Blocco del nervo sciatico popliteo - Punti di riferimento e tecnica di stimolazione del nervo - NYSORA

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Blocco del nervo sciatico popliteo – Punti di riferimento e tecnica di stimolazione del nervo

Jerry D. Vloka e Admir Hadzic

INTRODUZIONE

Il blocco del nervo sciatico distale (blocco della fossa poplitea) è una tecnica molto valida dal punto di vista clinico che provoca l'anestesia del polpaccio, della tibia, del perone, della caviglia e del piede. Questa sezione descrive i punti di riferimento e le tecniche di stimolazione del nervo per eseguire un blocco del nervo sciatico popliteo.

Il nervo sciatico può essere avvicinato dall'approccio posteriore, descritto da Duane Keith Rorie, o dall'approccio laterale, descritto da Jerry Vloka. Entrambi gli approcci forniscono un'anestesia equivalente e sono adatti per il posizionamento del catetere. Nel complesso, tuttavia, l'approccio a posteriori è più facile da apprendere per i tirocinanti.

Il blocco della fossa poplitea eseguito con anestetici locali a lunga durata d'azione come la ropivacaina può fornire 12-24 ore di analgesia dopo l'intervento chirurgico al piede.

Se utilizzato come unica tecnica, il blocco della fossa poplitea fornisce un'eccellente anestesia e analgesia postoperatoria, consente l'uso di un laccio emostatico per polpacci ed evita gli svantaggi di blocco neuroassiale.

L'analgesia con i blocchi della fossa poplitea dura significativamente più a lungo che con blocchi alla caviglia. Ad esempio, David H. McLeod ha scoperto che il blocco della fossa poplitea laterale con bupivacaina allo 0.5% è durato 18 ore rispetto al blocco della caviglia, che è durato solo 6.2 ore. Il blocco della fossa poplitea è stato utilizzato anche come tecnica analgesica efficace nei bambini. In uno studio sull'efficacia del blocco del nervo sciatico popliteo (0.75 ml/kg di ropivacaina 0.2%) dopo un intervento chirurgico al piede e alla caviglia, 19 bambini su 20 non hanno richiesto agenti analgesici durante le prime 8-12 ore dopo l'intervento.

Indicazioni e controindicazioni

Il blocco popliteo è una delle tecniche più comunemente utilizzate nella pratica dell'anestesia regionale. Alcune indicazioni comuni includono la chirurgia correttiva del piede, lo sbrigliamento del piede, lo stripping della vena safena corta, la riparazione del tendine di Achille e altri. Al contrario del più prossimale blocco del nervo sciatico, il blocco della fossa poplitea anestetizza la gamba distalmente ai muscoli posteriori della coscia, consentendo ai pazienti di mantenere la flessione del ginocchio.

Anatomia funzionale

Il nervo sciatico è costituito da due tronchi nervosi separati: il nervo tibiale e il peroneo comune. Una guaina paraneurale comune avvolge questi due nervi dalla loro origine nella pelvi, che è distintamente separata dall'epinevrio di ciascun nervo. Gli studi che utilizzano l'imaging a ultrasuoni hanno dimostrato che l'iniezione di anestetico locale all'interno di questa guaina fornisce costantemente un blocco rapido, sicuro ed efficace. Questa non è considerata un'iniezione intraneurale fintanto che l'epineurio dei singoli nervi non viene violato. Quando il nervo sciatico scende verso il ginocchio, le due componenti divergono infine appena prossimalmente alla fossa poplitea, dando origine ai nervi tibiale e peroneo comune (Figure 1 ). Questa divisione del nervo sciatico di solito si verifica tra 50 e 120 mm prossimalmente alla piega della fossa poplitea. A seguito della sua divergenza dal nervo sciatico, il nervo peroneo comune prosegue il suo percorso lateralmente e scende lungo la testa e il collo del perone. I suoi rami principali in questa regione sono rami dell'articolazione del ginocchio e rami cutanei che formano il nervo surale. I suoi rami terminali sono i nervi peronei superficiali e profondi. Il nervo tibiale è la più grande delle due divisioni del nervo sciatico e continua il suo percorso verticalmente attraverso la fossa poplitea. I suoi rami terminali sono i nervi plantari mediali e laterali. I suoi rami collaterali danno origine ai nervi surali cutanei, rami muscolari ai muscoli al polpaccio e rami articolari all'articolazione della caviglia.

