Anestesia Locale e Regionale per la Chirurgia Oftalmica

Stavros Prineas

INTRODUZIONE

La chirurgia oftalmica è una delle procedure chirurgiche più comuni che richiedono l'anestesia nei paesi sviluppati. L'anestesia oftalmica offre approfondimenti su alcuni principi fondamentali di una buona pratica anestetica, in particolare nella conduzione dei blocchi nervosi locali e regionali.

ANESTESIA LOCALE IN CHIRURGIA OCULARE

Le strategie cliniche per ridurre al minimo i movimenti del paziente durante la chirurgia oculare sono essenziali. Storicamente, i chirurghi oculisti preferivano l'anestesia generale (GA), che di solito forniva acinesia (attraverso il blocco neuromuscolare) e bassa pressione intraoculare. Tuttavia, queste condizioni non sono sempre raggiunte in GA. Un'analisi chiusa delle richieste di Gild e colleghi ha rilevato che il 30% delle richieste di risarcimento per lesioni agli occhi associate all'anestesia riguardava il movimento del paziente durante la chirurgia oftalmica, con la maggior parte degli incidenti che si verificavano sotto GA. Mentre la morbilità perioperatoria e i tassi di mortalità associati alla chirurgia oculare (p. es., estrazione della cataratta) sono bassi, i pazienti sottoposti a chirurgia della cataratta tendono ad essere più anziani e ad avere comorbidità significative. Per questo motivo, dovrebbe essere eseguita una valutazione preoperatoria sistematica per considerare se un paziente è idoneo per un GA e un intervento chirurgico.
Un'appropriata gestione dell'anestetico contribuisce al successo o al fallimento della chirurgia oftalmica. Una riabilitazione più rapida del paziente e minori complicazioni in questa popolazione di pazienti sono i motivi principali per cui molti chirurghi oftalmici stanno ora scegliendo l'anestesia locale (LA) rispetto all'GA.

Tradizionalmente, il gold standard dei blocchi nervosi oculari era l'anestesia retrobulbare (RBA), con il chirurgo che eseguiva il blocco nervoso.
Tuttavia, i progressi nella tecnologia e nella tecnica chirurgica, in particolare nella chirurgia della cataratta, hanno portato alla sostituzione delle vecchie tecniche ad ampia incisione (p. es., estrazione extracapsulare della cataratta) con tecniche di facoemulsificazione (PhE) minimamente invasive. Di conseguenza, per la nuova generazione di chirurghi della cataratta, l'acinesia totale non è più necessaria per PhE.

L'innovazione ha anche ampliato le opzioni anestetiche per la chirurgia oculare. Poiché l'RBA convenzionale comporta un rischio maggiore di complicanze, sono state utilizzate sempre più tecniche meno invasive, con una sostanziale diversità negli stili di pratica in tutto il mondo. Ad esempio, uno studio australiano del 2002 ha riportato che il blocco del nervo peribulbare era il più popolare tra un campione internazionale di chirurghi oftalmici. Tuttavia, un sondaggio del 2006 ha rilevato che il 64% di un campione di anestesisti del Regno Unito era favorevole alla tecnica del sub-tenone e, nel 2008, un sondaggio della British Ophthalmic Anesthesia Society ha rilevato che oltre l'87% dei membri dell'anestesista eseguiva regolarmente i blocchi nervosi del sub-tenone .

D'altra parte, un'indagine annuale dell'American Society of Cataract and Refractive Surgery ha riportato che la preferenza dei suoi membri per l'uso dell'anestesia topica era aumentata costantemente dall'11% nel 1995 al 76% nel 2012. Nello stesso sondaggio, l'uso di sub -I blocchi nervosi del tenone sembravano essere costantemente bassi nel corso degli anni (circa 1%-3%) nonostante la sua crescente popolarità altrove, con l'uso dei blocchi nervosi retrobulbari e peribulbari apparentemente in declino graduale ma sostenuto.
Ogni tecnica anestetica ha i suoi punti di forza e limiti.

La conoscenza dell'anatomia rilevante per le varie tecniche anestetiche è essenziale per determinare il blocco nervoso appropriato per specifiche situazioni cliniche e per evitare al meglio complicazioni potenzialmente letali e per la vista. In questa sezione, esaminiamo l'anatomia rilevante dell'occhio, le tecniche classiche di blocco dei nervi con ago e senza ago e la scelta di LA e agenti adiuvanti. Con una gamma più ampia di opzioni, l'anestesista ha un onere maggiore nel discutere i requisiti anestetici individuali con il chirurgo, essere adattabile e avere eccellenti capacità di comunicazione e lavoro di squadra.

ANATOMIA FUNZIONALE

Orbita

Le orbite (Figure 1 ed 2) sono due recinti ossei simmetrici nella parte anteriore del cranio, ciascuno contenente un bulbo oculare (o globo) e le sue strutture associate. La cavità di ciascuna orbita è un tronco piramidale, con un apice appiattito posteriormente e una base trapezoidale rivolta anterolateralmente. Le pareti mediali (nasale) di ciascuna orbita sono parallele tra loro, mentre le pareti laterali (temporali) sono perpendicolari tra loro. Il volume di ciascuna orbita adulta è di circa 30 ml.

FIGURA 1. (A) L'occhio. (B) Anatomia di superficie.

FIGURA 2. L'orbita: vista superiore schematica.

Globo

Il globo (Figure 3 ) è sospeso nella parte anterosuperiore dell'orbita. È approssimativamente sferico, il suo contenuto è contenuto all'interno di tre strati esterni o tuniche:

• Tunica fibrosa che comprende la cornea traslucida davanti e la sclera opaca perifericamente e dietro
• In profondità fino alla tunica fibrosa, una tunica vascolare pigmentata che comprende l'iride e il corpo ciliare davanti e la coroide perifericamente e dietro
• In profondità ancora una volta, una tunica neurale che sovrasta internamente la parte posteriore delle altre due tuniche, comprendendo la retina.

Il globo ha un grande segmento posteriore (comprendente il umor vitreo, le retina, le macchia, e la radice di nervo ottico) e un piccolo convesso segmento anteriore composto da due camere. La camera anteriore immediatamente dietro la cornea è piena umore acqueo prodotto dal corpo ciliare. camera posteriore contiene l' lente. Le due camere sono separate dal iris e comunicare tramite il allievo dell'occhio. Esternamente, la giunzione circonferenziale della cornea e della sclera (con la sua sovrastante congiuntiva) è chiamato il limbo.
Il volume del globo è di circa 7 ml. La lunghezza assiale (anteroposteriore) del globo adulto è in media di circa 24 mm; tuttavia, questo può essere considerevolmente più lungo negli individui miopi (> 26 mm) e più corto nell'ipermetropia (fino a 20 mm). Come regola generale, la distanza dalla parte anteriore del globo al suo equatore è di circa 12–15 mm, ma, ove possibile, è meglio conoscere la lunghezza assiale misurata dell'occhio prima di tentare di iniettare dietro l'equatore (ad es. , per i pazienti sottoposti a chirurgia della cataratta, i dati biometrici si trovano di routine nelle note cliniche del chirurgo).
La sclera è più sottile all'equatore e nei punti di inserzione dei muscoli extraoculari. Tuttavia, gli occhi più miopi (con una lunghezza assiale maggiore) hanno una prevalenza marcatamente aumentata di stafiloma posteriore, una debolezza altrimenti rara di "blow-out" nella tunica fibrosa, che rappresenta un rischio maggiore di perforazione del globo con le tecniche dell'ago alla cieca (vedi " Complicazioni dei blocchi nervosi oculari” più avanti).

Muscoli dell'occhio

I quattro muscoli retti e i due muscoli obliqui dell'occhio si inseriscono anteriormente vicino all'equatore del globo (vedi Figure 3 ). Posteriormente, originano insieme all'apice del tendineo annulus communis di Zinn. I quattro muscoli retti, che corrono posteriormente dall'equatore all'annulus di Zinn, delineano il cono retrobulbare. Il nervo ottico attraversa il cono dalla parte posteriore del globo ed entra nell'orbita attraverso l'anello di Zinn.

FIGURA 3. Il globo: sezione sagittale.

Tre compartimenti intraorbitali

Il globo e il cono retrobulbare muscolare definiscono i tre compartimenti anatomici classici della cavità orbitaria: intraoculare, intraconale ed extraconale (vedi Figure 2 ). Tuttavia il cono retrobulbare non è sigillato da alcuna membrana intermuscolare e, infatti, vi è libera comunicazione tra lo spazio intraconale e quello extraconale. Pertanto, un blocco nervoso peribulbare (extraconale) di grande volume può teoricamente fornire un'anestesia e un'acinesia efficaci come blocco nervoso retrobulbare mirato di piccolo volume.

Innervazione dell'orbita

L'innervazione sensoriale dell'orbita e del globo è fornita principalmente dai rami frontali e nasociliari del nervo oftalmico (primo ramo del nervo trigemino, V), che passano attraverso il cono muscolare (Figure 4 ed 5), mentre parte del pavimento dell'orbita è fornita dal ramo infraorbitale del nervo mascellare (il secondo ramo del nervo trigemino).
Il nervo trocleare (IV) fornisce il controllo motorio ai muscoli obliqui superiori, il nervo abducente (VI) al muscolo retto laterale e il nervo oculomotore (III) a tutti gli altri muscoli extraoculari, compreso il muscolo elevatore. Tutti tranne il nervo trocleare passano attraverso il cono muscolare.

FIGURA 4. Orbita sinistra: vista laterale. Rimozione della parete laterale e della ghiandola lacrimale.

FIGURA 5. Muscoli extraoculari e innervazione dell'orbita a livello dell'anulus di Zinn. Nervi cranici indicati da numeri romani.

Quadranti anatomici del globo e dell'orbita

La sfera del globo può essere suddivisa nei tre piani anatomici perpendicolari standard in otto “quadranti”: superomediale anteriore, superomediale posteriore e così via. Guardando dalla parte anteriore, i corrispondenti quadranti extraoculari anteriori dell'orbita sono spesso indicati come superonasale, suprotemporale, inferonasale e inferotemporale, dove nasale ha lo stesso significato di mediale e temporale ha lo stesso significato di laterale (Figure 6 ). Lo spazio inferotemporale (o inferolaterale) è solitamente il più grande e il meno vascolare e il quadrante di approccio preferito per i moderni blocchi nervosi retrobulbari e peribulbari a colpo singolo. Il quadrante inferonasale (o inferomediale) è più popolare per i blocchi nervosi del sub-tenone. Il quadrante superonasale (o superomediale) è piuttosto vascolare ma contiene il nervo etmoidale anteriore, un utile blocco nervo-nervo per alcune procedure oculoplastiche (vedere "Blocchi del nervo oculoplastico" di seguito).

FIGURA 6. I quadranti orbitali anteriori.

