Adrian Chin e André van Zundert

LA STORIA DELL'ANESTESIA SPINALE

Carl Koller, un oculista di Vienna, nel 1884 descrisse per primo l'uso della cocaina topica per l'analgesia dell'occhio. William Halsted e Richard Hall, chirurghi del Roosevelt Hospital di New York City, hanno portato l'idea dell'anestesia locale un passo avanti iniettando cocaina nei tessuti e nei nervi umani per produrre l'anestesia per la chirurgia. James Leonard Corning, un neurologo di New York City, nel 1885 descrisse l'uso della cocaina per l'anestesia spinale. Poiché Corning era un assiduo osservatore al Roosevelt Hospital, l'idea di usare la cocaina nel subaracnoidea lo spazio potrebbe derivare dall'osservazione di Halsted e Hall che eseguivano iniezioni di cocaina. Corning ha prima iniettato cocaina per via intratecale in un cane e nel giro di pochi minuti il ​​cane aveva una marcata debolezza nei quarti posteriori. Successivamente, Corning ha iniettato cocaina in un uomo nell'interspazio T11-T12 in quello che pensava fosse lo spazio subaracnoideo. Poiché Corning non ha notato alcun effetto dopo 8 minuti, ha ripetuto l'iniezione.
Dieci minuti dopo la seconda iniezione, il paziente lamentava sonnolenza alle gambe ma era in grado di stare in piedi e camminare. Poiché Corning non ha menzionato l'efflusso di liquido cerebrospinale (CSF), molto probabilmente ha inavvertitamente somministrato al paziente un'iniezione epidurale anziché spinale.

La presenza di un fluido neuroassiale fu notata per la prima volta da Galeno nel 200 d.C., e il liquido cerebrospinale fu successivamente studiato nel 1500 da Antonio Valsalva. La puntura durale fu descritta nel 1891 da Essex Wynter seguita poco dopo da Heinrich Quincke 6 mesi dopo.
Augustus Karl Gustav Bier, un chirurgo tedesco, fece uso di cocaina per via intratecale nel 1898 su sei pazienti per un intervento chirurgico agli arti inferiori. In vero modo scientifico, Bier decise di sperimentare su se stesso e sviluppò a cefalea post-puntura (PDPH) per i suoi sforzi. Il suo assistente, il dottor Otto Hildebrandt, si è offerto volontario per eseguire la procedura dopo che Bier non è stato in grado di continuare a causa del PDPH. Dopo l'iniezione di cocaina spinale in Hildebrandt, Bier ha condotto esperimenti sulla metà inferiore del corpo di Hildebrandt. Bier ha descritto punture d'ago e bruciature da sigaro alle gambe, incisioni sulle cosce, avulsione dei peli pubici, forti colpi con un martello di ferro agli stinchi e torsione dei testicoli. Hildebrandt ha riportato un dolore minimo o nullo durante gli esperimenti; tuttavia, in seguito, ha sofferto di nausea, vomito, PDPH, lividi e dolore alle gambe. Bier ha attribuito il PDPH alla perdita di liquido cerebrospinale e ha ritenuto che l'uso di aghi di piccolo calibro avrebbe aiutato a prevenire il mal di testa.

Dudley Tait e Guido Caglieri eseguirono il primo anestetico spinale negli Stati Uniti a San Francisco nel 1899. I loro studi includevano cadaveri, animali e pazienti vivi per determinare i benefici della puntura lombare, specialmente nel trattamento della sifilide. Tait e Caglieri hanno iniettato sali di mercurio e ioduri nel liquido cerebrospinale, ma hanno peggiorato le condizioni di un paziente con sifilide terziaria. Rudolph Matas, un chirurgo vascolare di New Orleans, ha descritto l'uso di cocaina spinale sui pazienti e forse è stato il primo a usare la morfina nello spazio subaracnoideo. Matas ha anche descritto la complicazione della morte dopo la puntura lombare. Theodore Tuffier, un chirurgo francese a Parigi, studiò l'anestesia spinale e ne parlò nel 1900. Tuffier riteneva che la cocaina non dovesse essere iniettata fino a quando non fosse stato riconosciuto il liquido cerebrospinale.

Tuffier insegnò all'Università di Parigi nello stesso periodo in cui Tait era uno studente di medicina e molto probabilmente era uno dei mentori di Tait. Le dimostrazioni di Tuffier a Parigi hanno contribuito a rendere popolare l'anestesia spinale in Europa.
Arthur Barker, professore di chirurgia presso l'Università di Londra, ha riferito sul progresso delle tecniche spinali nel 1907, compreso l'uso di un anestetico locale spinale iperbarico, l'enfasi sulla sterilità e la facilità della linea mediana rispetto alla puntura durale paramediana. Il progresso della sterilità e l'indagine sulla diminuzione della pressione sanguigna dopo l'iniezione hanno contribuito a rendere l'anestesia spinale più sicura e più popolare. Gaston Labat è stato un forte sostenitore dell'anestesia spinale negli Stati Uniti e ha condotto i primi studi sugli effetti della posizione di Trendelenburg sulla pressione sanguigna dopo l'anestesia spinale. George Pitkin ha tentato di utilizzare un anestetico locale ipobarico per controllare il livello di blocco del nervo spinale mescolando la procaina con l'alcol. Lincoln Sise, un anestesista presso la Lahey Clinic di Boston, ha utilizzato la tecnica di Barker dell'anestesia spinale iperbarica sia con procaina che con tetracaina.

L'anestesia spinale divenne più popolare man mano che si verificavano nuovi sviluppi, inclusa l'introduzione nel 1946 dell'anestesia con blocco del nervo della sella da parte di Adriani e Roman-Vega. Tuttavia, nel 1947 il caso ben pubblicizzato di Woolley e Roe (Regno Unito) portò due pazienti a diventare paraplegici in un giorno. Dall'altra parte dell'Atlantico, segnalazioni di paraplegia negli Stati Uniti hanno indotto gli anestesisti a interrompere l'uso dell'anestesia spinale. Lo sviluppo di nuovi agenti anestetici per via endovenosa e bloccanti neuromuscolari ha coinciso con il ridotto uso dell'anestesia spinale. Nel 1954, Dripps e Vandam descrissero la sicurezza degli anestetici spinali in più di 10,000 pazienti e l'anestesia spinale fu ripresa.

Nel campo della ostetricia, oltre 500,000 spinali erano state eseguite su donne americane entro la metà degli anni '1950. Nonostante l'anestesia spinale fosse la tecnica più utilizzata per il parto vaginale e il taglio cesareo negli anni '1950, i successivi miglioramenti nella tecnologia epidurale hanno portato a un declino dell'anestesia spinale ostetrica alla fine degli anni '1960. Il Third National Audit Project (NAP3) ha stimato che nel 133,525 sono state eseguite 2006 spinali ostetriche nel Regno Unito.

Lo sviluppo iniziale degli aghi spinali è stato parallelo allo sviluppo iniziale dell'anestesia spinale. Corning scelse un ago d'oro che aveva una punta smussata corta, una cannula flessibile e una vite di fermo che fissava l'ago alla profondità della penetrazione durale. Corning usava anche un introduttore per l'ago, che era ad angolo retto. Quincke usava un ago smussato affilato e cavo. Bier ha sviluppato il suo ago affilato che non richiedeva un introduttore. L'ago era di diametro maggiore (calibro 15 o 17) con una lunga smussatura tagliente. I problemi principali con l'ago di Bier erano il dolore all'inserimento e la perdita di anestetico locale a causa del grande foro nella dura madre dopo la puntura durale. L'ago di Barker non aveva una cannula interna, era fatto di nichel e aveva uno smusso affilato di media lunghezza con uno stiletto abbinato. Labat ha sviluppato un ago in nichel infrangibile che aveva una smussatura affilata e di breve durata con uno stiletto abbinato. Labat credeva che lo smusso corto riducesse al minimo i danni ai tessuti quando inserito nella parte posteriore.

Herbert Greene si rese conto che la perdita di liquido cerebrospinale era un grave problema nell'anestesia spinale e sviluppò un ago a punta liscia e di calibro più piccolo che si traduceva in una minore incidenza di PDPH. Barnett Greene ha descritto l'uso di un ago spinale calibro 26 ostetricia con una ridotta incidenza di PDPH. L'ago Greene era popolare fino all'introduzione dell'ago Whitacre. Hart e Whitacre29 hanno utilizzato un ago a punta di matita per ridurre il PDPH dal 5%–10% al 2%. Sprotte modificò l'ago di Whitacre e nel 1987 pubblicò la sua prova su oltre 34,000 anestetici spinali. Le modifiche dell'ago Sprotte sono avvenute negli anni '1990 per produrre l'ago che è in uso oggi.

L'anestesia spinale è progredita notevolmente dal 1885. Ogni aspetto, dal miglioramento delle apparecchiature e degli agenti farmacologici alla maggiore comprensione della fisiologia e dell'anatomia, ha reso l'anestesia spinale sempre più sicura. Il cambiamento delle conoscenze cliniche ha visto cambiamenti in quella che è considerata una controindicazione all'anestesia spinale e l'evoluzione di nuove tecniche, come l'uso degli ultrasuoni, ha consentito l'anestesia spinale in quelle che un tempo sarebbero state considerate situazioni impossibili. Tuttavia, nessuna tecnica è esente da rischi e deve essere fatto ogni sforzo per prevenire complicazioni. Imparare a eseguire l'anestesia spinale è un'abilità inestimabile che tutti gli anestesisti dovrebbero avere nel loro armamentario.

I RISCHI EI BENEFICI DELL'ANESTESIA SPINALE

Prima di offrire un'anestesia spinale a un paziente, un anestesista non solo deve essere a conoscenza delle indicazioni e controindicazioni dell'anestesia spinale, ma deve anche essere in grado di valutare i rischi ei benefici dell'esecuzione della procedura. Ciò richiede una comprensione approfondita delle prove disponibili, in particolare come il rapporto rischio-beneficio si confronta con quello di qualsiasi alternativa, e la capacità di applicare le prove a un dato scenario clinico. Pertanto, un anestesista informato può facilitare il paziente nel prendere una decisione informata.

Controindicazioni e rischi dell'anestesia spinale

Controindicazioni all'anestesia spinale

Esistono controindicazioni assolute e relative all'anestesia spinale (vedi Tabella 1). Le controindicazioni assolute includono il rifiuto del paziente; infezione nel sito di iniezione; ipovolemia grave e non corretta; vera allergia a uno qualsiasi dei farmaci; e aumento della pressione intracranica, tranne nei casi di pseudotumor cerebri (ipertensione endocranica idiopatica). Un'elevata pressione intracranica aumenta il rischio di ernia uncale quando il liquido cerebrospinale viene perso attraverso l'ago. L'anestesia spinale è anche controindicata quando si prevede che l'operazione richieda più tempo della durata del blocco nervoso o provochi una perdita di sangue tale da rendere probabile lo sviluppo di una grave ipovolemia.

Coagulopatia, precedentemente considerata una controindicazione assoluta, può essere considerata a seconda del livello di squilibrio. Un'altra controindicazione relativa dell'anestesia spinale è la sepsi distinta dalla sede anatomica della puntura (p. es., corioamnionite o infezione degli arti inferiori). Se il paziente è in terapia antibiotica e i segni vitali sono stabili, può essere presa in considerazione l'anestesia spinale. L'anestesia spinale è relativamente controindicata nelle malattie cardiache con stati di gittata cardiaca (CO) fissa. La stenosi aortica, una volta considerata una controindicazione assoluta per l'anestesia spinale, non preclude sempre un'anestesia spinale attentamente condotta.

Indeterminato malattia neurologica è una controindicazione relativa. La sclerosi multipla e altre malattie demielinizzanti sono impegnative. Esperimenti in vitro suggeriscono che i nervi demielinizzati sono più suscettibili alla tossicità dell'anestetico locale. Tuttavia, nessuno studio clinico ha dimostrato in modo convincente che l'anestesia spinale peggiori tali malattie neurologiche. Infatti, con la consapevolezza che dolore, stress, febbre e affaticamento esacerbano queste malattie, un blocco del nervo neuroassiale centrale (CNB) senza stress può essere preferito per la chirurgia.

Anche l'anestesia spinale nel paziente immunocompromesso rappresenta una sfida per l'anestesista ed è oggetto di una dichiarazione di consenso. Sebbene questa dichiarazione di consenso non fornisca consigli prescrittivi per ogni situazione, riassume le prove disponibili. Un tempo si pensava che un precedente intervento chirurgico alla colonna fosse una controindicazione. La puntura durale può essere difficile e la diffusione dell'anestetico locale può essere limitata dal tessuto cicatriziale. Tuttavia, ci sono casi clinici di anestesia spinale riuscita in questo contesto, in particolare con l'assistenza degli ultrasuoni. Ci sono rischi teorici nell'inserimento di un ago a corpo cavo attraverso l'inchiostro del tatuaggio. Tuttavia, non ci sono complicazioni segnalate dall'inserimento di un ago spinale o epidurale attraverso un tatuaggio. I mandrini possono ridurre la probabilità di trasmettere un nucleo di tessuto allo spazio subaracnoideo e, se necessario, è possibile praticare una piccola incisione cutanea prima dell'inserimento dell'ago. Gli introduttori servono a prevenire la contaminazione del liquido cerebrospinale con piccoli frammenti di epidermide, che potrebbero portare alla formazione di tumori del midollo spinale dermoide.

Rischi dell'anestesia spinale: complicazioni

Le complicanze del blocco spinale sono spesso suddivise in complicazioni maggiori e minori. In modo rassicurante, la maggior parte delle complicazioni maggiori sono rare. Complicazioni minori, tuttavia, sono comuni e pertanto non dovrebbero essere ignorate. Complicanze minori includono nausea, vomito, lieve ipotensione, brividi, prurito, problemi di udito e ritenzione urinaria. PDFPH e il fallimento del blocco spinale sono complicazioni significative e non rare dell'anestesia spinale. Le consideriamo quindi come complicazioni moderate (vedi Tabella 2). Il fallimento dell'anestesia spinale è stato menzionato tra l'1% e il 17% ed è discusso ulteriormente in questo capitolo.

Complicanze minori dell'anestesia spinale

Nausea e vomito Nausea e vomito che si manifestano dopo l'anestesia spinale sono dolorosi per il paziente e possono ostacolare il chirurgo. L'incidenza di nausea e vomito intraoperatori (IONV) nella chirurgia non ostetrica può raggiungere il 42% e raggiungere l'80% nelle partorienti.

Le cause sono complesse e multifattoriali. Cause non correlate alla colonna vertebrale possono includere fattori del paziente (p. es., ansia, ridotto tono dello sfintere esofageo inferiore, aumento della pressione gastrica, iperattività vagale, cambiamenti ormonali); fattori chirurgici (esteriorizzazione dell'utero, trazione peritoneale); e altri fattori (p. es., oppioidi sistemici, farmaci uterotonici, antibiotici, movimento). La stessa anestesia spinale può causare IONV o nausea e vomito postoperatori (PONV) attraverso una varietà di meccanismi, tra cui ipotensione, additivi intratecali, blocco nervoso inadeguato o blocco nervoso alto. I fattori di rischio per IONV sotto la colonna vertebrale includono l'altezza del picco del blocco nervoso maggiore di T6, la frequenza cardiaca (FC) basale di 60 battiti/minuto o più, una storia di cinetosi e precedente ipotensione dopo il blocco del nervo spinale.

L'ipotensione deve essere la prima considerazione quando un paziente lamenta nausea, soprattutto subito dopo l'inizio dell'anestesia spinale. Questo è noto da tempo. Evans, nel suo libro di testo del 1929 sull'anestesia spinale, notò che "l'improvviso calo della pressione sanguigna è seguito da nausea". I meccanismi e la gestione dell'ipotensione sono trattati più dettagliatamente altrove (vedere la sezione sugli effetti cardiovascolari dell'anestesia spinale).

È stato dimostrato che una varietà di additivi intratecali aumenta IONV o PONV. Morfina intratecale, diamorfina, clonidina e neostigmina aumentano la nausea e il vomito. Il fentanil intratecale, tuttavia, riduce IONV, forse migliorando la qualità del blocco nervoso, diminuendo gli oppioidi supplementari o diminuendo l'ipotensione.

Mentre il blocco del nervo spinale basso può causare nausea da stimolazione chirurgica, anche il blocco del nervo spinale simpatico (con relativa iperattività parasimpatica) può provocare nausea. Il glicopirrolato ha dimostrato di essere migliore del placebo nel ridurre la nausea durante il taglio cesareo, sebbene il tasso di nausea fosse ancora alto (42%). Tuttavia, il glicopirrolato profilattico può aumentare l'ipotensione dopo l'anestesia spinale.

Una recente meta-analisi ha suggerito che la metoclopramide (10 mg) fosse efficace e sicura per la prevenzione di IONV e PONV nel contesto del parto cesareo sotto blocco del nervo neuroassiale.

Un'altra meta-analisi ha mostrato che gli antagonisti del recettore della serotonina 5-HT3 hanno ridotto l'incidenza di nausea e vomito e la necessità di un antiemetico di salvataggio postoperatorio quando la morfina intratecale è stata utilizzata per il taglio cesareo.
Nonostante alcuni studi mostrino un beneficio della stimolazione P6 (pericardio 6 nei guan point), basata sull'agopuntura cinese, una revisione sistematica del 2008 ha trovato risultati incoerenti nella prevenzione di IONV e PONV.

Ipotensione I meccanismi e la gestione dell'ipotensione sono trattati altrove (vedere la sezione sugli effetti cardiovascolari dell'anestesia spinale).

tremante Crowley et al hanno esaminato i brividi e l'anestesia neuroassiale. L'anestesia spinale ed epidurale, e in effetti l'anestesia generale, possono indurre i brividi. L'incidenza dei brividi secondari al blocco del nervo neuroassiale è difficile da valutare data l'eterogeneità degli studi, ma è di circa il 55%. Nei primi 30 minuti dopo il blocco nervoso, l'anestesia spinale riduce la temperatura corporea interna più velocemente dell'anestesia epidurale. Dopo 30 minuti, entrambe le tecniche fanno scendere la temperatura alla stessa velocità. Nonostante ciò, i brividi dopo l'anestesia spinale non sono maggiori che dopo l'anestesia epidurale. In effetti, l'intensità dei brividi sembra essere maggiore con l'epidurale. I meccanismi postulati per questo includono l'incapacità di tremare a causa di un blocco motorio più pronunciato con l'anestesia spinale e una soglia di brividi ridotta con più dermatomi (e quindi afferenze termoregolatrici) bloccati durante l'anestesia spinale. Diverse strategie sono state suggerite per ridurre i brividi neuroassiali (vedi Tabella 3).

Prurito Il prurito è un noto effetto collaterale degli oppiacei ed è più comune con la somministrazione per via spinale (46%) rispetto a quella epidurale (8.5%) e sistemica. La gravità del prurito è proporzionale alla dose di morfina intratecale ma non alla dose di morfina epidurale. Il prurito associato agli oppioidi neuroassiali è spesso distribuito intorno al naso e al viso. Sebbene i sintomi possano non essere mediati dai recettori oppioidi, il prurito può essere trattato con l'antagonista del recettore oppioide naloxone.

