnare. Le immagini ecografiche prossimali mostrano un solco poco profondo nell'aspetto posteromediale dell'epifisi distale dell'ulnare, il retinacolo estensore che appare come una struttura anisotropa curvilinea e il tendine estensore del carpo ulnare, situato all'interno di un tunnel osteofibroso (Fig. 20). Più distalmente, il tendine può essere visto sovrastante lo stiloide ulnare, che appare come una piccola struttura iperecogena arrotondata. Dopo aver lasciato l'ulna, il tendine estensore carpo ulnare si appoggia sulla superficie dorsale dell'amato e poi sulla base del quinto metacarpo (Fig. 20). La deviazione radiale del polso consente una rappresentazione ecografica ottimale dell'estensore del carpo ulnare sul piano longitudinale.
26. POLSO VOLARE
Per valutare l'aspetto volare del polso, il paziente mantiene il polso dorsale rivolto verso il lettino. Un esame ecografico standard di solito inizia con immagini trasversali ottenute da prossimale a distale.
27. SCANSIONE DEL POLSO FUORI DEI TUNNEL
Il primo livello anatomico da esaminare è sopra il muscolo pronatore quadrato. Questo muscolo può essere facilmente rilevato con l'ecografia come un ventre muscolare ipoecogeno che giace sopra la faccia volare delle metafisi distali del radio e dell'ulna, in profondità ai muscoli flessori e superficiale all'articolazione radio-ulnare distale. Poiché questo muscolo nasce dall'aspetto volare del radio per inserirsi nella testa ulnare, i suoi fasci sono orientati trasversalmente in contrasto con i muscoli flessori sovrastanti che sono orientati longitudinalmente (Fig. 21). Questa differenza può essere chiaramente apprezzata con l'ecografia spostando la sonda dal piano longitudinale a quello trasversale e viceversa sull'avambraccio distale. Più distalmente, l'ecografia mostra il processo stiloideo dell'ulna come una piccola struttura arrotondata iperecogena con ombreggiatura acustica posteriore. Lo spazio tra lo stiloide e il radio è riempito dalla fibrocartilagine triangolare. Questa struttura può essere rappresentata per mezzo di immagini coronali trasversali e oblique (Fig. 22). Su entrambi i piani di scansione, il complesso fibrocartilagineo triangolare appare come un'area triangolare omogeneamente iperecogena più spessa di 2.5 mm (Chiou et al. 1998). A livello del pronatore quadrato, con l'ecografia è possibile visualizzare diversi tendini: il flessore superficiale delle dita e il flessore profondo delle dita, il flessore lungo del pollice, il flessore radiale del carpo e il flessore del carpo ulnare (Fichi. 21, 23, 24). Sul lato radiale del tunnel carpale, il tendine flessore radiale del carpo appare come una struttura ovale iperecogena sovrastante la corteccia iperecogena dello scafoide. Le immagini ecografiche longitudinali mostrano questo tendine come una struttura fibrillare diritta sulla superficie ventrale a forma di "S" dello scafoide (Fig. 24b). Sul lato ulnare del tunnel si può vedere anche il tendine flessore superficiale del carpo ulnare (Fig. 24d). La posizione della giunzione miotendinea distale di questo tendine è variabile (Grechenig et al. 2000). Il flessore del carpo ulnare ha un andamento rettilineo e si vede inserirsi al polo prossimale del pisiforme. Inoltre, le sue fibre più superficiali possono essere rivelate poiché ricoprono il pisiforme e continuano a scendere fino a raggiungere il legamento pisohamato. Rispetto al flessore radiale del carpo, il tendine del flessore ulnare del carpo ha un profilo della sezione trasversale più piccolo. Nelle immagini ecografiche in scala di grigi, le arterie ulnare e radiale sono facilmente visibili a causa della loro pulsatilità. Il principale punto di riferimento per l'arteria radiale è l'aspetto laterale del flessore radiale del carpo mentre l'arteria ulnare passa medialmente al flessore del carpo ulnare (Fig. 23). Più distalmente, l'arteria radiale si sposta in posizione laterale all'interno del tessuto sottocutaneo, tra la pelle e l'aspetto superficiale del pronatore quadrato (Fig. 24a). Avvicinandosi al radio distale, questa arteria si approfondisce per passare sulla parte dorsale del polso, all'interno della tabacchiera anatomica. Il suo ramo palmare può essere ripreso nel tessuto sottocutaneo come una piccola struttura pulsatile ipoecogena. Le variazioni di dimensione del ramo palmare sono comuni e questo vaso può anche apparire grande quanto l'arteria radiale. L'arteria ulnare può essere trovata in una posizione più mediale. Si possono trovare variazioni anatomiche nel numero di arterie del polso. La presenza di un'arteria mediana dell'avambraccio, vicino al nervo mediano, può essere facilmente valutata con l'ecografia. Quando si valutano i vasi del polso, prestare attenzione a non applicare una pressione eccessiva con il trasduttore sull'arteria per evitarne il collasso e la mancata visualizzazione.
Prossimali ai tunnel carpale e di Guyon, i nervi mediano e ulnare sono riconosciuti in base alla loro peculiare ecostruttura fascicolare. Avvicinandosi al polso, il nervo mediano diventa più superficiale e laterale e poi corre verso la linea mediana e in una posizione più profonda per entrare nel tunnel carpale (Jamadar et al. 2001). Il ramo cutaneo palmare del nervo mediano nasce dal suo quadrante palmo-radiale a circa 5 cm cranialmente alla piega prossimale del polso (Taleisnik 1973). Rimane legato al tronco nervoso principale per lasciarlo dopo circa 2 cm (Fig. 25). Dopo aver perforato la fascia antebrachiale o il legamento trasverso del carpo ed essere entrati nel palmo, il ramo cutaneo palmare del nervo mediano fornisce la pelle delle aree tenare e mediopalmare. La consapevolezza del ramo cutaneo palmare è importante dal punto di vista chirurgico per evitare resezioni involontarie durante il rilascio del legamento carpale trasverso eseguito con un approccio troppo radiale. La lesione di questo ramo è seguita da violazioni sensoriali postin vigore. Sui piani ad asse corto, i trasduttori statunitensi ad alta risoluzione possono visualizzare questa piccola divisione nervosa. Il nervo ulnare si trova nella parte mediale dell'avambraccio distale tra il tendine del flessore ulnare del carpo e l'arteria ulnare. A causa della sua stretta relazione con l'arteria ulnare, il nervo ulnare può essere facilmente identificato rilevando la pulsatilità o la presenza di segnali di flusso di colore nell'arteria adiacente.
28. TUNNEL CARPALE PROSSIMALE
I riferimenti ossei più utili per identificare il tunnel carpale prossimale sono il pisiforme sul lato ulnare e lo scafoide sul lato radiale. All'esame ecografico, queste ossa appaiono come strutture iperecogene rotonde con ombreggiamento acustico posteriore. Una volta che questi punti di riferimento sono stati mostrati in una singola immagine, l'orientamento della sonda deve essere regolato per ottimizzare la rappresentazione dei tessuti molli contenuti all'interno del tunnel (Fig. 26). Inclinare la sonda avanti e indietro può essere utile per distinguere il nervo mediano ipoecogeno dai tendini anisotropi adiacenti. Rispetto al flessore radiale del carpo, il tendine flessore lungo del pollice corre in una posizione più profonda, leggermente più vicino alla linea mediana. Le immagini ecografiche longitudinali oblique possono rappresentare questi tendini sullo stesso piano. Il tunnel carpale prossimale è di dimensioni maggiori rispetto al tunnel distale. In uno studio comparativo US-cadaverico, l'ecografia si è dimostrata accurata nel valutare i diversi diametri, il profilo e l'area della sezione trasversale del tunnel carpale e del nervo mediano (Kamolz et al. 2001). Il legamento carpale trasverso appare come una sottile fascia leggermente convessa di 1-1.5 mm di spessore (Fig. 26). I suoi attaccamenti al pisiforme e allo scafoide sono prontamente rilevati con l'ecografia. A causa della sua forma curvilinea, il legamento carpale trasverso anisotropo può apparire ipoecogeno quando il raggio ecografico non è perpendicolare ad esso. Ciò è particolarmente vero per i suoi allegati. Anche con un'attenta tecnica di scansione, l'ecografia ad alta risoluzione non è in grado di rappresentare la divisione laterale del legamento carpale trasverso che sostiene il tendine flessore radiale del carpo. I nove tendini flessori (quattro dal flessore superficiale delle dita, quattro dal flessore profondo delle dita e dal flessore lungo del pollice) possono essere ripresi all'interno del tunnel carpale come singole strutture (Fig. 26). L'identificazione di ciascuno di questi tendini è facilmente realizzabile in base alla loro posizione anatomica (i flessori radiali poggiano sul lato radiale del tunnel, i flessori ulnari sul lato ulnare) e alla loro azione all'ecografia dinamica. Rispetto al profilo della sezione trasversale rotonda dei tendini flessori delle dita, il flessore lungo del pollice ha una forma più ovale e il suo asse maggiore è orientato verticalmente sui piani trasversali. Almeno in parte, ciò può dipendere dall'andamento di questo tendine che diverge radialmente per raggiungere il pollice. Il nervo mediano si sviluppa in superficie e parallelamente al secondo e terzo tendine flessore e medialmente al tendine flessore lungo del pollice, appena in profondità al legamento trasverso del carpo (Fig. 26). La sua sezione trasversale è solitamente un'ellisse, ma la sua forma può cambiare a seconda della posizione del polso e varia tra i soggetti (Kuo et al. 2001). Inoltre, anche la dimensione del nervo sembra cambiare rispetto all'attività del polso (MassyWestropp et al. 2001). Durante la flessione delle dita o il serramento del pugno, le immagini ecografiche trasversali mostrano movimenti di spostamento passivo del nervo mediano sui tendini flessori scorrevoli sottostanti (Nakamichi e Takibana 1992).
Con l'ecografia possono essere identificate alcune varianti anatomiche di rilevanza clinica nelle strutture intracanali. È stata segnalata la presenza di muscoli anomali che scorrono all'interno del tunnel carpale, inclusi i muscoli flessori accessori o l'estensione prossimale dei muscoli lombrici che si inseriscono nei tendini del flessore profondo delle dita (Timins 1999). Un nervo mediano bifido (presenza di due nervi accoppiati all'interno del tunnel carpale) si verifica quando il tronco principale si divide nell'avambraccio distale (Iannicelli et al. 2000, 2001; Propeck et al. 2000). Sebbene le due componenti del nervo possano divergere prossimalmente, sono spesso disposte una accanto all'altra all'interno del tunnel (Fig. 27). L'arteria mediana persistente dell'avambraccio è un'arteria accessoria che nasce dall'arteria ulnare all'avambraccio prossimale e accompagna il nervo mediano lungo il suo percorso attraverso l'avambraccio e il tunnel carpale. Può essere trovato in associazione con un nervo mediano bifido o un nervo normale. Nel primo caso si trova tra i due fasci nervosi; nel secondo, corre sul lato ulnare del nervo (Fichi. 28, 29). Quando associati a un nervo bifido, l'arteria e i fasci nervosi possono essere avvolti da un comune epinevrio o possono scorrere liberamente, come strutture separate. Studi anatomici hanno dimostrato l'arteria mediana in ben il 20% delle dissezioni da cadavere (Rodriguez-Niedenfuhr et al. 1999). La presenza di un'arteria mediana può essere facilmente valutata con l'ecografia e dovrebbe essere dettagliata nel rapporto. Infatti, il chirurgo della mano deve essere allertato della presenza di queste anomalie perché il nervo e l'arteria possono essere danneggiati durante il rilascio artroscopico del legamento trasverso del carpo.
