Blocco nervoso otturatore guidato da ultrasuoni

Sam Van Boxstael, Catherine Vandepitte, Philippe E. Gautier e Hassanin Jalil

FATTI

• Indicazioni: Sollievo delle contrazioni dolorose dei muscoli adduttori, per prevenire l'adduzione della coscia durante l'intervento chirurgico alla vescica transuretrale, analgesia aggiuntiva dopo importanti ginocchio intervento chirurgico e può fornire analgesia postoperatoria dopo il prelievo del tendine del ginocchio per la ricostruzione del legamento crociato anteriore (ACL) (Figure 1 ).
• Posizione del trasduttore: aspetto mediale della coscia prossimale.
• Obiettivo: diffusione dell'anestetico locale nel piano interfasciale in cui giacciono i nervi o attorno ai rami anteriore e posteriore del nervo otturatore.
• Anestetico locale: 5 ml in ogni spazio interfasciale o attorno ai rami del nervo otturatore.

FIGURA 1. Prevista distribuzione del nervo otturatore sensoriale e del blocco motorio.

CONSIDERAZIONI GENERALI

Otturatore guidato da ultrasuoni (US). blocco nervoso è più semplice da eseguire e più affidabile rispetto alle tecniche basate sui punti di riferimento superficiali. Esistono due approcci per eseguire un blocco del nervo otturatore ecoguidato. La tecnica di iniezione interfasciale si basa sull’iniezione di una soluzione anestetica locale nei piani fasciali che contengono i rami del nervo otturatore. Con questa tecnica non è importante identificare sull'ecografia i rami del nervo otturatore, ma piuttosto identificare i muscoli adduttori e i confini fasciali entro i quali giacciono i nervi. Questo è concettualmente simile ad altri blocchi del piano fasciale (ad es piano trasverso dell'addome [TAP] blocco in cui viene iniettata una soluzione anestetica locale tra il muscolo obliquo interno e il muscolo trasverso dell'addome senza la necessità di identificare i nervi). In alternativa, i rami del nervo otturatore possono essere visualizzati con l'imaging ecografico e bloccati dopo aver suscitato una risposta motoria.

ANATOMIA DEGLI ULTRASUONI

Il nervo otturatore si forma nel plesso lombare dai rami primari anteriori delle radici L2-L4 e scende al bacino sul lato mediale del muscolo psoas. Nella maggior parte degli individui, il nervo si divide in un ramo anteriore e un ramo posteriore prima di uscire dal bacino attraverso il forame dell'otturatore. Nella coscia, a livello della piega femorale, il ramo anteriore si trova tra la fascia del pettine e il muscolo adduttore breve. Il ramo anteriore si trova ulteriormente caudale tra i muscoli adduttori lunghi e adduttori brevi. Il ramo anteriore fornisce fibre motorie ai muscoli adduttori lunghi, brevi e gracili; e rami cutanei all'aspetto mediale della coscia. Il ramo anteriore presenta una grande variabilità nell'estensione dell'innervazione sensoriale della coscia mediale.

Il ramo posteriore si trova tra i piani fasciali dell'adduttore breve e dei muscoli dell'adduttore magnus (Figure 2 ed 3). Il ramo posteriore è principalmente un nervo motorio per gli adduttori della coscia; tuttavia, può anche fornire rami articolari all'aspetto mediale dell'articolazione del ginocchio. I rami articolari dell'articolazione dell'anca di solito derivano dal nervo otturatore, prossimalmente alla sua divisione e solo occasionalmente dai singoli rami (Figure 4 ). Nell'8-30% dei pazienti, un nervo otturatore accessorio nasce da L3 e L4, viaggia con il nervo femorale e dà rami all'articolazione dell'anca
Un utile mnemonico per ricordare l'ordine dei muscoli adduttori, da anteriore a posteriore, è il seguente: Alabama: Adductor Longus, Adductor Brevis, Adductor MAgnus.

FIGURA 2. Anatomia trasversale rilevante per il blocco del nervo otturatore. Vengono mostrati i vasi femorali (la vena femorale [FV] e l'arteria femorale [FA]), il muscolo pettineo, il muscolo adduttore lungo (ALM), il muscolo adduttore breve (ABM) e il muscolo adduttore magnus (AMM). Il ramo anteriore del nervo otturatore è visibile tra l'ALM e l'ABM, mentre il ramo posteriore è visibile tra l'ABM e l'AMM. (Riprodotto con il permesso di Hadzic A: Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2a ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

FIGURA 3. Il ramo anteriore (ant. br.) del nervo otturatore (ObN) è visibile tra il muscolo adduttore lungo (ALM) e il muscolo adduttore breve (ABM), mentre il ramo posteriore (post. br.) è visibile tra l'ABM e il muscolo adduttore magnus (AMM). (Riprodotto con il permesso di Hadzic A: Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2a ed. New York: McGraw-Hill, Inc.; 2011.)

FIGURA 4. Il decorso e le divisioni del nervo otturatore e la sua relazione con i muscoli adduttori.

Per una rassegna più completa del plesso lombare, cfr Anatomia funzionale dell'anestesia regionale

DISTRIBUZIONE DELL'ANESTESIA

Poiché vi è una grande variabilità nell'innervazione cutanea alla coscia mediale, la debolezza dimostrata della forza dei muscoli adduttori è l'unico metodo affidabile per documentare un blocco del nervo otturatore riuscito (Figure 1 ).

