Blocco del plesso cervicale - Punti di riferimento e tecnica di stimolazione del nervo

Jerry D. Vloka, Ann-Sofie Smeets, Tony Tsai e Cedric Bouts

INTRODUZIONE

L'anestesia del plesso cervicale è stata sviluppata all'inizio del XX secolo con due approcci principali utilizzati. Nel 20, Kappis descrisse un approccio posteriore al plesso cervicale e brachiale, che ha tentato di bloccare i nervi nel loro punto di uscita dalla colonna vertebrale. L'approccio posteriore è stato consigliato perché l'arteria vertebrale e la vena si trovano anteriormente al plesso. Tuttavia, l'ago deve passare attraverso i muscoli estensori del collo, il che provoca un notevole disagio e il lungo percorso dell'ago è più pericoloso. Di conseguenza, questa tecnica non è raccomandata come routine per il blocco del plesso cervicale o brachiale.

Nel 1914 Heidenhein descrisse l'approccio laterale, che ha costituito la base per le successive tecniche di anestesia del plesso cervicale. Victor Pauchet descrisse anche un approccio laterale per bloccare il plesso cervicale nel 1920 e lo raccomandò rispetto all'approccio posteriore. Winnie ha rivisitato l'approccio laterale al blocco del plesso cervicale nel 1975 e ha descritto una tecnica semplificata a iniezione singola. L'approccio laterale è attualmente l'approccio più comunemente utilizzato e verrà descritto in questo capitolo.

INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI

I blocchi del plesso cervicale profondi e superficiali possono essere utilizzati in una varietà di procedure chirurgiche, compresa la chirurgia superficiale del collo e delle spalle e la chirurgia della tiroide. Il suo uso è più comune nell'endoarteriectomia carotidea, in cui un paziente sveglio si automonitora per garantire un adeguato flusso sanguigno cerebrale durante il bloccaggio incrociato dell'arteria carotide (Figure 1 ). Dalla descrizione della prima endoarteriectomia carotidea nel 1954 da parte di Eastcott, il numero di queste operazioni è cresciuto ogni anno. L'anestesia regionale è una valida scelta anestetica per la chirurgia carotidea, anche se il dibattito continua se possa migliorare i risultati dei pazienti. Il più grande studio randomizzato fino ad oggi su questo argomento (studio GALA) non ha mostrato differenze nei tassi di ictus o mortalità a 30 giorni, una conclusione che è stata supportata da una recente meta-analisi.

Figure 1 . Endoarteriectomia carotidea. L'immagine mostra un'arteria carotide aperta, bloccata a croce e una placca all'interno della sua parete.

Il blocco del plesso cervicale superficiale può essere utilizzato per molti interventi chirurgici superficiali nell'area del collo, inclusa la dissezione dei linfonodi, l'escissione di cisti tireoglosso o branchiale, endoarteriectomia carotidea e chirurgia dell'accesso vascolare.

I confronti tra blocchi del plesso cervicale superficiale e profondo per l'endoarterectomia carotidea hanno mostrato equivalenza o favorito il blocco superficiale a causa del minor rischio di complicanze.

Sebbene sia il blocco del plesso cervicale profondo che quello superficiale possano essere eseguiti separatamente, sono stati utilizzati da alcuni anche in combinazione per l'anestesia e l'analgesia postoperatoria per la chirurgia della testa e del collo.

Le controindicazioni all'esecuzione di un blocco del plesso cervicale includono il rifiuto del paziente, locale infezionee precedenti interventi chirurgici o radioterapia al collo. Allo stesso modo, a causa del rischio di paresi del nervo frenico, il blocco del plesso cervicale profondo è relativamente controindicato nei pazienti con paralisi del nervo frenico controlaterale e compromissione polmonare significativa.

