INTRODUZIONE

Un numero crescente di pazienti è sottoposto a interventi chirurgici negli ambulatori ospedalieri (HOPD) o nei centri di chirurgia ambulatoriale (ASC). Le procedure chirurgiche ambulatoriali sono diventate più complesse e i pazienti si presentano all'intervento con un numero maggiore di comorbidità rispetto al passato. L'anestesia regionale (RA) e i blocchi nervosi periferici (PNB) possono aiutare a raggiungere gli obiettivi della cura di questi pazienti in ambito ambulatoriale.

Nel 1976 c'erano 67 ASC certificate Medicare negli Stati Uniti e nel 2011 ce n'erano 5,344. Nel 1982, 30 interventi chirurgici ambulatoriali erano coperti da Medicare; oggi sono centinaia. In un'analisi dei dati del National Survey of Ambulatory Surgery (NSAS), Tighe et al. ha rilevato che il 15% di circa 4 milioni di casi ambulatoriali ortopedici ha implementato un "blocco regionale" come parte dell'anestetico utilizzato. Nel 580,000 sono stati eseguiti oltre 2006 PNB in ​​HOPD o ASC.

Dal 2006 al 2010, i servizi ambulatoriali per iscritto a Medicare sono aumentati del 5.7% all'anno. Nel 2011, il tasso è aumentato dell'1.9%, pari a $ 3.4 miliardi di addebiti, con un aumento del 2.2% rispetto al 2010. Attualmente, negli Stati Uniti vengono eseguite circa 57 milioni di procedure ambulatoriali (chirurgiche e non chirurgiche) per un costo di $ 3.2 miliardi. Si stima che nel 2014 oltre 3 milioni di questi casi siano procedure ortopediche. In alcune istituzioni, compresi gli autori, la maggior parte dei PNB viene eseguita per casi ortopedici. Sulla base dei dati NSAS dal 1996 al 2006, le procedure artroscopiche del ginocchio negli Stati Uniti sono aumentate del 49%. Poiché la chirurgia mininvasiva diventa disponibile per gli interventi chirurgici che richiedono una degenza ospedaliera a causa della gravità del dolore postoperatorio, l'AR può consentire una dimissione sicura in giornata. Uno studio di Koenig e Gu ha indicato che la crescita delle ASC può ridurre la spesa Medicare a causa di rimborsi inferiori rispetto al numero di ospedali. Ci sono prove preliminari che i risultati alle ASC sono migliori rispetto a quelli in ambito ospedaliero per casi chirurgici otorinolaringoiatrici simili. La ricerca futura in questo settore deve essere completata per altri servizi.

Con la crescita sia degli interventi chirurgici ambulatoriali complessi che delle ASC, è necessario un numero maggiore di anestesisti con una formazione specifica nell'uso della medicina del dolore acuto con tecniche integrate di AR e PNB. Con l'uso di queste tecniche, la prima priorità dovrebbe essere sulla sicurezza, la seconda sulla riduzione del dolore del paziente e sulla riduzione al minimo degli effetti collaterali degli oppioidi e dell'anestesia generale (GA), la terza sull'economia e la quarta sull'efficienza.

Stakeholder della chirurgia ambulatoriale

Pazienti, fornitori, pagatori e "clienti interni", inclusi anestesisti, infermieri e personale di supporto, possono avere opinioni divergenti sul valore dei vari risultati operativi e clinici ambulatoriali. Nell'assistenza sanitaria, il valore è definito come l'esito del paziente in base ai costi utilizzati per raggiungere tali risultati. Per i pagatori, il valore consiste nel fornire un servizio di buon esito a un costo inferiore rispetto alla concorrenza. In genere, un centro chirurgico ambulatoriale autonomo può fornire assistenza al paziente con una maggiore comodità del paziente e costi generali inferiori rispetto a un reparto di chirurgia ambulatoriale ospedaliera. I chirurghi impegnati si concentrano sull'efficienza dell'ASC e comprendono il valore di RA e PNB, ma possono opporsi a procedure aggiuntive che potrebbero ritardare l'intervento chirurgico. I dati disponibili, tuttavia, sottolineano che più della metà dei ritardi nell'inizio dell'intervento chirurgico sono causati dal chirurgo piuttosto che dal posizionamento del blocco nervoso. I fattori che contribuiscono ai ritardi includono la necessità del consenso chirurgico, l'aggiornamento della storia medica del paziente e l'esecuzione dell'esame fisico, il desiderio del paziente di parlare con il chirurgo prima di andare in sala operatoria (OR) e la necessità di ulteriori test preoperatori.

