L'aspetto posteriore del gomito può essere esaminato mantenendo l'articolazione flessa di 90° con il palmo appoggiato al tavolo (Barr e Babcock 1991). Questa posizione permette una facile dimostrazione delle principali strutture del gomito posteriore: il tunnel cubitale e il nervo ulnare, il muscolo tricipite e tendineo, la fossa posteriore con il cuscinetto adiposo posteriore e la borsa olecranica.

Craniale all'olecrano, l'ecografia rivela il ventre ipoecogeno del muscolo tricipite e il suo tendine che si trova eccentricamente e leggermente mediale rispetto alla linea mediana (Fig. 21). Il tendine del tricipite distale appare iperecogeno e in genere mostra striature mentre si apre a ventaglio verso la sua inserzione sull'olecrano, un modello in qualche modo simile al quadricipite. Queste striature, con alternanza di bande ipo e iperecogene, sono più verosimilmente dovute all'interposizione di grasso tra le fibre tendinee e non devono essere erroneamente interpretate come tendinosi o lacerazione (Fig. 22). Se esaminato in piena estensione del gomito, anche il tendine distale del tricipite può apparire ondulato, forse imitando una rottura. La lassità tendinea è particolarmente evidente negli anziani e rappresenta un reperto normale (Rosenberg et al. 1997). Inoltre, le fibre pre-inserzionali di questo tendine possono apparire ipoecogene a causa del loro decorso obliquo (Fig. 22). I cambiamenti nell'orientamento della sonda consentono un'adeguata correzione degli effetti anisotropi in quest'area. La porzione più distale del tendine del tricipite deve essere sempre valutata attentamente per escludere calcificazioni di entesi.

Fig. 21a–c. Tendine normale del tricipite distale e fossa olecranica. un'immagine degli Stati Uniti a campo visivo medio sagittale di 12-5 MHz a campo visivo esteso ottenuta con il gomito flesso sul processo dell'olecrano (O) e l'aspetto posteriore dell'omero distale. Il tendine distale del tricipite (punte di freccia) si presenta come una struttura iperecogena a forma di becco in continuità con le pance ipoecogene del muscolo tricipite™ che si inserisce a circa 1 cm distalmente all'apice (stella) dell'olecrano. In profondità fino al tricipite, la fossa olecranica è delimitata dal contorno iperecogeno a cucchiaio dell'omero e dal cuscinetto adiposo posteriore ecogeno (asterischi). Notare l'aspetto arrotondato posteriore della troclea (T) e il profilo diritto della diafisi omerale (HS) appena sopra la fossa posteriore. b,c Immagini americane trasversali a 12-5 MHz ottenute ai livelli (barre bianche verticali) indicati in a. In b, l'aspetto della sezione trasversale della giunzione miotendinea distale del tricipite è visibile sopra la troclea posteriore (T). Osservare che il tendine (freccia curva) sorge leggermente eccentrica rispetto alla linea mediana e al muscolo distale (punte di freccia). In c, si vede la forma ovale della sezione trasversale del tendine distale del tricipite (frecce) che giace sopra l'olecrano (O). L'inserto in alto a sinistra della figura indica il posizionamento della sonda.

Fig. 22a, b. Tendine del tricipite distale: aspetto normale che imita la malattia. un'immagine ecografica dell'asse lungo 12-5 MHz del tendine distale del tricipite (punte di freccia) con correlazione del diagramma b rivela un pattern intratendineo striato composto da bande ipo- e iperecogene alternative (frecce) che sono correlate ai filamenti di tessuto adiposo che intervengono tra le fibre tendinee . Inoltre, si noti l'aspetto ipoecogeno artefatto (asterisco) del tendine mentre si flette per inserirsi nel processo olecranico (O). Ciò è dovuto all'anisotropia. T, troclea. L'inserto in alto a sinistra della figura indica il posizionamento della sonda.

La fossa olecranica appare come un'ampia e profonda concavità della faccia posteriore della diafisi omerale riempita con il cuscinetto adiposo posteriore iperecogeno (Fig. 21a) (Miles e Lamont 1989). Su entrambi i lati di questa fossa, nelle immagini trasversali è possibile vedere l'aspetto posteriore degli epicondili mediale e laterale. Durante l'esame dell'articolazione a 45° di flessione, il liquido intra-articolare tende a spostarsi dallo spazio sinoviale anteriore al recesso dell'olecrano, facilitando così l'identificazione di piccoli versamenti intra-articolari. Un leggero movimento oscillatorio del gomito del paziente durante la scansione può essere utile per spostare il liquido dell'articolazione del gomito nella rientranza dell'olecrano. Più distalmente, il processo olecranico è rappresentato come una struttura curvilinea iperecogena che è separata dalla pelle sovrastante da un sottile strato di tessuto connettivo lasso contenente la borsa olecranica sinoviale. A causa delle sue pareti sottili e dell'assenza di contenuto di liquidi, la normale borsa olecranica non è visibile all'ecografia. Prestare attenzione a non applicare una pressione eccessiva con la sonda durante la valutazione di questa borsa perché piccoli versamenti della borsa possono essere schiacciati via.

Per la valutazione dell'aspetto posteromediale dell'articolazione, inclusi il tunnel cubitale e il nervo ulnare, il gomito del paziente deve essere posto in rotazione esterna forzata per consentire la visualizzazione e la palpazione dell'epicondilo mediale e dell'olecrano. Ciò può essere ottenuto sia con il paziente seduto con il gomito esteso e iperpronato con la sua faccia dorsale rivolta verso l'esaminatore o, almeno per il lato destro, con il paziente supino e il braccio abdotto in massima rotazione esterna, appeso al lettino (Martinoli ed altri 2000; Jacobson ed altri 2001).

Per esaminare il tunnel cubitale, la sonda deve essere posizionata sul piano trasversale con un'estremità sopra l'olecrano e l'altra sopra l'epicondilo mediale (Jacobson et al. 2001). Simile alla situazione in altri siti, i punti di riferimento ossei funzionano bene nella pratica di routine per selezionare il corretto posizionamento della sonda. Poiché il nervo passa attraverso uno spazio ristretto delimitato da ossa prominenti, i piccoli trasduttori sono superiori nella valutazione di questa regione. Le scansioni ad asse lungo sono meno utili dei piani ad asse corto per seguire il nervo ulnare (Fig. 23). La scansione sistematica sui piani dell'asse corto inizia dal lato interno del braccio, dove il nervo ulnare si sposta in posizione superficiale rispetto al tricipite. Al solco omerale, il nervo ulnare si trova vicino alla pendenza interna dell'epicondilo mediale. Appare tipicamente come una struttura ovoidale vicino alla corteccia ossea iperecogena dell'epicondilo (Fig. 24a, b). Nella porzione distale del tunnel, il nervo ulnare è visibile tra la testa omerale e ulnare del muscolo flessore ulnare del carpo (Fig. 24c, d). In condizioni normali, l'area della sezione trasversale del nervo ulnare è leggermente maggiore a livello dell'epicondilo (6.8 mm2) rispetto al braccio distale (5.7 mm2) e all'avambraccio prossimale (6.2 mm2) (Chiou et al. 1998) . Bisogna fare attenzione a non confondere questo normale aumento delle dimensioni del nervo all'interno del tunnel cubitale con un segno di neuropatia ulnare. Esistono alcune discrepanze in letteratura su quale sia la dimensione del nervo ulnare che dovrebbe essere considerata normale. Un'area della sezione trasversale di 7.5 mm2 è stata inizialmente indicata come valore di soglia per la sindrome del tunnel cubitale (Chiou et al. 1998). Più recentemente, 7.9 mm2 è stato trovato come valore medio per il normale nervo ulnare a livello del tunnel cubitale (Jacob et al. 2004). Queste discrepanze sembrano, almeno in parte, legate a differenze tra le razze e nel disegno dello studio. Nel tunnel cubitale, l'arteria e le vene ricorrenti ulnare possono essere facilmente distinte dal nervo adiacente all'imaging color-doppler. In caso di congestione, queste vene si dilatano e potrebbero imitare i singoli fasci nervosi gonfi. L'imaging Doppler può aiutare a evitare questa trappola. Il retinacolo del tunnel cubitale e il legamento arcuato sono costituiti da una fascia sottile e, almeno in condizioni normali, non vengono visualizzati con l'ecografia, anche utilizzando trasduttori ecografici ad altissima frequenza. L'imaging dinamico del tunnel cubitale viene eseguito durante la flessione completa del gomito per valutare la posizione del nervo ulnare e della testa mediale del muscolo tricipite rispetto all'epicondilo mediale (Fig. 25). A tale scopo, la sonda viene posizionata sul piano trasversale sopra l'epicondilo mentre al paziente viene chiesto di flettere lentamente il gomito (Jacobson et al. 2001). Durante questa manovra va sottolineato che l'applicazione di una pressione decisa sulla pelle con il trasduttore deve essere evitata perché potrebbe impedire la dislocazione del nervo dal tunnel.

Fig. 23. Nervo ulnare normale. Immagine dell'asse lungo 12-5 MHz US del nervo ulnare normale ottenuta sopra il tunnel cubitale con gomito esteso. Vengono mostrate le relazioni del nervo (frecce) con l'epicondilo mediale (ME) e il muscolo flessore ulnare del carpo (fcu). Il nervo ulnare presenta un aspetto ipoecogeno e uno spessore abbastanza uniforme in tutto il tunnel. L'inserto in alto a sinistra della figura indica il posizionamento della sonda.

Fig. 24a–d. Tunnel cubitale normale. un'immagine US trasversale 12-5 MHz a livello del tunnel cubitale prossimale (solco condilare) con correlazione di imaging b T1w SE MR mostra la normale relazione del nervo ulnare (freccia) con l'epicondilo mediale (ME). Osservare il tendine distale del tricipite (asterischi) sopra l'olecrano (O). c L'immagine US trasversale a 12-5 MHz a livello del tunnel cubitale distale (tunnel cubitale corretto) con la correlazione dell'imaging T1w SE MR mostra il nervo (freccia) sotto il legamento arcuato (punte di freccia) che unisce l'omero (fcu1) e l'ulnare (fcu2 ) teste del muscolo flessore ulnare del carpo. Gli inserti in alto a sinistra delle figure indicano il posizionamento della sonda.

Fig. 25a–d. a,b Fotografie che illustrano la tecnica di scansione per valutare la posizione del nervo ulnare destro rispetto all'epicondilo mediale con estensione del gomito (a) e durante gradi progressivi di flessione del gomito (b). Si noti che la sonda rimane stabilizzata sul piano trasversale tra l'epicondilo mediale e l'olecrano durante il movimento completo del gomito. c,d Disegni schematici del gomito mediale esaminato in estensione c e d flessione illustrano il meccanismo dell'instabilità del nervo ulnare al tunnel cubitale. Notare l'assenza del retinacolo di Osborne (vedi per il confronto Fig. 8.7c). Quando il gomito è esteso, il nervo ulnare (freccia bianca) è contenuto all'interno del tunnel. La flessione del gomito (freccia nera) disloca il nervo ulnare anteriormente all'epicondilo mediale (ME). fcu, muscolo flessore ulnare del carpo. Linea tratteggiata, posizionamento appropriato della sonda durante la scansione.

