Anestesia regionale e topica per intubazione endotracheale sveglia - NYSORA | NYSORA

Anestesia regionale e topica per l'intubazione endotracheale sveglia

Imran Ahmed

INTRODUZIONE

L'intubazione endotracheale sveglia può essere ottenuta utilizzando una varietà di apparecchiature, come video laringoscopi, stili ottici e telescopi a fibra ottica. Un'appropriata anestesia topica delle vie aeree e la sedazione possono consentire di utilizzare con successo una qualsiasi di queste tecniche. Il metodo più comune utilizzato per eseguire l'intubazione endotracheale in stato di veglia è con un fibroscopio flessibile e l'intubazione con fibra ottica in stato di veglia è considerata il gold standard per l'intubazione endotracheale di pazienti con una prevista difficoltà delle vie aeree. Questa procedura richiede abilità e conoscenze che dovrebbero essere familiari a tutti gli anestesisti.

Recentemente, ci sono stati molti progressi nell'anestesia regionale, consentendo di eseguire procedure più complicate e innovative con tecniche di blocco regionale; tuttavia, non tutti questi casi possono essere eseguiti esclusivamente in anestesia regionale. Spesso è necessaria una combinazione di anestesia regionale e generale; pertanto, tutti gli anestesisti devono avere familiarità con le tecniche di intubazione in stato di veglia, soprattutto se il paziente ha previsto una difficoltà delle vie aeree. Anestetizzare i pazienti con una prevista difficoltà delle vie aeree è spesso fonte di ansia e trepidazione, ma appropriate tecniche di topicalizzazione e sedazione delle vie aeree possono creare le condizioni appropriate per una procedura sicura e senza stress sia per il paziente che per l'anestesista.

È difficile fornire cifre precise sull'incidenza delle vie aeree difficili a causa di una serie di motivi, tra cui differenze nella popolazione, variazione delle abilità dell'operatore, segnalazione dell'operatore e un'incoerenza nella definizione di una via aerea difficile. Nella popolazione generale, le cifre approssimative per l'incidenza della laringoscopia Cormack e Lehane di grado 3 e 4 è del 10%, l'intubazione difficile è dell'1% e la ventilazione difficile con maschera a sacco è dello 0.08%-5%.

L'intubazione endotracheale viene solitamente eseguita in anestesia generale, ma se si prevede una difficoltà delle vie aeree, idealmente dovrebbe essere eseguita in anestesia regionale (con o senza sedazione) poiché ciò consente al paziente di respirare spontaneamente, mantenere la pervietà delle vie aeree e collaborare con l'operatore . Se si verificano difficoltà spiacevoli, la procedura può essere abbandonata con il minimo rischio per il paziente. Esistono ovvie eccezioni all'esecuzione dell'intubazione in stato di veglia, come il rifiuto del paziente, i bambini piccoli e i pazienti che non collaborano (a causa di confusione o difficoltà di apprendimento).

Per eseguire con successo l'intubazione endotracheale da sveglio, è necessario avere familiarità con quanto segue:

  • Sensoriale innervazione delle vie aeree superiori
  • Agenti disponibili per l'attualità
  • Tecniche applicative disponibili per l'attualità delle vie aeree
  • Tecniche di anestesia regionale, landmark o ecoguidate
  • Tecniche di sedazione sicura

INNERVAZIONE SENSORIALE DELLE VIE AEREE

Le vie aeree superiori sono suddivise nelle cavità nasali e orali, la faringe e la laringe. L'innervazione sensoriale delle vie aeree superiori è fornita dai nervi trigemino, glossofaringeo e vago (Figure 1 ).

FIGURA 1. Innervazione delle vie aeree superiori.

Naso

Dal compendio dell'anestesia regionale: l'infografica n. 1 sull'innervazione delle vie aeree.

Dal compendio dell'anestesia regionale: l'infografica n. 2 sull'innervazione delle vie aeree.

Il naso è interamente innervato dai rami del nervo trigemino. Il setto e le parti anteriori della cavità nasale sono interessati dal nervo etmoidale anteriore (un ramo del nervo oftalmico). Il resto della cavità nasale è innervato dai nervi palatini maggiore e minore (rami del nervo mascellare).

I nervi palatini sono trasmessi attraverso il ganglio pterigopalatino, che si trova nella fossa pterigopalatina, che è situata vicino alla fossa sfenopalatina, situata appena posteriormente al turbinato medio.

