Blocco regionale endovenoso per la chirurgia degli arti superiori e inferiori

Kenneth D. Candido, Anthony R. Tharian e Alon P. Winnie

INTRODUZIONE

La tecnica dell'anestesia regionale endovenosa (IVRA), o "blocco Bier", fu introdotta per la prima volta nel 1908 dal chirurgo tedesco August Bier. Un blocco Bier consiste essenzialmente nell'iniettare soluzioni di anestetico locale nel sistema venoso di un'estremità superiore o inferiore che è stata dissanguata per compressione o gravità e che è stata isolata per mezzo di un laccio emostatico dal circolo centrale. Nella tecnica originale di Bier, l'anestetico locale procaina in concentrazioni dallo 0.25% allo 0.5% veniva iniettato attraverso una cannula endovenosa, che era stata posizionata tra due bende Esmarch utilizzate come lacci emostatici per dividere il braccio in componenti prossimale e distale. Dopo aver iniettato l'anestetico locale, Bier ha notato due tipi distinti di anestesia: un inizio quasi immediato di anestesia "diretta" tra i due lacci e poi, dopo un ritardo da 5 a 7 minuti, un'anestesia "indiretta" distale rispetto al posto distale laccio. Eseguendo dissezioni del sistema venoso dell'arto superiore in cadaveri dopo l'iniezione di blu di metilene, Bier è stato in grado di determinare che l'anestesia diretta era il risultato dell'anestesia locale che bagnava le terminazioni nervose nude nei tessuti, mentre l'anestesia indiretta era molto probabilmente dovuta a l'anestesia locale viene trasportata alla sostanza dei nervi attraverso il vasa nervorum, dove si verifica un tipico blocco di conduzione. La conclusione di Bier era che a questa tecnica erano associati due meccanismi di anestesia: blocco di infiltrazione periferica e blocco di conduzione. La tecnica, come originariamente descritta da Bier, rimane sostanzialmente invariata nella pratica moderna negli ultimi 106 anni, fatta eccezione per l'introduzione della preparazione a doppio laccio emostatico di tipo pneumatico utilizzata nella pratica clinica attuale (Figure 1 ).

FIGURA 1.Sistema a doppio laccio emostatico pneumatico per l'uso in anestesia regionale endovenosa dell'arto superiore o inferiore.

Un blocco Bier può essere utilizzato per brevi procedure chirurgiche o manipolazioni dell'estremità superiore o inferiore. Tuttavia, la tecnica ha trovato la sua massima accettazione per l'uso per l'estremità superiore perché i problemi di laccio emostatico e altri problemi di sicurezza sembrano sorgere più frequentemente quando si utilizza l'IVRA sugli arti inferiori. Il blocco di Bier è anche una procedura che ha trovato utilità come trattamento aggiuntivo per i pazienti affetti da sindromi dolorose regionali complesse (CRPS) (precedentemente noto come distrofia simpatica riflessa, con dolore mantenuto dal simpatico) come alternativa ai ripetuti blocchi del ganglio simpatico. A questo proposito, è stato dimostrato che l'IVRA diminuisce l'infiammazione neurogena, un fenomeno probabilmente associato alla CRPS, con scarsa compromissione della funzione sensoriale, almeno quando la mepivacaina è l'anestetico locale scelto per il blocco. La sensibilità al freddo è significativamente ridotta da 10 a 30 minuti dopo il blocco, anche con una riduzione della temperatura cutanea sul lato bloccato.

La simpatectomia chimica mediante IVRA con agenti come guanetidina o bretilio può durare fino a 5 giorni, rispetto ai blocchi di anestetico locale, che in genere forniscono un'analgesia della durata di poche ore. I test sensoriali quantitativi (QSART, test quantitativo del riflesso assonale sudomotorio) prima e dopo tali blocchi hanno dimostrato che è possibile prevedere quali pazienti avranno un'attenuazione del dolore di lunga durata utilizzando blocchi di guanetidina IVRA a seguito di lesioni traumatiche o interventi chirurgici.
Sebbene l'IVRA sia un metodo sicuro ed efficace per somministrare anestetici locali per il blocco delle estremità sia per la chirurgia che per il controllo del dolore, un ampio sondaggio pubblicato ha rilevato che la maggior parte dei residenti in anestesia del terzo anno (CA-3) aveva eseguito meno di 10 di questi blocchi durante l'intero corso la loro formazione.

ANATOMIA

L'unica anatomia rilevante è la localizzazione e la distribuzione delle vene della mano, della fossa antecubitale e della regione del piede e della caviglia.

INDICAZIONI

Estremità superiore

L'anestesia regionale endovenosa con anestetico locale, più comunemente lidocaina 0.5%–1% (prilocaina 1% in Europa), è appropriata per la chirurgia e la manipolazione delle estremità che richiedono un'anestesia della durata massima di 1 ora. È più adatto per operazioni periferiche dei tessuti molli come ganglioctomia, rilascio del tunnel carpale, chirurgia della contrattura di Dupuytren o riduzione delle fratture. Tuttavia, la necessità di dissanguare l'estremità con un bendaggio Esmarch, una manovra potenzialmente dolorosa, può precludere l'esecuzione di alcune procedure con questa tecnica (Figure 2 ed Figure 3 ).

FIGURA 2.Inizio del processo di dissanguamento dell'estremità superiore sinistra rialzata utilizzando una benda Esmarch avvolta strettamente dalla mano distale all'estremità superiore prossimale alla base del laccio emostatico distale.

FIGURA 3. Tenendo la benda di Esmarch ben avvolta, i lacci emostatici prima distali e poi prossimali sono a 50-100 mm Hg al di sopra della pressione arteriosa sistolica.

Allo stesso modo, le manipolazioni dei nervi ulnare, mediano o radiale possono causare parestesie, che possono richiedere l'uso di analgesici parenterali adiuvanti o sedativi. Un nuovo uso di IVRA è per anestetizzare la mano prima di iniettare la tossina botulinica A (BTX-A) per il trattamento dell'iperidrosi. BTX-A riduce significativamente la produzione di sudore, misurata dal test di Minor e quantificata dall'analisi del corneometro, ma l'iniezione è dolorosa a meno che la mano non venga anestetizzata preventivamente; IVRA si è rivelato adatto a questo scopo. Secondo uno studio recente, non vi era alcuna differenza nel grado e nella durata dell'analgesia tra IVRA e blocco del ganglio stellato (SGB) utilizzando una combinazione di 70 mg di lidocaina e 30 μg di clonidina in pazienti con CRPS di tipo 1 che colpisce gli arti superiori. Lo studio ha concluso che IVRA era preferibile a SGB in questo contesto a causa del suo minor rischio di effetti collaterali indesiderati e di un'esecuzione più facile rispetto a SGB.
L'IVRA dell'estremità superiore è stato utilizzato occasionalmente per analgesia/anestesia prolungata (ossia, interventi chirurgici che dovrebbero durare per più di 1 ora), con un periodo obbligatorio di sgonfiaggio del laccio emostatico di almeno 1 minuto prima di ristabilire lo stato anestetizzato.

Estremità inferiore

L'anestesia regionale endovenosa può essere utilizzata per brevi interventi chirurgici dell'arto inferiore in un modo analogo a quello descritto per la chirurgia dell'arto superiore. Le procedure chirurgiche che possono essere completate utilizzando questo approccio includono l'escissione di una massa; riparazione del nervo digitale; chirurgia della frattura/lussazione della falange; e l'escissione navicolare accessoria. Qualsiasi procedura ortopedica del piede, della caviglia o dell'arto inferiore distale che richieda circa 45 minuti o meno per essere completata può essere soggetta a questa modalità.

Sebbene l'IVRA sia stato associato a un'aumentata incidenza di sindrome compartimentale nel trattamento delle fratture della diafisi tibiale ed è stato pertanto ritenuto controindicato in tali casi, uno studio su volontari non ha mostrato differenze significative nelle pressioni tissutali prima e dopo il gonfiaggio del laccio emostatico indipendentemente dal volume di soluzione fisiologica utilizzata (≤1.5 ml/kg) o in funzione di tempo dopo l'iniezione di soluzione salina durante il gonfiaggio del laccio emostatico. Gli autori hanno concluso che, nell'arto atraumatico normale, l'IVRA simulato utilizzando soluzione fisiologica (NS) non aumenta la pressione dei tessuti all'interno del compartimento anteriore della gamba.

Pediatria

L'anestesia regionale endovenosa è stata una scelta accettabile in pazienti pediatrici selezionati per la riduzione delle fratture dell'arto superiore. Uno studio retrospettivo che ha confrontato l'IVRA e la sedazione cosciente per la riduzione delle fratture dell'avambraccio pediatrico ha rilevato che l'IVRA è un metodo sicuro, efficiente ed economico per ridurre le fratture dell'avambraccio pediatrico. C'erano 600 pazienti nel gruppo IVRA e 645 pazienti nel gruppo di sedazione cosciente. Nessun paziente ha manifestato sindrome compartimentale o necessità di riammissione secondaria all'applicazione del gesso. Alcuni interventi sul gesso a causa della rigidità sono stati necessari da 28 pazienti (4.34%) nel gruppo di sedazione procedurale e 13 pazienti (2.16%) nel gruppo IVRA.

CONTROINDICAZIONI

L'unica controindicazione assoluta all'IVRA è il rifiuto del paziente. Le controindicazioni relative includono quanto segue:
• Lesioni da schiacciamento di un'estremità
• Incapacità di localizzare le vene periferiche
• Infezioni cutanee locali
• Cellulite
• Fratture composte
• Pazienti con storia convincente di allergia agli anestetici locali
• Pazienti con gravi lesioni vascolari alle estremità
• Shunt arterovenosi vascolari preesistenti e pazienti in cui un laccio emostatico non è adatto (cioè pazienti con grave malattia vascolare periferica)
• Anemia falciforme
• L'intervento chirurgico pianificato per più di 1 ora non è generalmente una buona indicazione per l'anestesia regionale IV a causa del verificarsi del dolore del laccio emostatico.

Dal Compendio dell'anestesia regionale: Anestesia regionale endovenosa (IVRA, blocco Bier): Meccanismo d'azione, indicazioni e controindicazioni infografica.

ATREZZATURA

Figure 1 a Figure 8 mostrare le apparecchiature utilizzate in IVRA

1. Agenti anestetici locali: lidocaina HCl, 0.25%–0.1% (l'alternativa è la prilocaina, 0.5%)
2. Un laccio emostatico di gomma (drenaggio Penrose) di 12–18 pollici di lunghezza (30–45 cm) e 7/8 di pollice. di larghezza (2.3 cm) da utilizzare prima di posizionare la cannula endovenosa
3. Un extracatetere endovenoso calibro 20 o 22 (catetere sopra l'ago) (Figure 5 )
4. Una sacca da 500 ml o 1 litro di soluzione endovenosa collegata a un set per infusione (rispetto a un blocco endovenoso) da collegare alla cannula endovenosa per mantenerne la pervietà fino a quando la soluzione anestetica non viene iniettata nell'estremità isolata (può sostituirla invece una porta endovenosa sciacquata con soluzione salina)
5. Monitor standard dell'American Society of Anesthesiologists (ASA) (elettrocardiografo, pressione sanguigna, pulsossimetro)
6. Attrezzatura per la rianimazione (catetere endovenoso, soluzione cristalloide e set per infusione per l'estremità superiore controlaterale) (per l'IVRA dell'estremità superiore)
7. Due lacci emostatici pneumatici di dimensioni adeguate per l'estremità selezionata (Figure 6 ed  9)
8. Una benda Esmarch lunga 60 pollici (152 cm) e larga 4 pollici (10 cm) per dissanguare il braccio (Figure 2, 3, ed 7)
9. Set preparatorio per la pelle sterile
10. Una siringa Luer Lock da 30 o 50 mL
11. Un misurino graduato per la miscelazione della soluzione, preferibilmente con una capacità di 100 ml
12. Nastro adesivo, varie misure

Scopri Attrezzature per Anestesia Regionale.

FIGURA 4. L'attrezzatura per l'IVRA è composta da bendaggio Esmarch, fiale di anestetico locale, laccio emostatico di gomma, extracatetere endovenoso (IV) (catetere sopra l'ago), tamponi imbevuti di alcol e una siringa per aspirare l'anestetico locale.

FIGURA 5.Cannula endovenosa e Hep-Lock posizionati in una vena distale della mano in preparazione per IVRA.

