Blocco del plesso brachiale interscaleno - Tecnica dei punti di riferimento e dello stimolatore nervoso

Alain Borgeat, Matthew Levine, Malikah Latmore, Sam Van Boxstael e Stephan Blumenthal

INTRODUZIONE

I primi blocchi del plesso brachiale furono eseguiti da William Stewart Halsted, nel 1885, al Roosevelt Hospital di New York City. Nel 1902, George Washington Crile descrisse un "approccio aperto" per esporre il plesso (ascellare). facilitare l'assunzione diretta di cocaina. La necessità di esposizione chirurgica del plesso brachiale ha portato a una limitata utilità clinica di questa tecnica.

La situazione è cambiata all'inizio del 1900 quando è stato descritto per la prima volta l'accesso percutaneo al plesso brachiale. Nel 1925, luglio Etienne1 riportò il riuscito blocco del plesso brachiale inserendo un ago a metà strada tra il bordo laterale del muscolo sternocleidomastoideo e il bordo anteriore del muscolo trapezio a livello della membrana cricotiroidea, effettuando un'unica iniezione nella zona circostante i muscoli scaleni.

Questo approccio è stato molto probabilmente la prima tecnica di blocco interscalenico clinicamente utile. Nel 1970, Alon Winnie descrisse il primo approccio percutaneo coerentemente efficace e tecnicamente adatto al blocco del plesso brachiale. La tecnica prevedeva la palpazione del solco interscalenico a livello della cartilagine cricoidea e l'iniezione di anestetico locale tra i muscoli scaleni anteriori e medi. L'approccio di Winnie è stato modificato nel corso degli anni per includere lievi variazioni alla tecnica come il posizionamento del catetere perineurale. Tuttavia, il successo di questo approccio e l'adozione diffusa del blocco del plesso brachiale interscalenico come "anestesia spinale unilaterale per l'arto superiore", dovrebbero essere attribuiti esclusivamente ad Alon Winnie.

Più recentemente, l'introduzione di tecniche ecoguidate ha consentito ulteriori perfezionamenti e una migliore consistenza del blocco con ridotti volumi di anestetico locale.(vedi Blocco del plesso brachiale interscalenico guidato da ultrasuoni)

indicazioni

Il blocco interscalenico è indicato per le procedure sulla spalla e sull'omero prossimale, nonché sui due terzi laterali della clavicola. Il blocco interscalenico può essere utilizzato anche per la chirurgia del braccio o dell'avambraccio; tuttavia, la maggiore incidenza di blocco incompleto del tronco inferiore con questa tecnica può fornire un'analgesia inadeguata nella distribuzione ulnare. Il posizionamento e il comfort del paziente, le preferenze del chirurgo e la durata dell'intervento possono richiedere la co-somministrazione di un anestetico generale. Un catetere interscalenico può essere inserito per un'analgesia postoperatoria prolungata (Tabella 1).

Controindicazioni

Le controindicazioni assolute includono il rifiuto del paziente, l'infezione locale, il sanguinamento attivo in an paziente anticoagulato, e comprovata allergia all'anestetico locale. Le controindicazioni relative comprendono la malattia ostruttiva cronica delle vie aeree, la paresi controlaterale dei nervi frenici o laringei ricorrenti e un precedente deficit neurologico del braccio coinvolto. I rischi ei benefici della tecnica anestetica scelta devono essere discussi con il paziente e il chirurgo.

Anatomia

Il plesso è formato dai rami ventrali dal quinto all'ottavo nervo cervicale e dalla maggior parte del ramo ventrale del primo nervo toracico (Figure 1 ). Inoltre, piccoli contributi possono essere forniti dal quarto nervo cervicale e dal secondo nervo toracico. Esistono molteplici interconnessioni complesse tra gli elementi neurali del plesso brachiale mentre si dirigono dal solco interscalenico ai loro punti finali nei nervi terminali. Tuttavia, la maggior parte di ciò che accade a queste radici mentre diventano nervi periferici non è un'informazione clinicamente essenziale per il medico.