Gli anestesisti lavorano per fornire cure sicure di alta qualità applicando metodi che riducono o prevengono gli eventi avversi e gli effetti collaterali. Ridurre o eliminare nausea, vomito e dolore è importante per mantenere la soddisfazione del paziente. Gli obiettivi secondari per gli anestesisti includono il posizionamento accurato e veloce dell'AR e l'insorgenza del blocco nervoso, una durata sufficiente dell'analgesia, evitare il "dolore di rimbalzo" quando il blocco nervoso si risolve, bypass dell'unità di cura post-anestesia (PACU) e una rapida dimissione del paziente dalla struttura. Evitare gli effetti collaterali, quindi bypassare la PACU, può ridurre i costi ospedalieri di circa il 12% pur soddisfacendo gli obiettivi di chirurghi, anestesisti, pagatori e pazienti.

I pazienti temono nausea, vomito, conati di vomito sul tubo endotracheale, dolore chirurgico, ricordo, debolezza residua, brividi, mal di gola e sonnolenza. Desiderano sperimentare un sonno riposante e poi tornare al lavoro e alle funzioni fisiche con poco dolore o blocco motorio. La maggior parte di questi obiettivi incentrati sul paziente può essere raggiunta progettando un regime di anestesia appropriato su misura per il paziente e le procedure chirurgiche. In molti casi, l'uso di RA raggiunge questi obiettivi.

Definizione del successo dell'anestesia regionale ambulatoriale

Esistono metriche multiple, e possibilmente sovrapposte, che definiscono il successo dell'AR ambulatoriale. Un singolo insieme di risultati potrebbe non piacere a tutte le parti interessate. Negli studi randomizzati e controllati (RCT), il successo è determinato evitando quanto segue: conversione in GA, perdita della sensibilità in puntura di spillo o freddo, perdita della funzione motoria e tempo per la prima richiesta di antidolorifici. Molti RCT si interrogano sulla soddisfazione del paziente per l'AR ed è importante capire cosa preferiscono i pazienti rispetto ai risultati dopo l'AR. Recentemente è stato creato un questionario validato, multidimensionale e auto-riferito per valutare l'AR in ambito chirurgico ambulatoriale.

I fattori includevano evitare ritardi e complicanze legate all'AR, fornire anestesia durante la procedura chirurgica e continuare un'adeguata analgesia postoperatoria, ridurre i costi dei farmaci e delle attrezzature, ridurre il tempo trascorso dal paziente nella struttura sanitaria, evitare ricoveri ospedalieri non pianificati, garantire la soddisfazione del paziente, mantenere il postoperatorio funzione (in particolare con una regione corporea parzialmente o totalmente insensibile), sicurezza a casa e altri risultati clinici ed economici. La debolezza motoria può essere desiderabile per un intervento chirurgico, ma è spesso indesiderabile in seguito quando è necessaria la terapia fisica o quando i pazienti vogliono camminare o tenere un oggetto. Pur riconoscendo che l'AR è superiore all'AG in termini di controllo del dolore e riduzione della nausea e del vomito postoperatori, i chirurghi ortopedici spesso riferiscono di evitare l'AR a causa di ritardi nell'inizio del caso e successo imprevedibile dell'AR.

Blocchi nervosi periferici e analgesia multimodale

La gestione del dolore postoperatorio con effetti collaterali minimi è un fattore importante per determinare se un caso chirurgico può procedere in regime ambulatoriale. Un anestesista ha un armamentario di agenti e metodi per fornire una terapia analgesica multimodale. Boezaart e Tighe sostengono che i PNB sono una parte inerente al campo in rapido sviluppo della medicina del dolore acuto che, secondo loro, dovrebbe concentrarsi sul paziente e sul suo controllo del dolore. In ambito ambulatoriale, l'AR con PNB è una pietra miliare dell'analgesia multimodale e delle strategie di risparmio degli oppioidi. Gli oppioidi ad alto dosaggio possono causare iperalgesia attivando i neuroni e le cellule gliali. Inoltre, potenti oppioidi, come il remifentanil e il fentanil, possono causare iperalgesia e rapida tolleranza nell'uomo. Altri effetti collaterali indesiderati sono nausea, sonnolenza e depressione respiratoria, tutti altamente indesiderabili in ambito ambulatoriale.