PREPARAZIONE DEL PAZIENTE

Il paziente giace in posizione supina dorsale fintanto che la vena selezionata per il posizionamento è facilmente accessibile. L'attrezzatura di rianimazione viene controllata e i lacci emostatici pneumatici vengono testati e preparati per l'uso. Per l'intervento chirurgico al gomito, l'ago verrà posizionato nell'avambraccio o nella fossa antecubitale. Per le procedure sulla mano o sull'avambraccio, è meglio selezionare una vena nel dorso della mano (Figure 5 ).

Per le procedure degli arti inferiori, viene scelta una vena sul piede, sulla caviglia o sulla parte inferiore della gamba. Dopo aver ottenuto l'accesso endovenoso in un'estremità non operata (in alternativa, è possibile garantire un accesso venoso centrale), un complemento completo di Monitora l'ASA viene applicato e vengono valutati i segni vitali di base. Se il paziente soffre di forti dolori, possono ora essere somministrate piccole aliquote di analgesici per via endovenosa (ad es. fentanil 1–2 μg/kg) per facilitare il processo di dissanguamento. Poiché la cooperazione totale del paziente non è essenziale per avere successo, piccole dosi di benzodiazepine solubili in acqua (cioè, midazolam 15-25 μg/kg) possono essere somministrate in alternativa per l'ansiolisi. Un importante vantaggio nella scelta di una benzodiazepina è la soppressione della risposta convulsiva associata alla tossicità dell'anestetico locale, una valida preoccupazione nel paziente sottoposto a IVRA a causa del grande volume dell'agente somministrato direttamente nel sistema vascolare.

FIGURA 6. Laccio emostatico prossimale (ROSSO) e distale (BLU) chiaramente etichettato del sistema a doppio laccio emostatico. Il laccio emostatico viene sempre gonfiato nel seguente ordine: distale, prossimale. Una volta verificata la funzionalità, il laccio emostatico distale (BLU) viene sgonfiato.

FIGURA 7. Elevazione dell'estremità per consentire il dissanguamento passivo.

FIGURA 8. L'estremità inferiore destra rialzata è avvolta con una benda Esmarch avvolta strettamente sul laccio emostatico.

TECNICA

Dal Compendio dell'anestesia regionale: Anestesia regionale endovenosa (IVRA, blocco Bier): infografica sulla tecnica.

IVRA dell'estremità superiore

Di seguito è la tecnica per IVRA per le procedure degli arti superiori:
1. Viene inserito un catetere di plastica a permanenza in una vena periferica il più distalmente possibile sotto rigorose precauzioni asettiche (Figure 5 ).
2. Un doppio laccio emostatico pneumatico è posizionato sul bracciale prossimale in alto sulla parte superiore del braccio (Figure 6 ed  7). Mentre per convenzione i lacci emostatici sono posizionati sull'area del bicipite, uno studio ha rilevato che il dosaggio di lidocaina potrebbe essere quasi dimezzato quando il laccio emostatico veniva posizionato nell'avambraccio anziché nella parte superiore del braccio. Venti pazienti sottoposti a chirurgia dell'avambraccio e della mano hanno ricevuto IVRA con una combinazione di lidocaina 1.5 mg/kg e ketorolac 0.15 mg/kg con un laccio emostatico posizionato sull'avambraccio. Altri 20 pazienti sottoposti a procedure simili hanno ricevuto IVRA con il doppio della dose degli stessi farmaci e con il laccio emostatico posizionato sulla parte superiore del braccio. L'anestesia chirurgica è stata valutata eccellente in tutti i 20 pazienti nel gruppo del laccio emostatico del braccio, mentre è stata valutata come eccellente in 19/20 pazienti nel gruppo del laccio emostatico dell'avambraccio. L'esordio e la regressione del blocco sensoriale erano simili in entrambi i gruppi. Uno studio recente ha confrontato il posizionamento del laccio emostatico dell'avambraccio (n = 28) con 8 ml di lidocaina al 2% e 10 mg di ketorolac e il posizionamento del laccio emostatico della parte superiore del braccio (n = 28) con 15 ml di lidocaina al 2% e 20 mg di ketorolac ha rilevato che i pazienti nell'avambraccio il gruppo del laccio emostatico ha sperimentato meno disagio, meno interventi di sedazione e una maggiore probabilità di bypassare l'unità di cura post-anestesia (PACU) rispetto al gruppo con il laccio emostatico della parte superiore del braccio.
3. L'intero braccio è sollevato per consentire il dissanguamento passivo (Figure 7 ), e una benda di gomma Esmarch viene avvolta attorno al braccio a spirale dalla punta delle dita della mano al polsino distale del doppio laccio emostatico per dissanguare il braccio (Figure 2 ed 3).
4. L'arteria ascellare è occlusa digitalmente, e mentre la pressione viene mantenuta su di esso, la cuffia pneumatica prossimale viene gonfiata a 50–100 mm Hg sopra la pressione arteriosa sistolica, dopodiché viene rimossa la benda di Esmarch.
5. Dopo il gonfiaggio della cuffia prossimale e la rimozione del bendaggio Esmarch, vengono iniettati 30–50 ml di lidocaina HCl allo 0.5% tramite il catetere di plastica a permanenza, il volume dipende dalle dimensioni del braccio da anestetizzare.
6. Al livello del tavolo operatorio, la cannula endovenosa nell'estremità chirurgica viene ritirata e la pressione viene applicata rapidamente sul sito utilizzando una garza sterile.
7. Circa 25-30 minuti dopo l'inizio dell'anestesia o quando un paziente lamenta dolore da laccio emostatico, la cuffia distale viene gonfiata e la cuffia prossimale viene sgonfiata per ridurre al minimo lo sviluppo del dolore del laccio emostatico.

IVRA degli arti inferiori

L'unica differenza significativa nell'IVRA per gli arti superiori e inferiori è che la tecnica IVRA per l'arto inferiore richiede volumi relativamente maggiori di soluzioni di anestetico locale in virtù dell'ovvia disparità di dimensioni tra gli arti superiori e inferiori. Ciò è necessario per riempire più completamente il compartimento vascolare più grande dell'estremità inferiore dalla cannula endovenosa posizionata distalmente al laccio emostatico prossimale (100 ml contro 50 ml).

CONSIDERAZIONI FARMACOLOGICHE

Considerazioni sull'anestetico locale

La lidocaina è l'anestetico locale prototipo utilizzato per l'IVRA negli Stati Uniti. In Europa, tuttavia, la prilocaina può essere più comunemente utilizzata ed è stata infatti oggetto di molti studi clinici. Sono stati fatti tentativi per massimizzare l'efficacia della lidocaina riducendo al minimo gli effetti collaterali o tossicità dell'agente. L'alcalinizzazione dello 0.5% di lidocaina (usando l'1.4% di bicarbonato di sodio) per IVRA è stata studiata in 31 pazienti. Gli autori non hanno riscontrato alcun vantaggio clinico nella pratica dell'alcalinizzazione della lidocaina rispetto al blocco sensoriale, al blocco motorio o alla comparsa di dolore postoperatorio. Quando la lidocaina è stata confrontata con la 2-cloroprocaina alcalinizzata e non, entrambe utilizzate allo 0.5% di concentrazione e utilizzate esclusivamente per la chirurgia della mano, la cloroprocaina alcalinizzata si è comportata in modo simile alla lidocaina, ma la cloroprocaina semplice non ha offerto alcun beneficio e ha prodotto più effetti collaterali rispetto a quanto visto con la lidocaina.

Un altro studio che confronta IVRA con lidocaina a bassa concentrazione/alto volume (concentrazione dello 0.5% di 30-50 ml di lidocaina) e lidocaina a concentrazione più elevata/basso volume (concentrazione del 2% di 12-15 ml di lidocaina) in pazienti sottoposti a chirurgia dell'arto superiore ha mostrato un inizio più rapido e una regressione ritardata del blocco sensoriale nel gruppo a concentrazione più alta/basso volume. Non ci sono state differenze significative nei dati emodinamici come la pressione sanguigna sistolica e diastolica, la pressione sanguigna media e la frequenza cardiaca tra i due gruppi.

La lidocaina è stata confrontata con la ropivacaina per l'IVRA degli arti superiori in due studi separati. Due dosi di ropivacaina (1.2 e 1.8 mg/kg) sono state confrontate con una dose di lidocaina (3.0 mg/kg) in 15 volontari. Il recupero del blocco sensoriale e motorio dopo il rilascio del laccio emostatico è stato più lento con il gruppo ropivacaina ad alte dosi. Più pazienti nel gruppo lidocaina (5 su 5) hanno manifestato stordimento dopo il rilascio del laccio emostatico, contro solo 1 nel gruppo ropivacaina ad alte dosi. Nel secondo studio, 51 pazienti sono stati randomizzati a ricevere ropivacaina 0.375% o lidocaina 0.5% in un volume di 0.4 ml/kg fino a 25 ml. L'analgesia postoperatoria misurata dalla prima richiesta di analgesici era superiore nel gruppo ropivacaina.

La progressione del blocco sensoriale nella mano dopo IVRA con 20 ml di ropivacaina allo 0.3% e un doppio laccio emostatico posizionato nell'avambraccio è stata studiata in 10 volontari sani. L'anestetico locale è stato iniettato attraverso un catetere endovenoso calibro 22 posizionato in una vena prominente sul dorso della mano dopo il dissanguamento della mano utilizzando un bendaggio Esmarch e gonfiando in sequenza il laccio emostatico distale a 150 mm Hg o 20 mm Hg sopra il sangue sistolico pressione (a seconda di quale fosse più alta) e il laccio emostatico prossimale a 250 mm Hg. Il laccio emostatico distale è stato quindi sgonfiato e la benda Esmarch è stata rimossa. I valori di base per la sensazione di freddo e tatto sono stati determinati prima del blocco e i valori aggiornati sono stati ottenuti ripetutamente e continuamente, iniziando 5 minuti dopo l'iniezione di anestetico locale e continuando fino a quando non si è ottenuta la perdita di sensibilità in tutte le aree. C'è stata una perdita quasi immediata della percezione del freddo seguita da una diffusione ritardata e irregolare della perdita della sensazione tattile. La diffusione iniziale dell'anestesia è stata rilevata sia prossimalmente che distalmente nel dorso della mano e poi è progredita fino alla punta delle dita, con una diffusione prossimale ritardata sulla superficie palmare della mano fino al polso.

La prilocaina è stata confrontata con la lidocaina, così come con altri anestetici locali utilizzati per l'IVRA. Durante la valutazione dell'insorgenza del blocco sensoriale e motorio, 40 ml di prilocaina allo 0.5% (100 mg) sono stati confrontati con lo stesso volume e la stessa concentrazione di cloroprocaina in 10 volontari sottoposti a IVRA. L'esordio del blocco motorio non differiva tra i gruppi e la sensazione è stata recuperata quasi ugualmente bene. Tuttavia, il recupero della funzione motoria è stato più breve nel gruppo con prilocaina e più pazienti con cloroprocaina hanno mostrato segni di irritazione venosa o orticaria antecubitale per 30-45 minuti dopo lo sgonfiaggio del laccio emostatico. Anche le variazioni della frequenza cardiaca sono state più notevoli nel gruppo della cloroprocaina. Lo stesso gruppo di ricercatori ha ampliato il proprio studio per includere 60 pazienti, 30 in ciascuno dei rispettivi gruppi descritti in precedenza. Ora, i ricercatori hanno scoperto che il recupero completo del blocco sensoriale era più veloce nel gruppo con prilocaina (7.1 contro 9.8 minuti). In caso contrario, l'incidenza degli effetti collaterali è rimasta maggiore nel gruppo della cloroprocaina.

Successivamente, questi ricercatori hanno confrontato lo 0.5% di prilocaina con la stessa concentrazione di articaina (un più recente anestetico locale di tipo aminoammidico che contiene tiofene ed è farmacologicamente simile alla mepivacaina) per l'IVRA degli arti superiori. L'articaina, un potente anestetico locale con un basso grado di tossicità in virtù del suo rapido metabolismo con le esterasi, è stata ritenuta un'alternativa adeguata alla prilocaina. Dieci volontari hanno partecipato a questo confronto incrociato in doppio cieco dei due agenti.
Non hanno riscontrato differenze significative tra i due per quanto riguarda l'inizio dell'anestesia o il blocco motorio o nel recupero della funzione sensoriale o motoria. Tuttavia, l'80% dei soggetti ha manifestato eruzioni cutanee dopo aver ricevuto articaina, contro il 20% nel gruppo prilocaina.
Quando la prilocaina allo 0.5% è stata confrontata con le stesse concentrazioni di articaina o lidocaina in tre gruppi di 10 pazienti ciascuno per l'IVRA, è stato riscontrato che l'insorgenza del blocco sensoriale era significativamente più breve nel gruppo dell'articaina, che aveva anche le concentrazioni plasmatiche di picco più basse di anestetico locale dopo il rilascio del laccio emostatico. La prilocaina semplice all'1% è stata confrontata con lo stesso anestetico locale combinato con quattro diversi additivi per l'IVRA: bupivacaina 0.25%, clonidina 150 μg, sufentanil 25 μg o tenoxicam 20 mg. Il gruppo con aggiunta di sufentanil ha dimostrato l'insorgenza più rapida del blocco sensoriale; i punteggi del dolore postoperatorio sono stati migliorati aggiungendo clonidina o tenoxicam. In caso contrario, non ci sono state differenze significative tra i cinque gruppi per quanto riguarda l'inizio e la durata del blocco sensoriale. A differenza della situazione notata per la lidocaina con l'aggiunta di bicarbonato come adiuvante, l'aggiunta di bicarbonato alla prilocaina sembra ridurre il tempo di insorgenza e prolungare la durata dell'anestesia durante l'IVRA.