Ci sono segnalazioni di ondansetron utilizzato per il prurito indotto da oppioidi, suggerendo un ruolo dei recettori della serotonina nel prurito indotto dalla morfina. Una meta-analisi del 2009 di pazienti ostetriche che avevano ricevuto morfina intratecale ha mostrato che gli antagonisti del recettore 5-HT3 non riducevano l'incidenza del prurito, ma riducevano la gravità del prurito e la necessità di trattare il prurito. Gli antagonisti del recettore 5-HT3 sono stati utili nel trattamento del prurito accertato (numero necessario per trattare [NNT] = 3).

udito Compromissione Dopo anestesia spinale è stata segnalata perdita dell'udito, in particolare nella gamma delle basse frequenze. Le incidenze citate variano ampiamente (3%–92%). Le emissioni otoacustiche, una misurazione oggettiva dell'udito che riflette la funzione delle cellule ciliate esterne, hanno dimostrato che la perdita dell'udito è più comune di quanto si sospettasse, ma transitoria, con un recupero completo che si verifica in 15 giorni. Allo stesso modo, altri autori hanno concluso che la perdita dell'udito scompare comunemente spontaneamente. Un confronto della perdita dell'udito dopo l'anestesia generale e spinale ha concluso che la perdita dell'udito si verifica indipendentemente dalla tecnica. La perdita dell'udito può o non può essere associata a PDFPH e può migliorare con un cerotto epidurale. La perdita dell'udito dopo il blocco del nervo spinale può essere correlata al calibro dell'ago e può essere meno comune nella popolazione ostetrica. Finegold ha dimostrato che la perdita dell'udito non si verificava nelle donne che avevano un taglio cesareo elettivo quando venivano utilizzati aghi Sprotte calibro 24 o aghi Quincke calibro 25. È stato suggerito che il consenso per l'anestesia spinale dovrebbe includere una discussione per motivi medico-legali di possibile perdita dell'udito.

Ritenzione urinaria postoperatoria La minzione è il prodotto di una complessa interazione di fisiologia. La ritenzione urinaria postoperatoria (POUR), quindi, è spesso di origine multifattoriale. I fattori di rischio del paziente per POUR includono il sesso maschile e una precedente disfunzione urologica. I fattori di rischio chirurgico comprendono la chirurgia pelvica o prolungata. I fattori anestetici includono farmaci anticolinergici, oppioidi e somministrazione di liquidi (>1000 ml). POUR può verificarsi sia con anestesia neuroassiale che generale.
Il verificarsi di POUR dopo il blocco del nervo neuroassiale è dovuto all'interruzione neurale del riflesso della minzione e alla sovradistensione della vescica. Gli oppioidi neuroassiali esercitano un effetto sul midollo spinale e sul centro pontino della minzione. Il blocco parasimpatico indotto dall'anestesia spinale deve terminare prima che si verifichi la minzione. Questo di solito corrisponde al ritorno dei segmenti S2–S4. Il tipo e la dose di anestetico locale, così come l'uso di oppioidi neuroassiali, influenzano il ritorno della minzione spontanea. Il tempo di minzione è più rapido con la 2-cloroprocaina e più lento con la bupivacaina.
Una recente revisione sistematica ha rilevato sei studi che hanno confrontato l'effetto dell'anestesia neuroassiale con altre tecniche. Quattro studi hanno confrontato l'infiltrazione locale con l'anestesia intratecale; tre di questi hanno riscontrato una minore incidenza di ritenzione urinaria con infiltrazione locale. Gli altri due studi non hanno riscontrato differenze nel tempo alla minzione quando l'anestesia intratecale è stata confrontata con l'anestesia generale in prima istanza e l'anestesia generale e il blocco dei nervi periferici nel secondo caso.

Mal di testa da puntura postdurale La cefalea post-puntura, spesso classificata come una complicanza minore (o almeno non maggiore), può essere grave e debilitante ed è stata considerata la complicanza neurologica dell'anestesia spinale. È una causa comune di pretese medico-legali. L'incidenza di PDPH è influenzata dai dati demografici dei pazienti ed è meno comune in pazienti anziani. In un gruppo ad alto rischio, come i pazienti ostetrici, il rischio dopo la puntura lombare con un ago Whitacre calibro 27 è di circa l'1.7%. La dimensione e il tipo dell'ago influenzano il tasso di PDPH. Altri fattori di rischio includono un minore indice di massa corporea (BMI), sesso femminile, storia di mal di testa ricorrenti e precedente PDPH.
Il mal di testa post-puntura non deve essere considerato né una comune complicanza "minore" né una rara complicanza "maggiore", ma come una non rara complicanza "moderata".
Si fa riferimento al lettore Mal di testa da puntura postdurale per ulteriori informazioni dettagliate.

Principali complicazioni dell'anestesia spinale Le principali complicanze dell'anestesia spinale includono trauma diretto dell'ago, infezione (meningite o formazione di ascessi), ematoma del canale vertebrale, ischemia del midollo spinale, sindrome della cauda equina (CES), aracnoidite e danno ai nervi periferici. Il risultato finale di queste complicazioni può essere una disabilità neurologica permanente. Altre complicazioni importanti includono l'anestesia spinale totale (TSA), il collasso cardiovascolare e la morte.

Trauma diretto dell'ago Danno neurologico può verificarsi dopo l'introduzione dell'ago nel midollo spinale o nei nervi. Sebbene l'insorgere di parestesie durante l'anestesia spinale sia stato implicato come fattore di rischio per lesioni neurologiche persistenti, non è noto se un intervento dopo la parestesia possa prevenire lo sviluppo di complicazioni neurologiche. Un'analisi retrospettiva ha rilevato che 298 su 4767 (6.3%) pazienti hanno manifestato parestesia durante l'inserimento dell'ago spinale. Dei 298, quattro pazienti avevano una parestesia persistente dopo l'intervento. Altri due pazienti con parestesia postoperatoria non hanno avuto parestesie durante l'inserimento dell'ago. Tutti e sei i pazienti hanno avuto una risoluzione dei sintomi entro 24 mesi. Quando si verifica la parestesia, l'ago spinale può essere adiacente o penetrare nel tessuto neurale; in quest'ultimo caso, l'iniezione di anestetico locale nel nervo spinale può provocare un danno neurologico permanente. Analoghe controversie esistono con il blocco dei nervi periferici; le implicazioni delle tecniche di parestesia e dell'iniezione extraneurale e intraneurale sono oggetto di molto dibattito.

Meningite La meningite, batterica o asettica, può verificarsi dopo l'esecuzione dell'anestesia spinale. Le fonti di infezione includono vassoi spinali e farmaci contaminati, flora orale dell'anestesista e paziente infezione. La maggior parte dei casi di meningite dopo anestesia spinale nella prima metà del 20° secolo erano asettici e potevano essere ricondotti a contaminazione chimica e detergenti.
Marinac ha dimostrato che le cause della meningite indotta da farmaci e sostanze chimiche includono farmaci antinfiammatori non steroidei, alcuni antibiotici, agenti radiografici e muromonab-CD3. Sembra anche esserci un'associazione tra il verificarsi delle reazioni di tipo ipersensibilità e la sottostante malattia del collagene, vascolare o reumatologica. Carp e Bailey hanno eseguito la puntura lombare in ratti batteriemici e solo quelli con una conta di Escherichia coli circolante superiore a 50 CFU/mL al momento della puntura lombare hanno sviluppato la meningite. Sebbene la meningite dopo la puntura lombare sia stata descritta anche nei bambini batteriemici, l'incidenza della meningite dopo la puntura lombare diagnostica non è significativamente diversa nei pazienti batteriemici rispetto all'incidenza spontanea della meningite. La flora orale può contaminare il liquido cerebrospinale durante l'esecuzione di un anestetico spinale, sottolineando l'importanza di indossare una maschera. Streptococcus salivarius, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter e Mycobacterium tuberculosis sono stati tutti isolati nei casi di meningite batterica dopo anestesia spinale o puntura lombare.

Ematoma del canale vertebrale Canale vertebrale ematoma la formazione è una complicanza rara ma devastante dopo l'anestesia spinale. Sebbene la maggior parte degli ematomi spinali si verifichi nello spazio epidurale a causa del prominente plesso venoso epidurale, alcuni rapporti hanno menzionato il sanguinamento subaracnoideo come causa di deficit neurologici. La fonte dell'emorragia può provenire da un'arteria lesa o da una vena lesa. L'ematoma spinale e l'ischemia del midollo spinale hanno una prognosi peggiore rispetto alle complicanze infettive. Se si sviluppano sintomi neurologici nuovi o progressivi, è necessario ottenere un consulto neurochirurgico immediato e eseguire la risonanza magnetica (MRI) della colonna vertebrale il prima possibile.

Ischemia del midollo spinale Il sistema arterioso superficiale del midollo spinale è costituito da tre arterie longitudinali (l'arteria spinale anteriore e due arterie spinali posteriori) e un plesso piale.
Il midollo posteriore è relativamente protetto dall'ischemia da abbondanti anastomosi. L'area centrale del midollo spinale anteriore dipende dall'arteria spinale anteriore e quindi più incline all'ischemia. I meccanismi proposti per l'ischemia del midollo spinale secondaria al blocco spinale includono l'ipotensione prolungata, l'aggiunta di vasocostrittori agli anestetici locali e la compressione dell'apporto arterioso da parte dell'ematoma del canale vertebrale.

Sindrome di Cauda Equina La sindrome della cauda equina (CES) è stata segnalata con l'uso di microcateteri spinali continui. L'uso di lidocaina iperbarica al 5% per l'anestesia spinale è associato a un'aumentata incidenza di CES, sebbene siano stati implicati altri anestetici locali.
Altri fattori di rischio per il CES includono la posizione della litotomia, il dosaggio ripetuto di una soluzione di anestetico locale attraverso cateteri spinali continui e possibilmente anestetici spinali multipli a iniezione singola.
I suggerimenti per la prevenzione del CES dall'anestesia spinale includono l'aspirazione del liquido cerebrospinale prima e dopo l'iniezione di anestetico locale. Alcuni suggeriscono che quando non è possibile aspirare il liquido cerebrospinale dopo che è stata iniettata metà della dose, non venga somministrata una dose intera.
Limitare la quantità di anestetico locale somministrato nello spazio subaracnoideo può aiutare a prevenire il CES.

aracnoidite L'aracnoidite può verificarsi dopo l'iniezione spinale di una soluzione di anestetico locale, ma è anche noto che si verifica dopo l'iniezione intratecale di steroidi. Le cause dell'aracnoidite includono l'infezione; mielogrammi da coloranti a base di olio; sangue nello spazio intratecale; sostanze neuroirritanti, neurotossiche o neurolitiche; interventi chirurgici nella colonna vertebrale; corticosteroidi intratecali; e trauma. È stata segnalata aracnoidite dopo puntura durale traumatica e dopo iniezione intratecale non intenzionale di anestetici locali, detergenti, antisettici o altre sostanze.

Lesione del nervo periferico L'anestesia spinale può causare indirettamente lesioni ai nervi periferici. Il blocco del nervo sensitivo indotto dall'anestesia spinale abolisce temporaneamente i normali riflessi protettivi. Pertanto, è necessario prestare attenzione al posizionamento appropriato, evitare calchi in gesso stretti e osservare la circolazione distale. Quindi, è imperativo che ci sia una buona cura infermieristica degli arti resi insensibili dall'anestesia spinale.

Anestesia spinale totale L'anestesia spinale totale (TSA) provoca depressione respiratoria, compromissione cardiovascolare e perdita di coscienza. Questo può essere preceduto o meno da intorpidimento, parestesia o debolezza dell'arto superiore; fiato corto; nausea; o ansia. Il meccanismo della TSA non è chiaro.
L'importanza di fornire supporto cardiorespiratorio e ansiolisi è illustrata dalla gestione della TSA intenzionale. L'anestesia spinale totale è stata utilizzata terapeuticamente per i casi intrattabili dolore. Dopo l'iniezione di 20 ml di lidocaina all'1.5% a livello L3-L4, i pazienti venivano inclinati a testa in giù. Il tiopentale è stato somministrato per prevenire sensazioni spiacevoli. Dopo la perdita di coscienza, la paralisi (senza miorilassante) e la dilatazione della pupilla, è stata inserita una maschera laringea (LMA) e applicata la ventilazione a pressione positiva. Se necessario, sono state utilizzate efedrina e atropina per il supporto cardiovascolare. È stata necessaria una ventilazione meccanica per circa un'ora, dopodiché la LMA è stata rimossa.

Collasso cardiovascolare Il collasso cardiovascolare può verificarsi dopo l'anestesia spinale, sebbene sia un evento raro. Auroy e colleghi hanno riportato 9 arresti cardiaci in 35,439 anestetici spinali eseguiti. Fare riferimento alla sezione sugli effetti cardiovascolari dell'anestesia spinale.

Stima dei rischi delle principali complicanze dell'anestesia spinale

Mentre i rischi minori sono spesso considerati effetti collaterali, le complicazioni maggiori sono più preoccupanti per medici e pazienti. La percezione del rischio può essere influenzata da case report clamorosi, come quelli forniti da Woolley e Roe. I primi sforzi per valutare il rischio sono stati ostacolati dalla mancanza di un buon numeratore (numero di complicanze) e denominatore (numero di blocchi del nervo spinale). Vandam e Dripps, nel tentativo di correggere le "impressioni cliniche infondate" degli anestesisti della metà del XX secolo, hanno esaminato le registrazioni di oltre 20 anestetici spinali. Hanno concluso che le obiezioni all'anestesia spinale erano immeritate. L'evidenza retrospettiva dalla Finlandia per il periodo 10,000-1987 ha stimato il rischio di complicanze maggiori dopo l'anestesia spinale a 1993 su 1. Si pensava che uno schema di compensazione senza colpa aumentasse la veridicità dei dati. I dati svedesi (Moen) del periodo 22,000–1990 hanno rilevato un rischio simile di 1999 su 1–20,000. Sebbene all'epoca fossero buone prove, le prove scandinave furono criticate a causa del design retrospettivo, che rischia di essere sottostimato. Inoltre, i dati del numeratore provenienti da database amministrativi potrebbero non indicare né il nesso di causalità né l'esito finale.

Auroy ha tentato di affrontare i punti deboli di uno studio precedente istituendo una hotline telefonica, consentendo una valutazione contemporanea della causalità. Questo studio prospettico dal 1998 al 1999 ha studiato le complicanze di qualsiasi tipo di anestesia regionale. I risultati di Auroy si basavano sul contributo volontario degli anestesisti francesi (tasso di partecipazione inferiore al 6%) e potrebbero essere stati distorti da diversi tassi di complicanze in coloro che erano disposti a partecipare. Una revisione del 2007 ha rilevato un'incidenza molto più elevata di complicanze neurologiche dopo l'anestesia spinale nel lavoro di Auroy (3.7–11.8 per 10,000) rispetto al lavoro di Moen (0.4 per 10,000). Auroy, a differenza di Moen, includeva neuropatia periferica e radicolopatia nei dati del numeratore.
La progettazione di uno studio prospettico per quantificare accuratamente il rischio di anestesia spinale è stato difficile a causa della bassa incidenza di complicanze maggiori. Il NAP3 del Royal College of Anesthetists è la migliore prova fino ad oggi sulle complicazioni maggiori dopo la CNB. NAP3 è degno di nota per una serie di motivi: è il più grande audit prospettico della CNB fino ad oggi; ha raggiunto un tasso di rendimento del 100%; e ha raccolto dati di numeratore e denominatore da una varietà di fonti. Ha anche studiato la causalità e l'esito.
I dati del numeratore in NAP3 riguardavano complicazioni maggiori in un periodo di 12 mesi (2006-2007). I rapporti provenivano da giornalisti e medici dell'ospedale locale. Autorità di contenzioso, organizzazioni di difesa medica, giornali e persino ricerche su Google di resoconti dei media sono stati esaminati per identificare complicazioni mancate. Le complicanze sono state classificate come infezioni, ematomi, lesioni nervose, collassi cardiovascolari ed errori di percorso sbagliato. In particolare, il PDPH non è stato incluso come complicanza maggiore. Le complicazioni sono state esaminate da un gruppo di esperti ed è stata stabilita la probabilità che la causa fosse CNB. I dati del denominatore sono stati ricavati da un censimento di 2 settimane e convalidati contattando numerose organizzazioni e database.
I risultati del danno permanente sono stati presentati con ottimismo o pessimismo (vedi Tabella 4). Le cifre ottimistiche escludevano le complicazioni in cui il recupero era probabile o la causalità tenue.

Il danno permanente dopo qualsiasi tipo di CNB era pessimisticamente 1:23,500 e ottimisticamente 1:50,500. Il rischio di morte o paraplegia dopo qualsiasi tipo di CNB era pessimisticamente 1:54,500 e ottimisticamente 1:141,500. L'incidenza delle complicanze della colonna vertebrale e della coda era almeno la metà di quella delle epidurali e combinate spinale-epidurale (CSE) blocchi nervosi. Di circa 700,000 CNB, il 46% erano spinali. Sebbene gli autori abbiano messo in guardia contro l'analisi dei sottogruppi, è stato riscontrato che l'impostazione ostetrica ha una bassa incidenza di complicanze, mentre l'impostazione perioperatoria dell'adulto ha avuto le complicanze più elevate. Il recupero neurologico completo o quasi completo si è verificato nel 61% dei casi.

È importante sottolineare che NAP3 non ha esaminato complicazioni minori o complicazioni maggiori senza danni permanenti. Ad esempio, i pazienti possono aver avuto un collasso cardiovascolare che ha richiesto terapia intensiva o avere avuto la meningite, ma poiché si sono ripresi completamente sono stati esclusi anche dal calcolo pessimistico. Queste sono complicazioni che un paziente considererebbe gravi. Gli autori hanno riconosciuto che le loro cifre rappresentano un'incidenza minima possibile di complicanze; tuttavia, altri hanno ipotizzato che potrebbero aver sopravvalutato il rischio. Poiché non esisteva un gruppo di controllo, NAP3 non può rispondere se il CNB è più sicuro di altre tecniche come l'anestesia generale.
Lo studio NAP3 ci ha rassicurato sul fatto che i danni permanenti a causa dell'anestesia spinale sono rari. L'ampio campo di applicazione e l'eccellente metodologia del PAN 3 significano che è improbabile che un simile audit venga ripetuto presto. Dovrebbero essere compiuti sforzi per migliorare le complicazioni "minori" e "moderate" che hanno maggiori probabilità di disturbare i nostri pazienti. In particolare, PDPH merita un'attenzione particolare.
Tuttavia, si verificano complicazioni importanti e occorre fare ogni sforzo per prevenirle. La consapevolezza del basso rischio di gravi complicanze non dovrebbe dar luogo a compiacimento.
In effetti, una data complicazione può diventare così rara che è improbabile che un singolo anestesista la incontri in una vita di pratica. Tuttavia, data la natura catastrofica di tali complicazioni, la vigilanza continua è di fondamentale importanza.

Indicazioni e benefici dell'anestesia spinale

indicazioni

L'anestesia spinale fornisce condizioni operative eccellenti per la chirurgia sotto l'ombelico. Pertanto, è stato utilizzato nei campi della chirurgia generale urologica, ginecologica, ostetrica e del basso ventre e del perineo. Allo stesso modo, è stato utilizzato nella chirurgia vascolare e ortopedica degli arti inferiori. Più recentemente, l'anestesia spinale è stata utilizzata nella chirurgia sopra l'ombelico (vedere la sezione sulla chirurgia laparoscopica).