29. TUNNEL CARPALE DISTALE
I principali reperti ossei del tunnel carpale distale sono il tubercolo del trapezio sul lato radiale e l'uncino dell'amato sul lato ulnare. Il trapezio è facilmente riconoscibile per la sua superficie palmare piatta, mentre il piccolo profilo curvilineo dell'uncino hamate si trova più vicino alla linea mediana rispetto al pisiforme. A causa di una posizione più centrale dell'uncino hamate, il tunnel distale è notevolmente più piccolo di quello prossimale. Inoltre, il legamento carpale trasverso distale è più spesso a questo livello e ha un aspetto dritto. Man mano che il tunnel si restringe progressivamente da prossimale a distale, il nervo mediano tende ad assumere un aspetto più appiattito distalmente. In profondità al nervo, i tendini flessori sono più difficili da differenziare l'uno dall'altro perché sono strettamente contrapposti (Fig. 30). Inoltre, giacciono in una posizione più profonda, strettamente correlata alla capsula volare dell'articolazione mediocarpale. Facendo scorrere il trasduttore sul lato radiale del tunnel, il tendine del flessore radiale del carpo può essere ripreso all'interno di una stretta scanalatura sotto il tubercolo del trapezio. Il tendine flessore lungo del pollice viene rilevato immediatamente medialmente ad esso. La dimensione complessiva del nervo può essere stimata soggettivamente confrontando la sua sezione trasversale con i tendini sottostanti. L'ecostruttura fascicolare del nervo mediano è più evidente prossimalmente, all'ingresso del tunnel, dove il nervo scorre parallelo alla pelle e perpendicolare al fascio ecografico, che nel tunnel distale dove il nervo ha un andamento obliquo discendente. È necessario eseguire l'orientamento della sonda inclinabile o una leggera flessione del polso durante la valutazione della struttura interna del nervo mediano nel tunnel carpale distale. Dopo essere uscito dal bordo distale del legamento carpale trasverso, il nervo mediano si divide in due o tre rami, i nervi digitali palmari comuni, da cui i nervi digitali sorgono come divisioni terminali per i lati opposti delle dita (Fig. 31).
30. TUNNEL DI GUYON
Il tunnel di Guyon si trova in posizione mediale e superficiale rispetto al tunnel carpale. È delimitato dall'aspetto dorsale del legamento carpale trasverso e dal legamento carpale palmare superficiale sul lato radiale, e dall'aspetto laterale del pisiforme sul lato ulnare. Il legamento carpale trasverso e il pisiforme sono facilmente rilevabili con l'ecografia. Al contrario, il legamento palmare carpale superficiale è molto sottile e difficile da visualizzare. Una volta trovata la forma curvilinea del pisiforme, occorre prestare attenzione per identificare l'arteria ulnare come una struttura ipoecogena rotonda e pulsante. Il nervo ulnare si trova tra queste due strutture e può essere meglio rappresentato per mezzo di sottili movimenti di inclinazione della sonda. Si presenta come una piccola struttura di 2-2.5 mm di dimensione, contenente alcuni fasci interni ipoecogeni (Fig. 32a, b). Il muscolo anomalo più comunemente riscontrato nel tunnel è l'abduttore accessorio delle dita minimi (Timins 1999). Distale al pisiforme, il tunnel di Guyon distale può essere ripreso con trasduttori ad altissima risoluzione. A questo livello, il nervo ulnare può essere visto dividersi in due rami terminali: il ramo sensitivo superficiale continua a correre vicino all'arteria ulnare, mentre il ramo motorio profondo scorre lungo la superficie mediale dell'uncino hamate (Fig. 32c, d). Allo stesso modo, l'arteria ulnare si divide in due rami, superficiale e profondo, ciascuno seguendo i rispettivi fasci nervosi.
31. PATOLOGIA DEL POLSO – PATOLOGIA DEL POLSO DORSALE
Tendinite e tendinopatie del polso dorsale sono comuni e rappresentano un'alta percentuale di consultazioni in chirurgia della mano. Possono essere correlati a cause locali, in particolare a un uso eccessivo dovuto allo sport o ad attività lavorative, oppure possono essere il risultato di disturbi muscoloscheletrici sistemici. Poiché i tendini del polso dorsale sono rivestiti da una guaina sinoviale, il termine "tenosinovite" è più corretto per definire la maggior parte di queste condizioni. Le sedi tipiche della tendinopatia dorsale del polso includono: lo stiloide radiale per i tendini estensori del primo compartimento (malattia di de Quervain); il livello in cui l'estensore radiale breve e lungo del carpo è attraversato dall'abduttore lungo e dall'estensore breve del pollice (sindrome dell'intersezione); l'area intorno al tubercolo di Lister per il tendine estensore lungo del pollice; la regione della testa ulnare per l'estensore del carpo ulnare (Fig. 33a) (Daenen et al. 2004). Poiché i tendini estensori si strappano più comunemente nella mano che al polso.
32. MALATTIA DI DE QUERVAIN
La malattia di De Quervain è un tipico esempio di tenosinovite del polso da uso eccessivo. Questa condizione di solito colpisce i pazienti che eseguono movimenti ripetitivi del pollice come dattilografi e pianisti. Le neomamme sono anche comunemente colpite a causa dell'estensione e flessione ripetute del polso con l'abduzione del pollice contro la resistenza, come accade mentre si tiene la testa del bambino (Baby Wrist) (Anderson et al. 2004). Un microtrauma cronico di basso grado a livello dello stiloide radiale può portare a un ispessimento localizzato del retinacolo degli estensori del polso, al restringimento del primo compartimento dei tendini estensori e al conseguente conflitto e infiammazione dei tendini dell'estensore breve del pollice e dell'abduttore lungo del pollice. Clinicamente, i pazienti lamentano dolorabilità e dolore allo stiloide radiale esacerbati da ampi movimenti del pollice e da un forte pizzicamento degli oggetti. Come già descritto nella Sez. 10.3.1, un utile test diagnostico, il test di Finkelstein, viene eseguito applicando la deviazione ulnare passiva del polso con il pollice massimamente flesso, manovra che aggrava il dolore del paziente. Il trattamento della malattia di de Quervain si basa su farmaci antinfiammatori e splintaggio. I casi resistenti vengono trattati con approcci più invasivi come iniezioni locali e rilascio chirurgico del retinacolo. Un setto verticale che divide il primo compartimento sembra predisporre all'attrito tendineo locale e si incontra più frequentemente nei pazienti rispetto alle indagini sui cadaveri (Bahm et al. 1995). Diversi autori hanno descritto la comparsa negli USA della malattia di de Quervain (Gooding 1988; Marini et al. 1994; Nagaoka et al. 2000; Trentanni et al. 1997; Giovagnorio et al. 1997). Le immagini ecografiche longitudinali e trasversali vengono eseguite sullo stiloide radiale. Sebbene i piani longitudinali siano più preziosi durante la scansione dinamica, le immagini trasversali offrono una visione migliore del retinacolo, dei setti interni e dei tendini accessori. I tendini colpiti sono tipicamente gonfi e, nel complesso, hanno una sezione trasversale più arrotondata sotto il retinacolo rispetto ai soggetti normali (Fichi. 34, 35). Nelle fasi acute, si può dimostrare un versamento della guaina sinoviale che circonda i tendini caudalmente al bordo distale del retinacolo, mentre nella malattia cronica di vecchia data i tendini estensori possono apparire ipoecogeni o avere un'ecostruttura eterogenea. Un retinacolo dell'estensore ispessito e ipoecogeno dovrebbe essere accuratamente ricercato negli Stati Uniti perché la sua dimostrazione può indicare la necessità di una decompressione chirurgica. I setti verticali accessori appaiono come sottili bande ipoecogene verticali che intervengono tra i tendini (Nagaoka et al. 2000). La dimostrazione di un setto verticale ha implicazioni cliniche perché funge da barriera alla diffusione degli steroidi iniettati e richiede l'apertura di entrambi i tunnel durante l'intervento chirurgico (Leslie et al. 1990). In alcuni casi, il processo infiammatorio può coinvolgere selettivamente un tendine quando è presente un setto (Fig. 36). In un contesto postoperatorio, l'ecografia ad alta risoluzione può identificare complicazioni, come la sublussazione volare dei tendini dovuta a una sezione eccessiva del retinacolo (Fig. 37). In conclusione, sebbene la diagnosi clinica della tenosinovite di de Quervain non sia difficile, l'ecografia può aiutare a confermarla, rilevare se è presente un setto verticale e valutare complicanze post-chirurgiche come l'instabilità tendinea.
33. MALATTIA DI WARTENBERG
La neuropatia che colpisce il ramo terminale superficiale del nervo radiale al polso è nota come malattia di Wartenberg. Questa condizione abbastanza comune può essere secondaria a un trauma o a un evento iatrogeno, come l'infusione endovenosa, l'instabilità della fibrocartilagine triangolare e l'intrappolamento del nervo tra i tendini brachioradiale ed estensore radiale lungo del carpo, che si verificano più spesso durante attività che richiedono la pronazione dell'avambraccio con flessione e simultanea deviazione ulnare della mano. L'aumento della tensione sul nervo provoca ischemia, infiammazione locale e dolore. La differenziazione della neuropatia di Wartenberg dalla tenosinovite di de Quervain o dall'artrite dell'articolazione trapeziometacarpale non è clinicamente semplice. In effetti, queste condizioni possono presentarsi con dolore sulla superficie dorsoradiale del polso e dell'avambraccio distale che si irradia distalmente al dorso della mano e del pollice. L'esame ecografico ad alta risoluzione è in grado di rappresentare sottili anomalie del ramo cutaneo superficiale del nervo radiale a seguito di stiramento o lesioni traumatiche (Fig. 38). La terapia per la malattia di Wartenberg dipende da fattori locali e causali. L'iniezione di corticosteroidi nel sito di dolorabilità lungo il nervo è il trattamento di scelta perché è efficace con il minimo disagio per il paziente. Poiché il ramo terminale superficiale del nervo rimane intrappolato alla pronazione terminale, questo movimento dovrebbe essere evitato.
34. SINDROME DI INTERSEZIONE
La sindrome di intersezione è dovuta all'irritazione dei due estensori radiali del polso - l'estensore radiale lungo del carpo e l'estensore radiale breve del carpo - al livello in cui sono attraversati dall'abduttore lungo del pollice e dall'estensore breve del pollice. Questa condizione è solitamente secondaria a flessioni ed estensioni ripetitive del polso sul lavoro, come si verificano nei vogatori e nei sollevatori di pesi. La diagnosi clinica non è semplice perché la sindrome di intersezione può essere facilmente confusa con la malattia di de Quervain più distale. Le stecche del polso e le iniezioni locali di steroidi sono curative nella maggior parte dei pazienti. La sindrome di intersezione appare all'ecografia come un'area ipoecogena mal definita tra i due gruppi tendinei, probabilmente corrispondente a edema locale dei tessuti molli e liquido tenosinoviale, con perdita del piano di clivaggio iperecogeno tra di loro (Fig. 39). Una vera borsa sinoviale piena di liquido è un reperto raro.