È stato studiato l'uso della mepivacaina per l'IVRA. Sedici pazienti sono stati valutati utilizzando 1.4 mg/kg in 40 ml totali per IVRA rispetto a blocchi salini eseguiti negli stessi soggetti sul braccio controlaterale. L'occlusione arteriosa è stata mantenuta per 20 minuti. L'iperemia reattiva è stata attenuata nel braccio trattato con mepivacaina per il periodo di valutazione di 60 minuti, indicando che la mepivacaina è un potente vasocostrittore con una lunga durata d'azione. Questo risultato ha implicazioni per l'uso della mepivacaina in individui con compromissione del flusso sanguigno dell'arto superiore o con CRPS, per i quali probabilmente non dovrebbe essere considerato l'anestetico locale di scelta.
Lo stesso gruppo di studio ha valutato gli effetti della mepivacaina IVRA sul dolore bruciante intracutaneo indotto dalla capsaicina e sul flusso sanguigno cutaneo microvascolare misurato da Doppler imaging di perfusione. L'iperemia reattiva era minore nel braccio trattato con mepivacaina 10 minuti dopo il rilascio del laccio emostatico e l'area della riacutizzazione era più piccola dopo la capsaicina nei bracci trattati con mepivacaina. Gli autori hanno concluso che la mepivacaina IVRA non ha avuto effetti sulla funzione sensoriale post-IVRA delle fibre afferenti sottili, ma ha diminuito in modo differenziale la diffusione del flare indotto dalla capsaicina.

Aggiunte agli anestetici locali per IVRA

È stata intrapresa una revisione sistematica della letteratura per valutare l'uso di in aggiunta agli anestetici locali per IVRA. Ventinove studi hanno soddisfatto i criteri di essere randomizzati, in doppio cieco e controllati. Sono stati esaminati i dati su 1217 soggetti di studio e gli agenti studiati includevano oppioidi (fentanil, sufentanil, meperidina e morfina); clonidina; miorilassanti (atracurio, pancuronio, mivacurio); tramadolo; agenti antinfiammatori non steroidei (FANS) (ketorolac, tenoxicam, acetilsalicilato); alcalinizzazione con bicarbonato di sodio; l'aggiunta di potassio; e alterazioni della temperatura. Gli autori hanno trovato solide prove a sostegno dell'uso dei FANS in generale e del ketorolac in particolare per migliorare l'analgesia postoperatoria e prolungare la tolleranza al laccio emostatico durante l'IVRA. Gli oppioidi si sono comportati male quando usati per l'IVRA, con solo la meperidina in dosi di 30 mg o superiori che hanno mostrato sostanziali benefici postoperatori a scapito di nausea, vomito e vertigini post-sgonfiaggio. I miorilassanti hanno migliorato il blocco motorio postoperatorio e sono stati utili nella riduzione delle fratture in cui il rilassamento muscolare è fondamentale per ottenere buoni risultati.

Alpha2 agonisti (Clonidina e Dexmedetomidina)

La clonidina è stata aggiunta sia alla prilocaina che alla lidocaina in aggiunta all'IVRA per la chirurgia delle estremità. Quando 2 μg/kg sono stati aggiunti a prilocaina 0.5% in modo randomizzato, in doppio cieco in 56 pazienti sottoposti a chirurgia dell'arto superiore, non c'era differenza tra i gruppi per quanto riguarda l'inizio o la durata del blocco sensoriale o motorio. I pazienti che avevano la clonidina hanno avuto una significativa riduzione della pressione arteriosa dopo il rilascio del laccio emostatico (24%-48%), mentre la frequenza cardiaca è rimasta invariata.
Gli autori hanno concluso che la clonidina era di beneficio limitato in aggiunta agli anestetici locali.35 L'aggiunta di clonidina alla prilocaina ha soppresso drasticamente il dolore del laccio emostatico, ma non ha alterato il dolore postoperatorio dopo lo sgonfiaggio del laccio emostatico.

È stato riscontrato che la clonidina non fornisce benefici misurabili quando viene aggiunta alla lidocaina per l'IVRA nei pazienti sottoposti a rilascio del tunnel carpale.
La dexmedetomidina è opportunamente otto volte più selettiva nei confronti degli α-adrenorecettori rispetto alla clonidina. In quanto tale, è stato utilizzato in IVRA per determinare se potrebbe far avanzare alcuni dei risultati benefici osservati con quest'ultimo agente. Trenta pazienti sottoposti a chirurgia della mano con IVRA hanno ricevuto lo 0.5% di lidocaina da sola o lidocaina più dexmedetomidina 0.5 μg/kg.
Il gruppo dexmedetomidina ha mostrato un inizio più rapido del blocco sensoriale e motorio; recupero prolungato del blocco sensoriale e motorio; tolleranza prolungata per il laccio emostatico; e una migliore qualità dell'analgesia rispetto al gruppo che ha ricevuto solo anestetico locale.

Un tempo di insorgenza del blocco sensoriale ridotto; tempi prolungati di recupero del blocco sensoriale e motorio; durata prolungata dell'analgesia per laccio emostatico; e un'analgesia postoperatoria prolungata sono state osservate in pazienti sottoposti a IVRA con dexmedetomidina in un altro studio randomizzato, in doppio cieco, che ha confrontato gli effetti di lornoxicam o dexmedetomidina in IVRA con prilocaina in pazienti sottoposti a chirurgia della mano o dell'avambraccio. In questo studio, l'IVRA è stato ottenuto con il 2% di prilocaina a 3 mg/kg nel gruppo di controllo (n = 25), il 2% di prilocaina a 3 mg/kg più dexmedetomidina 0.5 μg/kg nel gruppo dexmedetomidina (n = 25), e prilocaina al 2% a 3 mg/kg più lornoxicam 8 mg nel gruppo lornoxicam (n = 25). In ciascun gruppo, i farmaci sono stati diluiti con soluzione fisiologica allo 0.9% fino a un volume totale di 40 ml.

Uno studio più recente che confronta gli effetti della dexmedetomidina quando viene aggiunta alla lidocaina per l'IVRA e quando somministrata per via parenterale come premedicazione prima dell'IVRA ha rilevato che entrambi questi gruppi avevano una qualità dell'anestesia e dell'analgesia perioperatoria similmente migliorata. Questo studio è stato condotto su pazienti sottoposti a rilascio del tunnel carpale randomizzati in tre gruppi.
L'IVRA è stato eseguito utilizzando 40 ml di lidocaina allo 0.5%. Una singola dose di dexmedetomidina 0.5 μg/kg e una soluzione di placebo (salina) in un volume totale di 20 ml è stata somministrata rispettivamente al gruppo P (n = 15) e al gruppo S (n = 15), prima dell'IVRA. La dexmedetomidina a 0.5 μg/kg di è stata aggiunta alla lidocaina nel gruppo A (n = 15) durante l'IVRA. Sono stati annotati l'inizio e il tempo di recupero del blocco sensoriale e motorio, della scala analogica visiva intraoperatoria-postoperatoria (VAS), del punteggio di sedazione di Ramsay (RSS), dei requisiti analgesici, delle variabili emodinamiche e degli effetti collaterali. Sono stati riscontrati tempi di insorgenza del blocco sensoriale e di recupero significativamente ridotti nei gruppi P e A, tempo di insorgenza del blocco motorio ridotto nel gruppo P e punteggi VAS intraoperatori e fabbisogno analgesico ridotti nei gruppi P e A. L'RSS intraoperatorio nel gruppo P e l'RSS postoperatorio nei gruppi P e A erano superiori rispetto al gruppo S. La frequenza cardiaca intraoperatoria e postoperatoria e la pressione arteriosa media postoperatoria (MAP) del gruppo P erano significativamente inferiori rispetto ai gruppi A e S, rispettivamente.

Gli oppiacei

Poiché è stata scoperta l'esistenza di recettori per gli oppiacei nel sistema nervoso periferico e con la dimostrazione che gli oppioidi possono produrre un'analgesia efficace e di lunga durata se iniettati in combinazione con anestetici locali per il blocco del plesso brachiale, diversi ricercatori hanno tentato di ridurre il potenziale di tossicità da IVRA solo anestetico aggiungendo oppioidi per ridurre la concentrazione di lidocaina. Sebbene non sia stato dimostrato che l'aggiunta di fentanil alla lidocaina per l'IVRA comporti un miglioramento dell'analgesia riducendo i rischi, l'aggiunta di fentanil in dosi da 200 μg alla prilocaina 0.5% ha comportato un'analgesia più completa rispetto ai pazienti che avevano 100 μg aggiunto, o quando è stata utilizzata prilocaina semplice per l'IVRA. La nausea postoperatoria e gli effetti collaterali sul sistema nervoso centrale erano maggiori nei gruppi con aggiunta di fentanil rispetto a quelli che avevano ricevuto solo anestetico locale. Altri due studi, tuttavia, hanno scoperto che l'aggiunta di oppioidi alla prilocaina non migliorava il successo della tecnica. Ulteriori ricerche sugli effetti dell'aggiunta di oppioidi alla prilocaina per l'IVRA potrebbero in definitiva risolvere questa discrepanza.

Alcuni ricercatori hanno scoperto che l'aggiunta di oppioidi e miorilassanti allo 0.25% di lidocaina fornisce la stessa analgesia e rilassamento muscolare forniti dalla sola lidocaina allo 0.5%, riducendo al contempo la probabilità di tossicità sistemica. Gli adiuvanti aggiunti alla lidocaina includevano fentanil 50 μg più pancuronio 0.5 mg, fentanil più rocuronio, fentanil più D-tubocurarina e fentanil più vecuronio. In ogni caso, gli autori hanno riportato condizioni operative eccezionali e poiché la concentrazione di lidocaina è stata ridotta allo 0.20% (cioè più della metà del normale utilizzato), il potenziale per tossicità sistemica era almeno dimezzato.

Quando la meperidina allo 0.25%, 40 ml (100 mg), è stata utilizzata come agente solitario per l'IVRA, è stato prodotto un blocco motorio completo, altrettanto efficace di quello prodotto dalla lidocaina. L'esordio del blocco motorio è stato rapido quanto o più rapido dell'esordio del blocco sensoriale in ciascuno dei 15 pazienti di questo gruppo di studio. Tuttavia, rispetto alla semplice lidocaina in questo studio, si è verificata una maggiore incidenza di vertigini, nausea e dolore nel sito di iniezione.

Tramadolo

Tramadol è stato valutato per l'uso nell'IVRA dell'arto superiore. Sessanta volontari divisi in quattro gruppi di 15 pazienti ciascuno hanno ricevuto IVRA con 40 ml di tramadolo 0.25% (100 mg), soluzione salina normale 0.9%, lidocaina 0.5% o lidocaina più tramadolo 0.25%. L'inizio e il recupero del blocco sensoriale e motorio erano simili tra il tramadolo e la normale soluzione salina Tuttavia, l'aggiunta di tramadolo alla lidocaina ha determinato un inizio più rapido del blocco sensoriale a scapito di un aumento dell'eruzione cutanea e di sensazioni dolorose di bruciore all'iniezione luogo. La conclusione degli autori è stata che il tramadolo da solo non possiede effetti anestetici locali ma potrebbe modificarli se aggiunto ad un anestetico locale come la lidocaina.