Faringe

La faringe è in gran parte innervata dal nervo glossofaringeo. L'innervazione dell'intera faringe, del terzo posteriore della lingua, delle fauci, delle tonsille e dell'epiglottide proviene dal nervo glossofaringeo.

orofaringe

L'orofaringe è innervata dai rami dei nervi vago, trigemino e glossofaringeo. Il terzo posteriore della lingua, la vallecula e la superficie anteriore dell'epiglottide sono innervati dal nervo tonsillare (un ramo del nervo glossofaringeo). La parete posteriore e laterale della faringe sono innervate dal nervo faringeo (un ramo del nervo vago). Il nervo tonsillare colpisce le tonsille. I due terzi anteriori della lingua sono innervati dal nervo linguale (ramo della divisione mandibolare del nervo trigemino).

Laringe

La laringe è innervata dal nervo vago (Figure 2 ). Sopra le corde vocali (base della lingua, epiglottide posteriore, pieghe arieepiglottiche e aritenoidi), il ramo interno del nervo laringeo superiore (un ramo del nervo vago) fornisce l'innervazione. Per le corde vocali e sotto le corde vocali, il nervo laringeo ricorrente (un ramo del nervo vago) è il fornitore.

FIGURA 2.Innervazione della laringe.

Consigli NYSORA

• I nervi palatino maggiore e minore danno sensazioni ai turbinati nasali e ai due terzi posteriori del setto nasale.
• Il nervo etmoide anteriore innerva il resto del passaggio nasale.
• Il nervo glossofaringeo fornisce l'innervazione sensoriale al terzo posteriore della lingua, alla vallecula, alla superficie anteriore dell'epiglottide (ramo linguale), alle pareti della faringe (ramo faringeo) e alle tonsille (ramo tonsillare).
• Il nervo laringeo superiore innerva la base della lingua, la superficie posteriore dell'epiglottide, la piega ariepiglottica e le aritenoidi.
• Il nervo laringeo ricorrente fornisce l'innervazione sensoriale alla trachea e alle corde vocali.

ANESTESIA TOPICA

Cocaina

La cocaina è l'unico anestetico locale con proprietà vasocostrittrici; pertanto, è particolarmente utile per l'anestesia topica del rinofaringe, che è altamente vascolare. La cocaina è disponibile come soluzione al 5% o al 10% e in forma di pasta; la dose massima raccomandata è di 1.5 mg/kg. Deve essere usato con cautela nei pazienti con malattia coronarica, ipertensione e deficit di pseudocolinesterasi.
La miscela di 2 ml di cocaina al 10%, 1 ml di adrenalina 1:1000, 2 ml di bicarbonato di sodio e 5 ml di cloruro di sodio produce 10 ml di soluzione di Moffett. Questo è comunemente usato nelle procedure rinologica per fornire anestesia locale, vasocostrizione e decongestione. Viene anche utilizzato per l'attualità della mucosa nasale per fornire le condizioni ottimali per le intubazioni nasali.

Lidocaina

La lidocaina è l'anestetico locale più comunemente usato per la topicalizzazione delle vie aeree. Nella maggior parte dei casi vengono utilizzate la soluzione al 4% e lo spray al 10% (Figure 3 ). L'assorbimento sistemico dall'applicazione topica alle vie aeree superiori è inferiore al previsto, quindi in pratica possono essere utilizzate dosi più elevate rispetto ai 2 mg/kg raccomandati.

FIGURA 3.Lidocaina, 10% e 4%.

Vasocostrittori

I vasocostrittori devono essere usati quando la mucosa nasale viene anestetizzata; questo perché la mucosa è altamente vascolare e può verificarsi facilmente sanguinamento sulla strumentazione, che può oscurare la vista vista sul fibroscopio.
Come accennato, la cocaina ha proprietà vasocostrittrici intrinseche, quindi è un agente adatto da utilizzare per la mucosa nasale. Agenti vasocostrittori come xilometazolina e fenilefrina vengono preparati con lidocaina per produrre anestesia locale e vasocostrizione.
Queste miscele sono anche agenti adatti per la preparazione della mucosa nasale.