Un'analgesia multimodale ben pianificata è importante nell'ambito della chirurgia ambulatoriale per diversi motivi. In primo luogo, i pazienti preferiscono evitare effetti collaterali come nausea, vomito e sonnolenza. In secondo luogo, gli effetti collaterali incontrollati possono comportare un ricovero ospedaliero non pianificato, che è costoso e scomodo per tutte le parti. In terzo luogo, l'uso dell'analgesia multimodale ha il potenziale per effetti positivi sinergici reali, riducendo anche la probabilità di gravi effetti collaterali. Infine, i regimi analgesici multimodali migliorano la probabilità di una guarigione precoce.

Un esempio è la dimissione in giornata di pazienti sottoposti a chirurgia sostitutiva del ginocchio monocompartimentale. Utilizzando a blocco continuo del nervo femorale e riducendo al minimo gli oppioidi come parte di un regime di analgesia multimodale, questi pazienti possono sottoporsi in sicurezza a un intervento chirurgico in un ASC.

Usati in un regime analgesico multimodale, gabapentinoidi, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), inibitori dell'aciclossigenasi-1 e -2 (COX-1 e COX-2), glucocorticoidi, ketamina, clonidina e infusioni di lidocaina possono ridurre l'uso postoperatorio di oppioidi di 20%–60%. Le infusioni di lidocaina per via endovenosa hanno dimostrato un effetto analgesico preventivo della durata da 8.5 a 72 ore, che è maggiore di 5.5 emivite di lidocaina. Gli anestetici locali possono ridurre i punteggi del dolore e il consumo di oppioidi se somministrati tramite PNB o per via endovenosa (usando lidocaina), sebbene l'evidenza di ciò sia talvolta contraddittoria.

Alcune strutture stanno eseguendo interventi chirurgici di sostituzione totale dell'anca e del ginocchio "fast-track" in un ambiente ambulatoriale con osservazione di 23 ore. Le linee guida dell'American Academy of Orthopaedic Surgeons sulla prevenzione del tromboembolismo venoso raccomandano anestesia neuroassiale durante le procedure di sostituzione dell'anca e del ginocchio per ridurre la perdita di sangue. Infatti, a causa della sua analgesia superiore nella chirurgia sostitutiva dell'articolazione, l'AR è il fulcro di un algoritmo di analgesia multimodale in tali interventi chirurgici.

Blocchi nervosi in regime ambulatoriale

È possibile utilizzare un'ampia varietà di PNB in ​​ambito ambulatoriale, inclusi blocchi degli arti superiori e inferiori, blocchi del tronco e PNB della testa e del collo (Tabella 1). Inoltre, le tecniche di AR neuroassiale possono raggiungere obiettivi di anestesia ambulatoriale. In un ambiente ambulatoriale, i blocchi eseguiti dal chirurgo possono anche essere tempestivi, economici e notevolmente sicuri. Eseguiti al momento della procedura, spesso includono anestetici locali ad azione rapida. Alcuni dei blocchi nervosi periferici più comunemente usati sono elencati in Tabella 2.

Blocca latenza

Una strategia per ridurre il tempo di insorgenza consiste nell'aggiungere la mepivacaina agli anestetici locali ad azione prolungata tradizionalmente utilizzati (p. es., ropivacaina, bupivacaina), anche se a costo di ridurre la durata del blocco. La strategia migliore è che un fornitore esegua il blocco nervoso nella stanza di blocco e che gli altri fornitori rimangano in sala operatoria. Questa procedura evita ritardi nel turnover, ottimizza l'assistenza grazie alla presenza di una persona dedicata che fornisce assistenza specializzata e crea un'atmosfera di squadra. Questo modello può essere costoso o autofinanziarsi, a seconda del sistema e delle modalità di rimborso delle cure. Ad esempio, può essere proibitivo in termini di costi nelle pratiche in cui ci sono troppo pochi blocchi posizionati in un solo giorno o troppo poco personale addestrato al blocco dei nervi periferici.