In un altro studio che ha confrontato lo 0.5% di lidocaina con e senza 50 mg di tramadolo per l'IVRA degli arti superiori, il gruppo con aggiunta di tramadolo ha manifestato meno dolore da laccio emostatico rispetto al gruppo solo locale, ma come nello studio menzionato in precedenza, ci sono stati diversi casi di orticaria cutanea nel gruppo tramadolo ma non nel gruppo solo lidocaina. Tramadolo (100 mg) aggiunto alla lidocaina per IVRA per l'anestesia degli arti superiori ha agito in modo simile al sufentanil (25 μg) o alla clonidina (1 μg/kg) aggiunti all'anestesia locale rispetto ai dati emodinamici intraoperatori, tempo al recupero del blocco sensoriale, insorgenza e il recupero del blocco motorio, dei punteggi della sedazione e del dolore postoperatorio.61 In sintesi, il tramadolo è inefficace come agente singolo per l'IVRA ma può conferire qualche vantaggio se aggiunto alla lidocaina. Questo vantaggio, tuttavia, può essere compensato dalla significativa incidenza di effetti collaterali dermatologici del tramadolo somministrato per via endovenosa in un'estremità dissanguata.

Rilassanti muscolari

Una piccola dose di miorilassante non depolarizzante può essere scelta in aggiunta all'anestetico locale somministrato per l'IVRA; tuttavia, poiché la D-tubocurarina rilascia istamina anche in dosi giudiziose, è probabilmente meglio evitare del tutto questo agente. L'atracurio è stato aggiunto alla lidocaina nel tentativo di migliorare il rilassamento muscolare durante l'IVRA, in particolare durante la riduzione delle fratture e delle lussazioni dell'arto superiore. L'aggiunta di 3 mg di atracurio alla lidocaina per l'IVRA ha comportato una diminuzione del tempo di insorgenza dell'analgesia nella mano, ma non nel sito del laccio emostatico. Non vi è stato alcun beneficio aggiuntivo nell'aggiunta di questo agente o nell'aggiunta di alfentanil alla lidocaina nello stesso studio. Uno studio che utilizzava 2 mg di atracurio aggiunti a 40 ml di lidocaina allo 0.5% per IVRA per chirurgia della mano in 40 pazienti randomizzati a uno dei due gruppi ha rilevato che l'aggiunta dell'atracurio forniva un maggiore grado di rilassamento muscolare, una più facile riduzione delle fratture e migliori condizioni operative, nonché meno dolore dopo l'intervento chirurgico.

Neostigmina

La neostigmina è stata suggerita come coanalgesico quando usata per epidurale ed intratecale analgesia e anestesia, ma mancano prove del suo beneficio nel sistema nervoso periferico. In due studi, uno che utilizzava la neostigmina aggiunta alla lidocaina e l'altro che utilizzava l'adiuvante aggiunto alla prilocaina, ci sono stati risultati contrastanti. Quando la neostigmina (1 mg) è stata aggiunta alla lidocaina allo 0.5% per IVRA in uno studio su 54 volontari randomizzati in uno dei tre gruppi di studio, è stato riscontrato che l'aggiunta dell'adiuvante non ha fornito alcun beneficio in termini di analgesia o anestesia rispetto ai controlli. Quando metà della dose di neostigmina (0.5 mg) è stata aggiunta alla prilocaina (3 mg/kg) per l'IVRA in 30 pazienti randomizzati a uno dei due gruppi di trattamento, è stato riscontrato che il gruppo adiuvante ha mostrato un'insorgenza di blocco motorio e sensoriale ridotto tempi, tempi di recupero sensoriali e motori prolungati, migliore qualità dell'anestesia e tempo prolungato al primo fabbisogno analgesico rispetto al gruppo prilocaina normale.

Uno studio più recente che esamina l'effetto dell'aggiunta di 0.5 mg di neostigmina a 40 ml di lidocaina allo 0.5% per IVRA in pazienti sottoposti a interventi chirurgici elettivi o di emergenza all'avambraccio e alla mano randomizzati in due gruppi, con 1 ml di soluzione fisiologica isotonica aggiunta a 40 ml di 0.5% lidocaina nel gruppo di controllo, ha notato tempi di insorgenza del blocco motorio e sensoriale significativamente più brevi e tempi di recupero più lunghi nel gruppo neostigmina rispetto al gruppo di controllo. La qualità dell'anestesia intraoperatoria e la frequenza del dolore da laccio emostatico erano simili in entrambi i gruppi. Sembra che i risultati contrastanti con due diverse dosi di neostigmina aggiunte alla lidocaina per l'IVRA dovranno essere confermati da un lavoro aggiuntivo che includa campioni di pazienti di dimensioni maggiori per risolvere la discrepanza nei due piccoli studi menzionati in precedenza.

Agenti antinfiammatori non steroidei

Altri tentativi di migliorare l'IVRA con la lidocaina hanno incluso l'uso di FANS per sopprimere il dolore del laccio emostatico migliorando l'analgesia postoperatoria. Sebbene il ketorolac abbia mostrato una certa efficacia, altri FANS non sono andati altrettanto favorevolmente. Ketorolac è stato studiato come adiuvante della lidocaina utilizzando un laccio emostatico dell'avambraccio o della parte superiore del braccio in pazienti sottoposti a chirurgia della mano o dell'avambraccio. In questo studio, i pazienti sono stati randomizzati in due gruppi: gruppo UA, composto da 20 pazienti sottoposti a IVRA con un laccio emostatico per la parte superiore del braccio; e il gruppo FA, composto da 20 pazienti sottoposti a IVRA con un laccio emostatico dell'avambraccio. I pazienti nel gruppo del laccio emostatico della parte superiore del braccio hanno ricevuto IVRA con lidocaina allo 0.5% alla dose di 3 mg/kg più ketorolac 0.3 mg/kg. L'IVRA nel gruppo del laccio emostatico dell'avambraccio è stato stabilito con lo 0.5% di lidocaina a 0.15 mg/kg più ketorolac 0.15 mg/kg. Non vi era alcuna differenza statisticamente significativa nell'insorgenza e nella durata del blocco sensoriale e nella necessità di un'integrazione analgesica tra i due gruppi. Anche i punteggi del dolore postoperatorio erano simili tra i due gruppi. Gli autori hanno concluso che il laccio emostatico IVRA dell'avambraccio con lidocaina allo 0.5% alla dose di 1.5 mg/kg più ketorolac 0.15 mg/kg è un'opzione sicura e clinicamente valida che fornisce un'anestesia perioperatoria e un'analgesia simili a quelle fornite dal laccio emostatico IVRA della parte superiore del braccio con lo 0.5% lidocaina alla dose di 3 mg/kg più ketorolac 0.3 mg/kg, riducendo la dose di lidocaina e ketorolac della metà.

Un altro FANS, tenoxicam, è stato aggiunto alla prilocaina in uno studio su 45 pazienti in totale. Una dose di 20 mg di FANS è stata utilizzata nei pazienti sottoposti a IVRA per la riduzione delle fratture di Colles, con i pazienti divisi in tre gruppi. Un gruppo ha ricevuto solo anestetico locale; uno ha ricevuto locale più tenoxicam; e un gruppo ha avuto IVRA con solo anestetico locale più un FANS per via endovenosa. In quest'ultimo gruppo, il tenoxicam (20 mg) è stato iniettato nel braccio controlaterale, opposto al braccio per procedura IVRA. Il gruppo che ha ricevuto il FANS aggiunto all'anestetico locale ha avuto un'analgesia superiore e punteggi del dolore inferiori rispetto a uno degli altri due gruppi di pazienti.

Uno studio più recente che ha confrontato gli effetti analgesici intraoperatori e postoperatori di lornoxicam e fentanil quando aggiunti alla lidocaina per IVRA in pazienti sottoposti a chirurgia della mano ha mostrato un aumento del tempo di recupero del blocco sensoriale e del primo tempo di richiesta analgesica nel gruppo lornoxicam, senza aumento dell'incidenza di effetti collaterali, rispetto al gruppo della sola lidocaina e del gruppo della lidocaina con il fentanil. In questo studio, un totale di 45 pazienti sono stati randomizzati in tre gruppi. I pazienti del gruppo 1 hanno ricevuto 3 mg/kg di lidocaina al 2% (40 ml); il gruppo 2 ha ricevuto 3 mg/kg di lidocaina, 38 ml più lornoxicam 2 ml (4 mg/ml); e il gruppo 3 ha ricevuto 3 mg/kg di lidocaina, 38 ml più 2 ml di fentanil (0.05 mg/ml). Questo studio ha anche concluso che l'aggiunta di fentanil alla lidocaina IVRA (gruppo 3) sembrava essere superiore alla lidocaina IVRA (gruppo 1) e al lornoxicam aggiunto alla lidocaina IVRA (gruppo 2) nel ridurre il dolore del laccio emostatico; tuttavia, questo è stato a scapito dell'aumento degli effetti collaterali come il prurito.

Il dexketoprofene è un altro FANS studiato in aggiunta alla lidocaina per l'IVRA. In questo studio prospettico, randomizzato, controllato con placebo, i pazienti in attesa di chirurgia elettiva dei tessuti molli della mano o dell'avambraccio sono stati divisi casualmente in tre gruppi. Tutti i 45 pazienti hanno ricevuto lo 0.5% di lidocaina come IVRA. Dexketoprofene 50 mg è stato somministrato per via endovenosa o aggiunto alla soluzione IVRA e il gruppo di controllo ha ricevuto un volume uguale di soluzione salina sia per via endovenosa che come parte dell'IVRA. Sono stati registrati i tempi di insorgenza del blocco sensoriale e motorio, il tempo di recupero e il consumo postoperatorio di analgesici. Rispetto ai controlli, l'aggiunta di dexketoprofene alla soluzione IVRA ha comportato una più rapida insorgenza del blocco sensoriale e motorio, tempi di recupero più lunghi, una riduzione dei punteggi del dolore intra e postoperatorio e una diminuzione del fabbisogno analgesico postoperatorio. La formulazione farmacologica del dexketoprofene utilizzata in questo studio conteneva etanolo come eccipiente. Gli autori hanno affermato che l'effetto neurolitico dell'etanolo potrebbe aver contribuito allo sviluppo più rapido del blocco sensoriale e motorio e ai tempi di recupero più lunghi nel gruppo IVRA in questo studio.

Altri agenti specifici: corticosteroidi

Le proprietà antinfiammatorie degli steroidi di tipo glucocorticoide sono state valutate quando questi agenti sono stati aggiunti agli anestetici locali per l'IVRA in pazienti con artrite reumatoide (RA). In uno studio randomizzato, in doppio cieco, crossover, controllato con placebo, 20 pazienti con AR hanno ricevuto 50 mg di metilprednisolone in mepivacaina 0.25% o mepivacaina normale per l'IVRA degli arti superiori. L'altra estremità ha ricevuto il trattamento opposto. Una settimana dopo, gli stessi farmaci sono stati iniettati rispettivamente nelle estremità controlaterali. Il 1% dei pazienti ha riportato un miglioramento soggettivo a 6 e 6 settimane; parametri oggettivi come la forza della presa non sono cambiati fino alla valutazione a XNUMX settimane, momento in cui è stato notato un aumento significativo, così come la riduzione della diastasi della presa e del dolore invocato dal movimento. Questo rapporto ha suggerito che i corticosteroidi somministrati dall'IVRA possono fornire un'analgesia prolungata in alcuni malati di AR.

Lo steroide IVRA è stato utilizzato anche come trattamento aggiuntivo della CRPS di tipo 1. Il metilprednisolone (40 mg) è stato aggiunto alla lidocaina per l'IVRA in modo randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo in 22 pazienti. I trattamenti sono stati applicati una volta alla settimana, per un massimo di tre sessioni di blocchi. I ricercatori non hanno riscontrato alcun beneficio nell'aggiunta dello steroide al locale per quanto riguarda il miglioramento della gravità del dolore o l'abbreviazione del decorso della malattia. È interessante notare che una serie di casi che ha coinvolto 168 pazienti con CRPS di tipo 1 dell'arto superiore trattati con IVRA utilizzando 25 ml di lidocaina allo 0.5% e 125 mg di metilprednisolone diluiti in 10 ml di soluzione fisiologica normale e seguiti per un periodo di 5 anni ha riportato la completa assenza del dolore nel 92% dei pazienti al termine del periodo di follow-up. L'IVRA è stato eseguito con il laccio emostatico tenuto gonfio per 20 minuti, durante i quali l'estremità colpita è stata manipolata nel tentativo di aumentare il raggio di movimento. Il laccio emostatico è stato quindi sgonfiato gradualmente per evitare un rapido ingresso in circolo degli agenti iniettati.

Lo stesso processo è stato ripetuto una o due volte alla settimana a seconda dell'intensità e della persistenza dei sintomi del paziente, e tra le sessioni i pazienti sono stati tenuti sotto terapia fisica lieve, che non è stata prolungata o stressante. È stata necessaria una media di 4.8 sessioni per alleviare i sintomi e fornire un'estremità funzionale. Gli autori hanno attribuito i risultati clinici alla fase iniziale della CRPS di tipo 1 all'inizio del trattamento e all'aumento del dosaggio di metilprednisolone rispetto agli studi precedenti.