Capsula di Tenone e Spazio di Sub-Tenone

La porzione sclerale del globo è circondata dalla capsula di Tenone (nota anche come guaina fasciale del bulbo oculare), uno strato fibroelastico che si estende dal limbo corneale anteriormente al nervo ottico posteriormente. La capsula di Tenone generalmente diventa più sottile e meno aderente alla sclera con l'età. Delimita uno spazio potenziale denominato spazio episclerale (spazio di sub-Tenone), che si espande quando viene iniettato del fluido. La congiuntiva sovrasta la sclera nella parte anteriore dell'occhio fino a quando non si riflette sui fornici dell'occhio per continuare come rivestimento mucoso della parte inferiore delle palpebre. Si noti che la capsula di Tenone si fonde con la sclera a circa 2 mm dal limbus.
Dove è visibile la sclera, i due strati sono più facili da raccogliere come uno; più vicino al fornice, il conjunctivum diventa più carnoso e più distinto dallo strato del sub-tenone. Questo aiuta a identificare il punto di rottura ideale per la tecnica del sub-tenone (qv)

Diffusione di anestetico locale all'interno dell'orbita

L'iniezione di una soluzione di LA all'interno del cono fornirà anestesia e acinesia del globo e (di solito) di tutti i muscoli extraoculari. Solo il nervo motore del muscolo orbicolare delle palpebre ha un decorso extraorbitale, proveniente dal ramo superiore del nervo facciale (VII). Molte strutture principali si trovano all'interno del cono muscolare e sono quindi a rischio di lesioni da ago e iniezione. Questi includono il nervo ottico con le sue coperture meningee, i vasi sanguigni dell'orbita e i nervi che alimentano il globo. Per questo motivo, alcuni autori consigliano di evitare l'introduzione dell'ago nel cono muscolare e suggeriscono che l'inserimento dell'ago sia limitato allo spazio extraconale.

PRINCIPALI CONSIDERAZIONI CHIRURGICHE

È importante conoscere il proprio chirurgo. La scelta di una tecnica di anestesia locale appropriata richiede la comprensione non solo delle procedure chirurgiche, ma anche delle preferenze personali del chirurgo.

acinesia

Il requisito per l'acinesia varia a seconda della procedura (vedi sotto) e del chirurgo. Con i blocchi nervosi dietro l'equatore dell'occhio, il miglioramento della probabilità di acinesia richiede generalmente più volume, più tempo o l'aggiunta di ialuronidasi 30 (vedere "Scelta degli anestetici locali e degli agenti adiuvanti" di seguito).

Posizione primaria contro posizione "sull'asse".

La paresi completa di tutti i muscoli extraoculari rende l'occhio in posizione “primaria” o “neutra”. Di solito, ciò corrisponde al fatto che il chirurgo ha la pupilla allineata con l'asse del microscopio operatorio (cioè, il chirurgo ha una visione ideale "in asse" del campo operatorio). Tuttavia, nei casi di blocco del nervo motorio incompleto, o in pazienti che hanno una curvatura spinale significativa o che non sono in grado di sdraiarsi, la posizione di "riposo" dell'occhio bloccato potrebbe non corrispondere a una visione in asse. Per questo motivo, molti chirurghi preferiscono effettivamente avere un occhio completamente mobile per alcuni pazienti o determinate procedure (es. trabeculectomia, rimozione dello pterigio) in modo che possano chiedere al paziente di guardare la luce del microscopio, portando così l'occhio "su asse” o di distogliere lo sguardo, consentendo un maggiore accesso a parti più periferiche del globo.

L'effetto volume delle iniezioni
Dietro l'occhio

Qualsiasi iniezione sostanziale (> 3 ml) dietro l'equatore dell'occhio (un'iniezione peribulbare, retrobulbare o sub-tenonica posteriore) può aumentare significativamente la pressione intraoculare e spingere in avanti il ​​segmento posteriore, risultando in una camera anteriore a forma di mezzaluna con volume ridotto (Figure 7 ). Ciò può rendere le condizioni chirurgiche più difficili e, sebbene ciò possa essere per lo più compensato dalla contropressione (attraverso una leggera pressione digitale o l'applicazione di un peso o di un palloncino), alcuni chirurghi preferiscono tecniche che mantengono un segmento anteriore "fisiologico" e la maggior parte dei chirurghi preferisce tecniche che evitano grandi volumi di iniettato (> 10 ml) nell'orbita. D'altra parte, nei pazienti con enoftalmo significativo, portare avanti il ​​globo può migliorare l'esposizione chirurgica.

FIGURA 7. (A) Segmento anteriore “fisiologico”. (B) L'effetto dell'aumento del volume retrobulbare.

"L'unico occhio"

Nei pazienti che hanno la vista in un solo occhio, l'occhio operato, sia i chirurghi che gli anestesisti tendono a essere avversi al rischio e ad allontanarsi dai blocchi nervosi dell'ago aguzzo. Possono essere preferibili tecniche che non comportino la perdita della vista (es. sub-tenonici topici, subcongiuntivali, “superficiali”). Le tecniche che garantiscono meglio l'acinesia di solito causano una perdita temporanea della vista a causa dell'anestesia del nervo ottico. In contesti diurni, può essere preferibile utilizzare un LA a durata più breve (p. es., lidocaina, articaina) rispetto ad agenti ad azione più lunga.

Chirurgia Cataratta

La tecnica PhE minimamente invasiva è stata resa popolare negli anni '1990. La sonda PhE viene inserita tramite una piccola incisione superiore a tre piani (autosigillante). Il contenuto della camera posteriore viene manipolato utilizzando una sonda di permanenza della larghezza di un ago inserita lateralmente. Dopo che la camera posteriore è stata svuotata e pulita, viene inserita una lente intraoculare artificiale pieghevole o iniettabile tramite la stessa incisione. L'anestesia del segmento anteriore è tutto ciò che è richiesto. Alcuni chirurghi richiedono acinesia; altri (in particolare i chirurghi ad alto turnover) no.

Chirurgia corneale

Gli interventi più comuni sulla cornea riguardano traumi, rimozione di corpi estranei, chirurgia del lembo congiuntivale e dello pterigio, chirurgia del trapianto di cornea e, sempre più, cheratoprotesi. Per queste procedure, l'anestesia del segmento anteriore è in genere tutto ciò che è necessario. La maggior parte dei chirurghi richiede acinesia per la chirurgia corneale penetrante (p. es., trauma, trapianto, chirurgia protesica, procedure di ripetizione), mentre molti non lo richiedono per la chirurgia dello pterigio, dove la tunica fibrosa rimane essenzialmente intatta. Alcuni chirurghi trovano utile l'anestesia sottocongiuntivale per separare la congiuntiva dalla sclera nella chirurgia dello pterigio.

Chirurgia refrattiva

L'ablazione della superficie corneale, la chirurgia refrattiva incisionale e l'inserimento dell'anello intracorneale vengono solitamente eseguiti in anestesia topica. Le procedure di rifrazione che coinvolgono la camera anteriore (p. es., inserimento di lenti intraoculari fachiche) vengono eseguite in modo simile alla chirurgia della cataratta.

Chirurgia del glaucoma

La chirurgia di filtrazione del glaucoma e la trabeculectomia comportano entrambe la creazione di una fistola tra la camera anteriore e lo spazio sottocongiuntivale. Anche in questo caso, è necessaria l'anestesia del solo segmento anteriore. A seconda del chirurgo, potrebbe esserci o meno la necessità di acinesia. Ad alcuni chirurghi non piace l'interruzione dell'integrità della congiuntiva che spesso accompagna la tecnica chirurgica del sub-tenone (o "snip"), in particolare in mani inesperte. Inoltre, l'ematoma congiuntivale può introdurre cellule reticoloendoteliali che interferiscono con i lembi della trabeculectomia; di conseguenza, alcuni chirurghi del glaucoma preferiscono l'anestesia peribulbare per queste procedure. L'anestesia topica (con o senza lidocaina intracamerale) e l'anestesia sottocongiuntivale evitano entrambi il potenziale effetto delle iniezioni di volume dietro o intorno all'orbita sul flusso sanguigno oculare pulsatile nei pazienti con glaucoma avanzato. Paradossalmente, la chirurgia del glaucoma non penetrante (p. es., sclerotomia profonda), essendo una procedura più lunga e difficile, richiede generalmente una tecnica che garantisca un blocco nervoso più lungo con acinesia. Le procedure che coinvolgono shunt di tubi acquosi possono essere eseguite in anestesia topica, ma tendono a essere più scomode per il paziente.
La ciclofotocoagulazione è l'ablazione circonferenziale del corpo ciliare in profondità fino al limbus. L'acinesia non è essenziale per questa procedura ma può essere preferita da alcuni chirurghi; tuttavia, una buona analgesia è essenziale, poiché la procedura può essere molto dolorosa. L'anestesia sottocongiuntivale funziona ma ha bisogno di tempo; I blocchi nervosi del sub-tenone o dell'ago di solito forniscono un'anestesia accettabile più rapidamente.

Chirurgia Oculoplastica

Le procedure dei tessuti molli dell'occhio comprendono la correzione delle malposizioni palpebrali come entropion ed ectropion, malposizioni delle ciglia (districhiasi), chirurgia della ptosi, chirurgia del tumore palpebrale, ricostruzione palpebrale, blefaroplastica, chirurgia del dotto lacrimale, decompressione orbitale (p. es., per il morbo di Grave) , e enucleazione ed eviscerazione. Sebbene molte di queste procedure possano essere eseguite sotto infiltrazione locale, le tecniche anestetiche specifiche sono descritte più avanti in questo capitolo.

Chirurgia muscolare extraoculare

La chirurgia dello strabismo è più comunemente eseguita nei bambini in anestesia generale. Negli adulti, la chirurgia dello strabismo viene solitamente eseguita in persone di età inferiore ai 30 anni, un gruppo che spesso può essere meno che stoico, quindi anche in questo caso di solito si preferisce GA. Tuttavia, questo intervento può essere eseguito in anestesia regionale. Sebbene l'acinesia sia utile, il requisito principale è un'anestesia profonda del cono muscolare, poiché tirare i muscoli extraoculari è solitamente piuttosto doloroso e può indurre un riflesso oculocardico. Semplici regolazioni della sutura possono essere eseguite in anestesia topica.

Chirurgia Vitreoretinica

La vitrectomia e le riparazioni del distacco di retina (compreso l'instabilità sclerale) richiedono sia l'anestesia del segmento posteriore che l'acinesia dell'occhio; le tecniche topiche e subcongiuntivali sono inadeguate per questo. Pertanto, è più appropriato un blocco nervoso sub-tenonico, retrobulbare o peribulbare. Un precedente intervento chirurgico di instabilità è una controindicazione relativa a qualsiasi tecnica regionale, poiché sia ​​la fibbia che il tessuto cicatriziale attorno ad essa ostacoleranno la diffusione dell'anestetico locale. Tuttavia, se la posizione della fibbia è nota, potrebbe essere possibile un blocco nervoso del sub-tenone profondo attraverso uno dei quadranti non interessati. Il trattamento "tocca e inietta" per l'endoftalmite viene solitamente eseguito utilizzando un blocco nervoso retrobulbare o peribulbare.