ANATOMIA FUNZIONALE DEL BLOCCO DEL PLESSO CERVICALE PROFONDO

I plesso cervicale è formato dalle divisioni anteriori dei quattro nervi cervicali superiori (Figure 2 ). Il plesso è situato sulla superficie anteriore delle quattro vertebre cervicali superiori, in appoggio sui muscoli levator anguli scapulae e scalenus medius, ed è ricoperto dal muscolo sternocleidomastoideo.

Figure 2 . Anatomia del plesso cervicale.

Le radici dorsali e ventrali si uniscono per formare i nervi spinali mentre escono attraverso il forame intervertebrale. La prima radice cervicale è principalmente un nervo motorio ed è di scarso interesse per l'anestesia locoregionale. I rami anteriori dal secondo al quarto nervo cervicale formano il plesso cervicale. I rami del plesso cervicale superficiale innervano la pelle e le strutture superficiali della testa, del collo e della spalla (Figure 3 ). I rami del plesso cervicale profondo innervano le strutture più profonde del collo, compresi i muscoli del collo anteriore e il diaframma, che è innervato dal nervo frenico. Il terzo e il quarto nervo cervicale inviano un ramo al nervo accessorio spinale o direttamente nella superficie profonda del trapezio per fornire fibre sensoriali a questo muscolo. Il quarto nervo cervicale può inviare un ramo verso il basso per unirsi al quinto nervo cervicale e partecipare alla formazione del plesso brachiale.

Figure 3 .. Innervazione della testa e del collo

L'innervazione cutanea dei blocchi del plesso cervicale sia profondo che superficiale comprende la cute del collo anterolaterale e le aree anteauricolare e retroauricolare (Figure 3 ). Per saperne di più sulla distribuzione del plesso cervicale, vedere Anatomia funzionale dell'anestesia regionale.

Punti di riferimento anatomici

I seguenti tre punti di riferimento per un blocco del plesso cervicale profondo sono identificati e contrassegnati (Figure 4 ):

Processo mastoideo
Tubercolo di Chassaignac (il processo trasversale della sesta vertebra cervicale)
Il margine posteriore del muscolo sternocleidomastoideo

Figure 4 . Reperti anatomici per il plesso cervicale. Sono mostrate le stime dei processi trasversali C2-C3-C4-C5-C6.

Per stimare la linea di inserimento dell'ago che sovrasta i processi trasversi, vengono identificati e contrassegnati il processo mastoideo (MP) e il tubercolo di Chassaignac, che è il processo trasversale della sesta vertebra cervicale (C6) (Figure 5 ).

Figure 5 . Palpazione del processo trasversale di C6.

Il processo trasverso di C6 è solitamente facilmente palpato dietro la testa clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo a livello appena sotto la cartilagine cricoidea (Figure 6 ). Successivamente, viene tracciata una linea che collega l'MP al tubercolo di Chassaignac. Posizionare la mano palpante appena dietro il bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo. Una volta tracciata questa linea, etichettare i siti di inserimento sopra C2, C3 e C4, che si trovano rispettivamente sulla linea MP-C6 2 cm, 4 cm e 6 cm, rispettivamente, caudali al processo mastoideo.

Figure 6 . Palpazione del processo mastoideo.

È anche possibile eseguire una singola iniezione a livello C3, considerato sicuro ed efficace.

Le distanze specificate per la spaziatura lungo i processi trasversali a vari livelli sono nella migliore delle ipotesi stime.
Una volta identificati due processi trasversali vicini, la spaziatura tra gli altri processi trasversali segue uno schema simile.

Consigli NYSORA

Scelta dell'anestetico locale

Un blocco del plesso cervicale profondo richiede 3-5 ml di anestetico locale per livello per garantire un blocco affidabile. Tranne forse i pazienti con malattie respiratorie significative che fanno affidamento sul nervo frenico per ventilare adeguatamente, la maggior parte dei pazienti trae vantaggio dall'uso di un anestetico locale a lunga durata d'azione. Tabella 1 mostra gli anestetici locali comunemente usati con inizio e durata dell'anestesia e dell'analgesia per i blocchi del plesso cervicale profondo. La ropivacaina 0.5% fornisce un blocco di buona qualità di maggiore durata ed è una delle scelte più comuni per la chirurgia dell'endoarteriectomia carotidea.