FIGURA 1. Organizzazione del plesso brachiale.                                                                                                                                                                               Tuttavia, la disposizione spaziale dei tronchi (superiore, medio e inferiore) e l'interpretazione della risposta motoria con la stimolazione nervosa possono essere importanti. (Tabella 2).Il plesso brachiale fornisce tutte le funzioni motorie e la maggior parte delle funzioni sensoriali della spalla eccetto le parti cutanee cefaliche della spalla. Questi sono innervati dai nervi sopraclavicolari originati dalla parte inferiore del plesso cervicale superficiale (C3–4) (Figure 2 ) che forniscono la sensazione alla spalla sopra la clavicola, i primi due spazi intercostali anteriormente, il triangolo cervicale posteriore e la parte superiore del torace in quest'area, nonché alla punta della spalla.

FIGURA 2. L'innervazione della pelle sopra la spalla e la clavicola.

Solo tre nervi del plesso brachiale innervano la spalla. Il più prossimale di questi è il nervo cutaneo brachiale laterale superiore, un ramo del nervo ascellare che innerva il lato laterale della spalla e la pelle sovrastante il muscolo deltoide. Il lato mediale superiore del braccio è innervato sia dal nervo cutaneo brachiale mediale che dal nervo cutaneo intercostobrachiale. Nella porzione anteriore del braccio sopra il muscolo bicipite, la pelle è innervata dal nervo cutaneo antebrachiale mediale.

A parte l'apporto di nervi cutanei alla spalla, l'innervazione dell'articolazione merita un'attenzione particolare. In generale, un nervo che attraversa un'articolazione dà rami che innervano quell'articolazione. Pertanto, i nervi che forniscono i legamenti, la capsula e la membrana sinoviale della spalla derivano dai nervi ascellari, soprascapolari, sottoscapolari e muscolocutanei.

I contributi relativi di questi nervi non sono costanti e l'apporto dal nervo muscolocutaneo può essere molto piccolo o completamente assente. Anteriormente, il nervo ascellare e soprascapolare forniscono la maggior parte dell'alimentazione nervosa alla capsula e all'articolazione gleno-omerale (Figure 3 ). In alcuni casi, il nervo muscolocutaneo può innervare la porzione antero-superiore dell'articolazione. Inoltre, la capsula anteriore può essere fornita dai nervi sottoscapolare o dal cordone posteriore del plesso brachiale dopo aver perforato il muscolo sottoscapolare.

FIGURA 3. L'innervazione della porzione anteriore della spalla. I nervi ascellari e soprascapolari costituiscono la maggior parte dell'apporto nervoso alla capsula e all'articolazione gleno-omerale.

Superiormente, il contributo primario proviene da due rami del nervo soprascapolare, un ramo che fornisce l'articolazione acromioclavicolare e procede anteriormente fino al processo coracoideo e al legamento coracoacromiale e l'altro ramo che raggiunge la faccia posteriore dell'articolazione. Altri nervi che contribuiscono a questa regione dell'articolazione sono il nervo ascellare e il nervo muscolocutaneo. Posteriormente, i nervi principali sono il nervo soprascapolare nella regione superiore e il nervo ascellare nella regione inferiore (Figure 4 ). Inferiormente, la porzione anteriore è fornita principalmente dal nervo ascellare e la porzione posteriore è fornita da una combinazione del nervo ascellare e delle ramificazioni inferiori del nervo soprascapolare.

FIGURA 4. L'innervazione posteriore dell'articolazione della spalla. I nervi primari sono il sopracapsulare e l'ascellare.

Luoghi di interesse

I seguenti punti di riferimento dell'anatomia della superficie sono importanti per identificare lo spazio interscaleno:

1. Testa sternale del muscolo sternocleidomastoideo
2. Testa clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo
3. Bordo superiore della cartilagine cricoidea
4. Clavicola (Figure 5 )

FIGURA 5. Blocco continuo del plesso brachiale interscalenico. L'ago viene inserito tra i muscoli scaleni anteriori e medi nella direzione raffigurata. L'ago non deve essere posizionato a una profondità superiore a 2-3 cm nella maggior parte dei pazienti.

