Blocco del plesso brachiale ascellare guidato da ultrasuoni

Catherine Vandepitte, Ana M. Lopez e Hassanin Jalil

FATTI

• Indicazioni: chirurgia del gomito, dell'avambraccio e della mano
• Posizione del trasduttore: asse corto al braccio, appena distale all'inserzione del grande pettorale
• Obiettivo: diffusione dell'anestetico locale intorno all'arteria ascellare
• Anestetico locale: 15–20 ml

CONSIDERAZIONI GENERALI

Il blocco del plesso ascellare brachiale è relativamente semplice da eseguire e può essere associato a un minor rischio di complicanze rispetto a interscalenico (p. es., puntura del midollo spinale o dell'arteria vertebrale) e blocchi del plesso brachiale sopraclavicolare (p. es., pneumotorace). In scenari clinici in cui l'accesso alle parti superiori del plesso brachiale è difficile o impossibile (p. es., infezioni locali, ustioni, cateteri venosi permanenti), la capacità di anestetizzare il plesso a livello più distale può essere importante. Sebbene i singoli nervi possano essere solitamente identificati, ciò non è assolutamente necessario perché la deposizione di anestetico locale attorno all'arteria ascellare è sufficiente per un blocco efficace.

ANATOMIA DEGLI ULTRASUONI

Le strutture di interesse sono superficiali (1-3 cm al di sotto della pelle) e l'arteria ascellare è facilmente identificabile entro un centimetro dalla superficie cutanea sull'aspetto mediale del braccio prossimale (Figura 1-A). L'arteria è accompagnata da una o più vene ascellari, spesso localizzate medialmente all'arteria. È importante sottolineare che una pressione eccessiva con il trasduttore durante l'imaging può comprimere le vene, rendendole invisibili e soggette a perforazione con l'ago. Intorno all'arteria ascellare, tre dei quattro rami principali del plesso brachiale si possono vedere: i nervi mediano (superficiale e laterale all'arteria), ulnare (superficiale e mediale all'arteria) e radiale (posteriore e laterale o mediale all'arteria). I nervi appaiono come strutture rotonde iperecogene (Figura 1-B). Diversi autori hanno riportato le variazioni anatomiche dei nervi rispetto all'arteria ascellare; Figure 2  illustra i modelli più comuni.

Tre muscoli circondano il fascio neurovascolare: il bicipite (anteriore e superficiale), il coracobrachiale a forma di cuneo (anteriore e profondo) e il tendine congiunto del grande rotondo e del gran dorsale (mediale e posteriore). Il nervo muscolocutaneo si trova negli strati fasciali tra i muscoli bicipite e coracobrachiale, sebbene la sua posizione sia variabile e possa essere vista all'interno di entrambi i muscoli. Di solito è visto come una struttura ovale appiattita ipoecogena con un bordo iperecogeno brillante. Muovendo il trasduttore prossimalmente e distalmente lungo l'asse lungo del braccio, il nervo muscolocutaneo sembra avvicinarsi o allontanarsi dal fascio neurovascolare nel piano fasciale tra i due muscoli. Le variazioni sono determinate dalla posizione del nervo muscolocutaneo rispetto al nervo mediano e dalla posizione del nervo ulnare rispetto alla vena ascellare. Per ulteriori informazioni vedere Anatomia funzionale dell'anestesia regionale.

FIGURA 1. (A) Anatomia trasversale della fossa ascellare e immagine ecografica (B) dei nervi terminali del plesso brachiale. Il BP è visto sparso intorno all'arteria ascellare e racchiuso all'interno del compartimento del tessuto adiposo contenente l'arteria ascellare (AA) e le vene ascellari (AV). MCN, nervo muscolocutaneo. MN, nervo mediano; RN, nervo radiale; ONU, nervo ulnare; MACN, nervo cutaneo antebrachiale mediale; CBM, muscolo coracobrachiale.