 

FIGURA 1. Anatomia del nervo sciatico distale. Il nervo sciatico discende tra i muscoli posteriori della coscia e diverge come nervi tibiale e peroneo comune a circa 7-8 cm sopra la piega della fossa poplitea. Una comune guaina epineurale che funge da condotto per l'anestetico locale iniettato viene mostrata sezionata.

Il nervo tibiale è avvolto da una guaina paraneurale ben definita; di conseguenza, una singola iniezione di un grande volume di anestetico locale nella guaina del nervo tibiale può comportare una percentuale di successo maggiore rispetto a un'iniezione nella guaina del nervo peroneo comune. Si noti che, contrariamente all'assunto comune, il nervo sciatico non è avvolto dalla stessa guaina di tessuto dei vasi poplitei; di conseguenza, il concetto di guaina neurovascolare non è applicabile a questo blocco. Nella fossa poplitea, invece, le componenti del nervo sciatico sono laterali e superficiali rispetto all'arteria e alla vena poplitea. Questa caratteristica anatomica è importante per capire perché le punture vascolari e tossicità sistemica sono così rari dopo il blocco popliteo.

Scopri Anatomia funzionale dell'anestesia regionale.

Distribuzione dell'anestesia

Il blocco popliteo provoca l'anestesia di tutti i due terzi distali dell'arto inferiore, ad eccezione dell'aspetto mediale della gamba (Figure 2 ). L'innervazione cutanea della gamba mediale sotto il ginocchio è fornita dal nervo safeno, un'estensione terminale superficiale del nervo femorale. A seconda della sede dell'intervento, l'aggiunta di a blocco del nervo safeno potrebbe essere richiesto. Il blocco del nervo safeno non è generalmente richiesto per i pazienti per tollerare il dolore del laccio emostatico sotto il ginocchio perché questo dolore è il risultato della pressione e dell'ischemia dei letti muscolari profondi.

FIGURA 2. Distribuzione sensoriale dell'anestesia dopo blocco popliteo. Il blocco popliteo provoca l'anestesia di tutte le aree ombreggiate tranne quella del nervo safeno (femorale).

Scelta dell'anestetico locale

Il blocco popliteo richiede un volume maggiore di anestetico locale (20 ml) per ottenere l'anestesia di entrambe le divisioni del nervo. La scelta del tipo, del volume e della concentrazione dell'anestetico locale deve essere basata sulle dimensioni e sulle condizioni generali del paziente e sulla pianificazione del blocco per l'anestesia chirurgica o per la gestione del dolore. Il tipo e la concentrazione degli anestetici locali e la scelta degli additivi all'anestetico locale influenzano l'inizio e, in particolare, la durata del blocco (Tabella 1).

TABELLA 1. Scelta degli anestetici locali per il blocco popliteo.

Esordio (min)Anestesia (h)Analgesia (ore)
3% 2-cloroprocaina10-1512
1.5% di mepivacaina15-202-33-5
1.5% di epinefrina di mepivacaina15-202-53-8
2% di epinefrina di lidocaina10-202-53-8
0.5% di ropivacaina15-304-85-12
0.75% di ropivacaina10-155-106-24
0.5 (l) bupivacaina15-305-156-30

TECNICHE

Approccio intertendinoso (posteriore).

Il paziente è in posizione prona. Il piede sul lato da bloccare deve essere posizionato in modo da poter osservare facilmente anche il minimo movimento del piede o delle dita dei piedi. Ciò si ottiene al meglio lasciando che il piede sporga dal bordo del letto.