Lesioni a globo aperto

I pazienti con una lesione a globo aperto nota o sospetta vengono gestiti più frequentemente in anestesia generale per evitare i rischi di infezione, emorragia retrobulbare e aumento della pressione intraoculare, che possono causare ulteriori danni. Ci sono autori che sostengono la riparazione in anestesia locale e sedazione, sostenendo che questo metodo evita il dilemma dell'uso della succinilcolina, che può aumentare notevolmente la pressione intraoculare, nei pazienti sia con una lesione oculare penetrante che con lo stomaco pieno. I miorilassanti non depolarizzanti a insorgenza rapida (NDMR), come il rocuronio, e la più ampia disponibilità dell'agente di inversione NDMR, sugammadex, hanno ampiamente attenuato questo problema. Tuttavia, la letteratura recente sembra suggerire che il rischio di estrusione del vitreo rimane molto reale e, forse in situazioni accuratamente selezionate, l'anestesia locale non dovrebbe essere scartata come alternativa in caso di trauma oculare.

Oncologia oftalmica

La maggior parte delle procedure per la rimozione dei tumori oculari può essere eseguita in anestesia locale o generale, in base alle preferenze del chirurgo e/o del paziente. Tuttavia, le procedure che richiedono l'immobilizzazione stereotassica o l'ipotensione deliberata devono essere eseguite in anestesia generale.

TECNICHE ANESTETICHE

Principi comuni del blocco nervoso sub-tenonico (episclerale).

L'anestesia del sub-tenone, descritta per la prima volta nel 1884, colloca l'anestetico locale nello spazio potenziale tra la capsula di Tenone e la sclera (Figure 8 ). Sebbene questo spazio sia teoricamente accessibile da qualsiasi quadrante del globo, il fornice congiuntivale inferonasale è più popolare, approssimativamente nella posizione 4:30 (occhio destro) o 7:30 (occhio sinistro) per evitare di incontrare le inserzioni del retto mediale e muscoli obliqui inferiori all'equatore.

FIGURA 8. Blocco nervoso sub-tenonico.

Utilizzando un approccio chirurgico o non chirurgico (vedi sotto), un ago o una cannula specifici per lo scopo viene diretto posteriormente seguendo la curva del globo. È quindi possibile eseguire un'iniezione superficiale o profonda di soluzione LA. Iniezioni "superficiali" o più anteriori (immediatamente oltre l'equatore) consentono al LA di diffondersi circolarmente attorno alla porzione sclerale del globo, garantendo un'analgesia di alta qualità dell'intero globo con volumi di iniezione relativamente bassi (di solito 3-5 ml). L'iniezione di un volume maggiore (fino a 8-11 ml) fa sì che il LA si diffonda alle guaine muscolari extraoculari, garantendo un'acinesia riproducibile.

Tuttavia, volumi maggiori spesso causano chemosi (una diffusione sottocongiuntivale di LA), che richiede la compressione per risolversi, nonché un aumento significativo della pressione intraoculare.

D'altra parte, le iniezioni "profonde" o posteriori dirigono più iniettato negli spazi intra ed extraconali posteriori e hanno maggiori probabilità di ottenere l'anestesia a volumi inferiori e senza chemosi, senza acinesia (2-3 ml) o con acinesia completa (3 –5 ml). Sebbene la tecnica di iniezione profonda "chirurgica" sia attualmente la più popolare, sono stati descritti diversi approcci.

Tecnica chirurgica ("Snip") con una cannula smussata

Questa tecnica, proposta per la prima volta come supplemento (o salvataggio del blocco nervoso) dall'anestesia retrobulbare, è probabilmente la variante più popolare dell'approccio del sub-tenone. Dopo l'anestesia topica, la congiuntiva bulbare viene afferrata con una piccola pinza nel quadrante inferonasale vicino al fornice. Piccole forbici vengono utilizzate per creare una piccola apertura nella congiuntiva e nella capsula di Tenone per accedere allo spazio episclerale. Le stesse forbici vengono utilizzate per dissezionare smussato un passaggio nello spazio del sub-tenone posteriore. Una cannula smussata di metallo (p. es., Stevens) o plastica (p. es., Helica) viene quindi inserita in questo spazio per consentire l'iniezione.
Alcuni praticanti optano per un passaggio superficiale e poi “idro-dissezionano” utilizzando l'anestetico locale iniettato; altri (in particolare per la chirurgia del segmento posteriore) preferiscono dissezionare con sonda il più vicino possibile allo spazio intraconale usando le forbici chiuse. È anche possibile, soprattutto negli anziani, spingere delicatamente la cannula posteriormente senza dissezione. Il normale volume di iniezione di LA è di 3–5 ml. L'aumento del volume di iniezione (fino a 11 ml) comporta una maggiore probabilità di acinesia, ma raramente è necessario. Il principale vantaggio di questa tecnica è la sua sicurezza, in quanto evita l'introduzione cieca di un ago appuntito nell'orbita. In 6000 casi non sono state riportate complicanze gravi, con solo un tasso del 7% di ematoma sottocongiuntivale e un tasso del 6% di edema sottocongiuntivale. L'intervento chirurgico è stato annullato a causa di un ematoma sottocongiuntivale in un solo paziente su 6000.

Tecnica non chirurgica con cannula smussata
Il taglio della congiuntiva può provocare cicatrici a lungo termine e crea un portale per l'ingresso di batteri e, occasionalmente, di altri corpi estranei. Con la pratica, una cannula smussata a punta tonda (come una cannula sub-Tenon "Tri-Port" di Eagle Laboratories calibro 21 o anche una cannula di Stevens) può essere introdotta attraverso la congiuntiva e gli strati del tenone senza una precedente incisione.
Ciò provoca meno traumi, riduce il sanguinamento ed è preferito in particolare quando il danno congiuntivale deve essere ridotto al minimo (p. es., chirurgia del glaucoma).

Tecnica non chirurgica con un ago affilato
Un ago affilato di calibro 25, 25 mm, a smusso corto, viene introdotto nel fornice tra la piega semilunare della congiuntiva e il globo, tangenzialmente al globo. L'ago è leggermente spostato medialmente e avanzato posteriormente. Dopo una piccola perdita di resistenza (clic) a 10–15 mm, viene iniettato LA. L'uso di un grande volume con questa tecnica (6–11 ml) si traduce in una buona acinesia palpebrale e palpebrale che è più riproducibile rispetto alla classica anestesia peribulbare; tuttavia, si noti che si tratta di volumi elevati rispetto ad altre tecniche e, come per tutte le tecniche con aghi affilati, è necessario tenere sempre presente il rischio di smarrimento dell'ago e le sue conseguenti complicanze. Tuttavia, questa tecnica è associata a un basso rischio di complicanze ed è semplice da apprendere e utilizzare. In una serie di 2000 casi non si sono verificate complicazioni gravi.

Tecnica della cannula improvvisata
Questa tecnica storica è stata brevemente popolare prima che le cannule specializzate diventassero ampiamente disponibili. Una cannula endovenosa corta (IV) (calibro 18 o 20) veniva tipicamente utilizzata per iniettare bassi volumi di LA (3-5 ml). Fornisce una buona analgesia del globo ma solo un'acinesia parziale del globo e delle palpebre. L'iniezione provoca solo un lieve aumento della pressione intraoculare e la compressione preoperatoria del globo in genere non è necessaria. Tuttavia, poiché richiede l'introduzione della cannula perforando la capsula del tenone, non diversamente dalla tecnica dell'incannulamento IV, il rischio di smarrimento dell'ago ha ridotto la popolarità di questa tecnica.

Limiti della Tecnica del Sottotenore
La tecnica del sub-tenone potrebbe non essere possibile dove i fornici congiuntivali sono stati cancellati, come nel pemfigo oculare cronico. Dovrebbe anche essere evitato dove la sclera è nota per essere sottile o fragile (p. es., la "sclera blu" dell'osteogenesi imperfetta o uno stafiloma anteriore).
L'accesso può essere difficile nei pazienti il ​​cui spazio inferonasale è già segnato da più blocchi nervosi precedenti o in quelli con una fibbia sclerale in posizione, in particolare quella circonferenziale. Nella maggior parte di queste situazioni, l'accesso è possibile tramite un quadrante alternativo (più comunemente l'inferotemporale). L'infiammazione cronica dell'occhio può far diventare la congiuntiva carnosa e dolorosa al tatto e sanguinare facilmente. L'accesso attraverso uno pterigio dovrebbe essere evitato per le stesse ragioni.

ANESTESIA RETROBULBO

Storicamente, l'anestesia retrobulbare (RBA) era il gold standard per l'anestesia dell'occhio e dell'orbita. Questa tecnica consiste generalmente nell'iniettare un piccolo volume di soluzione di LA (3-5 ml) all'interno del cono muscolare (vedi Figure 3 ). Occasionalmente è necessario un blocco del nervo facciale per prevenire l'ammiccamento (vedere "Blocchi del nervo oculoplastico" di seguito). A causa del suo controllo motorio extraconale, il muscolo obliquo superiore può spesso rimanere funzionale, precludendo l'acinesia totale del globo. Il rischio principale dell'RBA è il rischio di lesioni al globo o ad una delle strutture anatomiche del cono muscolare. Vicino all'apice, queste strutture sono imballate in uno spazio molto piccolo e sono fissate dal tendine di Zinn, che impedisce loro di allontanarsi da un ago.

Tecnica classica (ora obsoleta)

Nella classica descrizione di Atkinson del 1936, al paziente viene chiesto di guardare nella direzione "su e giù". L'ago viene introdotto attraverso la pelle al di sotto della palpebra inferiore alla giunzione tra il terzo laterale ei due terzi mediali del bordo orbitale inferiore. L'ago è diretto verso l'apice dell'orbita (leggermente medialmente e cefalica) e avanzato fino a una profondità di 25-35 mm. Viene quindi iniettato un volume di 2-4 ml di soluzione LA. Potrebbe essere necessario un ulteriore blocco del nervo facciale per prevenire l'ammiccamento; la tecnica più utilizzata è il blocco di Van Lint (vedi “Blocchi nervosi oculoplastici”).

Tecniche moderne

I moderni blocchi nervosi retrobulbari vengono eseguiti con l'occhio in posizione neutra (Figure 9 ). La posizione dello sguardo "su-e-in" di Atkinson è stata abbandonata quando Liu et al. e Unsold et al. ha avvertito che aumenta il rischio di lesioni del nervo ottico poiché questa posizione posiziona il nervo ottico vicino al percorso dell'ago. Inoltre, il nervo ottico è teso e può essere facilmente ferito dall'ago, invece di essere spinto da parte. Sono stati proposti siti di puntura alternativi e aghi piegati o curvi appositamente progettati, ma non hanno guadagnato popolarità.