35. TENOSINOVITE DELLA POLLICIS LONGUS ESTENSORE
Come già affermato, il tendine estensore lungo del pollice (terzo compartimento dei tendini estensori) è un tendine sottile che si riflette sull'aspetto mediale del tubercolo Lister prima di raggiungere il dorso della mano. A causa dell'attrito meccanico e delle sue piccole dimensioni, l'estensore lungo del pollice è frequentemente affetto da tenosinovite che si presenta con dolore locale sopra il tubercolo di Lister e, meno comunemente, con crepitio locale durante i movimenti del pollice. Questa condizione può essere associata a precedenti fratture del radio distale (Denman 1979) e porta a notevole debolezza tendinea, lacerazioni parziali e complete se non trattata. Nella tenosinovite dell'estensore lungo del pollice, il versamento della guaina sinoviale si trova tipicamente appena prossimale al tubercolo di Lister e dopo che il tendine ha attraversato l'estensore radiale lungo del carpo (Fig. 40). A causa dello spazio ristretto sotto la fascia, la guaina sinoviale di questo tendine può essere dilatata con liquido nell'area del tubercolo di Lister e sopra gli estensori del polso radiale solo quando la quantità di versamento è notevole.
36. TENOSINOVITE ESTENSORE CARPI ULNARIS
La tenosinovite dell'estensore del carpo ulnare è per lo più secondaria all'instabilità del retinacolo del sesto compartimento, a causa dell'attrito meccanico di questo tendine contro l'ulna. Il paziente in genere lamenta un dolore localizzato sul dorso dell'ulna. I risultati clinici non sono specifici e possono simulare disturbi dell'articolazione radio-ulnare distale, specialmente quando è presente una sensazione di schiocco. Sebbene l'ecografia ad alta risoluzione non sia in grado di riconoscere accuratamente la patologia dell'articolazione radio-ulnare distale, è in grado di misurare prontamente la dimensione del tendine ed è in grado di identificare le spaccature longitudinali intrasostanza correlate alla sublussazione tendinea ricorrente e di valutare il versamento della guaina tendinea e l'ipertrofia sinoviale.Fichi. 41, 42). L'importanza di un esame dinamico deve essere enfatizzata in questo contesto.
37. INSTABILITA' ESTENSORE CARPI ULNARIS
Il retinacolo più comunemente lacerato al polso è quello del sesto tunnel osteofibroso che mantiene in posizione corretta il tendine estensore carpo ulnare durante i movimenti di rotazione e flessione-estensione dell'avambraccio. Questo retinacolo si strappa a causa di traumi acuti, uso eccessivo cronico e alterazioni infiammatorie della guaina del tendine estensore del carpo ulnare, come nell'artrite reumatoide. Lacrime acute e croniche possono essere osservate negli infortuni sportivi, inclusa la pratica del tennis, in cui il giocatore esegue una potente pronazione da una posizione supinata. Ciò provoca un'improvvisa contrazione dell'estensore del carpo ulnare che stabilizza la testa ulnare e può portare allo stripping del retinacolo. La rottura del retinacolo correlata all'artrite reumatoide sarà discussa in seguito, poiché questo reperto è strettamente correlato al coinvolgimento dell'articolazione radio-ulnare distale e della guaina tendinea estensore carpo-ulnare. Indipendentemente dalla causa della rottura del retinacolo, il tendine estensore del carpo ulnare subisce una lussazione anteriore (volare). L'instabilità dell'estensore del carpo ulnare può comportare una sublussazione, quando il tendine appiattito si sposta sulla faccia mediale dell'ulna, o una lussazione intermittente, quando possono esserci fasi spontanee di lussazione e riduzione, o lussazioni permanenti. Grazie alle sue capacità ad alta risoluzione e alla scansione dinamica, l'ecografia è lo strumento di imaging ideale per confermare l'instabilità del tendine estensore del carpo ulnare (Fig. 43). La lussazione permanente del tendine estensore carpo ulnare è rara e può essere identificata per mezzo di piani trasversali ricavati sulla faccia posteromediale dell'ulna. La diagnosi di lussazione intermittente è difficile se l'esaminatore non tiene conto di questa possibilità. Per evitare falsi negativi, occorre prestare attenzione a non limitare l'esame ecografico alla valutazione statica del tendine. Al contrario, i piani trasversali ottenuti durante la pronazione progressiva dell'avambraccio possono rivelare il progressivo spostamento del tendine estensore carpo ulnare sopra la testa ulnare.
38. PATOLOGIA DEL POLSO VENTRALE
Similmente al polso dorsale, si riscontrano comunemente tendinopatie dei tendini flessori, il più delle volte all'inserzione del tendine flessore radiale del carpo e all'interno del tunnel carpale per i tendini flessori delle dita (Daenen et al. 2004). Oltre alle tendinopatie, la neuropatia da compressione del nervo mediano al tunnel carpale è la principale patologia del polso per prevalenza di malattia e rilevanza clinica. L'intrappolamento del nervo ulnare al tunnel di Guyon è raro e, in molti casi, secondario ad altri disturbi.
39. TENOSINOVITE FLEXOR CARPI RADIALE
Al polso prossimale, il tendine flessore radiale del carpo è trattenuto all'interno di una scissione del legamento carpale trasverso delimitata posteriormente dall'articolazione scafo-trapezio-trapezoidale. Più distalmente, il tendine passa sotto il tubercolo del trapezio per diventare profondo e inserirsi alla base del secondo metacarpo. Sebbene la tenosinovite del flessore radiale del carpo sia stata descritta solo di recente (Fitton et al. 1968; Parellada et al. 2006), questa condizione non è ampiamente riconosciuta. Le donne di mezza età sono più frequentemente colpite. Riferiscono dolore sull'aspetto radiale del polso volare e un nodulo locale, spesso interpretato erroneamente come un ganglio volare. Come ulteriore reperto, si può osservare un formicolio sulla pelle dell'eminenza tenare a causa della stretta relazione di questo tendine con il ramo palmare del nervo mediano (Kerboull e Le viet 1995). La patogenesi comprende l'attrito all'interno del tunnel carpale dove il tendine si curva per raggiungere il suo inserimento posteriore e l'artrosi della prima articolazione carpometacarpale e dell'articolazione scafo-trapezio, che sono considerate le cause principali (Le Viet 1995). In quest'ultima circostanza, l'infiammazione tendinea è secondaria alla presenza di osteofiti volare che causano urto sulla parte posteriore del tendine durante i movimenti di flessione ed estensione del polso. La chirurgia è indicata solo se il trattamento conservativo fallisce. Nella maggior parte dei casi, è richiesto un esame ecografico per escludere un ganglio volare a causa di un gonfiore locale. I principali segni ecografici includono un tendine gonfio e irregolarmente ipoecogeno (Fig. 44). Un versamento sinoviale si trova spesso all'interno della guaina tendinea come espressione di tenosinovite (Fig. 45). In alcuni casi si possono incontrare fessure longitudinali, soprattutto derivanti dalla superficie profonda del tendine.
40. TENDINOPATIA DEI FLESSORI CARPI ULNARIS
Ad eccezione del palmaris longus, il flexor carpi ulnaris è l'unico tendine del polso senza una guaina sinoviale a causa del suo percorso rettilineo dall'avambraccio all'inserzione distale nel pisiforme. Il termine “tendinopatia” è il più appropriato per descrivere questa condizione, perché non è possibile dimostrare il fluido che circonda il tendine anche in contesti clinici acuti. Il disturbo più comune che colpisce il tendine flessore ulnare del carpo è la tendinite calcificante. Questo disturbo colpisce prevalentemente donne giovani e di mezza età, presentando dolore localizzato appena prossimalmente al pisiforme. In generale, l'esordio del dolore è acuto e l'esame obiettivo mostra un pisiforme tenero ricoperto da pelle calda infiammata. I sintomi sono correlati alla rottura di depositi calcificati intratendinei nei tessuti circostanti con infiammazione acuta secondaria. La terapia comprende farmaci antinfiammatori, ghiaccio e immobilizzazione. In caso di forte dolore refrattario, può essere indicato un breve ciclo (1-3 giorni) di steroidi intramuscolari. La diagnosi di tendinopatia del flessore ulnare del carpo si basa sui risultati clinici e radiologici. Le radiografie standard ottenute nelle proiezioni anteroposteriore e laterale possono essere negative, le piccole calcificazioni sono facilmente mascherate dal pisiforme. Se si sospetta la diagnosi, è necessario ottenere un'ulteriore visione obliqua per mostrare chiaramente i depositi calcificati rotti (Fig. 46a). L'ecografia ad alta risoluzione può facilmente visualizzare il tendine flessore ulnare del carpo grazie al suo andamento superficiale rettilineo. I depositi calcificati di solito appaiono come focolai iperecogeni localizzati tra il tendine e il pisiforme. L'imaging color e power Doppler può mostrare segni di iperemia nei casi di infiammazione acuta (Fig. 46b). Il pisiforme stesso può presentare piccole erosioni corticali legate all'infiammazione locale (Fig. 46c). Se l'ecografia è la prima modalità di imaging e si sospetta una tendinite calcificante del flessore ulnare del carpo, le radiografie devono sempre essere eseguite per confermare la diagnosi.
41. SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
La sindrome del tunnel carpale è la sindrome da intrappolamento più comune dell'arto superiore con una prevalenza stimata di circa 125×106 nuovi casi all'anno. Questa sindrome deriva dalla compressione del nervo mediano al polso. I fattori predisponenti possono essere correlati a varianti anatomiche (es. tunnel stretto, presenza dell'arteria mediana, tendini e muscoli anormali e accessori), suscettibilità del nervo alla pressione (es. diabete, neuropatie sistemiche), disturbi sistemici ed endocrini (es. gravidanza, ipotiroidismo, amiloidosi) e lesioni che occupano spazio all'interno del tunnel. Clinicamente, la paziente, di solito una donna di mezza età tardiva, riferisce una storia di formicolio, intorpidimento e dolore bruciante localizzato nel pollice, indice, medio e metà radiale dell'anulare, tipicamente esacerbato da un lavoro manuale faticoso prolungato. Il braccio dominante è più comunemente colpito. Il dolore notturno (brachialgia paresthetica nocturna) è il sintomo abituale che, almeno in parte, può essere spiegato con edema locale e prolungata flessione del polso durante il sonno. In generale, i sintomi si risolvono dopo ripetuti movimenti della mano. Nella sindrome del tunnel carpale precoce, non si verificano anomalie morfologiche macroscopiche del nervo mediano. Successivamente, il nervo si gonfia e mostra cambiamenti di forma e istologia con progressiva demielinizzazione e fibrosclerosi. Nella malattia cronica di lunga data, può insorgere un deficit sensoriale e motorio permanente nel territorio di innervazione del nervo mediano. L'atrofia dei muscoli della mano è maggiormente apprezzata nell'aspetto volare dell'eminenza tenare, causando una tipica deformità della mano, comunemente indicata come "mano scimmia" (Fig. 47). A seconda della gravità dei sintomi e della presenza di alterazioni atrofiche nei muscoli dell'eminenza tenare, il trattamento comprende splintaggio notturno, iniezioni intracanali di steroidi e resezione chirurgica del legamento trasverso del carpo.