Benefici dell'anestesia spinale

Sebbene l'anestesia spinale sia una tecnica comunemente utilizzata, con una stima di 324,950 anestetici spinali ogni anno nel solo Regno Unito, i benefici di mortalità e morbilità sono difficili da provare o confutare. È stato ipotizzato che, a causa della modulazione benefica della risposta allo stress, l'anestesia regionale sarebbe stata più sicura dell'anestesia generale. Tuttavia, gli studi clinici sono stati contraddittori e continuano i dibattiti sulla superiorità di una tecnica rispetto all'altra. Le valutazioni dei benefici del blocco spinale sono turbate dall'eterogeneità degli studi e delle argomentazioni sul fatto che l'analisi debba includere l'intenzione di trattare. Inoltre, gran parte dell'evidenza dei benefici del blocco neuroassiale riguarda l'epidurale e alcune revisioni non distinguono tra anestesia spinale ed epidurale. Ad esempio, è stato dimostrato che il CNB riduce la perdita di sangue e gli eventi tromboembolici. Tuttavia, gli autori di questi studi sono stati saggi a non analizzare la colonna vertebrale e epidurale anestesia individualmente, poiché la dimensione del campione del sottogruppo sarebbe stata inadeguata. Sono necessari ulteriori studi per chiarire i vantaggi relativi di ciascuna tecnica.

Un ovvio vantaggio dell'anestesia spinale è l'evitare i molti rischi dell'anestesia generale. Tuttavia, va ricordato che esiste sempre la possibilità di conversione in anestesia generale e un'anestesia generale emergente può essere più rischiosa di un'anestesia generale pianificata.
L'anestesia spinale è vantaggiosa in alcuni contesti clinici. Ora è comune per le donne che hanno un parto cesareo avere un blocco del nervo neuroassiale. L'anestesia spinale evita i problemi associati all'anestesia generale nel donne incinte paziente, in particolare i rischi di vie aeree difficili, consapevolezza e aspirazione. Fare riferimento a Anestesia regionale ostetrica.

È stato riscontrato che la perdita di sangue materno è inferiore con l'anestesia spinale rispetto all'anestesia generale. Il calo dei tassi di mortalità materna è stato attribuito all'aumento della pratica dell'anestesia regionale. Inoltre, l'anestesia regionale consente alla madre di essere sveglia per il parto e alla presenza del partner se lo si desidera. Tuttavia, una revisione Cochrane non ha trovato prove della superiorità dell'anestesia regionale rispetto all'anestesia generale per quanto riguarda i principali esiti materni o neonatali Allo stesso modo, una meta-analisi del 2005 ha mostrato che il pH del midollo, un indicatore del benessere fetale, era inferiore rispetto a quello spinale con anestesia epidurale e generale, anche se ciò potrebbe essere dovuto all'uso di efedrina negli studi analizzati.
Tuttavia, l'anestesia spinale rimane la tecnica di scelta per molti anestesisti ostetrici a causa della sicurezza, dell'affidabilità e delle aspettative del paziente.

Una revisione del 2005 delle "migliori pratiche" per le fratture dell'anca ha rilevato che l'anestesia spinale ha vantaggi coerenti e ha raccomandato l'uso dell'anestesia regionale "quando possibile". I vantaggi citati includevano la riduzione della mortalità, la trombosi venosa profonda (TVP), i requisiti trasfusionali e le complicanze polmonari. Tuttavia, queste raccomandazioni, basate su due revisioni, illustrano le carenze delle prove disponibili. La prima revisione aveva una popolazione eterogenea e una potenza limitata per l'analisi dei sottogruppi; l'estrapolazione dei risultati all'anestesia spinale per la chirurgia della frattura dell'anca è quindi discutibile. La seconda revisione ha rilevato solo una differenza borderline nella mortalità a 1 mese e nessuna differenza a 3 mesi. Inoltre, tutti gli studi inclusi presentavano difetti metodologici.

La risposta allo stress alla cardiochirurgia è ridotta dalla bupivacaina intratecale in combinazione con l'anestesia generale122 e parzialmente attenuata dalla morfina intratecale. È stato dimostrato che la morfina intratecale a basse dosi (259 ± 53 μg) facilita l'estubazione precoce dopo un intervento chirurgico cardiaco. Una meta analisi della morfina intratecale in cardiochirurgia ha mostrato una modesta diminuzione dell'uso di morfina e dei punteggi del dolore, sebbene un'estubazione precoce sia stata osservata solo in un sottogruppo di pazienti che hanno ricevuto meno di 500 μg di morfina intratecale.

Man mano che l'anestesia moderna e le cure perioperatorie diventano più sicure, diventerà sempre più difficile dimostrare il vantaggio di una tecnica rispetto a un'altra. La tecnica ideale può infatti essere una permutazione dell'anestesia generale, del blocco del nervo neuroassiale, del blocco del nervo periferico o dell'analgesia da infiltrazione locale.

Anestesia spinale: l'analisi finale del rischio-beneficio

Una volta armato dell'evidenza relativa ai rischi e ai benefici dell'anestesia spinale, l'anestesista deve decidere se l'evidenza si applica al singolo paziente e alla situazione clinica. Sebbene le complicazioni possano essere devastanti, NAP3 ci ha rassicurato sul fatto che le complicanze maggiori dell'anestesia spinale sono rare. I vantaggi convincenti sono più difficili da dimostrare, ma ci sono vantaggi in determinate situazioni cliniche. Inoltre, il rapporto rischio-beneficio deve essere confrontato con il rapporto rischio-beneficio delle alternative disponibili. L'aumento storico della sicurezza dell'anestesia spinale è stato accompagnato da un aumento della sicurezza delle tecniche alternative, tra cui l'anestesia epidurale, il blocco dei nervi periferici, l'analgesia da infiltrazione locale e, naturalmente, l'anestesia generale. È probabile che questa competizione tra tecniche alternative continui. Inoltre, diverse modalità possono essere utilizzate insieme, complicando la decisione finale. L'anestesista moderno deve considerare questa matrice di rapporti rischio-beneficio, che va oltre lo scopo di questo capitolo.

ANATOMIA FUNZIONALE DEL blocco SPINALE

Nel rivedere la anatomia funzionale di blocco spinale, deve essere presente un'intima conoscenza della colonna vertebrale, del midollo spinale e dei nervi spinali. Questo capitolo esamina brevemente l'anatomia, l'anatomia della superficie e la sonoanatomia del midollo spinale.
La colonna vertebrale è composta da 33 vertebre: 7 cervicali, 12 toracici, 5 lombari, 5 sacrali e 4 coccigei. La colonna vertebrale di solito contiene tre curve. Le curve cervicale e lombare sono convesse anteriormente e la curva toracica è convessa posteriormente. Le curve della colonna vertebrale, insieme alla gravità, alla baricità dell'anestetico locale e alla posizione del paziente, influenzano la diffusione degli anestetici locali nello spazio subaracnoideo. Figure 1 raffigura la colonna vertebrale, le vertebre, i dischi intervertebrali e i forami.

FIGURA 1. Colonna vertebrale, vertebre, dischi e forami intervertebrali.

Cinque legamenti tengono insieme la colonna vertebrale (Figure 2 ). I legamenti sovraspinali collegano gli apici dei processi spinosi dalla settima vertebra cervicale (C7) all'osso sacro. Il legamento sovraspinato è noto come legamento nucale nell'area sopra C7. I legamenti interspinali collegano insieme i processi spinosi. Il ligamentum flavum, o legamento giallo, collega le lamine sopra e sotto insieme. Infine, i legamenti longitudinali posteriore e anteriore legano insieme i corpi vertebrali.

FIGURA 2. Sezione trasversale del canale spinale e dei legamenti adiacenti. (Riprodotto con il permesso di Leffert LR, Schwamm LH: Anestesia neuroassiale in partorienti con patologia intracranica: una revisione completa e una rivalutazione del rischio. Anesthesiology. 2013 Sep;119(3):703-718.)

I tre membrane che proteggono il midollo spinale sono la dura madre, l'aracnoide e la pia madre. La dura madre, o madre dura, è lo strato più esterno. Il sacco durale si estende alla seconda vertebra sacrale (S2). La madre aracnoidea è lo strato intermedio e lo spazio subdurale si trova tra la madre durale e la madre aracnoidea. Anche l'aracnoide madre, o madre della ragnatela, termina in S2, come il sacco durale. La pia madre, o madre morbida, aderisce alla superficie del midollo spinale e termina nel filum terminale, che aiuta a tenere il midollo spinale all'osso sacro. Lo spazio tra l'aracnoide e la pia madre è noto come spazio subaracnoideo e i nervi spinali corrono in questo spazio, così come il liquido cerebrospinale. Figure 3 raffigura il midollo spinale, i gangli della radice dorsale e le radichette ventrali, i nervi spinali, il tronco simpatico, i rami communicantes e la pia, l'aracnoide e la dura madre.

FIGURA 3. Midollo spinale con strati meningei, gangli della radice dorsale e tronco del nervo simpatico.

Quando si esegue un anestetico spinale utilizzando l'approccio della linea mediana, gli strati anatomici che vengono attraversati (dalla parte posteriore alla parte anteriore) sono la pelle, il grasso sottocutaneo, il legamento sovraspinato, il legamento interspinale, il legamento flavum, la dura madre, lo spazio subdurale, l'aracnoide e infine il spazio subaracnoideo. Quando viene applicata la tecnica paramediana, l'ago spinale deve attraversare la pelle, il grasso sottocutaneo, il muscolo paraspinoso, il legamento flavum, la dura madre, lo spazio subdurale e l'aracnoide madre e quindi passare nello spazio subaracnoideo.

L'anatomia dello spazio subdurale richiede un'attenzione speciale. Lo spazio subdurale è un piano meningeo che si trova tra la dura e l'aracnoide madre, che si estende dalla cavità cranica alla seconda vertebra sacrale. L'esame ultrastrutturale ha dimostrato che si tratta di uno spazio acquisito che diventa reale solo dopo la lacerazione delle cellule neuroteliali all'interno dello spazio. Lo spazio subdurale si estende lateralmente attorno alla radice del nervo dorsale e al ganglio. C'è meno capacità potenziale dello spazio subdurale adiacente alle radici nervose ventrali. Ciò può spiegare il risparmio delle fibre motorie anteriori e simpatiche durante il blocco del nervo subdurale (SDB) (Figure 4 ).

FIGURA 4. Catetere epidurale nello spazio subdurale. Visualizzazione migliorata di un catetere epidurale all'interno di uno spazio subdurale ottenuto da un cadavere al microscopio elettronico a scansione. Ingrandimento ×20. (Riprodotto con il permesso di Reina MA, Collier CB, Prats-Galino A, et al: Posizionamento subdurale non intenzionale di cateteri epidurali durante il tentativo di anestesia epidurale: uno studio anatomico del compartimento subdurale spinale. Reg Anesth Pain Med. 2011 Nov-Dec;36( 6):537-541.)

La lunghezza del midollo spinale varia a seconda dell'età. Nel primo trimestre, il midollo spinale si estende fino all'estremità della colonna vertebrale, ma con l'invecchiamento del feto, la colonna vertebrale si allunga più del midollo spinale. Alla nascita, il midollo spinale termina a circa L3. Nell'adulto, l'estremità terminale del midollo, nota come conus edullaris, si trova a circa L1. Tuttavia, la risonanza magnetica e gli studi su cadavere hanno riportato un cono midollare inferiore a L1 nel 19%–58% e inferiore a L2 nello 0%–5%. Il cono midollare può trovarsi ovunque tra T12 e L3.

Figure 5  Mostra una sezione trasversale delle vertebre lombari e del midollo spinale. Sono mostrate la posizione tipica del cono midollare, della cauda equina, della terminazione del sacco durale e del filum terminale. È stato segnalato un midollo spinale sacrale in un adulto, sebbene questo sia estremamente raro. La lunghezza del midollo spinale deve essere sempre tenuta presente quando si esegue un anestetico neuroassiale, poiché l'iniezione nel midollo può causare gravi danni e provocare paralisi.

FIGURA 5. Sezione trasversale delle vertebre lombari.

Ci sono otto nervi spinali cervicali e sette vertebre cervicali. I nervi spinali cervicali da 1 a 7 sono numerati in base al corpo vertebrale sottostante. L'ottavo nervo cervicale esce da sotto il settimo corpo vertebrale cervicale. Al di sotto di questo, i nervi spinali sono numerati in base al corpo vertebrale sopra. Le radici del nervo spinale e il midollo spinale fungono da siti target per l'anestesia spinale.

Anatomia di superficie

Quando ci si prepara per il blocco anestetico spinale, è importante identificare accuratamente i punti di riferimento sul paziente.

La linea mediana viene identificata palpando i processi spinosi. Le creste iliache di solito sono alla stessa altezza verticale del quarto processo spinoso lombare o dell'interspazio tra la quarta e la quinta vertebra lombare. Una linea intercristale può essere tracciata tra le creste iliache per aiutare a localizzare questo interspazio. Bisogna fare attenzione a sentire l'area morbida tra i processi spinosi per localizzare l'interspazio. A seconda del livello di anestesia necessario per l'intervento chirurgico e della capacità di sentire l'interspazio, è possibile utilizzare l'interspazio L3–L4 o l'interspazio L4–L5 per introdurre l'ago spinale. Poiché il midollo spinale termina comunemente al livello da L1 a L2, è convenzionale non tentare l'anestesia spinale a questo livello o al di sopra. Più recentemente, è stata descritta l'anestesia spinale toracica segmentale.

Sarebbe incompleto discutere di superficie anatomia senza menzionare i dermatomi che sono importanti per l'anestesia spinale. Un dermatomo è un'area della pelle innervata dalle fibre sensoriali di un singolo nervo spinale. Il decimo dermatoma toracico (T10) corrisponde all'ombelico, il sesto dermatoma toracico (T6) allo xifoide e il quarto dermatoma toracico (T4) ai capezzoli. Figure 6 illustra i dermatomi del corpo umano. Per ottenere l'anestesia chirurgica per una determinata procedura, l'estensione dell'anestesia spinale deve raggiungere un certo livello dermatomico. I livelli dermatologici di anestesia spinale per le procedure chirurgiche comuni sono elencati in Tabella 5.

FIGURA 6. Dermatomi del corpo umano.

Sonoanatomia

L'anatomia "di superficie" si riferisce a strutture abbastanza vicine al tegumento da essere palpabili. Tuttavia, a causa dell'abitudine corporea, ciò potrebbe non essere possibile. Ultrasuoni neuroassiali consente la visualizzazione sonoanatomica di queste strutture e strutture più profonde. Tuttavia, poiché il raggio ultrasonico non può penetrare nelle vertebre ossee, sono necessarie finestre ultrasoniche specializzate per visualizzare il nevassi. La tecnica dell'ecografia neuroassiale è discussa altrove (vedere la sezione sui recenti sviluppi nell'anestesia spinale).

FARMACOLOGIA

La scelta dell'anestetico locale si basa sulla potenza dell'agente, sull'inizio e sulla durata dell'anestesia e sugli effetti collaterali del farmaco. In anestesia spinale vengono utilizzati due gruppi distinti di anestetici locali, esteri e ammidi, caratterizzati dal legame che collega la porzione aromatica e la catena intermedia.

Gli esteri contengono un legame estereo tra la porzione aromatica e la catena intermedia, e gli esempi includono procaina, cloroprocaina e tetracaina. Le ammidi contengono un legame ammidico tra la porzione aromatica e la catena intermedia, e gli esempi includono bupivacaina, ropivacaina, etidocaina, lidocaina, mepivacaina e prilocaina. Sebbene il metabolismo sia importante per determinare l'attività degli anestetici locali, anche la solubilità lipidica, il legame proteico e il pKa influenzano l'attività.

La solubilità lipidica si riferisce alla potenza degli anestetici locali. Una bassa liposolubilità indica che devono essere somministrate concentrazioni più elevate di anestesia locale per ottenere il blocco nervoso. Al contrario, un'elevata solubilità lipidica produce anestesia a basse concentrazioni. Il legame proteico influisce sulla durata d'azione di un anestetico locale. Un legame proteico più elevato si traduce in una maggiore durata d'azione. Il pKa di un anestetico locale è il pH al quale le forme ionizzate e non ionizzate sono ugualmente presenti in soluzione, il che è importante perché la forma non ionizzata consente all'anestetico locale di diffondersi attraverso la guaina del nervo lipofilo e raggiungere i canali del sodio nella membrana nervosa. L'inizio dell'azione si riferisce alla quantità di anestetico locale disponibile nella forma base. La maggior parte degli anestetici locali segue la regola che più basso è il pKa, più veloce è l'inizio dell'azione e viceversa. Per favore riferisci a Farmacologia clinica degli anestetici locali.

Farmacocinetica degli anestetici locali nello spazio subaracnoideo

La farmacocinetica degli anestetici locali include l'assorbimento e l'eliminazione del farmaco. Quattro fattori giocano un ruolo nell'assorbimento degli anestetici locali dallo spazio subaracnoideo nel tessuto neuronale: (1) concentrazione di anestetico locale nel liquido cerebrospinale, (2) area superficiale del tessuto nervoso esposto al liquido cerebrospinale, (3) contenuto lipidico del tessuto nervoso, e (4) flusso sanguigno al tessuto nervoso.

L'assorbimento di anestetico locale è maggiore nel sito di massima concentrazione nel liquido cerebrospinale ed è diminuito al di sopra e al di sotto di questo sito. Come discusso in precedenza, l'assorbimento e la diffusione degli anestetici locali dopo l'iniezione spinale sono determinati da molteplici fattori, tra cui la dose, il volume e la baricità dell'anestetico locale e il posizionamento del paziente. Sia le radici nervose che il midollo spinale assorbono anestetici locali dopo l'iniezione nello spazio subaracnoideo. Maggiore è la superficie della radice nervosa esposta, maggiore è l'assorbimento di anestetico locale. Il midollo spinale ha due meccanismi per l'assorbimento degli anestetici locali. Il primo meccanismo è la diffusione dal liquido cerebrospinale alla pia madre e nel midollo spinale, che è un processo lento. Solo la porzione più superficiale del midollo spinale è interessata dalla diffusione degli anestetici locali. Il secondo metodo di assorbimento dell'anestetico locale è per estensione negli spazi di Virchow-Robin, che sono le aree della pia madre che circondano i vasi sanguigni che penetrano nel sistema nervoso centrale. Gli spazi di Virchow-Robin si collegano con le fessure perineuronali che circondano i corpi delle cellule nervose nel midollo spinale e penetrano nelle aree più profonde del midollo spinale. Figure 7 è una rappresentazione degli spazi periarteriosi di Virchow-Robin attorno al midollo spinale.

FIGURA 7. Spazio Virchow-Robin.

Il contenuto lipidico determina l'assorbimento degli anestetici locali. I tessuti fortemente mielinizzati nello spazio subaracnoideo contengono concentrazioni più elevate di anestetici locali dopo l'iniezione. Maggiore è il grado di mielinizzazione, maggiore è la concentrazione di anestetico locale, poiché nella mielina c'è un alto contenuto lipidico. Se un'area della radice nervosa non contiene mielina, in quell'area si verifica un aumento del rischio di danni ai nervi.