FIGURA 9. Blocco del nervo retrobulbare.

RBA: C'è un futuro?

Data la versatilità e la crescente popolarità dei blocchi nervosi sub-tenonici, e dato che non vi è alcuna situazione in cui un blocco nervoso retrobulbare sarebbe preferito a un blocco nervoso peribulbare, sembra improbabile che i blocchi nervosi retrobulbari rimangano parte del repertorio del anestesista moderno.

ANESTESIA PERIBULBARE

Con l'anestesia peribulbare (PBA), l'ago viene introdotto nello spazio extraconale (Figure 10 ). La tecnica classica prevede due iniezioni. La prima iniezione è inferiore e temporale, l'ago viene introdotto nello stesso sito di un'iniezione RBA, ma con un angolo di salita e di discesa minore.
La seconda iniezione è superiore e nasale, tra il terzo mediale e i due terzi laterali del bordo del tetto orbitale (vedi Figure 10 ).
Il volume iniettato di LA (6–12 ml) è maggiore di quello per un'iniezione retrobulbare. Questo volume maggiore consente al LA di diffondersi nell'intero corpo adiposo dell'orbita, compreso lo spazio intraconale, dove si trovano i nervi da bloccare. Inoltre, un volume così grande consente la diffusione anteriore di LA alle palpebre per fornire un blocco nervoso del muscolo orbicolare ed evitare la necessità di un blocco nervoso aggiuntivo della palpebra.

FIGURA 10. Blocco del nervo peribulbare: tecnica di seconda iniezione superiore.

Sono state descritte diverse variazioni sul PBA (Figure 11 ). I più comuni sono (1) iniezione del canto mediale, (2) iniezione del caruncolo lacrimale e (3) iniezioni inferiori e temporali.

FIGURA 11. Blocco del nervo peribulbare: siti di iniezione alternativi.

Principi di anestesia peribulbare

· XNUMX€ Tecnica a iniezione singola contro iniezione multipla: L'aumento del volume iniettato di LA fornisce un'anestesia sufficiente. Non sono necessarie ulteriori iniezioni. Inoltre, la distorsione anatomica dopo la prima iniezione può aumentare il rischio di complicanze associate a iniezioni consecutive. Come regola generale, una seconda iniezione dovrebbe essere eseguita solo come supplemento quando la prima iniezione non è riuscita a fornire un'anestesia efficace.
· XNUMX€ Siti di inserimento dell'ago: Evitare l'inserimento dell'ago attraverso il sito nasale superiore. A questo livello, la distanza tra il tetto orbitale e il globo si riduce, aumentando teoricamente il rischio di perforazione del globo.
Inoltre, l'ago può ferire il muscolo obliquo superiore. Si dovrebbe invece utilizzare l'approccio inferonasale o un approccio attraverso il canto mediale. L'ago viene introdotto alla giunzione mediale delle palpebre, nasale alla caruncola lacrimale, in direzione rigorosamente posteriore fino a una profondità di 15 mm o meno. A questo livello, lo spazio tra la parete orbitale e il globo è di dimensioni simili a quello dell'approccio inferiore e temporale ed è privo di vasi sanguigni. Inoltre, lo stafiloma miope, un'anomalia anatomica che rappresenta un fattore di rischio di perforazione, si incontra raramente sul lato nasale del globo.

· XNUMX€ Profondità di inserimento dell'ago: Limitare la profondità di inserimento dell'ago a 25 mm. Posteriormente al globo, i muscoli retti sono in contatto con le pareti orbitali, cosicché lo spazio extraconale scompare del tutto e diventa virtuale. L'aumento della profondità di inserimento dell'ago dovrebbe far sì che un'iniezione peribulbare diventi un'iniezione retrobulbare. Alcuni blocchi nervosi peribulbari posteriori sono infatti iniezioni retrobulbari non intenzionali. Questa è una spiegazione plausibile per la lesione del nervo ottico dopo un tentativo di iniezione peribulbare. Inoltre, un lungo ago completamente introdotto nell'orbita può raggiungere l'apice dell'orbita, un'altra area pericolosa. L'inserimento dell'ago ad una profondità di 40 mm ha portato ad eseguire l'iniezione direttamente attraverso il forame ottico nell'11% dei casi.

· XNUMX€ Gli aghi sottili (calibro 25) sono consigliati per ridurre il dolore all'inserimento dell'ago: L'uso di aghi a smusso corto può essere più sicuro perché possono migliorare la percezione tattile della resistenza durante l'inserimento dell'ago (posizionamento intraneurale o intramuscolare). Infatti, sui cadaveri, è necessaria una maggiore pressione con aghi a smusso corto per perforare la sclera. Tuttavia, queste sono solo considerazioni teoriche, poiché il tasso di complicanze con i blocchi nervosi peribulbari è basso.
· XNUMX€ Utilizzare la compressione per abbassare la pressione intraoculare, che aumenta dopo l'iniezione: La compressione non ha dimostrato di migliorare la qualità del blocco nervoso. Di solito è sufficiente applicare una pressione di 30 mmHg per 5-10 minuti.
· XNUMX€ In tutti i casi, la diffusione di LA all'interno del corpo adiposo dell'orbita rimane alquanto imprevedibile, portando alla necessità di più anestetico per prevenire un blocco nervoso imperfetto: A seconda della richiesta del chirurgo per l'acinesia, è necessario un anestetico aggiuntivo fino alla metà di tutti i casi. La scarsa riproducibilità dell'efficacia del blocco nervoso è il principale svantaggio dell'anestesia peribulbare.

Retrobulbar contro peribulbar contro blocchi nervosi del sub-tenone

L'RBA è stato tradizionalmente ritenuto più efficace del PBA. Tuttavia, quando viene iniettato un volume sufficiente di LA, entrambi i blocchi nervosi sembrano avere tassi di successo simili. Ciò è spiegato dall'assenza di una membrana intermuscolare per separare i compartimenti extraconali da quelli intraconali, con conseguente diffusione favorevole di LA (vedi "Anatomia funzionale"). Pertanto, se l'efficacia è simile, si dovrebbe preferire utilizzare la tecnica con un minor rischio di complicanze. Poiché l'RBA teoricamente comporta un rischio più elevato di complicanze (p. es., lesione del nervo ottico, anestesia del tronco cerebrale, emorragia retrobulbare; vedere "Complicazioni dei blocchi nervosi oculari" di seguito), la PBA è considerata preferibile all'RBA.
Tuttavia, a parità di tutti gli altri requisiti, il blocco nervoso del sub-tenone offre il miglior profilo di sicurezza dei tre blocchi nervosi e può fornire in modo affidabile sia l'anestesia chirurgica che l'acinesia se eseguita da un professionista esperto con un volume appropriato (con o senza adiuvanti). Tuttavia, laddove la chemosi, l'ematoma congiuntivale o l'interruzione della congiuntiva siano indesiderabili, o laddove l'anatomia posteriore sia gravemente anormale, questa tecnica potrebbe non essere appropriata.
La diversità di opinioni e dati suggerisce, almeno per questo autore, che l'efficacia individuale di uno qualsiasi di questi blocchi nervosi è fortemente dipendente dall'operatore. In misura significativa, lo stesso vale per quanto riguarda i loro profili di sicurezza.

COMPLICANZE DEI BLOCCHI NERVOSI DELL'OCCHIO

La causa principale di gravi complicazioni è il posizionamento errato dell'ago. Sebbene alcune caratteristiche anatomiche possano aumentare il rischio di complicanze, il principale fattore di rischio è la conoscenza inadeguata e l'esperienza limitata da parte dell'operatore. Tuttavia, va notato che complicazioni come l'emorragia retrobulbare e il riflesso oculocardico possono verificarsi anche con i professionisti più esperti. I segni di presentazione, i sintomi e i meccanismi delle complicanze comuni sono riassunti in Tabelle 1 ed 2.

Complicazioni del sistema nervoso centrale

Le complicanze del blocco del nervo oculare del sistema nervoso centrale possono verificarsi a seguito di un blocco del nervo dell'ago dovuto a due diversi meccanismi:
1. Un non intenzionale iniezione intra-arteriosa può invertire il flusso sanguigno nell'arteria oftalmica fino all'arteria cerebrale anteriore o carotide interna,70 in modo che un volume iniettato di appena 4 ml possa causare convulsioni. Trattamento sintomatico mantenendo una via aerea pervia; fornire ossigenazione; e l'abolizione dell'attività convulsiva con piccole dosi di benzodiazepam, propofol o un barbiturico è generalmente adeguata e si traduce in un rapido recupero senza sequele.
2. Un non intenzionale iniezione subaracnoidea attraverso la puntura della guaina della dura madre del nervo ottico o direttamente attraverso il forame ottico si ottiene un'anestesia parziale o totale del tronco cerebrale. Katsev et al. hanno dimostrato che l'apice dell'orbita può essere raggiunto con un ago da 40 mm fino all'11% dei pazienti. A seconda della dose e del volume di LA che si diffonde verso il tronco cerebrale, iniezione subaracnoidea può portare a un blocco nervoso bilaterale; paralisi del nervo cranico con attivazione simpatica, confusione e irrequietezza; o anestesia spinale totale con tetraparesi, ipotensione arteriosa, bradicardia ed eventualmente arresto respiratorio. Il trattamento sintomatico (ossigeno, vasopressori e, se necessario, intubazione e ventilazione tracheale) dovrebbe consentire il completo recupero dopo che il blocco del nervo spinale svanisce
(qualche ora).
involontario perforazione del globo e la rottura è la complicanza più devastante dei blocchi dei nervi oculari. Ha una prognosi infausta, soprattutto quando la diagnosi è ritardata. L'incidenza è compresa tra 1 su 350 e 7 su 50,000 casi. I principali fattori di rischio includono un'esperienza inadeguata dell'operatore e un occhio altamente miope (cioè un bulbo oculare lungo). In uno studio su 50,000 casi, Edge e Navon lo hanno osservato stafiloma miope era un fattore di rischio significativo. Ciò suggerisce che la miopia elevata isolata potrebbe non essere un fattore di rischio di per sé, ma agisce come un fattore confondente, poiché lo stafiloma sembra verificarsi solo negli occhi miopi. Vohra e Good hanno osservato con l'ecografia in modalità B che la probabilità di stafiloma è maggiore negli occhi altamente miopi rispetto a quelli leggermente miopi. Inoltre, lo stafiloma è stato riscontrato più frequentemente al polo posteriore del globo (che spiega le perforazioni dopo RBA) o nell'area inferiore del globo (che spiega le perforazioni dopo le punture inferiori e temporali, sia peri che retrobulbar). Di conseguenza, almeno nei pazienti miopi, e nella migliore delle ipotesi in tutti i pazienti, dovrebbe essere disponibile la misurazione ecografica della lunghezza assiale del globo (biometria). Nei casi di un occhio altamente miope (lunghezza assiale maggiore di 26 mm), un blocco del nervo dell'ago può comportare un aumentato rischio di perforazione del globo ed è preferibile un blocco del nervo sub-tenonico o topico. Cause insolite di perforazione del globo includono blocchi nervosi infraorbitali fuori luogo (vedere “Blocchi dei nervi oculoplastici”) e pazienti che starnutiscono sotto sedazione con propofol (vedere “Sedazione”).