Materiale

Viene preparato un vassoio per anestesia regionale standard con la seguente attrezzatura:

  • Asciugamani sterili e 4 pollici. × 4 pollici confezioni di garze
  • Una siringa da 20 ml con anestetico locale
  • Guanti sterili, pennarello ed elettrodo di superficie
  • Un ago da 1.5 pollici, calibro 25 per infiltrazione cutanea
  • Un ago stimolante isolato, lungo 5 cm, a smusso corto
  • Stimolatore del nervo periferico
  • Monitor della pressione di iniezione

Scopri Attrezzature per Anestesia Regionale.

Punti di riferimento anatomici

I punti di riferimento per questo approccio sono facilmente identificabili, anche nei pazienti obesi (Figure 3 ). I punti di riferimento devono essere regolarmente delineati da un pennarello: (1) piega della fossa poplitea, (2) tendine del bicipite femorale (lateralmente) e (3) tendini del semitendinoso e del semimembranoso (medialmente). Il punto di inserimento dell'ago è segnato a 7 cm sopra la piega della fossa poplitea nel punto medio tra i tendini. Questo punto è appena sopra il nervo sciatico nella fossa poplitea in quasi due terzi dei pazienti (Figure 4 ).

 

FIGURA 3. Blocco popliteo. Punti di riferimento per l'approccio intertendinoso.

 

FIGURA 4. Immagine di risonanza magnetica (MRI) della fossa poplitea 7 cm sopra la piega della fossa poplitea. 1, tendine del muscolo bicipite femorale; 2, tendine del muscolo semitendinoso; 3, nervo sciatico nella fossa poplitea (sono mostrate entrambe le componenti: il nervo tibiale è posizionato più anteriormente e medialmente, mentre il nervo peroneo comune è più posteriore e laterale); 4, arteria e vena poplitea; 5, femore.

 

Consigli NYSORA

  • Fare affidamento sui tendini (piuttosto che sull'interpretazione soggettiva del "triangolo della fossa poplitea" come descritto altrove) fornisce una localizzazione molto più precisa e coerente del nervo popliteo.
  • I punti di riferimento possono essere accentuati chiedendo al paziente di flettere l'articolazione del ginocchio (Figure 5 ). Questa manovra tende i muscoli posteriori della coscia e facilita una palpazione più accurata dei tendini.

FIGURA 5. Punti di riferimento per il blocco popliteo, approccio intertendinoso. I punti di riferimento possono essere accentuati chiedendo al paziente di flettere la gamba. La freccia indica l'attaccamento del tendine del bicipite femorale; Il segno + indica il sito di posizionamento dell'ago.

Tecnica

L'operatore è posizionato al meglio sul fianco del paziente con la mano palpante sul muscolo bicipite femorale osservando la risposta motoria del piede e delle dita dei piedi (Figura 6A-C). L'ago viene introdotto nel punto medio tra i tendini. Il stimolatore nervoso dovrebbe essere inizialmente impostato per fornire 1.5 mA di corrente (2 Hz, 100 μsec). Quando l'ago è inserito nel piano corretto, l'avanzamento dell'ago non dovrebbe provocare contrazioni muscolari locali; la prima risposta alla stimolazione nervosa è tipicamente quella del nervo sciatico (contrazioni del piede). La corrente di stimolazione viene gradualmente ridotta e l'ago si riposiziona finché non si vedono o si avvertono ancora contrazioni a 0.2–0.5 mA. Ciò si verifica in genere a una profondità di 3-5 cm dalla pelle. Dopo l'aspirazione negativa del sangue, vengono iniettati lentamente 20 ml di anestetico locale.