Consigli NYSORA

• L'uso di vasocostrittori riduce l'emorragia “riduce” la mucosa nasale con conseguente migliore esposizione chirurgica.
• Il restringimento della mucosa nasale aumenta le dimensioni dei passaggi delle vie aeree nasali, creando più spazio per il fibroscopio e il tubo endotracheale.
• Prima di iniziare la fibroscopia, occorre concedere un tempo appropriato affinché il vasocostrittore abbia effetto

TECNICHE APPLICATIVE

Dal Compendio dell'anestesia regionale: apparecchiature e preparati anestetici locali per l'anestesia delle vie aeree.

Sono disponibili varie tecniche per l'attualità delle vie aeree superiori in preparazione all'intubazione in stato di veglia. Il rinofaringe e l'orofaringe possono essere spruzzati direttamente dal contenitore dei preparati anestetici locali, spruzzati con la tecnica McKenzie o spruzzati tramite un dispositivo di nebulizzazione della mucosa (MAD).
La tecnica McKenzie utilizza una cannula calibro 20 collegata a un tubo a bolle di ossigeno tramite un rubinetto a tre vie.

L'altra estremità del tubo a bolle viene quindi collegata a una fonte di ossigeno, che viene attivata per fornire un flusso di 2–4 L/min. Poiché l'anestetico locale viene somministrato lentamente tramite una siringa da 5 ml attaccata all'apertura superiore della cannula, si osserva un effetto spray simile a un getto, che aumenta notevolmente la superficie dell'anestetico locale e consente la topicalizzazione diretta della mucosa nasale e orale (Figure 4 ).

FIGURA 4. Configurazione per la tecnica McKenzie.

Consigli NYSORA

• Mantenere una tenuta ermetica tra il tubo e la cannula per prevenire la fuoriuscita di anestetico locale da queste aree.
• Una pressione lenta e continua sulla siringa da 5 ml contenente l'anestesia locale produrrà un "sibilo" quando una nebbia sottile viene spruzzata dalla cannula.

Gli atomizzatori per mucosa disponibili in commercio consentono un effetto simile a una nebbia simile a quello visto con la tecnica McKenzie semplicemente attaccandoli all'estremità di una siringa (Figure 5 ). Questi dispositivi sono disponibili per applicazioni nasali e orali.

FIGURA 5. Dispositivo di atomizzazione della mucosa (MAD).

Aggiungere circa 5 ml di lidocaina al 4% a un nebulizzatore, quindi somministrarlo con ossigeno per un massimo di 30 minuti è un modo sicuro e non invasivo per topicare le vie aeree fino alla trachea (Figure 6 ). È ben tollerato ed è una tecnica utile per l'attualità di tutte le vie aeree. Consente inoltre l'attualità di pazienti con apertura della bocca limitata, in cui gli atomizzatori non possono essere passati in bocca per attualizzare l'orofaringe.

FIGURA 6. Somministrazione di lidocaina nebulizzata.

Le corde vocali possono anche essere spruzzate direttamente con anestetico locale utilizzando la tecnica spray-as-you-go (SAYGO). Qui, l'estremità distale di un catetere epidurale calibro 16 viene tagliata a 3 cm dall'estremità e quindi alimentata attraverso il canale di lavoro di un fibroscopio.
Il connettore Luer lock è collegato all'estremità prossimale del catetere e quindi collegato a una siringa da 5 ml preparata con lidocaina al 4%. L'estremità distale dovrebbe sporgere dal fibroscopio, in modo che la punta sia appena visibile. L'anestetico locale viene quindi gocciolato sulle corde vocali prima che il fibroscopio venga introdotto nella trachea. Ciò riduce il disagio e la tosse del paziente quando il fibroscopio e il tubo endotracheale vengono introdotti nella trachea.

Di solito, una combinazione di tecniche (Tabella 1) viene utilizzato per somministrare anestetico locale alla mucosa delle vie aeree in preparazione per l'intubazione in stato di veglia. Ad esempio, per preparare il rinofaringe, la soluzione di anestetico locale preparata può essere spruzzata nella mucosa nasale utilizzando l'ugello del contenitore. L'orofaringe potrebbe essere preparata utilizzando anestetico locale spruzzato utilizzando la tecnica McKenzie e le corde vocali potrebbero essere spruzzate utilizzando il metodo SAYGO. In alternativa, i MAD possono essere utilizzati per spruzzare la mucosa nasale e orale. Qualunque sia la tecnica o combinazione di tecniche utilizzata, l'obiettivo dovrebbe essere quello di avere una via aerea adeguatamente anestetizzata in preparazione per la strumentazione.

TABELLA 1. Tecniche applicative.