Paracetamolo

A causa dei suoi noti effetti analgesici, il paracetamolo (APAP) (paracetamolo) è stato studiato come adiuvante degli anestetici locali nei pazienti sottoposti a chirurgia della mano in regime di IVRA. Sessanta pazienti sottoposti a chirurgia della mano sono stati randomizzati in tre gruppi. Tutti i gruppi hanno ricevuto IVRA lidocaina (3 mg/kg) diluita con soluzione fisiologica fino a un volume totale di 40 ml. Il gruppo 1 ha ricevuto IVRA lidocaina più soluzione fisiologica per via endovenosa. Il gruppo 2 ha ricevuto IVRA lidocaina e una miscela APAP (300 mg) più soluzione fisiologica per via endovenosa; e il gruppo 3 ha ricevuto IVRA lidocaina più APAP per via endovenosa (300 mg). Durante l'intervento sono stati valutati il ​​tempo di insorgenza del blocco sensoriale e motorio, il dolore del laccio emostatico e l'uso di analgesici. Dopo la deflazione del laccio emostatico, il punteggio VAS è a 1, 2, 4, 6, 12 e 24 ore; il tempo al primo fabbisogno analgesico; consumo totale di analgesici nelle prime 24 ore; e sono stati notati effetti collaterali. Non c'era alcuna differenza significativa nell'insorgenza di blocchi sensoriali tra i tre gruppi; tuttavia, la durata del blocco sensoriale era significativamente più lunga nel gruppo 2. Il tempo di insorgenza del blocco motorio era più breve e la durata del blocco motorio era più lunga nel gruppo 2. Il dolore del laccio emostatico era ridotto e la qualità dei punteggi dell'anestesia come riportato dall'anestesista, che era in cieco al farmaco in studio, era anche significativamente più alto nel gruppo 2. Non c'era alcuna diminuzione dimostrabile nei punteggi del dolore postoperatorio tra i tre gruppi. Gli autori hanno sottolineato il dosaggio arbitrario di APAP (300 mg) come carenza dello studio. Sono necessari ulteriori studi di dosaggio per ottimizzare il dosaggio del paracetamolo quando usato come adiuvante della lidocaina per l'IVRA.

Un altro studio che ha valutato l'effetto di APAP, quando aggiunto alla lidocaina nell'IVRA, sul tempo di insorgenza del blocco sensoriale e motorio, sul dolore del laccio emostatico e sull'analgesia postoperatoria ha riscontrato un tempo di insorgenza del blocco sensoriale più breve; tempo di insorgenza del dolore da laccio emostatico ritardato; e riduzione dei punteggi del dolore postoperatorio e del consumo di analgesici. Il dosaggio del paracetamolo era identico allo studio precedente (lidocaina allo 0.5% diluita con 300 mg di APAP per via endovenosa a un volume totale di 40 ml). Il gruppo di controllo ha ricevuto lidocaina allo 0.5% diluita con soluzione salina normale allo 0.9% fino a un volume totale di 40 ml. Il tempo di insorgenza e la durata del blocco motorio non sono stati valutati in questo studio. Nel tentativo di spiegare il tempo di insorgenza più rapido del blocco sensoriale nel gruppo lidocaina-paracetamolo, gli autori hanno studiato il pH della miscela di lidocaina-acetaminofene e hanno scoperto che il valore del pH di questa miscela era 5.88, che era inferiore al pH della lidocaina –miscela salina normale, che era 6.16. Ciò contraddice il fatto che maggiore è il pH dell'anestetico locale, maggiore è la penetrazione del nervo e quindi più rapida insorgenza del blocco neurale. In questo studio, gli autori hanno attribuito l'insorgenza più rapida del blocco sensoriale a possibili effetti antinocicettivi dell'APAP in siti periferici.

nitroglicerina

L'effetto della nitroglicerina (NTG), quando aggiunto alla lidocaina per l'IVRA, è stato studiato in uno studio prospettico, randomizzato, in doppio cieco.76 Trenta pazienti sottoposti a chirurgia della mano sono stati assegnati in modo casuale a due gruppi. Il gruppo di controllo (gruppo C, n = 15) ha ricevuto una dose totale di 40 ml con 3 mg/kg di lidocaina diluita con soluzione fisiologica e il gruppo NTG (gruppo NTG, n = 15) ha ricevuto ulteriori 200 μg di NTG. Tempi di insorgenza del blocco motorio e sensoriale ridotti; tempi prolungati di recupero del blocco sensoriale e motorio; diminuzione del dolore al laccio emostatico; e una migliore qualità dell'anestesia sono state notate nel gruppo NTG. Anche i requisiti analgesici postoperatori sono stati significativamente ridotti nel gruppo NTG. Gli autori hanno attribuito il tempo di insorgenza più breve del blocco sensoriale e motorio agli effetti vasodilatatori della NTG che promuove la distribuzione dell'anestetico locale ai nervi. Alcuni degli altri meccanismi che possono contribuire al miglioramento dell'analgesia con NTG possono includere il metabolismo di NTG in ossido nitrico, che a sua volta provoca un aumento della concentrazione intracellulare di guanosina monofosfato ciclico, che produce
modulazione del dolore nel sistema nervoso centrale e periferico. È stato anche dimostrato che i generatori di ossido nitrico inducono effetti antinfiammatori e analgesia bloccando l'iperalgesia e la componente neurogena dell'edema infiammatorio mediante applicazione topica.

Midazolam

È stato dimostrato che il midazolam accelera l'insorgenza del blocco sensoriale e motorio e migliora l'analgesia postoperatoria se aggiunto alla bupivacaina per il blocco del plesso brachiale. Negli studi sugli animali, è stato dimostrato che il midazolam ha effetti analgesici mediati dai recettori GABA (acido γ-aminobutirrico) nel midollo spinale. I recettori GABA sono stati trovati anche nei nervi periferici. È stato anche dimostrato che il midazolam riduce l'attività delle fibre A-delta e C.

In uno studio progettato per valutare l'effetto del midazolam quando aggiunto alla lidocaina per l'IVRA, 40 pazienti sottoposti a chirurgia della mano sono stati assegnati in modo casuale a due gruppi. Il gruppo di controllo ha ricevuto 3 mg/kg di lidocaina al 2% diluito con soluzione fisiologica fino a un volume totale di 40 ml e il gruppo midazolam ha ricevuto ulteriori 50 μg/kg di midazolam. Non ci sono state differenze statisticamente significative nell'insorgenza del blocco sensoriale e motorio e nei tempi di recupero tra i due gruppi. Tuttavia, un punteggio soggettivo di valutazione del dolore utilizzando la scala di valutazione numerica (NRS) per il dolore del laccio emostatico è stato significativamente ridotto nel gruppo midazolam. Anche la qualità dell'anestesia valutata dal paziente e dal chirurgo era significativamente migliore nel gruppo midazolam.
Anche i punteggi del dolore NRS postoperatorio erano significativamente più bassi nel gruppo midazolam per le prime 2 ore dopo l'intervento.

Tuttavia, anche i punteggi della sedazione postoperatoria erano più alti nel gruppo midazolam. Gli autori hanno indicato che l'aumento dell'analgesia postoperatoria dopo lo sgonfiaggio del laccio emostatico può essere spiegato dall'effetto sistemico del midazolam oltre all'effetto analgesico periferico.

Un altro studio ha coinvolto 60 pazienti sottoposti a chirurgia della mano randomizzati in due gruppi, con il gruppo di controllo e il gruppo midazolam che hanno ricevuto IVRA con dosaggio esattamente identico di lidocaina e midazolam come nello studio precedente. Questo studio ha mostrato tempi di insorgenza del blocco motorio e sensoriale ridotti e tempi di recupero del blocco motorio e sensoriale prolungati oltre a una riduzione dei punteggi del dolore del laccio emostatico e dei punteggi del dolore postoperatorio. I risultati contrastanti per quanto riguarda i tempi di insorgenza del blocco sensoriale e motorio possono giustificare ulteriori studi con campioni di dimensioni maggiori per risolvere la discrepanza. Al momento, tutto ciò che si può affermare è che il midazolam sembra mantenere alcune promesse come aggiunta all'anestetico locale quando viene utilizzato per l'IVRA degli arti superiori.

Ketamina

La ketamina è un potente agente analgesico il cui principale meccanismo d'azione è l'antagonismo dei recettori del glutammato N-metil-D-aspartato (NMDA) che svolgono un ruolo cruciale nel meccanismo di elaborazione del dolore a livello del midollo spinale. Studi sugli animali hanno indicato la presenza di recettori NMDA nei nervi periferici. È stato anche dimostrato che la ketamina produce un blocco transitorio dei canali del sodio e del potassio dei nervi periferici. La possibile presenza di recettori NMDA nei nervi periferici e la capacità della ketamina di bloccare localmente i canali del sodio indicano un possibile sito d'azione periferico della ketamina, oltre ai suoi siti d'azione centrali ben consolidati.

La ketamina è stata studiata come adiuvante nella lidocaina IVRA in pazienti sottoposti a chirurgia della mano e la sua efficacia nel controllo del dolore del laccio emostatico intraoperatorio, dell'analgesia postoperatoria e degli effetti collaterali è stata confrontata con lo stesso dosaggio di ketamina somministrato per via sistemica. In questo studio randomizzato, in doppio cieco, di controllo sistemico, 40 pazienti sottoposti a chirurgia ambulatoriale della mano sono stati randomizzati in due gruppi. Nel gruppo "IVRA", 0.1 mg/kg di ketamina in 1 ml di soluzione fisiologica sono stati aggiunti alla lidocaina IVRA e 1 ml di soluzione salina normale è stato somministrato tramite una linea endovenosa periferica. Nel gruppo "sistemico", 1 ml di soluzione salina normale è stato aggiunto alla siringa IVRA e 0.1 mg/kg di ketamina in 1 ml di soluzione salina normale sono stati somministrati tramite una linea endovenosa periferica. Entrambi i gruppi hanno ricevuto 40 ml di lidocaina allo 0.5% per IVRA.

Lo studio non ha riscontrato differenze tra i gruppi nei parametri di studio menzionati e gli autori hanno concluso che la ketamina IVRA e la ketamina per via endovenosa sistemica erano indistinguibili in termini di dolore da laccio emostatico intraoperatorio e consumo di analgesici postoperatori. La velocità di insorgenza e la durata del blocco sensoriale e motorio non sono state misurate in questo studio. Un altro studio che ha confrontato l'efficacia di ketamina e clonidina quando vengono aggiunte separatamente a 40 ml di lidocaina allo 0.5% per IVRA in pazienti sottoposti a chirurgia della mano o dell'avambraccio ha riscontrato un'insorgenza ritardata del dolore del laccio emostatico e un ridotto consumo di analgesici in entrambi questi gruppi rispetto al gruppo di controllo ricevendo 40 ml di lidocaina allo 0.5% con aggiunta di soluzione salina. La ketamina ha avuto un effetto più potente sui parametri dello studio rispetto alla clonidina. In questo studio che ha coinvolto 45 pazienti randomizzati in tre gruppi, l'IVRA è stato eseguito utilizzando 40 ml di lidocaina allo 0.5% e soluzione salina, 1 μg/kg di clonidina o 0.1 mg/kg di ketamina.

Trattamenti IVRA specifici per CRPS

Gli agenti bloccanti o antagonisti adrenergici, in particolare quelli efficaci sul recettore α, hanno mostrato risultati promettenti nel trattamento della CRPS, in particolare quando questi agenti sono usati per l'IVRA. Altri adiuvanti adrenergici rilasciano e successivamente impediscono la ricaptazione della noradrenalina a livello della giunzione neurovascolare. Il loro uso nella CRPS è intuitivo perché si sospetta che la fisiopatologia della malattia includa il recettore α e sia mediata dalla noradrenalina. Tuttavia, c'è una controversia significativa su questo argomento, in particolare quando la ricerca attuale viene confrontata con i risultati di studi condotti quasi 40 anni fa. Guanetidina, reserpina e bretilio sono stati tutti valutati per IVRA per CRPS. Quando 15 mg di guanetidina sono stati aggiunti allo 0.5% di prilocaina in un gruppo di 57 pazienti con CRPS dell'arto superiore e della mano, la guanetidina non è stata trovata più efficace della normale soluzione fisiologica nel trattamento dell'allodinia e del dolore bruciante della CRPS a seguito di fratture del radio distale.