Blocchi nervosi periferici e adiuvanti

Gli anestesisti regionali combinano anestetici locali con farmaci adiuvanti per ottenere un'analgesia prolungata, ridurre la dose di anestetico locale per evitare la tossicità e potenzialmente ridurre il blocco motorio. Dosi cliniche di clonidina, buprenorfina, desametasone e midazolam non hanno neurotossicità in vitro. Si ritiene che questi farmaci agiscano attraverso un meccanismo indiretto senza influenzare la potenza o la durata dell'anestetico locale, in particolare ropivacaina o lidocaina.

Fornire l'anestesia chirurgica e quindi mantenere la forza motoria del paziente mentre si ottiene l'analgesia postoperatoria può essere difficile con singole iniezioni locali. Gli adiuvanti possono prolungare la durata dell'analgesia con PNB a iniezione singola. Questa applicazione riduce gli ostacoli meccanici, logistici, di fatturazione e di gestione clinica associati ai cateteri PNB a permanenza ambulatoriale e migliora la comodità del paziente. Mentre la clonidina e la dexmedetomidina possono prolungare la durata dell'analgesico in alcuni blocchi, questi agenti possono non avere lo stesso beneficio in altri blocchi (p. es., sciatico) se combinati con un anestetico locale a lunga durata d'azione. Gli effetti collaterali indesiderati della clonidina (e di altri alfa-2 bloccanti) comprendono ipotensione, bradicardia, ipotensione ortostatica e sedazione. La clonidina aumenta la durata del blocco motorio, che può essere desiderabile o meno a seconda del tipo di intervento chirurgico.

Il desametasone è un adiuvante che può aumentare o prolungare la durata dell'analgesia se iniettato per via perineurale o endovenosa. Un lavoro recente suggerisce che gli adiuvanti perineurali possono controllare il dolore post-chirurgico risparmiando la forza motoria. Tuttavia, i dati sulla sicurezza delle iniezioni perineurali negli animali sono limitati e mancano anche i dati sulla sicurezza umana. La maggior parte dei farmaci adiuvanti PNB sono usati off label negli Stati Uniti Ulteriori informazioni seguendo il collegamento a Adiuvanti analgesici nel sistema nervoso periferico.

Sedazione per blocchi nervosi periferici ambulatoriali

I pazienti sottoposti a intervento chirurgico in regime ambulatoriale sono in genere più sani dei pazienti sottoposti a intervento chirurgico in regime di ricovero e possono avere una precedente o limitata esperienza con la chirurgia. Molti pazienti sottoposti a procedure chirurgiche sperimentano ansia preoperatoria. Nel tentativo di migliorare l'esperienza perioperatoria, prima di applicare un PNB vengono spesso somministrati agenti ansiolitici a breve durata d'azione e/o altri farmaci (p. es., midazolam, oppioidi, ketamina, gabapentinoidi). Storicamente, il posizionamento di un PNB utilizzando punti di riferimento anatomici ha portato a più tentativi di localizzazione del nervo (cioè, alla ricerca di una risposta motoria specifica alla stimolazione nervosa elettrica). L'aggiunta di stimolazione nervosa può aiutare a confermare la corretta posizione dell'ago, ma può causare un notevole disagio al paziente. Anche con la guida ecografica e l'uso di anestetici locali per anestetizzare il percorso dell'ago, molti pazienti traggono vantaggio da un'attenta premedicazione prima di sottoporsi a PNB. Una premedicazione pesante, tuttavia, può portare alla perdita del tono delle vie aeree e alla conseguente ipossia e ipercapnia.

Premedicare i pazienti in modo giudizioso mantenendo un contatto significativo con il paziente può migliorare l'esperienza del paziente e consentire un feedback positivo del paziente durante la procedura.

Dal punto di vista dei costi, i pazienti premedicati richiedono il monitoraggio al letto del paziente e potrebbe essere necessario più personale a seconda della disposizione fisica, del carico di lavoro del caso chirurgico e degli attuali livelli di personale. Inoltre, i pazienti fortemente premedicati possono richiedere più tempo per riprendersi e devono rimanere più a lungo all'interno del centro chirurgico, con conseguente insoddisfazione del paziente. Infine, dal punto di vista della soddisfazione del paziente, i pazienti possono apprezzare il dialogo continuo e la rassicurazione mentre viene posizionato il blocco e l'opportunità di partecipare attivamente alla loro cura.