Spruzzare dal contenitore
Anestetico locale imbevuto di garza a nastro
Applicatori di cotone
Tecnica McKenzie
Dispositivo di atomizzazione della mucosa
Inalazione di lidocaina nebulizzata
"Spray as you go" tramite catetere epidurale

Consigli NYSORA

• Sedere il paziente in posizione eretta aiuterà con l'ossigenazione e l'attualità.
• Somministrare sempre ossigeno supplementare.
• Iniziare e stabilire la sedazione prima di iniziare il processo di topica, che può essere scomodo.
• Chiedere al paziente di “annusare” mentre spruzza il rinofaringe può aiutare nella distribuzione dell'anestetico locale.

TECNICHE DI ANESTESIA REGIONALE

I blocchi nervosi possono fornire l'anestesia per l'intubazione da svegli, ma possono essere tecnicamente più difficili da eseguire rispetto all'anestesia topica delle vie aeree. Portano un rischio maggiore di complicanze, come l'iniezione intravascolare e danni ai nervie più di un nervo deve essere bloccato. Questi sono i nervi glossofaringeo, laringeo superiore e laringeo ricorrente, poiché forniscono l'innervazione all'orofaringe e alla laringe. Pertanto, i blocchi nervosi necessari per anestetizzare le vie aeree sono i blocchi glossofaringeo, laringeo superiore e translaringeo.
I passaggi nasali sono forniti dai nervi palatini e dal nervo etmoidale anteriore. Questi nervi devono essere bloccati per consentire l'intubazione a fibre ottiche nasali svegli. Questi nervi sono solitamente bloccati dall'applicazione topica di anestetico locale ai passaggi nasali, solitamente per inalazione, applicazione di spray o applicazione di applicatori di cotone imbevuti di anestetico.

Tecnica di riferimento

Blocco nervoso glossofaringeo

Il nervo glossofaringeo fornisce la sensazione al terzo posteriore della lingua e alla vallecola e fornisce l'arto sensoriale per il riflesso del vomito; quindi, questo blocco è particolarmente utile per abolire questo riflesso. Ci sono due approcci descritti per questo blocco: intraorale e peristiloide.
Per l'approccio intraorale, il paziente richiede una sufficiente apertura della bocca per consentire un'adeguata visualizzazione e accesso alla base dei pilastri tonsillari posteriori (arco palatofaringeo) (Figure 7 ). Dopo l'applicazione di un'adeguata anestesia topica (spray di lidocaina), la lingua viene retratta medialmente con a
lama del laringoscopio o abbassalingua, che consente l'accesso al pilastro tonsillare posteriore. Quindi, utilizzando un ago calibro 22 o 25, vengono iniettati 2-5 ml di lidocaina al 2% per via sottomucosa, dopo l'aspirazione negativa. Il punto di iniezione è all'aspetto caudale del pilastro tonsillare posteriore (circa 0.5 cm lateralmente al bordo laterale della lingua dove si unisce al pavimento della bocca; Figure 8 ). Questo viene poi ripetuto sull'altro lato.
In alternativa, una garza imbevuta di anestetico locale può essere applicata saldamente a questa regione per alcuni minuti. Questo metodo evita il rischio di iniezione intravascolare ma non ha lo stesso successo quando viene iniettato l'anestetico locale.
L'approccio peristiloideo mira a infiltrare l'anestetico locale appena posteriormente al processo stiloideo dove si trova il nervo glossofaringeo. Nelle immediate vicinanze c'è l'arteria carotide interna, quindi è necessario prestare attenzione quando si utilizza questo approccio.

FIGURA 7. Arco palatofaringeo.

FIGURA 8. Blocco del nervo glossofaringeo.

Il paziente deve essere posto in posizione supina con la testa in posizione neutra. Il processo stiloideo si trova nel punto medio di una linea tracciata dall'angolo della mascella alla punta del processo mastoideo. Può essere palpato usando una pressione profonda, ma questo può essere scomodo per il paziente; un ago viene inserito perpendicolarmente alla pelle, con l'obiettivo di colpire il processo stiloideo. Una volta stabilito il contatto (di solito 1–2 cm di profondità), l'ago deve essere riangolato posteriormente e allontanato dal processo stiloideo fino alla perdita del contatto, quindi è possibile iniettare 5–7 ml di lidocaina al 2% dopo l'aspirazione negativa. Questo viene poi ripetuto sull'altro lato.