Lesione muscolare extraoculare

La lesione a un muscolo extraoculare può causare diplopia e ptosi. Possono essere coinvolti diversi meccanismi, inclusa la lesione diretta dell'ago con conseguente ematoma intramuscolare, alta pressione a seguito di iniezione nella guaina muscolare o miotossicità diretta da LA.

Miotossicità extraoculare diretta

È noto da tempo che alte concentrazioni di anestetici locali di tipo ammidico, in particolare la bupivacaina, causano alterazioni miotossiche nel muscolo scheletrico. I muscoli extraoculari sembrano particolarmente suscettibili e numerosi casi clinici di diplopia persistente dopo un intervento di cataratta sono stati attribuiti a questo. Tuttavia, ad oggi, non è stata eseguita alcuna valutazione clinica formale della funzione del muscolo scheletrico dopo il blocco del nervo oculare. Nelle scimmie, un blocco del nervo retrobulbare di bupivacaina dello 0.75% provoca tipicamente una risposta miopatica che raggiunge il picco a 14 giorni e si risolve in gran parte entro 27 giorni. Nei conigli, la miotossicità della bupivacaina sembra dipendere dalla concentrazione, con soluzioni allo 0.75% che producono danni estesi e di più lunga durata, mentre lo 0.19% produce pochi segni di danno a breve o lungo termine. Le soluzioni di lidocaina contenenti epinefrina causano un danno sostanzialmente maggiore al muscolo scheletrico rispetto alla semplice lidocaina, sia nei ratti che nell'uomo. Infatti negli esseri umani, la tossicità della bupivacaina dei muscoli oculari è deliberatamente indotta per trattare lo strabismo. La lesione si sviluppa in tre fasi: in primo luogo, il muscolo è paralizzato; secondo, il muscolo sembra riprendersi; e terzo, si sviluppa l'iperplasia retrattile.
Considerati i casi clinici e le prove patologiche impressionanti e coerenti tra le specie, e con le molte migliaia di blocchi dei nervi oculari eseguiti ogni anno, è sorprendente che il fenomeno non sia più clinicamente evidente. È stato proposto che il dolore postoperatorio possa mascherare i cambiamenti miopatici e che qualsiasi disagio o disfunzione oculare sia facilmente attribuibile all'intervento piuttosto che ad altre cause. Inoltre, il animali le prove suggeriscono che nella maggior parte dei casi è probabile un rapido recupero con completa rigenerazione dei tessuti. In un altro studio sugli animali, il danno ai muscoli scheletrici indotto dal blocco del nervo femorale era più grave nei ratti più giovani rispetto a quelli più anziani, quindi forse anche gli esseri umani più anziani sono meno suscettibili.
Sulla base delle limitate evidenze disponibili, sembrerebbe che la miotossicità extraoculare sia probabilmente una concomitante più frequente di blocchi nervosi del volume dietro l'equatore dell'occhio generalmente riconosciuti e che sia dipendente dalla concentrazione e che si verifichi più facilmente con la bupivacaina, ma che qualsiasi gli effetti avversi clinicamente significativi nella popolazione di pazienti in questione di solito (ma non sempre) si risolvono completamente entro il periodo di guarigione dell'operazione.

Trauma del nervo ottico

Il trauma diretto del nervo ottico da parte dell'ago è raro ma grave, poiché provoca cecità. L'imaging della tomografia computerizzata di solito mostra l'allargamento del nervo ottico causato da un ematoma intraneurale.

Sommario

Complessivamente, esiste una probabilità dell'1%-3% di complicanze, che spesso richiede il rinvio dell'intervento chirurgico pianificato. Poiché alcune complicazioni possono essere pericolose per la vita se i pazienti non vengono rianimati immediatamente, si raccomanda la presenza di un anestesista per monitorare il paziente nel periodo perioperatorio.

ANESTESIA TOPICA

L'instillazione di colliri LA fornisce l'anestesia corneale, consentendo così la chirurgia della cataratta da PhE (Figure 12 ). Questa tecnica è rapida e semplice da eseguire ed evita i potenziali rischi delle tecniche con ago. È stato suggerito che la mancanza di acinesia e di controllo della pressione intraoculare, associati alla breve durata di questa tecnica, possa rendere pericoloso l'intervento chirurgico;90 tuttavia, questa osservazione non sembra aver intaccato la crescente popolarità della tecnica. Molti chirurghi statunitensi sembrano preferire l'anestesia topica per PhE di routine in oltre il 90% dei loro casi.
Tuttavia, l'uso dell'anestesia topica dovrebbe essere limitato a procedure non complicate eseguite da chirurghi esperti in pazienti che collaborano. In parti del mondo in cui PhE non è tecnicamente disponibile e in alcune indicazioni specifiche in cui PhE non è fattibile, è ancora necessaria un'acinesia totale e l'uso dell'anestesia topica può essere discutibile.
Per quanto riguarda ciò che i pazienti effettivamente preferiscono, ci sono rapporti contrastanti. Boezaart ha riferito che poiché l'anestesia può essere incompleta negli approcci topici, i pazienti sottoposti in modo casuale a una di queste tecniche per un occhio e un'altra tecnica per l'altro occhio hanno preferito la tecnica retrobulbare alla tecnica topica (71% contro 10%).

FIGURA 12.Anestesia topica.

I pazienti riferiscono costantemente un minor disagio intraoperatorio in anestesia retrobulbare o sub-tenonica rispetto all'anestesia topica. D'altra parte, una meta-analisi di Zhao et al. hanno riferito che i pazienti preferivano in modo schiacciante l'anestesia topica rispetto ai blocchi nervosi dell'ago, citando la "paura degli aghi" come motivo chiave, nonostante avesse scoperto che la stessa popolazione di pazienti riportava un maggiore disagio intraoperatorio in anestesia topica rispetto ai blocchi nervosi dell'ago. In alcune mani esperte, nessuna anestesia sembra essere efficace quanto l'anestesia topica in casi selezionati.
Un'iniezione intracamerale di LA sembra migliorare sostanzialmente l'analgesia con un approccio topico. Questo consiste nell'iniettare piccole quantità (0.1 ml) di LA nella camera anteriore all'inizio o durante l'intervento chirurgico. Gli agenti anestetici intracamerali devono essere privi di conservanti. Sono state espresse alcune preoccupazioni circa gli effetti tossici di LA sull'endotelio corneale, che non è in grado di rigenerarsi; tuttavia, la sicurezza dell'iniezione intracamerale sembra ormai consolidata. Alcuni autori hanno messo in dubbio il suo beneficio analgesico rispetto alla semplice anestesia topica, e in effetti il ​​grado di analgesia non sembra essere correlato alla concentrazione di LA intracamerale. Tuttavia, la combinazione di anestesia topica e intracamerale è attualmente la tecnica più preferita dai chirurghi oftalmici statunitensi.
E' stato proposto l'inserimento di spugne imbevute di LA nei fornici congiuntivali. L'uso della gelatina di lidocaina al posto dei colliri sembra migliorare la qualità dell'analgesia del segmento anteriore e sta diventando molto popolare per migliorare il comfort del paziente in anestesia topica.

Tossicità epiteliale corneale diretta degli anestetici topici

Da studi sugli animali, è noto da tempo che applicazioni ripetute di praticamente tutti gli agenti anestetici topici causano un certo grado di tossicità epiteliale corneale transitoria che è macroscopicamente evidente, compreso l'ispessimento corneale reversibile e l'opacizzazione. I cambiamenti possono essere evidenti anche con una singola applicazione topica e il ripristino di questi potrebbe richiedere più di un'ora o più. Negli esseri umani, l'abuso di anestetici topici è una causa nota di cheratopatia grave tra i saldatori ad arco e i metalmeccanici, e anche nei pazienti che abusano delle loro "gocce di conforto" dopo cheratectomia refrattiva.
Edema corneale transitorio è stato notato in pazienti sottoposti a chirurgia della cataratta sotto ropivacaina o lidocaina topici. Fernandez et al. ha esaminato la condizione degli epiteli corneali mediante esame con lampada a fessura il giorno dopo l'intervento di cataratta sotto levobupivacaina o lidocaina topici. Hanno riscontrato lievi alterazioni epiteliali nel 17–22% dei pazienti e segni di danno epiteliale significativo (punctato) rispettivamente nel 2.4–5.8%; tuttavia, non sono stati forniti dati su come, quando o se queste modifiche siano state risolte.
Tuttavia, ad oggi, non sono stati segnalati casi di cheratopatia grave associati alla somministrazione di routine di anestesia topica per chirurgia oculare. L'attuale relativa scarsità di dati clinici concreti può in parte spiegare la diversità della pratica nei continenti, poiché i professionisti possono interpretare quali dati ci sono per affermare le proprie preferenze. Data la crescente popolarità della tecnica (soprattutto negli Stati Uniti), si potrebbe presumere che, come per la miotossicità extraoculare, qualsiasi effetto clinicamente significativo sia transitorio e possa essere mascherato e/o attribuito agli effetti dell'intervento chirurgico durante la convalescenza.

ANESTESIA SUBCONGIUNTIVA

L'iniezione sottocongiuntivale di LA, una tecnica relativamente sconosciuta a molti anestesisti, fornisce l'anestesia del segmento anteriore senza acinesia. Conosciuta anche come anestesia "perilimbale", è, in effetti, una forma di iniezione episclerale e può anche essere considerata come un blocco nervoso subtenonico "molto anteriore" o "molto superficiale". Questo blocco nervoso è utile per la chirurgia della cataratta, dello pterigio e del glaucoma superficiale. Dopo il pretrattamento con una goccia di anestetico topico, viene utilizzato un ago a foro sottile (da 27 a 30 gauge) per sollevare la congiuntiva superotemporale o inferotemporale di almeno 5-8 mm dal limbo (Figure 13 ). Un microscopio chirurgico o lenti di ingrandimento possono essere utilizzati per evitare vasi congiuntivali ed ematomi. Una volta che l'ago è sotto la congiuntiva, 0.5–0.8 ml di soluzione di anestetico locale causeranno la chemosi, che viene dispersa con una pressione delicata e costante, utilizzando le dita o un peso specifico o un palloncino. La ialuronidasi può essere aggiunta per favorire la diffusione della soluzione e la dispersione della chemosi. Rispetto all'iniezione retrobulbare, questa tecnica è meno dolorosa e riduce la necessità di un'anestesia supplementare durante l'intervento di cataratta. L'iniezione nella congiuntiva superotemporale sembra essere meno dolorosa dell'iniezione nella congiuntiva inferotemporale. L'iniezione sottocongiuntivale determina concentrazioni affidabili e sostanziali di anestetico locale nell'umore acqueo.