27. PATOLOGIA DEL GOMITO ANTERIORE: STRAPPO DEL TENDINE DEL BICIPITE DISTALE

Una delle cause più comuni di dolore acuto al gomito anteriore è la rottura del tendine distale del bicipite. Queste lacrime rappresentano meno del 5% di tutte le lesioni del tendine del bicipite, essendo le lesioni prossimali molto più comuni (Agins et al. 1988). In genere si verificano dopo i 40 anni di età (in media 55 anni) nei lavoratori manuali che tentano di sollevare un oggetto pesante (o nei sollevatori di pesi e nei body builders) o durante una vigorosa contrazione eccentrica del bicipite contro la resistenza. La rottura del tendine del bicipite distale può verificarsi con l'avulsione del tendine da parte della tuberosità radiale (più comunemente) o con la rottura della sostanza media o con una lesione alla sua giunzione miotendinea. Simile ad altri tendini, esiste una zona relativamente ipovascolare all'interno del tendine del bicipite distale, a circa 10 mm dalla sua inserzione sulla tuberosità radiale (Seiler et al. 1995). L'impingement ripetitivo di questa zona tra il radio e l'ulna durante i movimenti di pronazione sembra essere un fattore predisponente all'avvio del processo degenerativo nella sostanza tendinea (Seiler et al. 1995). Nella maggior parte dei casi, la rottura del tendine distale del bicipite è associata alla lacerazione del lacertus fibrosus, ma anche quest'ultima struttura può rimanere intatta. Clinicamente, una lesione tendinea completa si presenta con dolore e un difetto palpabile con un nodulo prossimale nella parte anteriore del braccio correlato al muscolo retratto (Fig. 26). Sebbene indebolita, la flessione del gomito viene preservata grazie alla forte azione del muscolo brachiale; al contrario, la supinazione dell'avambraccio è più gravemente compromessa a causa della limitata forza del piccolo muscolo supinatore. Nella maggior parte dei casi, la diagnosi clinica è semplice e non richiede uno studio di imaging aggiuntivo. Tuttavia, le rotture occulte sono più comuni di quanto si pensasse e, nella pratica quotidiana, stanno diventando sempre più diagnosticate con l'ecografia anche qualche tempo dopo il trauma. Una diagnosi clinica ritardata si verifica principalmente in assenza di una significativa retrazione muscolare a causa di un lacertus fibrosus intatto, o quando il muscolo retratto è nascosto alla palpazione con edema ed emorragia circostante.

Fig. 26a,b. Strappo del tendine del bicipite distale: reperti fisici. Fotografie di due diversi pazienti che hanno subito una rottura completa subacuta e b cronica del tendine del bicipite distale. In a, il paziente si è ferito al tendine sinistro mentre tentava di sollevare un oggetto pesante. Presentava pelle emorragica sopra il gomito mediale e l'avambraccio prossimale e con un nodulo prossimale (punte di freccia) nella parte anteriore del braccio in relazione al muscolo retratto. In b, il paziente era un bodybuilder competitivo che rifiutava la riparazione chirurgica del tendine rotto. Notare il difetto (punta di freccia) nel braccio anteriore sinistro dovuto al muscolo retratto rispetto al lato destro.

Una diagnosi precoce della rottura del tendine del bicipite distale è importante perché l'esito chirurgico è migliorato nei pazienti trattati nelle prime settimane dopo il trauma prima del verificarsi di aderenze tendinee, alterazioni degenerative e infiltrazione del muscolo grasso. Le principali caratteristiche ecografiche di una rottura completa del tendine del bicipite distale includono la mancata visualizzazione del tendine distale, che appare retratto prossimalmente (fino a più di 10 cm dalla tuberosità radiale) e il rilevamento di liquido ipoecogeno nel letto tendineo correlato all'ematoma (Fig. 27) (Lozano e Alonso 1995; Miller e Adler 2000). Il versamento si riconosce meglio intorno al moncone tendineo (Fig. 28). Con i trasduttori ad alta risoluzione, l'ecografia non è abbastanza sensibile da poter rappresentare il normale lacertus fibrosus come una banda fibrillare molto sottile sopra il pronatore rotondo. Lo stato del lacertus fibrosus, tuttavia, non è un problema critico in quanto non è coinvolto di routine nella riparazione chirurgica di un tendine del bicipite distale strappato. Inoltre, non ci sono prove che il grado di retrazione tendinea sia di per sé predittivo dello stato del lacertus fibrosus (Fig. 29) (Miller e Adler 2000). In caso di sua rottura, tuttavia, l'ecografia può riconoscere il liquido perifasciale attorno agli aspetti anteriore e laterale del gruppo muscolare flessore-pronatore e una retrazione tendinea più evidente (Fig. 29b).

Fig. 27a–d. Rottura completa del tendine del bicipite distale. un'immagine US ad asse lungo 12-5 MHz sopra il muscolo brachiale (br) mostra fluido ipoecogeno (asterischi) che riempie il letto distale del tendine bicipite distale retratto (dbt) e circonda la sua giunzione miotendinea. In questo caso particolare, il bordo del tendine (punte di freccia) si trova distalmente alla linea articolare. b-d Immagini US ad asse corto a 12-5 MHz ottenute ai livelli (barre bianche verticali) indicati in a mostrano l'estremità del tendine strappata e retratta (frecce dritte) circondata da ematoma ipoecogeno (asterischi). Vengono mostrate le relazioni del tendine strappato con i muscoli dell'arteria brachiale (punta di freccia), del nervo radiale (freccia curva), del brachiale (br) e del brachioradiale (brrad).

Fig. 28a–c. Rottura completa del tendine del bicipite distale. un'immagine US asse lungo 12-5 MHz ottenuta prossimalmente all'articolazione del gomito con b,c immagini trasversali correlative T2w SE MR acquisite ai livelli (barre bianche verticali) indicati in a mostrano il bordo retratto (frecce) del tendine del bicipite distale (dbt) con liquido ipoecogeno (asterischi) che riempie il vuoto.

Fig. 29a–c. Rottura acuta completa del tendine del bicipite distale associata ad aponeurosi bicipitale lacerata. un'immagine US ad asse lungo 12-5 MHz sopra il muscolo brachiale (br) mostra un bordo tendineo marcatamente retratto (dbt), l'ematoma nel sito di rottura (asterischi) e l'assenza del tendine (frecce). b Immagine dell'asse corto 12-5 MHz US ottenuta al livello (barra bianca verticale) indicato in a rivela fluido (punte di freccia e freccia curva) nei tessuti molli che circondano il gruppo flessore-pronatore (fpg) dei muscoli, indicativo di una lesione coincidente del lacertus fibrosus. In questo caso è stata confermata chirurgicamente la lesione dell'aponeurosi bicipitale. a, arteria brachiale; v, vene cubitali. c Visione operativa lorda dello stesso caso.

La tendinite meno comune e le lacerazioni parziali del tendine del bicipite distale si presentano con dolore e dolorabilità localizzati sulla fossa antecubitale. Queste condizioni di solito seguono microtraumi ripetuti o attivazione forzata del bicipite. Il dolore può essere esacerbato durante la flessione del gomito con resistenza o la supinazione della mano ed è peggiorato dalla palpazione diretta del tendine. All'ecografia, le lacrime parziali appaiono come ispessimento o assottigliamento ipoecogeno del tendine e come irregolarità del contorno o ondulazione senza discontinuità tendinea (Fig. 30) (Miller e Adler 2000). La valutazione di queste lacrime può essere difficile con l'ecografia a causa dell'anisotropia correlata al decorso obliquo del tendine e alla sua posizione profonda. L'aspetto ecografico della tendinite del bicipite è molto simile a quello delle lesioni parziali e l'accuratezza diagnostica dell'ecografia per differenziare queste condizioni si basa sulla disponibilità di un trasduttore di alta qualità e sull'esperienza complessiva dell'esaminatore. Nei casi dubbi, l'imaging RM è un mezzo accurato per confermare la diagnosi di lacrime parziali (Falchook et al. 1994).

Fig. 30a–d. Rottura parziale del tendine del bicipite distale. a Immagini ecografiche ad asse lungo e b ad asse corto a 12-5 MHz ottenute a livello distale all'articolazione del gomito con c, d immagini trasversali correlative T1w SE MR mostrano un tendine ispessito ed eterogeneo (frecce) che si inserisce sulla tuberosità radiale (asterisco) .

Il trattamento chirurgico delle lesioni tendinee complete comprende la riparazione e il riattacco del tendine retratto alla tuberosità radiale o, in alternativa, al muscolo brachiale o alla tuberosità ulnare. La prima tecnica fornisce risultati migliori nel ripristino della supinazione, ma presenta un rischio significativamente più elevato di lesione del nervo radiale. Dopo l'intervento chirurgico, il tendine appare ispessito e ipoecogeno con immagini interne iperecogene lineari legate alle suture (Fig. 31).

Fig. 31a, b. Tendine del bicipite distale postoperatorio. Dopo la riparazione chirurgica, un'immagine ecografica a 12-5 MHz dell'asse lungo e b dell'asse corto rivela un tendine del bicipite distale ispessito e ondulato (frecce). Si osservano anche adesioni e irregolarità nei tessuti peritendini. Osservare le suture, che appaiono come echi luminosi (punte di freccia) all'interno della sostanza tendinea.

 

28. BORSITE BICIPITORADIALE (CUBITALE).

Il tendine del bicipite distale non è investito da una guaina sinoviale ma è coperto da un paratenone. Appena prossimale all'inserzione del tendine, è in contatto con la borsa bicipitoradiale (cubitale). Questa borsa si trova tra il tendine distale del bicipite e la tuberosità radiale per ridurre l'attrito durante la pronazione dell'avambraccio (Skaf et al. 1999). La borsite bicipitoradiale è una condizione rara che può derivare da diverse cause (infezione, artropatia infiammatoria, amiloidosi, ecc.) ma è più comunemente secondaria a traumi meccanici ripetitivi, nonché a tendinosi e lacerazione del bicipite distale. Sul piano clinico, il gonfiore della borsa bicipitoradiale può essere apprezzato come una massa aspecifica nella fossa antecubitale spesso associata a dolore antecubitale, in particolare al movimento del gomito e alla rotazione dell'avambraccio. Poiché il quadro clinico della borsite è simile alla tendinite e la posizione profonda della borsa rende difficile la palpazione, una diagnosi precisa di borsite cubitale si basa principalmente sui risultati dell'imaging.

Quando la borsa bicipitoradiale è solo leggermente distesa, l'ecografia può avere difficoltà a distinguerla dal tendine bicipite distale adiacente che appare ipoecogeno a causa dell'anisotropia (Miller e Adler 2000). Di solito, le scansioni trasversali con l'avambraccio supinato si comportano meglio nel delineare la forma della borsa. All'ecografia, la borsite bicipitoradiale appare come una massa ipoecogena situata in prossimità del tendine distale del bicipite (Liessi et al. 1996). Può avere setti, pareti spesse e contenuto ecogeno. I corpi di riso sono stati descritti in questa borsa con gli Stati Uniti (Spence et al. 1998). Quando è dilatata da una grande quantità di liquido, la borsa bicipitoradiale può circondare completamente la porzione distale del tendine del bicipite distale, imitando così una tenosinovite (Fig. 32). La borsite bicipitoradiale deve essere differenziata dalle cisti sinoviali e gangliari e da altre masse dei tessuti molli. I gangli originano comunemente dalla capsula anteriore e possono espandersi a una distanza variabile dall'articolazione, sezionando i tessuti molli dell'avambraccio (Steiner et al. 1996). La visualizzazione di un peduncolo che collega la cisti con la cavità dell'articolazione del gomito può aiutare la diagnosi. La borsite calcifica può essere riscontrata in pazienti con osteodistrofia renale (Fig. 33). Per la borsite asintomatica non è necessario alcun trattamento, mentre la maggior parte dei pazienti sintomatici viene curata con successo con riposo, fisioterapia e farmaci antinfiammatori.