FIGURA 2. Modelli più comuni di localizzazione del nervo attorno all'arteria ascellare nel blocco del plesso brachiale ascellare ecoguidato.

Dal Compendio dell'anestesia regionale: Priming cognitivo per un blocco del plesso brachiale ascellare.

DISTRIBUZIONE DELL'ANESTESIA

Il blocco del plesso ascellare brachiale (compreso il nervo muscolocutaneo) provoca l'anestesia dell'arto superiore dal braccio medio fino alla mano inclusa. È importante sottolineare che il blocco prende il nome dall'approccio e non dal nervo ascellare, che di per sé non è bloccato perché si discosta dal cordone posteriore più prossimalmente nell'ascella. Pertanto, la pelle sopra il muscolo deltoide non viene anestetizzata (Figure 3 ). Con stimolatore nervoso e basato su punti di riferimento tecniche, il blocco del nervo muscolocutaneo è spesso inaffidabile. Tuttavia, il nervo muscolocutaneo viene facilmente visualizzato e anestetizzato in modo affidabile mediante un'iniezione separata utilizzando la guida ecografica. Se necessario, la pelle mediale della parte superiore del braccio (nervo intercostobrachiale, T2) può essere bloccata mediante un'ulteriore iniezione sottocutanea appena distalmente all'ascella.

FIGURA 3. Distribuzione sensoriale dopo blocco del plesso ascellare brachiale.

ATREZZATURA

• Macchina ad ultrasuoni con trasduttore lineare (8–14 MHz), guaina sterile e gel
• Vassoio standard per blocchi nervosi
• Siringhe con anestetico locale (20 ml)
• Ago stimolatore isolato da 5 cm, calibro 22, smussato corto
• Stimolatore del nervo periferico
• Apertura del sistema di monitoraggio della pressione di iniezione
• Guanti sterili

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PUNTI DI RIFERIMENTO E POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE

È necessaria un'abduzione del braccio a 90 gradi per consentire il posizionamento del trasduttore e l'avanzamento dell'ago, (Figure 4 ). Prestare attenzione a non abdurre eccessivamente il braccio, poiché ciò potrebbe causare disagio al paziente e trazione sul plesso brachiale, rendendolo teoricamente più vulnerabile alle lesioni da ago o iniezione. Il muscolo grande pettorale viene palpato mentre si inserisce nell'omero e il trasduttore viene posizionato sulla pelle immediatamente distalmente a quel punto, perpendicolare all'asse del braccio. Il punto di partenza dovrebbe avere il trasduttore sopra i muscoli bicipiti e tricipiti (cioè, sulla parte mediale del braccio). Scorrevole il trasduttore prossimalmente porterà in vista l'arteria ascellare, il tendine congiunto e i rami terminali del plesso brachiale, se non immediatamente evidenti.

FIGURA 4. Posizione del paziente e inserimento dell'ago per blocco del plesso ascellare brachiale ecoguidato (in piano). Tutti i reindirizzamenti dell'ago vengono eseguiti attraverso lo stesso sito di inserimento dell'ago.

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GOAL

L'obiettivo è depositare anestetico locale intorno all'arteria ascellare. In genere sono necessarie due o tre iniezioni. Inoltre, un'aliquota di anestetico locale deve essere iniettata attorno al nervo muscolocutaneo.

Dal Compendium of Regional Anesthesia: Reverse Ultrasound Anatomy per un blocco del plesso brachiale ascellare con inserimento dell'ago in piano e diffusione dell'anestetico locale (blu). La figura mostra 3 iniezioni con ago. AA, arteria ascellare; AV, vena ascellare; McN, nervo muscolocutaneo; MN, nervo mediano; ONU, nervo ulnare; RN, nervo radiale; MbCN, nervo cutaneo brachiale mediale.