Consigli NYSORA

• Il nervo glossofaringeo si blocca più facilmente nel punto in cui attraversa l'arcata palatoglossa.
• Può essere bloccato spruzzando anestetico locale, applicando garze o pezzetti imbevuti di anestetico locale direttamente sopra il nervo o mediante iniezione diretta di anestetico locale attorno al nervo.
• Questo aiuta ad abolire il riflesso del vomito, ma questo blocco da solo non fornirà condizioni adeguate per l'intubazione a fibre ottiche da sveglio.

Blocco del nervo laringeo superiore

Il nervo laringeo superiore fornisce sensibilità alle strutture laringee al di sopra delle corde vocali e giace al di sotto del corno maggiore dell'osso ioide; qui si divide nei rami interni ed esterni. Il ramo interno penetra quindi nella membrana tiroidea circa 2-4 mm al di sotto del corno maggiore, proseguendo per via sottomucosa nel recesso piriforme (Figure 9 e Figure 10 ). Il ramo esterno non penetra nella membrana tiroidea; scende sulla laringe in profondità fino al muscolo sternotiroideo. Il nervo laringeo superiore può essere bloccato utilizzando l'approccio esterno o interno.
Per eseguire il blocco utilizzando l'approccio esterno, il paziente viene posto in posizione supina e avrà bisogno di un grado di estensione del collo per facilitare l'identificazione dell'osso ioide.
Una volta identificato, l'osso ioide viene spostato delicatamente verso il lato in cui deve essere eseguito il blocco e viene inserito un ago calibro 25 dal lato laterale del collo, puntando verso il corno maggiore.

FIGURA 9. Anatomia superficiale dell'osso ioide, della tiroide e delle cartilagini cricoidi.

FIGURA 10. Anatomia superficiale del nervo laringeo superiore e dei rami.

Una volta stabilito il contatto, l'ago viene rimosso dall'osso inferiormente e l'iniezione di 2 ml di lidocaina al 2% qui bloccherà sia i rami interni che quelli esterni del nervo laringeo superiore (Figure 11 ). Se l'ago viene avanzato di alcuni millimetri, perforerà la membrana tiroidea e si sente un "cedimento". L'iniezione di anestetico locale qui comporterà il blocco solo del ramo interno del nervo laringeo superiore. Come per tutti i blocchi, è necessario eseguire un'attenta aspirazione prima dell'iniezione, soprattutto perché l'arteria carotide è nelle immediate vicinanze.

FIGURA 11. Blocco del nervo laringeo superiore.

Se è difficile identificare l'osso ioide, si può invece identificare il cornu superiore della cartilagine tiroidea. Questo si trova identificando la tacca tiroidea, tracciando il bordo superiore posteriormente fino a quando il cornu superiore può essere palpato come una piccola struttura rotonda. Questo si trova appena al di sotto del corno maggiore dell'osso ioide. L'ago può essere inserito, mirando al corno superiore della cartilagine tiroidea, quindi si cammina cefalea, quindi si inietta anestetico locale una volta che l'ago perde contatto con il corno superiore. Se la membrana tiroidea è perforata, iniettare qui 2 ml di anestetico locale e altri 2 ml quando l'ago viene ritirato; ciò aumenterà le possibilità che i rami interni ed esterni del nervo laringeo superiore vengano bloccati.
L'approccio interno utilizza garze o pegni imbevuti di anestetico locale e posizionati nelle fosse piriformi utilizzando le pinze di Krause. Questi devono essere mantenuti in posizione per 5-10 minuti per consentire il tempo sufficiente affinché l'anestetico locale abbia effetto.