Fig. 32a, b. Borsite bicipitoradiale. a Le immagini ecografiche a 12-5 MHz longitudinali e b trasversali sulla fossa antecubitale a livello distale rispetto alla linea articolare mostrano una distensione del fluido della borsa bicipitoradiale (asterischi) che circonda quasi completamente il tendine del bicipite distale normale adiacente (T), imitando così una tenosinovite processi.

Fig. 33a–d. Borsite bicipitoradiale calcifica in una donna con insufficienza renale cronica che presentava una massa palpabile nella fossa antecubitale e difficoltà di pronazione. a La fotografia mostra un rigonfiamento focale dei tessuti molli (punte di freccia) sopra l'avambraccio prossimale anteriore. b Le immagini americane trasversali e c longitudinali a 12-5 MHz rivelano ampi depositi iperecogeni (frecce) con debole ombreggiamento acustico posteriore correlato a calcificazioni con la borsa bicipitoradiale. La borsa presenta pareti ispessite e la porzione distale del tendine bicipite (T) è completamente circondata da calcificazioni. d La radiografia laterale correlativa mostra la maggior parte delle calcificazioni (frecce) nella fossa antecubitale.

 

29. PATOLOGIA DEL GOMITO MEDIO: EPICONDILITE MEDIALE (EPITROCLEITE)

L'epicondilite mediale, comunemente indicata come "gomito del golfista", "gomito del tennista mediale" o "gomito del lanciatore", si verifica molto meno comunemente dell'epicondilite laterale e di solito si presenta con dolore e tenerezza sull'aspetto anteriore dell'epicondilo mediale che è potenziato dalla presa e dalla pronazione resistita dell'avambraccio. Alcune attività sportive che richiedono uno stress ripetitivo in valgo all'articolazione del gomito, come il golf, il lancio del giavellotto e lo squash, possono predisporre a questa condizione. L'epicondilite mediale è prodotta dalla degenerazione e dalla lacerazione del tendine flessore comune rispetto all'uso eccessivo del gruppo di muscoli flessore-pronatore. L'entesopatia è spesso osservata al posto della tendinopatia. In questa condizione, il versamento articolare è assente e il gomito mantiene una gamma completa di movimenti. L'aspetto ecografico dell'epicondilite mediale è simile all'aspetto delle altre tendinopatie degenerative che coinvolgono l'attaccamento dei tendini all'osso e comprende alterazioni ipoecogene nella sostanza tendinea secondarie a tendinosi oa rotture a spessore parziale (Fig. 34) (Ferrara e Marcelis 1997). La rottura completa del tendine flessore comune è rara. In questo contesto clinico, l'ecografia può aiutare a distinguere la tendinopatia da una lesione del legamento collaterale mediale sottostante. La neuropatia ulnare può essere associata a tendinosi del tendine flessore comune.

Il legamento collaterale mediale è più forte del legamento collaterale laterale. La sua degenerazione e lacerazione con o senza lesione dell'adiacente tendine flessore comune può essere secondaria a un eccessivo allungamento acuto o cronicamente ripetuto in valgo durante le fasi di accelerazione del lancio o può derivare da una caduta o da una lussazione posteriore del gomito. Il lancio di baseball è l'attività sportiva più comunemente associata alle lesioni del legamento collaterale mediale e all'instabilità dell'articolazione mediale. Quando la fascia anteriore è lesa, l'ecografia ad alta risoluzione rivela un legamento ipoecogeno ispessito con versamento circostante leggermente posteriore e profondo all'epicondilo mediale (Vanderschueren et al. 1998; Jacobson e van Holsbeeck 1998; Ward et al. 2003). Le calcificazioni possono anche essere associate a lacrime legamentose (Nazarian et al. 2003). In caso di rottura completa, l'ecografia può mostrare un gap o aree focali ipoecogene nella porzione prossimale e distale del legamento (Fig. 35) (de Smet et al. 2002). Per migliorare l'affidabilità diagnostica, l'esame ecografico ad alta frequenza può fornire una valutazione dinamica del grado di lassità articolare mediale sia in posizione neutra che in valgo stressata (de Smet et al. 2002). In una serie di lanciatori di baseball asintomatici, lo spazio articolare mediale del gomito del braccio lanciatore era significativamente più ampio durante lo stress in valgo rispetto allo spazio articolare nel gomito del braccio non lanciatore (Nazarian et al. 2003). Nei pazienti sintomatici, l'allargamento dell'articolazione troclea-ulna e la caduta dei tessuti molli nello spazio articolare distratto suggeriscono una lesione del legamento collaterale mediale (de Smet et al. 2002). L'ecografia dinamica può essere particolarmente utile in caso di lacerazioni a spessore parziale, in cui il legamento è continuo ma lasso. Per confrontare la quantità di allargamento dell'articolazione che si verifica durante lo stress in valgo, è necessario eseguire l'esame del gomito non ferito.

Fig. 35. Lesione del legamento collaterale mediale. L'immagine ecografica longitudinale a 12-5 MHz ottenuta con sollecitazione in valgo sulla fascia anteriore del legamento collaterale mediale (punte di freccia) mostra un'area ipoecogena focale nel legamento prossimale e un lieve allargamento dell'articolazione del gomito (frecce) compatibile con una lesione legamentosa. ME, epicondilo mediale; fm, muscoli flessori.

31. LINFADENOPATIE EPITROCLEARI

Appena prossimali al gomito e adiacenti all'epicondilo mediale e al fascio neurovascolare mediale, i piccoli linfonodi possono ingrandirsi a causa di un'infiammazione reattiva o settica (Barr e Kirks 1993). Una delle principali cause di linfoadenopatia regionale epitrocleare mediale è la malattia da "graffio di gatto", un'infezione causata da un batterio gram-negativo, Bartonella henselae, solitamente trasmessa dai graffi della mano di un animale (la maggior parte dei pazienti ha una storia di esposizione a un gatto!). Tuttavia, i linfonodi ingrossati nell'area epitrocleare possono essere coinvolti anche da altri disturbi, comprese le forme benigne e maligne. L'ecografia rivela la comparsa di linfonodi reattivi costituiti da masse ipoecogene ovali con un ilo ecogeno, spesso ipervascolari all'imaging color-doppler (Fig. 36). Questo aspetto è tipico e funziona bene per escludere altre masse dei tessuti molli, come tumori neurogeni o sarcomi. L'esame ecografico dovrebbe essere esteso fino alla regione ascellare per escludere la possibile coesistenza di linfoadenopatie ascellari. Nella malattia da graffio di gatto, le linfoadenopatie possono essere multiple e contigue. Clinicamente, sono accompagnati da gonfiore doloroso dei tessuti molli e sintomi sistemici, come febbre e malessere. I nodi coinvolti hanno un pattern ipervascolare all'imaging color e power-doppler e tendono a sviluppare necrosi centrale e liquefazione (Carcía et al. 2000; Gielen et al. 2003). L'infiltrazione iperecogena del grasso perinodale a causa della cellulite è un reperto caratteristico (Fig. 37a). I linfonodi ingrossati regrediscono più spesso nell'arco di settimane o mesi. Qualunque sia la causa delle linfoadenopatie epitrocleari, l'ecografia può escludere una massa locale dei tessuti molli, ovviando così alla necessità di biopsia o resezione di questo pseudotumore (Gielen et al. 2003). Con il passare del tempo dal processo acuto, e specialmente nell'anziano, i linfonodi reattivi possono subire una diffusa e massiccia infiltrazione adiposa che porta a un midollo ampio e iperecogeno e a una progressiva atrofia della corteccia esterna (Fig. 37b). In questi casi, l'esaminatore deve fare attenzione a non confondere questi nodi atrofici con lipomi o altre masse iperecogene dei tessuti molli. Il rilevamento di un sottile bordo ipoecogeno continuo correlato alla corteccia atrofica del nodo può aiutare la diagnosi (Fig. 37b).

Fig. 36a–c. Linfoadenopatia epitrocleare. a Immagini ecografiche a 12-5 MHz in asse lungo e b in asse corto sopra il gomito mediale in un paziente con una massa palpabile dolorosa associata all'epicondilo mediale. L'ecografia identifica una massa ipoecogena ovale con ilo ecogeno coerente con un linfonodo superficiale (punte di freccia). c L'imaging color Doppler rivela un pattern ipervascolare del nodo con un peduncolo vasale (freccia) che entra nell'ilo e si ramifica attraverso la corteccia ipoecogena. Questo linfonodo è regredito 2 settimane dopo il trattamento medico.

Fig. 37a,b. Linfoadenopatie epitrocleari in due diversi individui con una malattia da graffio di gatto attiva e b senza alcun segno di anomalie infettive o infiammatorie. In a, il nodo infiammato è completamente ipoecogeno (punte di freccia) con perdita di definizione dell'ilo ecogeno e appare circondato da grasso anormalmente iperecogeno (frecce) dovuto a cellulite perinodale. In b, si è verificata una massiccia infiltrazione adiposa in un linfonodo epitrocleare (punte di freccia) che porta a un ampio midollo iperecogeno. La porzione corticale è notevolmente ridotta di spessore e si presenta come un sottile bordo ipoecogeno periferico (frecce).

 

32. PATOLOGIA DEL GOMITO LATERALE

Il disturbo più comune che coinvolge il gomito laterale è l'epicondilite laterale, nota anche come “gomito del tennista”, causata dalla trazione ripetitiva sull'attacco osteotendineo del tendine estensore comune (Regan et al. 1992). Questa condizione può essere il risultato di microtraumi cronici secondari ad un uso eccessivo ripetitivo legato ad attività professionali o ricreative che portano a degenerazione progressiva e/o rottura parziale del tendine estensore comune (tendinopatia) oa danno all'inserzione ossea (entesopatia). L'estensore radiale breve del carpo è la componente più comunemente colpita del tendine estensore comune. Sebbene l'epicondilite laterale si manifesti tipicamente nei tennisti che lesionano questo tendine, specialmente durante il colpo di rovescio, in cui gli estensori sono soggetti a una maggiore tensione, questa condizione è molto più comune nei non atleti. Nella tendinopatia, i pazienti riferiscono un dolore localizzato sopra il tendine estensore comune durante o subito dopo l'attivazione muscolare ripetitiva, mentre nell'entesopatia il dolore è limitato all'area inserzionale del tendine. L'esame obiettivo rivela una dolorabilità localizzata sull'aspetto laterale del gomito che si irradia rispettivamente fino all'avambraccio prossimale o ben localizzata sull'aspetto laterale dell'epicondilo. Il versamento intra-articolare non è un reperto associato. Nella malattia cronica di lunga durata si possono notare dolore a riposo e limitazione dell'estensione articolare.

