INTRODUZIONE

Il trauma è la principale causa di morte nelle persone di età compresa tra 1 e 44 anni e la terza causa di morte per tutte le fasce di età. Il trauma rappresenta il 30% di tutti gli anni di vita persi negli Stati Uniti, più del cancro, delle malattie cardiache e dell'HIV messi insieme. L'onere economico del trauma supera i 400 miliardi di dollari negli Stati Uniti all'anno. Questa sezione mira a discutere il ruolo dell'anestesia regionale nel quadro generale della gestione del dolore nei traumi, esplorare diversi esempi di dove l'anestesia regionale può influenzare gli esiti di lesioni specifiche e affrontare brevemente il problema della sindrome compartimentale acuta nel contesto di neuroassiali e periferiche blocco nervoso.

GESTIONE DEL DOLORE ACUTO NEL PAZIENTE CON TRAUMA

La gestione del dolore nel paziente con lesioni acute può essere difficile. La rianimazione, la valutazione e il trattamento di lesioni potenzialmente letali sono le prime priorità nel paziente traumatizzato e la fornitura di un'analgesia adeguata deve spesso essere ritardata fino a quando il paziente non è stabile. Tuttavia, ci sono prove crescenti che il dolore associato alla lesione è spesso sottotrattato (oligoanalgesia). Ci sono diversi ostacoli per un'analgesia efficace per i pazienti traumatizzati. I medici sono spesso riluttanti a somministrare farmaci antidolorifici (soprattutto oppioidi sistemici) a pazienti traumatizzati per paura di causare instabilità emodinamica o depressione respiratoria e compromissione delle vie aeree. I pazienti con lesioni alla testa e/o al midollo spinale richiedono frequenti rivalutazioni, che possono essere alterate o oscurate dagli oppioidi sistemici.

Anche il delirio indotto da oppioidi è motivo di preoccupazione, in particolare nella popolazione anziana. I pazienti traumatizzati spesso non sono in grado di comunicare la loro intensità del dolore a causa della necessità di sedazione e ventilazione meccanica, tra le altre considerazioni, che possono compromettere un'adeguata valutazione del dolore.

L'analgesia è spesso ingiustificatamente ritardata, anche in pazienti con lesioni non pericolose per la vita. In uno studio su 36 reparti di emergenza australiani, è stato riscontrato che i pazienti che presentavano frattura dell'anca (n = 645) avevano un tempo medio per il primo trattamento del dolore correlato alla frattura di 126 minuti.

Le barriere segnalate includevano confusione/demenza, comorbidità come trauma cranico o ipotensione, rifiuto del paziente e problemi di linguaggio o comunicazione. In particolare, solo il 7% di questi pazienti ha ricevuto un blocco del nervo femorale. Un altro studio su pazienti che si sono presentati al pronto soccorso principalmente con lesioni alle estremità ha mostrato che mentre il 91% aveva dolore al ricovero (valutazione media della scala di valutazione numerica 5.9), l'86% aveva ancora dolore alla dimissione (valutazione media della scala di valutazione numerica 5.0) e il dolore è effettivamente aumentato del 17% al momento della dimissione. Dei 450 pazienti in questo studio, solo il 19% ha ricevuto qualsiasi tipo di terapia farmacologica del dolore.

Gli oppioidi per via endovenosa sono l'approccio più comune al trattamento del dolore nei pazienti traumatizzati. Sebbene gli oppioidi siano potenti analgesici e una scelta razionale nei pazienti con lesioni multiple, comportano un carico significativo di potenziali effetti avversi, inclusi i seguenti:

• Nausea e vomito
• Costipazione
• Delirio
• Vasodilatazione e ipotensione (soprattutto nell'ipovolemia)
• Depressione respiratoria
• Prurito
• Immunosoppressione
• Aumento del fabbisogno di personale per monitorare il paziente (principalmente a causa del rischio di depressione respiratoria)
• Aumento della durata della degenza in pronto soccorso o in sala operatoria

Piuttosto che la terapia con un solo farmaco con oppioidi, un approccio multimodale sta diventando sempre più un approccio standard per il trattamento del dolore in un'ampia varietà di pazienti chirurgici elettivi, dove è stato dimostrato che porta a una riduzione sia del fabbisogno di oppioidi che degli effetti avversi correlati agli oppioidi . Gli esempi includono farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), paracetamolo, gabapentinoidi, ketamina e corticosteroidi, nonché analgesia locoregionale. Una differenza tra le popolazioni traumatiche e chirurgiche elettive è la frequente incapacità di utilizzare la via orale per i farmaci nei pazienti traumatizzati a causa di sedazione, compromissione neurologica o presenza di un dispositivo per le vie aeree. Fortunatamente, molte delle classi multimodali standard di farmaci sono disponibili in forma parenterale, tra cui ketamina, paracetamolo, ketorolac, clonidina e dexmedetomidina.

IL RUOLO DELL'ANESTESIA REGIONALE NEL TRAUMA

La lesione muscoloscheletrica è comune nel paziente traumatizzato. Mentre le fratture scheletriche e le lesioni muscolari possono verificarsi in qualsiasi parte del corpo, le estremità sono colpite in modo sproporzionato. Circa il 60% dei pazienti con traumi multipli con un punteggio di gravità della lesione ≥ 16 ha una lesione agli arti di qualche tipo e il 18% ha lesioni agli arti inferiori e superiori. Oltre il 30% della stessa popolazione avrà 2 o più fratture alle estremità. Poiché la maggior parte delle procedure di anestesia regionale coinvolge le estremità, il suo ruolo nell'analgesia per i pazienti traumatizzati è particolarmente adatto.

Il meccanismo di lesione è un importante fattore epidemiologico: ad esempio, quelli in incidenti automobilistici (MVC) hanno una prevalenza significativamente più alta di lesioni alle estremità; allo stesso modo, a causa dei miglioramenti nella medicina sul campo di battaglia e nell'armatura, i moderni combattenti militari hanno un tasso di lesioni mortali al busto notevolmente ridotto. Di conseguenza, più vittime di traumi sopravvivono con tassi più elevati di lesioni alle estremità. Mentre i pazienti con lesioni alle estremità isolate tendono ad avere esiti favorevoli, è stato dimostrato che gli esiti ortopedici e di salute generale sono significativamente più poveri se la stessa lesione è presente in un paziente politraumatizzato.