Tuttavia, i muscoli adduttori della coscia possono avere una co-innervazione dal nervo femorale (pectineo) e dal nervo sciatico (adduttore magnus).

La forza del motore dell'adduttore è diminuita di circa il 25% in seguito blocco del nervo femorale e l'11% in seguito blocco del nervo sciatico. Per questo motivo, la perdita completa della forza dei muscoli adduttori è rara nonostante un blocco del nervo otturatore riuscito.

ATREZZATURA

L'attrezzatura raccomandata per un blocco del nervo otturatore include quanto segue:

• Macchina ad ultrasuoni con trasduttore lineare (o curvo) (5–13 MHz), guaina sterile e gel
• Vassoio per blocchi standard
• Una siringa da 10 ml contenente una soluzione di anestetico locale
• Un ago isolato da 10 cm, da 21 a 22, a smusso corto
• Stimolatore del nervo periferico (opzionale)
• Guanti sterili

Scopri  Attrezzatura per blocchi nervosi periferici

PUNTI DI RIFERIMENTO E POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE

Con il paziente supino, la coscia è leggermente abdotta e ruotata lateralmente. Il blocco può essere eseguito sia a livello della piega femorale (inguinale) mediale alla vena femorale o 1-3 cm sotto la piega inguinale sulla faccia mediale (compartimento adduttore) della coscia (Figure 5 ).

FIGURA 5. Posizione del trasduttore per visualizzare il nervo otturatore. Il trasduttore è posizionato medialmente all'arteria femorale, leggermente al di sotto della piega femorale. (Riprodotto con il permesso di Hadzic A: Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2a ed. New York: McGraw-Hill, Inc.; 2011.)

GOAL

L'obiettivo della tecnica di iniezione interfasciale per bloccare il nervo otturatore è iniettare una soluzione anestetica locale nello spazio interfasciale tra i muscoli pettine e adduttore breve per bloccare il ramo anteriore e i muscoli adduttore breve e adduttore magnus per bloccare il ramo posteriore.
Quando si utilizza la guida statunitense con stimolazione nervosa, i rami anteriore e posteriore del nervo otturatore vengono identificati e stimolati per suscitare una risposta motoria prima di iniettare una soluzione anestetica locale attorno a ciascun ramo.

TECNICA

L'approccio interfasciale viene eseguito a livello della piega femorale. Con questa tecnica è importante identificare i muscoli adduttori e i piani fasciali in cui sono avvolti i singoli nervi. Color Doppler può essere utilizzato per visualizzare le arterie otturatori poste vicino ai rami nervosi per evitare di perforarle, sebbene non siano sempre visibili.
Il trasduttore US viene posizionato per visualizzare i vasi femorali. Il trasduttore viene fatto avanzare medialmente lungo la piega per identificare i muscoli adduttori e le loro fasce. Il ramo anteriore è inserito tra il pettorale e l'adduttore breve, mentre il ramo posteriore si trova sul piano fasciale tra l'adduttore breve e l'adduttore magnus. Il blocco ago viene fatto avanzare per posizionare inizialmente la punta dell'ago tra il pettineo e l'adduttore brevis (Figura 6a).
A questo punto vengono iniettati 5-10 ml di soluzione di anestetico locale.
L'ago viene fatto avanzare ulteriormente per posizionare la punta dell'ago tra i muscoli dell'adduttore breve e dell'adduttore magnus e vengono iniettati altri 5-10 ml di soluzione di anestetico locale (Figura 6b). È importante che la soluzione di anestetico locale si diffonda nello spazio interfasciale e non venga iniettata nei muscoli. La corretta iniezione di una soluzione di anestetico locale nello spazio interfasciale provoca un accumulo dell'iniettato tra i muscoli bersaglio. Potrebbe essere necessario riposizionare l'ago per consentire un'iniezione interfacciale precisa.

FIGURA 6. (A) Percorsi dell'ago (1, 2) necessari per raggiungere il ramo anteriore (ant. br.) e il ramo posteriore (post. br.) del nervo otturatore (ObN). (B) Dispersione simulata di anestetico locale (aree ombreggiate in blu) per bloccare i rami anteriore e posteriore del nervo otturatore. In entrambi gli esempi è stato utilizzato un inserimento dell'ago nel piano. (Riprodotto con il permesso di Hadzic A: Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2a ed. New York: McGraw-Hill, Inc.; 2011.)

In alternativa, l'immagine della sezione trasversale dei rami del nervo otturatore può essere ottenuta scansionando 1–3 cm distalmente alla piega inguinale sull'aspetto mediale della coscia. I nervi appaiono come strutture iperecogene, piatte, sottili, a forma fusiforme, investite nella fascia dei muscoli adduttori. Il ramo anteriore si trova tra l'adduttore lungo e l'adduttore breve, mentre il ramo posteriore si trova tra l'adduttore breve e l'adduttore magnus. Un ago di blocco isolato attaccato al stimolatore nervoso è avanzato verso il nervo con una traiettoria fuori piano o in piano. Dopo aver suscitato la contrazione dei muscoli adduttori, vengono iniettati 5-7 ml di anestetico locale attorno a ciascun ramo del nervo otturatore (vedi Figura 6b).

Continua a leggere: Blocco nervoso dell'otturatore - Punti di riferimento e tecnica dello stimolatore nervoso

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