Questi risultati hanno confermato il lavoro svolto in uno studio multicentrico in doppio cieco, randomizzato, 7 anni prima. Sessanta pazienti con distrofia simpatica riflessa (RSD)/causalgia hanno ricevuto quattro blocchi IVRA a intervalli di 4 giorni con guanetidina o placebo in lidocaina allo 0.5%. A lungo termine, non è stata notata alcuna differenza tra il gruppo placebo e il gruppo guanetidina e solo il 35% dei pazienti in tutti i gruppi ha avuto una risoluzione del problema.

Il bretylium è stato utilizzato anche nella CRPS. In uno studio randomizzato e controllato, la lidocaina allo 0.5% è stata confrontata con lo stesso anestetico locale a cui sono stati aggiunti 1.5 mg/kg di bretilio. Una diminuzione del dolore del 30% o più è stata considerata significativa. Il gruppo bretilio-locale ha avuto sollievo dal dolore per 20 ± 17.5 giorni, al contrario del gruppo con sola lidocaina, in cui l'analgesia persisteva solo per 2.7 ± 3.7 giorni. Il bretilio era di gran lunga superiore al solo anestetico locale nel trattamento della CRPS in questo studio.

L'anestesia regionale endovenosa con bretilio è stata utilizzata per dimostrare che una riduzione del tono simpatico dell'esercizio dei muscoli dell'avambraccio aumenterebbe il flusso sanguigno, ridurre l'acidosi muscolare e attenuare le risposte riflesse. L'IVRA con bretilio ha aumentato il flusso sanguigno e il consumo di ossigeno nell'avambraccio durante l'esercizio, sebbene sia il potassio venoso che il contenuto di ioni idrogeno fossero elevati durante la fase di esercizio, il che implica che gli effetti riflessi non erano influenzati dal blocco del bretilio.

COMPLICAZIONI

Le complicazioni dovute all'IVRA possono essere classificate come correlate a farmaci o apparecchiature (ad esempio, laccio emostatico). Le complicanze correlate ai farmaci dipendono dagli agenti, inclusi anestetici locali e adiuvanti, somministrati direttamente nel sistema vascolare. Le complicanze legate all'attrezzatura includono tutti i dispositivi e le tecniche utilizzate per isolare lo spazio vascolare dalla circolazione sistemica. Lo sgonfiaggio involontario o non intenzionale della cuffia, il fallimento della cuffia, un improvviso aumento della pressione venosa all'interno del tessuto occluso a un livello superiore alla pressione della cuffia e una circolazione interossea intatta possono tutti contribuire alle complicanze dell'IVRA.

La lidocaina è l'anestetico locale più comunemente utilizzato per l'IVRA ed è quindi l'agente per il quale sono state riportate la maggior parte delle complicanze. Fortunatamente, la lidocaina non si accumula in grande misura nei canali del sodio alle concentrazioni plasmatiche terapeutiche e, poiché si lega rapidamente e si dissocia dal canale, gli accumuli tossici del farmaco nel canale sono atipici.97,98 Eccessive concentrazioni plasmatiche di lidocaina , poiché sono associati a boli endovenosi di grandi dosi con un sistema di laccio emostatico difettoso, provocano vasodilatazione periferica e diminuzione della contrattilità cardiaca, generalmente osservata clinicamente come ipotensione. L'esordio usuale dell'IVRA con lidocaina in concentrazioni dello 0.5% è rapido (circa 4.5 ± 0.3 minuti) e anche la cessazione dell'anestesia una volta sgonfiato il laccio emostatico (5.8 ± 0.5 minuti).99 Di solito non ci sono segni o sintomi di tossicità cardiovascolare o del sistema nervoso centrale se il laccio emostatico viene sgonfiato almeno 30 minuti dopo l'iniezione del farmaco nel sistema venoso, sebbene sia stato notato acufene nei periodi post-sgonfiaggio di 20 e 27 secondi dopo i tempi di gonfiaggio standard.
Tuttavia, una ricerca bibliografica nell'American National Library of Medicine's PubMed®, in Embase® e in MEDLINE®, nel periodo dal 1950 al 2007, ha rivelato 24 casi di convulsioni, con convulsioni che si sarebbero verificate in 12 casi mentre il bracciale era ancora gonfiato e in 9 casi dopo che il bracciale è stato sgonfiato. Le informazioni non erano disponibili in tre casi. Sono state riportate convulsioni che si sono verificate durante il gonfiaggio del laccio emostatico con la pressione del laccio emostatico che ha superato di 150 mm Hg la pressione arteriosa sistolica iniziale. Le convulsioni verificatesi dopo lo sgonfiaggio del laccio emostatico sono state riportate con tempi di laccio emostatico fino a 60 minuti e con un ritardo fino a 10 minuti dopo lo sgonfiaggio del laccio emostatico. La dose più bassa di anestetico locale associata a una crisi epilettica era di 1.4 mg/kg per la lidocaina, 4 mg/kg per la prilocaina e 1.3 mg/kg per la bupivacaina.

Sebbene circa il 70% della dose di lidocaina somministrata rimanga all'interno dei tessuti dell'arto isolato dopo lo sgonfiaggio del laccio emostatico, il restante 30% entra nella circolazione sistemica durante i 45 minuti successivi. Molto più farmaco viene rilasciato dai tessuti dell'arto isolato nella circolazione dopo lo sgonfiaggio del laccio emostatico se l'arto viene esercitato inavvertitamente, sottolineando l'importanza di mantenere l'estremità precedentemente anestetizzata quiescente per qualche tempo immediatamente dopo lo sgonfiaggio del laccio emostatico.

L'altro anestetico locale comunemente utilizzato per l'IVRA, la prilocaina, è associato alla formazione di metaemoglobina (MetHb), che si verifica da circa 4 a 8 ore dopo la sua somministrazione. Fortunatamente, una metaemoglobinemia significativa non è stata segnalata quando la prilocaina è stata utilizzata per l'IVRA. La prilocaina (0.5%) somministrata per l'IVRA ha un inizio dell'analgesia di circa 11 minuti (±6.8 minuti) e la cessazione dell'analgesia dopo lo sgonfiaggio del laccio emostatico è in media di 7.2 minuti (±4.6 minuti).25 L'uso di questo agente per l'IVRA sembra essere straordinariamente sicuro. In effetti, in un'indagine su 45,000 blocchi IVRA di prilocaina, non ci sono stati effetti collaterali gravi e nessun decesso utilizzando questo farmaco tramite questa tecnica.102 In termini di efficacia, la prilocaina sembra essere equivalente alla lidocaina quando utilizzata per l'IVRA.

Quando gli oppioidi vengono somministrati in combinazione con anestetici locali per l'IVRA nel tentativo di prolungare l'analgesia dopo lo sgonfiaggio della cuffia, possono essere osservati effetti collaterali occasionali tipicamente attribuiti agli oppioidi somministrati per via sistemica dopo lo sgonfiaggio della cuffia. Questi includono nausea, vomito e lieve sedazione.
Quando i farmaci bloccanti neurovascolari vengono somministrati insieme ad anestetici locali per migliorare le condizioni chirurgiche in pazienti sottoposti a riduzione delle fratture, non sono state segnalate complicanze da questi adiuvanti.

La deflazione del laccio emostatico dopo l'IVRA è associata a segni e sintomi di tossicità sistemica da anestetico locale, che vanno da eventi lievi legati al sistema nervoso centrale, come acufeni e intorpidimento periorale, a convulsioni e infine al devastante collasso cardiovascolare. Questi sono correlati alle concentrazioni di anestetico locale nel sangue arterioso e non alle concentrazioni venose.
Un'altra complicazione dovuta all'IVRA è il dolore da laccio emostatico, che non di rado si verifica se non viene utilizzato un doppio dispositivo pneumatico (Figure 1 ed Figure 9 ). Raccomandiamo l'uso di un tale laccio emostatico per qualsiasi procedura eseguita utilizzando IVRA che dovrebbe durare più di 30 minuti. Anche quando tali linee guida vengono seguite, tuttavia, si verificano eventi spiacevoli in seguito allo sgonfiaggio del laccio emostatico dopo un intervallo di tempo "sicuro". Segnalazioni molto rare e isolate di complicazioni neurologiche, compreso il danno ai nervi mediano, ulnare e muscolocutaneo, sono associati all'IVRA. La causa di tali complicazioni sembra essere la pressione diretta del laccio emostatico applicato a questi nervi, che successivamente mostrano alterazioni istologiche simili a lesioni da schiacciamento. Si raccomanda che il tempo del laccio emostatico non superi le 2 ore per ridurre la probabilità di danni capillari e muscolari secondari all'acidosi tissutale.
Sindrome compartimentale può verificarsi raramente dopo l'IVRA, specialmente quando l'IVRA è utilizzato per la riduzione delle fratture degli arti inferiori delle ossa lunghe, e può essere dovuto sia all'ampio volume di anestetico locale iniettato per effettuare l'analgesia sia al dissanguamento inadeguato o incompleto dell'arto prima di eseguire il bloccare. Esiste un caso clinico di questa complicanza a seguito di iniezione involontaria di soluzione salina ipertonica quando si intendeva iniettare anestetico locale.

Una paziente incinta di 33 anni sottoposta a IVRA per il rilascio endoscopico del tunnel carpale ha avuto un grave episodio di sensazione di arto fantasma dopo l'iniezione dell'anestetico locale.
I sintomi si sono risolti con la dissipazione dell'IVRA. Esiste un rapporto sulla devastante necessità dell'amputazione del braccio in un paziente di 28 anni le cui arterie radiali e ulnari sono trombizzate in seguito all'IVRA dopo un breve tempo di occlusione del laccio emostatico. , o forse una reazione idiosincratica al farmaco è puramente speculativa. Tre casi, tra cui morte o danno cerebrale permanente associati all'IVRA, sono stati segnalati nell'ASA Closed Claims Project per gli anni dal 1980 al 1999. I dettagli di questi casi non sono noti.

FIGURA 9.Il sistema a doppio laccio emostatico viene posizionato sulla coscia destra prossimale, in preparazione all'IVRA dell'estremità inferiore destra.

Tossicità anestetica locale

Sebbene la lidocaina sia l'agente anestetico locale più comunemente utilizzato per l'IVRA negli Stati Uniti, in Europa la prilocaina allo 0.5% viene scelta più di routine. La prilocaina, invece, viene metabolizzata in ortotoluidina, un composto ossidante in grado di convertire l'emoglobina in MetHb. Questo di solito è preoccupante solo quando la dose di prilocaina supera i 600 mg, che, anche per l'IVRA degli arti inferiori in cui vengono utilizzati volumi fino a 100 ml, non dovrebbe essere raggiunta (cioè, 100 ml × 0.5% di prilocaina = 500 mg) .

In secondo luogo, è assolutamente essenziale che lo sgonfiaggio del laccio emostatico avvenga in modo “ciclico” come segue: Il bracciale viene sgonfiato (dopo un minimo di 30 minuti) e viene immediatamente rigonfiato. Il paziente viene osservato o interrogato attentamente per il verificarsi di sintomi associati alla tossicità dell'anestetico locale, come acufene, stordimento, sapore metallico in bocca e così via. Ovviamente, anche i segni di stimolazione del sistema nervoso centrale possono rappresentare una tossicità anestetica locale e devono essere ricercati. Se non ci sono tali segni o sintomi dopo circa 1 minuto, il bracciale viene nuovamente sgonfiato e nuovamente rigonfiato immediatamente per un periodo di circa 1-2 minuti, con il paziente che viene osservato e interrogato per la tossicità sistemica dell'anestetico locale. Se a questo punto non appare nessuno, il laccio emostatico può essere sgonfiato in sicurezza e rimosso dall'estremità. La sicurezza di tale sgonfiaggio/rigonfiaggio ciclico è che, ad ogni sgonfiaggio, solo una piccola frazione dell'anestetico locale somministrato (e non legato) può entrare nella circolazione sistemica, riducendo al minimo la possibilità di un aumento improvviso e prolungato del livello ematico di l'anestetico locale.

SOMMARIO

L'anestesia regionale endovenosa è un prezioso complemento all'armamentario dei medici in qualsiasi specialità che si occupa del paziente con lesioni acute. La semplicità della tecnica e la relativa sicurezza (se si mantiene la stretta aderenza al protocollo precedentemente elencato) ne fanno un'interessante alternativa al blocco del plesso brachiale (per chirurgia o manipolazione degli arti superiori) e spinale or blocco epidurale (per chirurgia o manipolazione degli arti inferiori). Essere semplicemente in grado di identificare e accedere a una vena periferica e applicare un laccio emostatico pneumatico rende questa una delle modalità di blocco regionale più "facili da usare" nella pratica clinica. Non è necessario essere facili con uno stimolatore del nervo periferico o interpretare le immagini ottenute da una macchina ad ultrasuoni. Uno degli unici potenziali svantaggi associati all'IVRA è la durata finita dell'anestesia/analgesia associata al suo utilizzo. Una relativa incapacità di prolungare l'analgesia nel periodo successivo alla procedura ne toglie l'utilità. In queste occasioni, l'inserimento e la manutenzione continui del catetere mediante anestesia del plesso garantiscono un'interessante alternativa.