Le tecniche di anestesia regionale, e in particolare i blocchi nervosi periferici, forniscono un'analgesia di alta qualità, specifica per il sito e priva di effetti collaterali sistemici (soprattutto correlati agli oppioidi). L'anestesia regionale può anche conferire molti altri vantaggi rispetto alle terapie analgesiche sistemiche per i pazienti traumatizzati, tra cui la riduzione della durata della degenza nel pronto soccorso e nell'unità di terapia intensiva, una migliore capacità di eseguire valutazioni neurologiche, maggiore comfort e sicurezza per il trasporto e risparmi sui costi rispetto alle procedure sedazione.

La persistenza del dolore ben oltre il momento della lesione e lo sviluppo del dolore cronico è un problema significativo a seguito di una lesione acuta. Fino al 77% dei pazienti che subiscono gravi traumi muscolo-scheletrici riporterà dolore cronico post-traumatico, definito come dolore di durata superiore a 3 mesi dal momento della lesione. Esistono molteplici fattori di rischio che contribuiscono alla probabilità di passare dal dolore acuto a quello cronico. Questi includono l'età, le condizioni mediche di comorbidità, la depressione o gli stati d'ansia e il consumo di alcol e tabacco. Il fattore di rischio che sembra essere il più predittivo di un eventuale dolore cronico è l'intensità del dolore acuto al momento della lesione (odds ratio tra 2.4 e 11.2). È stato dimostrato che l'anestesia regionale riduce significativamente l'intensità del dolore acuto nella lesione traumatica.

Nonostante ciò, le prove a sostegno del ruolo preventivo dell'anestesia regionale nello sviluppo del dolore cronico nei traumi sono attualmente molto deboli e sono necessari studi adeguatamente controllati, randomizzati e controllati. Indipendentemente da ciò, ci sono molti altri vantaggi nel fornire un'analgesia di alta qualità in ambito acuto con anestesia e analgesia regionale.

BLOCCHI DEL NERVO PERIFERICO CONTINUO IN PAZIENTI CON TRAUMA

Ci si può aspettare che le tecniche di iniezione singola con bupivacaina o ropivacaina forniscano 16-24 ore di analgesia, mentre le tecniche di blocco del nervo periferico continuo (CPNB) possono prolungare significativamente la durata dell'analgesia. L'intensità del dolore associata al trauma è spesso grave e di lunga data, il che rende i CPNB utili. I cateteri possono essere lasciati per giorni o settimane. I pazienti con lesioni complesse che richiedono sbrigliamento ripetuto, fissazione della frattura e/o innesto cutaneo possono trarre beneficio dai cateteri a permanenza (Figure 1 ). Le pompe possono essere programmate per erogare un'infusione di fondo di un anestetico locale a bassa concentrazione a lunga durata d'azione (p. es., 0.1%–0.2% di ropivacaina) durante il reparto o l'unità di terapia intensiva. I cateteri possono essere sottoposti a bolo manuale con una soluzione a concentrazione più elevata al ritorno in sala operatoria per fornire l'anestesia chirurgica.

FIGURA 1. Viene posizionato un catetere popliteo per la gestione del dolore a seguito di un'amputazione traumatica del piede.

Buckenmaier et al. ha descritto una serie di 187 pazienti feriti in combattimento che sono stati trattati con CPNB per una mediana di 8 giorni (intervallo 1–33 giorni); Le complicanze specifiche del catetere erano rare (3.7%) e includevano attorcigliamento, dislocazione e infezione superficiale. Va notato che questi dati riflettono una specifica popolazione di pazienti: sani, in forma, giovani soldati. Le tecniche di catetere nelle vittime di traumi civili anziani e malsane possono presentare ulteriori sfide, sebbene ci siano dati limitati che suggeriscono che queste tecniche hanno un profilo di sicurezza inferiore in determinate sottopopolazioni di età o stato fisico.

La colonizzazione e l'infezione del sito del catetere rappresentano un problema quando si utilizza un catetere a permanenza nella popolazione traumatizzata, poiché questi pazienti sono a rischio di batteriemia e sepsi e le procedure vengono spesso eseguite in ambienti non ideali, come il pronto soccorso o la terapia intensiva unità (ICU). Capdevila et al. hanno dimostrato che i pazienti feriti ricoverati in terapia intensiva traumatica avevano una probabilità 5 volte maggiore di sviluppare un'infezione da catetere CPNB rispetto ai pazienti chirurgici elettivi. Altri fattori segnalati per aumentare il rischio di infezione del catetere includono la durata dell'uso del catetere superiore a 48 ore, l'uso di antibiotici profilattici, l'inserimento nella posizione femorale o ascellare e frequenti cambi di medicazione. Anche il tipo di catetere può svolgere un ruolo nello sviluppo dell'infezione. Lai et al. hanno riportato una serie di casi di 2 infezioni superficiali e 4 profonde, in cui le infezioni profonde che richiedevano l'incisione chirurgica e il drenaggio erano associate alla stimolazione dell'uso del catetere. Gli autori hanno ipotizzato che i movimenti ripetitivi di un catetere con una spirale metallica interna potrebbero causare la formazione di microematomi, fornendo un ricco mezzo di coltura per i batteri a diffusione ematogena. Nonostante questi dati, l'incidenza complessiva è ancora bassa, con solo lo 0%-3% di tutti i cateteri che mostra evidenza di infezione.

Circa il 20% dei pazienti con politrauma presenta lesioni sia agli arti superiori che inferiori; pertanto, si presenta frequentemente l'opportunità di utilizzare più cateteri. Plunkett e Buckenmaier hanno posizionato cateteri del nervo sciatico bilaterale e un singolo catetere del nervo femorale in un paziente con lesioni bilaterali alle gambe che stava ricevendo dosi di trattamento di enoxaparina che precludevano l'analgesia epidurale. Bisogna fare attenzione a considerare la dose di anestetico locale che viene somministrata per prevenire livelli plasmatici tossici; tuttavia, questo è raramente un problema poiché le concentrazioni utilizzate clinicamente per i cateteri sono basse (p. es., 0.1%–0.2% di ropivacaina). Uno studio prospettico su 13 pazienti con trauma da combattimento che hanno ricevuto infusioni di ropivacaina allo 0.2% a 6–14 ml/h per un periodo di 4–25 giorni ha mostrato un livello mediano di ropivacaina plasmatica libera per la durata dello studio di 0.11 mg/l (intervallo: non rilevabile –0.63 mg/l) senza segnalazioni di eventi tossici. La concentrazione plasmatica tossica di ropivacaina non legata è di circa 0.6 mg/L. Tuttavia, i livelli plasmatici di due pazienti si sono avvicinati a questa soglia dopo una dose elevata (60 ml in bolo di ropivacaina allo 0.5%) prima della determinazione del livello plasmatico. Presi insieme, questi dati suggeriscono che le infusioni a lungo termine di ropivacaina a basse concentrazioni sono sicure nella popolazione traumatizzata. Nonostante ciò, i pazienti politraumatizzati hanno spesso due cateteri che infondono contemporaneamente, il che può aumentare il rischio di livelli plasmatici tossici di anestetico locale. Le strategie comuni per mitigare questo rischio includono l'abbassamento della concentrazione dell'anestetico locale infuso (p. es., ropivacaina 0.1% o 0.15% anziché 0.2%) e/o basandosi maggiormente su boli intermittenti periodici che su un'infusione continua di fondo ad alta velocità.