Una diagnosi precoce è essenziale per prevenire danni muscolari permanenti e sequele funzionali. In generale, si basa su risultati clinici ed elettrodiagnostici e, almeno in casi tipici, non richiede uno studio di imaging. Tuttavia, il progressivo perfezionamento dei trasduttori ecografici ha migliorato la capacità di rappresentare il nervo mediano nel tunnel carpale e l'ecografia ad alta risoluzione è attualmente considerata una modalità a basso costo, rapida e accurata per valutare la compressione nervosa sia negli stati statici che dinamici (Chen ed altri 1997). I principali risultati dell'ecografia nella sindrome del tunnel carpale includono cambiamenti nella forma e nell'ecostruttura del nervo mediano e anomalie nel legamento carpale trasverso e nelle strutture dei tessuti molli all'interno del tunnel. Sebbene il nervo mediano mostri discrete anomalie morfologiche in molti pazienti con sindrome del tunnel carpale, alcuni casi con esordio precoce dei sintomi non mostrano alcun cambiamento rilevabile all'esame ecografico. Di conseguenza, l'esaminatore deve essere consapevole che un nervo normale non esclude la diagnosi di neuropatia mediana. Quando sono presenti anomalie, il nervo compresso appare gonfio al tunnel prossimale e appiattito al tunnel distale indipendentemente dalla causa della compressione (Buchberger et al. 1991, 1992) (Fichi. 48, 49). Tipicamente si apprezza un brusco cambiamento del calibro del nervo all'ingresso del tunnel carpale, comunemente indicato come il "segno di tacca" (Lee et al. 1999). Durante la scansione, questo risultato aumenta l'affidabilità diagnostica dell'esaminatore. In alcuni casi, il segno della tacca può verificarsi in un sito distale, dove il nervo passa sotto il bordo distale del retinacolo per uscire dal tunnel carpale (segno della tacca invertita). In questo caso, il nervo e i suoi rami divisionali sono gonfi nel palmo e appiattiti a livello del tunnel distale (Fig. 50), mentre di solito non si apprezzano cambiamenti di forma a livello del radio distale e del tunnel prossimale. Un segno di tacca invertita indica una compressione distale e deve essere indirizzato al neurologo (per consigliare test funzionali con tecniche più sofisticate, come il segmento corto e le stimolazioni palmari, evitando esami elettrofisiologici di routine eccessivamente prossimali) e il chirurgo della mano.
Poiché la forma del nervo varia attraverso il tunnel, alcuni indici sono stati introdotti con l'ecografia per quantificare meglio i risultati anormali nella morfologia del nervo: tra questi, un'area della sezione trasversale del nervo ≥9 mm2 (Duncan et al. 1999) o ≥10 mm2 (Buchberger et al. 1992; Chen et al. 1997) calcolato al tunnel carpale prossimale (livello scafoide-pisiforme) mediante la formula dell'ellisse [(diametro AP massimo) × (diametro LL massimo) × (π/4)] è riportato essere il miglior criterio diagnostico per la diagnosi (Fig. 51a). Tuttavia, non c'è consenso in letteratura su quale dimensione del nervo mediano debba essere considerata anormale. Un'area della sezione trasversale del nervo ≥15 mm2 è stata proposta anche da altri autori come valore di soglia (Lee et al. 1999). Questi autori hanno trovato una correlazione tra l'area nervosa e la gravità dei risultati elettrofisiologici e hanno utilizzato 15 mm2 come valore di cut-off per separare i pazienti con malattia grave in cui è indicata la decompressione chirurgica. Nella nostra esperienza, abbiamo riscontrato che il punto di massimo rigonfiamento del nervo si trova più comunemente dietro il bordo prossimale del legamento carpale trasverso piuttosto che a livello del tunnel carpale prossimale. Pertanto, la maggiore differenza nell'area della sezione trasversale del nervo sembra essere ottenuta in modo più affidabile confrontando il livello distale dell'avambraccio (livello pronatore quadrato) con l'estremità distale del radio. Utilizzando questi punti di riferimento, l'area della sezione trasversale del nervo mediano è approssimativamente la stessa negli stati normali, mentre può essere maggiore di 2 nei pazienti con sindrome del tunnel carpale. Oltre all'allargamento del nervo mediano prossimale, come ulteriore riscontro della sindrome del tunnel carpale è stato proposto un rapporto di appiattimento distale >3, calcolato al tunnel distale dividendo il diametro trasversale del nervo per il suo diametro antero-posteriore (Buchberger et al. 1991 , 1992). Quest'ultimo risultato, tuttavia, non è stato confermato in studi successivi (Nakamichi e Tachibana 2000; Sarria et al. 2000) (Fig. 51b, c).
Oltre ai cambiamenti di forma, l'ecografia ad alta risoluzione può identificare sottili alterazioni dell'ecostrutturale nel nervo mediano compresso, che diventa uniformemente ipoecogeno con la perdita del pattern fascicolare come probabile conseguenza di edema intraneurale o fibrosi (Martinoli et al. 1996) (Fichi. 48, 49). Quando si valuta l'ecostruttura fascicolare, occorre prestare attenzione a posizionare l'asse nervoso perpendicolare al raggio ecografico per evitare artefatti legati al percorso obliquo dei fascicoli. Inoltre, l'imaging color e power-doppler può mostrare un flusso sanguigno iperemico nel plesso perineurale longitudinale e all'interno dei rami intraneurali, correlato a disturbi della microvascolatura intraneurale e al processo infiammatorio (Martinoli et al. 2000). Si può anche osservare un ridotto scorrimento trasversale del nervo sotto il retinacolo durante la flessione e l'estensione del dito indice, ma quest'ultimo segno è troppo soggettivo e difficile da quantificare (Chen et al. 1997; Nakamichi e Tachibana 1995). Nella malattia del tunnel carpale , l'aumento della pressione intracanale può spesso portare ad una maggiore convessità del legamento trasverso del carpo che è normalmente diritto o leggermente convesso. Il rigonfiamento del legamento può essere apprezzato con l'ecografia e viene misurato al tunnel distale (livello amato-trapezio) (Fig. 52). Una volta individuati il tubercolo del trapezio e l'uncino dell'amato, si traccia una linea tangente ad essi. Si calcola quindi la distanza tra questa linea e la porzione più anteriore del legamento trasverso del carpo: una distanza di 4 mm riflette un eccessivo rigonfiamento anteriore e può essere considerata un segno patologico accessorio (Buchberger et al. 1991, 1992).Oltre a valutare il nervo mediano e il legamento trasverso del carpo, con l'ecografia possono essere identificate anche le cause estrinseche dell'intrappolamento del nervo. La maggior parte dei pazienti con sindrome del tunnel carpale è affetta da tenosinovite dei tendini flessori (Fig. 53). Questa condizione può essere secondaria a una varietà di cause e può essere identificata con l'ecografia in base alla presenza di aloni ipoecogeni che circondano i tendini flessori a causa di versamento di liquido e sinovia ispessita. In generale, il versamento della guaina sinoviale facilita la visualizzazione e la differenziazione dei singoli tendini flessori all'interno del tunnel carpale. La scansione dinamica nei piani trasversali ottenuta durante i movimenti ripetitivi di flessione ed estensione delle dita può aiutare la differenziazione tra tendini e sinovia ecogena. Per evitare risultati falsi negativi, la scansione dovrebbe essere estesa a livelli più prossimale e distale rispetto al tunnel carpale poiché la maggior parte del liquido sinoviale può accumularsi al di fuori del tunnel dove c'è meno resistenza alla distensione della guaina (Fig. 54). Il confronto con il polso opposto non coinvolto può essere utile anche nel caso di reperti sottili.
All'interno del tunnel carpale è possibile riscontrare una varietà di lesioni che occupano spazio. Le cisti gangliari si presentano come masse anecoiche lobulate con margini ben definiti (Fig. 55). Di solito sorgono nella parte profonda del tunnel dalle articolazioni del polso e lussano sia il nervo mediano che i tendini flessori contro il legamento carpale trasverso. L'amiloidosi può essere una complicanza di una malattia renale di vecchia data (Ikegaya et al. 1995; Lanteri et al. 1997; Takahashi et al. 2002). All'ecografia, appare come una massa ipoecogena solida mal definita che sorge sopra le articolazioni radiocarpali e mediocarpali che disloca le strutture intracanali (Fig. 56). I muscoli accessori si trovano anche all'interno del tunnel carpale. Sono correlati o all'inserzione prossimale di un muscolo lombrico, all'inserzione distale di un ventre dei muscoli flessori delle dita o sono veri e propri muscoli accessori. In tutti i casi, i muscoli anomali appaiono all'ecografia come masse ipoecogene con linee iperecogene interne allungate che riflettono i setti muscolari. L'osso anomalo che sporge all'interno del tunnel, come un callo esuberante o un semilunare spostato, appaiono come strutture iperecogene luminose con ombreggiamento acustico posteriore. Un'arteria mediana persistente può occasionalmente essere associata alla sindrome del tunnel carpale. In alcuni pazienti, i sintomi possono insorgere improvvisamente a causa della trombosi acuta di questa arteria, una condizione che richiede un trattamento trombolitico più dell'asportazione chirurgica (Fig. 57). Le tecniche ecografiche e color-doppler fanno la diagnosi mostrando mancanza di pulsatilità e assenza di flusso interno nell'arteria occlusa (Fumiere et al. 2002). Altre masse che possono causare la sindrome del tunnel carpale includono lipomi e sinovite villonodulare pigmentata.
Il trattamento conservativo della sindrome del tunnel carpale comprende stecche del polso durante il sonno, farmaci antinfiammatori non steroidei e iniezioni locali di corticosteroidi adiacenti al tunnel. Se tale trattamento fallisce o si manifesta una progressiva perdita sensoriale, debolezza muscolare e atrofia, si raccomanda la decompressione chirurgica del legamento trasverso del carpo. La chirurgia può essere eseguita con tecnica aperta o endoscopica dividendo il retinacolo in prossimità della sua inserzione ulnare sull'uncino dell'amato per evitare danni accidentali ai rami dei nervi mediano e ulnare. Dopo il rilascio chirurgico del retinacolo, l'aspetto e la mobilità del nervo mediano possono migliorare e con l'ecografia può essere osservata la fessura nel legamento trasverso del carpale (Fig. 58). Tipicamente, il nervo mediano si trova in una posizione più superficiale a livello del tunnel carpale prossimale e le bande resecate del legamento carpale trasverso sono disposte obliquamente su ciascun lato del nervo. L'ecografia ad alta risoluzione può essere utilizzata in pazienti con sintomi non alleviati o ricorrenti per stabilire se il sezionamento incompleto del legamento trasverso del carpale (complicazione precoce) o cicatrici che coinvolgono il nervo (recidive tardive) (Chen et al. 1997). Nel caso di sezione incompleta del legamento, il segno della tacca continua ad essere apprezzato nel nervo mediano anche se a livello più distale rispetto a quanto osservato preoperatoriamente (Fig. 59). D'altra parte, il tessuto cicatriziale post-chirurgico nel tunnel carpale appare come una massa ipoecogena irregolare con margini mal definiti che racchiudono il nervo mediano.