La diagnosi si basa solitamente sui risultati clinici e non richiede studi di imaging. L'ecografia può essere utile per confermare la diagnosi clinica in casi dubbi o refrattari, per rivelare l'estensione e la gravità della malattia e per monitorare la risposta alla terapia. Le principali caratteristiche ecografiche dell'epicondilite laterale sono il rigonfiamento ipoecogeno pre-inserzionale del tendine con aree focali o diffuse di ridotta riflettività nella sostanza tendinea e la perdita del pattern fibrillare correlato alla tendinosi, liquido adiacente al tendine comune e margini tendinei mal definiti (Fichi. 38, 39) (Maffulli et al. 1990; Connell et al. 2001; Miller et al. 2002d; Levin et al. 2005). In una serie recente, la dimensione media delle aree focali ipoecogene era di 8.7 mm (range 3–15 mm) (Connell et al. 2001). Sebbene le prime anomalie tendinee possano essere limitate alle fibre superficiali (Fig. 38a, b), il coinvolgimento delle fibre profonde della componente estensore radiale breve del carpo è più comune e può estendersi fino alla capsula articolare (Fig. 38c, d). Allo stesso modo, la porzione anterolaterale e mediana del tendine estensore comune è più comunemente coinvolta, mentre la porzione posteriore di solito rimane inalterata (Fig. 38b) (Connell et al. 2001). Nella tendinosi di alto grado, l'infiltrazione angiofibroblastica basata sulla migrazione dei fibroblasti e del tessuto di granulazione vascolare all'interno della sostanza tendinea provoca un sorprendente pattern ipervascolare delle aree ipoecogene intratendinee all'imaging color e power Doppler (Fig. 39b). Possono anche essere riconosciuti stimoli all'inserzione del tendine estensore comune e irregolarità corticali sulla superficie anterolaterale dell'epicondilo laterale, sebbene i cambiamenti ossei non siano correlati all'attività della malattia. Le calcificazioni intratendinee possono anche essere viste come parte di malattie da deposito di cristalli (Fig. 40). Nelle lacrime parziali, il tendine estensore comune può apparire assottigliato rispetto al lato opposto. In pratica, la discriminazione delle aree focali della tendinosi e delle lacerazioni parziali può essere difficile e l'ecografia è affidabile per riconoscere una lesione parziale solo quando nella sostanza tendinea sono visibili discreti piani di clivaggio anecoico senza fibre intatte (Connell et al. 2001). Queste lacrime appaiono tipicamente come spaccature longitudinali orientate dall'inserzione ossea distalmente (Fig. 41). Anche l'ispessimento dei tessuti molli peritendini e un sottile strato di liquido superficiale sopra il tendine estensore si osservano più spesso con lacerazioni parziali. In lacrime complete, l'ecografia identifica uno spazio pieno di liquido che separa il tendine dal suo sito di attacco osseo (Fig. 42) (Jacobson e van Holsbeeck 1998; Connell et al. 2001). Nel complesso, l'ecografia si è rivelata specifica ma non sensibile quanto l'imaging RM per la valutazione dell'epicondilite (Miller et al. 2002). D'altra parte, l'ecografia del tendine estensore comune ha un'elevata sensibilità ma una bassa specificità nell'individuazione di casi sintomatici (Levin et al. 2005).

Fig. 38a–d. Epicondilite laterale: spettro di apparizioni negli Stati Uniti in un sollevatore di pesi con dolore laterale bilaterale al gomito. a Le immagini ecografiche a 12-5 MHz dell'asse lungo e b dell'asse corto sopra l'origine del tendine estensore comune destro rivelano un focolaio ipoecogeno (asterischi) di tendinosi nelle fibre superficiali di un tendine altrimenti normale (punte di freccia). c Le immagini ecografiche a 12-5 MHz dell'asse lungo e d dell'asse corto sopra l'origine del tendine dell'estensore comune sinistro mostrano un'ampia area ipoecogeno (asterischi) che colpisce sia le fibre superficiali che quelle profonde del tendine (punte di freccia), indicando una grave tendinopatia. In sezione trasversale si osservano le aree ipoecogene anormali con perdita di ecostruttura fibrillare (asterischi) che interessano l'intero spessore della metà anteriore del tendine (punte di freccia). In entrambi i gomiti, osservare l'integrità delle fibre più profonde in relazione al legamento collaterale laterale. LE, epicondilo laterale; DX, testa radiale.

Fig. 39a,b. Epicondilite laterale in un tennista professionista con una storia di dolore cronico al gomito laterale destro. un'immagine US in scala di grigi a 12-5 MHz ad asse lungo rivela un focus ipoecogeno (asterischi) nelle fibre più superficiali dell'origine del tendine estensore comune (punte di freccia), mentre le fibre profonde sono conservate. b L'imaging Color Doppler mostra un sorprendente pattern ipervascolare composto da serie di minuscoli vasi in tutte le aree ipoecogene intratendinee, caratteristico della tendinosi. LE, epicondilo laterale; DX, testa radiale.

Fig. 40a,b. Epicondilite laterale calcificante. un'immagine degli Stati Uniti ad asse lungo 12-5 MHz con b correlazione radiografica in un paziente con malattia da deposizione di cristalli di pirofosfato di calcio e recente insorgenza di dolore al gomito laterale mostra grandi focolai calcificati (frecce) all'interno dell'origine del tendine estensore comune. LE, epicondilo laterale; DX, testa radiale.

Fig. 41. Strappo a spessore parziale del tendine estensore comune. L'immagine ecografica dell'asse lungo a 12-5 MHz in un lavoratore manuale che presentava un esordio acuto di dolore al gomito laterale rivela una divisione ipoecogena lineare (stella) che si estende dall'epicondilo laterale (LE) attraverso la sostanza dell'origine del tendine estensore comune. Le fibre profonde strappate (punte di freccia) sono retratte appena distalmente all'area ipoecogena. Notare l'integrità del legamento collaterale ulnare laterale sottostante (asterischi). DX, testa radiale.

Fig. 42a–c. Rottura completa del tendine estensore comune. un'immagine degli Stati Uniti ad asse lungo 12-5 MHz in un giocatore di golf che si lamentava di dolore al gomito di lunga data con coronale b T1w SE e c T2w SE con soppressione del grasso La correlazione dell'imaging MR mostra un tendine estensore comune retratto. Notare lo spazio vuoto (punte di freccia) relativo allo strappo che separa il bordo tendineo avulso (asterisco) dall'epicondilo laterale (LE). DX, testa radiale.

Il trattamento conservativo con riposo, farmaci antinfiammatori, fisioterapia e iniezioni locali di steroidi dà risultati soddisfacenti nella maggior parte dei casi di epicondilite laterale. Nei casi refrattari può essere consigliato l'intervento chirurgico con escissione del tessuto degenerato, resezione del tendine estensore comune e debridement dell'origine del tendine estensore con rilascio del legamento anulare. La conferma della malattia e l'esclusione di altre cause di dolore laterale al gomito che possono imitare o accompagnare l'epicondilite laterale, come l'intrappolamento del nervo interosseo posteriore o le lesioni del legamento collaterale laterale, devono, tuttavia, essere accertate con modalità di imaging, ed eventualmente con ecografia, prima di sottoporsi il paziente all'intervento chirurgico.

 

33. LESIONI AI LEGAMENTI COLLATERALI LATERALI

Nell'epicondilite laterale, il complesso legamentoso del gomito laterale, e in particolare il legamento collaterale ulnare laterale, dovrebbero essere valutati di routine perché questo legamento è comunemente danneggiato in associazione con la rottura del tendine estensore comune a causa delle stesse forze o meccanismi di uso eccessivo sulle strutture adiacenti (Bredella et al. 1999). Una rottura insospettata di questo legamento può essere la causa del fallimento della terapia conservativa in pazienti con epicondilite laterale. Inoltre, quando il legamento collaterale ulnare laterale lacerato non viene riconosciuto preoperatoriamente, il rilascio operatorio del tendine estensore comune può essere responsabile del peggioramento dei sintomi e dell'insorgenza dell'instabilità rotatoria posterolaterale del gomito.

Quando l'estensore radiale breve del carpo più superficiale è lacerato, il legamento collaterale ulnare laterale profondo diventa più chiaramente distinguibile con l'ecografia come una struttura fibrillare simile a un cordone situata sopra lo spazio articolare. Una rottura isolata del legamento appare come discontinuità delle fibre più profonde dell'origine del tendine estensore, mentre le lesioni che coinvolgono sia il legamento che il tendine estensore comune causano un'interruzione a tutto spessore delle fibre sulla faccia laterale dell'articolazione radiocapitellare ed ematoma dei tessuti molli intorno al margine prossimale del capitello (Connell et al. 2001). La scansione dinamica durante un'attenta sollecitazione in varo può rivelare una lesione del legamento collaterale ulnare laterale raffigurando l'allargamento dello spazio dell'articolazione del gomito laterale rispetto al gomito normale opposto (Fig. 43).

Fig. 43a–c. Rottura completa del tendine estensore comune e del legamento collaterale ulnare laterale. a, b Immagini americane longitudinali a 12-5 MHz ottenute sull'origine del tendine estensore comune a in posizione neutra eb con sollecitazione in varo. In a, l'ecografia identifica una grande fessura ipoecogena orizzontale attraverso l'intero spessore dell'origine del tendine estensore comune (frecce) e del legamento collaterale ulnare laterale (asterischi). In b, la sollecitazione in varo sul gomito mostra un allargamento dello spazio articolare radiocapitellare (linee tratteggiate). DX, testa radiale; LE, epicondilo laterale. c L'immagine STIR MR correlativa conferma la rottura completa di entrambe le strutture (punte di freccia).

Nel “gomito tirato”, una lesione comune tra i bambini a causa dello scivolamento del legamento anulare sul capitello radiale a seguito di pronazione forzata, l'ecografia è in grado di rappresentare una maggiore distanza tra il capo radiale e il capitello omerale probabilmente dovuta all'urto dell'anulare legamento (Kosuwon et al. 1993).

 

34. SINDROME SUINATOR (NEUROPATIA INTEROSSEA POSTERIORE)

La sindrome del supinatore, nota anche come "sindrome interossea posteriore" o "sindrome del tunnel radiale", è una rara neuropatia da compressione dell'arto superiore che colpisce il nervo interosseo posteriore appena vicino o dietro il muscolo supinatore (Spinner 1968). Questo nervo è vulnerabile alle lesioni al margine prossimale del ventre superficiale del muscolo supinatore che forma un arco libero, forte e fibroso, il "arcade di Frohse". In questo sito, il nervo interosseo posteriore può essere legato e intrappolato da bande fibrose, vasi radiali ricorrenti a forma di ventaglio o dalla tenuta del passaggio all'interno degli strati superficiale e profondo del supinatore. Inoltre, può essere compresso da una varietà di masse dei tessuti molli, come lipomi paraostei e gangli profondi. Le fratture radiali della testa e del collo, comprese le fratture-lussazioni di Monteggia, possono anche spostare e rivestire il nervo interosseo posteriore dal callo mentre attraversa il tunnel supinatore. Clinicamente, la neuropatia interossea posteriore produce un quadro clinico distinto da una lesione del nervo radiale nel braccio. Il paziente, infatti, presenta una “caduta del dito” piuttosto che la caratteristica “caduta del polso” di una neuropatia radiale, perché la debolezza muscolare risparmia l'estensore radiale del carpo (Fig. 44). L'estensione delle dita alle articolazioni metacarpo-falangee è compromessa e vi è un deficit di abduzione ed estensione del pollice. Inoltre, la neuropatia interossea posteriore può causare dolore bruciante e dolorabilità sopra il gomito laterale, probabilmente imitando una "epicondilite laterale resistente".

Fig. 44a–d. Sindrome del nervo interosseo posteriore in una giovane donna che presentava un'intensa debolezza nell'estensione delle dita destre, in particolare coinvolgendo i movimenti del pollice, e una depressione cutanea longitudinale (freccia) sul dorso dell'avambraccio a seguito di una contusione al gomito laterale. c L'immagine ecografica trasversale a 12-5 MHz dell'avambraccio dorsale medio rivela una perdita di massa e un aspetto iperecogeno dei muscoli estensore lungo del pollice (epl) ed estensore breve del pollice (epb) rispetto all'atrofia grassa. L'intervento chirurgico ha confermato la lesione traumatica del nervo interosseo posteriore. d Lato controlaterale normale. U, ulna; R, raggio.

L'ecografia ad alta risoluzione è in grado di identificare il conflitto del nervo interosseo posteriore nell'area supinatoria. Il nervo compresso appare tipicamente gonfio e ipoecogeno prossimale o all'interno del muscolo supinatore (Bodner et al. 2002). In contesti post-traumatici, il nervo può apparire spostato da una testa radiale disallineata e può mostrare segmenti alternati ispessiti e assottigliati tra il ventre superficiale e profondo del muscolo supinatore come possibile risultato di una lesione da stiramento (Fig. 45). Inoltre, il nervo può essere visto racchiuso da tessuto cicatriziale ipoecogeno a seguito di una frattura radiale (Fig. 46).