Il flusso sanguigno determina la velocità di rimozione degli anestetici locali dal tessuto del midollo spinale. Più velocemente il sangue scorre nel midollo spinale, più rapidamente viene lavato via l'anestetico. Questo può in parte spiegare perché la concentrazione di anestetici locali è maggiore nel midollo spinale posteriore che nel midollo spinale anteriore, anche se il midollo anteriore è più facilmente accessibile dagli spazi di Virchow-Robin. Dopo la somministrazione di un anestetico spinale, il flusso sanguigno può aumentare o diminuire al midollo spinale, a seconda del particolare anestetico locale somministrato; per esempio, la tetracaina aumenta il flusso del cordone ombelicale, ma la lidocaina e la bupivacaina lo riducono, il che influisce sull'eliminazione dell'anestetico locale.

L'eliminazione dell'anestetico locale dallo spazio subaracnoideo avviene per assorbimento vascolare nello spazio epidurale e nello spazio subaracnoideo. Gli anestetici locali attraversano la dura madre in entrambe le direzioni. Nello spazio epidurale può verificarsi assorbimento vascolare, proprio come nello spazio subaracnoideo. L'apporto vascolare al midollo spinale è costituito da vasi situati sul midollo spinale e nella pia madre. Poiché la perfusione vascolare al midollo spinale varia, la velocità di eliminazione degli anestetici locali varia.

Distribuzione

La distribuzione e la diminuzione della concentrazione degli anestetici locali si basa sull'area di massima concentrazione, che può essere indipendente dal sito di iniezione. Molti fattori influenzano la distribuzione degli anestetici locali nello spazio subaracnoideo. Tabella 6 elenca alcuni di questi fattori.

La baricità gioca un ruolo importante nel determinare la diffusione dell'anestetico locale nello spazio spinale ed è uguale alla densità dell'anestetico locale divisa per la densità del liquido cerebrospinale a 37°C. Gli anestetici locali possono essere iperbarici, ipobarici o isobarici rispetto al liquido cerebrospinale e la baricità è il principale determinante di come l'anestetico locale viene distribuito quando iniettato nel liquido cerebrospinale. Tabella 7 confronta la densità, il peso specifico e la baricità di diverse sostanze e anestetici locali.

Le soluzioni ipobariche sono meno dense del liquido cerebrospinale e tendono a salire contro gravità. Le soluzioni isobariche sono dense come il liquido cerebrospinale e tendono a rimanere al livello in cui vengono iniettate. Le soluzioni iperbariche sono più dense del liquido cerebrospinale e tendono a seguire la gravità dopo l'iniezione.

Le soluzioni ipobariche hanno una baricità inferiore a 1.0 rispetto al liquido cerebrospinale e di solito vengono preparate aggiungendo acqua distillata sterile all'anestetico locale. Tetracaina, dibucaina e bupivacaina sono state tutte utilizzate come soluzioni ipobariche nell'anestesia spinale. Il posizionamento del paziente è importante dopo l'iniezione di un anestetico spinale ipobarico perché sono i primi minuti che determinano la diffusione dell'anestesia. Se il paziente è in posizione Trendelenburg dopo l'iniezione, l'anestetico si diffonderà in direzione caudale e se il paziente è in posizione Trendelenburg inversa, l'anestetico si diffonderà cefalea dopo l'iniezione.
La baricità delle soluzioni isobariche è pari a 1.0. La tetracaina e la bupivacaina sono state entrambe utilizzate con successo per l'anestesia spinale isobarica. La gravità non gioca un ruolo nella diffusione delle soluzioni isobariche, a differenza degli anestetici locali ipo o iperbarici. Pertanto, il posizionamento del paziente non influisce sulla diffusione delle soluzioni isobariche. L'iniezione può essere effettuata in qualsiasi posizione, quindi il paziente può essere posizionato nella posizione necessaria per l'intervento chirurgico.

Le soluzioni iperbariche hanno baricità maggiore di 1.0. Una soluzione di anestetico locale può essere resa iperbarica aggiungendo destrosio o glucosio. Bupivacaina, lidocaina e tetracaina sono state tutte utilizzate come soluzioni iperbariche nell'anestesia spinale. Il posizionamento del paziente influisce sulla diffusione dell'anestetico. Un paziente in posizione Trendelenburg farebbe viaggiare l'anestetico in direzione cefalica e viceversa.

La dose e il volume giocano entrambi un ruolo nella distribuzione degli anestetici locali dopo l'iniezione spinale. Per ulteriori informazioni, fare riferimento alla sezione Volume, concentrazione e dose di anestetico locale.

Effetti del volume della cisterna lombare sull'altezza del blocco nervoso

Il liquido cerebrospinale viene prodotto nel cervello a 0.35 ml/min e riempie lo spazio subaracnoideo. Questo fluido limpido e incolore ha un volume adulto approssimativo di 150 ml, metà dei quali si trova nel cranio e metà nel canale spinale. Tuttavia, il volume del liquido cerebrospinale varia considerevolmente e la diminuzione del volume del liquido cerebrospinale può derivare da obesità, gravidanza o qualsiasi altra causa di aumento della pressione addominale. Ciò è in parte dovuto alla compressione del forame intervertebrale, che sposta il liquido cerebrospinale.

Diversi fattori influenzano la distribuzione dell'anestesia locale dopo il blocco spinale, uno dei quali è il volume del liquido cerebrospinale. Carpenter ha mostrato che il volume del liquido cerebrospinale lombosacrale era correlato all'altezza massima del blocco nervoso sensoriale e alla durata dell'anestesia chirurgica. La densità del liquido cerebrospinale è correlata al livello di picco del blocco nervoso sensoriale e il volume del liquido cerebrospinale lombosacrale è correlato al livello di picco di blocco nervoso sensoriale e all'insorgenza e alla durata del blocco del nervo motorio. Tuttavia, a causa dell'ampia variabilità del volume del liquido cerebrospinale, la capacità di prevedere il livello del blocco spinale dopo l'iniezione di anestetico locale è scarsa, anche se il BMI viene calcolato e utilizzato.

Anestetici locali

La cocaina fu il primo anestetico spinale utilizzato e presto seguirono la procaina e la tetracaina. Anche la lidocaina, la 2-cloroprocaina, la bupivacaina, la mepivacaina e la ropivacaina sono state utilizzate per via intratecale. Inoltre, vi è un crescente interesse per i farmaci che producono anestesia e analgesia limitando gli effetti collaterali. Una varietà di farmaci, inclusi vasocostrittori, oppioidi, agonisti α2-adrenergici e inibitori dell'acetilcolinesterasi, sono stati aggiunti ai farmaci spinali per migliorare l'analgesia riducendo il blocco motorio prodotto dagli anestetici locali.

La lidocaina è stata usata per la prima volta come anestetico spinale nel 1945 e da allora è stato uno degli anestetici spinali più utilizzati. L'inizio dell'anestesia avviene in 3-5 minuti con una durata dell'anestesia che dura da 1 a 1.5 ore. L'anestesia spinale con lidocaina è stata utilizzata per casi di sala operatoria di lunghezza da breve a intermedia. Il principale svantaggio della lidocaina è l'associazione con sintomi neurologici transitori (TNS), che si presentano come lombalgia e disestesie degli arti inferiori con radiazioni ai glutei, alle cosce e agli arti inferiori dopo il recupero dall'anestesia spinale. I TNS si verificano in circa il 14% dei pazienti che ricevono l'anestesia spinale con lidocaina. La posizione della litotomia è associata a una maggiore incidenza di TNS. A causa del rischio di TNS, la lidocaina è stata per lo più sostituita da altri anestetici locali.

L'uso intratecale della 2-cloroprocaina è stato descritto nel 1952. Negli anni '1980 sono state sollevate preoccupazioni sulla neurotossicità con l'uso della 2-cloroprocaina. Gli studi hanno suggerito che il responsabile sia il bisolfito di sodio, un antiossidante usato in combinazione con la 2-cloroprocaina. Deficit neurologici cronici sono stati riportati nei conigli quando il bisolfito di sodio è stato iniettato nello spazio subaracnoideo lombare, ma quando è stata iniettata la 2-cloroprocaina senza conservanti, non sono state notate sequele neurologiche permanenti. I risultati degli studi clinici hanno dimostrato che la 2-cloroprocaina senza conservanti è sicura, a breve durata d'azione e accettabile per la chirurgia ambulatoriale. Tuttavia, l'aggiunta di adrenalina non è raccomandata a causa di un'associazione con sintomi simil-influenzali e mal di schiena. La 2-cloroprocaina intratecale non è attualmente approvata dalla Food and Drug Administration (FDA), sebbene l'etichettatura della confezione indichi che può essere utilizzata per l'anestesia epidurale. Il tempo di inizio è veloce e la durata è di circa 100-120 minuti. La dose varia da 20 a 60 mg, con 40 mg come dose abituale.

La procaina è un anestetico locale a base di esteri a breve durata d'azione. La procaina ha un tempo di insorgenza da 3 a 5 minuti e una durata da 50 a 60 minuti. Una dose da 50 a 100 mg è stata suggerita per la chirurgia perineale e degli arti inferiori. Tuttavia, vi è un'incidenza del 14% di insufficienza del blocco nervoso associata alla procaina del 10%. Le preoccupazioni sulla neurotossicità della procaina ne hanno limitato l'uso. Per tutti questi motivi, la procaina è attualmente usata raramente per l'anestesia spinale.

La bupivacaina è uno degli anestetici locali più utilizzati per l'anestesia spinale e fornisce un'anestesia e un'analgesia adeguate per i casi di sala operatoria di durata da media a lunga. La bupivacaina ha una bassa incidenza di TNS. L'inizio dell'anestesia avviene in 5-8 minuti, con una durata dell'anestesia che dura da 90 a 150 minuti. Per l'anestesia spinale ambulatoriale, si raccomandano piccole dosi di bupivacaina per evitare tempi di dimissione prolungati a causa della durata del blocco nervoso. La bupivacaina è spesso confezionata allo 0.75% in destrosio all'8.25%. Altre forme di bupivacaina spinale includono lo 0.5% con o senza destrosio e lo 0.75% senza destrosio.

La tetracaina ha un inizio dell'anestesia entro 3-5 minuti e una durata da 70 a 180 minuti e, come la bupivacaina, viene utilizzata per casi di durata da intermedia a più lunga. La soluzione all'1% può essere miscelata con il 10% di glucosio in parti uguali per formare un anestetico spinale iperbarico che viene utilizzato per la chirurgia perineale e addominale. Con la tetracaina, i TNS si verificano a una frequenza inferiore rispetto all'anestesia spinale con lidocaina. L'aggiunta di fenilefrina può svolgere un ruolo nello sviluppo dei TNS.

La mepivacaina è simile alla lidocaina ed è stata utilizzata dagli anni '1960 per l'anestesia spinale. L'incidenza dei TNS segnalati dopo l'anestesia spinale con mepivacaina varia ampiamente, con tassi dallo 0% al 30%.
La ropivacaina è stata introdotta negli anni '1990. Per le applicazioni nell'anestesia spinale, la ropivacaina è risultata meno potente della bupivacaina. Studi di determinazione dell'intervallo di dosaggio hanno dimostrato l'ED95 della ropivacaina spinale nella chirurgia degli arti inferiori (11.4 mg), nelle pazienti in gravidanza (26.8 mg) e nei neonati (1.08 mg/kg). L'uso intratecale della ropivacaina non è diffuso e si attendono dati di sicurezza su larga scala. Uno studio iniziale ha identificato il mal di schiena in 5 dei 18 volontari a cui è stata iniettata ropivacaina iperbarica intratecale. Sono stati segnalati TNS con ropivacaina spinale sebbene l'incidenza non sia così comune come osservata con lidocaina. Altri piccoli studi non hanno dimostrato alcun effetto collaterale importante.
Tabella 8 mostra alcuni degli anestetici locali utilizzati per l'anestesia spinale e la durata e la concentrazione del dosaggio per diversi livelli di blocco spinale.

Additivi per Anestesia Locale

I vasocostrittori sono stati aggiunti agli anestetici locali e sono state studiate sia l'adrenalina che la fenilefrina. L'anestesia viene intensificata e prolungata con dosi più piccole di anestetici locali quando viene aggiunta epinefrina o fenilefrina. Si produce vasocostrizione tissutale, limitando così il riassorbimento sistemico dell'anestetico locale e prolungando la durata d'azione mantenendo l'anestetico locale a contatto con le fibre nervose. Tuttavia, possono verificarsi complicazioni ischemiche dopo l'uso di vasocostrittori in anestesia spinale. In alcuni studi, l'epinefrina è stata implicata come causa di CES a causa dell'ischemia dell'arteria spinale anteriore. Indipendentemente da ciò, molti studi non dimostrano un'associazione tra l'uso di vasocostrittori per l'anestesia spinale e l'incidenza di CES. È stato dimostrato che la fenilefrina aumenta il rischio di TNS e può ridurre l'altezza del blocco nervoso.

Si ritiene che l'adrenalina agisca diminuendo l'assorbimento di anestetico locale e prolungando così il blocco spinale di alcuni anestetici locali. Tuttavia, i vasocostrittori possono causare ischemia e c'è una preoccupazione teorica per l'ischemia del midollo spinale quando l'adrenalina viene aggiunta agli anestetici spinali. I modelli animali non hanno mostrato alcuna diminuzione del flusso sanguigno del midollo spinale o aumento dell'ischemia del midollo spinale quando l'adrenalina viene somministrata per il blocco spinale, anche se esistono alcune complicazioni neurologiche associate all'aggiunta di epinefrina.

La diluizione dell'adrenalina con anestetico locale è una potenziale fonte di errore farmacologico, con errori potenzialmente errati di un fattore di 10 o 100. Se si utilizza l'adrenalina confezionata come 1 mg in 1 ml, che è una soluzione 1:1000, è possibile una semplice regola seguito. L'aggiunta di 0.1 ml di epinefrina a 10 ml di anestetico locale produce una concentrazione di 1:100,000 di epinefrina. L'aggiunta di 0.1 ml di epinefrina a 20 ml di anestetico locale produce una concentrazione di 1:200,000 e così via (0.1 ml in 30 ml = 1:300,000).

L'adrenalina prolunga la durata dell'anestesia spinale. In passato, si pensava che l'adrenalina non avesse alcun effetto sulla bupivacaina spinale iperbarica utilizzando la regressione a due segmenti per testare il blocco neurale. Tuttavia, un altro studio ha dimostrato che l'adrenalina prolunga la durata della bupivacaina spinale iperbarica quando per determinare il blocco neurale sono state utilizzate puntura di spillo, stimolazione nervosa elettrica transcutanea (TENS) equivalente alla stimolazione chirurgica e tolleranza di un laccio emostatico pneumatico della coscia. C'è controversia sul prolungamento del blocco neurale della bupivacaina spinale quando viene aggiunta l'adrenalina. La stessa controversia esiste sul prolungamento della lidocaina spinale con l'epinefrina.
Tutti e quattro i tipi di recettori per gli oppioidi si trovano nel corno dorsale del midollo spinale e fungono da bersaglio per l'iniezione intratecale di oppioidi. I recettori si trovano sui neuroni del midollo spinale e sui terminali delle afferenze originarie del ganglio della radice dorsale.
Fentanil, sufentanil, meperidina e morfina sono stati tutti usati per via intratecale. Gli effetti collaterali che possono essere osservati includono prurito, nausea e vomito e depressione respiratoria.

Gli agonisti α2-adrenergici possono essere aggiunti alle iniezioni spinali di anestetici locali per migliorare il sollievo dal dolore e prolungare il blocco dei nervi motori e sensoriali. È stata dimostrata una maggiore analgesia postoperatoria nei parti cesarei, nella fissazione di fratture femorali e nelle artroscopie del ginocchio quando la clonidina è stata aggiunta alla soluzione di anestetico locale. La clonidina prolunga il blocco sensoriale e motorio di un anestetico locale dopo l'iniezione spinale.

Si pensa che il blocco sensoriale sia mediato da meccanismi sia presinaptici che postsinaptici. La clonidina induce iperpolarizzazione a livello del corno ventrale del midollo spinale e facilita l'azione dell'anestetico locale, prolungando così il blocco motorio se usata come additivo. Tuttavia, se usata da sola nelle iniezioni intratecali, la clonidina non causa blocco o debolezza del nervo motorio. Gli effetti collaterali possono verificarsi con l'uso della clonidina spinale e includono ipotensione, bradicardia e sedazione. La clonidina neuroassiale è stata utilizzata per il trattamento del dolore intrattabile.

Gli inibitori dell'acetilcolinesterasi prevengono la scomposizione dell'acetilcolina e producono analgesia quando iniettati per via intratecale. Gli effetti antinocicettivi sono dovuti all'aumento dell'acetilcolina e alla produzione di ossido nitrico. È stato dimostrato in un modello di ratto che la neuropatia diabetica può essere alleviata dopo l'iniezione intratecale di neostigmina.222 Gli effetti collaterali della neostigmina intratecale comprendono nausea e vomito, bradicardia che richiede atropina, ansia, agitazione, irrequietezza e debolezza degli arti inferiori. Sebbene la neostigmina spinale fornisca un controllo esteso del dolore, gli effetti collaterali che si verificano non ne consentono un uso diffuso.

FARMACODINAMICA DELL'ANESTESIA SPINALE

La farmacodinamica dell'iniezione spinale dell'anestesia locale è di ampia portata. Successivamente vengono discusse le conseguenze dell'effetto cardiovascolare, respiratorio, gastrointestinale, epatico e renale dell'anestesia spinale.

Effetti cardiovascolari dell'anestesia spinale

È ben noto che l'anestesia spinale provoca ipotensione. Infatti, un certo grado di ipotensione rassicura spesso l'anestesista che il blocco nervoso è effettivamente spinale. Tuttavia, l'ipotensione può causare nausea e vomito, ischemia degli organi critici, collasso cardiovascolare e, nel caso della madre incinta, può mettere in pericolo il feto. Storicamente, ci sono stati cambiamenti nelle definizioni, nei meccanismi suggeriti e nella gestione dell'ipotensione.
Definire l'ipotensione è problematico. Uno studio ha trovato 15 diverse definizioni di ipotensione in 63 pubblicazioni. Alcune definizioni utilizzavano un unico criterio (diminuzione dell'80% rispetto al basale), mentre altre utilizzavano combinazioni (ribasso dell'80% rispetto al basale o pressione sanguigna sistolica inferiore a 100 mmHg). L'incidenza dell'ipotensione in una singola coorte di pazienti variava dal 7.4% al 74.1% a seconda della definizione utilizzata.

Sono stati suggeriti molti meccanismi per l'ipotensione indotta dall'anestesia spinale, inclusi gli effetti circolatori diretti degli anestetici locali, l'insufficienza surrenalica relativa, la paralisi del muscolo scheletrico, il blocco del nervo vasomotore midollare ascendente e l'insufficienza respiratoria concomitante. L'insulto principale, tuttavia, è il blocco del nervo simpatico pregangliare prodotto dall'anestesia spinale. Ne consegue quindi che, poiché l'altezza del blocco nervoso determina l'estensione del blocco simpatico, questo a sua volta determina la quantità di cambiamento nei parametri cardiovascolari. Tuttavia, questa relazione non può essere prevista. Il blocco del nervo simpatico può essere variabile tra due e sei dermatomi al di sopra del livello sensoriale e incompleto al di sotto di questo livello. L'improvviso blocco del nervo simpatico con anestesia spinale dà poco tempo per la compensazione cardiovascolare, che può spiegare un blocco del nervo simpatico simile con anestesia epidurale, ma meno ipotensione.