FIGURA 13. Blocco sottocongiuntivale.

BLOCCHI DEL NERVO OCULOPLASTICO

Molte procedure oculoplastiche (Figure 14 ) può essere eseguito in anestesia locale. Tuttavia, data la sensibile innervazione del viso, questi blocchi nervosi vengono eseguiti al meglio sotto qualche forma di sedazione transitoria profonda (p. es., una piccola dose EV di propofol), tranne che nel paziente molto stoico. Si noti inoltre che, sebbene il blocco mirato dei singoli nervi sia utile, spesso vi è una significativa sovrapposizione dell'offerta sensoriale. A seconda della sede e dell'estensione della ferita operatoria proposta, potrebbe essere necessario più di un tipo di blocco nervoso e potrebbe essere necessaria un'infiltrazione locale supplementare. La maggior parte dei chirurghi oculoplastici è abbastanza abituata a questo.

FIGURA 14. Punti di riferimento per i blocchi dei nervi oculoplastici.

Blocchi nervosi della palpebra superiore e inferiore

Procedure come la blefaroplastica superiore e inferiore e la riparazione dell'ectropion possono essere eseguite sotto una delicata infiltrazione sottocutanea locale della base della palpebra operatoria. Alcune procedure richiedono al chirurgo di rovesciare la palpebra sotto sedazione profonda e di infiltrarsi distalmente alla piega semilunare.

Blocco del nervo facciale

Occasionalmente, è necessario un blocco nervoso dei rami perioculari del nervo facciale per prevenire un battito di ciglia eccessivo durante un intervento chirurgico agli occhi. Gli approcci classici includono le tecniche di Van Lint e O'Brien; Atkinson ha descritto una tecnica modificata, le cui varianti sono probabilmente le più popolari oggi. Una goccia di anestetico locale viene sollevata di circa 2-3 cm lateralmente al bordo laterale dell'orbita a livello del canto laterale, che è da qualche parte tra le posizioni degli approcci di Van Lint più distali e di O'Brien più prossimali. Due raggi di infiltrazione locale vengono quindi iniettati superiormente e inferiormente da questo punto formando una "V" che cattura le fibre del nervo facciale. Un totale di 5 ml è in genere più che sufficiente.

Blocco nervoso sopratrocleare/sopraorbitale

I blocchi nervosi dei nervi sopraorbitale e sopratrocleare, rami del nervo oftalmico, sono utili per le procedure che coinvolgono l'area della palpebra superiore immediatamente in corrispondenza o sopra il sopracciglio. La tacca sopraorbitale può essere avvertita solitamente a circa 2-3 cm dalla linea mediana lungo la parte mediale del bordo superiore dell'orbita, solitamente in linea con la pupilla del paziente. La parestesia può spesso essere provocata premendo su questa tacca. Un volume di 2 ml di anestetico locale qui dovrebbe fornire un po' di anestesia all'area immediatamente attorno al sopracciglio, alla palpebra superiore e alla fronte inferiore; tuttavia, di solito è anche necessario bloccare il nervo sopratrocleare eseguendo una banda mediale di infiltrazione (altri 2–3 ml) dalla tacca alla linea mediana e circa 1–2 cm lateralmente per catturare le fibre sopraorbitali laterali che possono sorgere attraverso un forame separato.

Blocco nervoso infraorbitale

Il nervo infraorbitale, un ramo importante del nervo mascellare, fornisce la sensazione alla palpebra inferiore e al pavimento dell'orbita. Emerge sulla faccia attraverso il forame infraorbitale, che si trova in modo affidabile appena al di sotto del bordo orbitale inferiore, in linea sia con la pupilla che con l'incisura sopraorbitale. Un volume di 2-3 ml di anestetico locale a questo punto è generalmente più che sufficiente. Nell'approccio tradizionale a questo blocco nervoso, l'ago è diretto leggermente verso l'alto per allinearsi con l'orientamento del canale infraorbitale; tuttavia, si noti che con questa tecnica sono stati segnalati almeno due casi di penetrazione involontaria del globo.

Blocco del nervo etmoidale nasocilare/infratrocleare/anteriore

Il nervo nasocilare è un ramo del nervo oftalmico e fornisce, attraverso i suoi rami intratrocleari ed etmoidali anteriori, la sensazione alla parete mediale dell'orbita, al sacco lacrimale prossimale, al dotto nasolacrimale prossimale, alla mucosa della cavità nasale e a gran parte di la pelle del naso. Questo nervo viene bloccato mediante un'iniezione di 2-3 ml di anestetico locale mediante l'inserimento verticale di un ago a calibro sottile parallelo alla parete mediale dell'orbita approssimativamente in linea con il ponte nasale a una profondità di circa 25 mm. Ciò corrisponde al forame attraverso il quale il nervo etmoidale anteriore esce dall'orbita. È importante che l'ago scenda liberamente fino al punto di iniezione, poiché la parete orbitale è sottile a questo livello ed è del tutto possibile la perforazione dei seni etmoidale e persino sfenoidale.

Anestesia locale per la chirurgia del dotto lacrimale

L'anestesia locale per la dacriorinocistostomia e altre procedure che coinvolgono l'apparato lacrimale è possibile utilizzando una combinazione di anestesia topica della cavità nasale (per i rami nasali dei nervi etmoide anteriore e posteriore, sfenopalatino e naso-palatino), un blocco del nervo nasociliare, un nervo infraorbitale blocco e una breve fascia di infiltrazione sottocutanea lungo la base del naso dal livello del canto mediale al livello del forame infraorbitale.

USO DEL BLOCCO NERVO OCULARE PER ANALGESIA POSTOPERATORIA

L'anestesia regionale, in particolare il blocco nervoso del sub-tenone, è stata proposta come trattamento per il dolore postoperatorio.122 Tuttavia, questa non è richiesta per la chirurgia del segmento anteriore, che di solito provoca un disagio minimo o nullo nel postoperatorio.

SCELTA DI AGENTI LOCALI ANESTETICI E COADIUVANTI

Tutti i LA disponibili sono stati utilizzati per il blocco dei nervi oculari, da soli o come combinazione di due agenti. Gli LA iniettati usati più spesso sono lidocaina, bupivacaina, ropivacaina, mepivacaina o una combinazione di due di questi. La scelta degli LA dovrebbe basarsi sulle proprietà farmacologiche e sulla disponibilità dei farmaci, con la considerazione primaria che è la necessità di una rapida insorgenza (lidocaina, mepivacaina), un effetto prolungato o un blocco nervoso residuo postoperatorio per l'analgesia (ropivacaina, bupivacaina) o l'acinesia (maggiore concentrazione). Poiché la quantità di LA iniettata è generalmente piccola (3-11 ml), la tossicità sistemica non è un problema importante.
Settocaina (articaina) è un LA di tipo ammidico relativamente nuovo, comunemente usato in odontoiatria, con un uso emergente nei blocchi dei nervi oculari. Ha un inizio più rapido rispetto alle preparazioni di bupivacaina/lidocaina nei blocchi nervosi peribulbari e sub-tenonici e, poiché sembra diffondersi attraverso i tessuti più facilmente rispetto ad altri LA, spesso si traduce in un blocco nervoso più denso. Non sembra esserci alcun vantaggio clinico del 4% sul 2% di articaina, almeno in anestesia dentale. Nonostante le preoccupazioni circa il suo potenziale neurotossico negli studi sugli animali, non sembra esserci alcuna prova conclusiva che sia più tossico di altri LA ad alta concentrazione.
hyaluronidase è un enzima ampiamente utilizzato per facilitare la diffusione dell'anestetico locale attraverso il tessuto connettivo, migliorando così sia l'insorgenza che il tasso di successo dell'anestesia regionale per l'occhio. Un altro vantaggio è una ridotta incidenza di strabismo postoperatorio connesso al suo utilizzo, possibilmente limitando la miotossicità LA a causa della sua più rapida diffusione.
Alcuni autori sono meno fiduciosi sul reale beneficio della ialuronidasi nel migliorare l'acinesia. Ci sono anche preoccupazioni significative sul suo potenziale allergenico; tuttavia, questi possono essere dovuti alle impurità intrinseche alla tradizionale ialuronidasi di origine animale; i nuovi prodotti ricombinanti umani hanno dimostrato non solo di essere più potenti, ma anche di avere una maggiore purezza enzimatica e di essere praticamente privi di reazioni di ipersensibilità. Sembrerebbe che, man mano che la richiesta di acinesia si attenua, i coadiuvanti come la ialuronidasi stanno diventando meno popolari. Tuttavia, nelle situazioni in cui è richiesta l'acinesia, la ialuronidasi può ancora avere un ruolo importante.
Gli agonisti α2-adrenergici sono ben noti agli oftalmologi come agenti topici che riducono la pressione intraoculare nel glaucoma.
Clonidina ha dimostrato di migliorare l'anestesia intraoperatoria e l'analgesia postoperatoria quando aggiunto al LA in una serie di blocchi nervosi oculari. Alla dose di 1 mcg/kg, la clonidina non aumenta l'incidenza di eventi avversi sistemici come ipotensione o sedazione eccessiva. Inoltre, può aiutare a prevenire l'ipertensione arteriosa intraoperatoria e la riduzione della pressione intraoculare. Dexmedetomidina, un α2 agonista più altamente selettivo, è stato utilizzato sempre più come adiuvante efficace nei blocchi nervosi periferici, compreso il blocco nervoso del sub-tenone. È stato proposto che l'aggiunta di α2 agonisti possa consentire l'anestesia chirurgica a concentrazioni più basse di LA, limitando così
Miotossicità indotta da LA. Va notato che tutti gli studi sugli adiuvanti α2 fino ad oggi sono stati relativamente a bassa potenza e, sebbene questa sia un'area di studio promettente, sono necessarie dimensioni del campione sostanzialmente più elevate. epinefrina viene talvolta utilizzato per aumentare la durata del blocco dei nervi oculari. Tuttavia, la disponibilità di LA a lunga durata d'azione e la paura del vasospasmo con successiva ischemia retinica ne hanno diminuito l'uso. Il "Wipe-out" (un'improvvisa perdita totale della vista non apertamente correlata a patologie oculari) è un rischio raro ma grave, in particolare nei pazienti con glaucoma. Le soluzioni di LA contenenti epinefrina sono state implicate come fattore contribuente.
Alcalinizzazione di soluzioni di anestetico locale è stato proposto per ridurre il dolore durante l'iniezione e accelerare l'insorgenza del blocco nervoso; tuttavia, la sua efficacia non è stata dimostrata. Altri agenti adiuvanti sono stati proposti ma non hanno guadagnato popolarità. Piccole dosi di un miorilassante possono aumentare l'acinesia, ma è stata espressa preoccupazione sul loro potenziale rischio di effetti sistemici.
Gli oppioidi non sembrano essere più efficienti per via oftalmica regionale rispetto alla somministrazione sistemica.
Il riscaldamento del LA può diminuire il dolore all'iniezione e migliorare l'efficacia del blocco nervoso, sebbene questi benefici non sembrino essere clinicamente rilevanti.