ANALGESIA REGIONALE IN EMERGENZA E AMBIENTI PREOSPEDALIERI

L'anestesia regionale è stata utilizzata efficacemente nel pronto soccorso per i pazienti feriti che richiedono analgesia per una varietà di indicazioni, inclusa la frattura dell'anca, nonché durante procedure come la riduzione delle fratture o delle articolazioni lussate e la riparazione delle lacerazioni. Rispetto alla sedazione procedurale, i blocchi degli arti superiori conferiscono numerosi vantaggi. È stato dimostrato che il blocco interscalenico per la riduzione della spalla riduce la durata della degenza in pronto soccorso e la necessità di un monitoraggio individuale. I pazienti con fratture, lussazioni e/o ascessi dell'arto superiore che hanno ricevuto un blocco sopraclavicolare per la loro procedura hanno subito una degenza più breve senza alcun impatto sulla sicurezza o sulla soddisfazione del paziente. I blocchi intercostali ecoguidati si sono dimostrati efficaci per il posizionamento del drenaggio toracico in seguito a pneumotorace traumatico.

Gli anestesisti sono in genere i medici più qualificati per eseguire blocchi nervosi. Tuttavia, a causa delle esigenze di lavoro e dei limiti di tempo, gli anestesisti potrebbero non essere in grado di assistere i pazienti del pronto soccorso o dell'unità di terapia intensiva in modo tempestivo, causando ritardi significativi nella fornitura di analgesia di qualità. Randall et al. ha riportato i risultati di un'iniziativa di successo per la formazione degli infermieri ortopedici nell'esecuzione del blocco della fascia iliaca. Questa creazione di un "estensore medico" ha migliorato l'accesso del paziente a un controllo efficace del dolore con l'uso di una procedura semplice e sicura che può essere facilmente insegnata. (Il tema dell'anestesia regionale e locale in Pronto Soccorso è trattato più in dettaglio in Complicanze e prevenzione del danno neurologico con blocchi nervosi periferici.)

Può anche essere sicuro e appropriato somministrare analgesia regionale sul campo o durante il trasporto in ospedale. Questa decisione deve essere presa nel contesto dell'abilità e dell'esperienza dei medici o dei medici che assistono il paziente, nonché della natura e della gravità delle lesioni. In Nord America, dove le squadre dei servizi medici di emergenza (EMS) sono in gran parte composte da paramedici, tecnici medici di emergenza (EMT) o vigili del fuoco come primi soccorritori, è disponibile una serie limitata di interventi. In alcune parti del mondo, medici (ad es. anestesisti nell'Europa occidentale) altamente qualificati in medicina rianimatoria e traumatologica vengono inviati in ambulanza ed elicottero per eseguire i recuperi; questi tendono ad essere i sistemi che beneficiano maggiormente del triage, della valutazione e dell'intervento in scena.

Diversi studi hanno dimostrato che il blocco della fascia iliaca riduce significativamente il dolore associato alle fratture della diafisi femorale o del collo quando viene eseguito sulla scena dell'incidente o della lesione. I vantaggi del blocco della fascia iliaca includono l'attrezzatura minima richiesta (una siringa e un ago), un approccio semplice che non si basa su ultrasuoni o stimolazione nervosa e un buon profilo di sicurezza con poche possibilità di perforare un vaso o un nervo.

È stato anche segnalato che il blocco femorale è efficace nell'assistenza preospedaliera, ma il suo successo dipende maggiormente dall'esperienza e dal livello di abilità dell'operatore.

Ulteriori tecniche di blocco che sono state segnalate per ridurre con successo l'intensità del dolore prima di arrivare in ospedale includono il blocco del nervo sciatico, il blocco del nervo interscaleno, il blocco del nervo multiplo intorno al gomito e il blocco del nervo digitale.

LESIONI SPECIFICHE: FRATTURE DELL'ANCA

La frattura del femore all'articolazione dell'anca è una lesione molto comune ed è associata a significativa morbilità e mortalità. I pazienti con frattura dell'anca tendono ad essere più anziani e hanno molteplici comorbidità mediche, il che li espone a un rischio maggiore di complicanze, in particolare infezioni toraciche, delirio e insufficienza cardiaca.

Oltre il 95% delle fratture dell'anca è correlato alla caduta. Le cadute sono la principale causa di morte negli adulti di età superiore ai 64 anni e la frattura dell'anca è la lesione più grave e costosa derivante da una caduta.

L'intensità del dolore riportata da un'anca fratturata può essere da moderata a grave. Il dolore risultante da queste fratture si adatta bene alle tecniche regionali a causa della posizione anatomica delle fratture. In una revisione sistematica di 83 studi che affrontano varie opzioni analgesiche per la frattura dell'anca (tra cui analgesia sistemica, trazione, gestione del dolore multimodale e neurostimolazione), l'unico intervento che si è dimostrato efficace nel ridurre il dolore acuto è stato il blocco del nervo periferico.

La comprensione dell'innervazione osteotomica del femore e dell'articolazione dell'anca è importante nella pianificazione del blocco. (Figure 2 ). Diversi studi hanno dimostrato che un blocco del nervo femorale riduce l'intensità del dolore dopo la frattura dell'anca ed è un prezioso complemento in questa popolazione, consentendo ai pazienti di sedersi, muoversi a letto, respirare profondamente e tossire con dolore ridotto in attesa dell'intervento chirurgico. Una revisione della collaborazione Cochrane sui blocchi nervosi nei pazienti con frattura dell'anca ha concluso che il blocco del nervo femorale ha comportato riduzioni significative sia dell'intensità del dolore che del fabbisogno di oppioidi sia prima dell'intervento che durante l'intervento chirurgico.