 

FIGURA 6. A. Blocco popliteo, approccio intertendinoso. L'ago viene inserito perpendicolarmente tra i tendini del bicipite femorale e dei muscoli semitendinosi. B. Nel caso in cui non si possano provocare contrazioni del piede o della punta, ritirarsi e reindirizzare lateralmente di 15 gradi. C. Nel caso in cui non si possano provocare contrazioni del piede o della punta dopo il reindirizzamento, ritirare completamente l'ago, reinserirlo di 1 cm lateralmente e ripetere la procedura iniziando con l'inserimento perpendicolare dell'ago.

 

Consigli NYSORA

  • Nei pazienti con diabete mellito di lunga data, neuropatia periferica, sepsi o grave malattia vascolare periferica. Possono essere accettate correnti di stimolazione fino a 1 mA.
  • Quando un cambiamento piuttosto piccolo nella posizione dell'ago (es. 1 mm) determina un cambiamento della risposta motoria da quella del nervo popliteo (flessione plantare del piede) a quella del nervo peroneo comune (flessione dorsale del piede), la punta dell'ago è al di sopra della divergenza dello sciatico nei nervi tibiale e peroneo comune.
  • L'ingresso dell'ago nella guaina sciatica è quasi sempre associato a un "clic fasciale". Il professionista esperto dovrebbe usare questo segno come un prezioso indizio insieme alle informazioni sulla stimolazione nervosa per accertare la corretta posizione dell'ago.
  • L'assenza di un'elevata pressione di apertura dell'iniezione è essenziale per assicurare il posizionamento dell'ago extrafascicolare poiché la risposta motoria può essere assente dopo l'iniezione.

Esistono due tipi di risposte motorie che possono essere suscitate con la stimolazione del nervo sciatico a livello della fossa poplitea. La stimolazione del nervo peroneo comune provoca la dorsiflessione e l'eversione del piede, mentre la stimolazione del nervo tibiale provoca la flessione e l'inversione plantare (Figure 7 ). Poiché la corrente di stimolazione viene ridotta, la contrazione dell'alluce spesso rimane l'unica risposta motoria osservata con correnti <0.5 mA. Entrambe le risposte sono adeguate quando la risposta è ancora presente con un'intensità di corrente di 0.2–0.4 mA (0.1 msec) purché venga utilizzato un grande volume di anestetico locale. Sono mostrate alcune risposte comuni alla stimolazione nervosa e il corso d'azione per ottenere la risposta adeguata Tabella 2.

FIGURA 7. Risposte motorie ottenute sulla stimolazione del nervo sciatico nella fossa poplitea

TABELLA 2. Blocco popliteo intertendineo: risoluzione dei problemi.

Risposta ottenutaInterpretazioneProblemaAzione correttiva
Contrazione locale del muscolo bicipiteStimolazione diretta del muscolo bicipite femoralePosizionamento troppo laterale dell'agoRitira l'ago e reindirizza leggermente medialmente (5–10 gradi)
Contrazione locale dei muscoli semitendinoso/membranosoStimolazione diretta dei muscoli semitendinoso/membranosoPosizionamento troppo mediale dell'agoRitira l'ago e reindirizza leggermente lateralmente (5–10 gradi)
Contrazione dei muscoli del polpaccio senza movimento del piede o della puntaStimolazione dei rami muscolari del nervo sciaticoQuesti piccoli rami sono spesso al di fuori della guaina sciaticaIgnorare e continuare ad avanzare l'ago fino a quando non si ottengono le contrazioni del piede/dita
Puntura vascolareIl sangue nella siringa indica più comunemente il posizionamento nell'arteria o vena popliteaPosizionamento dell'ago troppo mediale o troppo profondoRitira e reindirizza lateralmente
Contatto con le ossaL'ago incontra il femoreInserimento dell'ago troppo profondo: o il nervo è stato mancato o la risposta motoria non è stata apprezzataRitira lentamente l'ago e cerca la contrazione del piede; se non si vedono le contrazioni, reinserire in un'altra direzione