In conclusione, quando si sospetta la sindrome del tunnel carpale su basi cliniche basate sull'anamnesi del paziente e sull'esame obiettivo, l'ecografia ad alta risoluzione può essere un mezzo utile per: confermare la diagnosi mostrando cambiamenti nella forma del nervo e nell'ecostruttura; escludere varianti anatomiche, come un nervo mediano bifido o la presenza di un'arteria mediana dell'avambraccio, che possono controindicare l'accesso artroscopico; valutare la causa della compressione. Il rilevamento di una massa che occupa spazio all'interno del tunnel carpale di solito suggerisce un approccio chirurgico aperto. Rispetto agli studi elettrodiagnostici, l'ecografia si è rivelata quasi equivalente nella diagnosi. È stato suggerito come test iniziale di scelta per i pazienti sospettati di avere la sindrome del tunnel carpale (Wong et al. 2004).
42. SINDROME DEL TUNNEL DI GUYON
Rispetto alla sindrome del tunnel carpale e del tunnel cubitale, la neuropatia ulnare al canale di Guyon è rara. I sintomi clinici della sindrome del tunnel di Guyon possono variare a seconda del sito di compressione del nervo ulnare. Da un punto di vista fisiopatologico, il tunnel di Guyon può essere suddiviso in tre zone anatomiche (Gross e Gelberman 1984). La zona I corrisponde alla porzione prossimale del tunnel (livello pisiforme) e ospita il tronco principale del nervo con fibre sensoriali e motorie. Le zone II e III sono localizzate più distalmente (livello dell'amato): la zona II corrisponde alla porzione profonda del tunnel dove è trattenuto il ramo motorio del nervo; la zona III è superficiale e contiene il ramo sensibile del nervo ulnare. A seconda del sito di compressione all'interno di queste diverse zone, il paziente può presentare sintomi misti o una sindrome puramente motoria o sensoriale. La principale causa della sindrome del tunnel di Guyon è rappresentata dalle cisti gangliari (Elias et al. 2001), che rappresentano circa il 30-40% dei casi di questa sindrome. Questi gangli hanno origine dalle articolazioni hamate-triquetrum o piso-triquetrum, a cui sono solitamente collegati attraverso un peduncolo tortuoso, e si espandono all'interno del tunnel di Guyon. Queste lesioni sono prontamente diagnosticate mediante ecografia ad alta risoluzione (Fig. 60). In genere appaiono come masse anecoiche ben delineate prive di segnali di flusso interno. La relazione della massa con il nervo ulnare e l'arteria ulnare è meglio apprezzata nelle scansioni ecografiche trasversali. Di solito, l'origine del ganglio non può essere stabilita con certezza perché il suo peduncolo non è quasi mai ben rappresentato con l'ecografia. Nella pianificazione preoperatoria dovrebbero essere eseguite ulteriori modalità, come la RM e l'artrografia TC dopo l'iniezione di materiale di contrasto nell'articolazione radiocarpale ed eventualmente mediocarpale, per valutare in dettaglio l'origine e l'estensione della massa. Tra gli altri casi di sindrome del tunnel di Guyon, lesioni all'arteria ulnare che causano trombosi e formazione di pseudoaneurismi e muscoli anomali all'interno del tunnel, come l'abduttore accessorio delle dita minimi, possono anche portare alla compressione del nervo ulnare schiacciando il nervo.
43. TRAUMA NERVOSO
In un contesto traumatico, le lesioni acute ai nervi del polso sono solitamente il risultato di lesioni penetranti. La diagnosi di queste lesioni è semplice all'esame obiettivo e l'ecografia può avere un ruolo complementare nell'ottenere ulteriori conferme della diagnosi clinica e nella valutazione accurata della sede precisa della lesione nervosa. Nelle lacrime complete, il nervo reciso è interrotto da un'area ipoecogena irregolare che intercorre tra i monconi nervosi correlati all'ematoma e, successivamente, alla fibrosclerosi. Tipicamente, la pressione locale ottenuta con la sonda sul sito della lesione può provocare dolore acuto (segno di Tinel negli Stati Uniti). L'aspetto negli Stati Uniti delle lacrime parziali può essere diverso a seconda delle dimensioni del nervo. Nei piccoli nervi, come i rami divisionali del nervo ulnare e del nervo radiale, le lacrime parziali appaiono come un nervo fusiforme rigonfio con alterazioni dell'ecostruttura ipoecogeno (neuroma fusiforme) in assenza di difetti nella continuità nervosa. Nei nervi grandi, come il nervo mediano e ulnare, le lacrime parziali sono meglio rappresentate sui piani trasversali che mostrano la completa interruzione di alcuni fascicoli mentre altri fascicoli mantengono un aspetto normale (Fig. 61). Con sonde ad altissima frequenza, un'attenta valutazione ecografica sui piani dell'asse corto può stabilire la percentuale di fascicoli interessati. Nella maggior parte dei casi, è possibile effettuare una stima affidabile del coinvolgimento fascicolare, cioè se sono interessati meno o più del 50% dei fascicoli. L'area del polso dove i nervi mediano e ulnare sono particolarmente esposti a lesioni penetranti si trova prossimalmente al tunnel carpale, dove questi nervi scorrono superficialmente, appena sotto la pelle. L'esaminatore deve tenere presente che il tendine flessore radiale del carpo è spesso colpito da lesioni traumatiche del nervo mediano. Allo stesso modo, se il nervo ulnare è danneggiato, il tendine flessore ulnare del carpo e l'arteria ulnare vengono raramente risparmiati. Quindi, si dovrebbe sospettare una lesione nervosa se una lesione aperta è seguita da una perdita della funzione tendinea. Di norma, i tendini del medio e dell'anulare sono più superficiali di quelli dell'indice e del mignolo e sono quindi più soggetti a lacerazioni del polso ventrale. Nelle lacerazioni croniche non operate dei nervi mediano e ulnare, un neuroma ipertrofico di solito si sviluppa a livello della sezione del nervo, causando forse un nodulo sul polso ventrale (Fichi. 62, 63). Un'altra sede tipica di lesione nervosa per cause estrinseche legate all'occupazione è l'area dell'uncino dell'amato dove i rami divisionali del nervo ulnare decorrono in stretta apposizione con l'osso. La pressione esterna cronica causata da sollecitazioni ripetute sull'aspetto ulnare del polso volare da stampelle o uso ripetitivo di strumenti durante il lavoro manuale o attività sportive, come la bicicletta, può essere la causa di una neuropatia ulnare che coinvolge il ramo superficiale o profondo del nervo in questo sito (Fig. 64). In questi casi si può apprezzare un ispessimento del nervo fusiforme appena sopra l'uncino dell'amato. La frattura-lussazione di Galeazzi può anche portare a neuropatia ulnare secondaria.
44. TRAUMA VASO
A causa della loro posizione superficiale e della stretta vicinanza alle ossa carpali, i vasi della mano e del polso sono particolarmente predisposti al trauma diretto. I microtraumi alla parete del vaso possono causare un ispessimento intimale con depositi di fibrina che possono portare a trombosi e formazione di pseudoaneurismi. L'arteria ulnare e i suoi rami sono tipicamente colpiti al tunnel di Guyon (sindrome di Hammer). Il coinvolgimento del ramo superficiale è più comune perché questa piccola arteria può essere pizzicata tra la pelle e l'uncino amato a seguito di ripetuti traumi locali. Ciò si verifica spesso nei lavoratori manuali e in alcune attività ricreative, come la bicicletta (de Faucal et al. 1991; Klein et al. 1991). I pazienti lamentano un dolore localizzato al lato ulnare del polso palmare come conseguenza di alterazioni ischemiche dell'anulare e del mignolo dovute a microembolie e vasospasmi. L'ecografia ad alta risoluzione mostra un'arteria allargata con pulsatilità assente o ridotta e ispessimento della parete arteriosa. Il coagulo che riempie il lume appare come una struttura ipoecogena. La pressione focale con la sonda può essere dolorosa e non influisce sulle dimensioni del vaso. L'imaging color e power-doppler può aumentare l'affidabilità diagnostica non mostrando segnali di flusso nell'arteria. Piccoli collaterali possono essere dimostrati tutt'intorno all'arteria trombizzata come una rete di vasi irregolari che uniscono le due estremità del trombo. Il flusso retrogrado può essere riscontrato negli archi arteriosi palmari nei casi di occlusione dell'arteria radiale o ulnare. Come risultato di un meccanismo di compressione simile, il ramo superficiale dell'arteria radiale può essere reciso contro il tubercolo del trapezio (Fig. 65). Inoltre, l'arteria radiale può essere danneggiata durante l'operazione per la rimozione di un ganglio palmare che può circondare il vaso. Microtraumi ripetuti all'arteria ulnare possono causare l'indebolimento della parete vasale fino alla formazione di pseudoaneurismi. L'effetto massa dello pseudoaneurisma e la sua rigidità possono portare alla compressione del nervo ulnare. La diagnosi clinica può essere difficile in questi casi perché il paziente con un aneurisma dell'arteria ulnare può avere un misto di sintomi neurologici e vascolari. L'ecografia mostra il sacco ipoecogeno dell'aneurisma in continuità con l'arteria. L'imaging color e power-doppler può essere utile per confermare il flusso interno residuo e per valutare i vasi collaterali.
45. DISTURBI DELLE OSSA E DELLE ARTICOLAZIONI – SINOVITE
L'ecografia si è rivelata uno strumento accurato per rilevare e quantificare i versamenti nelle articolazioni radio-ulnare, radiocarpica, mediocarpica e carpometacarpicale (Koski 1992). Poiché lo spessore dei tessuti para-articolari è inferiore nel polso dorsale, un approccio dorsale è generalmente più adeguato per valutare questi spazi articolari. La distensione fluida dell'articolazione radio-ulnare distale è meglio rappresentata su immagini ecografiche trasversali ottenute a un livello più prossimale rispetto alla linea articolare, dove la capsula ha una maggiore compliance alla distensione (Fig. 66). Le immagini ecografiche longitudinali sono raramente utili per studiare l'articolazione radio-ulnare distale. D'altra parte, questi sono i piani migliori per valutare i recessi dorsali delle articolazioni radiocarpali e mediocarpali (Fig. 67). Le effusioni nei recessi radiocarpali, mediocarpali e carpometacarpali sono, infatti, ben rappresentate nelle immagini ecografiche medio-sagittali. A questi livelli, le immagini ecografiche trasversali sono più utili per distinguere tra liquido intra-articolare profondo e versamenti superficiali della guaina dei tendini estensori. L'ecografia coronale può essere utile anche per studiare l'articolazione radiocarpale a livello dello spazio radioscafoideo durante la deviazione passiva radiale e ulnare del polso.