Diversi studi hanno scoperto che il blocco della fascia iliaca riduce i punteggi del dolore e il fabbisogno di oppioidi nei pazienti con frattura dell'anca. Il blocco della fascia iliaca mira a bloccare il nervo cutaneo femorale e femorale laterale (ed eventualmente il nervo otturatore) con un'unica iniezione. La tecnica è tecnicamente meno impegnativa del blocco del nervo femorale, ma rispetto al blocco femorale, la fascia iliaca potrebbe non fornire lo stesso grado di sollievo dal dolore. Ciò può essere dovuto al posizionamento impreciso dell'anestetico locale durante quella che è tradizionalmente una tecnica fondamentale, che si basa sulla diffusione di un grande volume (30–40 ml) per l'efficacia. La guida ecografica aumenta la frequenza della perdita sensoriale di tutti e tre i nervi rispetto alla tecnica del punto di riferimento. Il blocco del nervo otturatore sembra essere anche una tecnica analgesica efficace dopo la frattura dell'anca, il che non sorprende data la proporzione del femore prossimale e dell'articolazione dell'anca innervata da questo nervo.

Tuttavia, questa tecnica non è così ampiamente praticata come il blocco femorale e anche con la guida ecografica è una tecnica di livello intermedio, limitandone l'uso diffuso. I pazienti con frattura dell'anca beneficiano dell'analgesia regionale immediatamente dopo il ricovero in ospedale, sia per migliorare il comfort che per ridurre gli effetti collaterali degli oppioidi. Un numero crescente di ospedali ha un percorso clinico di frattura dell'anca che include il posizionamento del blocco del nervo femorale nel pronto soccorso. Le tecniche del catetere sono particolarmente utili in questa situazione poiché i pazienti con frattura dell'anca potrebbero non ricevere la fissazione chirurgica per 48 ore o più per vari motivi medici o logistici. Pedersen et al. ha introdotto un percorso di cura per la frattura dell'anca che ha sostituito gli oppioidi parenterali con un blocco del nervo femorale continuo in uno studio di coorte retrospettivo; il gruppo del blocco nervoso ha avuto un'incidenza significativamente ridotta di complicanze ospedaliere (odds ratio 0.61, IC 95% 0.4–0.9, P = 0.002), nonché tassi significativamente ridotti di confusione e polmonite. Anche la mortalità è stata ridotta dal 23% al 12%, sebbene questa tendenza non fosse presente nei pazienti ricoverati dalle case di cura.

FIGURA 2. Innervazione osteotomica del femore prossimale.

Confusione e delirio sono comuni nel paziente anziano ospedalizzato. Il delirium è un fattore di rischio indipendente per morte, istituzionalizzazione e demenza dopo frattura dell'anca. Due fattori noti per aumentare sostanzialmente la probabilità di delirio sono il dolore da moderato a severo e gli oppioidi, entrambi i quali possono essere ridotti al minimo con tecniche regionali. L'impatto dell'analgesia regionale sul rischio di sviluppare delirio perioperatorio non è chiaro e l'assenza di effetti in alcuni studi è probabilmente correlata alla complessa fisiopatologia del delirio. Tuttavia, potrebbero esserci sottopopolazioni specifiche di pazienti con frattura dell'anca che beneficiano dei blocchi nervosi. Mouzopolous et al. pazienti con frattura dell'anca a rischio stratificato per delirio al momento del ricovero utilizzando uno strumento convalidato e hanno studiato l'effetto del blocco giornaliero della fascia iliaca sul delirio in pazienti a rischio intermedio e alto. Nessuna differenza è stata osservata tra i pazienti ad alto rischio che hanno ricevuto il blocco con bupivacaina rispetto a un blocco fittizio. Tuttavia, i pazienti a rischio intermedio nel gruppo con blocco della fascia iliaca con bupivacaina avevano una probabilità significativamente inferiore (2%) di delirare rispetto a quelli nel gruppo con blocco fittizio (17%). I dati di questi studi supportano l'idea che le tecniche analgesiche regionali dovrebbero essere avviate tempestivamente nei pazienti con frattura dell'anca e continuate fino a quando l'intensità del dolore non è sufficientemente bassa da rendere tutti necessari analgesici non oppioidi orali per la gestione del dolore.

La migliore scelta della tecnica anestetica per la fissazione chirurgica della frattura dell'anca è ancora oggetto di controversia. Diversi studi recenti di grandi dimensioni si sono concentrati su questa domanda. Luger e colleghi hanno condotto una meta-analisi di 34 studi randomizzati e controllati, 14 studi osservazionali e 8 revisioni/pubblicazioni di meta-analisi (n = 18,715) e hanno dimostrato che l'anestesia neuroassiale era associata a una mortalità precoce significativamente ridotta, a un minor numero di incidenti venosi profondi trombosi, meno confusione postoperatoria e meno complicanze polmonari complessive, tra cui ipossia postoperatoria, polmonite ed embolia polmonare fatale. Non ci sono state differenze tra i gruppi nei tassi di aritmie, eventi miocardici, insufficienza cardiaca congestizia, perdita di sangue intraoperatoria, insufficienza renale o ictus. L'ipotensione sembrava verificarsi indipendentemente dalla tecnica anestetica, sebbene la colonna vertebrale continua sembrasse avere un vantaggio rispetto alla colonna vertebrale a iniezione singola a questo riguardo. I pazienti geriatrici sono in genere a basso rischio di cefalea post-punturale e il posizionamento di un catetere spinale è generalmente privo di effetti collaterali.

Nel 2012, Neuman e colleghi hanno pubblicato un'analisi retrospettiva di un database raccolto prospetticamente raccolto in 2 anni da 126 ospedali dello Stato di New York. Sono stati identificati oltre 18,000 pazienti ricoverati per frattura dell'anca da 126 ospedali e l'associazione tra tipo di anestesia ed esiti dei pazienti è stata testata. L'anestesia regionale in questo studio ha ridotto del 29% il rischio di mortalità intraospedaliera rispetto all'anestesia generale e del 25% il rischio di complicanze polmonari. Non c'era differenza tra i gruppi per quanto riguarda la morbilità cardiovascolare.

Più recentemente, White et al. ha riportato i risultati di un audit osservazionale di oltre 65,000 pazienti dal National Hip Fracture Database nel Regno Unito. Gli autori hanno esaminato specificamente la mortalità precoce e non hanno riscontrato differenze tra i gruppi che ricevevano l'anestesia generale rispetto a quella neuroassiale in termini di mortalità a 5 o 30 giorni. Gli autori suggeriscono che con i moderni progressi nella farmacoterapia e nel monitoraggio, così come i metodi migliorati per ottimizzare i pazienti prima dell'intervento chirurgico, potrebbero aver ridotto qualsiasi differenza in questa metrica. Suggeriscono inoltre che i nostri sforzi di ricerca dovrebbero ora concentrarsi su confusione postoperatoria, ipotensione, dolore, mobilità e complicanze respiratorie.