Block Dynamics e gestione perioperatoria

L'approccio intertendineo al blocco popliteo è associato a un disagio relativamente minore per il paziente poiché l'ago passa solo attraverso il tessuto adiposo della fossa poplitea. In ogni caso, un'adeguata sedazione e analgesia sono sempre importanti per garantire un paziente calmo e tranquillo. Per la maggior parte dei pazienti sono sufficienti 1–2 mg di midazolam dopo il posizionamento del paziente e 250–500 mcg di alfentanil o 5 mg di ketamina appena prima del posizionamento del blocco. Un tempo tipico di insorgenza di questo blocco è di 10-25 minuti, a seconda del tipo, della concentrazione e del volume dell'anestetico locale utilizzato. I primi segni di insorgenza del blocco sono solitamente che il paziente riferisce che il piede "si sente diverso" o che non è in grado di muovere le dita dei piedi. L'anestesia sensoriale della pelle con questo blocco è spesso l'ultima a svilupparsi. Un'anestesia cutanea inadeguata nonostante l'apparente tempestivo inizio del blocco è comune perché possono essere necessari fino a 30 minuti prima che si sviluppi il blocco completo. Tuttavia, l'infiltrazione locale nel sito dell'incisione è spesso tutto ciò che è necessario per consentire l'intervento chirurgico.

Blocco popliteo continuo

Il blocco popliteo continuo è una tecnica avanzata di anestesia regionale e per garantirne l'efficacia è necessaria un'adeguata esperienza con la tecnica a iniezione singola. La tecnica è simile all'iniezione a colpo singolo; tuttavia, è necessaria una leggera angolazione dell'ago cefalico per facilitare l'inserimento del catetere. Questa tecnica può essere utilizzata per la chirurgia e la gestione del dolore postoperatorio in pazienti sottoposti a un'ampia varietà di interventi chirurgici alla parte inferiore della gamba, del piede e della caviglia.

Ilfeld ha riportato un'eccellente analgesia postoperatoria utilizzando un catetere continuo nella fossa poplitea e una pompa per infusione portatile per pazienti ambulatoriali sottoposti a chirurgia ortopedica degli arti inferiori moderatamente dolorosa. I pazienti che hanno ricevuto ropivacaina hanno sperimentato una diminuzione significativa dei disturbi del sonno, dell'uso di oppioidi orali e degli effetti avversi correlati agli oppioidi e hanno mostrato un alto tasso di soddisfazione per la tecnica.

Klein et al. ha esaminato l'efficacia e le complicanze del blocco del nervo popliteo a lunga durata d'azione dopo la dimissione a casa. Questo studio prospettico ha incluso 1791 pazienti che avevano ricevuto un blocco nervoso degli arti superiori o inferiori con ropivacaina allo 0.5% e sono stati dimessi il giorno dell'intervento chirurgico. I risultati hanno mostrato che il blocco del nervo popliteo a lunga durata d'azione può essere utilizzato in ambito ambulatoriale con un alto grado di efficacia, sicurezza e soddisfazione.

Chelly et al. hanno documentato i vantaggi di una tecnica di infusione continua del blocco del nervo sciatico popliteo laterale per l'analgesia postoperatoria in pazienti che avevano subito una riduzione a cielo aperto e una fissazione interna della caviglia. L'infusione continua di ropivacaina allo 0.2% è stata associata a una significativa riduzione del consumo di morfina del 29% e del 62% durante i giorni postoperatori 1 e 2, rispettivamente.

Tecnica

Dopo l'inserimento, l'ago di blocco viene fatto avanzare lentamente con una leggera direzione cranica cercando una risposta motoria. Dopo aver ottenuto una risposta motoria adeguata ad una corrente di 0.5 mA, viene iniettato un bolo di anestetico locale (10-15 ml) e il catetere avanzato 5 cm oltre la punta dell'ago (Figure 8 ). Il catetere viene aspirato per verificare la presenza di un posizionamento intravascolare involontario, quindi può essere avviata un'infusione. Un tipico regime di infusione è ropivacaina 0.2% a 5 ml/h con un bolo controllato dal paziente di 5 ml/q60 min.