Nel tentativo di ridurre i tempi di attesa dei pazienti, i pazienti vengono istruiti ad arrivare vicino all'ora dell'inizio dell'intervento sulla base di principi matematici.

La squadra di blocco e l'infermiera di blocco

Nei centri di formazione accademica, i residenti e i borsisti possono essere organizzati in squadre di blocco. Questi team possono fornire una RA sicura ed efficiente mentre consentono ai tirocinanti di concentrarsi su un singolo aspetto della loro istruzione. Un gruppo multidisciplinare della Duke University ha avviato un team di "infermiere di blocco" nel 2010. Gli infermieri di blocco hanno completato un programma di formazione mirato che ha enfatizzato il flusso del paziente, l'educazione e la preparazione dei pazienti, l'assistenza agli anestesisti, il monitoraggio dei pazienti e il miglioramento della sicurezza durante il pre, intra e post -periodi di procedura. Nell'arco di un anno, il tempo di turnover in sala operatoria rapido è aumentato del 26%, le partenze puntuali in sala operatoria sono aumentate del 7%, i casi ortopedici che hanno ricevuto blocchi preoperatori sono aumentati del 19% e la sicurezza del paziente (p. es., nessun blocco dal lato sbagliato) è migliorata. Sebbene le risorse siano limitate alle ASC indipendenti, il concetto di infermiere di blocco potrebbe forse essere incorporato in un team infermieristico esistente, migliorando così potenzialmente i processi di una struttura aumentando il numero di pazienti che possono beneficiare del PNB preoperatorio, aumentando i tassi di bypass della PACU e migliorando soddisfazione del paziente.

Criteri di bypass PACU

Il monitoraggio rapido dei pazienti è un obiettivo importante della strategia di anestesia ambulatoriale. In una meta-analisi di Liu et al. di 15 studi su 1003 pazienti trattati con blocco neuroassiale centrale (CNB) e 7 studi su 359 pazienti trattati con PNB, per AR rispetto a GA, il tempo di induzione è stato aumentato di 9 minuti. C'era un maggiore bypass PACU con PNB rispetto a CNB, forse a causa della mancanza di criteri formali di bypass PACU per i pazienti CNB. Le probabilità di bypassare PACU utilizzando PNB erano 14 volte maggiori rispetto a GA. Sia i pazienti con PNB che con CNB hanno riportato un livello di soddisfazione maggiore rispetto ai pazienti con GA, sebbene la soddisfazione dei pazienti con PNB fosse molto più alta di quelli con CNB. I pazienti che hanno ricevuto l'anestesia regionale hanno riportato punteggi del dolore più bassi, hanno avuto meno bisogno di analgesici e hanno manifestato meno nausea e vomito.
Williams et al. e altri che hanno abbinato la tecnica interventistica al dolore chirurgico hanno sottolineato la possibilità di un "dolore di rimbalzo", cioè un dolore al di sopra del basale che i pazienti sperimentano dopo la risoluzione di un blocco nervoso.

Un altro buon esempio dei vantaggi dei PNB è la chirurgia mammaria in regime ambulatoriale con blocchi paravertebrali toracici. Un articolo di revisione di Thavaneswaran et al. ha dimostrato che la durata della degenza è stata ridotta per l'intervento chirurgico al seno quando si utilizzava il blocco paravertebrale rispetto al solo GA. La durata della degenza ospedaliera, la nausea e il vomito postoperatori e la soddisfazione del paziente sono stati migliorati rispetto a GA (rischio relativo 0.25; IC 95% 0.13–0.50).

Per saperne di più, leggi Sviluppo di percorsi di anestesia regionale.

Risultati

Fino al 2007, la maggior parte dei rapporti della letteratura sugli esiti dell'AR si basavano su tecniche neuroassiali. Dal 2007 è stata pubblicata più letteratura incentrata sui PNB in ​​ambito chirurgico ambulatoriale.