CHI DEVE ESEGUIRE I BLOCCHI DEI NERVI OCULARI?

Dagli anni '1980, gli anestesisti sono stati sempre più coinvolti nei blocchi dei nervi oculari che in precedenza venivano eseguiti dai chirurghi. Tuttavia, in alcuni paesi, gli anestesisti non sono disponibili e i chirurghi devono gestire il blocco nervoso da soli. In altri paesi, gli anestesisti controllano solo la cura dell'anestesia, poiché il chirurgo esegue il blocco nervoso. In molti paesi sviluppati (p. es., Francia e Australia), gli anestesisti sono spesso responsabili della somministrazione di blocchi dei nervi oculari. Lo stesso era vero nel Regno Unito; tuttavia, i recenti vincoli di costo hanno costretto i manager a riconsiderare il ruolo dell'anestesista nelle procedure oftalmiche elettive che non richiedono un anestetico generale. Al momento non ci sono dati concreti per supportare o confutare l'idea che avere l'anestesista che esegue il blocco dei nervi oculari, piuttosto che il chirurgo, o anche avere l'anestesista presente, sia più sicuro per questa popolazione di pazienti. Tuttavia, la letteratura disponibile suggerisce che con un'adeguata formazione, gli anestesisti possono eseguire blocchi dei nervi oculari con lo stesso grado di sicurezza di altre tecniche di anestesia regionale. Avere una persona esperta che esegue blocchi nervosi mentre un'altra opera è più efficiente in termini di tempo, e c'è un vantaggio teorico nell'avere una persona esperta nella rianimazione presente nell'improbabile caso di una complicanza pericolosa per la vita (che, ovviamente, si materializza in un beneficio reale ogni volta che si verifica una tale complicazione).

GESTIONE PERIOPERATORIA DI PAZIENTI SUBITI DA BLOCCO NERVOSO OCULARE

Selezione e valutazione del paziente

I pazienti più anziani sottoposti a chirurgia oculare hanno spesso malattie coesistenti come diabete mellito, ipertensione, malattia coronarica o insufficienza cardiaca. Una valutazione preoperatoria dovrebbe essere eseguita di routine per garantire che le condizioni mediche coesistenti siano ragionevolmente ben controllate. Nonostante la bassa morbilità e mortalità associate all'anestesia locale oftalmica, i pazienti devono essere attentamente sottoposti a screening per la loro idoneità alla chirurgia. I pazienti con cifosi grave o scoliosi pongono evidenti problemi pratici per la chirurgia microscopica. Anche i pazienti che potrebbero non essere in grado di rimanere sdraiati per il periodo richiesto, a causa di insufficienza cardiaca o respiratoria, malattie neurologiche o demenza, sono difficili. Una volta drappeggiati, i pazienti con sordità profonda potrebbero non essere in grado di rispondere ai comandi intraoperatori a meno che non siano stati attentamente informati prima dell'intervento.

Informare i pazienti

Dati i potenziali problemi di eccessiva sedazione (vedi sotto), un briefing preoperatorio empatico e interattivo è uno strumento utile sia per ridurre l'ansia che per ottimizzare la cooperazione durante la chirurgia oculare. Ai pazienti deve essere fornita una chiara spiegazione di ciò che verrà loro fatto, di ciò che è probabile che sperimenteranno e di ciò che potrebbe essere loro chiesto di fare durante l'operazione, in un linguaggio appropriato al loro livello di comprensione.

Controllo

Il monitoraggio intraoperatorio dovrebbe includere il monitoraggio di base (cioè elettrocardiogramma, pulsossimetria e misurazione automatica della pressione sanguigna non invasiva). L'accesso intravascolare è necessario per qualsiasi tecnica anestetica invasiva.

La sedazione

La chirurgia oculare (p. es., la chirurgia della cataratta) comporta un basso rischio di morbilità e mortalità perioperatoria. Il blocco del nervo oculare è associato a una morbilità perioperatoria inferiore rispetto all'anestesia generale utilizzata per la chirurgia oftalmica, a condizione che venga evitata una sedazione pesante. Ansia e dolore residuo si verificano frequentemente durante la chirurgia oculare sotto Los Angeles. È richiesta una perfetta immobilità e la presenza di teli sopra la testa aumenta l'ansia del paziente e compromette l'accesso alle vie aeree. Il paziente deve essere posizionato il più comodamente possibile, con spazio sufficiente per consentire la respirazione libera. La sedazione intraoperatoria con dosi giudiziose di sedativi può essere utilizzata per limitare l'ansia e il dolore. Tuttavia, un eccesso di sedazione può portare a irrequietezza, sonno, russamento o depressione respiratoria che, in assenza di qualsiasi accesso alle vie aeree, rappresentano una sfida intraoperatoria significativa. Il mantenimento di un contatto significativo con il paziente è di fondamentale importanza per evitare disastri che possono verificarsi con pazienti disorientati o combattivi mentre l'intervento è in corso.
Un altro fenomeno interessante e pericoloso associato ai blocchi nervosi dell'ago oftalmico eseguiti sotto sedazione con propofol è lo starnuto involontario, che può verificarsi fino a un quinto dei pazienti durante l'iniezione; questa reazione è pericolosa per la vista, poiché può portare alla perforazione accidentale del globo. È più probabile che si verifichi in pazienti di sesso maschile, con una storia di starnuti fotici (starnuti con esposizione improvvisa a luce intensa o sole), sottoposti a sedazione più profonda o che ricevono midazolam in concomitanza. Non sembra verificarsi in pazienti sottoposti a blocchi nervosi con sedazione con remifentanil o senza alcuna sedazione. La consapevolezza di questo fenomeno dovrebbe preparare meglio gli operatori a ritirare immediatamente l'ago del blocco nervoso se uno starnuto è imminente ed eventualmente riconsiderare la loro attuale pratica di sedazione. La dexmedetomidina, un α-agonista altamente selettivo, sta guadagnando popolarità come agente sedativo in una serie di contesti clinici, compresa la chirurgia oculare.

I pazienti sottoposti a blocco del nervo oculare devono digiunare?

Le pratiche di digiuno per i pazienti sottoposti a procedure sotto blocco nervoso topico, locale o regionale hanno subito un'evoluzione negli ultimi anni. Nella complessa macchina della pratica medica del settore pubblico, la dottrina ben intenzionata e tradizionale "NPO da mezzanotte" porta spesso i pazienti a digiunare ben oltre le 12 ore. Oltre a una maggiore probabilità di nausea e vomito postoperatori, un digiuno inappropriato e prolungato può causare disagio e angoscia, nonché disidratazione e squilibri metabolici, che possono rendere i pazienti (soprattutto bambini e anziani) irrequieti e poco collaborativi. Inoltre, mentre esiste un ovvio caso teorico di digiuno prima di qualsiasi procedura chirurgica, non sono stati segnalati casi di aspirazione in anestesia locale durante operazioni di cataratta. L'opinione comune dei college universitari nel Regno Unito è che il digiuno generalmente non è richiesto per i pazienti sottoposti a chirurgia oculare senza sedazione. Inoltre, almeno un centro oftalmico esperto ha eseguito blocchi nervosi a "dosi giudiziose" (0.5-2 mg) di midazolam IV in oltre 5000 pazienti non a digiuno senza incidenti indesiderati. Tuttavia, laddove si prevede che sarà necessaria una sedazione profonda o un'anestesia generale, per quanto breve, sia per eseguire il blocco nervoso che durante l'operazione, il digiuno preoperatorio standard rimane un prerequisito ragionevole e, ove necessario, dovrebbero essere esplorate misure sistemiche per ridurre al minimo il digiuno prolungato in modo inappropriato. Laddove il digiuno non è richiesto di routine, una piccola percentuale di pazienti problematici si presenterà per un intervento chirurgico non a digiuno, ma per i quali la necessità di una sedazione profonda diventa evidente una volta che sono in sala operatoria. Le singole istituzioni devono controllare la prevalenza di questo fenomeno e prendere decisioni in termini di costi e rischi-benefici di conseguenza. Un briefing preoperatorio completo e compassionevole del paziente può avere un ruolo importante nel ridurre al minimo questo problema.

È necessario l'accesso endovenoso nei pazienti sottoposti a blocco del nervo oculare?

Negli ultimi anni, molti centri, in particolare quelli che eseguono procedure oculistiche ambulatoriali, hanno abbandonato l'obbligo tradizionale di garantire l'accesso IV per tutte le procedure chirurgiche, a condizione che le procedure vengano eseguite in anestesia "senza ago" (ad esempio, anestesia topica o nervo sub-tenonico bloccare). Secondo una dichiarazione congiunta del Royal College of Anesthetists e del Royal College of Ophthalmologists nel Regno Unito, "L'accesso endovenoso ... è essenziale con i blocchi nervosi peribulbari e retrobulbari e quando viene utilizzata la sedazione intraoperatoria" e "raccomandato per casi lunghi/complessi, sub -Blocchi nervosi di Tenone e pazienti con cattive condizioni di salute generale. In relazione a ciò, l'autore è d'accordo con Guise nel fare le seguenti osservazioni: (1) la sedazione può essere occasionalmente richiesta con brevissimo preavviso dai pazienti anche in anestesia topica e l'accesso endovenoso precedente rende la sedazione tempestiva più facile e meno stressante; (2) possono verificarsi anche reazioni vasovagali e altre reazioni aritmiche, sebbene non comuni, nel qual caso l'accesso IV già in situ è ​​vantaggioso sia per il paziente che per il rianimatore; e (3) è una precauzione clinica prudente, e nessun vero problema, se è presente una persona esperta nell'incannulamento IV (come un anestesista).