TABELLA 1. Anestetici locali comunemente usati per i blocchi del plesso cervicale profondo.

	Esordio (min)	Anestesia (h)	Analgesia (ore)
1.5% mepivacaina (+HCO3 – + adrenalina)	10-15	2.0-2.5	3-6
2% lidocaina (+HCO3 – + adrenalina)	10-15	2-3	3-6
0.5% Ropivacaine	10-20	3-4	4-10
0.25% Bupivacaine (+ epinefrina)	10-20	3-4	4-10

Attrezzatura

Viene preparato un vassoio per anestesia regionale standard con la seguente attrezzatura:

Asciugamani sterili e 4 pollici. × 4 pollici garze
Siringhe da 20 ml con anestetico locale
Guanti sterili e pennarello
Un ago da 1.5 pollici, calibro 25 per infiltrazione cutanea
Ago corto smussato da 1.5 pollici, calibro 22

Scopri Attrezzature per Anestesia Regionale.

Tecnica

Dopo aver pulito la pelle con una soluzione antisettica, l'anestetico locale viene infiltrato per via sottocutanea lungo la linea stimando la posizione dei processi trasversali. L'ago deve entrare in contatto con il tubercolo posteriore del processo trasverso dove i nervi spinali a livello individuale si trovano proprio di fronte al processo trasverso.

L'ago del blocco è collegato a una siringa con anestetico locale tramite un tubo flessibile. L'ago di blocco viene inserito tra le dita palpanti e fatto avanzare ad un angolo perpendicolare alla pelle. Un leggero orientamento caudale dell'ago impedisce l'inserimento involontario dell'ago verso il midollo spinale cervicale. L'ago non dovrebbe mai essere orientato cefalea. L'ago viene fatto avanzare lentamente fino a toccare il processo trasversale (Figure 7 ). A questo punto, l'ago viene ritirato di 1-2 mm e stabilizzato per l'iniezione di 4 ml di anestetico locale per livello dopo l'aspirazione negativa del sangue. L'ago di blocco viene quindi rimosso e la procedura viene ripetuta a livelli consecutivi.

Figure 7 . Inserimento dell'ago per bloccare un singolo livello cervicale durante il blocco cervicale profondo.

Consigli NYSORA

Il processo trasversale viene tipicamente contattato a una profondità di 1-2 cm nella maggior parte dei pazienti.
Non far avanzare mai l'ago oltre i 2.5 cm a causa del rischio di lesioni al midollo spinale.
La parestesia è spesso provocata in prossimità del processo trasverso, ma non dovrebbe essere considerata come il corretto posizionamento dell'ago a causa del suo pattern radiante non specifico

Block Dynamics e gestione perioperatoria

Sebbene il posizionamento del blocco cervicale profondo possa essere scomodo per il paziente, è necessario evitare un'eccessiva sedazione. Durante l'intervento chirurgico, la gestione delle vie aeree può essere difficile a causa della stretta vicinanza del campo chirurgico. Interventi chirurgici come l'endoarteriectomia carotidea richiedono che il paziente sia collaborativo per la valutazione neurologica intraoperatoria. Un'eccessiva sedazione e la conseguente mancanza di collaborazione del paziente possono portare a irrequietezza e movimento del paziente durante l'intervento.

Il tempo di insorgenza di questo blocco è di 10–15 min. Il primo segno di insorgenza è la diminuzione della sensibilità nella distribuzione delle rispettive componenti del plesso cervicale. Si noti che a causa della complessa disposizione della copertura neuronale dei vari strati nella zona del collo e della copertura incrociata dal lato controlaterale, l'anestesia ottenuta con il blocco del plesso cervicale è spesso incompleta, e il suo utilizzo richiede spesso un esperto chirurgo esperto nell'integrare il blocco con anestetico locale, se necessario.