Attrezzatura per tecnica a iniezione singola

L'attrezzatura per anestesia regionale standard per un blocco a colpo singolo è composta dai seguenti elementi (Figure 6 ):

• Pennarello, righello
• Guanti sterili
• Stimolatore del nervo periferico, elettrodo di superficie
• Soluzione disinfettante e confezioni di garza sterile Ago stimolante isolato calibro 2, a smusso corto, da 5 a 22 cm
• Siringhe con anestetico locale
• Monitor della pressione di iniezione

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FIGURA 6. Attrezzatura per blocco interscalenico a singola iniezione.

Attrezzatura per la tecnica continua

L'attrezzatura per anestesia regionale standard per un blocco nervoso continuo è composta dai seguenti elementi (Figure 7 ).

• Pennarello, righello
• Stimolatore del nervo periferico, elettrodo di superficie
• Soluzione disinfettante, confezioni di garze sterili
• Teli trasparenti sterili
• Siringhe con anestetico locale per infiltrazione cutanea e iniezione di blocco
• Ago da 25 mm, calibro 25 per l'infiltrazione cutanea nel punto di puntura e per il tunneling
• Un set con ago stimolante per blocco nervoso continuo e catetere
• Materiale adesivo per il fissaggio del catetere

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FIGURA 7. Attrezzatura per blocco interscaleno continuo.

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APPROCCI E TECNICHE PER IL BLOCCO DEL PLESSO BRACCIALE A LIVELLO DEL COLLO

Diversi approcci al blocco del plesso brachiale interscalenico sono stati descritti con l'uso di a stimolatore nervoso. In questo capitolo, descriviamo la tecnica classica (Winnie) e le modifiche comuni, incluso l'approccio interscalenico basso. L'approccio posteriore (paravertebrale) e le sue modifiche sono state in gran parte abbandonate per motivi di sicurezza e saranno omesse da questo volume.

Tecnica Classica (Winnie)

L'approccio classico di Winnie viene eseguito a livello della sesta vertebra cervicale. Winnie originariamente usava una tecnica di parestesia; tuttavia, la maggior parte dei professionisti alla fine ha adottato la stimolazione nervosa.

1. Il paziente viene posto in posizione semiseduta o supina con la testa girata dal lato da bloccare.
2. Al paziente viene chiesto di sollevare leggermente la testa per mettere in risalto la testa clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo.
3. L'indice e il medio della mano non dominante sono posizionati immediatamente dietro il bordo laterale del muscolo sternocleidomastoideo. Il paziente viene istruito a rilassarsi in modo che le dita palpanti possano essere spostate medialmente dietro questo muscolo e infine sdraiarsi sul ventre del muscolo scaleno anteriore.
4. Le dita palpanti vengono quindi fatte rotolare lateralmente attraverso il ventre del muscolo scaleno anteriore fino a quando non cadono nel solco interscaleno (formato dai muscoli scaleni anteriori e posteriori).
5. Con entrambe le dita nel solco interscaleno, un ago a smusso corto da 1.5 pollici, calibro 22 viene inserito tra le dita a livello di C6 in una direzione perpendicolare alla pelle su ogni piano.
6. Dopo aver ottenuto una risposta motoria, viene eseguita l'aspirazione per escludere il posizionamento intravascolare o intratecale. Mentre il paziente viene attentamente monitorato per segni di tossicità da anestetico locale o iniezione subaracnoidea involontaria, vengono iniettati lentamente 15-20 ml di anestetico locale.

Le complicazioni riportate con questa tecnica sono l'anestesia spinale totale, anestesia epidurale, iniezione del midollo spinale cervicale con conseguente paraplegia, nonché iniezioni nell'arteria vertebrale. È più probabile che queste complicazioni si verifichino con la tecnica classica rispetto alle sue modifiche perché l'ago è diretto perpendicolarmente verso il midollo spinale. Sebbene sia una complicanza rara, può verificarsi anche il pneumotorace. Questa tecnica non è adatta per il posizionamento di un catetere interscalenico a causa dell'approccio perpendicolare ai tronchi.

Blocco del plesso brachiale interscalenico basso

La tecnica a basso interscaleno del blocco del plesso brachiale differisce per tre aspetti importanti dall'approccio classico e dalle sue modificazioni (Figure 5 ).