Blocco del nervo laringeo ricorrente

L'innervazione sensoriale delle corde vocali e della trachea è fornita dai nervi laringei ricorrenti. Questi salgono lungo il solco tracheoesofageo e forniscono anche l'alimentazione motoria a tutti i muscoli intrinseci della laringe ad eccezione del muscolo cricotiroideo. I blocchi nervosi laringei ricorrenti diretti non vengono eseguiti in quanto possono causare paralisi bilaterale delle corde vocali e ostruzione delle vie aeree, poiché sia ​​il motore che le fibre sensoriali corrono insieme. Pertanto, questo nervo viene bloccato utilizzando il blocco translaringeo.
Per eseguire questo, il paziente deve essere supino, con il collo esteso essere identificato nella linea mediana, quindi il dito palpante deve essere spostato in direzione caudale fino a quando la cartilagine cricoidea non viene palpata. La membrana cricotiroidea si trova tra queste due strutture, immediatamente sopra la cartilagine cricoidea. Il pollice e il terzo dito di una mano dovrebbero stabilizzare la trachea a livello della cartilagine tiroidea, quindi inserire un ago calibro 22 o 20 perpendicolarmente alla pelle con l'obiettivo di penetrare nella membrana cricotiroidea (sopra la cartilagine cricoidea) (Figure 12 ). Questo dovrebbe essere fatto con l'aspirazione continua della siringa, poiché la comparsa di bolle indicherà che la punta dell'ago è ora nella trachea. A questo punto smettete subito di far avanzare l'ago; in caso contrario, la parete laringea posteriore può essere perforata. L'iniezione rapida (e quindi la rimozione dell'ago) di 5 ml di lidocaina al 4% provocherà tosse, che aiuterà a disperdere l'anestetico locale e bloccare il nervo laringeo ricorrente.

FIGURA 12. Blocco translaringeo.

Consigli NYSORA

• Un'appropriata posizione del paziente aiuterà nella corretta identificazione delle cartilagini cricoide e tiroidea e della membrana cricotiroidea.
• Il collo dovrebbe essere esteso, il che rende queste strutture più prominenti.
• Posizionare una sacca da un litro di liquidi per infusione tra le scapole può aiutare a raggiungere questa posizione.

Tecniche ecoguidate

Ultrasuono può essere utilizzato per aumentare la percentuale di successo nell'esecuzione di alcuni dei blocchi descritti (Tabella 2). L'ecografia può aumentare l'accuratezza della deposizione di anestetico locale attorno al corno maggiore dell'osso ioide per il blocco del nervo laringeo superiore e può essere utilizzato per identificare la membrana cricotiroidea per i blocchi translaringei.

TABELLA 2. Strutture che possono essere identificate con gli ultrasuoni.

Osso ioide
Cartilagine tiroidea
Membrana tiroidea
Arteria laringea superiore
Nervo laringeo superiore

Blocco del nervo laringeo superiore

A volte, può essere difficile identificare i punti di riferimento (p. es., nei pazienti obesi) quando si tenta di eseguire questo blocco. L'ecografia può quindi essere utilizzata per facilitare la deposizione di anestetico locale nel luogo corretto. L'osso ioide può essere visualizzato sugli ultrasuoni (Figure 13 ), e una tecnica in piano può essere utilizzata per depositare anestetico locale attorno alla superficie del corno maggiore dell'osso ioide per ottenere il blocco.

FIGURA 13. Immagini ecografiche dell'osso ioide.

Posizionare la sonda del trasduttore sul piano sagittale per identificare il corno maggiore dell'osso ioide; il trasduttore viene quindi ruotato trasversalmente per identificare l'aspetto laterale superiore della membrana tiroidea. Il nervo laringeo superiore può essere visto superficiale alla membrana tiroidea quando l'aspetto mediale della sonda è ruotato cefalo. Il ramo interno del nervo laringeo superiore corre insieme all'arteria laringea superiore, appena al di sotto del corno maggiore dell'osso ioide.
Un approccio alternativo consiste nell'identificare l'osso ioide, che appare come una struttura luminosa curva iperecogena sugli ultrasuoni nella linea mediana. Se la sonda viene spostata lateralmente, il corno maggiore dell'osso ioide può essere visto come una struttura luminosa mediale all'arteria laringea superiore. Il ramo interno del nervo laringeo superiore corre con l'arteria laringea superiore appena al di sotto del livello del corno maggiore dell'osso ioide. Utilizzando una tecnica in piano, un ago viene fatto passare perpendicolarmente alla pelle, puntando appena sotto il corno maggiore dell'osso ioide.
Quindi, 1-2 ml di anestetico locale possono essere iniettati qui dopo l'aspirazione negativa (Figure 14 ).
Questa tecnica ha dimostrato di avere una percentuale di successo di oltre il 90%. Si ritiene che il fallimento sia dovuto a variazioni della posizione anatomica del nervo laringeo superiore rispetto all'osso ioide.

FIGURA 14. Blocco del nervo laringeo superiore ecoguidato.

Blocco traslaringeo

A volte, la posizione corretta della membrana cricotiroidea è difficile da identificare solo con la palpazione. L'ecografia può essere utilizzata per identificare la tiroide e le cartilagini cricoidi e la membrana cricotiroidea (Tabella 3), assicurandosi che l'anestetico locale sia depositato correttamente e che si raggiunga un blocco translaringeo riuscito19 (Figure 15 ).