TECNICA

La pelle viene disinfettata e il trasduttore viene posizionato nell'orientamento dell'asse corto per identificare l'arteria ascellare a circa 1–3 cm dalla superficie della pelle. Una volta identificata l'arteria, si tenta di identificare i nervi iperecogeni mediano, ulnare e radiale (Figure 5 ). Tuttavia, questi potrebbero non essere sempre ben visualizzati con gli ultrasuoni. Frequentemente presente, un artefatto di miglioramento acustico in profondità all'arteria è spesso erroneamente interpretato come il nervo radiale. La prescansione dovrebbe anche rivelare la posizione del nervo muscolocutaneo, nel piano tra il coracobrachiale e il bicipite o all'interno di uno dei muscoli (spesso è necessario un leggero movimento prossimale-distale del trasduttore per visualizzare questo nervo) (Figure 6 ).

FIGURA 5. I nervi mediano (MN), ulnare (UN) e radiale (RN) sono sparsi attorno all'arteria ascellare (AA). Il nervo muscolocutaneo (MCN) è visibile tra il bicipite e il muscolo coracobrachiale (CBM), lontano dal resto del plesso brachiale. AV, vena ascellare.

FIGURA 6. Il nervo muscolocutaneo (MCN) si trova a pochi cm di distanza dall'arteria ascellare (AA) tra il bicipite e il muscolo coracobrachiale. Il decorso della MCN lungo la parte superiore del braccio mostra frequenti variazioni anatomiche. La scansione sistematica per identificare il nervo e un'iniezione separata di anestetico locale sono solitamente necessarie per un blocco del plesso brachiale ascellare riuscito.

L'ago viene inserito in piano dall'aspetto anteriore e diretto verso l'aspetto posteriore dell'arteria ascellare (Figure 7 ). Poiché i nervi e i vasi sono posizionati strettamente insieme nel fascio neurovascolare dalla muscolatura adiacente, l'avanzamento dell'ago può richiedere un'attenta idrodissezione con una piccola quantità di anestetico locale o altri iniettati. Questa tecnica prevede l'iniezione di 0.5–2 ml, indicando il piano in cui si trova la punta dell'ago. L'ago viene quindi fatto avanzare gradualmente di pochi millimetri alla volta. L'utilizzo di stimolazione nervosa è raccomandato per ridurre il rischio di lesioni ai nervi dell'ago durante l'avanzamento dell'ago. L'anestetico locale deve essere depositato prima posteriormente all'arteria, per evitare di spostare le strutture di interesse più in profondità e di oscurare i nervi, cosa che può verificarsi se vengono eseguite prima le iniezioni per i nervi mediano o ulnare.

FIGURA 7. Inserzioni ad ago per blocco del plesso ascellare brachiale. Il blocco ascellare può essere ottenuto da due a quattro iniezioni separate, a seconda della disposizione dei nervi attorno all'arteria ascellare (AA) e della qualità dell'immagine. MCN, nervo muscolocutaneo; MN, nervo mediano; RN, nervo radiale; ONU, nervo ulnare. AA, vena ascellare, AV, vena ascellare.

Il nervo radiale situato posteriormente viene spesso visualizzato più chiaramente una volta circondato da anestetico locale. Una volta somministrati 5-7 ml, l'ago viene ritirato quasi a livello della pelle, reindirizzato verso i nervi mediano e ulnare e altri 7-10 ml vengono iniettati in queste aree per completare la diffusione attorno ai nervi. La sequenza di iniezione descritta è dimostrata in Figure 8 .

FIGURA 8. Questa immagine mostra il modello di distribuzione ideale dell'anestetico locale. In questa particolare disposizione dei nervi, un unico ago passato superficialmente all'arteria consente due iniezioni: una per la mediana (MN) e una seconda tra l'ulnare (UN) e la radiale (RN). Il muscolocutaneo (MCN) richiede un'iniezione separata.