BIBLIOGRAFIA

• Bier A: Uber einen neun weg local anesthesia an den gliedmassen zuerzeugen. Arch Klin Chir 1908;86:1007–1016.
• Bier A: Su un nuovo metodo di anestesia locale. Muench Med Wschir 1909; 56:589.
• Bier A: Per quanto riguarda l'anestesia venosa. Berl Klin Wschr 1909;46: 477–489.
• Bier A: In anestesia locale con particolare riferimento all'anestesia venosa. Edimburgo Med J 19105: 103–123.
• Morrison J: Anestesia locale endovenosa. Fr. J Surg 1930–1931; 18:641–647.
• Herreros L: Anestesia regionale per via endovenosa. Anestesiologia 1946;7:558–560.
• Holmes CMcK: analgesia regionale endovenosa. Lancet 1963;1:245–247.
• Kalman S, Svenson H, Lisander B, et al: Cambiamenti sensoriali quantitativi negli esseri umani dopo blocco regionale endovenoso con mepivacaina. Reg Anesth Pain Med 1999;24:236–241.
• Wahren L, Torebjork E, Nystorm B: test sensoriali quantitativi prima e dopo il blocco regionale della guanetidina in pazienti con nevralgia alla mano. Dolore 1991;46:23–30.
• Smith M, Sprung J, Zura A, et al: Un'indagine sull'esposizione alle tecniche di anestesia regionale nei programmi di formazione per la residenza in anestesia americana. Reg Anesth Pain Med 1999;24:11–16.
• Blaheta H, Vollert B, Zuder D, et al: L'anestesia regionale endovenosa (blocco di Bier) per la terapia con tossina botulinica dell'iperidrosi palmare è sicura ed efficace. Dermatol Surg 2002;28:666–671.
• Bosdotter Enroth S, Rystedt A, Covaciu L, et al: Anestesia regionale endovenosa dell'avambraccio bilaterale con prilocaina per il trattamento della tossina botulinica dell'iperidrosi palmare. J Am Acad Dermatol 2010;63(3): 466–474.
• Nascimento MSA, Klamt JG e Prado WA: il blocco regionale endovenoso è simile al blocco del ganglio simpatico per la gestione del dolore nei pazienti con sindrome da dolore regionale complesso di tipo 1. Braz J Med Biol Res 2010; 43(12):1239–1244.
• Glickman L, Mackinnon S, Rao T, et al: Anestesia regionale endovenosa continua. J Hand Surg 1992; 17:82–86.
• Mabee J, Shean C, Orlinsky M, et al: Gli effetti del blocco di Bier simulato IVRA sulla pressione del tessuto intracompartimentale. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:208–213.
• Aarons CE, Fernandez MD, Willsey M, Peterson B, Key C, Fabregas J: Anestesia regionale a blocchi di Bier e fusione per fratture dell'avambraccio: sicurezza nell'ambiente del pronto soccorso pediatrico. J Pediatr Orthop 2014;34:45–49.
• Singh R, Bhagawat A, Bhadoria P, Kohli A: Forearm IVRA, utilizzando lidocaina allo 0.5% in una dose di 1.5 mg/kg con ketorolac 0.15 mg/kg per interventi chirurgici alla mano e al polso. Minerva Anestesio 2010;76:109–114.
• Chiao FB, Chen J, Lesser JB, Resta-Flarer F, Bennett H: il laccio emostatico dell'avambraccio a polsino singolo in anestesia regionale endovenosa provoca meno dolore e meno requisiti di sedazione rispetto al laccio emostatico per la parte superiore del braccio. Fr. J Anaesth 2013;111(2):271–275.
• Benlabed M, Jullien P, Guelmi K, et al: Alcanizzazione dello 0.5% di lidocaina per anestesia regionale endovenosa. Reg Anesth 1990; 15:59–60.
• Lavin P, Henderson C, Vaghadia H: 2-cloroprocaina non alcalinizzata e alcalinizzata rispetto alla lidocaina per l'anestesia regionale endovenosa durante la chirurgia ambulatoriale della mano. Can J Anaesth 1999;46:939–945.
• Ulus A, Gurses E, Oztrurk I, Serin S: valutazione comparativa di due diversi volumi di lidocaina in anestesia regionale endovenosa. Med Sci Monit 2013;19:978–983.
• Chan V, Weisbrod M, Kaszas Z, et al: Confronto di ropivacaina e lidocaina per l'anestesia regionale endovenosa nei volontari: uno studio preliminare sull'efficacia dell'anestetico e sul livello ematico. Anestesiologia 1999;90: 1602–1608.
• Peng P, Coleman M, McCartney C, et al: confronto dell'effetto anestetico tra lo 0.375% di ropivacaina e lo 0.5% di lidocaina nell'anestesia regionale endovenosa dell'avambraccio. Reg Anesth Antidolorifico 2002;27;595–599.
• Horn JL, Cordo P, Kunster D, et al: Progressione dell'anestesia regionale endovenosa dell'avambraccio con ropivacaina. Reg Anesth Antidolorifico 2011;36(2): 177-180.
• Pitkanen M, Suzuki N, Rosenberg P: Anestesia regionale endovenosa con 0.5% di prilocaina o 0.5% di clorprocaina. Un confronto in doppio cieco nei volontari. Anestesia 1992;47:618–619.
• Pitkanen M, Kytta J, Rosenberg P: Confronto di 2-cloroprocaina e prilocaina per l'anestesia regionale endovenosa del braccio: uno studio clinico. Anestesia 1993;48:1091–1093.
• Pitkanen M, Xu M, Haasio J, et al: confronto tra lo 0.5% di articaina e lo 0.5% di prilocaina nell'anestesia regionale endovenosa del braccio: uno studio incrociato su volontari. Reg Anesth Pain Med 1999;24:131–135.
• Simon M, Gielen M, Albernik N, et al: Anestesia regionale endovenosa con 0.5% di articaina, 0.5% di lidocaina o 0.5% di prilocaina. Uno studio clinico randomizzato in doppio cieco. Reg Anesth 1997;22:29–34.
• Hoffman V, Vercauteren M, Van Steenberge A, et al: Anestesia regionale endovenosa. Valutazione di quattro diversi additivi alla prilocaina. Acta Anaesthesiol Belg 1997;48:71–76.
• Armstrong P, Brockway M, Wildsmith J: Alcalinizzazione della prilocaina per anestesia regionale endovenosa. Anestesia 1990;45:11–13.
• Solak M, Akturk G, Erciyes N, et al: L'aggiunta di bicarbonato di sodio alla soluzione di prilocaina durante l'anestesia regionale IV. Acta Anaesthesiol Scand 1991;35:572–574.
• Kalman S, Bjorn K, Tholen E, et al: La mepivacaina come blocco regionale endovenoso interferisce con l'iperemia reattiva e diminuisce il flusso sanguigno allo stato stazionario. Reg Anesth 1997;22:552–556.
• Kalman S, Liderfalk C, Wardell K, et al: effetto differenziale sulla vasodilatazione e sul dolore dopo la capsaicina intradermica nell'uomo durante il decadimento dell'anestesia regionale endovenosa con mepivacaina. Reg Anesth Antidolorifico 1998;23:402–408.
• Choyce A, Peng P: una revisione sistematica dei supplementi per l'anestesia regionale endovenosa per le procedure chirurgiche. Can J Anaesth 2002; 49: 32–45.
• Kleinschmidt S, Stockl W, Wilhelm W, et al: L'aggiunta di clonidina alla prilocaina per l'anestesia regionale endovenosa. Eur J Anaesthesiol 1997;14:40–46.
• Cucchia G, Chasot-Di Dio V, et al: Effetto dell'aggiunta di clonidina all'anestetico locale durante il blocco di Bier sull'analgesia pre e postoperatoria. Fr. J Anaesth 1997;78(Suppl 1):78–79.
• Ivie CS, Viscomi CM, Adams DC, Friend AF, Murphy TR, Parker CJ: Clonidina come aggiunta all'anestesia regionale per via endovenosa: uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo. Anestesio Clin Pharmacol 2011;27(3):323–327.
• Memis D, Turan A, Karamanlioglu B, et al: Aggiunta di dexmedetomidina alla lidocaina per l'anestesia regionale endovenosa. Anesth Analg 2004;98: 835–840.
• Kol IO, Ozturk H, Kaygusuz K, Gursoy S, Comert B, Mimaroglu C: Aggiunta di dexmedetomidina o lornoxicam alla prilocaina in anestesia regionale endovenosa per chirurgia della mano o dell'avambraccio: uno studio randomizzato controllato. Clin Drug Investig 2009;29(2):121–129.
• Mirzak A, Gul R, Erkutlu I, Alptekin M, Oner U: premedicazione con dexmedetomidina da sola o insieme allo 0.5% di lidocaina per IVRA. J Surg Res 2010;164(2):242–247.
• Campi H, Emson P, Leigh B, et al: siti multipli di recettori per gli oppiacei su fibre afferenti primarie. Natura 1980;284:351–353.
• Young W, Wamsley J, Zarbin M, et al: I recettori degli oppioidi subiscono un flusso assonale. Scienza 1980;210:76–78.
• Boogaerts J, Balatoni E, Lafont N, et al: Utilization des morphiniques dans les blocs nervoux peripheriques. Congresso Ser Ars Medicina 1985;3:143–150.
• Gobeaux D, Landais A: Utilization de deux morphiniques dans les blocs du plexus brachial. J Can Anesth 1988;36:437–440.
• Gobeaux D, Landais A, Bexon G, et al: Adjonction de fentanyl la lidocaine adrenaline pour le blocage du plexus brachial. J Can Anesth 1987; 35: 195–199.
• Viel E, Eledjam J, de la Coussaye J, et al: Blocco del plesso brachiale con oppioidi per il sollievo dal dolore postoperatorio: confronto tra buprenorfina e morfina. Reg Anesth 1989;14:274–278.
• Candido K, Khan M, Raja D, et al: Blocco del plesso brachiale per alleviare il dolore postoperatorio. Reg Anesth 2000;25:23.
• Arhtur J, Mian T, Heavner J, et al: Fentanyl e lidocaina contro lidocaina per il blocco Bier. Reg Anesth 1992; 17:223–227.
• Bobart V, Hartmannsgruber M, Atanassoff P, et al: Analgesia/anestesia dopo fentanil più lidocaina vs. lidocaina normale per anestesia regionale endovenosa. Anesth Anal 1998:86:S-3.
• Pitkanen M, Rosenberg P, Pere P, et al: Miscela di fentanil-prilocaina per l'anestesia regionale endovenosa in pazienti sottoposti a intervento chirurgico. Anestesia 1992;47:395–398.
• Armstrong P, Power I, Wildsmith J: Aggiunta di fentanil alla prilocaina per l'anestesia regionale endovenosa. Anestesia 1991;46:278–280.
• Gupta A, Begntsson M, Bjornsson A, et al: Mancanza di effetto analgesico periferico della morfina a basse dosi durante l'anestesia regionale endovenosa. Reg Anesth 1993;18:250–253.
• Abdulla W, Fadhil N: Un nuovo approccio all'anestesia regionale endovenosa. Anesth Analg 1992;75:597–601.
• Sztark F, Thicoipe M, Favarel-Garriques J, et al: L'uso di lidocaina allo 0.25% con fentnail e pancuronio per l'anestesia regionale endovenosa. Anesth Analg 1997;84:777–779.
• Subxedar D, Gevirtz C, Malik V, et al: Anestesia regionale endovenosa: valutazione prospettica dello 0.25% di lidocaina con fentanil e rocuronio. Reg Anesth 1997;22:41.
• Thapar P, Skerman J: Valutazione dello 0.2% di lidocaina con fentanil e D-tubocurarina per l'anestesia regionale endovenosa. Reg Anesth 1997; 84: S342.
• Santhosh MC, Rohini BP, Roopa S, Raghavendra PR: Studio della sola lidocaina allo 0.5% e combinazione di lidocaina allo 0.25% con fentanil e vecuronio in anestesia regionale endovenosa per interventi chirurgici agli arti superiori. Rev Bras Anestesiol 2013;63(3):254–257.
• Acalovschi I, Cristea T: Anestesia regionale endovenosa con meperidina. Anesth Analg 1995;81:539–543.
• Acalovschi I, Cristea T, Margarit S, et al: Tramadol aggiunto alla lidocaina per l'anestesia regionale endovenosa. Anesth Analg 2001;92:209–214.