FIGURA 8. L'immagine mostra un campo di catetere non sterile. Blocco popliteo, approccio intertendinoso. Inserimento del catetere.

Consigli NYSORA

  • Il dolore episodico intenso nei pazienti in infusione continua viene sempre gestito somministrando un bolo di anestetico locale. Aumentare solo la velocità di infusione non è mai adeguato.
  • Pazienti che ricevono continuo blocco nervoso deve essere prescritto anche un protocollo alternativo di gestione del dolore orale o endovenoso (p. es., analgesia endovenosa controllata dal paziente [IV PCA]), poiché possono verificarsi analgesia incompleta e spostamento del catetere lasciando il paziente senza un'opzione di backup.

Approccio popliteo (laterale).

Il principale vantaggio dell'approccio laterale, descritto da Jerry Vloka, è che non è necessario posizionare il paziente in posizione prona.

Anatomia dell'anestesia regionale

Il nervo sciatico si trova tra i muscoli bicipiti e semitendinosi (vedi Figure 4 ). Durante l'esecuzione del blocco, di solito si ottiene prima la stimolazione del nervo peroneo comune (65%) perché questo nervo è posizionato più laterale e superficiale rispetto al nervo tibiale.

Posizionamento del paziente

Il paziente è in posizione supina. Il piede sul lato da bloccare deve essere posizionato in modo da poter osservare facilmente anche il minimo movimento del piede o delle dita dei piedi. Ciò si ottiene posizionando il piede su un poggiapiedi.

Materiale

L'attrezzatura è identica a quella per l'approccio intertendinoso posteriore, tranne per l'uso di un ago stimolante di 10 cm.

Scopri Attrezzature per Anestesia Regionale.

Punti di riferimento anatomici

I punti di riferimento per l'approccio laterale al blocco popliteo includono la piega della fossa poplitea, il muscolo vasto laterale e il muscolo bicipite femorale (Figure 9 ). Il sito di inserimento dell'ago è segnato nel solco tra il vasto laterale e il bicipite femorale, 8 cm prossimalmente alla piega poplitea (Figure 10 ).

FIGURA 9. Blocco popliteo, approccio laterale. I punti di riferimento per questa tecnica includono il vasto laterale (VL), il bicipite femorale (BF) e la piega della fossa poplitea. Il sito di inserimento dell'ago è segnato 8 cm sopra la piega della fossa poplitea (linea verticale spessa).

Tecnica

L'operatore deve essere seduto, di fronte al lato da bloccare. L'altezza del letto del paziente è regolata per consentire una posizione ergonomica e una maggiore precisione durante il posizionamento dei blocchi. Questa posizione consente inoltre all'operatore di monitorare contemporaneamente sia il paziente che le risposte stimolazione nervosa. Il sito di inserimento dell'ago viene pulito con una soluzione antisettica e infiltrato con anestetico locale.

Un ago di 10 cm, calibro 22, è collegato a uno stimolatore nervoso inserito su un piano orizzontale tra il vasto laterale e il bicipite femorale, e fatto avanzare a contatto con il femore (vedi Figure 10 ). Il contatto con il femore è importante perché fornisce informazioni sulla profondità del nervo (tipicamente 1-2 cm oltre la distanza pelle-femore) nonché sull'angolo in cui l'ago dovrà essere reindirizzato all'indietro per stimolare il nervo .

FIGURA 10. Blocco popliteo, approccio laterale. L'ago viene inserito tra il vasto laterale (VL) e il bicipite femorale sul piano orizzontale per entrare in contatto con il femore.

L'intensità di corrente è inizialmente impostata a 1.5 mA. Tenendo le dita delle mani palpanti saldamente premute e immobili nella scanalatura, l'ago viene quindi ritirato sulla pelle, reindirizzato di 30 gradi indietro rispetto all'angolo in cui è stato contattato il femore e avanzato verso il nervo (Figure 11 ).