Un approccio perivascolare alternativo consiste semplicemente nell'iniettare l'anestetico locale in profondità nell'arteria, a ore 6, invece di prendere di mira i tre nervi individualmente. Questa tecnica può ridurre la durata della procedura di blocco, ma anche ritardare il tempo di insorgenza, non determinando alcuna differenza nel tempo totale dalla puntura della pelle all'inizio del blocco chirurgico. L'ultimo passaggio della procedura, l'ago viene ritirato e reindirizzato verso il nervo muscolocutaneo. Una volta adiacenti al nervo (la stimolazione provoca la flessione del gomito), vengono depositati 5-7 ml di anestetico locale. Occasionalmente, il nervo muscolocutaneo giace in prossimità del nervo mediano, rendendo superflua un'iniezione separata. In un paziente adulto, 20 ml di anestetico locale sono generalmente sufficienti per un blocco riuscito, sebbene siano stati descritti blocchi riusciti con volumi inferiori. Un'adeguata diffusione all'interno della guaina del plesso ascellare brachiale è necessaria per il successo, ma raramente si osserva con una singola iniezione. Ciò si ottiene con due o tre reindirizzamenti e sono generalmente necessarie iniezioni di 5-7 ml per un blocco affidabile, nonché un'iniezione separata per bloccare il nervo muscolocutaneo.

CONSIGLI

• L'aspirazione frequente e la lenta somministrazione di anestetico locale sono fondamentali per ridurre il rischio di iniezione intravascolare. Casi di tossicità sistemica sono stati riportati dopo apparentemente semplici blocchi del plesso ascellare brachiale ecoguidati.
• Se non si vede alcuna diffusione sull'immagine ecografica nonostante l'iniezione di anestetico locale, la punta dell'ago potrebbe trovarsi in una vena. In tal caso, interrompere immediatamente l'iniezione e ritirare leggermente l'ago. La pressione sul trasduttore deve essere allentata prima di rivalutare l'immagine ecografica per la presenza di strutture vascolari.
• Sono state descritte variazioni anatomiche nella posizione del nervo muscolocutaneo. Nel 16% dei casi, il nervo muscolocutaneo si stacca dal nervo mediano distalmente all'ascella. In questo caso, non è necessaria un'iniezione separata per bloccare il nervo muscolocutaneo poiché verrà bloccato dall'anestetico locale iniettato attorno al nervo mediano.

BLOCCO ASSILE CONTINUO A ULTRASUONI

Il catetere a permanenza ascellare è una tecnica utile per l'analgesia e il blocco simpatico. L'obiettivo del blocco ascellare continuo è posizionare il catetere in prossimità dei rami del plesso brachiale (cioè all'interno della “guaina” del plesso brachiale). La procedura è simile a quella precedentemente descritta in Plesso brachiale interscalenico ecoguidato. L'ago viene tipicamente inserito in piano dalla direzione anteriore a quella posteriore, proprio come nella tecnica a iniezione singola). Dopo un'iniezione iniziale di anestetico locale per confermare la corretta posizione della punta dell'ago posteriormente all'arteria ascellare, il catetere viene inserito 3-5 cm oltre la punta dell'ago. L'iniezione viene quindi ripetuta attraverso il catetere per documentare un'adeguata diffusione dell'anestetico locale, avvolgendo l'arteria ascellare. In alternativa, l'arteria ascellare può essere visualizzata nella vista longitudinale con il catetere inserito nel piano longitudinale accanto all'arteria ascellare. L'approccio longitudinale richiede un grado significativamente maggiore di abilità ecografica; attualmente non esistono dati che suggeriscano che un approccio sia più efficace dell'altro.

Continua a leggere: Blocco del plesso brachiale ascellare – Punti di riferimento e tecnica di stimolazione del nervo

Il video supplementare relativo a questo blocco può essere trovato all'indirizzo Video del blocco del plesso brachiale ascellare guidato da ultrasuoni

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Lettura aggiuntiva

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