Consigli NYSORA

La chirurgia carotidea richiede anche il blocco dei rami del nervo glossofaringeo, che è facilmente realizzabile intraoperatoriamente iniettando l'anestetico locale all'interno della guaina dell'arteria carotide.

ANATOMIA FUNZIONALE DEL blocco del PLESSO CERVICALE SUPERFICIALE

Il superficiale plesso cervicale innerva la cute del collo anterolaterale (v Figure 3 ). I rami terminali emergono come quattro nervi distinti dal bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo. Il nervo occipitale minore è solitamente un ramo diretto dello stelo principale del secondo nervo cervicale. La parte più grande rimanente di questo stelo si unisce poi con una parte del terzo nervo cervicale per formare un tronco che dà origine ai nervi maggiore auricolare e cervicale trasverso. Un'altra parte del terzo nervo cervicale scorre verso il basso per unirsi con la maggior parte del quarto nervo cervicale per formare un tronco sopraclavicolare, che poi si divide nei tre gruppi di nervi sopraclavicolari.

Punti di riferimento anatomici

Viene tracciata una linea che si estende dal processo mastoideo a C6 come descritto sopra (Figure 8 ). Il sito di inserimento dell'ago è segnato nel punto medio di questa linea. È qui che i rami del plesso cervicale superficiale emergono da dietro il bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo.

Figure 8 . Blocco del nervo sopraclavicolare. Un'iniezione iniziale di 3 ml di anestetico locale viene depositata nel punto medio del muscolo sternocleidomastoideo, seguita da 7 ml iniettati per via sottocutanea in direzione caudale e cefalica lungo il bordo posteriore del muscolo.

Scelta dell'anestetico locale

Il blocco del plesso cervicale superficiale richiede 10–15 ml di anestetico locale (3–5 ml per ogni reindirizzamento/iniezione). Poiché con questa tecnica non viene ricercato un blocco motorio, viene spesso utilizzata una concentrazione più bassa di anestetico locale a lunga durata d'azione (p. es., 0.2–0.5% di ropivacaina o 0.25% di bupivacaina). Una maggiore concentrazione, tuttavia, può comportare sia una maggiore percentuale di successo che una maggiore durata del blocco. Tabella 1 mostra le scelte dell'anestesia locale, con il tempo di inizio e la durata dell'anestesia e dell'analgesia.

Attrezzatura

Viene preparato un vassoio per anestesia regionale standard con la seguente attrezzatura:

Asciugamani sterili e 4 pollici. × 4 pollici garze
Siringa da 20 ml con anestetico locale
Guanti sterili, pennarello
Un ago da 1.5 pollici, calibro 25 per l'infiltrazione di blocchi

Scopri Attrezzature per Anestesia Regionale.

Tecnica

I punti di riferimento anatomici e il punto di inserimento dell'ago sono contrassegnati come descritto sopra. Dopo aver pulito la pelle con una soluzione antisettica, un pomfo cutaneo viene sollevato nel sito di inserimento dell'ago utilizzando un ago calibro 25. Utilizzando una tecnica "a ventaglio" con reindirizzamenti dell'ago superiore-inferiore, l'anestetico locale viene iniettato lungo il bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo 2-3 cm sotto e poi sopra il sito di inserimento dell'ago. L'obiettivo è ottenere il blocco di tutti e quattro i rami principali del plesso cervicale superficiale.

L'obiettivo dell'iniezione è di infiltrare l'anestetico locale per via sottocutanea e dietro il muscolo sternocleidomastoideo. L'inserimento profondo dell'ago dovrebbe essere evitato (p. es., >1–2 cm).

Block Dynamics e gestione perioperatoria

Il blocco superficiale del plesso cervicale è associato a un lieve disagio per il paziente, quindi dovrebbe essere richiesta poca o nessuna sedazione.