Nel complesso, sembra che i dati tendano a mostrare che ci sono vantaggi di morbilità nelle tecniche di anestesia regionale, se non vantaggi di mortalità. Sebbene l'anestesia regionale non sia ancora uno standard di cura, l'onere della prova grava sempre più sull'operatore dell'anestesia per dimostrare perché sarebbe più appropriato procedere con un'anestesia generale piuttosto che regionale in questo gruppo di pazienti.

LESIONI SPECIFICHE: COSTOLE FRATTURE

Le fratture costali sono la lesione più comune associata al trauma toracico, con un'incidenza del 12% di tutti i ricoveri per traumi. Il numero di fratture costali è direttamente correlato alla mortalità associata: 5% per 1–2 costole, 15% per 3–5 costole e 34% per 6 o più costole fratturate. La causa della mortalità è correlata principalmente a lesioni polmonari, come contusioni polmonari e pneumotorace, e processi polmonari ritardati, come polmonite e sindrome da distress respiratorio acuto. Le costole fratturate sono un indicatore della gravità della lesione, specialmente nei giovani pazienti con gabbia toracica conforme, dove questa lesione è associata a una maggiore energia d'urto.

Costole fratturate e dolore significativo possono limitare la capacità del paziente di respirare adeguatamente. La mancanza di sospiri inspiratori profondi e la respirazione di marea superficiale promuovono l'atelettasia, il disadattamento V/Q e l'ipossiemia, aumentando il rischio di polmonite e insufficienza respiratoria.

La fisioterapia del torace è solitamente controindicata o inefficace a causa del dolore alla parete toracica. Un'analgesia efficace per i pazienti con fratture costali è l'obiettivo primario della gestione di questi pazienti, poiché nella maggior parte dei casi non viene eseguita la fissazione chirurgica. Sono disponibili diverse opzioni per la gestione del dolore e il piano di gestione dovrebbe essere personalizzato, poiché non esiste una modalità migliore per tutti i pazienti. L'obiettivo della terapia dovrebbe essere quello di ridurre al minimo la depressione respiratoria e ottimizzare l'escursione respiratoria, riducendo al minimo i possibili effetti collaterali e le complicazioni della procedura tecnica, come la tossicità sistemica dell'anestetico locale (LAST) o il pneumotorace iatrogeno.

Gli oppioidi per via endovenosa sono un'opzione analgesica comune ma hanno lo svantaggio di causare sedazione e depressione respiratoria; per questo motivo, gli oppioidi possono infatti favorire complicazioni respiratorie e allo stesso tempo ridurre il dolore. I FANS possono essere efficaci per il dolore da frattura costale lieve, ma possono potenziare il sanguinamento nei pazienti che hanno lesioni vascolari o stanno assumendo farmaci anticoagulanti. Il paracetamolo è un analgesico delicato abbastanza sicuro con pochi effetti collaterali, ma il suo effetto è limitato nelle fratture costali multiple quando l'intensità del dolore è elevata.

Esistono diverse opzioni analgesiche regionali per alleviare il dolore da frattura costale. L'analgesia epidurale toracica (TEA) è una tecnica di anestesia regionale molto efficace per le costole rotte, specialmente quando le lesioni sono bilaterali. L'Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) ha affermato che l'analgesia epidurale può migliorare gli esiti clinicamente significativi (raccomandazione di grado B) e che dovrebbe essere considerata la modalità analgesica preferita (raccomandazione di grado A). Diversi studi hanno valutato l'effetto del TEA sui risultati. Bulger et al. randomizzato 46 pazienti con 3 o più fratture costali a ricevere TEA con bupivacaina o terapia con oppioidi per via endovenosa.

Nonostante una maggiore gravità del danno polmonare nel gruppo epidurale, l'incidenza di polmonite era significativamente più alta nel gruppo oppioide (38% contro 18%). Quando aggiustato per la presenza di danno polmonare diretto, il rischio relativo di polmonite nel gruppo oppioide era 6 volte più alto. Inoltre, la randomizzazione all'analgesia epidurale ha ridotto della metà il numero di giorni che richiedevano la ventilazione meccanica. Questa riduzione dei giorni dipendenti dal ventilatore è stata dimostrata anche in altri studi randomizzati e controllati. Il TEA riduce anche il dolore associato alla tosse o alla respirazione profonda rispetto agli oppioidi per via endovenosa o alla bupivacaina intrapleurica. Al contrario, una revisione retrospettiva di 64 pazienti con fratture costali ha dimostrato che mentre il TEA forniva un'analgesia superiore alla morfina per via endovenosa controllata dal paziente, la durata della degenza in ospedale o in terapia intensiva e la morbilità maggiore non erano influenzate. Inoltre, una meta-analisi di 8 studi (n = 232) non ha mostrato differenze negli esiti principali come mortalità, durata della degenza in ospedale/in terapia intensiva e durata della ventilazione meccanica con analgesia epidurale, sebbene gli studi scelti fossero eterogenei, con siti epidurali sia lombari che toracici inclusi e varie combinazioni di anestetico locale e/o oppioide epidurale nell'infuso.

Sebbene il TEA possa essere efficace nel ridurre la morbilità e altri esiti nel contesto delle fratture costali, non è appropriato per tutti i pazienti. Le controindicazioni includono ipovolemia e ipotensione, coagulopatia, trauma cranico o spinale e sepsi, condizioni che sono tutte relativamente comuni nella popolazione traumatizzata. L'analgesia epidurale toracica viene eseguita raramente in pazienti fortemente sedati o in anestesia generale a causa della convinzione tradizionale che l'assenza di feedback del paziente possa mettere il paziente a rischio di lesioni del midollo spinale legate all'ago. Per questo motivo, l'impatto effettivo del TEA sulla riduzione dei giorni dipendenti dal ventilatore può essere limitato, poiché è probabile che questi pazienti vengano sedati e ventilati meccanicamente prima della consultazione per la gestione del dolore.

Il blocco del nervo paravertebrale (PVB) è una procedura anestetica regionale alternativa che fornisce un'eccellente analgesia unilaterale (o bilaterale, se eseguita su entrambi i lati). Una tecnica di catetere viene tipicamente impiegata per le costole fratturate, con l'inserimento dell'ago nel punto medio dei livelli delle costole. Il blocco può quindi essere manipolato al livello desiderato mediante la somministrazione di volumi crescenti di anestetico locale. In uno studio randomizzato di TEA rispetto a PVB toracico per costole fratturate multiple unilaterali, entrambe le tecniche sono risultate equivalenti per quanto riguarda il sollievo dal dolore, il miglioramento della funzione respiratoria e l'incidenza di complicanze polmonari. I rischi della tecnica sono generalmente piccoli e comprendono la diffusione controlaterale attraverso lo spazio epidurale (1%), il pneumotorace (0.5%), l'ipotensione (5%) e la puntura vascolare (4%).