1. L'inserimento dell'ago è significativamente inferiore rispetto all'approccio classico, il che dovrebbe ridurre il rischio che l'ago entri nel cordone cervicale o nell'arteria vertebrale.
2. Il plesso brachiale è molto superficiale in questa posizione; la distanza tra la pelle e il plesso brachiale è spesso inferiore a 1 cm e raramente più profonda di 2 cm.
3. Il blocco può essere considerato un incrocio tra un classico blocco interscalenico (il plesso si avvicina nel solco interscalenico distale) e un blocco sopraclavicolare (l'inserimento dell'ago è leggermente al di sopra della clavicola).

Contrariamente agli altri approcci, l'approccio interscalenico basso fornisce un'anestesia affidabile per gli interventi chirurgici alla spalla, al gomito e all'avambraccio allo stesso modo.

Luoghi di interesse

I punti di riferimento per l'approccio a basso interscaleno sono i seguenti (Figure 8 ):

• Clavicola
• Bordo posteriore della testa clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo
• Vena giugulare esterna

FIGURA 8. Punti di riferimento per l'approccio interscalenico basso al blocco del plesso brachiale: (1) Clavicola. (2) Bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo. (3) Vena giugulare esterna. Le dita palpanti sono posizionate nella "scanalatura" scalena tra i muscoli scaleni anteriori e medi.

I punti di riferimento per l'approccio interscalenico basso sono accentuati dalle seguenti manovre, che dovrebbero essere eseguite di routine:

1. Chiedere al paziente di guardare leggermente lontano dal lato da bloccare. Questo tende il muscolo sternocleidomastoideo.
2. Chiedere al paziente di raggiungere il ginocchio omolaterale sul lato da bloccare o tirare il polso del paziente verso il ginocchio. Questo appiattisce la pelle del collo e aiuta a identificare sia i muscoli scaleni che la vena giugulare esterna.
3. Chiedere al paziente di sollevare la testa dal tavolo mentre è rivolto dall'altra parte. Questo tende il muscolo sternocleidomastoideo e aiuta a identificare il bordo posteriore della testa clavicolare.

Tecnica

Le dita della mano palpante devono essere premute delicatamente tra i muscoli scaleni anteriore e medio per ridurre la distanza tra la pelle e il plesso brachiale (Figure 9 ).

FIGURA 9. Le dita della mano palpante sono posizionate davanti alla vena giugulare esterna e nel solco interscaleno costituito dai muscoli scaleni anteriori e medi. Il solco interscalenico è il più ampio e facile da palpare in questa posizione.

La mano palpante non deve essere spostata durante l'intera procedura per consentire un preciso reindirizzamento dell'ago. Un ago collegato ad a stimolatore nervoso è inserito tra le dita palpanti e avanzato ad angolo quasi perpendicolare alla pelle e in leggera direzione caudale (Figure 10 ). Lo stimolatore nervoso deve essere inizialmente impostato per erogare 1 mA (2 Hz, 100 μsec). L'ago viene fatto avanzare lentamente. Una volta che viene suscitata una qualsiasi risposta motoria del plesso brachiale, vengono iniettati lentamente 15-20 ml di anestetico locale, con aspirazione intermittente.

FIGURA 10. Blocco interscalenico basso. L'angolo corretto della direzione dell'ago è mediale con una leggera angolazione caudale.

Sono mostrate alcune risposte comuni alla stimolazione nervosa e il corso d'azione per ottenere la risposta adeguata Tabella 3. Le seguenti risposte motorie possono essere tutte accettate come localizzazione riuscita del plesso brachiale con un tasso di successo simile:

• Muscolo pettorale
• Muscolo deltoide
• Muscoli tricipiti
• Qualsiasi contrazione della mano o dell'avambraccio
• Muscolo bicipite

Blocco continuo del plesso brachiale interscaleno

Il blocco continuo del plesso brachiale interscalenico è una tecnica avanzata. Paradossalmente, sebbene il blocco interscalenico a colpo singolo sia una delle tecniche intermedie più facili da eseguire e padroneggiare, il posizionamento del catetere nel solco interscalenico è molto più impegnativo. Ciò è in parte dovuto alla posizione poco profonda del plesso brachiale e alle difficoltà di stabilizzare l'ago durante l'avanzamento del catetere. Questa tecnica fornisce un'eccellente analgesia nei pazienti dopo un intervento chirurgico alla spalla, al braccio e al gomito.