I migliori risultati dell'uso neuroassiale in ambito chirurgico ambulatoriale includono un migliore controllo del dolore a breve e lungo termine, una riduzione dello stress chirurgico, una migliore funzione gastrointestinale, tassi più bassi di nausea e vomito postoperatori e un minor numero di ricoveri o riammissioni non pianificate. Esiti fisiologicamente più significativi includono riduzioni dell'infarto miocardico perioperatorio, complicanze polmonari e mortalità. Tuttavia, non è stato pubblicato uno studio sistematico di questi risultati nei pazienti ambulatoriali e non è chiaro se i pazienti chirurgici ambulatoriali otterrebbero lo stesso beneficio.

Nel tentativo di migliorare l'assistenza dopo la chirurgia colorettale, un gruppo di lavoro ha analizzato i risultati di studi randomizzati e controllati pubblicati nel 2007 per la chirurgia colorettale e ha creato raccomandazioni per l'uso di cateteri epidurali toracici, evitando gli oppioidi a lunga durata d'azione, riducendo la quantità di tempo sotto GA, e prevenire la paralisi intestinale. Le epidurali forniscono un'analgesia efficiente, riducono le risposte allo stress chirurgico e riducono al minimo gli effetti collaterali della somministrazione sistemica di oppioidi (disfunzioni polmonari, gastrointestinali e cognitive). Una volta che i metodi RA vengono sospesi, l'uso di FANS riduce o evita ulteriormente la necessità della somministrazione di oppioidi e dei loro effetti collaterali. È stato dimostrato che l'AR migliora gli esiti come la mortalità, la morbilità maggiore e la riabilitazione.

Poiché è stato dimostrato un controllo del dolore superiore con l'uso dell'AR, l'attenzione sul miglioramento dei risultati funzionali è diventata fondamentale. Ciò richiede la capacità di misurare i risultati con precisione. Per gli esiti dell'AR ambulatoriale, alcune misure includono il dinamometro elettromeccanico, che misura la contrazione motoria; lo Short Form Health Survey (SF-36), composto da 36 voci, che misura lo stato fisico e mentale prima e dopo l'intervento chirurgico; e il Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC), che valuta il dolore e la rigidità delle anche e delle ginocchia. Il Patient Reported Outcome Measurement Information System (PROMIS) recentemente convalidato è un test computerizzato e adattivo che fornisce un metodo eccellente per valutare i risultati nei pazienti che hanno subito un intervento chirurgico al piede o alla caviglia.

Negli ultimi anni, studi sugli esiti funzionali che hanno confrontato RA con GA hanno mostrato una tendenza a migliorare gli esiti precoci con RA. I pazienti sottoposti a fissazione stabile della frattura del radio distale sotto blocco del plesso brachiale hanno dimostrato un miglioramento dei punteggi del dolore e un migliore movimento del polso e delle dita in tutti i momenti durante il follow-up rispetto a GA. I punteggi delle disabilità del braccio, della spalla e della mano (DASH) hanno anche dimostrato una funzione più elevata sia a 3 che a 6 mesi (P = 0.04 e P = 0.02, rispettivamente).

L'anestesia spinale viene utilizzata per la chirurgia ambulatoriale degli arti inferiori. Rispetto a GA, i pazienti sottoposti a fissazione della frattura della caviglia in anestesia spinale hanno riportato un miglioramento dei punteggi e della funzionalità del dolore precoce misurati dalla scala di valutazione clinica dell'American Orthopaedic Foot and Ankle Society a 3 mesi (media [DS] 81.7 [11.9] vs 78.1 [15.2], P = 0.02). A 6 mesi, i pazienti spinali avevano punteggi del dolore più bassi (P = 0.04). Gli esiti funzionali per il gruppo spinale non erano statisticamente significativi a 6 e 12 mesi.