Fig. 45a–e. Sindrome del nervo interosseo posteriore in un paziente con frattura-lussazione di Monteggia disallineata (tipo IV). un'immagine US con campo visivo esteso a 12-5 MHz ricostruita secondo l'asse longitudinale del tunnel supinatore mostra il nervo interosseo posteriore (punte di freccia) che alterna porzioni ispessite e assottigliate mentre attraversa i muscoli supinatori. b–d Le immagini seriali T2*GRE MR rivelano una leggera iperintensità nei muscoli supinatori a causa dell'edema da denervazione. Il nervo (frecce) appare marcatamente iperintenso. R, raggio. e La radiografia mostra il disallineamento del radio, che appare sublussato anterolateralmente.

Fig. 46a,b. Sindrome del nervo interosseo posteriore. un'immagine ecografica trasversale a 12-5 MHz ottenuta sull'area del supinatore in un paziente con una precedente frattura della testa radiale e deficit del nervo radiale mostra il nervo interosseo posteriore (punte di freccia) intrappolato all'interno di una cicatrice ipoecogena (frecce) nell'area del muscolo supinatore (s ). b La vista operatoria macroscopica mostra il tronco principale del nervo radiale (asterischi) mentre si divide nel ramo sensoriale cutaneo superficiale (punte di freccia) e nel nervo interosseo posteriore profondo (frecce strette). Quest'ultimo nervo è irregolarmente gonfio mentre passa sopra l'osso (grandi frecce) a causa del rivestimento cicatriziale visibile in a.

La chirurgia decompressiva del nervo interosseo posteriore è indicata se c'è un continuo peggioramento o nessun recupero della funzione entro pochi mesi.

 

35. PATOLOGIA DEL GOMITO POSTERIORE: STRAPPO DEL TENDINE DEL TRICIPIO DISTALE

La rottura del tendine del tricipite distale è una condizione rara che si verifica principalmente in corrispondenza o in prossimità del processo olecranico dell'ulna, spesso associata a una macchia di osso attaccata al tendine retratto a causa di una frattura da avulsione (Fig. 47). Il meccanismo prevede la flessione forzata del gomito contro un tricipite in contrazione, come accade durante una caduta su un braccio teso, o si riferisce a un colpo diretto sul processo olecranico. Anche l'iniezione locale di steroidi nella borsa dell'olecrano, l'abuso di steroidi anabolizzanti e la tendinosi preesistente possono avere un ruolo nella rottura del tendine. Di norma, le rotture complete si verificano più frequentemente delle rotture parziali, mentre l'interruzione del ventre muscolare o della giunzione miotendinea è rara. La rottura completa del tendine del tricipite distale si presenta clinicamente con la completa incapacità di estendere il gomito, data l'assenza di altri muscoli che possano coadiuvare questo movimento. Nella fase acuta, invece, la diagnosi clinica può essere ostacolata da gonfiore locale dei tessuti molli, edema infiammatorio e dolore che limitano l'esame obiettivo. In questi casi, l'ecografia può essere utile sia per confermare la lesione tendinea sia per differenziare tra lesioni complete che richiedono un intervento chirurgico immediato per evitare la retrazione del tendine e lesioni parziali che possono essere trattate in modo conservativo. Nelle rotture acute complete, l'ecografia mostra che il tendine del tricipite distale è ondulato, retratto e circondato da liquido (Fig. 48) (Kaempffe e Lerner 1996). L'ecografia è anche affidabile per delineare il grado di retrazione del tendine e può aiutare nella diagnosi di rotture atipiche, come nei casi di lacerazioni che si verificano a livello della giunzione miotendinea (Fig. 49). A causa della stretta relazione anatomica del tendine del tricipite distale con l'epicondilo mediale e il tunnel cubitale, può verificarsi una sindrome da compressione del nervo ulnare acuta secondaria a una lesione del tendine del tricipite distale (Duchow et al. 2000). La tendinosi degenerativa può essere apprezzata come tendine ipoecogeno ispessito.

La borsite olecranica, la borsite superficiale più comune nel corpo, si presenta clinicamente come un nodulo sovrastante il processo olecranico a causa della distensione del fluido o dell'ipertrofia della membrana sinoviale. La causa più comune di borsite olecranica è la contusione locale ripetitiva (gomito dello studente, gomito del minatore) che porta a un gonfiore locale indolore ricoperto da pelle normale. L'entesopatia calcifica del tendine del tricipite distale è un fattore predisponente. Tuttavia, la distensione della borsa può essere apprezzata in una varietà di disturbi sistemici, come artrite reumatoide, gotta, malattie da deposito di idrossiapatite e pirofosfato di calcio, nonché in condizioni settiche (ad es. Stafilococco, tubercolosi); anche i pazienti in trattamento di emodialisi cronica possono occasionalmente avere una borsite da olecrano. Quando la borsite è secondaria a un'infezione o alla gotta, il gonfiore della borsa è tipicamente doloroso e associato a calore cutaneo ed eritema a causa di alterazioni infiammatorie locali. Poiché i reperti sistemici sono spesso assenti nella borsite settica, è necessario tenere sempre presente la probabilità di una borsa infetta. Allo stesso modo, quando il paziente ha una storia di malattia tubercolare, si dovrebbe prima sospettare un'eziologia specifica della borsite.

L'ecografia mostra una borsite olecranica come una raccolta di liquidi localizzata e/o un'ipertrofia della parete sinoviale all'interno del tessuto sottocutaneo immediatamente posteriore all'olecrano (Fig. 50). L'iperemia dei tessuti molli è spesso riconosciuta con l'imaging color e power-doppler come reperto di accompagnamento (Lin et al. 2000). Il pattern ipervascolare si distribuisce tipicamente in un pattern peribursale simile a un bordo. Nelle malattie da deposito di cristalli, l'aspetto ecografico del liquido della borsa è più probabile iperecogeno e associato a pareti della borsa ispessite ed ecogene (Fig. 51). Nella borsite emorragica e settica, il liquido può avere un aspetto complesso: sono frequentemente associati edema dei tessuti molli circostanti e cellulite (Fig. 52). Tuttavia, queste caratteristiche sono troppo sottili per consentire una diagnosi definitiva basata solo sui risultati dell'ecografia e per l'analisi e la coltura è solitamente necessaria l'aspirazione con ago di liquido, possibilmente ottenuta sotto la guida degli Stati Uniti. In casi estremi, la proliferazione sinoviale cronica e la fibrosi possono rendere la borsa indistinguibile da un tumore solido. La borsite calcifica può verificarsi in pazienti con insufficienza renale cronica (Fig. 53). Nell'artrite reumatoide, il liquido della borsa può occasionalmente essere visto sezionare i tessuti molli superficiali dell'avambraccio dopo la rottura della borsa. In tali pazienti, i noduli sottocutanei possono essere visti nella regione dell'olecrano e lungo l'ulna prossimale. Questi noduli devono essere presi in considerazione nella diagnosi differenziale in quanto possono simulare una borsite olecranica o una neoplasia solida. Distalmente alla borsa olecranica, può esistere una piccola borsa subolecranica aggiuntiva sull'aspetto posteriore della diafisi ulnare prossimale. In rari casi, questa borsa può essere coinvolta dagli stessi processi che interessano l'olecrano più grande (Fig. 54).

Fig. 50a–c. Borsite olecranica traumatica cronica in un lavoratore manuale che aveva recentemente ferito più volte il gomito posteriore destro. a Le immagini degli Stati Uniti a 12-5 MHz trasversali a metà sagittale e b sul processo olecranico (O) mostrano una borsa olecranica marcatamente dilatata (punte di freccia) contenente setti spessi (frecce curve) e versamento anecoico (asterischi). Frecce dritte, tendine distale del tricipite. c Fotografia che mostra il nodulo della borsa (frecce) sul gomito posteriore.

Fig. 51a–c. Borsite da idrossiapatite olecranica. a Immagini americane trasversali e b, c longitudinali a 12-5 MHz di una massa dolorosa dei tessuti molli sopra l'olecrano (O) mostrano la borsa dell'olecrano piena di fluido omogeneo altamente ecogenico (asterischi) che potrebbe essere visto fluttuare durante la compressione della sonda. La borsa presenta pareti ispessite (punte di freccia) e setti (frecce). In questo caso, l'aspirazione con ago del liquido della borsa ha rivelato una soluzione di latte di calcio.

Fig. 52a, b. Borsite tubercolare dell'olecrano. a Immagini ecografiche longitudinali in scala di grigi e b color Doppler a 12-5 MHz in un paziente con gonfiore doloroso dei tessuti molli sopra il gomito posteriore. La borsa olecranica (punte di freccia) mostra un ispessimento delle pareti irregolare e margini mal definiti a causa della coesistente cellulite peribursale. Si vede solo una piccola quantità di liquido intrabursale (asterischi). dt, tendine del tricipite distale; Oh, olecrano.

Fig. 53a,b. Borsite olecranica calcifica in un paziente con osteodistrofia renale. a Un'immagine ecografica a 12-5 MHz mediosagittale posteriore con b correlazione radiografica laterale mostra una grande calcificazione (asterischi) che si trova superficiale all'inserzione del tendine del tricipite distale (punte di freccia) riflettendo una borsa ampiamente calcificata. Notare la relazione della massa con la fossa olecranica posteriore (stella) e l'asta omerale (H).

Fig. 54a,b. Nodulo di borsite subolecranica in un paziente con grave artrite reumatoide. un'immagine US trasversale a 12-5 MHz rivela una massa eterogenea di tessuti molli (frecce) indolore con ecostruttura mista situata nel tessuto sottocutaneo sopra l'ulna posteriore prossimale, compatibile con la borsite subolecranica. b Fotografia dello stesso caso mostrata in a.

37. SINDROME DEL TUNNEL CUBITALE

La compressione del nervo ulnare all'interno del tunnel cubitale, la seconda sindrome da intrappolamento più comune dell'arto superiore dopo la sindrome del tunnel carpale, può verificarsi o al solco condilare o al bordo del legamento arcuato (vero e proprio tunnel cubitale). Esistono diverse cause di danno del nervo ulnare, inclusa la compressione estrinseca diretta del nervo contro un solco condilare poco profondo, anomalie ossee (cubito valgo, deformità da precedenti fratture del gomito, osteoartrite con osteofiti mediali e corpi liberi, ossificazione eterotopica) e una varietà di spazi -lesioni occupanti dei tessuti molli, compreso l'ispessimento della capsula e del legamento collaterale mediale, dei gangli e dei muscoli accessori (muscolo anconeo epitrocleare) (Stewart 1993). Clinicamente, l'intrappolamento del nervo ulnare al gomito si presenta insidiosamente con dolore al gomito mediale e uno spettro di disturbi che vanno dai sintomi sensoriali nell'anulare e nel mignolo alla debolezza dei muscoli della mano innervati ulnare. L'atrofia dei muscoli della mano è maggiormente apprezzata al primo spazio interosseo e all'eminenza ipotenare e provoca una tipica deformità in semiflessione dell'anulare e del mignolo che viene comunemente chiamata "mano ad artiglio" (Fig. 55). Inoltre, il mignolo potrebbe rimanere leggermente rapito (segno di Wartenberg).