Tecnica

Il paziente è posizionato nella stessa posizione della tecnica a iniezione singola. Dopo l'anestesia locale, un ago lungo 5 cm attaccato a a stimolatore nervoso (1.0 mA) viene inserito con un angolo leggermente caudale e fatto avanzare fino a quando la contrazione del plesso brachiale non viene provocata a 0.2–0.5 mA (Figure 11 ). Prestando meticolosa attenzione alla posizione dell'ago, il catetere viene inserito a circa 3 cm oltre la punta dell'ago e fissato alla pelle.

Il catetere deve essere attentamente controllato per il posizionamento intravascolare prima di somministrare grandi volumi o un'infusione di anestetici locali. Prima di iniziare l'infusione di anestetico locale, si controlla la pervietà del catetere e si esclude il posizionamento intravascolare somministrando un piccolo volume (2-3 ml di lidocaina all'1% con epinefrina 1:300,000). La gestione dell'infusione continua di anestetico locale è discussa nella sezione sulla gestione intraoperatoria di seguito.

FIGURA 11. Blocco interscalenico continuo. Notare il basso angolo di inserimento dell'ago, necessario per facilitare l'inserimento del catetere.

GESTIONE INTRAOPERATORIA DI UN BLOCCO INTERSCALENE DURANTE LA CHIRURGIA DELLA SPALLA

La sedazione è quasi sempre utile per migliorare il comfort e la soddisfazione del paziente. Ciò è in linea con la preferenza della maggior parte dei chirurghi che i loro pazienti dormano durante l'intervento chirurgico, così come la preferenza della maggior parte dei pazienti.

I farmaci più comunemente usati per raggiungere questo obiettivo sono il propofol, il midazolam e un oppioide per via endovenosa. Applicare di routine una maschera facciale con ossigeno (4–6 l/min). I pazienti devono essere tenuti al caldo usando aria forzata o coperte calde.

L'inizio dei brividi può trasformare un anestetico regionale di successo in una sfida intraoperatoria significativa. L'uso intraoperatorio di apparecchiature pneumatiche vicino all'orecchio del paziente può causare livelli di rumore superiori a 100 dB. È necessaria una quantità significativa di sedazione per mascherare questo rumore. L'uso di tappi per le orecchie, cuffie con o senza musica o coperte per proteggere le orecchie del paziente può fare una differenza sostanziale nel loro comfort e ridurre la quantità di farmaci sedativi necessari. L'iperidratazione dovrebbe essere evitata perché ai pazienti in genere non viene somministrato un catetere urinario e la sensazione di vescica piena può causare un notevole disagio al paziente. È una buona idea chiedere ai pazienti di svuotare la vescica prima di somministrare qualsiasi farmaco.

Scelta dell'anestetico locale

Per le tecniche a iniezione singola, è possibile utilizzare una varietà di anestetici locali (Tabella 4), a seconda della durata e della densità del blocco desiderate. Il volume tipico di anestetico locale utilizzato per i blocchi interscalenici è di 15-20 ml di ropivacaina 0.5% o 0.75%. La clonidina, ma non gli oppioidi, può prolungare la durata dell'anestesia e dell'analgesia con anestetici locali ad azione intermedia. L'aggiunta di epinefrina prolunga anche la durata d'azione della maggior parte degli anestetici locali.

Infusione continua di anestetici locali attraverso un catetere interscalenico rispetto alla tradizionale analgesia controllata dal paziente (PCA) con oppioidi fornisce un controllo significativamente migliore del dolore, con una minore incidenza di effetti collaterali e una maggiore soddisfazione del paziente. I cateteri vengono generalmente lasciati in posizione per 2-3 giorni. Un regime tipico per l'infusione continua sarebbe l'uso di ropivacaina allo 0.2% a una velocità di 5 ml/h con un bolo controllato dal paziente di 5 ml ogni 60 minuti.