Un vantaggio unico dei cateteri PVB rispetto al TEA è la capacità di fornire analgesia di lunga durata in ambito ambulatoriale. Murata e colleghi hanno riportato il caso di un paziente con fratture costali unilaterali multiple (T3-T8) che soffriva di dolore intenso e distress respiratorio. Un catetere paravertebrale ha fornito un sollievo rapido e duraturo (60 h) e ha facilitato la dimissione a casa dall'unità di terapia intensiva il giorno dopo il blocco. In un altro esempio, Buckley et al. ha riferito che un residente in anestesiologia che stava vivendo un dolore debilitante da costole fratturate multiple è stato in grado di continuare il lavoro clinico senza oppioidi mentre riceveva un'infusione di anestetico locale attraverso un catetere paravertebrale per un totale di 18 giorni.

Sono state utilizzate tecniche regionali alternative, ma non si sono dimostrate efficaci quanto il TEA o il PVB. I blocchi intercostali forniscono un buon sollievo iniziale ma soffrono di una durata d'azione limitata e della necessità di ripetere la procedura. Inoltre, il rischio di pneumotorace ad ogni livello tentato è additivo e quindi aumenta il rischio di questa complicanza. Il blocco intrapleurico con anestetico locale ha un'efficacia similmente limitata e comporta un rischio elevato di rapido assorbimento sistemico dell'anestetico locale. Non è stato dimostrato che i cerotti transdermici di lidocaina posizionati sui siti di frattura costale migliorino significativamente il controllo del dolore nei pazienti con fratture costali traumatiche.

LESIONI SPECIFICHE: REPIANTO DIGITALE

Funzione dell'innesto a lungo termine dopo il reimpianto digitale (Figure 3 ) dipende dal fatto che le dita trapiantate ricevano un apporto sanguigno ottimale e dall'evitare vasospasmo e trombosi. I continui blocchi nervosi degli arti facilitano questi obiettivi in ​​primo luogo fornendo un blocco simpatico, che interrompe il vasospasmo indotto dalla lesione e consente la massima vasodilatazione.

La profonda riduzione dell'input afferente riduce la risposta allo stress, che riduce la tendenza all'ipercoagulabilità e potenziali eventi trombotici e riduce le catecolamine circolanti, favorendo così la massima vasodilatazione. La pressione sanguigna e il flusso sistolico acrale sono migliorati e il rilassamento muscolare associato a un blocco nervoso continuo aiuta a prevenire incidenti involontari legati al movimento con le delicate anastomosi.

FIGURA 3. Molteplici amputazioni digitali risultanti da un incidente sul lavoro. Un catetere infraclavicolare è stato posizionato prima dell'intervento e l'anestetico locale è stato infuso per 6 giorni. Tutte e quattro le dita che sono state ripiantate sono sopravvissute con una buona funzione.

Miglioramenti nei risultati con blocco continuo del plesso brachiale sono stati dimostrati in diversi studi. In uno studio che ha randomizzato i pazienti al blocco sopraclavicolare continuo rispetto agli oppioidi parenterali per il trasferimento delle dita e/o il reimpianto, i tassi di reintervento a causa dell'insufficienza vascolare erano rispettivamente dello 0% e del 29%. La temperatura cutanea, un marker di perfusione tissutale, è costantemente elevata nei pazienti con blocchi del plesso brachiale. È stato anche dimostrato che i punteggi del dolore sono migliorati, così come l'incidenza del vasospasmo. D'altra parte, uno studio non è riuscito a mostrare una differenza nella sopravvivenza globale del trapianto a 6 mesi quando è stato utilizzato il blocco continuo del plesso brachiale.

Tuttavia, la natura retrospettiva di questo studio limita la forza delle sue conclusioni. Sono necessari ulteriori studi prospettici randomizzati per chiarire l'entità dell'impatto di queste tecniche sui risultati.

ANESTESIA REGIONALE PER RIDUZIONE DELLA SPALLA

La riduzione di una spalla lussata è una procedura comune eseguita nel pronto soccorso. La sedazione procedurale endovenosa con propofol, ketamina o etomidato è comunemente impiegata per produrre un rilassamento muscolare sufficiente a ridurre l'articolazione. Tuttavia, la sedazione procedurale spesso non è l'ideale per procedure così brevi e limitate. Sono necessarie circa 6 ore di digiuno per ridurre il rischio di aspirazione gastrica, una condizione non comunemente riscontrata nei pazienti traumatizzati che si presentano al pronto soccorso. L'ipotensione e la compromissione respiratoria sono rischi reali, specialmente con l'uso di potenti agenti depressivi cardiopolmonari come il propofol. Questi rischi richiedono un attento monitoraggio e un'assistenza individuale al pronto soccorso che può occupare risorse infermieristiche.

L'anestesia regionale, in particolare il blocco del plesso brachiale interscalenico (ISB), offre un'alternativa interessante che facilita i requisiti per eseguire la riduzione della lussazione della spalla. L'ISB fornisce un profondo rilassamento muscolare del cingolo scapolare anestetizzando il tronco superiore del plesso brachiale. L'ISB non richiede sedazione e, sebbene sia ancora necessario il monitoraggio cardiorespiratorio, il rischio di apnea o ipotensione è praticamente inesistente. Blaivas et al. hanno dimostrato che la durata della degenza nel pronto soccorso e la necessità di cure individuali sono ridotte nei pazienti che ricevono ISB rispetto alla sedazione procedurale per la riduzione della spalla.

ANESTESIA REGIONALE PER USTIONI

La gestione precoce delle lesioni da ustione dovrebbe concentrarsi su (1) una via aerea con una soglia bassa per l'intubazione; (2) respirazione con disponibilità di somministrazione di ossigeno al 100% ad alto flusso; e (3) rianimazione fluida aggressiva. I protocolli standard suggeriscono 2-4 ml/kg di cristalloidi per ogni 1% di superficie corporea (BSA) interessata. Ciò si applica solo alle ustioni estese (cioè >20% della BSA totale) data la maggiore permeabilità vascolare e il fabbisogno di liquidi di questa popolazione.