Fig. 55a–d. Deformità ad artiglio nella mano destra di un giovane paziente con grave neuropatia ulnare a livello del tunnel cubitale. una fotografia dell'aspetto dorsale della mano rivela la perdita di massa dei muscoli interossei dorsali (frecce) che si trovano negli spazi intermetacarpali. L'atrofia dei muscoli della mano innervati ulnare è più evidente nel primo spazio intermetacarpale (asterisco). b La fotografia dell'aspetto palmare della mano mostra il quarto e il quinto dito estesi in corrispondenza dell'articolazione metacarpo-falangea e flessi in corrispondenza delle articolazioni interfalangee. c L'immagine ecografica trasversale a 12-5 MHz sull'aspetto dorsale della mano mostra un aspetto iperecogeno dei muscoli interossei dorsali (asterischi) correlato all'atrofia grassa neurogena. d Lato sano controlaterale. II–III–IV, metacarpi.

La diagnosi si basa essenzialmente su studi elettrofisiologici. L'ecografia mostra tipicamente un brusco restringimento e spostamento del nervo all'interno del tunnel, possibilmente in associazione con un retinacolo ispessito o una lesione che occupa spazio (Fig. 56) (Puig et al. 1999; Martinoli et al. 2000; Okamoto et al. 2000). Prossimamente ad esso, il nervo compresso appare gonfio con perdita del pattern fascicolare e, in alcuni casi, ipervascolarizzazione all'imaging color-doppler. Come valutato dall'analisi quantitativa con l'ecografia, l'area della sezione trasversale del nervo all'epicondilo è significativamente più grande nei pazienti con sindrome del tunnel cubitale rispetto ai soggetti sani o nel gomito normale opposto (Okamoto et al. 2000; Chiou et al. 1998). Un'area del nervo ulnare ≥7.5 mm2 a livello dell'epicondilo è stata indicata come valore soglia per la sindrome del tunnel cubitale (Chiou et al. 1998). Questi dati sono alquanto contraddittori con un documento più recente che indica 7.9 mm2 come area della sezione trasversale media per il normale nervo ulnare al gomito (Jacob et al. 2004). Oltre alla valutazione del nervo ulnare, con l'ecografia è possibile riconoscere anche un ampio spettro di cause estrinseche di intrappolamento del nervo, comprese anomalie congenite come un muscolo anconeo epitrocleare accessorio (Fig. 57), e la malattia acquisita che a sua volta porta ad un aumento del contenuto, ad esempio lipoma (Fig. 58)–o una dimensione ridotta–cioè residui di frattura (Fig. 59)–del tunnel.

Fig. 56a–e. Sindrome del tunnel cubitale. un'immagine ecografica dell'asse lungo 12-5 MHz del tunnel cubitale in un paziente con cubito valgo mostra il nervo ulnare (punte di freccia), che appare sempre più gonfio e ipoecogeno con pattern fascicolare assente (asterischi) mentre progredisce verso il punto di compressione (curvo freccia). Osservare il pavimento sopraelevato del tunnel rispetto all'ispessimento della capsula mediale e del complesso legamentoso mediale (frecce). b–d Le immagini ecografiche trasversali a 12-5 MHz mostrano b nervo ulnare di aspetto normale (punte di freccia) al braccio distale, ca nervo gonfio e ipoecogeno (asterischi), appena prossimale al tunnel, e d un brusco restringimento della sezione trasversale area del nervo ulnare (freccia bianca) al di sotto del retinacolo di Osborne e superficiale al pavimento ispessito (frecce vuote) del tunnel. ME, epicondilo mediale; Oh, olecrano. e Vista operativa lorda dello stesso caso.

Fig. 57a–d. Sindrome del tunnel cubitale in un paziente con muscolo anconeus epitrochlearis. a Le immagini ecografiche a 12-5 MHz dell'asse corto e b dell'asse lungo del tunnel cubitale rivelano il muscolo anconeus epitrochlearis (frecce dritte) che si trova tra l'epicondilo mediale (ME) e l'olecrano (O) in stretta relazione con un ulnare gonfio nervo (freccia curva). Immagini correlate trasverse c T1w SE e d T2w SE MR con soppressione del grasso dimostrano il muscolo aberrante (frecce dritte) all'interno del tunnel cubitale. In d, il nervo ulnare (freccia curva) appare marcatamente iperintenso a causa della neuropatia da compressione. ME, epicondilo mediale; Oh, olecrano.

Fig. 58a–e. Sindrome del tunnel cubitale in un paziente che presenta una massa superficiale dei tessuti molli sul gomito posteromediale. a Le immagini ecografiche a 12-5 MHz longitudinale e b trasversale ricostruite ottenute appena prossimalmente al tunnel cubitale mostrano il nervo ulnare (freccia curva) che mostra un andamento incurvato su una lesione iperecogena solida ovale (punte di freccia) con margini ben definiti, coerente con un lipoma. Notare la stretta relazione della massa con il nervo. c L'immagine US trasversale a 12-5 MHz ottenuta a livello del tunnel cubitale mostra il lipoma (punte di freccia) che si ripiega all'interno del tunnel portando alla compressione del nervo ulnare (freccia curva). ME, epicondilo mediale; Oh, olecrano. d,e Le immagini RM correlate trasversali T1w SE ottenute d al braccio distale ed e ai livelli del tunnel cubitale confermano la natura lipomatosa della lesione che occupa spazio (L). Freccia curva, nervo ulnare; ME, epicondilo mediale; Oh, olecrano.

Fig. 59a–g. Sindrome del tunnel cubitale in un paziente con recente insorgenza di sintomi legati alla neuropatia ulnare destra che aveva subito una frattura dell'epicondilo mediale in età adolescenziale. a, b Immagini ecografiche longitudinali a 12-5 MHz del tunnel cubitale ottenute a durante la flessione e b in piena estensione del gomito. a Con la flessione del gomito, un osso anomalo (asterisco) può essere apprezzato come un'immagine iperecogena che si gonfia all'interno del tunnel e sposta un nervo ulnare gonfio e ipoecogeno (frecce). b Con l'estensione del gomito, il nervo (frecce) forma un anomalo anello cranico rispetto all'osso anomalo (asterisco) e appare appiattito e compresso contro il suo aspetto superficiale. c, d Le immagini US trasversali a 12-5 MHz con correlazione di imaging e, f T1w SE MR ottenute c, e al braccio distale e d, f a livello dell'epicondilo mediale con gomito esteso rivelano un nervo di aspetto normale (freccia diritta ) craniale al punto di compressione e un nervo ipoecogeno appiattito (frecce curve) sopra l'osso anomalo (asterisco). g La radiografia normale mostra una vecchia frattura dell'epicondilo mediale (asterisco) con il frammento spostato verso la linea articolare.

La decompressione chirurgica del nervo ulnare al gomito può includere il taglio della fascia Osborne e l'aponeurosi del flessore ulnare del carpo lasciando il nervo all'interno del tunnel cubitale. In alternativa, il nervo può essere trasposto fuori dal solco condilare e dal tunnel cubitale, anteriormente all'epicondilo mediale e superficiale ai muscoli flessori (Fig. 60). Questa opzione chirurgica è preferita nei casi di neuropatie ulnari causate da malattie ossee e articolari. Dopo la trasposizione chirurgica, i sintomi persistenti sono solitamente correlati a un'eccessiva angolazione del nervo ulnare mentre passa in profondità al legamento arcuato oa una stabilizzazione incompleta del nervo nella sua nuova posizione. L'ecografia è in grado di identificare il tessuto cicatriziale lungo il decorso del nervo in pazienti con sintomi ricorrenti o recidiva di cause compressive (Fig. 61).

Fig. 60a–d. Nervo ulnare postoperatorio. un'immagine US trasversale a 12-5 MHz sopra il gomito mediale con b T1w SE MR imaging correlazione mostra la trasposizione anteriore del nervo ulnare (freccia) rispetto all'epicondilo mediale (ME). Il nervo è sottocutaneo e si trova sopra i muscoli flessori (fm). Notare il solco condilare vuoto (asterisco). c,d Viste operatorie lorde ottenute c prima e d dopo la trasposizione anteriore del nervo ulnare (frecce) rispetto all'epicondilo mediale (ME).

Fig. 61a–d. Paziente postoperatorio con recidiva dei sintomi dopo chirurgia decompressiva del nervo ulnare al tunnel cubitale per cisti gangliari. a, b Le immagini US trasversali a 12-5 MHz ottenute a a livello del tunnel cubitale e b all'avambraccio prossimale con c, d T1w SE MR imaging correlazione mostrano una cisti recidivante (asterischi) che restringe il nervo ulnare trasposto (freccia). La paziente è stata nuovamente operata e il decorso postoperatorio è stato finalmente regolare. ME, epicondilo mediale.

 

38. INSTABILITÀ DEL NERVO ULnare

In assenza congenita parziale o completa del retinacolo del tunnel cubitale, il nervo ulnare può sublussare sopra la punta dell'epicondilo o dislocarsi anteriormente ad esso con una sensazione transitoria di schiocco durante la flessione del gomito, per tornare all'interno del tunnel quando l'articolazione è estesa . L'instabilità del nervo ulnare al tunnel cubitale può essere considerata una variante normale, essendo segnalata tra il 16% e il 47% delle persone sane asintomatiche, essendo la sublussazione la forma più comune (Childress 1975; Okamoto et al. 2000). La condizione è bilaterale in quasi tre quarti dei casi e asintomatica sia all'esame clinico che agli studi di conduzione nervosa. I pazienti possono occasionalmente lamentare solo un lieve disagio con formicolio e parestesie quando il gomito flesso colpisce una superficie solida come il bordo di una scrivania. In rari casi, tuttavia, il microtrauma cronico del nervo sopra l'epicondilo mediale dovuto a lussazioni ripetute può causare neurite da attrito con sintomi e segni di compromissione del nervo ulnare. In questi casi, l'instabilità nervosa deve essere trattata con la trasposizione chirurgica del nervo per evitare danni più gravi.

l'instabilità del nervo ulnare durante la flessione progressiva del gomito, per riconoscere anomalie nervose correlate alla neurite da attrito e per stabilire se la neuropatia ulnare è prodotta da cause compressive o instabilità a causa della sovrapposizione dei risultati clinici (Jacobson e van Holsbeeck 1998; Jacobson et al. 2001). Nella sublussazione, il nervo è visto muoversi sopra l'apice dell'epicondilo mediale durante la flessione del gomito completamente attiva, ma non oltre. Nella lussazione, il nervo può essere visto staccarsi completamente dal tunnel cubitale e migrare sull'origine del tendine flessore comune (Fig. 62). Durante la scansione dinamica, l'esaminatore può avvertire la sensazione di scatto attraverso il trasduttore. È necessaria un'attenta tecnica di scansione per evitare una pressione eccessiva con la sonda sull'epicondilo, che può impedire la lussazione del nervo. In caso di neurite da frizione sintomatica, il nervo ulnare appare marcatamente gonfio e ipoecogeno con perdita dell'ecostruttura fascicolare, probabilmente a causa di edema intraneurale localizzato e alterazioni fibrotiche (Fig. 63). Tuttavia, queste anomalie possono occasionalmente essere riscontrate anche in soggetti sani, senza alcuna implicazione di malattia.

Fig. 62a–f. Studio dinamico del tunnel cubitale nella lussazione del nervo ulnare. a–c Disegni schematici e d–f rispettive serie di immagini ecografiche trasversali a 12−5 MHz ottenute a,d con gomito esteso e durante gradi progressivi di flessione del gomito (b,e e c,f). Quando il gomito è esteso, il nervo ulnare (freccia) è contenuto all'interno del tunnel. La flessione del gomito spinge gradualmente il nervo sopra l'epicondilo mediale (ME) fino a quando non scatta completamente fuori dal tunnel cubitale per giacere superficiale rispetto all'origine del tendine flessore comune (ft). Oh, olecrano.