FIGURA 15. Immagine ecografica della cartilagine cricoidea, della cartilagine tiroidea, del piano sagittale e della membrana cricotiroidea.

TABELLA 3. Strutture facilmente identificabili.

Anelli tracheali
Cartilagine cricoide
Cartilagine tiroidea
Membrana cricotiroidea

Se la sonda è posizionata longitudinalmente nella linea mediana del collo, si possono vedere gli anelli tracheali. Se la sonda viene quindi avanzata cranialmente, si può vedere successivamente la cartilagine cricoidea; questa è una struttura leggermente allungata che è più grande e più superficiale degli anelli tracheali. Se la sonda è ulteriormente avanzata cranialmente, è possibile vedere la cartilagine tiroidea. La membrana cricotiroidea si trova tra il bordo caudale della cartilagine tiroidea e il bordo cefalico della cartilagine cricoidea. Tenere la sonda sulla linea mediana con la membrana cricotiroidea al centro dell'immagine vista sul monitor; quindi, la posizione esatta sul collo del paziente può essere contrassegnata utilizzando un pennarello. Ora che è stata individuata la posizione della membrana cricotiroidea, si può eseguire il blocco translaringeo.

Il blocco può essere eseguito anche sotto ecografia in tempo reale semplicemente ribaltamento la sonda dalla linea mediana a una posizione parasagittale, mantenendo la cartilagine cricoidea in vista. Il punto di ingresso dell'ago dovrebbe essere appena craniale rispetto alla cartilagine cricoidea e può essere visto sul monitor a ultrasuoni (Figure 16 ). Una volta che l'aria viene aspirata, ciò conferma che l'ago è attraverso la membrana e nella trachea.

FIGURA 16. Blocco translaringeo ecoguidato.

TECNICHE DI SEDAZIONE

L'intubazione endotracheale da sveglio può essere un'esperienza spiacevole per il paziente, anche se è stata eseguita un'approfondita topicalizzazione delle vie aeree. Lo scopo della sedazione cosciente non è solo quello di consentire al paziente di tollerare la procedura, ma anche di fornire condizioni di intubazione ottimali.

Sono disponibili varie tecniche per ottenere il livello di sedazione desiderato; qualunque venga utilizzata, la priorità è evitare l'eccessiva sedazione del paziente. L'eccessiva sedazione potrebbe portare a un paziente che non risponde con la perdita delle vie aeree, che potrebbe causare gravi conseguenze.

Le condizioni ideali di sedazione implicherebbero un paziente confortevole che risponde ai comandi con un mantenimento delle vie aeree, respirazione spontanea e un certo grado di amnesia (Tabella 4).
Due farmaci stanno diventando sempre più popolari e hanno prove crescenti a sostegno del loro uso per la sedazione cosciente: il remifentanil e la dexmedetomidina.20 Il remifentanil è un oppioide ad azione ultracorta e la dexmedetomidina è un α2 agonista altamente selettivo (Tabella 5).

È stato riscontrato che il remifentanil fornisce buone condizioni di intubazione, è ben tollerato e presenta alti punteggi di soddisfazione del paziente, sebbene vi sia un'elevata incidenza di ricordi quando usato come agente da solo. I migliori risultati si ottengono quando si utilizza una tecnica di infusione controllata dal target (TCI).

TABELLA 4. Condizioni ideali di sedazione.

Ansiolisi
Amnesia
Analgesia
Soppressione dei riflessi del vomito e della tosse
Facilmente titolabile
Effetti collaterali respiratori minimi
Rapidamente reversibile

TABELLA 5. Esempi di tecniche di sedazione.