Il blocco del nervo simpatico provoca ipotensione attraverso i suoi effetti su precarico, postcarico, contrattilità e FC, in altre parole, i determinanti della gittata cardiaca (CO) e diminuendo la resistenza vascolare sistemica (SVR). Il precarico è ridotto dalla venodilatazione mediata dal blocco del nervo simpatico, con conseguente accumulo di sangue nelle periferie e diminuzione del ritorno venoso. Durante il blocco del nervo simpatico, il sistema venoso è massimamente vasodilatato e quindi dipende dalla gravità per restituire il sangue al cuore. Pertanto, il posizionamento del paziente e la compressione aortocavale nel caso di un utero gravido influenzano notevolmente il ritorno venoso durante l'anestesia spinale.

Il tono vasomotorio arterioso può anche essere ridotto dal blocco del nervo simpatico, diminuendo l'SVR e il postcarico. La vasodilatazione arteriosa, a differenza della venodilatazione, non è massima dopo il blocco spinale e la muscolatura liscia vascolare continua a mantenere un certo tono autonomo dopo la denervazione simpatica. Questo tono vascolare residuo può essere perso in presenza di ipossia e acidosi, che possono spiegare il collasso cardiovascolare dopo un'anestesia spinale elevata senza supporto cardiorespiratorio. Sebbene vi sia vasodilatazione al di sotto del livello del blocco spinale, vi è una vasocostrizione compensatoria al di sopra, mediata dai barocettori carotidei e dell'arco aortico. Questo è importante per due ragioni. In primo luogo, il blocco a livelli dermatomici più elevati può comportare una minore compensazione. In secondo luogo, l'uso di farmaci vasodilatatori come trinitrato di glicerina (GTN), nitroprussiato di sodio o anestetici volatili può abolire questo meccanismo compensatorio e peggiorare l'ipotensione o addirittura provocare l'arresto cardiaco.

Potrebbe esserci un aumento iniziale di CO associato a una diminuzione del postcarico. In alternativa, la CO può diminuire a causa della diminuzione del precarico. Alcuni studi hanno dimostrato che la CO è invariata o leggermente ridotta durante l'inizio dell'anestesia spinale. Altri, in pazienti anziani, hanno mostrato una variazione bifasica della CO con un aumento iniziale nei primi 7 minuti, seguito da una caduta (Figure 8 ). Ciò può essere attribuito a una caduta del postcarico che precede una caduta del precarico.

FIGURA 8. Figura dal lavoro di Meyhoff et al che mostra una caduta della pressione arteriosa media (MAP) e della gittata cardiaca bifasica (CO) dopo l'anestesia spinale. Cambiamenti medi di CO e MAP più o meno la deviazione standard durante l'inizio dell'anestesia spinale nei pazienti anziani. L'iniezione subaracnoidea viene somministrata a un tempo = 0 minuti. Dopo la fine della raccolta dei dati, l'ultima registrazione di CO e MAP è ancora rappresentata nella media per tutto il resto del grafico. Ciascuna riga è quindi ipotetica in quanto è composta da una media di 32 pazienti anche dopo la cessazione dei dati; questo viene fatto solo a scopo illustrativo. (Riprodotto con il permesso di Meyhoff CS, Hesselbjerg L, Koscielniak-Nielsen Z, et al: Cambiamenti bifasici della gittata cardiaca durante l'inizio dell'anestesia spinale nei pazienti anziani. Eur J Anaesthesiol. 2007 Sep;24(9):770-775.)

La contrattilità può essere influenzata dal blocco dei nervi simpatici toracici superiori. È interessante notare che uno studio che indaga il fenomeno comune della depressione del segmento ST in donne sane sottoposte a taglio cesareo (25-60%) ha rilevato che la depressione ST è associata a uno stato contrattile ipercinetico.

L'effetto dell'anestesia spinale sull'HR è complesso. La FC può aumentare (secondaria all'ipotensione attraverso il riflesso barocettore) o diminuire (o dal blocco del nervo simpatico delle fibre dell'acceleratore cardiaco originati dai segmenti spinali T1-T4 o tramite il riflesso di Bainbridge inverso). Il riflesso di Bainbridge inverso è una diminuzione della FC dovuta al ridotto ritorno venoso, rilevato dai recettori di stiramento nell'atrio destro, ed è più debole del riflesso barocettore. Il riflesso di Bezold-Jarisch (BJR) è un altro riflesso che diminuisce la FC. Il BJR è stato implicato come causa di bradicardia, ipotensione e collasso cardiovascolare dopo l'anestesia neuroassiale centrale, in particolare l'anestesia spinale.

Il BJR è un riflesso cardioinibitorio e di solito non è un riflesso dominante. L'associazione con l'anestesia spinale è probabilmente debole. Il BJR è stato accusato di bradicardia dopo l'anestesia spinale, specialmente dopo un'emorragia. Le contrazioni vigorose di un cuore poco riempito possono avviare il BJR. Questo è più probabile con l'uso di efedrina piuttosto che di fenilefrina.
I pazienti giovani e sani (classe 1 dell'American Society of Anesthesiologists) hanno un rischio maggiore di bradicardia. L'uso di betabloccanti aumenta anche il rischio di bradicardia. L'incidenza della bradicardia nella popolazione non incinta è di circa il 13%. Anche se la bradicardia è generalmente ben tollerata, possono verificarsi asistolia e blocco del nervo cardiaco di secondo e terzo grado, quindi è saggio essere vigili quando si monitora un paziente dopo l'anestesia spinale e trattarlo tempestivamente.

I fattori di rischio associati all'ipotensione includono ipovolemia, ipertensione preoperatoria, altezza elevata del blocco nervoso sensoriale, età superiore ai 40 anni, obesità, anestesia combinata generale e spinale, consumo cronico di alcol, BMI elevato e urgenza di chirurgia non ostetrica. L'ipotensione è meno probabile nelle donne in travaglio rispetto a quelle sottoposte a taglio cesareo elettivo. Fare riferimento a Anestesia regionale e malattie cardiovascolari.

Gestione dell'ipotensione dopo anestesia spinale

Credenze mutevoli Le mutevoli convinzioni sulle basi teoriche dell'ipotensione indotta dalla colonna vertebrale sono state riprese da cambiamenti nella gestione. Ad esempio, se si ritiene che la diminuzione del precarico sia di primaria importanza, il posizionamento e la fluidoterapia sono i trattamenti di scelta e, allo stesso modo, se il colpevole è la vasodilatazione, allora un vasocostrittore dovrebbe essere di prima linea. Ciò ha portato a un acceso dibattito. Negli anni '1970 è stato suggerito di non somministrare vasopressori fino a quando non fossero stati utilizzati "tutti gli altri metodi per combattere l'ipotensione", sottolineando l'importanza del precarico. Le prove a sostegno di ciò sono state estrapolate da studi errati su pecore gravide sottoposte ad anestesia generale, che suggerivano che i vasopressori avessero un effetto negativo sulla circolazione uteroplacentare. Allo stesso modo, il titolo vasopressore preferito ha generato molte polemiche. L'efedrina era tradizionalmente nominata in quanto preservava il flusso sanguigno uterino (nei suddetti studi sugli animali). Il lavoro di Ngan Kee, tra gli altri, ha suggerito che la fenilefrina potrebbe essere il vasopressore di scelta, almeno in ambito ostetrico elettivo.

Gestione La gestione dell'ipotensione in seguito ad anestesia spinale dovrebbe includere il monitoraggio frequente (ogni minuto inizialmente) della pressione sanguigna, oltre all'elettrocardiogramma (ECG), alla saturazione di ossigeno e al monitoraggio fetale nel caso di una paziente in gravidanza. Occorre prendere in considerazione il monitoraggio invasivo della pressione arteriosa se il paziente ha comorbidità cardiache significative. La fluidoterapia deve essere utilizzata in un paziente disidratato per ripristinare il volume prima di iniziare l'anestesia spinale.
I metodi non farmacologici per trattare l'ipotensione comprendono il posizionamento, la compressione delle gambe e lo spostamento dell'utero. Il posizionamento di Trendelenburg può aumentare il ritorno venoso al cuore.

Questa posizione non deve superare i 20° perché un Trendelenburg estremo può portare a una diminuzione della perfusione cerebrale e del flusso sanguigno a causa dell'aumento della pressione venosa giugulare. Se il livello di anestesia spinale non è fisso, la posizione di Trendelenburg può alterare il livello di anestesia spinale e causare un livello elevato di anestesia spinale nei pazienti che ricevono soluzioni di anestetico locale iperbarico.

Questo può essere ridotto al minimo sollevando la parte superiore del corpo con un cuscino sotto le spalle mantenendo la parte inferiore del corpo elevata sopra il livello del cuore. Una revisione Cochrane in donne in gravidanza ha rilevato che la compressione degli arti inferiori ha qualche beneficio, sebbene metodi diversi abbiano un'efficacia variabile. La compressione aortocavale da un utero gravido dovrebbe essere evitata. Il posizionamento laterale completo provoca una minore ipotensione rispetto all'inclinazione laterale sinistra, sebbene ciò potrebbe non essere pratico. Un cuneo sotto l'anca destra o un tavolo inclinabile possono essere utilizzati per ottenere l'inclinazione laterale sinistra. Tuttavia, il grado ottimale di inclinazione non è noto e potrebbe esserci una notevole variabilità tra i diversi pazienti.

Ci sono state opinioni contrastanti sull'appropriata gestione dei fluidi durante l'anestesia spinale. I primi studi suggerivano che il "precarico" dei cristalloidi prima del blocco spinale fosse efficace. Lavori più recenti hanno mostrato un effetto minimo del precarico. Il precarico colloidale sembra essere efficace, anche se questo deve essere bilanciato dal rischio di reazioni allergiche e dall'aumento dei costi. Il "coloading" (somministrazione rapida di liquidi immediatamente dopo l'anestesia spinale) con cristalloidi è migliore del precarico per prevenire l'ipotensione.

L'ipotensione può essere limitata abbassando la dose di anestetico locale spinale. Una revisione ha rilevato che 5-7 mg di bupivacaina sono sufficienti per il taglio cesareo. Tuttavia, il blocco completo del nervo motorio era raro, la durata era limitata ed era essenziale un catetere epidurale per le prime dosi di rabbocco. Una meta-analisi nel 2011 ha rilevato che dosi più basse di bupivacaina sono associate a una minore efficacia anestetica ma a meno ipotensione e nausea.
Esistono opinioni contrastanti riguardo al vasopressore di scelta per l'ipotensione indotta dalla colonna vertebrale. Efedrina e fenilefrina sono stati i due principali contendenti; tuttavia, altri sono stati utilizzati. L'efedrina è un agonista diretto e indiretto dei recettori α e β. È stato ritenuto più sicuro della fenilefrina perché nei primi studi sugli animali limitava la vasocostrizione della circolazione uteroplacentare. Tuttavia, l'efedrina ha un inizio d'azione lento, è soggetta a tachifilassi e ha un'efficacia limitata nel trattamento dell'ipotensione. Di maggiore preoccupazione è l'aumento del rischio di acidosi fetale. Non è chiaro se questo si traduca in esiti clinici peggiori.
La fenilefrina è un agonista diretto del recettore α1. È stato utilizzato con successo negli anni '1960 per l'anestesia spinale a New York, ma è caduto in disgrazia a causa delle preoccupazioni per la scarsa perfusione dei tessuti. In particolare, è stata osservata vasocostrizione uteroplacentare in modelli animali gravidi (un po' imperfetti). Studi recenti hanno dimostrato che l'acidosi fetale non si verifica quando vengono utilizzate le dosi abituali. Inoltre, la fenilefrina sembra superiore all'efedrina nel ridurre l'ipotensione e la nausea. La fenilefrina è stata usata come bolo o come infusione ed è stata usata per trattare l'ipotensione sia in modo profilattico che reattivo (Tabella 9).

I regimi posologici ottimali devono ancora essere stabiliti. Ngan Kee ha efficacemente prevenuto l'ipotensione nei pazienti ostetrici elettivi utilizzando una combinazione di cocarico cristalloide con un'infusione profilattica di fenilefrina.

La fenilefrina è l'attuale vasopressore di scelta per l'ipotensione spinale, almeno in ambito ostetrico elettivo. Ci sono, tuttavia, degli svantaggi. In primo luogo, la fenilefrina si traduce in una diminuzione della CO, sebbene il significato di ciò sia incerto. In secondo luogo, è stato dimostrato che la fenilefrina per via endovenosa riduce l'altezza del blocco del nervo spinale nelle pazienti in gravidanza e non. In terzo luogo, Cooper ha fatto riferimento a due casi clinici di crisi ipertensive che coinvolgono fenilefrina e atropina, con conseguente morbilità significativa. Si suggerisce che l'ipertensione indotta dai vasopressori sia limitata da una diminuzione riflessa della FC. L'atropina, in questo contesto, può quindi sfociare in crisi ipertensive. Infine, la normale presentazione della fenilefrina è altamente concentrata (10 mg/mL) e deve essere diluita in una sacca da 100 mL di soluzione salina (100 μg/mL). Gli anestesisti più familiari con l'efedrina potrebbero trovarlo noioso o, peggio ancora, potrebbero commettere un errore di concentrazione del farmaco. Inoltre, poiché un caso normale richiede molto meno di un sacchetto di fenilefrina da 100 ml, esiste il rischio di contaminazione incrociata se i sacchetti vengono riutilizzati. Il collasso cardiovascolare può verificarsi dopo l'anestesia spinale, sebbene sia un evento raro. Auroy e colleghi hanno riportato 9 arresti cardiaci in 35,439 anestetici spinali eseguiti. La bradicardia di solito precede l'arresto cardiaco ed è giustificato un trattamento precoce e aggressivo della bradicardia. Il trattamento della bradicardia comprende atropina, efedrina ed epinefrina per via endovenosa. In caso di arresto cardiaco dopo anestesia spinale, l'adrenalina deve essere utilizzata precocemente e deve essere avviato il protocollo Advanced Cardiac Life Support (ACLS). È necessario un ulteriore lavoro sull'ipotensione indotta dalla colonna vertebrale.
Sebbene il trattamento sia solitamente mirato alla pressione arteriosa sistolica, la pressione arteriosa media può essere un obiettivo migliore.

Possono anche essere presi di mira diversi recettori. Ad esempio, è stato dimostrato che l'ondansetrone profilattico per via endovenosa riduce l'ipotensione, forse modulando il BJR. Diverse sottopopolazioni di pazienti possono richiedere terapie diverse. La maggior parte delle prove riguarda l'ambiente ostetrico elettivo e sano e resta da vedere fino a che punto questo può essere estrapolato ad altri gruppi. Infine, nonostante le prove pubblicate dei benefici della fenilefrina rispetto all'efedrina per il taglio cesareo elettivo, c'è riluttanza a cambiare la pratica. È necessario affrontare le barriere psicologiche e istituzionali al cambiamento.

Effetti respiratori dell'anestesia spinale

Nei pazienti con normale fisiologia polmonare, l'anestesia spinale ha scarso effetto sulla funzione polmonare. I volumi polmonari, la ventilazione minuto a riposo, lo spazio morto, le tensioni dei gas nel sangue arterioso e la frazione di shunt mostrano cambiamenti minimi dopo l'anestesia spinale. Il principale effetto respiratorio dell'anestesia spinale si verifica durante il blocco spinale alto quando l'espirazione attiva è influenzata dalla paralisi dei muscoli addominali e intercostali. Durante il blocco spinale elevato, il volume di riserva espiratoria, il picco di flusso espiratorio e la ventilazione minuto massima sono ridotti. I pazienti con broncopneumopatia ostruttiva che si affidano all'uso dei muscoli accessori per una ventilazione adeguata devono essere attentamente monitorati dopo il blocco spinale. I pazienti con funzionalità polmonare normale e un blocco nervoso spinale elevato possono lamentare dispnea, ma se sono in grado di parlare chiaramente con voce normale, la ventilazione è generalmente adeguata. La dispnea è solitamente dovuta all'incapacità di sentire la parete toracica muoversi durante la respirazione e la semplice sicurezza è generalmente efficace nell'attenuare il disagio del paziente.

Le misurazioni dei gas nel sangue arterioso non cambiano durante l'anestesia spinale alta nei pazienti che respirano spontaneamente l'aria della stanza. L'effetto principale dell'anestesia spinale alta è sull'espirazione, poiché i muscoli dell'espirazione sono compromessi. Poiché una colonna vertebrale alta di solito non colpisce l'area cervicale, si verifica un risparmio del nervo frenico e una normale funzione diaframmatica e l'inspirazione è minimamente influenzata. Sebbene Steinbrook e colleghi abbiano scoperto che l'anestesia spinale non era associata a cambiamenti significativi nella capacità vitale, nella pressione inspiratoria massima o nella PCO2 di fine espirazione a riposo, è stata osservata una maggiore risposta ventilatoria alla CO2 con l'anestesia spinale con bupivacaina. Fare riferimento a Anestesia regionale e malattie sistemiche. 

Effetti gastrointestinali dell'anestesia spinale

L'innervazione simpatica degli organi addominali va da T6 a L2. A causa del blocco simpatico e dell'attività parasimpatica incontrastata dopo il blocco spinale, le secrezioni aumentano, gli sfinteri si rilassano e l'intestino si restringe.
L'aumento dell'attività vagale dopo il blocco del nervo simpatico provoca un aumento della peristalsi del tratto gastrointestinale, che può portare alla nausea. La nausea può anche derivare dall'ischemia intestinale indotta dall'ipotensione, che produce serotonina e altre sostanze emetogene. L'incidenza di IONV nella chirurgia non ostetrica può raggiungere il 42% e raggiungere l'80% nelle partorienti.

Effetti epatici e renali dell'anestesia spinale

Il flusso sanguigno epatico è correlato al flusso sanguigno arterioso. Non c'è autoregolazione del flusso sanguigno epatico; quindi, poiché il flusso sanguigno arterioso diminuisce dopo l'anestesia spinale, così fa il flusso sanguigno epatico. Se viene mantenuta la pressione arteriosa media (MAP) dopo l'applicazione di un anestetico spinale, verrà mantenuto anche il flusso sanguigno epatico. I pazienti con malattie epatiche devono essere attentamente monitorati e la loro pressione sanguigna deve essere controllata durante l'anestesia per mantenere la perfusione epatica. Nessuno studio ha dimostrato in modo conclusivo la superiorità dell'anestesia regionale o generale nei pazienti con malattia epatica. Nei pazienti con malattia epatica, può essere somministrata un'anestesia regionale o generale, purché la MAP sia mantenuta vicino al basale.

Il flusso sanguigno renale è autoregolato. I reni rimangono perfusi quando la MAP rimane al di sopra di 50 mm Hg. Possono verificarsi diminuzioni transitorie del flusso sanguigno renale quando la MAP è inferiore a 50 mmHg, ma anche dopo lunghe diminuzioni della MAP, la funzione renale torna alla normalità quando la pressione sanguigna torna alla normalità.
Anche in questo caso, l'attenzione alla pressione sanguigna è importante dopo aver applicato un anestetico spinale e la MAP dovrebbe essere il più vicino possibile al basale. L'anestesia spinale non influisce sull'autoregolazione del flusso sanguigno renale. È stato dimostrato negli ovini che la perfusione renale cambiava poco dopo l'anestesia spinale.