Complicazioni in ambito ambulatoriale

Le complicazioni dell'anestesia regionale vanno da deficit sensoriali minori che si risolvono in poche settimane a lesioni devastanti che provocano lesioni nervose permanenti, ictus e, occasionalmente, la morte. Le aritmie cardiache possono verificarsi fino a 30-75 minuti dopo l'iniezione di anestetici locali e possono essere intrattabili nonostante l'adesione alle linee guida di supporto vitale cardiaco avanzate. Questa risposta ritardata evidenzia la necessità di un monitoraggio continuo dei pazienti nell'area del blocco e in sala operatoria. Sebbene non comune, la tossicità sistemica dell'anestetico locale (LAST) può essere una complicanza pericolosa per la vita dei pazienti. Le linee guida sulla cura dei pazienti con LAST includono la gestione delle vie aeree, la prevenzione dell'iperventilazione (per evitare un aumento della soglia convulsiva) e il trattamento di una crisi se si verifica, la terapia con emulsione lipidica per via endovenosa e il trasferimento in un ambiente di assistenza terziaria con capacità di bypass cardiopolmonare. Le strutture ambulatoriali dovrebbero prendere in considerazione la creazione di kit LAST con liste di controllo che sono ospitate nelle aree in cui vengono eseguiti i blocchi. Fortunatamente, la guida ecografica, unita alla diminuzione delle dosi e dei volumi di anestetici locali necessari per il successo del blocco nervoso, hanno comportato una sostanziale diminuzione del rischio di ULTIMO, una tendenza che probabilmente continuerà man mano che le tecniche guidate dagli ultrasuoni diventano più raffinate.

Altre complicazioni, come i blocchi dalla parte sbagliata, possono essere notevolmente ridotte aderendo alle politiche di timeout stabilite. La marcatura del sito del blocco, oltre a incoraggiare i pazienti a impegnarsi in un dialogo durante il posizionamento del blocco, può rafforzare una cultura della sicurezza. Lesioni nervose permanenti, con conseguente morbilità e/o disabilità a lungo termine, sono rare. È probabile che lo sviluppo di metodi più obiettivi per monitorare il posizionamento dell'ago e la somministrazione di anestetici locali, come guida ecografica, stimolazione nervosa a bassa corrente e monitoraggio della pressione di iniezione di apertura, riduca ulteriormente il rischio di iniezione intrafascicolare e lesioni neurologiche. Quando presenti, tuttavia, le iniezioni intrafascicolari e le lesioni neurologiche richiedono una valutazione approfondita e dovrebbe essere presa in considerazione la consultazione di un neurologo esperto.

Quando si verifica una complicazione dell'AR, è necessaria una divulgazione tempestiva e ben pianificata. Quando possibile, è necessaria un'area tranquilla e riservata per la divulgazione del paziente e della famiglia. Gli anestesisti dovrebbero avere un altro membro del team sanitario presente durante la divulgazione. Il fornitore dovrebbe indagare quanto si sa sull'evento avverso e quanti dettagli richiedono il paziente e la famiglia. Con empatia, la conoscenza dell'evento deve essere trasmessa in modo chiaro e comprensibile. Ciò spesso richiede pause pianificate, ripetizione di informazioni, rassicurazione e linguaggio del corpo aperto. Dire "Mi dispiace che ti sia successo questo evento" non implica colpa; piuttosto, è una dichiarazione di empatia per l'evento avverso e il conseguente dolore, sofferenza o altri inconvenienti che potrebbero essere stati vissuti. Infine, tutte le discussioni sulla divulgazione devono essere documentate e i pazienti e/o la famiglia devono disporre di un meccanismo per un ulteriore follow-up. Diversi studi suggeriscono che la divulgazione ponderata e tempestiva di eventi avversi o complicazioni si traduca in una minore azione legale e possibilmente in un minore impatto emotivo sul fornitore.

Il monitoraggio obiettivo della relazione ago-nervo e del processo di iniezione durante la PNB, ad esempio tramite guida ecografica, stimolazione nervosa a bassa intensità di corrente ed evitare pressioni di iniezione di apertura elevate (> 15 psi), può ridurre ulteriormente il rischio di complicanze neurologiche già non comuni .

Economia dei blocchi nervosi periferici e della chirurgia ambulatoriale

La soddisfazione del paziente, anche se forse per certi versi intuitiva, non è facilmente misurabile in modo scientificamente valido. Negli Stati Uniti, la soddisfazione del paziente e se i pazienti consiglierebbero alla propria famiglia o ai propri amici di sottoporsi a un intervento chirurgico presso una struttura o un istituto sono correlati a margini di guadagno operativi migliorati. Una nuova valutazione centrata sul paziente di Szamburski et al. è il primo strumento per la soddisfazione del paziente, valutato psicometricamente, internamente ed esternamente, sviluppato fino ad oggi. Questa nuova misura potrebbe rivelarsi utile nel lavoro futuro di indagine sui collegamenti tra RA e risultati o indicatori economici.