FIGURA 11 Dopo che il femore è stato contattato, l'ago viene reindirizzato di 30 gradi posteriormente al piano in cui è stato contattato il femore. VL, vasto.

Quando il nervo sciatico non è localizzato al primo passaggio dell'ago, l'ago viene ritirato a livello della pelle e si segue la seguente procedura:

Consigli NYSORA

  • Assicurarsi che lo stimolatore nervoso sia funzionante e correttamente collegato al paziente e all'ago e che sia impostato per erogare corrente dell'intensità desiderata.
  • Assicurarsi che la gamba non sia ruotata esternamente all'articolazione dell'anca e che il piede formi un angolo di 90 gradi rispetto al piano orizzontale del tavolo. Qualsiasi deviazione da questo angolo cambia la relazione del nervo sciatico con il femore e il muscolo bicipite femorale.
  • Visualizzare mentalmente il piano di inserimento iniziale dell'ago e reindirizzare l'ago in una direzione leggermente posteriore (angolazione posteriore di 5–10 gradi).
  • Se la manovra di cui sopra non riesce, ritirare l'ago e reinserirlo con un ulteriore reindirizzamento posteriore di 5–10 gradi.
  • Se le manovre di cui sopra falliscono, ritirare l'ago sulla pelle e reinserirlo 1 cm sotto il sito di inserimento iniziale; quindi ripetere i passaggi precedenti.
  • La mancata risposta del piede alla stimolazione nervosa dovrebbe richiedere una rivalutazione dei punti di riferimento e della posizione delle gambe. Inoltre, la corrente di stimolazione dovrebbe essere aumentata a 2 mA.

Dopo aver ottenuto la stimolazione iniziale del nervo sciatico, la corrente di stimolazione viene gradualmente ridotta fino a quando la risposta motoria del piede o delle dita dei piedi è ancora visibile o avvertita a 0.5 mA. Ciò si verifica in genere a una profondità di 5-7 cm. L'ingresso dell'ago nella guaina con un ago con punta in stile Touhy è spesso accompagnato da un percettibile "clic". A questo punto, l'ago deve essere stabilizzato e, dopo l'aspirazione negativa del sangue, vengono iniettati lentamente 20 ml di anestetico locale. Le mani devono essere mantenute il più immobili possibile per prevenire l'iniezione al di fuori della guaina del nervo sciatico.

Blocco popliteo continuo attraverso l'approccio laterale

La tecnica del blocco popliteo continuo attraverso l'approccio laterale è simile alla tecnica a iniezione singola, tranne per il fatto che viene utilizzato un ago con punta in stile Tuohy da 10 cm. Quando l'ago è diretto verso il nervo sciatico, è necessario eseguire una leggera angolazione cranica per facilitare l'inserimento del catetere (Figure 12 ). Dopo aver ottenuto contrazioni appropriate a 0.2–0.5 mA, viene iniettato un bolo di anestetico locale e il catetere avanzato 5–7 cm oltre la punta dell'ago. La gestione del catetere è simile a quella della tecnica intertendinea.

FIGURA 12. Blocco popliteo, approccio laterale. La tecnica continua è simile al metodo a iniezione singola tranne per il fatto che viene utilizzato un ago più grande. L'apertura dell'ago deve essere diretta cefalica e dopo la localizzazione del nervo sciatico viene utilizzata una leggera angolazione dell'ago cefalico; queste manovre facilitano l'inserimento del catetere.

Consigli NYSORA

  • In alcuni pazienti, il muscolo bicipite può essere atrofico e l'aponeurosi ileotibiale può essere più prominente. In questi casi, il sito di inserimento dell'ago è etichettato nel solco tra il vasto laterale e il tratto ileotibiale.
  • Flettere la gamba del paziente nel ginocchio aiuta a identificare la piega della fossa poplitea e i muscoli bicipiti e vasto laterale (Figure 13 ).