FATTORI CHE INFLUENZANO IL LIVELLO DEL BLOCCO SPINALE

Molti fattori sono stati suggeriti come possibili determinanti del livello di blocco spinale. Le quattro categorie principali di fattori sono (1) caratteristiche della soluzione anestetica locale, (2) caratteristiche del paziente, (3) tecnica del blocco spinale e (4) diffusione. Le caratteristiche della soluzione di anestetico locale includono baricità, dose, concentrazione e volume iniettato. Le caratteristiche del paziente includono età, peso, altezza, sesso, pressione intra-addominale, anatomia della colonna vertebrale, caratteristiche del liquido spinale e posizione del paziente. Le tecniche di blocco spinale includono il sito di iniezione, la velocità di iniezione, la direzione dello smusso dell'ago, la forza di iniezione e l'aggiunta di vasocostrittori. Sebbene sia stato ipotizzato che tutti questi fattori influiscano sulla diffusione spinale dell'anestetico, non è stato dimostrato che molti cambino la distribuzione del blocco quando tutti gli altri fattori che influenzano il blocco vengono mantenuti costanti.

Sito di iniezione

Il sito di iniezione degli anestetici locali per l'anestesia spinale può determinare il livello di blocco. In alcuni studi, la bupivacaina isobarica spinale allo 0.5% produce un blocco sensoriale che viene ridotto di due dermatomi per interspazio quando si confronta l'iniezione negli interspazi L2–L3, L3–L4 e L4–L5. Tuttavia, non esiste alcuna differenza nell'altezza del blocco nervoso quando la bupivacaina iperbarica o la dibucaina vengono iniettate come anestetico spinale in interspazi diversi.

Età

Alcuni studi hanno riportato cambiamenti nell'altezza del blocco nervoso dopo l'anestesia spinale nel paziente anziano rispetto al paziente giovane, ma altri studi non hanno riportato differenze nell'altezza del blocco nervoso. Questi studi sono stati condotti sia con bupivacaina isobarica che iperbarica allo 0.5%.

La bupivacaina isobarica sembra aumentare l'altezza del blocco nervoso e la bupivacaina iperbarica non sembra modificare l'altezza del blocco nervoso con l'aumentare dell'età. Se esiste una correlazione tra l'aumento dell'età e l'altezza dell'anestesia spinale, non è di per sé abbastanza forte da essere un predittore affidabile in ambito clinico. Proprio come per il sito di iniezione, sembra che la baricità svolga un ruolo importante nel determinare l'altezza del blocco nervoso dopo l'anestesia spinale nelle popolazioni più anziane e l'età non è un fattore indipendente.

Posizione

Il posizionamento del paziente è importante per determinare il livello di blocco dopo l'anestesia spinale iperbarica e ipobarica, ma non per le soluzioni isobariche. Le posizioni seduta, Trendelenburg e prona a coltello a serramanico possono modificare notevolmente la diffusione dell'anestetico locale a causa dell'effetto della gravità.

La combinazione della baricità della soluzione di anestetico locale e del posizionamento del paziente determina l'altezza del blocco del nervo spinale. La posizione seduta in combinazione con una soluzione iperbarica può produrre analgesia nel perineo. Il posizionamento di Trendelenburg influenzerà anche la diffusione degli anestetici locali iperbarici e ipobarici a causa dell'effetto della gravità. Il posizionamento prono del coltello a serramanico viene utilizzato per procedure rettali, perineali e lombari con anestetico locale ipobarico. Ciò impedisce la diffusione rostrale del blocco spinale dopo l'iniezione.
La flessione delle anche e delle ginocchia del paziente supino appiattisce la lordosi lombare e diminuisce il raggruppamento sacrale dell'anestetico locale.
Combinato con il posizionamento di Trendelenburg, questo può aiutare la diffusione delle cefalee. Questa posizione può essere raggiunta inavvertitamente quando viene posizionato un catetere urinario dopo l'inserimento spinale.

Velocità di iniezione

È stato riportato che la velocità di iniezione influisce sull'altezza del blocco del nervo spinale, ma i dati disponibili in letteratura sono contrastanti. Negli studi che utilizzano la bupivacaina isobarica, non vi è alcuna differenza nell'altezza del blocco del nervo spinale con diverse velocità di iniezione. Anche se l'altezza del blocco del nervo spinale non cambia con la velocità di iniezione, quando si somministra un anestetico spinale si dovrebbe usare un'iniezione lenta e regolare. Se viene eseguita un'iniezione forzata e la siringa non è collegata saldamente all'ago spinale, l'ago potrebbe staccarsi dalla siringa con perdita di anestetico locale.

Volume, concentrazione e dose di anestetico locale

È difficile mantenere costante il volume, la concentrazione o la dose di anestetico locale senza modificare nessuna delle altre variabili; quindi, è difficile produrre studi di alta qualità che indaghino singolarmente queste variabili. Axelsson e collaboratori hanno dimostrato che il volume dell'anestetico locale può influenzare l'altezza e la durata del blocco del nervo spinale quando vengono utilizzate dosi equivalenti.
Peng e colleghi hanno dimostrato che la concentrazione di anestetico locale è direttamente correlata alla dose quando si determina l'anestesia efficace. Tuttavia, la dose di anestetico locale gioca il ruolo principale nel determinare la durata del blocco del nervo spinale, poiché né il volume né la concentrazione di bupivacaina isobarica o tetracaina alterano la durata del blocco del nervo spinale quando la dose viene mantenuta costante. Gli studi hanno ripetutamente dimostrato che la durata del blocco del nervo spinale è più lunga quando vengono somministrate dosi più elevate di anestetico locale. Quando si esegue un anestetico spinale, essere consapevoli non solo della dose di anestetico locale, ma anche del volume e della concentrazione in modo che il paziente non sia sovradosato o sottodosato.

L'uso di soluzioni iperbariche riduce al minimo l'importanza della dose e del volume, tranne quando vengono utilizzate dosi di bupivacaina iperbarica pari o inferiori a 10 mg. In questi casi, c'è meno diffusione cefalica e una durata d'azione più breve. Una dose di bupivacaina iperbarica compresa tra 10 e 20 mg provoca un'altezza del blocco nervoso simile. Quando si utilizzano soluzioni iperbariche, è importante notare che il posizionamento del paziente e la baricità sono i fattori più influenti sull'altezza del blocco nervoso, tranne quando vengono utilizzate basse dosi di bupivacaina iperbarica.

ATTREZZATURA PER ANESTESIA SPINALE

Mantenere l'Asepsi

Nessun singolo intervento garantisce l'asepsi. Pertanto, è consigliabile un approccio multiplo.
In passato, la maggior parte delle istituzioni disponeva di vassoi riutilizzabili per l'anestesia spinale. Questi vassoi richiedevano la preparazione da parte di anestesisti o personale di anestesia per garantire che non si verificasse contaminazione batterica e chimica. Attualmente, sono disponibili vassoi spinali monouso preparati commercialmente e sono utilizzati dalla maggior parte delle istituzioni. Questi vassoi sono portatili, sterili e facili da usare. figura 9 mostra il contenuto di un vassoio per anestetico spinale standard, preparato in commercio.

FIGURA 9. Contenuto di un vassoio per anestetico spinale standard, preparato in commercio.

La soluzione ideale per la preparazione della pelle dovrebbe essere battericida, avere una rapida insorgenza e una lunga durata. La clorexidina è superiore allo iodio povidone sotto tutti questi aspetti. Inoltre, l'agente ideale non dovrebbe essere neurotossico. Sfortunatamente, gli agenti battericidi sono neurotossici. È quindi prudente utilizzare la concentrazione efficace più bassa e lasciare asciugare il preparato. Sebbene oggetto di dibattito, alcuni gruppi raccomandano attualmente lo 0.5% di clorexidina in alcol al 70%. La contaminazione delle apparecchiature con la preparazione della pelle può teoricamente portare all'introduzione di sostanze neurotossiche nel tessuto neurale. Di maggiore preoccupazione è l'iniezione neuroassiale accidentale di soluzione antisettica, possibilmente da soluzione antisettica e anestetico locale posti in vasi adiacenti. Pertanto, dopo la preparazione della pelle, l'antisettico non utilizzato deve essere eliminato prima dell'inizio della procedura (e i farmaci intratecali devono essere prelevati direttamente da fiale sterili). Le soluzioni antisettiche colorate possono ridurre la probabilità di errore del farmaco e consentire una facile identificazione della pelle mancata durante l'applicazione.
Dimostrare un beneficio delle misure di controllo delle infezioni individuali è difficile a causa della rarità delle complicanze infettive. Le prove passate sono state contraddittorie. Ad esempio, è stato suggerito che potrebbe verificarsi la perdita di squame della pelle dal "dimenarsi" della maschera, aumentando la contaminazione batterica. Eppure, nel 1995 ci sono state richieste per l'uso di routine della maschera dopo che è stato dimostrato inequivocabilmente, utilizzando l'impronta digitale della reazione a catena della polimerasi (PCR), che un caso di meningite da Streptococcus salivarius ha avuto origine nella gola del medico che aveva eseguito una puntura lombare.

È nostra ferma convinzione che l'uso della maschera facciale debba essere obbligatorio quando si esegue l'anestesia spinale. Un avviso di pratica dell'American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA) del 2006 ha raccomandato di indossare una maschera oltre alla rimozione dei gioielli, un lavaggio accurato delle mani e guanti chirurgici sterili per tutte le tecniche di anestesia regionale.
I componenti principali di una tecnica asettica includevano anche un cappello chirurgico e un drappo sterile. Altri organismi professionali internazionali hanno linee guida simili.
Gli antibiotici profilattici non sono necessari per l'anestesia spinale. Se, come succede, è necessaria una profilassi antibiotica per la prevenzione dell'infezione del sito chirurgico, può essere prudente somministrare antibiotici prima dell'inserimento di un ago spinale.
Si fa riferimento al lettore Controllo delle infezioni in anestesia regionale per maggiori informazioni.

Rianimazione e monitoraggio

L'attrezzatura per la rianimazione deve essere disponibile ogni volta che viene eseguita un'anestesia spinale. Ciò include apparecchiature e farmaci necessari per proteggere le vie aeree, fornire ventilazione e supportare la funzione cardiaca. Tutti i pazienti che ricevono l'anestesia spinale devono avere una linea endovenosa.
Il paziente deve esserlo monitorati durante il posizionamento dell'anestetico spinale con un pulsossimetro, bracciale per la pressione sanguigna ed ECG. Il monitoraggio fetale deve essere utilizzato nel caso di una paziente in gravidanza. La pressione sanguigna non invasiva deve essere misurata inizialmente a intervalli di 1 minuto, poiché l'ipotensione può essere improvvisa.
I brividi e l'habitus corporeo possono rendere difficile la misurazione della pressione sanguigna non invasiva. Deve essere presa in considerazione il monitoraggio invasivo della pressione sanguigna se il paziente ha una malattia cardiovascolare significativa.

Aghi

Sono stati sviluppati aghi di diversi diametri e forme per l'anestesia spinale. Quelli attualmente utilizzati hanno uno stiletto aderente e rimovibile, che impedisce alla pelle e al tessuto adiposo di intasare l'ago ed eventualmente entrare nello spazio subaracnoideo. Figure 10 mostra i diversi tipi di aghi utilizzati insieme al tipo di punta all'estremità dell'ago.
Gli aghi a punta di matita (Sprotte e Whitacre) hanno uno smusso arrotondato, non tagliente, con una punta solida. L'apertura si trova sul lato dell'ago 2-4 mm prossimale alla punta dell'ago. Gli aghi con smusso di taglio includono gli aghi Quincke e Pitkin. L'ago Quincke ha una punta affilata con un ago tagliente di media lunghezza e il Pitkin ha una punta affilata e uno smusso corto con bordi taglienti. Infine, l'ago spinale Greene ha una punta arrotondata e uno smusso arrotondato non tagliente. Se deve essere posizionato un catetere spinale continuo, è possibile utilizzare un ago Tuohy per trovare lo spazio subaracnoideo prima del posizionamento del catetere.
Gli aghi a punta di matita forniscono una migliore sensazione tattile degli strati di legamento incontrati, ma richiedono più forza per l'inserimento rispetto agli aghi con punta smussata. La smussatura dell'ago deve essere diretta longitudinalmente per ridurre l'incidenza di PDPH.

FIGURA 10. Diversi tipi di aghi.

Anche gli aghi di piccolo calibro e gli aghi con smussi arrotondati e non taglienti riducono l'incidenza di PDPH ma sono più facilmente deviati rispetto agli aghi di calibro più grande. Si fa riferimento al lettore Anatomia ultrastrutturale delle meningi spinali e strutture correlate e Mal di testa da puntura postdurale.

Gli introduttori sono stati progettati per facilitare il posizionamento degli aghi spinali nello spazio subaracnoideo a causa della difficoltà nel dirigere gli aghi di piccolo diametro attraverso i tessuti. Gli introduttori servono anche a prevenire la contaminazione del liquido cerebrospinale con piccoli frammenti di epidermide, che potrebbero portare alla formazione di tumori del midollo spinale dermoide. L'introduttore viene posizionato nel legamento interspinoso nella direzione prevista dell'ago spinale e l'ago spinale viene quindi posizionato attraverso l'introduttore.

POSIZIONE DEL PAZIENTE

Il corretto posizionamento del paziente per l'anestesia spinale è essenziale per un blocco nervoso rapido e di successo. È stato dimostrato che è un predittore indipendente per il primo tentativo riuscito di blocco del nervo neuroassiale.316 Molti fattori entrano in gioco per il posizionamento del paziente. Prima di iniziare la procedura, sia il paziente che l'anestesista devono sentirsi a proprio agio. Ciò include il posizionamento dell'altezza del tavolo della sala operatoria, la fornitura di coperte o coperture adeguate per il paziente, la garanzia di una temperatura ambiente confortevole e la sedazione del paziente, se necessario. Il personale addestrato al posizionamento dei pazienti è inestimabile e i dispositivi di posizionamento commerciali possono essere utili.

Dal Compendio dell'anestesia regionale: posizionamento per l'anestesia spinale di un paziente con un indice di massa corporea elevato.

Quando si somministra la sedazione, è importante evitare l'eccessiva sedazione. Il paziente deve essere in grado di collaborare prima, durante e dopo la somministrazione dell'anestetico spinale. Esistono tre posizioni principali per la somministrazione di un anestetico spinale: il decubito laterale, la posizione seduta e quella prona.

Posizione di decubito laterale

Una posizione comunemente usata per posizionare un anestetico spinale è la posizione di decubito laterale. Il posizionamento ideale consiste nell'avere la schiena del paziente parallela al bordo del letto più vicino all'anestesista, con le ginocchia del paziente flesse all'addome e il collo flessi. Figure 11 mostra un paziente in posizione di decubito laterale.
È utile avere un assistente che aiuti a trattenere e incoraggiare il paziente a rimanere in questa posizione. A seconda del sito operatorio e della posizione operatoria, può essere iniettata una soluzione ipo, iso o iperbarica di anestetico locale.

FIGURA 11. Paziente in posizione di decubito laterale.

Posizione Seduta e “Blocco del nervo della sella”

A rigor di termini, la posizione seduta è meglio utilizzata per l'anestesia lombare o sacrale e nei casi in cui il paziente è obeso e c'è difficoltà a trovare la linea mediana. In pratica, però, molti anestesisti preferiscono la posizione seduta a tutti i pazienti che possono essere posizionati in questo modo. La posizione seduta evita la potenziale rotazione della colonna vertebrale che può verificarsi con la posizione di decubito laterale. L'uso di uno sgabello come poggiapiedi e di un cuscino che il paziente possa tenere può essere prezioso in questa posizione. Il paziente deve flettere il collo e spingere in fuori la parte bassa della schiena per aprire gli spazi intervertebrali lombari. Figure 12 raffigura un paziente in posizione seduta e l'interspazio L4–L5 è contrassegnato.
Quando si esegue un "blocco del nervo a sella", il paziente deve rimanere in posizione seduta per almeno 5 minuti dopo che è stato posizionato un anestetico spinale iperbarico per consentire all'anestetico spinale di stabilizzarsi in quella regione. Se è necessario un livello più alto di blocco, il paziente deve essere posizionato supino immediatamente dopo il posizionamento della colonna vertebrale e il lettino deve essere regolato di conseguenza.

Immagine 12.Paziente in posizione seduta con l'interspazio L4–L5 segnato

Posizione prona

La posizione prona può essere utilizzata per l'induzione dell'anestesia spinale se il paziente deve essere in questa posizione per l'intervento chirurgico, ad esempio per procedure rettali, perineali o lombari. Per queste procedure è preferibile una soluzione ipobarica o isobarica di anestetico locale in posizione prona a coltello a serramanico. Ciò evita la diffusione rostrale dell'anestetico locale e diminuisce il rischio di un'anestesia spinale elevata.

Un'altra soluzione meno elegante consiste nell'iniettare una soluzione iperbarica di anestetico locale con il paziente in posizione seduta e attendere fino a quando l'anestesia spinale "si instaura", che è in genere 15-20 minuti dopo l'iniezione. Il paziente viene quindi posizionato in posizione prona con un monitoraggio vigile, inclusa la frequente comunicazione verbale con il paziente.

TECNICA DI PUNTURA Lombare

Quando si esegue un'anestesia spinale, devono essere posizionati monitor appropriati e devono essere prontamente disponibili apparecchiature per le vie aeree e per la rianimazione. Tutte le apparecchiature per il blocco spinale devono essere pronte per l'uso e tutti i farmaci necessari devono essere preparati prima di posizionare il paziente per l'anestesia spinale. Un'adeguata preparazione per la colonna vertebrale riduce la quantità di tempo necessaria per eseguire il blocco nervoso e aiuta a mettere a proprio agio il paziente.

Il corretto posizionamento è la chiave per rendere l'anestetico spinale rapido e di successo. Una volta che il paziente è posizionato correttamente, la linea mediana deve essere palpata. Le creste iliache vengono palpate e viene tracciata una linea tra di esse per trovare il corpo di L4 o l'interspazio L4–L5. Si possono identificare altri interspazi, a seconda di dove si vuole inserire l'ago.

La pelle deve essere pulita con una soluzione per la preparazione della pelle come clorexidina allo 0.5% e l'area deve essere drappeggiata in modo sterile. La soluzione per la preparazione della pelle deve essere lasciata asciugare e la soluzione per la preparazione della pelle non utilizzata deve essere rimossa dall'area di lavoro dell'anestesista. Un piccolo pomfo di anestetico locale viene iniettato nella pelle nel sito previsto per l'inserimento.
Viene quindi somministrato più anestetico locale lungo il percorso previsto per l'inserimento dell'ago spinale fino alla profondità stimata del legamento sovraspinato. Ciò ha un duplice scopo: anestesia aggiuntiva per l'inserimento dell'ago spinale e identificazione del percorso corretto per il posizionamento dell'ago spinale. È necessario prestare attenzione nei pazienti magri per evitare la puntura durale e l'anestesia spinale involontaria, in questa fase.

Approccio della linea mediana

Se viene utilizzato l'approccio della linea mediana, palpare l'intercapedine desiderata e iniettare anestetico locale nella pelle e nel tessuto sottocutaneo. L'ago introduttore viene posizionato con un leggero angolo cefalico compreso tra 10° e 15°. Successivamente, l'ago spinale viene fatto passare attraverso l'introduttore. L'ago passa attraverso il tessuto sottocutaneo, il legamento sovraspinato, il legamento interspinale, il legamento flavum, lo spazio epidurale, la dura madre e la madre subaracnoidea per raggiungere lo spazio subaracnoideo.