• Tan S, Pay L, Chan S: Anestesia regionale endovenosa con lignocaina e tramadolo. Ann Acad Med Singapore 2001;30:516–519.
• Alayurt S, Memis D, Pamucku Z: L'aggiunta di sufentanil, tramadolo o clonidina alla lignocaina per l'anestesia regionale endovenosa. Terapia intensiva di Anaesth 2004;32:22–27.
• Kurt N, Kurt I, Aygunes B, et al: Effetti dell'aggiunta di alfentanil o atracurio alla soluzione di lidocaina per l'anestesia regionale endovenosa. Eur J Anaesthesiol 2002;19:522–525.
• Elhakim M, Sadek R: Aggiunta di atracurio alla lidocaina per l'anestesia regionale endovenosa. Acta Anaesthesiol Scand 1994;38:542–544.
• McCartney C, Brill S, Rawson R, et al: Nessun beneficio anestetico o analgesico della neostigmina 1 mg aggiunto all'anestesia regionale endovenosa con lidocaina 0.5% per la chirurgia della mano. Reg Anesth Antidolorifico 2003;28:414–417.
• Turan A, Karamanlyoglu B, Memis D, et al: Anestesia regionale endovenosa con prilocaina e neostigmina. Anesth Analg 2002;95: 1419–1422.
• Sethi D, Wason R: Anestesia regionale endovenosa con lidocaina e neostigmina per la chirurgia dell'arto superiore. J Clin Anesth 2010;22(5): 324–328.
• Singh R, Bhagwat A, Bhadoria P, Kohli A: Forearm IVRA, utilizzando lidocaina allo 0.5% in una dose di 1.5 mg/kg con ketorolac 0.15 mg/kg per interventi chirurgici alla mano e al polso. Minerva Anestesio 2010;76(2):109–114.
• Jones N, Pugh S: L'aggiunta di tenoxicam alla prilocaina per l'anestesia regionale endovenosa. Anestesia 1996;51:446–448.
• Sertoz N, Kocaoglu N, Ayanoglu HO: Confronto di lornoxicam e fentanil quando aggiunti alla lidocaina in anestesia regionale endovenosa. Rev Bras Anestesiol 2013;63(4):311–316.
• Yurtlu S, Hanci V, Kargi E, Erdogan G, et al: L'effetto analgesico del dexketoprofene quando aggiunto alla lidocaina per l'anestesia regionale endovenosa: uno studio prospettico, randomizzato, controllato con placebo. J Int Med Res 2011;39(5):1923–1931.
• Bengtsson A, Bengtsson M, Nilsson I, et al: Effetti della somministrazione regionale endovenosa di metilprednisolone più mepivacaina nell'artrite reumatoide. Scand J Reumatolo 1998;27:277–280.
• Taskaynatan M, Ozgul A, Tan A, et al: blocco Bier con metilprednisolone e lidocaina in CRPS Tipo 1: uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo. Reg Anesth Antidolorifico 2004;29:408–412.
• Varitimidis SE, Papatheodorou LK, Dailiana ZH, Poultsides L, Malizos KN: Sindrome dolorosa regionale complessa di tipo I a seguito di trauma o intervento chirurgico all'arto superiore: gestione con anestesia regionale endovenosa, utilizzando lidocaina e metilprednisolone. J Hand Surg Eur 2011;36(9):771–777.
• Sen H, Kulachi Y, Bicerer E, Ozkan S, Dagli G, Turan A: L'effetto analgesico del paracetamolo quando aggiunto alla lidocaina per l'anestesia regionale endovenosa. Anesth Analg 2009;109(4):1327–1330.
• Ko MJ, Lee JH, Cheong SH, et al: Confronto degli effetti del paracetamolo e del ketorolac quando aggiunto alla lidocaina per l'anestesia regionale endovenosa. coreano J Anesthesiol 2010;58(4):357–361.
• Sen S, Ugur B, Aydin ON, et al: L'effetto analgesico della nitroglicerina aggiunta alla lidocaina sull'anestesia regionale endovenosa. Anesth Analg 2006;102(3):916–920.
• Lauretti GR, Perez MV, Reis MP, Pereira NL: valutazione in doppio cieco della nitroglicerina transdermica come adiuvante della morfina orale per la gestione del dolore da cancro. J Clin Anesth 2002:14:83–86).
• Lauretti GR, de Olivera R, Reis MP, et al: La nitroglicerina transdermica migliora l'analgesia postoperatoria del sufentanil spinale dopo chirurgia ortopedica. Anestesiologia 1999;90:734–739.
• Ferreira SH, Lorenzette BB, Faccioli LH: blocco dell'iperalgesia e dell'edema neurogeno mediante applicazione topica di NTG. Eur J Pharmacol 1992;217:207–209.
• Jaro K, Batra YK, Panda NB: il blocco del plesso brachiale con midazolam e bupivacaina migliora l'analgesia. Can J Anaesth 2005;52:822–826.
• Laig N, Khan MN, Arif M, Khan S: Midazolam con bupivacaina per migliorare la qualità dell'analgesia nel blocco del plesso brachiale per interventi chirurgici agli arti superiori. J Coll Physicians Surg Pak 2008;18:674–678.
• Nishiyama T, Tamai H, Hanaoka K: Concentrazioni di midazolam nel siero e nel liquido cerebrospinale dopo somministrazione epidurale nei cani. Anesth Analg 2003;96:159–162.
• Bhisitkul RB, Villa JE, Kocsis JD: I recettori GABA assonali sono selettivamente presenti nelle fibre sensoriali normali e rigenerate nei nervi periferici di ratto. Exp Brain Res 1987:66:659–663.
• Brown DA, Marsh S: Recettori GABA assonali nei tronchi nervosi periferici dei mammiferi. Brain Res 1978;156:187–191.
• Cairns BE, Sessle BJ, Hu JW: L'attivazione dei recettori GABA-A periferici inibisce l'attività muscolare della mascella evocata dall'articolazione temporo-mandibolare. J Neurophysiol 1999;81:1966–1969.
• Kontinen VK, Dickenson AH: Effetti del midazolam nel modello di legatura del nervo spinale del dolore neuropatico nei ratti. Dolore 2000;85:425–431.
• Farouk S, Aly AJ: Qualità dell'analgesia con lidocaina con e senza midazolam per l'anestesia regionale endovenosa. J Anesth 2010;24(6): 864–868.
• Kashefi P, Montazeri K, Honarmand A, Safavi M, Hosseini HM: L'effetto analgesico del midazolam quando aggiunto alla lidocaina per l'anestesia regionale endovenosa. J Res Med Sci 2011;16(9):1139–1148.
• Carlton SM, Hargett GL, Coggeshall RE: Localizzazione e attivazione dei recettori del glutammato negli assoni ummyelinati della pelle glabra di ratto. Neurosci Lett 1995; 197:25–28.
• Brau ME, Sander F, Vogel W, Hempelmann G: meccanismi di blocco della ketamina e dei suoi enantiomeri nel nervo periferico demielinizzato enzimaticamente come rivelato da esperimenti a canale singolo. Anestesiologia 1997;86:394–404.
• Viscomi CM, Friend C, Parker C, Murphy T, Yarnell M: Ketamina come adiuvante nell'anestesia regionale endovenosa con lidocaina: uno studio randomizzato, in doppio cieco, di controllo sistemico. Reg Anesth Pain Med 2009;34(2): 130–133.
• Georgias NK, Maidatsi PG, Kyriakidis AM, et al: Clonidina contro ketamina per prevenire il dolore del laccio emostatico durante l'anestesia regionale endovenosa con lidocaina. Reg Anesth Pain Med 2001;26(6):512–517.
• Livingstone J, Atkins R: Blocco regionale della guanetidina per via endovenosa nel trattamento della sindrome da dolore regionale complesso post-traumatico 1 (algodistrofia) della mano. J Bone Joint Surg Br 2002;84:380–386.
• Ramamurthy S, Hoffman J: Guanetidina regionale per via endovenosa nel trattamento della distrofia/causalgia simpatica riflessa. Uno studio randomizzato, in doppio cieco. Gruppo di studio sulla guanetidina. Anesth Analg 1995;81: 718–723.
• Hord A, Rooks M, Stephens B, et al: Bretilio regionale endovenoso e lidocaina per il trattamento della distrofia simpatica riflessa: uno studio randomizzato, in doppio cieco. Anesth Analg 1992;74:818–821.
• Lee F, Shoemaker J, McQuillan P, et al: Effetti del blocco Bier dell'avambraccio con bretilio sulle risposte emodinamiche e metaboliche all'impugnatura. Am J Physiol Heart Circ 2000;279:H586–H593.
• Bader A, Concepcion M, Hurley R, et al: Confronto di lidocaina e prilocaina per l'anestesia regionale endovenosa. Anestesiologia 1988;69: 409–412.
• Tucker G, Boas R: Aspetti farmacocinetici dell'anestesia endovenosa. Anestesiologia 1971;34:538–549.
• Ware R: anestesia regionale endovenosa con bupivacaina. Un confronto in doppio cieco con la lidocaina. Anestesia 1979;34:231–235.
• Smith C, Steinhaus J, Haynes C: La sicurezza e l'efficacia dell'anestesia regionale endovenosa. Sud Med J 1968;61:1057–1060.
• Guay J: Eventi avversi associati all'anestesia regionale endovenosa (Bier Block): una revisione sistematica delle complicanze. J Clin Anesth 2009;21: 585–594.
• Bartolomeo K, Sloan J: Prilocaine per il blocco di Bier: quanto è sicuro è sicuro? Arch Emerg Med 1990;7:189–195.
• Sukhani R, Garcia C, Munhall R, et al: Disposizione della lidocaina dopo l'anestesia regionale endovenosa con diverse tecniche di deflazione Anesth Analg 1989;68:633–637.
• Mazze R, Dunbar R: Concentrazioni plasmatiche di lidocaina dopo caudale, epidurale lombare, blocco ascellare e anestesia regionale endovenosa. Anestesiologia 1966;27:574–579.
• Dunbar R, Mazze R: Anestesia regionale endovenosa: esperienza con 779 casi. Anesth Analg 1967;46:806–813.
• Davies J, Walford A: Anestesia regionale endovenosa per chirurgia del piede. Acta Anaesthesiol Scand 1986; 30: 145–147.
• Kim D, Shuman C, Sadr B: Anestesia regionale endovenosa per chirurgia ambulatoriale del piede e della caviglia. Uno studio prospettico. Ortopedia 1993:16; 1109–1113.
• Cotev S, Robin G: Studi sperimentali sull'anestesia regionale per via endovenosa mediante lignocaina radioattiva. Fr. J Anaesth 1966;38:936–940.
• Hargrove R, Hoyle J, Parker J: Livelli di lidocaina nel sangue a seguito di analgesia regionale per via endovenosa. Anestesia 1996;21:37–41.
• Larsen U, Hommelgaard P: paralisi pneumatica del laccio emostatico a seguito di anestesia regionale endovenosa. Anestesia 1987;42:526–528.
• Shaw-Wilgis E: Osservazioni sugli effetti dell'ischemia da laccio emostatico. J Bone Joint Surg 1971;1104:190.
• Mabee J, Bostwick T, Burke M: Sindrome compartimentale iatrogena da iniezione di soluzione salina ipertonica nel blocco di Bier. J Emerg Med 1994;12: 473-476.
• Quigley J, Popich G, Lanz U: Sindrome compartimentale dell'avambraccio e della mano: un caso clinico. Clinica Ortopedica 1981;161:247–251.
• Hastings H 2nd, Misamore G: Sindrome compartimentale risultante da anestesia regionale endovenosa. J Hand Surg 1987;12:559–562.
• Dominguez E: Sensazione dolorosa dell'arto fantasma dell'estremità superiore durante l'anestesia regionale endovenosa. Reg Anesth Antidolorifico 2001;26:72–74.
• Luce E, Mangubat E: Perdita della mano e dell'avambraccio dopo il blocco di Bier: un caso clinico. J Hand Surg 1983;8:280–283.
• Lee LA, Posner K, Domino KB, et al: Lesioni associate all'anestesia regionale negli anni '1980 e '1990. Un'analisi dei reclami chiusa. Anestesiologia 2004; 101: 143–152.
• Kennedy B, Duthie A, Parbrook G, Carr T: Anestesia regionale endovenosa: una valutazione. Fr Med J 1965;5440:954–957.