Il dolore correlato alle ustioni può variare da lieve a debilitante, a seconda dell'area interessata e della profondità dell'ustione. I nocicettori cutanei che non vengono distrutti trasmettono il dolore immediatamente dopo la lesione e la percezione del dolore è complicata dall'iperalgesia primaria e secondaria, che si verificano rispettivamente a livello della ferita e della colonna vertebrale. I pazienti con ustioni estese spesso avvertono più dolore postoperatorio nel sito donatore di pelle a spessore parziale rispetto alla ferita innestata stessa. I blocchi nervosi a iniezione singola hanno fornito molto successo nella raccolta di questi siti donatori. I pazienti ustionati, tuttavia, richiedono comunemente visite ripetute in sala operatoria e procedure dolorose come la terapia fisica e il cambio della medicazione nell'unità ustionata. Questo schema di procedure dolorose brevi e intense sovrapposte a un dolore di fondo moderato rende un'analgesia efficace difficile in questi pazienti. Tali procedure possono occasionalmente essere abbastanza gravi da richiedere l'anestesia generale o la sedazione profonda in terapia intensiva o in sala operatoria. Ciò è svantaggioso per una serie di ragioni, non ultima la frequente interruzione della nutrizione enterale per mantenere i pazienti a digiuno in un momento in cui qualsiasi cosa per via orale (nil per os, NPO) in un momento in cui la loro richiesta metabolica è sopranormale.

Pertanto, l'uso di un catetere periferico o neuroassiale continuo può essere preferito rispetto alle tecniche di iniezione singola, ove appropriato. Dato il maggior rischio di infezione dovuto alla perdita di una barriera protettiva e all'alterata risposta immunitaria nei pazienti ustionati, la decisione di utilizzare i cateteri deve essere presa con attenzione. I cateteri non devono essere posizionati attraverso la pelle ustionata. Le ustioni determinano uno stato di ipercoagulabilità e i blocchi profondi o le tecniche analgesiche neuroassiali sono generalmente sicure, a meno che il paziente non sviluppi anomalie della coagulazione da sepsi o una profonda perdita di sangue senza sostituzione del fattore.

Più cateteri nervosi periferici possono aiutare a coprire lesioni estese da ustione. Sebbene la principale preoccupazione per le infusioni continue sia la tossicità sistemica, l'evidenza ha dimostrato che questa è rara con regimi di dosaggio clinicamente rilevanti e principalmente una preoccupazione teorica (vedere la discussione sopra al paragrafo "Blocco nervoso periferico continuo in pazienti con trauma"). Inoltre, è noto che i livelli plasmatici di alfa-1 glicoproteina acida (AAG), la proteina plasmatica e il reagente di fase acuta che lega gli anestetici locali, sono significativamente elevati nelle ustioni (e traumi in generale) per almeno 20 giorni, il che può aiutare a fornire un maggiore margine di sicurezza in questi pazienti.

Gran parte della morbilità nei pazienti ustionati è dovuta alla significativa risposta allo stress che ne risulta, con i relativi effetti sul metabolismo, sulla guarigione delle ferite e sulla funzione immunitaria. Il blocco neurale di un'area ustionata può ridurre sostanzialmente questa profonda risposta allo stress attraverso la sua inibizione dell'input nocicettivo al sistema nervoso centrale. È stato dimostrato che il blocco neurale riduce l'incidenza di iperalgesia a seguito di danno termico. Inoltre, l'anestesia regionale determina una riduzione del vasospasmo e della trombosi locale durante le procedure di innesto cutaneo, effetti dannosi per la funzione dell'innesto.

CONSIDERAZIONI SULLA SINDROME COMPARTAMENTALE ACUTA

La sindrome compartimentale acuta (SCA) è una grave lesione dei tessuti molli di un'estremità che può verificarsi a seguito di un trauma. Questa sindrome patologica si manifesta quando la pressione all'interno di un compartimento chiuso sale al di sopra di una pressione di perfusione capillare, compromettendo la circolazione e la funzione dei tessuti all'interno di quello spazio.

Questo è in genere il risultato di una lesione ad alta energia ai tessuti molli, ma è stato anche segnalato con lesioni da schiacciamento o riperfusione, esercizio fisico, puntura arteriosa, medicazioni circonferenziali, ustioni e morsi di serpente. Oltre un terzo di tutti i casi di SCA è associato a frattura tibiale, in particolare il terzo prossimale e medio della diafisi (a causa della massa muscolare più voluminosa rispetto alla caviglia). Anche le fratture dell'avambraccio sono lesioni comuni che possono portare a SCA.

Dopo il collasso capillare, il flusso nel sistema venoso cessa, causando ipossia tissutale e rilascio di mediatori vascolari. La conseguente perdita di fluido attraverso le membrane capillari e muscolari aumenta l'edema e peggiora la pressione intracompartimentale, portando a un circolo vizioso di aumento della pressione → ischemia → perdita → aumento della pressione. La pressione dei tessuti nei compartimenti muscolari è solitamente di 0-10 mm Hg e la pressione di riempimento capillare è equivalente alla pressione arteriosa diastolica. Quando il gradiente tra la pressione tissutale e la pressione sanguigna diastolica scende entro 30 mm Hg, il rischio di collasso capillare e lo sviluppo di SCA aumenta significativamente.

La fasciotomia emergente è necessaria per liberare i muscoli tesi dai compartimenti osteofasciali anelastici (Figure 4 ); se non eseguita entro 3-6 ore dall'inizio dell'ischemia, si verifica mionecrosi, seguita da rabdomiolisi, mioglobinuria, necrosi tubulare acuta e iperkaliemia. L'ACS può essere una complicanza fatale. L'anestesia regionale e l'analgesia in presenza di lesioni ad alto rischio di SCA rimangono controverse. Molti anestesisti e chirurghi ortopedici concordano nell'evitare le tecniche regionali per paura che il blocco neurale possa mascherare la sindrome in via di sviluppo, poiché la SCA viene tradizionalmente diagnosticata sulla base di un dolore sproporzionato rispetto alla lesione (soprattutto sull'allungamento passivo) e parestesie.

FIGURA 4. Fasciotomia dei compartimenti anteriore e laterale della gamba per alleviare la sindrome compartimentale acuta a seguito di una frattura tibiale.

Tuttavia, questi segni e sintomi clinici sembrano avere una sensibilità e un valore predittivo positivo solo dell'11%–19%, mentre la specificità e il valore predittivo negativo per le lesioni della parte inferiore della gamba sono del 97%–98%. In altre parole, è più probabile che i reperti clinici classici siano presenti in un paziente ferito senza SCA rispetto a un paziente con la sindrome. Sebbene l'assenza di segni e sintomi clinici appaia un segnale rassicurante, è improbabile che un paziente che ha una lesione sufficientemente grave da essere a rischio di SCA sia privo di dolore, mettendo quindi in discussione l'utilità dell'alto valore predittivo negativo valore. Inoltre, questi segni sono probabilmente ancora meno utili nel paziente sedato o neurologicamente compromesso.