Dal Compendio dell'anestesia regionale: iniezione di anestesia spinale utilizzando l'approccio della linea mediana.

La resistenza cambia quando l'ago spinale passa attraverso ogni livello sulla strada per lo spazio subaracnoideo. Il tessuto sottocutaneo offre meno resistenza all'ago spinale rispetto ai legamenti. Quando l'ago spinale passa attraverso la dura madre, spesso si apprezza un "pop". Una volta sentito questo schiocco, lo stiletto deve essere rimosso dall'ago per controllare il flusso di liquido cerebrospinale. Per gli aghi spinali di calibro superiore (calibro 26–29), ciò richiede solitamente 5–10 secondi, ma in alcuni pazienti può richiedere un minuto o più. Se non c'è flusso, alcuni suggeriscono di ruotare l'ago di 90° poiché l'orifizio dell'ago potrebbe essere ostruito. I detriti possono ostruire l'orifizio dell'ago spinale. Se necessario, ritirare l'ago e liberare l'orifizio prima di tentare nuovamente l'anestesia spinale. Una causa comune di incapacità di ottenere il flusso del liquido cerebrospinale è che l'ago spinale si trova fuori dalla linea mediana. La linea mediana deve essere rivalutata e l'ago riposizionato.

Se l'ago spinale entra in contatto con l'osso, si dovrebbe annotare la profondità dell'ago e posizionare l'ago più cefalea. Se l'osso viene contattato di nuovo, la profondità dell'ago deve essere confrontata con quella dell'ultimo contatto con l'osso per determinare quale struttura viene contattata. Ad esempio, se il contatto con l'osso è più profondo del primo inserimento, l'ago dovrebbe essere reindirizzato più cefalica per evitare il processo spinoso inferiore. Se il contatto con l'osso è all'incirca alla stessa profondità dell'inserimento originale, potrebbe essere la lamina in contatto e la linea mediana dovrebbe essere rivalutata. Se il contatto con l'osso è meno profondo dell'inserimento originale, l'ago deve essere reindirizzato caudalmente per evitare il processo spinoso superiore.

Quando l'ago spinale deve essere reinserito, è importante ritirare l'ago a livello della pelle prima del reindirizzamento. Apportare solo piccoli cambiamenti nell'angolo di direzione quando si reinserisce l'ago spinale poiché piccoli cambiamenti sulla superficie portano a grandi cambiamenti di direzione quando l'ago raggiunge profondità maggiori. L'inarcamento e la curvatura dell'ago spinale durante l'inserimento attraverso la pelle o l'introduttore possono anche far deviare l'ago quando si tenta di entrare in contatto con lo spazio subaracnoideo.
Le parestesie possono essere provocate quando si passa un ago spinale. Lo stiletto deve essere rimosso dall'ago spinale e, se si vede il liquido cerebrospinale e la parestesia non è più presente, è possibile iniettare l'anestetico locale. Potrebbe essere stata trovata una radice nervosa della cauda equina. Se non c'è flusso di liquido cerebrospinale, è possibile che l'ago spinale abbia contattato una radice del nervo spinale che attraversa lo spazio epidurale. L'ago deve essere rimosso e reindirizzato verso il lato opposto alla parestesia.

Dopo aver stabilito il flusso libero del liquido cerebrospinale, iniettare lentamente l'anestetico locale a una velocità inferiore a 0.5 ml/s. È possibile tentare un'ulteriore aspirazione del liquido cerebrospinale al punto medio e alla fine dell'iniezione per confermare la continua somministrazione subaracnoidea, ma potrebbe non essere sempre possibile quando si utilizzano aghi piccoli. Una volta completata l'iniezione di anestetico locale, l'introduttore e l'ago spinale vengono rimossi come un'unica unità dalla parte posteriore del paziente. Il paziente deve quindi essere posizionato in base alla procedura chirurgica e alla baricità dell'anestetico locale somministrato. Il lettino può essere inclinato in posizione Trendelenburg o Trendelenburg inversa secondo necessità per regolare l'altezza del blocco nervoso dopo aver testato il livello sensoriale. L'anestesista dovrebbe monitorare e supportare attentamente i segni vitali.

Dal Compendio dell'anestesia regionale: iniezione di anestesia spinale che mostra la diffusione dell'anestetico locale nello spazio intratecale.

Approccio paramediano (laterale).

Se il paziente ha un legamento interspinale calcificato o ha difficoltà a flettere la colonna vertebrale, può essere utilizzato un approccio paramediano per ottenere l'anestesia spinale. Il paziente può essere in qualsiasi posizione per questo approccio: seduto, laterale o anche prono. Dopo aver palpato i processi spinosi lombari superiore ed inferiore dell'interspazio desiderato, l'anestetico locale viene infiltrato 1 cm lateralmente all'aspetto superiore del processo spinoso inferiore. L'ago deve essere diretto leggermente medialmente. Un'angolazione mediale dell'ago di 10° e 15° raggiungerà la linea mediana a una profondità di circa 5.7 cm (tan 80°) e 3.7 cm (tan 75°), rispettivamente. Ciò dimostra che piccoli cambiamenti nell'angolazione possono avere effetti pronunciati sul posizionamento della punta dell'ago. Sebbene sia necessaria anche una leggera angolazione cefalica, un errore comune è un approccio iniziale troppo ripido. Se viene a contatto con la lamina, l'ago deve essere angolato cefalo e "spostarsi" dalla lamina nello spazio subaracnoideo.

Sono stati descritti altri metodi. Tutte le tecniche implicano un asse verticale simile per il sito di puntura (1–1.5 cm dalla linea mediana). Differiscono per l'asse orizzontale (es. 1 cm lateralmente al processo spinoso, 1 cm lateralmente all'intercapedine, 1 cm lateralmente e 1 cm inferiormente all'intercapedine, 1 cm lateralmente e 1 cm inferiormente all'aspetto inferiore della spinosa superiore processo) e il grado di angolazione cefalica richiesta.
figura Figure 13 mostra i punti di riferimento utilizzati per un approccio paramediano all'anestesia spinale. Figure 14 descrive l'esecuzione riuscita di un anestetico spinale paramediano.

FIGURA 13. Punti di riferimento utilizzati in un approccio paramediano all'anestesia spinale.

FIGURA 14. Approccio paramediano: posizionamento dell'ago.

approccio Taylor

L'approccio Taylor, o lombosacrale, all'anestesia spinale è un approccio paramediano diretto verso l'interspazio L5-S1. Poiché questo è l'interspazio più grande, l'approccio Taylor può essere utilizzato quando altri approcci non hanno successo o non possono essere eseguiti. Come con l'approccio paramediano, il paziente può essere in qualsiasi posizione per questo approccio: seduto, laterale o prono.
L'ago deve essere inserito in un punto 1 cm mediale e inferiore alla spina iliaca posteriore superiore, quindi angolato cefalo 45°–55° e medialmente. Questo angolo dovrebbe essere abbastanza mediale da raggiungere la linea mediana nell'interspazio L5–S1. Dopo l'inserimento dell'ago,
la prima resistenza significativa avvertita è il legamento flavum, quindi la dura madre viene perforata per consentire il libero flusso del liquido cerebrospinale quando si entra nello spazio subaracnoideo. Figure 15  mostra l'approccio di Taylor all'anestesia spinale. È stata descritta l'anestesia spinale prona ecoguidata in tempo reale tramite l'approccio Taylor che può migliorare il comfort e la compliance del paziente durante la procedura.

FIGURA 15. L'approccio di Taylor all'anestesia spinale.

TECNICHE DEL CATETERE CONTINUO

È possibile posizionare un catetere a permanenza per l'anestesia spinale continua. Gli anestetici locali possono essere dosati ripetutamente attraverso il catetere e il livello e la durata dell'anestesia possono essere regolati secondo necessità per la procedura chirurgica. Il posizionamento di un catetere spinale continuo avviene in modo simile a un normale anestetico spinale, tranne per il fatto che viene utilizzato un ago di calibro più grande, come un Tuohy, per consentire il passaggio del catetere. Dopo l'inserimento dell'ago di Tuohy, viene trovato lo spazio subaracnoideo e il catetere spinale viene fatto passare per 2-3 cm nello spazio subaracnoideo. In caso di difficoltà nel passaggio del catetere, provare a ruotare l'ago Tuohy di 180°. Non ritirare mai il catetere nello stelo dell'ago perché c'è il rischio di tranciare il catetere e di lasciarne un pezzo nello spazio subaracnoideo. Se il catetere deve essere ritirato, ritirare il catetere e l'ago insieme e tentare la spina dorsale continua in un altro interspazio. La comunicazione è fondamentale per evitare che un catetere spinale venga scambiato per il più comune catetere epidurale. Ciò comporta etichettatura, documentazione, consegna e vigilanza.

Nel 2008, uno studio clinico randomizzato (FDA Investigational Device Exemption) ha riportato la sicurezza dei "microcateteri" spinali continui nei pazienti ostetrici. Un catetere calibro 28 è stato posizionato in 329 pazienti; non sono stati segnalati esiti neurologici permanenti. Lo studio ha confrontato l'analgesia spinale continua con l'analgesia epidurale e ha riscontrato punteggi del dolore iniziali inferiori, maggiore soddisfazione del paziente e meno blocco dei nervi motori nel gruppo spinale, senza differenze negli esiti neonatali o ostetrici. Tuttavia, il gruppo spinale aveva punteggi di prurito più elevati e una tendenza verso più PDPH (9% rispetto al 4% nel gruppo epidurale). I cateteri intratecali erano più difficili da rimuovere rispetto ai cateteri epidurali. Un paziente ha avuto un catetere intratecale rotto durante la rimozione, anche se da un individuo non addestrato, lasciando un frammento nella schiena del paziente.

SITUAZIONI CLINICHE INCONTRATE NELLA PRATICA DELL'ANESTESIA SPINALE

Il Difficile e Spinale fallita

L'anestesia spinale è stata a lungo considerata un blocco nervoso affidabile, con tassi di fallimento inferiori all'1%. La conversione all'anestesia generale è stata dello 0.5% in uno studio di coorte prospettico di pazienti ostetrici. Tuttavia, sono stati segnalati tassi di errore fino al 17%. La mancata anestesia spinale può presentarsi come completa assenza di blocco nervoso, blocco nervoso parziale o durata inadeguata del blocco nervoso.
Sebbene l'esperienza possa ridurre la possibilità di un fallimento spinale, anche i medici esperti dovranno confrontarsi con blocchi nervosi spinali falliti. Dopo essere stato rassicurato dalla comparsa del liquido cerebrospinale, un successivo blocco nervoso fallito o irregolare può lasciare un anestesista frustrato e sconcertato. È necessario un approccio metodico nella gestione del blocco spinale fallito.
In un eccellente articolo di revisione, Fettes et al hanno classificato il fallimento dell'anestesia spinale in cinque gruppi: fallimento della puntura lombare, fallimento dell'iniezione di soluzione, diffusione della soluzione nel liquido cerebrospinale, azione del farmaco sulle radici nervose e sul midollo e gestione del paziente. La loro recensione è riassunta di seguito.

Puntura lombare fallita

Ogni volta che ci sono problemi con il posizionamento di un anestetico spinale, l'anestesista dovrebbe rivalutare la posizione del paziente. Deve essere utilizzato un membro del personale di sala operatoria addestrato ad assistere con il posizionamento del paziente. In alternativa, il posizionamento del paziente può essere migliorato con dispositivi di posizionamento disponibili in commercio. Questi dispositivi possono aiutare a mantenere la flessione spinale e creare un supporto stabile per il paziente, che può essere utile se non è disponibile personale qualificato in sala operatoria per assistere con il posizionamento.

Se non è possibile trovare l'interspazio proposto, è possibile tentare l'interspazio sopra o sotto il sito originale di iniezione spinale. Quando la posizione seduta non può essere utilizzata o non ha successo, è possibile utilizzare la posizione di decubito laterale. Si può tentare sia la tecnica della linea mediana che quella paramediana laterale. Il più grande spazio interlaminare si trova in L5 e questo può essere ricercato tramite l'approccio di Taylor, descritto in precedenza in questo capitolo.

Sono stati identificati tre predittori indipendenti di successo durante l'esecuzione del blocco del nervo neuroassiale: posizionamento adeguato, esperienza dell'anestesista e capacità di palpare i punti di riferimento anatomici. Il posizionamento improprio può essere dovuto all'incapacità dei pazienti di flettere la colonna vertebrale piuttosto che all'incapacità degli anestesisti di incoraggiare la flessione. Una schiena prevedibilmente difficile non dovrebbe essere usata per insegnare a tirocinanti inesperti. Se i punti di riferimento anatomici sono impercettibili, l'ecografia spinale può essere utilizzata per assistere la puntura lombare (vedere la sezione sull'ecografia neuroassiale).

Fallimento dell'iniezione di soluzione

A causa dei piccoli volumi di iniettato utilizzati nell'anestesia spinale, riduzioni apparentemente insignificanti del volume della soluzione possono provocare un blocco nervoso non adeguato. La riduzione della soluzione iniettata può essere il risultato della perdita di iniettato quando la siringa spinale è attaccata al mozzo dell'ago o della perdita nei tessuti adiacenti allo spazio subaracnoideo a causa della migrazione dell'orifizio dell'ago o dell'orifizio che si trova a cavallo di un certo numero di spazi potenziali (p. es., il subaracnoideo e spazi subdurali o epidurali). Riduzioni intenzionali della dose, solitamente per ridurre gli effetti collaterali, possono anche comportare una diminuzione dell'efficacia.

Fallimento della diffusione della soluzione all'interno del QCS

La mancata diffusione della soluzione all'interno del liquido cerebrospinale può essere dovuta a deformità spinali come cifosi o scoliosi, precedenti interventi chirurgici, setti spinali trasversali o longitudinali, stenosi spinale o cisti extradurali. Le cisti di Tarlov sono un tipo di cisti extradurale osservata incidentalmente nelle scansioni MRI e hanno un'incidenza fino al 9%.
Sebbene di solito asintomatici, contengono liquido cerebrospinale e possono spiegare l'aspirazione positiva del liquido cerebrospinale ma il fallimento del blocco nervoso completo. Il volume del liquido cerebrospinale lombare è un importante determinante della diffusione.

Fallimento dell'azione antidroga

Il fallimento dell'azione del farmaco può derivare dall'errata somministrazione del farmaco. Il farmaco corretto può essere inattivo a causa dell'instabilità fisico-chimica (meno probabile con gli agenti moderni) o può essere alterato a causa di incompatibilità chimiche quando vengono utilizzati due o più agenti. Il fenomeno della resistenza all'anestetico locale è stato messo in discussione in letteratura.

Fallimento della gestione del paziente

La classica immagine del dolore di Descartes del XVII secolo che mostra una connessione tra il piede che brucia di un ragazzo e il suo cervello attraverso la parte centrale della schiena: "proprio come quando tiri un'estremità di una corda, fai suonare una campana appesa all'altra estremità" — potrebbe indurre a credere che l'anestesia spinale possa curare tutto il dolore. Tuttavia, la percezione del dolore è molto più complessa e, nonostante il perfetto blocco spinale, un paziente può provare disagio o dolore. I pazienti devono essere informati prima dell'intervento sulle sensazioni "normali" attese come tirare, spingere e allungare. Il test preoperatorio del blocco spinale per rassicurare sia il paziente che l'anestesista può paradossalmente angosciare il paziente se eseguito troppo presto. Intraoperatoriamente, un paziente può richiedere ansiolisi e analgesia supplementari o anestesia generale.

La gestione di un blocco nervoso spinale fallito dipenderà dal fatto che si verifichi prima dell'intervento o intraoperatorio e dalla natura del fallimento. Le opzioni per ottimizzare l'anestesia spinale includono la modifica della posizione del paziente per migliorare la diffusione e la ripetizione del blocco spinale. Quando si ripete un blocco del nervo spinale devono essere ricordati due principi importanti. Primo, il secondo tentativo non deve essere identico al primo. Questo non solo per evitare un fallimento ripetuto, ma forse anche per evitare che una seconda dose di anestetico locale si accumuli in uno spazio ristretto, il che può portare a lesioni neurologiche. In secondo luogo, una dose ripetuta può causare un'eccessiva diffusione dell'anestetico locale. Alternative come l'anestesia epidurale, il blocco dei nervi periferici, l'infiltrazione locale, l'analgesia sistemica e l'anestesia generale dovrebbero essere considerate sulla base dei meriti del caso e vanno oltre lo scopo di questo capitolo.

Blocco nervoso subdurale involontario

Il mancato blocco del nervo subaracnoideo può essere il risultato di un'iniezione subdurale involontaria e merita un'attenzione speciale. Lo spazio subdurale è uno spazio potenziale che diventa reale solo dopo la lacerazione delle cellule neuroteliali all'interno dello spazio a seguito dell'inserimento di un ago iatrogeno e dell'iniezione di liquido (vedi Figure 4 ). Le caratteristiche caratteristiche di un SDB sono un alto livello sensoriale con risparmio motorio e simpatico. Questo può essere il risultato della limitata capacità ventrale dello spazio, che si traduce in risparmio del motore anteriore e delle fibre simpatiche. Tuttavia, un SDB può anche presentarsi in diversi modi: blocco nervoso fallito, blocco nervoso unilaterale, sindrome di Horner, paralisi del nervo trigemino, insufficienza respiratoria o perdita di coscienza a causa del coinvolgimento del tronco cerebrale. L'esordio del blocco nervoso è più lento del blocco del nervo subaracnoideo ma più veloce del blocco del nervo epidurale e di solito si risolve dopo 2 ore.
L'incidenza dell'iniezione subdurale dopo la mielografia con contrasto varia tra l'1% e il 13%. L'incidenza di SDB dopo il tentativo di anestesia spinale è sconosciuta. Poiché la dura madre viene intenzionalmente violata durante il tentativo di anestesia spinale, l'incidenza di SDB può essere maggiore rispetto al blocco del nervo epidurale (variamente citato tra lo 0.024% e lo 0.82%). La dimensione dello spazio subdurale acquisito è probabilmente proporzionale al volume di liquido iniettato. Pertanto, i volumi tipici utilizzati con l'anestesia spinale potrebbero non essere così significativi come i volumi utilizzati con l'anestesia epidurale

Anestesia spinale ambulatoriale

Ogni anno, il numero di interventi chirurgici aumenta e altri vengono eseguiti in regime ambulatoriale. Come anestesisti, siamo sempre alla ricerca di nuovi modi per fornire cure anestetiche efficienti, sicure, che controllino il dolore, consentano al paziente di essere dimesso a casa in modo tempestivo secondo il protocollo dell'unità di cura post-anestesia, sia facilmente eseguibile e riproducibile. In precedenza è stato suggerito che l'anestesia spinale possa essere incorporata nel modello di chirurgia ambulatoriale.

Blocco unilaterale del nervo spinale

L'uso di un blocco del nervo spinale unilaterale per i pazienti anziani e la chirurgia ambulatoriale ha subito una ripresa. L'anestesia spinale unilaterale è stata descritta nel 1950 da Ruben e Kamsler. La loro relazione riguardava 116 pazienti per la riduzione chirurgica della frattura dell'anca eseguita sotto blocco spinale unilaterale. Non sono stati segnalati decessi e non è stato riscontrato alcun aumento del rischio di operazione. Recentemente, l'attenzione è tornata sull'uso dell'anestesia spinale unilaterale nei pazienti anziani326 e per la chirurgia ambulatoriale.