EFFETTI COLLATERALI E COMPLICANZE E COME EVITARLI

Le complicazioni associate alle diverse tecniche di blocco interscalenico sono riassunte in (Tabella 5).

FIGURA 12. La sindrome di Horner è comune dopo il blocco interscalenico e consiste in ptosi, miosi ed enoftalmia.

Gli effetti collaterali più comuni riscontrati dopo il blocco interscalenico sono la raucedine (10%-20%) dovuta al blocco del nervo laringeo ricorrente, che si verifica più frequentemente sul lato destro. La sindrome di Horner è caratterizzata da ptosi, miosi ed enoftalmia dovute alla diffusione della soluzione di anestetico locale sulla catena del ganglio cervicale simpatico (compreso il ganglio dello stellatum) (Figure 12 ). La ragione di questa complicanza è la diffusione dell'anestetico locale attorno al muscolo scaleno anteriore dietro l'arteria carotide e la vena giugulare interna verso il muscolo lungo del collo (Figure 13 ). Ciò provoca il blocco del ganglio cervicale (sindrome di Horner) e del nervo frenico, che si trovano in quest'area.

FIGURA 13. Diffusione della soluzione dopo l'iniezione nello spazio interscalano. Il contrasto si vede nello spazio scaleno attorno al plesso brachiale e si disperde sotto la fascia cervicale sui muscoli scaleni anteriori e medi. Questa diffusione aiuta a spiegare l'occorrenza comune del blocco frenico e della sindrome di Horner dopo ISBPB.

Inoltre, il nervo laringeo superiore (Figure 14 ) possono essere interessati. Si verifica nel 40%–60% dei pazienti e si risolve con la risoluzione del blocco; la rassicurazione del paziente è tutto ciò che è necessario per la gestione. La paresi emidiaframmatica omolaterale è un reperto comune e può essere presente in quasi il 100% dei pazienti (Figure 15 ). Tuttavia, questo rappresenta raramente un problema clinico e la maggior parte dei pazienti non ne è a conoscenza. Il riflesso paradossale di Bezold-Jarisch (presenza di bradicardia e ipotensione; incidenza 15%–30%) può verificarsi quando il paziente viene messo in posizione seduta per un intervento chirurgico alla spalla e può essere prevenuto evitando l'ipovolemia. È facilmente trattabile con la somministrazione di atropina ed efedrina.

FIGURA 14. La sindrome di Horner deriva dall'interruzione del percorso simpatico ovunque dall'ipotalamo (diencefalo) all'occhio.

FIGURA 15. La dissezione del collo rivela la relazione tra il nervo frenico, che lascia il plesso brachiale anteriormente, e il resto del plesso brachiale, che rimane inserito tra i muscoli scaleni anteriori e medi.

Complicanze precoci (subito dopo la somministrazione del blocco), come ad es epidurale, spinale, o l'iniezione intravascolare sono principalmente correlate all'approccio scelto (vedi Tabella 5). Complicazioni tardive includono neuropatia, lesione del plesso meccanico e infezione.
Le lesioni nervose sono una complicanza ben nota dell'anestesia, sebbene le lesioni nervose direttamente attribuibili al blocco interscalenico siano estremamente rare.

Fattori correlati alla posizione del paziente, come l'uso di tutori per le spalle e la posizione della testa, la posizione errata delle braccia e l'estensione prolungata del collo possono aumentare il rischio di lesioni. Sono disponibili pochi dati sul tasso di complicanze legate all'uso dei cateteri interscalenici continui. Tabella 6 elenca le complicazioni segnalate dei blocchi interscalenici e suggerimenti su come evitarli.

SOMMARIO

Il blocco nervoso interscalenico è una delle tecniche di blocco nervoso più applicabili clinicamente. Con un'adeguata formazione, attrezzatura e precauzioni di monitoraggio, la tecnica si traduce in un tasso di successo prevedibile, un'eccellente anestesia e un'eccellente analgesia postoperatoria.

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Lettura aggiuntiva

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