Boli di benzodiazepine (p. es., diazepam, midazolam)
Boli di oppioidi (p. es., fentanil, alfentanil, morfina)
Boli di α2 agonisti (p. es., clonidina, dexmedetomidina)
Boli di agenti anestetici (propofol, ketamina)
Combinazione di agenti (p. es., benzodiazepine e oppioidi)
Infusione endovenosa (propofol, remifentanil,
dexmedetomidina)
Combinazione di infusioni endovenose (propofol e
remifentanil)

Il vantaggio della dexmedetomidina è che si ottiene uno stato di sedazione cooperativa; ha anche effetti antisialagoghi. Esistono prove di livello 1 a sostegno del suo utilizzo per buone condizioni di intubazione, tolleranza del paziente e soddisfazione del paziente. Di solito viene somministrato come un bolo lento nell'arco di 120 minuti seguito da un'infusione. Le benzodiazepine vengono solitamente somministrate in combinazione con un oppioide come boli intermittenti e sono state utilizzate come sedativi per l'intubazione a fibre ottiche da svegli. Lo svantaggio dell'utilizzo di boli di benzodiazepine è che i boli intermittenti sono associati al superamento; pertanto, esiste il rischio di sovrasedazione e apnea.

Il propofol può essere somministrato come boli intermittenti o come infusione. Entrambe le tecniche hanno dimostrato di essere sicure e ben tollerate dai pazienti. Vi è ora una crescente popolarità della somministrazione del propofol come TCI, sia come agente unico che in combinazione con remifentanil. Qualunque sia la tecnica utilizzata, è importante mantenere un equilibrio tra un livello appropriato di sedazione ed evitare il sottodosaggio o il sovradosaggio.
La combinazione di propofol e remifentanil TCI ha dimostrato di essere una tecnica sicura per l'intubazione con fibre ottiche con effetti farmacodinamici coerenti e consente un livello di sedazione più prevedibile.

Consigli NYSORA

• È possibile ottenere una sedazione sicura somministrando lentamente i farmaci sedativi e comunicando continuamente con il paziente.
• Il monitoraggio dell'indice bispettrale (BIS) può essere utilizzato anche per aiutare e guidare il livello di sedazione.

TECNICA PREFERITA DALL'AUTORE PER EFFETTUARE UN'INTUBAZIONE A FIBRA OTTICA AWAKE

Sono disponibili numerose tecniche per eseguire l'intubazione a fibra ottica in stato di veglia. Next è descritta come una tecnica ben accettata e di successo che uso regolarmente:

  • Sedere il paziente in posizione eretta quanto tollerabile.
  • Somministrare ossigeno supplementare (tramite maschera Hudson o cannule nasali).
  • Allega monitoraggio completo.
  • Avviare l'infusione di TCI di remifentanil (1–3 ng/mL) e propofol (0.5–1 μg/mL). Non somministrare una dose in bolo. Titolare la dose in base al livello di sedazione del paziente.
  • Iniziare a topicalizzare il rinofaringe con la soluzione di Moffett spruzzata tramite MAD.
  • Topicalizzare l'orofaringe con il 4% di lidocaina utilizzando un MAD.
  • Dopo l'attualità, aspirare eventuali secrezioni utilizzando un catetere di aspirazione morbido; questo verifica anche l'efficacia dell'anestetico locale.
  • Se il paziente non tollera il catetere di aspirazione, spruzzare sull'orofaringe 2-4 erogazioni di lidocaina al 10%.
  • Precaricare il fibroscopio con un tubo endotracheale nasale (ETT) (dimensione 6/6.5 diametro esterno [OD]).
  • Inizia la fibroscopia attraverso il rinofaringe e visualizza le corde vocali.
  • Passare il fibroscopio nella trachea.
  • "Railroad" l'ETT lubrificato sopra il cannocchiale nella trachea, cercando di non toccare la carena con il fibroscopio.
  • Confermare il corretto posizionamento dell'ETT visualizzando la carena e l'ETT.
  • Collegare l'ETT al circuito anestetico e alla capnografia.
  • Gonfiare delicatamente il bracciale dell'ETT.
  • Tenere in mano l'ETT fino a quando non è stato fissato in modo sicuro.
  • Il paziente è ora sicuro di anestetizzare.

SOMMARIO

Per eseguire con successo l'intubazione in stato di veglia in un paziente con una prevedibile difficoltà delle vie aeree, è importante che tu abbia una comprensione e una competenza in tutto quanto segue:

  • Innervazione delle vie aeree superiori
  • Conoscenza di appropriate tecniche di anestesia locale e farmaci vasocostrittori
  • Tecniche disponibili per topicare/anestetizzare le vie aeree superiori
  • Tecniche di sedazione prudenti
  • Tecniche di ossigenazione durante la procedura
  • Tecniche utilizzate per il corretto posizionamento del tubo endotracheale

Ciò consentirà un'intubazione sveglia sicura, senza stress e di successo con alti livelli di soddisfazione del paziente.

RIFERIMENTI

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