Fig. 63a–d. Studio dinamico del tunnel cubitale in un paziente con lussazione ricorrente del nervo ulnare e sintomi clinici di neuropatia ulnare. a–d Serie di immagini US trasversali a 13–8 MHz acquisite a con gomito esteso e b–d durante la flessione del gomito mostrano un nervo (freccia) notevolmente gonfio e ipoecogeno che si appiattisce e si disloca sull'epicondilo mediale (ME) durante la flessione del gomito. Nel paziente sintomatico, questo reperto è indicativo di neuropatia ulnare basata su un meccanismo di attrito.

 

39. SINDROME DEL TRICIPIO A SCATTO

Con la flessione del gomito, la lussazione anteriore della testa mediale del muscolo tricipite rispetto all'epicondilo mediale può verificarsi in combinazione con la lussazione del nervo ulnare. In questa condizione, denominata "sindrome del tricipite a scatto", la dislocazione del muscolo porta alla dislocazione concomitante del nervo ulnare adiacente poiché queste strutture sono contigue (Fig. 64). Due "scatti" palpabili sono tipicamente apprezzati sopra il gomito mediale, il primo riflette la lussazione del nervo ulnare e il secondo, la dislocazione della testa mediale del muscolo tricipite. La presentazione clinica di questa sindrome è variabile e può includere dolore al gomito mediale, sensazione di schiocco, neuropatia ulnare o una combinazione di questi sintomi (Spinner e Goldner 1998). In qualche modo simile alla lussazione isolata del nervo ulnare, il tricipite che si spezza può tuttavia rimanere asintomatico e probabilmente non riconosciuto nella maggior parte dei casi. Sebbene la causa dello scatto del tricipite sia ancora sconosciuta, alcune possibili condizioni congenite e acquisite sono state sostenute per spiegare questa sindrome, come un muscolo tricipite ipertrofico, un tendine del tricipite accessorio e una testa mediale anormale del muscolo tricipite, nonché post-traumatico anomalie ossee. La differenziazione tra la sindrome del tricipite che si spezza e la lussazione isolata del nervo ulnare come cause dello schiocco del gomito mediale è importante nei soggetti sintomatici poiché i trattamenti chirurgici differiscono. A questo scopo, la scansione ecografica dinamica è accurata nel consentire la visualizzazione diretta della lussazione transitoria di entrambe le strutture durante la flessione attiva e l'estensione del gomito (Fig. 65) (Jacobson et al. 2001).

Fig. 64a,b. Sindrome del tricipite che si spezza. Disegni schematici dell'aspetto posteriore del gomito in estensione e b flessione di 90° mostrano il nervo ulnare (frecce) mentre passa attraverso il tunnel cubitale e una testa mediale prominente (mh) del muscolo tricipite ™. Notare l'assenza del retinacolo di Osborne rispetto alla Fig. 7c. Con la flessione del gomito, il bordo mediale del tricipite (punte di freccia) e il nervo ulnare si spostano anteriormente alla punta dell'epicondilo. T, tendine del tricipite distale; fcu, flessore del carpo ulnare.

Fig. 65a–f. Studio dinamico del tunnel cubitale nella sindrome del tricipite a scatto. a–c Serie di immagini americane trasversali a 12–5 MHz con d–f disegni schematici correlativi ottenuti (a, d) con il gomito esteso e (b, e e c, f) durante la flessione del gomito. Con il gomito esteso, il nervo ulnare (freccia) e la testa mediale del muscolo tricipite (mht) sono contenuti all'interno del tunnel cubitale. Durante i gradi progressivi di flessione del gomito, il tricipite spinge il nervo ulnare sopra la punta (asterisco) dell'epicondilo mediale (ME) finché non esce dal tunnel. Quindi anche i tricipiti scattano fuori. ft, origine del tendine flessore comune; Oh, olecrano.

Fig. 66a,b. Versamento articolare del gomito. un disegno schematico di una vista mediosagittale attraverso un gomito esteso mostra fluido nelle porzioni anteriore (1) e posteriore (2) dell'articolazione. In profondità ai muscoli brachiale (br) e tricipite (tr), i cuscinetti adiposi anteriori (asterisco) e posteriori (stella) sono elevati dal fluido intra-articolare. b La radiografia laterale in un paziente con abbondante versamento articolare rivela l'elevazione dei cuscinetti adiposi anteriori (asterisco) e posteriori (a stella) dalla superficie dell'omero, portando a un "segno positivo del cuscinetto adiposi" e una maggiore densità (frecce) al livello dei recessi anteriori e posteriori, riflettendo sinovite.

Fig. 67a–d. Sinovite dell'articolazione del gomito: recesso dell'articolazione anteriore. Immagini ecografiche longitudinali a 12-5 MHz sopra il recesso coronoide anteriore a in stato normale e b,c in due casi di sinovite articolare che si presentano con b lieve e c marcata distensione degli spazi sinoviali anteriori da parte di sinovia fluida e ipertrofica. In condizioni normali, si può incontrare un sottile strato di liquido (freccia) nel recesso coronoideo anteriore, in profondità rispetto al cuscinetto adiposo anteriore (asterischi). Questa è una constatazione normale. Quando il liquido articolare si espande negli spazi articolari anteriori, il cuscinetto adiposo anteriore (asterischi) si solleva per assumere un tipico aspetto a mezzaluna o "a vela". Nelle articolazioni marcatamente dilatate, il rigonfiamento anteriore della cavità articolare è più evidente e può estendersi fino al livello dell'articolazione. HC, capitello omerale; DX, testa radiale. d Immagine T2w SE MR corrispondente del caso illustrato in b.

Fig. 68a,b. Sinovite dell'articolazione del gomito: recesso articolare posteriore. un'immagine US longitudinale a 12-5 MHz sopra il recesso dell'olecrano posteriore con correlazione di imaging b T2w SE MR in un paziente con artrite reumatoide che si presenta con gomito doloroso e perdita di estensione. L'ecografia mostra una massa di panno sinoviale ipoecogeno che riempie la cavità (frecce). In profondità al muscolo tricipite ™, il cuscinetto adiposo posteriore (asterischi) è sollevato dal pannus. Notare la prominenza della punta dell'olecrano (O) e della troclea omerale (TR) sporgenti all'interno della rientranza.

Fig. 69a,b. Sinovite dell'articolazione del gomito: recesso anulare (periradiale). un'immagine US longitudinale a 12-5 MHz sull'aspetto anteriore dell'articolazione radiocapitellare con b correlazione trasversa di imaging T2w SE MR in un paziente con artrite reumatoide rivela il riempimento del recesso anulare (frecce bianche) da parte del liquido sinoviale ipoecogeno (asterischi). Il recesso anulare giace attorno alla metafisi radiale e comunica con la cavità articolare attraverso un passaggio sottile (freccia aperta) profondo al legamento anulare. Da notare il profilo arrotondato del capitello omerale (HC) e il profilo squadrato della testa radiale (RH).

Fig. 70a,b. Artrite reumatoide. a, b Immagini ecografiche longitudinali a 12-5 MHz sull'aspetto anteriore dell'articolazione radiocapitellare a in un soggetto normale e b in un paziente con grave artrite reumatoide di lunga data. In a, notare la cartilagine articolare (rombi) e il profilo regolare dell'osso subcondrale del capitello omerale (HC) e della testa radiale (RH). In b vi è la completa perdita dello strato cartilagineo e la superficie delle ossa appare diffusamente irregolare, riflettendo erosioni. Il panno sinoviale (asterischi) può essere visto all'interno dello spazio articolare e distendendo il recesso anulare.

Fig. 71a,b. Sinovite dell'articolazione del gomito: trappola. a, b Le immagini ecografiche trasversali a 12-5 MHz sopra il recesso olecranico posteriore a in un soggetto normale eb in un paziente con artrite reumatoide e un recesso olecranico (frecce) appare marcatamente dilatato dal fluido. In a, il normale grasso ipoecogeno contenuto. In b la fossa olecranica, tra gli epicondili laterale (LE) e mediale (ME), non va confusa con il processo sinovitico mostrato in b. In casi dubbi, un attento esame dinamico con movimenti di flessione ed estensione del gomito può essere utile per la diagnosi. Notare l'erosione (punta di freccia) sull'aspetto posteromediale dell'epicondilo laterale. T, tendine del tricipite distale.

 

41. OSTEOARTRITE E DANNI OSTEOCONDRALI

L'artrosi del gomito è fondamentalmente di natura post-traumatica. Si osserva in genere nei pazienti di sesso maschile con una storia di lavoro manuale (strumenti di vibrazione), uso eccessivo correlato allo sport o disallineamento di fratture. L'estremità dominante è più frequentemente coinvolta. Dato l'atteggiamento fisiologico dell'articolazione del gomito rispetto alla postura in valgo, il compartimento radiocapitellare esterno è più comunemente colpito. I reperti clinici sono correlati al processo degenerativo stesso (rigidità e perdita di movimento, generalmente in estensione, correlata a stimolo, gonfiore dovuto a sinovite, dolore locale), compressione del nervo ulnare all'interno del tunnel cubitale (dolore e dolorabilità locale, formicolio del anulare e mignolo e, in compressione cronica, atrofia dei muscoli intrinseci della mano innervati dall'ulnare) nonché dei corpi mobili intra-articolari (blocco articolare intermittente e versamento).

I corpi liberi intra-articolari migrano comunemente nelle porzioni dipendenti dell'articolazione e nelle depressioni omerali sopra la linea articolare, in particolare la fossa olecranica, provocando sintomi meccanici come blocco intermittente e perdita di estensione. Nei pazienti senza versamento sinoviale, è possibile stabilire la posizione intra-articolare di un frammento dimostrandolo tra la cartilagine articolare e i cuscinetti adiposi intracapsulari anteriori e posteriori. Il piccolo recesso anulare radiale è raramente coinvolto da corpi sciolti. L'esame dinamico eseguito durante la flessione e l'estensione del gomito può essere utile per mobilitare il liquido articolare e piccoli corpi sciolti, nonché per differenziarli dall'ossificazione eterotopica locale e dallo stimolo (Fig. 72) (Bianchi e Martinoli 2000). Nella condromatosi sinoviale primaria, i corpi mobili condrali o osteocondrali multipli mostrano tipicamente dimensioni quasi uguali e possono variare di numero da pochi a centinaia (Fig. 73). La malattia avanzata può provocare la disintegrazione delle superfici articolari. Come già descritto in altre sedi anatomiche, nella fase iniziale della malattia il trattamento prevede l'asportazione dei corpi liberi e la sinoviectomia per prevenirne la recidiva. Simile a un corpo sciolto, l'os supratrochleare dorsale è un ossicino intra-articolare situato nella fossa olecranica che può essere associato a dolore e progressiva perdita dell'estensione del gomito con sintomi di bloccaggio (Obermann e Loose 1983). Questo ossicino accessorio è generalmente ritenuto il risultato di un'anomalia congenita piuttosto che la conseguenza di un trauma precedente e può causare un approfondimento e un rimodellamento della fossa olecranica man mano che aumenta di dimensioni. La differenziazione tra un os supratrochleare dorsale e un corpo libero non è clinicamente rilevante perché entrambi i frammenti vengono trattati mediante rimozione chirurgica.

Fig. 72a,b. Sperone anteriore che imita un corpo sciolto. un'immagine US longitudinale 12-5 MHz con b correlazione radiografica laterale mostra uno sperone prominente (freccia) sopra la fossa coronoidea dell'omero. Lo sperone è in posizione intracapsulare e appare delimitato da liquido (asterisco). Durante i movimenti del gomito, è rimasto fermo. Si noti il ​​sottile strato ipoecogeno della cartilagine articolare (rombi) che ricopre il capitello omerale (HC). Br, muscolo brachiale.