I blocchi nervosi dell'occhio e il paziente anticoagulato

Tradizionalmente, gli anestesisti prendevano spesso una decisione formulata se eseguire un blocco del nervo regionale oftalmico (che di solito era un blocco del nervo retrobulbare o peribulbare) sulla base dei risultati di un profilo di coagulazione del sangue e nominando un punto di taglio arbitrario (p. es., un rapporto internazionale normalizzato [INR] di 1.5–2.0 o una conta piastrinica di 50–100). Al giorno d'oggi, tuttavia, non c'è solo una varietà di terapie anticoagulanti (molte delle quali sfidano una facile valutazione), ma anche una gamma di opzioni di gestione dell'anestetico. Inoltre, i rischi di interrompere la terapia anticoagulante in alcuni pazienti possono superare i rischi di sanguinamento perioperatorio in caso di terapia anticoagulante completa. Di conseguenza, non esiste un algoritmo chiaro per la gestione dei "pazienti sottoposti a chirurgia oculare che assumono anticoagulanti". È meglio prendere una decisione equilibrata beneficio-rischio in ogni caso sulla base di una serie di domande fondamentali:

· XNUMX€ Quale/i anticoagulante/i sta assumendo il paziente? Sono ora disponibili diversi agenti. Sebbene esistano strategie di gestione consolidate per farmaci come il warfarin e l'eparina, le strategie per gli altri sono meno dirette.
Dabigatran, ad esempio, è un nuovo anticoagulante orale a lunga durata d'azione senza antidoto diretto. La gestione perioperatoria del potenziale sanguinamento nei pazienti in trattamento con questo farmaco è attualmente motivo di grande preoccupazione, compresi quelli sottoposti a chirurgia oculare. Poiché al momento non ci sono dati su pazienti trattati con dabigatran sottoposti a blocco del nervo oculare, incluso il blocco del nervo sub-tenone, le attuali raccomandazioni sono di sospendere il farmaco da due a cinque giorni prima di eseguire il blocco nervoso e l'intervento chirurgico.
· XNUMX€ Perché il paziente viene anticoagulato? Occasionalmente, i pazienti autoiniziano l'assunzione di aspirina (p. es., perché ne hanno letto su una rivista). È comune che i pazienti vengano trattati con warfarin per la fibrillazione atriale ad esordio acuto che regredisce spontaneamente. Tali situazioni rendono più facile considerare la sospensione del farmaco piuttosto che scegliere di non eseguire il blocco nervoso.
· XNUMX€ Il paziente fa parte di un gruppo ad alto rischio (p. es., con una storia documentata di tromboembolia)? Spesso non c'è solo una chiara indicazione clinica per l'anticoagulazione, ma anche un chiaro aumento del rischio se l'anticoagulazione perioperatoria non viene gestita correttamente, e quindi un maggiore imperativo di utilizzare una tecnica che non richieda la modifica della terapia anticoagulante del paziente. In caso di dubbio, consultare l'équipe medica che ha iniziato la terapia anticoagulante del paziente.
· XNUMX€ Quali sono i relativi rischi di sanguinamento della procedura proposta? Qui, il team dovrebbe considerare sia le procedure chirurgiche che quelle anestetiche. Gli interventi chirurgici oculoplastici e del glaucoma tendono a comportare un rischio di sanguinamento più elevato, mentre la maggior parte delle procedure PhE e vitreoretiniche possono essere eseguite con anticoagulante completo (tuttavia, discutere i singoli casi con il chirurgo, poiché alla fine la decisione spetta a lei).
In generale, i blocchi nervosi topici, sottocongiuntivali e sub-tenonici sono considerati a basso rischio e le prove limitate fino ad oggi supportano l'adozione di queste tecniche senza alterare la terapia anticoagulante di routine del paziente. Studi di bassa potenza suggeriscono che, mentre le complicanze emorragiche minori come l'ematoma sottocongiuntivale sono più frequenti con i blocchi nervosi del sub-tenone eseguiti in pazienti in trattamento con aspirina, warfarin o clopidogrel, le complicanze maggiori come il sanguinamento pericoloso per la vista non lo sono. I blocchi nervosi retrobulbari e peribulbari sono considerati ad alto rischio.
· XNUMX€ Quali sono i requisiti chirurgici per l'anestesia? Laddove l'acinesia non è richiesta per la chirurgia del segmento anteriore, le tecniche topiche o subcongiuntivali sono più interessanti. Se sono necessarie l'anestesia e/o l'acinesia del segmento posteriore e non ci sono altre controindicazioni, il blocco nervoso del sub-tenone è ora considerato l'opzione più sicura.
· XNUMX€ Caso elettivo o vera emergenza? Laddove c'è tempo per adottare un approccio più graduale che eviti l'uso di antidoti e agenti protrombotici, questa opportunità dovrebbe essere colta.

Lavorare con chirurghi ad alto volume

Gestire una lista di cataratta ad alto turnover (20 o più pazienti al giorno) in modo sicuro ed efficiente è sia una scienza che una forma d'arte che richiede non solo una consumata abilità tecnica individuale, ma anche buone capacità di lavoro di squadra e di comunicazione, nonché attenzione ai dettagli ergonomici. Un buon chirurgo includerà tutti i membri della sua squadra teatrale nella pianificazione e nell'esecuzione dell'elenco. Il ruolo dell'anestesista è quello di supportare la squadra sia tecnicamente che con tatto, monitorando l'intera squadra e segnalando quando la squadra dovrebbe rallentare o addirittura fermarsi. La standardizzazione, ove possibile, dall'assegnazione dei ruoli e dal posizionamento del carrello paziente al vocabolario utilizzato per descrivere le apparecchiature e le procedure, aiuta a semplificare le attività e a rendere più salienti le deviazioni dalla routine. L'uso di una checklist di sicurezza chirurgica modificata dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) in una sala oculistica dal ritmo frenetico può anche aiutare a rilevare le anomalie e ridurre gli errori. Feedback e discussione regolari sulle prestazioni individuali e di gruppo aiutano a promuovere il kaizen: l'approssimazione della perfezione attraverso piccoli, continui e incrementali miglioramenti nel tempo.

SOMMARIO

Nei paesi sviluppati, la chirurgia oculare è tra le procedure chirurgiche più frequentemente eseguite che richiedono l'anestesia.
Negli ultimi 20 anni, gli anestesisti hanno assunto un ruolo crescente nell'esecuzione dei blocchi dei nervi oculari. La necessità di un blocco nervoso anestetico profondo con acinesia totale è stata notevolmente ridotta grazie all'uso di PhE per la chirurgia della cataratta, dando un ruolo più importante all'anestesia topica.
Aghi I blocchi nervosi comportano un rischio basso ma reale di gravi complicazioni, principalmente il risultato di un posizionamento errato dell'ago. Sono necessari formazione e pratica per ridurre al minimo tali problemi. L'uso del blocco nervoso del sub-tenone riduce i rischi di blocchi nervosi dell'ago ed è ora una tecnica consolidata e popolare, sebbene non prevenga completamente le complicanze. La giusta tecnica anestetica è informata dall'abilità, dall'esperienza e dalla comprensione della procedura chirurgica dell'anestesista e dalle preferenze del singolo chirurgo.

Suggerimenti dal Compendio di Anestesia Regionale

• È richiesta una perfetta immobilità. Pertanto, il paziente deve essere posizionato il più comodamente possibile, con spazio sufficiente per consentire la respirazione libera. 
• La sedazione intraoperatoria con dosi giudiziose di sedativi può essere utilizzata per limitare l'ansia e il dolore. Tuttavia, un eccesso di sedazione può portare a irrequietezza, sonno, russamento o depressione respiratoria che, in assenza di qualsiasi accesso alle vie aeree, rappresentano una sfida intraoperatoria significativa. 
• Il mantenimento di un contatto significativo con i pazienti è della massima importanza per evitare disastri che possono verificarsi con pazienti disorientati o combattivi. 
• Il digiuno generalmente non è richiesto per i pazienti sottoposti a chirurgia oculare senza sedazione. Tuttavia, il digiuno preoperatorio standard rimane un prerequisito quando si prevede che sarà necessaria una sedazione profonda o un'anestesia generale, per quanto breve, (o per eseguire il blocco o durante l'intervento chirurgico).
• Gli interventi chirurgici oculoplastici e del glaucoma tendono a comportare un rischio di sanguinamento più elevato, mentre la maggior parte delle procedure di facoemulsificazione e vitreoretiniche possono essere eseguite in piena anticoagulazione (tuttavia, discutere i singoli casi con il chirurgo). 
• I blocchi topici, sottocongiuntivali e sub-tenonici hanno un basso rischio di sanguinamento, mentre i blocchi retrobulbari e peribulbari sono considerati ad alto rischio.

APPENDICE: IL RIFLESSO OCULOCARDIACO

Il riflesso oculocardiaco, descritto per la prima volta nel 1908; è una diminuzione della frequenza cardiaca di oltre il 20% al di sotto dei valori basali spesso osservata durante la trazione sui muscoli estrinseci dell'occhio, in particolare durante la chirurgia dello strabismo. Tuttavia, può verificarsi anche durante la somministrazione di blocchi nervosi oculari, in particolare blocco del nervo retrobulbare.
Altri fattori scatenanti includono traumi oculari, ematomi intraorbitali, glaucoma acuto, un improvviso aumento della pressione intraoculare, allungamento dei muscoli palpebrali e congiuntiva. Nei soggetti non preparati, la bradicardia può essere piuttosto drammatica e, occasionalmente, portare ad asistolia nel paziente (e tachicardia nell'anestesista), che dura fintanto che viene applicata la stimolazione scatenante. Sebbene il rallentamento del seno cardiaco sia classico, può verificarsi qualsiasi aritmia inclusa la fibrillazione ventricolare.
Il riflesso è esagerato nei bambini (fino al 90% senza pretrattamento) e in presenza di ipoventilazione, ipossiemia e acidosi.
L'arco riflesso è stato ben descritto (Figure 15 ), l'arto afferente costituito dai rami lunghi e corti dei nervi ciliari, dal nervo oftalmico, dal ganglio genicolato e dal nucleo sensoriale principale del nervo trigemino. Le corte fibre internunciali trasmettono quindi il riflesso all'arto efferente, costituito dal nucleo motorio del vago, dal nervo vago e dal nervo depressore cardiaco. Il riflesso oculocardiaco è una variante specifica del riflesso trigeminocardiaco, una più ampia costellazione di reazioni mediate dal tronco cerebrale - bradicardia, sudorazione, trattenuta del respiro, sbadigli, starnuti e così via - innescate dalla stimolazione di uno qualsiasi dei rami sensoriali del nervo trigemino ( principalmente il nervo oftalmico).
Il miglior trattamento nei bambini è la profilassi: atropina EV 10–20 mcg/kg o glicopirrolato 5–10 mcg/kg all'induzione. Gli agenti intramuscolari sono meno utili a causa della loro insorgenza ritardata. La profilassi negli adulti di solito non è indicata; tuttavia, è prudente avere un anticolinergico IV predisegnato e disponibile.
Il trattamento acuto consiste nella rimozione dello stimolo: chiedere al chirurgo di interrompere qualsiasi cosa stia facendo. Se il polso non migliora, somministrare un anticolinergico (p. es., atropina EV 5–10 mcg/kg o glicopirrolato 2.5–5 mcg/kg). Controllare la profondità dell'anestesia nei casi di GA.

FIGURA 15. Arco riflesso oculocardiaco.

Ringraziamenti

L'autore desidera ringraziare Jacques Ripart, Kenneth Mehbridge e Robert Della Rocca per la loro prima edizione di questo capitolo e senza i quali questa revisione non sarebbe stata possibile. Grazie con profonda gratitudine anche a Keith Allman, Tom Eke, Phil Guise e Chandra Kumar, che hanno dedicato molto tempo e sforzi per offrire preziosi suggerimenti e riferimenti aggiuntivi.

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