Simile al blocco del plesso cervicale profondo, la copertura sensoriale del collo è complessa e dovrebbe essere previsto un grado di copertura incrociata dai rami del plesso cervicale dal lato opposto del collo. Il tempo di inizio per questo blocco è di 10–15 minuti; il primo segno del blocco è la diminuzione della sensibilità nella distribuzione del plesso cervicale superficiale.

La guida ecografica può essere utilizzata anche durante l'esecuzione del blocco del plesso cervicale superficiale, sebbene gli studi fino ad oggi non abbiano dimostrato un vantaggio rispetto a una tecnica basata sui punti di riferimento.

Consigli NYSORA

Un'iniezione sottocutanea sulla linea mediana dell'anestetico locale che si estende dalla cartilagine tiroidea distalmente all'incavo soprasternale bloccherà anche i rami che si incrociano dal lato opposto.
Il plesso cervicale superficiale può essere considerato un blocco “di campo” ed è molto utile per prevenire il dolore da divaricatori cutanei chirurgici sulla parte mediale del collo.

COMPLICAZIONI E COME EVITARLE

Complicazioni possono verificarsi con blocchi del plesso cervicale sia profondi che superficiali (Tabella 2). Infezione, ematoma formazione, blocco del nervo frenico, tossicità da anestetico locale, lesioni nervose, e subaracnoideo involontario o anestesia epidurale possono verificarsi tutti durante l'esecuzione di questi blocchi. In un ampio studio prospettico di 1000 blocchi per la chirurgia dell'arteria carotide, Davies e colleghi hanno riportato solo 6 blocchi (0.6%) che mostravano evidenza di iniezione intravascolare. Altre possibili complicanze includono attacchi ischemici transitori durante l'intervento chirurgico o nel periodo postoperatorio e blocco del nervo laringeo ricorrente. Come con altri blocchi nervosi, il rischio di complicanze può essere ridotto da una tecnica meticolosa e dall'attenzione ai dettagli.

TABELLA 2. Complicazioni del blocco del plesso cervicale e mezzi per evitarle.

Infezione	• A basso rischio • Viene utilizzata una rigorosa tecnica asettica
Ematoma	• Evitare l'inserimento di più aghi, in particolare nei pazienti anticoagulati • Mantenere 5 minuti di pressione costante sul sito se l'arteria carotide viene perforata inavvertitamente
Blocco del nervo frenico	• Il blocco del nervo frenico (paresi diaframmatica) si verifica invariabilmente con un blocco profondo del plesso cervicale • Un blocco cervicale profondo deve essere attentamente considerato nei pazienti con malattia respiratoria significativa • Il blocco cervicale profondo bilaterale in tali pazienti può essere controindicato • il blocco del nervo frenico non si verifica dopo il blocco del plesso cervicale superficiale
Tossicità da anestetico locale	• La tossicità del sistema nervoso centrale è la conseguenza più grave del blocco del plesso cervicale • Questa complicanza si verifica a causa della ricca vascolarizzazione del collo, compresi i vasi delle arterie vertebrali e carotidee ed è solitamente causata da un'iniezione intravascolare involontaria di anestetico locale piuttosto che dall'assorbimento • Durante l'iniezione deve essere eseguita un'aspirazione attenta e frequente
Lesione del nervo	• L'anestetico locale non deve mai essere iniettato contro la resistenza o quando il paziente lamenta un forte dolore durante l'iniezione
Anestesia spinale	• Questa complicanza può verificarsi con l'iniezione di un volume maggiore di anestetico locale all'interno del manicotto durale che accompagna i nervi del plesso cervicale • Va notato che un test di aspirazione negativo per CSF non esclude la possibilità di diffusione intratecale di anestetico locale • Evitare volumi elevati e pressioni eccessive durante l'iniezione sono le misure migliori per evitare questa complicanza

SOMMARIO

In sintesi, i blocchi del plesso cervicale sono in uso clinico da quasi un secolo. Sebbene siano state apportate modifiche agli approcci descritti per la prima volta, l'approccio più comune rimane l'approccio laterale al blocco del plesso cervicale profondo.

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