Simile ad altre articolazioni del corpo, la differenziazione tra versamento e pannus sinoviale potrebbe non essere facile al polso a causa della loro simile ecostruttura ipoecogena. Come regola generale, il pannus appare più ecogeno e la pressione applicata su di esso con la sonda provoca solo un parziale collasso della cavità, mentre il fluido libero viene facilmente allontanato dal campo visivo dell'immagine ecografica. A causa della posizione superficiale delle articolazioni del polso, i sistemi color e power-doppler possono essere utili a questo scopo rivelando il flusso sanguigno all'interno della membrana sinoviale. Bisogna essere consapevoli che l'iperemia dipende dal grado di infiammazione e che un panno "fibroso" meno attivo può apparire completamente privo di segnali di flusso di colore.
46. ARTRITE REUMATOIDE
Una varietà di artriti può colpire le articolazioni del polso, le più importanti delle quali sono l'artrite reumatoide e l'artrite psoriasica. L'artrite reumatoide, è caratterizzata da sinovite bilaterale e simmetrica. La prima manifestazione dell'artrite è la sinovite sierosa con moderata iperplasia della membrana sinoviale e iperemia delle strutture para-articolari. Più avanti nel corso, la membrana sinoviale diventa notevolmente ispessita e ipervascolare, portando alla formazione del panno sinoviale che provoca erosioni ossee e disintegrazione delle cartilagini articolari. Il pannus porta al progressivo danneggiamento della capsula articolare e dei legamenti e alla conseguente instabilità articolare. La diagnosi di artrite reumatoide si basa sulle caratteristiche cliniche, sui test sierologici (test di Waaler-Rose e Latex) e sui risultati radiografici. Tuttavia, la sierologia può essere negativa nei pazienti con malattia conclamata (artrite sieronegativa) e la radiografia può mostrare solo cambiamenti tardivi quando sono presenti erosioni. Poiché una diagnosi precoce è fondamentale per stabilire una terapia aggressiva e prevenire alterazioni articolari distruttive, vengono utilizzate modalità di imaging aggiuntive, come l'imaging RM. L'imaging RM è un mezzo accurato per valutare i tessuti molli para-articolari, per rilevare il versamento intraarticolare e il pannus sinoviale e per mostrare il danno cartilagineo e l'erosione ossea (Sugimoto et al. 2000). Tuttavia, questa modalità è costosa e non sempre adeguata a garantire il follow-up del disturbo cronico.
Negli ultimi anni, una crescente attenzione è stata rivolta al ruolo degli US nella valutazione dell'artrite reumatoide del polso e della mano (Koski 1992; Koski e Hermunen 2001; Lund et al. 1995; van Vugt et al. 1997, 1998; de Flaviis ed altri 1988). I risultati ecografici delle articolazioni artritiche dipendono dallo stadio e dalla gravità della malattia. Nelle fasi iniziali, l'ecografia ad alta risoluzione può rilevare la presenza e la localizzazione di versamenti intra-articolari nei recessi dell'articolazione del polso, consentendo così la differenziazione tra coinvolgimento articolare e para-articolare (Fig. 68). Nella malattia avanzata, l'ecografia ad alta risoluzione mostra l'allargamento della cavità articolare e il pannus sinoviale che appare come una struttura ipoecogena che riempie parzialmente o completamente lo spazio articolare. All'imaging color Doppler, il pattern iperemico della sinovia si correla bene con l'attività della malattia e può essere utilizzato come parametro per il follow-up dei pazienti (Fig. 69). Quando necessario, la biopsia sinoviale (van Vugt et al. 1997) e l'iniezione intra-articolare di corticosteroidi (Koski e Hermunen 2001) possono essere guidate efficacemente con l'ecografia nello spazio articolare appropriato.
La perdita di definizione e l'assottigliamento delle cartilagini articolari possono riflettere il processo condrolitico dell'artrite. L'esaminatore deve tenere presente che l'ecografia consente solo una valutazione parziale delle cartilagini ialine delle articolazioni radiocarpali e mediocarpali a causa dell'orientamento verticale di molte superfici articolari rispetto alla sonda. Inoltre, le cartilagini articolari dell'articolazione radioulnare distale non possono essere rappresentate con l'ecografia. In alcuni siti, tuttavia, la scansione dinamica può migliorare la loro dimostrazione. Questo è vero per le cartilagini dorsali delle articolazioni radiocarpali e mediocarpali, come la cartilagine dorsale del semilunare, durante la scansione con la mano flessa. Anche in questo caso, la cartilagine scafoidea può essere raffigurata meglio quando si ottengono piani coronali sull'aspetto radiale del polso con deviazione ulnare. Nell'artrite cronica, le erosioni ossee appaiono come aree di discontinuità corticale focale e come difetti ovali o rotondi ben definiti della corteccia (Fig. 70). Le erosioni possono essere viste riempite da pannus che, nella sinovite attiva, può mostrare un flusso iperemico proveniente dall'osso interno (Fig. 69a, b). I siti più comunemente coinvolti dall'artrite erosiva sono l'aspetto dorsale del corno posteriore del semilunare e lo stiloide ulnare. A questi livelli, le erosioni possono essere il risultato di sinovite dell'articolazione radio-ulnare e radiocarpale distale, nonché del coinvolgimento del tendine estensore carpo-ulnare. Man mano che il processo distruttivo progredisce e le erosioni crescono di dimensioni e diventano più numerose, le ossa del carpo diventano indistinte e difficili da differenziare l'una dall'altra. Nei pazienti con malattia cronica, la sublussazione delle articolazioni segue l'indebolimento e la rottura dei legamenti, la rottura dei tendini con decorso para-articolare e la disintegrazione delle superfici articolari delle ossa. L'insufficienza funzionale della fibrocartilagine triangolare, secondaria a sinovite radiocarpale cronica e dell'articolazione radio-ulnare distale, può portare a lussazione dorsale della testa ulnare (Fig. 71). Quest'ultimo reperto associato a erosioni e irregolarità dei contorni ossei e infiammazione della guaina adiacente del tendine estensore carpo ulnare può portare a lussazione e scissione longitudinale del tendine estensore carpo ulnare e possibili lacerazioni dell'estensore delle dita dell'anulare e del mignolo , la cosiddetta sindrome caput ulnae (Fig. 72). Gli stadi finali del coinvolgimento del polso da parte dell'artrite reumatoide sono caratterizzati da anchilosi che appare come una linea iperecogena continua sulla superficie delle ossa del polso che riflette la fusione ossea.
Una volta fatta la diagnosi di artrite reumatoide, l'esaminatore deve anche valutare accuratamente l'integrità dei tendini para-articolari, perché nelle tenosinoviti di lunga data l'azione litica mediata dalle citochine del panno e la presenza di enzimi nel liquido sinoviale possono portare a loro danno. Quando coinvolti dal processo patologico, i tendini si gonfiano e possono mostrare una struttura fibrillare eterogenea a causa di danni biochimici e meccanici cronici (Fig. 73). Quindi, possono apparire più sottili (riflettendo uno strappo parziale) o completamente interrotti e retratti (riflettendo uno strappo completo) (Fig. 74). Nei pazienti con artrite reumatoide, i tendini estensori del mignolo e dell'anulare si rompono più comunemente al polso (Fig. 75). Come affermato in precedenza, questo sembra essere secondario all'attrito ripetitivo sulla superficie ossea irregolare della testa ulnare scomposta dorsalmente. La diagnosi precoce negli Stati Uniti del coinvolgimento tendineo è fondamentale perché può indicare la necessità di una tenosinovectomia, che è efficace per prevenire ulteriori danni ai tendini e lacerazioni complete. Quando le lesioni parziali e complete non possono essere differenziate sulla base dei soli risultati clinici, la valutazione ecografica dinamica può essere utile per dare una dimostrazione diretta della mancanza di movimenti tendinei. Nelle rotture complete, l'ecografia ad alta risoluzione ha un valore nel localizzare accuratamente l'estremità prossimale retratta del tendine strappato (Fornage 1989) e nell'escludere qualsiasi compressione nervosa, come quella del nervo interosseo posteriore al gomito, che può eventualmente imitare il tendine rotture.
Un'altra tipica complicanza correlata al processo infiammatorio nell'artrite reumatoide è l'instabilità tendinea che si verifica secondariamente all'allentamento o alla rottura del retinacolo. Questa condizione interessa il tendine estensore carpo-ulnare e deriva dal coinvolgimento dell'articolazione radio-ulnare distale da parte del panno con lacerazione secondaria della fibrocartilagine triangolare e spostamento verso l'alto della testa ulnare, o dall'indebolimento della guaina tendinea. Lo spostamento ventrale dell'estensore del carpo ulnare può essere visto durante la supinazione o la flessione palmare del polso e richiede una scansione dinamica per una corretta valutazione. La scissione longitudinale può complicare lo schiocco intermittente del tendine sulla corteccia dell'ulna erosa in modo irregolare.
47. DISOCIAZIONE DELLO SCAFOLUNATO
Il legamento scafolunato svolge un ruolo essenziale come stabilizzatore della fila carpale prossimale durante il movimento del polso, mantenendo lo scafoide in una posizione corretta e prevenendone l'inclinazione palmare. Lesioni legamentose provocano diastasi dello scafolunato, flessione palmare dello scafoide, flessione dorsale del semilunare e riposizionamento prossimale del capitato. Le rotture di lunga data portano a alterazioni degenerative delle articolazioni capitato-lunato e radio-scafoide, il cosiddetto polso SLAC (Scapho-Lunate Advanced Collapse), una condizione dolorosa che riduce notevolmente il raggio di movimento del polso. Alcuni autori hanno riportato l'aspetto ecografico del legamento scafolunato normale (Griffith et al. 2001) e l'intervallo degli intervalli scafolunati normali in diversi gradi di deviazione ulnare e radiale. A causa della sua posizione anatomica, solo le componenti dorsale e ventrale di questo legamento possono essere esaminate mediante i piani di imaging trasverso dorsale e ventrale. In questo studio la componente dorsale era completamente visibile nel 48% dei casi, parzialmente visibile nel 30%, appena visibile nell'8% e non rilevabile nel 15%. Il legamento scafolunato appare come una struttura fibrillare iperecogena che collega la corteccia iperecogena delle due ossa (Jacobson et al. 2002). Lo spessore medio della sua banda dorsale è di 1.1 mm e la distanza interossea media è di 4.2 mm. A causa della sua posizione profonda, la sottile componente ventrale del legamento è appena visibile. Considerando l'elevata percentuale di legamenti dorsali scarsamente visualizzati, la sua mancata visualizzazione all'ecografia non indica lesioni. Sebbene la misurazione della distanza interossea sia ostacolata da ragioni tecniche (punti di riferimento poco chiari per il posizionamento del calibro), un chiaro aumento delle sue dimensioni durante la scansione con deviazione ulnare del polso dovrebbe avvisare l'esaminatore di suggerire ulteriori modalità di imaging per confermare un possibile strappo (Fig. 76). Le complicanze di una riparazione chirurgica fallita del legamento scafolunato possono essere raramente dimostrate con l'ecografia.