L'uso dell'anestesia spinale unilaterale determina una diminuzione delle variazioni della pressione sistolica, media e diastolica o della saturazione di ossigeno nei pazienti anziani con trauma (p. es., frattura dell'anca). Tenere il lato operatorio rivolto verso l'alto e utilizzare una soluzione ipobarica spinale a basso dosaggio in questi casi si traduce in un'eccellente anestesia e una notevole emostabilità quando il paziente viene mantenuto in posizione laterale per 5-10 minuti prima di riposizionarsi supino. Quando si utilizzano soluzioni iperbariche, il lato operatorio dovrebbe essere dipendente.
La chirurgia ambulatoriale con bupivacaina iperbarica allo 0.5% richiede circa 16 minuti per lo sviluppo dell'anestesia chirurgica dal momento dell'iniezione con anestesia spinale unilaterale e 13 minuti con anestesia spinale bilaterale tradizionale. Meno cambiamenti emodinamici si riscontrano nel gruppo di anestesia spinale unilaterale, con una più rapida regressione del blocco nervoso e pari tempo per dimettersi a casa.

Rispetto ad altri interventi chirurgici ambulatoriali, per l'artroscopia del ginocchio è necessario un minor blocco del nervo motorio. Dosi di bupivacaina iperbarica a partire da 4-5 mg sono efficaci se combinate con il posizionamento unilaterale. Dosi più elevate ritardano il recupero. L'aggiunta di oppioidi intratecali migliora l'analgesia ma aumenta gli effetti collaterali correlati agli oppioidi. La ropivacaina non migliora i tempi di recupero.
Nell'esecuzione dell'anestesia spinale unilaterale, si suggerisce l'uso di un ago a punta di matita calibro 25 o calibro 27 con l'orifizio diretto verso il lato operatorio. Deve essere utilizzata la bupivacaina a basso dosaggio, con bupivacaina iperbarica (lato operatorio rivolto verso il basso) in chirurgia ambulatoriale e bupivacaina ipobarica (lato operatorio rivolto verso l'alto) nel paziente traumatizzato anziano. Una velocità di iniezione lenta dovrebbe essere utilizzata per produrre un flusso laminare che aiuterà a produrre un blocco unilaterale. Ci sono poche prove che mantenere un paziente in posizione laterale per più di 15 minuti sia utile.

Il paziente ostetrico

Nel 1901, Kreis descrisse il primo anestetico spinale per il parto vaginale. L'anno successivo, Hopkins eseguì con successo il primo anestetico spinale per taglio cesareo in una donna con placenta previa. L'anestesia spinale per il travaglio e il parto è progredita notevolmente da allora. Sebbene vengano avanzate molte argomentazioni contro l'anestesia generale nella donna incinta a causa dell'aumento del rischio di aspirazione e della difficile intubazione, l'anestesista deve essere preparato a indurre l'anestesia generale di fronte a un'anestesia spinale fallita o totale.
L'anestesia regionale ostetrica è un argomento a sé stante e come tale viene trattato Anestesia regionale ostetrica. Sono elencati esempi di come l'anestesia spinale differisce nella popolazione ostetrica Tabella 10.

Il paziente anticoagulato

Con l'invecchiamento della popolazione, sempre più pazienti si presentano per un intervento chirurgico con requisiti pre, intra o postoperatori di terapia antipiastrinica, anticoagulante o trombolitica. Nuovi agenti continuano a essere sviluppati, suscitando preoccupazioni nei pazienti sottoposti ad anestesia spinale. Queste preoccupazioni hanno portato all'evoluzione delle linee guida ASRA basate sull'evidenza sull'anestesia regionale nel paziente che riceve una terapia antitrombotica o trombolitica, giunta alla sua terza edizione
Si fa riferimento al lettore Anestesia neuroassiale e blocchi nervosi periferici in pazienti in trattamento con anticoagulanti per una discussione approfondita sull'uso dell'anestesia neuroassiale nel paziente anticoagulato.

Altre situazioni cliniche

L'anestesia spinale nel paziente pediatrico e nel paziente con neurologia preesistente è trattata Anestesia e analgesia epidurale e spinale pediatrica e Anestesia regionale nel paziente con malattia neurologica preesistente, Rispettivamente.

RECENTI SVILUPPI IN ANESTESIA SPINALE

Ecografia neuroassiale

La palpazione convenzionale dell'anatomia della superficie si è dimostrata inaffidabile. L'ecografia neuroassiale mira a superare le imprecisioni dell'anatomia di superficie con la sonoanatomia. La prima descrizione della puntura lombare assistita da ultrasuoni risale al 1971. Più recentemente, l'ecografia neuroassiale è stata utilizzata come scansione preliminare e per il posizionamento dell'ago in tempo reale. Gran parte dell'evidenza relativa all'ecografia neuroassiale riguarda la scansione pre-procedurale prima dell'inserimento epidurale, specialmente nell'ambito dell'anestesia ostetrica, ed è stata prodotta da un numero limitato di centri specializzati. Questa evidenza mostra che la scansione riduce i tentativi di ago, predice accuratamente la profondità dello spazio epidurale e può migliorare il tasso di successo dei giovani tirocinanti.
L'ecografia spinale nel contesto dell'anestesia spinale a colpo singolo è meno studiata. L'ecografia consente una maggiore precisione nell'identificazione degli interspazi lombari. Questo è importante poiché è probabile che la palpazione della colonna lombare generi un'intercapedine più alta del previsto e il cono midollare ha dimostrato di essere a volte inferiore al livello L1 convenzionalmente insegnato. Questi due fatti non solo rappresentano un rischio teorico, ma hanno anche provocato lesioni neurologiche persistenti. Uno studio osservazionale su pazienti ortopedici ha dimostrato un'accurata previsione ecografica della profondità della dura madre prima dell'inserimento spinale. L'ecografia preprocedurale è stata utilizzata per ottenere l'anestesia spinale in situazioni clinicamente difficili come obesità, cifoscoliosi e precedenti interventi chirurgici alla colonna vertebrale, comprese le barre di Harrington. L'anestesia spinale ecoguidata in tempo reale è stata descritta in pazienti tecnicamente difficili e in posizione prona tramite l'approccio di Taylor. Uno studio randomizzato che ha confrontato la scansione preprocedurale con la palpazione standard per l'anestesia spinale in pazienti con punti di riferimento anatomici superficiali difficili ha mostrato una doppia differenza nel successo del primo tentativo (62% ecografia vs 32% controllo).

La scansione a ultrasuoni del neuroassi si impara meglio in laboratori e simulazioni su misura. L'avanzamento ecografico in tempo reale di un ago spinale nello spazio subaracnoideo è un'abilità esperta e i professionisti dovrebbero possedere notevoli capacità di sonda e ago. La scansione preliminare e la marcatura della schiena di un paziente richiedono una minore coordinazione occhio-mano, ma possono anche essere difficili da apprendere. La capacità di identificare i processi spinosi designati è stata raggiunta dopo aver scansionato 22-36 pazienti. Qui, delineiamo sei viste sonoanatomiche della colonna lombare e un metodo semplificato per eseguire una scansione pre-procedura neuroassiale e delineiamo le insidie ​​comuni dei principianti.

Sonoanatomia

Diversi ricercatori hanno descritto un numero variabile di visualizzazioni ecografiche necessarie, spesso associate a moniker fantasiosi. Karmakar si riferisce a "teste di cavallo", "gobbe di cammello" e segni "tridente" (viste paramediane longitudinali), mentre Carvalho si riferisce a una "sega" (vista longitudinale) e un "pipistrello volante" (vista trasversale). Il novizio non dovrebbe rimanere disorientato dalla nomenclatura variabile, poiché sono semplicemente strumenti di riconoscimento di schemi.
Sono necessarie finestre ultrasoniche specializzate per visualizzare la neurossi dovuta alle strutture ossee che la racchiudono. Sono mostrate sei viste di base Tabella 11.
I complessi anteriore e posteriore sono termini utili per identificare le strutture. Il complesso anteriore rappresenta la dura anteriore, il legamento longitudinale posteriore e il corpo vertebrale posteriore. Il complesso posteriore rappresenta il legamento flavum, lo spazio epidurale e la dura posteriore.

Mentre il "bersaglio" dell'anestesia spinale è il complesso posteriore, la visualizzazione del complesso anteriore denota una chiara finestra ecografica attraverso lo spazio interlaminare.
Scansione pre-procedura a ultrasuoni neuroassiali

1. Dopo aver posizionato il paziente in modo convenzionale, applicare una sonda a matrice curva a bassa frequenza (da 2 a 5 MHz). al centro della parte bassa della schiena del paziente in orientamento trasversale.
2. Ottimizza l'immagine per la compensazione di profondità, frequenza e guadagno di tempo.
3. Segna la linea mediana. Questo viene fatto semplicemente allineando la sonda orientata trasversalmente in modo tale che vi sia simmetria dell'aspetto degli ultrasuoni (il lato sinistro dello schermo è uno specchio del lato destro). Ciò corrisponderà al processo spinoso trasversale o alla vista interlaminare trasversale. Facendo scorrere la sonda applicata trasversalmente in direzione cefalica, viene utilizzato un pennarello a intervalli per contrassegnare la pelle adiacente al centro del bordo lungo della sonda. In pratica, aiuta a iniziare in basso e segnare sopra la sonda sulla pelle priva di ultrasuoni gel. Questa tecnica presuppone che vi sia una reale simmetria nell'anatomia del paziente (nessuna scoliosi, rotazione o lavorazione dei metalli).
4. Identificare la giunzione lombosacrale. La sonda è orientata per ottenere una vista laminare sagittale paramediana. Dopo aver identificato la lamina, la sonda viene fatta scorrere caudalmente fino a visualizzare una linea iperecogena continua (osso sacro). Tra l'osso sacro e la quinta lamina lombare dovrebbe essere visto un complesso anteriore (vedi figura 16 ).
5. Segna la lamina di L1–L5. La sonda, mantenendo un orientamento paramediano, può quindi essere spostata cefalica come un pennarello, sempre nel punto medio del bordo lungo della sonda, e viene utilizzata per contrassegnare la lamina o gli spazi interlaminari.
6. Ottenere una vista interlaminare trasversale al livello desiderato. La sonda viene ruotata trasversalmente al livello desiderato (ad es. L3–L4). Per ottimizzare l'aspetto del complesso posteriore e anteriore, sono necessarie leggere inclinazioni e scivolamenti cefalico-caudale.
7. Identifica la dura (complesso posteriore) e segnare la profondità con calibri.
8. Notare l'inclinazione della sonda (di solito leggermente cefalea). Questo indica l'angolazione richiesta dell'ago una volta inserito nel punto di inserimento ottimale.
9. Contrassegnare il punto di inserimento ottimale dell'ago. Una penna viene utilizzata per contrassegnare i quattro punti medi dei bordi lungo e corto della sonda. La sonda viene posata e viene costruita una linea orizzontale e verticale. Il punto in cui si intersecano è il punto di inserimento ottimale dell'ago. La linea verticale dovrebbe corrispondere alla linea mediana precedentemente segnata.
10. Controllare il punto di inserimento ottimale riapplicando la sonda e garantendo una buona visuale del complesso anteriore.
    

    FIGURA 16. Immagine ecografica della giunzione lombosacrale. Si vede una linea iperecogena continua (osso sacro). Un complesso anteriore (AC) dovrebbe essere visto tra l'osso sacro e la quinta lamina lombare.

     

Ulteriori viste della colonna vertebrale possono essere ottenute posizionando la sonda in un orientamento sagittale paramediano e facendo scorrere lateralmente attraverso le viste laminare paramediano, processo articolare e processo trasversale. La vista obliqua paramediana si ottiene inclinando la sonda medialmente, con l'obiettivo di evidenziare i complessi posteriore e anteriore attraverso lo spazio interlaminare. Questa visualizzazione può essere utilizzata per l'anestesia spinale ecoguidata in tempo reale.

Insidie

L'insidia più significativa è, dopo l'allenamento iniziale, aspettare il paziente difficile prima di tentare l'ecografia neuroassiale. La scansione a ultrasuoni richiede il riconoscimento del modello e le abilità devono essere raggiunte scansionando dorsi "facili". La marcatura cutanea imprecisa è stata postulata come motivo di fallimento. È necessario prestare attenzione per garantire che la sonda a matrice curva sia perpendicolare alla pelle quando si utilizza un pennarello. Confondere il complesso anteriore con il complesso posteriore rischia di sovrastimare grossolanamente la profondità della dura (posteriore). Quando si misura la profondità durale, la sonda può intaccare la pelle, sottovalutando così la profondità. L'errata identificazione della giunzione lombosacrale o il mancato riconoscimento delle anomalie della giunzione, presenti nel 12% della popolazione, comporteranno un'etichettatura errata degli spazi interlaminari. Infine, il gel per ultrasuoni deve essere pulito dalla pelle prima di eseguire il blocco del nervo neuroassiale.

Chirurgia laparoscopica con anestesia spinale lombare

L'anestesia spinale lombare è stata utilizzata nel contesto della riparazione laparoscopica dell'ernia inguinale extraperitoneale e intraperitoneale, della laparoscopia ginecologica ambulatoriale, della colecistectomia laparoscopica e della riparazione dell'ernia ventrale laparoscopica. La chirurgia laparoscopica con paziente sveglio richiede alcune considerazioni speciali. In primo luogo, la selezione e l'educazione dei pazienti sono di primaria importanza. Si deve usare cautela quando si interpretano i tassi di conversione dell'anestesia generale negli studi clinici poiché i pazienti che acconsentono allo studio possono avere maggiori probabilità di tollerare una procedura in stato di veglia. Dovrebbe essere offerta l'ansiolisi e i pazienti dovrebbero essere informati sulle sensazioni attese. Il pneumoperitoneo può essere percepito come un peso sull'addome. Dovrebbe essere discussa la possibilità di conversione in anestesia generale, che è spesso dovuta al dolore alla punta della spalla.

Potrebbe essere necessario modificare la tecnica chirurgica e i siti dei trequarti. Il pneumoperitoneo con insufflazione di protossido di azoto è stato utilizzato per evitare l'irritazione e il dolore peritoneali che si ritiene siano associati all'insufflazione di anidride carbonica convenzionale.
Tuttavia, è stata successivamente utilizzata l'insufflazione di anidride carbonica. È stato suggerito di evitare l'inclinazione laterale sinistra della testa in su associata all'irritazione del diaframma. Alcuni studi hanno limitato l'insufflazione a meno di 11 mmHg e hanno utilizzato un sondino nasogastrico per decomprimere lo stomaco e ridurre il rischio di aspirazione. Altri non hanno modificato la tecnica chirurgica ad eccezione dell'insufflazione a basso flusso (sono stati evitati i tubi nasogastrici e mantenuto l'insufflazione di anidride carbonica a 15 mmHg).
L'aggiunta di fentanil o clonidina intratecale può ridurre il dolore alla punta della spalla.
I due principali inconvenienti dell'anestesia spinale per la colecistectomia laparoscopica sembravano essere il dolore alla punta della spalla con conseguente insoddisfazione del paziente o conversione all'anestesia generale e un alto tasso di PDPH (fino al 10%). A causa dei piccoli numeri e delle tecniche eterogenee negli studi precedenti, è stato difficile stabilire la tecnica ideale.

Tzovaras e colleghi nel 2008 hanno pubblicato un'analisi ad interim di uno studio randomizzato. Cento pazienti sono stati randomizzati ad anestesia generale o spinale per colecistectomia laparoscopica. Entrambi i bracci dello studio avevano sondini nasogastrici e insufflazione di anidride carbonica fino a un massimo di 10 mmHg. Il gruppo spinale aveva 3 ml di bupivacaina iperbarica allo 0.5%, 250 μg di morfina e 20 μg di fentanil iniettati a livello L2-L3 tramite un ago a punta di matita calibro 25 nella posizione di decubito laterale destro. Il paziente è stato quindi posto in posizione Trendelenburg per 3 minuti. Nonostante il disagio o il dolore intraoperatorio della punta della spalla nel 43% dei pazienti del gruppo spinale, solo la metà di questi pazienti ha richiesto fentanil e nessun paziente ha richiesto la conversione all'anestesia generale.

Di quelli nei gruppi di anestesia spinale e generale, rispettivamente il 96% e il 94% erano molto o abbastanza soddisfatti della loro procedura. Inoltre, il dolore postoperatorio era minore nel gruppo spinale rispetto al gruppo in anestesia generale. Lo studio è stato interrotto poiché l'endpoint primario (dolore) è stato raggiunto con i primi 100 pazienti. Nessun paziente nel gruppo spinale aveva un PDPH classico (G. Tzovaras, comunicazione personale, 2012).

Anestesia spinale toracica

L'anestesia spinale toracica è stata descritta all'inizio del 1900 dal professor Thomas Jonnesco, sebbene sia stato criticato dai suoi contemporanei, incluso il professor Bier. Ha chiamato la sua tecnica "analgesia spinale generale" e ha descritto due siti di puntura, gli interspazi T1–T2 e T12–L1, a seconda dell'intervento chirurgico richiesto. Nel suo articolo, fece affermazioni sbalorditive di essere in grado di eseguire interventi chirurgici alla testa e al collo, inclusa la laringotomia totale, in analgesia toracica alta e nel 1909 predisse erroneamente che la sua tecnica sarebbe stata "in breve tempo universalmente accettata".
Nel 2006 è stato segnalato un anestetico spinale toracico per un paziente che necessitava di colecistectomia laparoscopica. L'anestesia spinale toracica segmentale per la colecistectomia laparoscopica si è dimostrata efficace in un piccolo numero di pazienti sani, sebbene gli autori abbiano avvertito che la tecnica, ancora nella sua infanzia, non dovrebbe essere utilizzata nella pratica di routine.

L'anestesia spinale viene tradizionalmente eseguita nella regione lombare al di sotto del livello del cono midollare per evitare lesioni al midollo spinale. Tuttavia, le immagini MRI, sebbene in posizione supina, hanno mostrato che il segmento toracico medio-inferiore del midollo si trova anteriormente, in modo tale che vi sia uno spazio pieno di liquido cerebrospinale tra la dura e il midollo (vedi Figure 17 ).

FIGURA 17. Risonanza magnetica mediana della colonna vertebrale. Nei segmenti toracici il midollo spinale è posizionato anteriormente lasciando uno spazio significativo (*) tra la dura posteriore e il midollo spinale. A livello lombare, lo spazio scompare quasi completamente. (Riprodotto con il permesso di van Zundert AA, Stultiens G, Jakimowicz JJ, et al: Anestesia spinale segmentale per colecistectomia in un paziente con grave malattia polmonare. Br J Anaesth. 2006 Apr;96(4):464-466.)

SOMMARIO

L'anestesia spinale è una forma di anestesia affidabile, sicura ed efficace. Molto è cambiato dai suoi inizi alla fine del XIX secolo. La padronanza dell'anestesia spinale deriva dalla pratica, dalla diligenza e dalla conoscenza della fisiologia, della farmacologia e dell'anatomia.
La sicurezza del paziente deve essere sempre in primo piano quando si considera l'esecuzione di un anestetico spinale. L'anestesia spinale è una tecnica indispensabile nella pratica dell'anestesia moderna. Il video supplementare relativo all'anestesia spinale può essere trovato all'indirizzo Video didattici per studenti NYSORA: Anestesia spinale.

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Lettura aggiuntiva

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