Fig. 73a-d. Condromatosi sinoviale primitiva. a Le immagini US longitudinali e b trasversali a 12-5 MHz sopra il recesso coronoideo anteriore mostrano più corpi sciolti intra-articolari come frammenti iperecogeni (punte di freccia) di dimensioni simili con ombre acustiche posteriori che si trovano all'interno del recesso. Notare l'elevazione del cuscinetto adiposo anteriore (asterischi) sui frammenti e il sottile strato ipoecogeno della cartilagine articolare (rombi) che sovrasta il capitello omerale (HC). br, muscolo brachiale. c Radiografia laterale e d imaging T1w GRE MR trasversale dello stesso caso che mostra i corpi liberi (punte di freccia).

Negli adolescenti, l'ecografia è anche in grado di riconoscere le deformità del capitello omerale nell'osteocondrite dissecante (Takahara et al. 1998, 2000a,b). Questa condizione si verifica in genere tra i 13 ei 16 anni, principalmente a causa di un impatto laterale cronico o di uno stress ripetitivo in valgo. La superficie articolare anterolaterale del capitello è tipicamente coinvolta con l'appiattimento dell'osso subcondrale localizzato e la successiva frammentazione e allentamento dei frammenti ossei (Takahara et al. 2000a). L'esame ecografico viene eseguito al meglio con un approccio anteriore mantenendo il gomito esteso (per visualizzare le parti prossimale e media del capitello anteriore) e con un approccio posteriore mantenendo il gomito flesso (per visualizzare le parti media e distale del capitello anteriore) (Takahara et al. 2000b). I frammenti ossei distaccati sono raffigurati come focolai ecogeni nel difetto osteocondrale. L'ecografia si è anche dimostrata accurata nel determinare se la lesione è stabile o instabile (frammenti allentati), con una buona concordanza (89%) con i risultati chirurgici e l'imaging RM (Takahara et al. 2000b). In questi pazienti, il ritardo nella gestione appropriata può essere evitato da un esame ecografico precoce. Anomalie simili possono essere riscontrate nella malattia di Panner, una condizione correlata alla necrosi avascolare del centro di ossificazione del capitello che si verifica nei bambini di età compresa tra 5 e 11 anni in seguito a lesioni traumatiche. In qualche modo paragonabile alla malattia di Legg-Calvé-Perthes nell'anca, quest'ultima condizione ha un esito benigno senza deformità residua del capitello e assenza di formazione di corpi sciolti (Vanderschueren et al. 1998).

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42. FRATTURE OCCULTE

A causa della complessità anatomica dell'articolazione del gomito, alcune fratture non scomposte, come quelle che coinvolgono la testa e il collo radiali e il processo coronoideo, possono rimanere occulte radiograficamente, anche quando vengono eseguite proiezioni aggiuntive. Quando l'immobilizzazione del gesso non viene utilizzata come misura profilattica per evitare un trattamento eccessivo, dolore e disabilità persistenti possono indurre il medico curante a sottoporsi a un esame ecografico per escludere qualsiasi possibile anomalia dei tessuti molli intorno al gomito. Con un'attenta tecnica di scansione, l'ecografia ad alta risoluzione è in grado di identificare le fratture acute del gomito sulla base del rilevamento di una deformità graduale o di una discontinuità focale della linea corticale iperecogena (Fig. 74). In questi casi, tuttavia, è sempre necessario ottenere ulteriori studi radiografici o di imaging RM per confermare la diagnosi ecografica. La scansione dinamica durante un'attenta pronazione assistita passiva e supinazione dell'avambraccio con la sonda posizionata sul piano trasversale sopra la testa radiale può essere utile per escludere qualsiasi frattura in questo sito. In casi dubbi, i segni ecografici associati, come il versamento articolare, possono essere facilmente rilevati nelle fratture intra-articolari e possono suggerire un'analisi più dettagliata del contorno osseo (Major e Crawford 2002). D'altra parte, l'assenza di versamento nelle lesioni del gomito con radiografie semplici negative può rendere non necessarie ulteriori indagini ossee con imaging RM (Kessler et al. 2002). Più che negli adulti, l'ecografia sembra avere un ruolo potenziale per la valutazione delle fratture del gomito nei bambini. Infatti, ci sono difficoltà nel valutare le anomalie ossee intorno al gomito in pazienti scheletricamente immaturi utilizzando radiografie semplici a causa dell'assenza dei centri secondari di ossificazione (Fig. 75). Quando è presente un segno radiografico di versamento articolare ma non viene visualizzata una frattura, l'ecografia può aiutare a distinguere la separazione dell'epifisi omerale distale (Dias et al. 1988; Ziv et al. 1996) dalla lussazione del gomito nei neonati, così come nel rilevare o escludere fratture della testa radiale (Lazar et al. 1998) e sopracondiloidea (Davidson et al. 1994; Brown e Eustace 1997).

Fig. 74a–d. Frattura occulta del processo coronoideo destro in una donna a seguito di un incidente sugli sci. a Il paziente ha subito un esame radiografico negativo eseguito subito dopo la lesione. b Due settimane dopo, è stata sottoposta a un esame ecografico a causa del dolore persistente al gomito e della perdita di estensione. L'ecografia ha individuato un'interruzione (freccia curva) del profilo corticale iperecogeno del processo coronoideo (C), appena craniale all'inserzione del brachiale (br). È stato associato un lieve versamento intra-articolare. HC, capitello omerale. c Lato sano sinistro per il confronto. d Un'ulteriore vista obliqua del gomito destro conferma la frattura.

Fig. 75a–c. Frattura radiale in un bambino di 5 anni che presenta dolore al gomito laterale sinistro e disabilità dopo una caduta. un'immagine US longitudinale a 12-5 MHz al gomito anterolaterale dimostra una maggiore distanza tra il capitello omerale (HC) e l'epifisi radiale correlata a un versamento articolare iperecogeno intermedio (asterischi). Notare il punto iperecogeno (punte di freccia) all'interno dell'epifisi radiale che rappresenta il centro di ossificazione. Alla metafisi radiale, l'ecografia rivela un'irregolarità focale della linea corticale iperecogena (freccia) che suggerisce una frattura. R, raggio. b Lato sano controlaterale per il confronto. c La radiografia laterale del gomito sinistro conferma la diagnosi di frattura radiale (freccia).

 

43. LESIONI DA DISLOCAZIONE POSTERIORE E INSTABILITÀ

La lussazione del gomito è più comune nei bambini di età inferiore ai 10 anni e rappresenta il 5-8% di tutte le fratture e lussazioni negli adulti, essendo seconda solo alla spalla. Di solito, l'ulna e il radio si lussano posteriormente a seguito di un meccanismo di iperestensione, come durante una caduta con la mano tesa. La traslazione posteriore può causare fratture da impatto (es. processo coronoideo, capitello omerale) e una varietà di lesioni dei tessuti molli, che coinvolgono articolazioni e legamenti, vasi e nervi. In questi casi, l'ecografia può occasionalmente essere richiesta per dimostrare complicazioni dei tessuti molli, come ossificazione eterotopica, contusione del muscolo brachiale e lesioni dell'arteria brachiale e dei nervi mediano e ulnare (Fichi. 76, 77). Dopo una lussazione, l'instabilità dell'articolazione del gomito può risultare in seguito a rottura progressiva del legamento collaterale ulnare laterale (instabilità rotatoria posterolaterale), lacerazione della capsula articolare anteriore e posteriore e quindi rottura del complesso legamentoso collaterale mediale (instabilità multidirezionale).

Fig. 76a–d. Strappo parziale del muscolo brachiale come conseguenza di una lesione da lussazione posteriore. a, b Le immagini ecografiche a 12-5 MHz longitudinale e c trasversale del gomito anteriore ottenute nell'area sopracondilare mostrano un ampio difetto ipoecogeno (frecce grandi) nella sostanza del muscolo brachiale (br) correlato all'ematoma. Il tessuto muscolare lacerato è circondato da spazi anecoici. Notare la relazione del brachiale ferito con il muscolo bicipite distale normale (punte di freccia), l'arteria brachiale (a) e il nervo mediano (freccia curva). d Lato sano controlaterale. L'immagine US trasversale 12-5 MHz corrispondente mostrata in c rivela un brachiale intatto.

Fig. 77a–f. Lesione traumatica del nervo mediano e dell'arteria brachiale a seguito di lussazione posteriore del gomito. Il paziente ha ricevuto una riparazione chirurgica primaria. un'immagine US ad asse lungo 12-5 MHz sopra la troclea (H) mostra gonfiore fusiforme con una superficie esterna indistinta e alterazioni ipoecogene (asterischi) del nervo mediano (frecce) rispetto a un neuroma fusiforme post-traumatico. b–d Immagini ecografiche ad asse corto a 12-5 MHz ottenute al livello (barra bianca verticale) indicato in un ingrandimento del nervo e perdita del pattern fascicolare interno (asterisco) nel sito della lesione (b) rispetto a quello più prossimale ( a) e distale (c). Notare la stretta relazione del nervo con l'arteria brachiale adiacente (a). e, f In scala di grigi ad asse lungo e e color Doppler f Le immagini americane a 12-5 MHz dell'arteria brachiale lesa mostrano il sito della ricostruzione vascolare (punte di freccia).

 

44. MASSE DEL GOMITO

Sia le masse solide che quelle cistiche possono essere riscontrate nei tessuti molli del gomito come reperti accidentali. La maggior parte è benigna e ha un comportamento indolente, come lipomi, gangli e tumori neurali, e può essere facilmente diagnosticata con l'ecografia sulla base di criteri precedentemente descritti (Fichi. 78, 79). Solo occasionalmente, le masse del gomito possono causare dolore e sintomi specifici legati alla loro specifica relazione anatomica con le strutture del gomito, inclusa la compromissione articolare e la compressione del nervo. In questi casi, l'asportazione chirurgica è sempre indicata per garantire il recupero della funzione. Inoltre, gli Stati Uniti possono essere utili per distinguere i risultati normali che possono simulare la malattia. Al gomito, questo si verifica più spesso nelle giovani donne che chiedono consiglio a causa di un nodulo indolore situato anteriormente all'epicondilo mediale che si apprezza meglio con l'estensione completa dell'articolazione. Questa pseudomassa è dovuta alla prominenza anteriore della porzione mediale dell'epicondilo che diventa evidente nelle femmine con articolazioni iperlassate quando si estende il gomito >180°. In questi casi, gli Stati Uniti possono facilmente escludere qualsiasi massa locale che occupa spazio.

Fig. 78a,b. Cisti gangliari del gomito in un paziente che lamentava lievi parestesie che si irradiavano sopra il pollice dorsale. a Immagini americane longitudinali e b trasversali a 12-5 MHz sopra la testa radiale (RH) rivelano una piccola massa anecoica piena di liquido lobulato (frecce diritte) coerente con un ganglio, adiacente al nervo radiale (freccia curva). Il ganglio presentava un sottile peduncolo in connessione con l'articolazione radiocapitellare, a conferma della sua estensione articolare.

Fig. 79a,b. Lipoma in un paziente con gonfiore indolore dei tessuti molli sopra il gomito anteriore. a Un'immagine US trasversale a 10-5 MHz sull'omero distale con correlazione di imaging b T1w GRE MR dimostra una massa ovale ipoecogena dei tessuti molli (L) situata superficiale al muscolo brachiale (br) che sposta l'arteria brachiale (a) e il distale tendine del bicipite (frecce). In questo caso particolare, l'ecostruttura del lipoma è abbastanza simile al brachiale sottostante e non va interpretata come un muscolo normale. Asterisco, margine mediale della troclea omerale.