 

FIGURA 13. Blocco popliteo, approccio laterale. Chiedere al paziente di flettere la gamba nell'articolazione del ginocchio facilita l'identificazione dei punti di riferimento (piega della fossa poplitea, vasto laterale e bicipite femorale).

Alcune risposte comuni durante il posizionamento del blocco utilizzando uno stimolatore nervoso e il corso dell'azione corretta per ottenere contrazioni del piede (Tabella 3).

TABELLA 3. Blocco popliteo laterale: risoluzione dei problemi.

Risposta ottenutaInterpretazioneProblemaAzione correttiva
Contrazione locale del muscolo bicipiteStimolazione diretta del muscolo bicipite femoralePosizionamento troppo superficiale dell'agoFar avanzare l'ago più in profondità
Contrazione locale del muscolo vasto lateraleStimolazione diretta dei muscoli vastus lateralisPosizionamento troppo anteriore dell'agoEstrarre l'ago e reinserirlo posteriormente
Contrazione dei muscoli del polpaccio senza movimento del piede o della puntaStimolazione dei rami muscolari del nervo sciaticoQuesti piccoli rami sono spesso al di fuori della guaina sciaticaIgnorare e continuare ad avanzare l'ago fino a quando non si ottengono le contrazioni del piede/dita
Puntura vascolareIl sangue nella siringa indica più comunemente il posizionamento nell'arteria o vena popliteaPosizionamento troppo profondo e anteriore del posizionamento dell'agoRitira e reindirizza lateralmente
Contrazioni del piede o delle dita dei piediStimolazione del nervo sciaticoNessunaAccettare e iniettare anestetico locale

COMPLICAZIONI E COME EVITARLE

Una revisione retrospettiva di 400 cateteri poplitei continui ha rivelato un caso di infezione (formazione di ascessi che richiedeva drenaggio chirurgico) e due casi di lesioni nervose con conseguente parestesie. Tabella 4 fornisce istruzioni specifiche sulle possibili complicazioni e su come evitarle. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata quando viene suscitata una risposta peroneale comune poiché la maggior parte delle lesioni neurologiche si verifica a questo nervo, probabilmente a causa della sua composizione in cui spesso sono presenti uno o due grandi fascicoli che presentano un rischio maggiore per il posizionamento dell'ago intrafascicolare.

TABELLA 4. Complicazioni del blocco popliteo e misure per prevenirle.

Infezione• Utilizzare una rigorosa tecnica asettica
Ematoma• Evitare passaggi multipli dell'ago con un ago a blocco continuo; il diametro maggiore dell'ago e/o il design Tuohy possono causare un ematoma del bicipite femorale o dei muscoli del vasto laterale
Puntura vascolare• Evitare l'inserimento troppo profondo dell'ago perché la guaina vascolare è posizionata medialmente e più in profondità rispetto al nervo sciatico
• Quando il nervo non è localizzato entro 2 cm dalla cessazione delle contrazioni locali del muscolo bicipite, l'ago deve essere ritirato e reinserito con un'angolazione diversa, piuttosto che avanzato più in profondità
Lesione del nervo• Utilizzare la stimolazione nervosa e l'avanzamento lento dell'ago; non iniettare quando il paziente lamenta dolore o quando si verificano pressioni elevate durante l'iniezione; non iniettare quando si ottiene la stimolazione con una corrente <0.2 mA (100 μsec)
Necrosi da pressione del tallone• Istruire il paziente sulla cura dell'estremità insensibile• Utilizzare l'imbottitura del tallone e riposizionamenti frequenti

SOMMARIO

Il blocco sciatico popliteo è una tecnica utile per eseguire l'anestesia e l'analgesia per la chirurgia della caviglia e del piede. Gli approcci posteriori e laterali sono entrambi altamente efficaci e applicabili in numerosi scenari clinici.

BIBLIOGRAFIA

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