48. STRAPPI TRIANGOLARI FIBROCARTILAGE
La fibrocartilagine triangolare del polso può essere raffigurata con l'ecografia utilizzando un approccio palmare con immagini sagittali trasversali e oblique (Chiou et al. 1998). In questi piani appare come un'area iperecogena omogenea di forma triangolare di spessore >2.5 mm (livello di confidenza 95%), in qualche modo simile al menisco del ginocchio e al labbro glenoideo. In casi patologici accertati artrograficamente, le lacerazioni della fibrocartilagine triangolare possono essere apprezzate con l'ecografia come assottigliamento focale (<2.5 mm) o come fessura ipoecogena localizzata al suo interno (Fig. 77). Alcuni autori hanno riportato una sensibilità del 68.4% e una specificità del 96.4% per la diagnosi ecografica di lesioni fibrocartilaginee triangolari (Chiou et al. 1998). Nella nostra esperienza, abbiamo incontrato difficoltà nel valutare accuratamente lo spessore della fibrocartilagine triangolare sia negli stati normali che patologici, nonché nel valutare in modo affidabile le sue lacrime.
Inoltre, l'ecografia sembra inadeguata per differenziare le lesioni traumatiche e degenerative, che possono avere implicazioni terapeutiche e legali. Sebbene i risultati in corso da parte di alcuni gruppi siano incoraggianti in questo campo (Keogh al. 2004), riteniamo che dovrebbero essere compiuti ulteriori sforzi per stabilire il ruolo finale degli US nella valutazione delle lesioni di questa struttura.
49. CALCIFICAZIONI DEI LEGAMENTI
La calcificazione dei legamenti del polso può seguire lesioni traumatiche o derivare da malattia da deposito di cristalli di pirofosfato. In questo disturbo, le calcificazioni del polso possono essere trovate all'interno della fibrocartilagine triangolare e all'interno dei legamenti intrinseci ed estrinseci del polso, come i legamenti scafolunato e lunotriquetrale. L'ecografia non è considerata la modalità migliore per rilevare le deposizioni di cristalli e una diagnosi definitiva di malattia da deposizione di cristalli di pirofosfato si basa fondamentalmente su radiografie standard e analisi del liquido sinoviale. Tuttavia, l'esaminatore deve essere a conoscenza di questi risultati poiché possono essere rilevati accidentalmente durante un esame di routine del polso (Fig. 78). L'aspetto delle calcificazioni legamentose è quello di macchie iperecogene incorporate all'interno della struttura coinvolta. Una volta che l'ecografia ha suggerito la diagnosi e il risultato è ritenuto clinicamente utile, è necessario eseguire una radiografia antero-posteriore per confermarlo.
50. FRATTURE OCCULTE E DISLOCAZIONI DELLE OSSA CARPALI
È indiscusso che l'indagine diagnostica delle fratture e delle lussazioni del polso si basa su reperti clinici e radiografie standard e non su reperti ecografici. Tuttavia, la complessità anatomica dell'area del polso spesso significa che alcune fratture e lussazioni del polso non vengono notate nelle radiografie standard. In questo contesto, l'alta risoluzione può avere un ruolo ausiliario nel rilevare fratture occulte, avulsioni ossee e lussazioni durante un esame ecografico convenzionale del polso. Per questo motivo, le superfici ossee devono essere analizzate accuratamente durante un esame ecografico di routine, poiché anche piccole irregolarità possono suggerire la corretta diagnosi. L'aspetto ecografico delle lesioni traumatiche delle ossa del polso include una deformità graduale o un'interruzione focale della continuità corticale nelle fratture e un'interruzione della normale relazione tra due ossa adiacenti nelle lussazioni. Quando si sospetta l'insorgenza di una frattura all'esame ecografico, è necessario ottenere ulteriori studi di imaging con visualizzazioni radiografiche aggiuntive, imaging TC e RM a seconda della situazione specifica per confermare la diagnosi e per valutare il numero e la posizione dei frammenti nelle fratture o la relazione delle estremità ossee in dislocazioni.
Lo scafoide è il sito più comune di fratture occulte nell'area del polso, con un massimo del 20-25% dei casi che non è stato notato alla valutazione iniziale (Waizenegger et al. 1994). Quando la diagnosi è ritardata, le fratture dello scafoide hanno alti tassi di complicanze come pseudoartrosi, necrosi avascolare del polo prossimale dell'osso e osteoartrite radiocarpale secondaria con dolore cronico e funzionalità compromessa. Per la diagnosi precoce delle fratture dello scafoide è stata proposta una varietà di modalità diagnostiche, come visualizzazioni radiografiche aggiuntive, scintigrafia ossea, imaging TC e RM. La scelta tra una radiografia aggiuntiva ottenuta dopo 10 giorni e modalità più costose dipende dalla specifica situazione clinica, dalla disponibilità delle apparecchiature e da fattori economici. L'ecografia ad alta risoluzione può valutare la corteccia dello scafoide per mezzo di immagini longitudinali ottenute sui suoi aspetti palmare e laterale. Con gli approcci sia laterale che palmare, occorre prestare attenzione per allineare il trasduttore all'asse lungo dello scafoide. Le immagini longitudinali sull'aspetto laterale dell'osso mostrano una piccola cresta nel terzo medio della faccia laterale che riflette il tubercolo scafoide. Questo tubercolo separa la faccetta articolare prossimale dalla porzione distale non articolare dell'osso e non deve essere interpretato erroneamente come una frattura (Fig. 79). Diversi studi hanno riportato i principali risultati degli Stati Uniti in casi di frattura dello scafoide (Hodgkinson et al. 1993; Herneth et al. 2001). Sono state proposte due tecniche di scansione. Nel primo, l'imaging color Doppler viene utilizzato per misurare la distanza tra l'arteria radiale e la corteccia dello scafoide utilizzando un approccio laterale (Hodgkinson et al. 1993). Lo spostamento superficiale dell'arteria dovuto all'edema locale post-traumatico viene valutato rispetto al lato sano. È stato anche introdotto un indice scafoide per ridurre la variabilità nella normale distanza scafoide-arteria radiale. Per i valori di soglia 30%, una sensibilità del 100% e una specificità del 74% sono state riportate per questo indice. Con progressi progressivi nella tecnologia dei trasduttori, alcuni autori hanno anche descritto la capacità dell'ecografia di rilevare le fratture dello scafoide sulla base del rilevamento di un'interruzione focale della corteccia ossea iperecogena (Herneth et al. 2001; Hauger et al. 2002) (Fig. 80). Per questo studio è necessaria una meticolosa tecnica di scansione con scansioni ecografiche trasversali e longitudinali sugli aspetti ventrale, laterale e dorsale dello scafoide in entrambe le posizioni di deviazione neutra e ulnare. Basandosi sulla rottura corticale come unica chiave diagnostica, l'ecografia ha dimostrato di avere una sensibilità del 100%, una specificità del 98% e un'accuratezza del 98% per la rappresentazione delle fratture della vita dello scafoide (Hauger et al. 2002). Come caratteristica aggiuntiva, alcuni autori hanno interpretato una linea ecogena parallela alla corteccia come espressione di elevazione periostale (Herneth et al. 2001). Riteniamo che quest'ultimo segno non possa essere differenziato in modo affidabile dall'interfaccia acustica tra fluido e cartilagine. Tuttavia, sulla base della discontinuità corticale e/o dell'elevazione periostale, questi autori hanno mostrato un'accuratezza complessiva dell'87% dell'ecografia per la rappresentazione di fratture occulte rispetto al 73% per le viste radiografiche dello scafoide o l'esame clinico (Herneth et al. 2001). È stato anche studiato l'uso dell'ecografia per valutare la stabilità delle estremità della frattura mediante esame dinamico in tempo reale (Dias et al. 1994).
Altre fratture del carpo occasionalmente riconosciute con l'ecografia sono le fratture del trapezio e le fratture dell'amato dopo la lussazione dorsale del quarto e del quinto metacarpo. Piccole fratture da avulsione del triquetro dorsale possono verificarsi anche a seguito di lesioni al polso in iperflessione e iperestensione. Queste ultime fratture sono molto difficili da rilevare su radiografie standard a meno che non si ottengano viste tangenziali. L'ecografia ad alta risoluzione identifica l'osso avulso come un piccolo frammento iperecogeno circondato da un alone ipoecogeno dovuto a edema infiammatorio perilesionale (Fig. 81). Il dolore locale accentuato dalla pressione con la sonda è a conferma della diagnosi. Dopo l'osteosintesi per le fratture del polso, l'ecografia può anche riconoscere le complicanze post-chirurgiche legate al posizionamento o allo spostamento inappropriato dell'hardware ortopedico. Il conflitto di viti e placche metalliche con i tessuti molli superficiali può essere responsabile dell'impingement e delle lacerazioni tendinee. In questi casi, gli Stati Uniti sono uno strumento prezioso per identificare le strutture mozzate e il materiale hardware come causa di urto (Fichi. 82, 83).
Altre fratture del carpo occasionalmente riconosciute con l'ecografia sono le fratture del trapezio e le fratture dell'amato dopo la lussazione dorsale del quarto e del quinto metacarpo. Piccole fratture da avulsione del triquetro dorsale possono verificarsi anche a seguito di lesioni al polso in iperflessione e iperestensione. Queste ultime fratture sono molto difficili da rilevare su radiografie standard a meno che non si ottengano viste tangenziali. L'ecografia ad alta risoluzione identifica l'osso avulso come un piccolo frammento iperecogeno circondato da un alone ipoecogeno dovuto a edema infiammatorio perilesionale (Fig. 81). Il dolore locale accentuato dalla pressione con la sonda è a conferma della diagnosi. Dopo l'osteosintesi per le fratture del polso, l'ecografia può anche riconoscere le complicanze post-chirurgiche legate al posizionamento o allo spostamento inappropriato dell'hardware ortopedico. Il conflitto di viti e placche metalliche con i tessuti molli superficiali può essere responsabile dell'impingement e delle lacerazioni tendinee. In questi casi, gli Stati Uniti sono uno strumento prezioso per identificare le strutture mozzate e il materiale hardware come causa di urto (Fichi. 82, 83).
La diagnosi di lussazione delle ossa carpali può essere difficile su pellicole semplici. Le lussazioni colpiscono principalmente il semilunare che, essendo libero da attacchi tendinei, è soggetto a lussazione volare, una condizione comunemente indicata come lussazione dorsale perilunata del polso. Anche se l'esame radiografico può riconoscere lo spostamento del semilunare, in alcuni casi questa condizione passa inosservata al primo esame e può essere necessaria l'ecografia per valutare la causa dell'edema e dell'incapacità funzionale del polso. Le immagini ecografiche longitudinali e trasversali sopra il tunnel carpale rivelano lo spostamento volare dell'osso che mette in vista la sua faccetta articolare concava, non rilevabile in condizioni normali poiché si articola con il capitato (Fig. 84). Anche la compressione diretta dei tendini flessori e del nervo mediano da parte del semilunare spostato può essere rappresentata con l'ecografia.