Sono stati pubblicati alcuni casi clinici relativi specificamente ai blocchi nervosi periferici e alle SCA. Tuttavia, in tutti questi casi tranne uno, un blocco nervoso ha effettivamente facilitato la diagnosi precoce e il trattamento tempestivo dell'arto ischemico mediante lo sviluppo di un dolore episodico intenso di nuova insorgenza, avvisando i medici di un cambiamento nello stato. Un caso clinico ha affermato che un blocco femorale era responsabile di una sindrome del compartimento anteriore mancato della gamba a seguito di inchiodamento endomidollare.

Tuttavia, il compartimento anteriore è fornito dal nervo peroneo profondo, rendendo il blocco femorale un fattore contribuente molto improbabile. Contrariamente al blocco nervoso periferico, l'analgesia epidurale è stata implicata in almeno 3 segnalazioni di SCA quando era presente un blocco motorio denso. Questa scoperta evidenzia la necessità di utilizzare soluzioni diluite di anestetici locali quando si posizionano blocchi nervosi periferici in pazienti traumatizzati. Le tecniche di catetere sono particolarmente efficaci e sicure, poiché la concentrazione dell'anestetico locale può essere regolata in base all'intervento (procedura chirurgica vs. dolore postoperatorio) e l'infusione può essere interrotta del tutto se necessario. I cateteri possono essere posizionati in qualsiasi momento durante il decorso ospedaliero e lasciati “asciutti” (o con una piccola infusione di soluzione fisiologica per prevenire la coagulazione) e somministrati in bolo quando appropriato.

Poiché è improbabile che studi randomizzati controllati siano imminenti a causa di problemi etici, non sono disponibili dati concreti sulla sicurezza dei blocchi nervosi. Inoltre, è possibile che la diagnosi di SCA nell'ambito dei blocchi nervosi periferici sia sottostimata o semplicemente evitata nei pazienti ad alto rischio. Piuttosto che concentrarci sull'eventualità di eseguire o meno un PNB, la nostra attenzione potrebbe essere meglio indirizzata verso un attento monitoraggio del consumo di analgesici e del dolore episodico intenso e l'uso del monitoraggio della pressione compartimentale per i pazienti ad alto rischio. La vigilanza da parte dei team chirurgici e anestetici coinvolti nella cura del paziente è la chiave per la diagnosi precoce di SCA.

SOMMARIO

I pazienti con trauma acuto richiedono spesso una gestione complessa, con priorità coesistenti, spesso in competizione. Deve essere affrontata anche l'analgesia di alta qualità in questa popolazione. Oltre a migliorare il comfort del paziente, il nervo periferico e il blocco neuroassiale riducono significativamente la richiesta di analgesia sistemica con oppioidi e gli effetti avversi associati all'uso di oppioidi. Questo è spesso critico nel paziente con lesioni multiple che soffre di insufficienza neurologica, cardiovascolare e/o polmonare. Inoltre, l'uso precoce di tecniche di anestesia regionale in pazienti traumatizzati selezionati sembra migliorare gli esiti come morbilità polmonare, delirio e mortalità e facilita la riduzione della durata della degenza sia in pronto soccorso che in ospedale in generale.

Sono necessarie ulteriori ricerche per chiarire l'impatto dei blocchi nervosi periferici e dell'analgesia neuroassiale su esiti come lo sviluppo di delirio, mobilità, dolore post-traumatico cronico e disturbo da stress post-traumatico. Sebbene i blocchi nervosi periferici non possano ritardare la diagnosi di sindrome compartimentale acuta, l'uso prudente delle tecniche regionali nei pazienti traumatizzati dovrebbe essere combinato con un approccio multidisciplinare, un giudizio clinico astuto e una vigilanza.

Aggiornamenti clinici

Hussein e altriJ Emerg Med, 2025Gli studi concludono che i blocchi nervosi toracici ecoguidati, in particolare quelli del piano dei muscoli erettori della colonna vertebrale (ESP), del piano del muscolo dentato anteriore (SANB) e dei nervi intercostali (ICNB), possono essere eseguiti in sicurezza da medici di pronto soccorso addestrati e fornire un'analgesia efficace per le fratture costali, riducendo al contempo il fabbisogno di oppioidi. Tuttavia, la maggior parte degli studi disponibili è di bassa qualità e sono necessari studi prospettici più rigorosi per stabilire raccomandazioni definitive e dimostrare i benefici clinici.

Wolmarans et al. (Curr Opin Anaesthesiol, 2023Secondo alcuni studi, l'espansione dell'anestesia regionale ecoguidata nel pronto soccorso consente ai medici di eseguire in sicurezza una gamma più ampia di blocchi dei nervi periferici e dei piani fasciali, tra cui la fascia iliaca, il piano dei muscoli erettori della colonna vertebrale e i blocchi degli arti superiori, con un maggiore successo del blocco, una minore necessità di oppioidi di soccorso o sedazione procedurale e tassi inferiori di tossicità sistemica da anestetici locali rispetto alle tecniche basate sui punti di riferimento anatomici. Sottolineano che i nuovi blocchi dei piani fasciali "Piano A" sono più facili da apprendere e dovrebbero essere integrati nei programmi di formazione in medicina d'urgenza, con una collaborazione strutturata con l'anestesiologia, per migliorare la sicurezza e gli esiti per i pazienti.

Torrie A. (Curr Opin Anaesthesiol, 2022La revisione evidenzia che l'implementazione precoce dell'analgesia regionale nei pazienti traumatizzati può attenuare la risposta acuta allo stress, ridurre l'esposizione agli oppioidi e potenzialmente diminuire la transizione al dolore cronico e all'uso a lungo termine di oppioidi. La revisione sottolinea che, mentre i blocchi a dose singola offrono un'analgesia rapida, i cateteri periferici a infusione continua possono essere più efficaci nel trattamento del dolore traumatico prolungato, ma richiedono un'attenta valutazione del rapporto rischio-beneficio a causa del rischio di infezione, coagulopatia e preoccupazione per la sindrome compartimentale mascherante.

Blondonnet et al. (Anesth Analg, 2021Uno studio condotto in Francia su un'unità di terapia intensiva ha rilevato che, sebbene il 78% degli intervistati prendesse in considerazione l'analgesia epidurale toracica (TEA) e il 40% il blocco paravertebrale toracico (TPB) per i traumi toracici, il 70% ha riferito che i pazienti politraumatizzati idonei spesso non ricevevano l'anestesia regionale a causa della mancanza di esperienza, dell'assenza di anestesisti-intensivisti e della mancanza di protocolli. Nonostante questo sottoutilizzo, il 95% degli intervistati riteneva che l'anestesia regionale potesse migliorare la prognosi dei pazienti traumatizzati, evidenziando un divario tra la conoscenza delle linee guida e la loro effettiva applicazione.