51. MASSE DEL POLSO
Clinicamente, una varietà di condizioni patologiche può presentarsi come lesioni che occupano spazio intorno al polso (Garcia e Bianchi 2001; Seboun et al. 1989). Una volta identificata la lesione all'esame obiettivo, l'ecografia può essere utilizzata per confermarne la presenza, valutarne i margini e l'ecostruttura interna (solida vs cistica) ed escludere possibili varianti anatomiche che mimano la malattia. Sebbene l'effettiva natura di una massa del polso non possa sempre essere stabilita sulla base dei soli risultati ecografici, ci sono casi in cui una diagnosi specifica può essere fatta o almeno può essere fortemente sospettata. Questi casi includono: cisti gangliari, tumori neurogeni, ossa anomale e muscoli accessori.
52. CISTI DEL GANGLIO
I gangli, le più comuni lesioni occupanti spazio della mano e del polso, sono masse cistiche, piene di liquido viscoso e prive di un vero rivestimento sinoviale, che derivano dalla degenerazione dei tessuti molli periarticolari (Steiner et al. 1996). Si presentano clinicamente come masse tenere o lievemente dolorose vicino alle superfici articolari. La maggior parte dei pazienti che si presentano con i gangli sono completamente asintomatici e raggiungono le cure mediche a causa della deformità estetica. Sebbene la resezione chirurgica dei gangli della mano e del polso sia generalmente considerata facile da eseguire, una recente indagine sull'esito post-chirurgico ha rivelato dolore postoperatorio, limitazione della funzione e recidiva locale nel 28% dei casi (Faithfull e Seeto 2000). L'ecografia mostra i gangli del polso come strutture anecoiche ben definite con potenziamento acustico posteriore, localizzate vicino a un'articolazione (Bianchi et al. 1994; Hoglund et al. 1994; Paivansalo e Jalovaara 1991; de Flaviis et al. 1987; Cardinal et al. 1994 ; Breidahl e Adler 1996; Osterwalder et al. 1997). La maggior parte dei gangli si trova sulla parte dorsale del polso (Fig. 85). I vecchi gangli cronici possono presentare un aspetto più ecogeno a causa dell'ispessimento della parete e dei setti interni (Fig. 86). Il ganglio dorsale occulto è un piccolo ganglio doloroso che si trova sull'aspetto dorsale del polso che non può essere palpato all'esame obiettivo (Berghoff e Amadio 1993; Ho et al. 2001). In generale, i gangli dorsali si sviluppano all'interno della capsula, superficiale al legamento scafolunato (Fig. 85). Sono spesso dolorose a causa di un semplice fenomeno di pressione esercitato dalla cisti all'interno della capsula. Infatti, i grandi gangli che si espandono al di fuori dei legamenti all'interno dei tessuti molli superficiali del polso dorsale, formando così serbatoi che riducono la pressione intracistica, sono meno dolorosi. Un'altra possibile spiegazione è la compressione diretta esercitata dal ganglio emergente sul nervo interosseo posteriore. Infatti, il ramo terminale del nervo interosseo posteriore viaggia sul lato ulnare del tubercolo di Lister tra l'estensore lungo del pollice e il quarto compartimento per poi passare in stretta relazione con il legamento scafolunato. I gangli ventrali si trovano solitamente sulla faccia radiale del polso: originano dall'articolazione dello scafotrapezio e si espandono tipicamente verso l'epifisi distale del radio dove possono comprimere e spostare l'arteria radiale e il ramo sensitivo superficiale del nervo radiale (Urayama et. al. 1998) (Fig. 87). Questi gangli devono essere distinti dagli pseudoaneurismi del ramo palmare dell'arteria radiale, che si verificano il più delle volte sopra il tubercolo dello scafoide e derivano da microtraumi cronici secondari alla spremitura ripetitiva dell'arteria contro il tubercolo dello scafoide. L'ecografia può rilevarle come lesioni anecoiche in continuità con l'arteria adiacente, caratterizzate da segnali di flusso interno all'imaging color-doppler. I gangli intraossei e sottoperiostali del polso e della mano sono eccezionali (Fig. 88).
Nella pratica clinica, l'ecografia ad alta risoluzione è uno strumento utile per la diagnosi dei gangli del polso, soprattutto nei casi di lesioni occulte di piccole dimensioni (Cardinal et al. 1994; Blam et al. 1998). Questa tecnica consente un'accurata valutazione delle dimensioni della cisti ed è in grado di chiarirne la posizione e la relazione con vasi, tendini e nervi adiacenti. In casi selezionati, l'ecografia può guidare efficacemente l'aspirazione del ganglio e l'iniezione locale di steroidi all'interno della sua cavità (Breidahl e Adler 1996).
53. BOSS CARPALE
La diagnosi differenziale dei gangli dorsali si pone con il cosiddetto boss carpale, un'anomalia comune che si presenta come una protuberanza ossea sul polso dorsale interposta tra la base del secondo e terzo metacarpo, il capitato e il trapezio. Si riferisce a un centro di ossificazione accessorio, comunemente indicato come os styloideum, o può derivare da alterazioni osteoartritiche dell'articolazione carpometacarpale (Timins 1999) (Fichi. 89, 90). Sebbene generalmente asintomatico, il boss carpale può occasionalmente causare dolore e limitazione del movimento della mano a causa dell'artrosi o dello slittamento dei tendini estensori. Sebbene l'ecografia non possa essere considerata la modalità di scelta per rilevare questa anomalia, questa tecnica può essere eseguita per escludere un ganglio dorsale. In questi casi, l'os styloideum appare come un piccolo osso accessorio situato a livello dell'articolazione carpometacarpale, mentre gli osteofiti locali sono mostrati come gobbe iperecogene che giacciono sulle superfici dorsali delle ossa del polso.
54. TUMORI NEUROGENI
I tumori dei nervi periferici della mano e del polso, inclusi schwannomi, neurofibromi e fibrolipomi neurali, sono rari. La maggior parte coinvolge il nervo mediano e si presenta tipicamente come masse molli, che si allargano lentamente, che si verificano nell'aspetto volare della mano e del polso. I tumori nervosi hanno un aspetto aspecifico all'ecografia in quanto si presentano come masse solide ipoecogene ovali con margini ben definiti (Fig. 91). La caratteristica di valore nel differenziare questi tumori da altre masse dei tessuti molli è la dimostrazione della continuità tra la massa e il nervo di origine (Martinoli et al. 1996). Ciò richiede un'attenta tecnica di scansione perché le normali porzioni nervose collegate alle estremità opposte del tumore possono essere spostate dal loro corso naturale dalla massa in espansione. Il nervo immediatamente adiacente al tumore può essere ispessito e avere una perdita di anisotropia, producendo così un aspetto affusolato alla massa ovale. I tumori del nervo mediano al polso possono causare l'incurvamento del legamento carpale trasverso e la sindrome del tunnel carpale può essere un sintomo tardivo.
Una rara massa neurogena con marcata predilezione per il nervo mediano al polso è il fibrolipoma neurale, un'anomalia dello sviluppo che viene anche definita amartoma fibrolipomatoso o lipoma intraneurale. La sindattilia o la macrodattilia dell'indice e del medio (macrodistrofia lipomatosa) sono associate ad essa fino a due terzi dei pazienti. L'amartoma fibrolipomatoso colpisce soggetti giovani, spesso nella prima infanzia, e si presenta clinicamente come un rigonfiamento dei tessuti molli mobili nell'aspetto volare del polso (Murphey et al. 1999) dovuto al notevole ingrossamento del nervo mediano da parte del tessuto fibroadiposo maturo che infi Tratta l'epineurio interfascicolare. L'ecografia mostra tipicamente l'allargamento fusiforme del nervo al radio distale e all'interno del tunnel carpale da grandi depositi di grasso iperecogeno che riempiono l'epineurio e spostano fasci ipoecogeni normali o leggermente ingranditi (Chen et al. 1996) (Fig. 92).
55. MUSCOLI ANOMALO
I muscoli accessori possono essere riscontrati al polso come reperti puramente casuali in soggetti asintomatici. In alcuni casi, tuttavia, questi muscoli possono causare preoccupazione clinica quando si presentano come masse che occupano spazio o quando la loro ipertrofia o attività faticosa provoca neuropatia compressiva. Il tipico aspetto ecografico dei muscoli del polso anomali non differisce da quello degli altri muscoli, comprese le fasi funzionali di contrazione e rilassamento. La familiarità con la loro posizione può aiutare l'esaminatore a fare una diagnosi corretta, evitando così confusione con altre condizioni patologiche. I muscoli anomali più comuni del polso sono: l'abduttore accessorio delle dita minimi, l'estensore delle dita brevis manus, il muscolo flessore superficiale delle dita digastrico dell'indice e un'origine prossimale dei muscoli lombrici (Timins 1999).
L'abduttore accessorio digiti minimi è il muscolo accessorio più comune del polso, rappresentando circa il 24% degli individui normali (Zeiss e Guilliam-Hadet 1996). Questo muscolo origina dal legamento palmare carpale e dal palmaris longus e si inserisce sull'abduttore delle dita minimi e sulla faccia mediale della base della quinta falange prossimale (Patel et al. 2002) (Fig. 93). Sebbene di solito asintomatico, può causare neuropatia ulnare premendo il nervo ulnare contro il legamento pisohamato durante la sua contrazione. È stata osservata una differenza nello spessore muscolare tra soggetti normali (media 1.7 mm) e pazienti sintomatici (4 mm), indicando che la dimensione muscolare può essere un fattore che influenza la funzione del nervo sottostante.
L'estensore delle dita brevis manus si verifica meno frequentemente, coinvolgendo l'1-3% degli individui (Gama 1983). Nasce dal radio distale e dal legamento radiocarpale distale e si inserisce nell'indice o nel medio. L'estensore delle dita brevis manus appare come un ventre muscolare situato lungo il tendine estensore del dito indice e può essere facilmente scambiato per un ganglio dorsale o per una tenosinovite del tendine estensore dell'indice. L'ecografia è in grado di identificare l'ecostruttura tipica di un muscolo e di rappresentare i cambiamenti della forma muscolare indotti dalla contrazione e dal rilassamento volontari (Fig. 94).
Sul polso ventrale, un anomalo ventre muscolare del flessore superficiale del dito indice può causare disagio e sintomi legati alla sindrome del tunnel carpale (Smith 1971). In questi casi il muscolo anomalo può essere visto entrare nel tunnel carpale durante l'estensione dell'indice. Per una diagnosi corretta, l'esaminatore dovrebbe esaminare al meglio il polso tenendo le dita estese. Quindi, la scansione dinamica durante la flessione e l'estensione delle dita può rappresentare il muscolo che entra ed esce dal tunnel (Fig. 95).
Un'origine prossimale dei muscoli lombari all'interno del tunnel carpale può essere riscontrata in circa il 22% dei soggetti (Touborg-Jensen 1970). Questi muscoli vengono tirati all'interno del tunnel durante la flessione delle dita e possono essere la causa della neuropatia mediana. Simile al flessore superficiale anomalo del dito indice, la scansione dinamica con flessione ed estensione delle dita è essenziale per una corretta diagnosi dei muscoli lombari anomali.