Le ASC indipendenti di proprietà del medico, per motivi di profitto, possono essere un incentivo per i medici a deviare i casi dalle sale operatorie degli ospedali ai propri centri. Le ASC hanno spese generali inferiori rispetto agli ospedali ma sono pagate meno da Medicare.

I medici possono anche scegliere di indirizzare i loro pazienti verso le ASC sulla base di fattori non finanziari, come la comodità, una migliore esperienza del paziente, la facilità di pianificazione e la capacità di completare più casi al giorno rispetto a un ambiente ospedaliero. Un'analisi dei dati NSAS del 1996 e del 2006 ha rilevato che un aumento del 10% dei profitti (onorari di struttura, non onorari professionali) era associato a un aumento dell'1.2%–1.4% della probabilità che un intervento chirurgico venisse eseguito presso un ASC.

La presenza e il tipo di assicurazione influenzano anche la scelta di fornire un PNB. Rispetto ai pazienti che si pagano da soli oa quelli che ricevono cure di beneficenza, i pazienti con assistenza pagata dal governo o assicurazioni private avevano circa 2.5 volte più probabilità di ricevere un blocco nervoso. Tuttavia, questa associazione non è necessariamente causale ed è probabile che siano coinvolti altri fattori confondenti. I flussi di entrate ospedaliere possono essere ridotti poiché i pazienti vengono reclutati per sottoporsi a un intervento chirurgico presso ASC non ospedalieri. Ciò può ridurre i costi sanitari per la società poiché le ASC vengono rimborsate a tassi inferiori e hanno costi generali inferiori rispetto agli ospedali per una determinata procedura.

Implementando le tecniche di RA, le strutture possono potenzialmente ridurre i costi e migliorare l'efficienza. Un rapporto ha dimostrato che quando l'AR viene utilizzato in un ospedale a un tasso superiore alla mediana dei suoi ospedali concorrenti, quell'ospedale può ridurre la durata della degenza del paziente e aumentare il profitto per gruppo correlato alla diagnosi (DRG), aumentando al contempo la soddisfazione del paziente e riducendo le complicanze .

SOMMARIO

I casi chirurgici ambulatoriali sono in aumento e le tecniche di anestesia regionale, incluso il PNB, sono suscettibili ai tipi di casi eseguiti in ambito ambulatoriale. RA e PNB possono avvantaggiare i pazienti evitando gli effetti collaterali di GA e oppioidi. Le tecniche di AR e l'uso di anestetici locali sono una componente importante di un piano di analgesia e anestesia multimodale. Le tecniche di AR offrono migliori risultati per i pazienti, non ritardano in modo sproporzionato l'ora di inizio del caso, possono migliorare l'accertamento dei pazienti e possono migliorare i risultati economici per una struttura. Tuttavia, possono verificarsi complicazioni e gli operatori dovrebbero essere preparati a gestire queste situazioni in modo appropriato, in particolare in un ASC autonomo con meno risorse rispetto agli ospedali.

Aggiornamenti clinici

Cata et al. (Current Opinion in Anesthesiology, 2025Questo studio esamina i recenti progressi nel recupero accelerato dopo l'intervento chirurgico (ERAS) per le procedure ambulatoriali, evidenziando i nuovi agenti anestetici (remimazolam, ciprofol), gli adiuvanti a basso dosaggio (ketamina, dexmedetomidina, metadone) e i sistemi TIVA a circuito chiuso guidati dal BIS come strategie per accelerare il recupero, ridurre la nausea e il vomito postoperatori e abbreviare i tempi di dimissione. Gli autori sottolineano che un'elevata aderenza al protocollo (>70-75%) e gli strumenti di audit in tempo reale sono fortemente associati a migliori risultati, mentre il dolore di rimbalzo dopo anestesia regionale a dose singola e la variabilità nell'aderenza ai componenti attivi dell'ERAS rimangono limitazioni chiave. Nel complesso, la revisione supporta una più ampia adozione di percorsi ERAS incentrati sul paziente e con risparmio di oppioidi nella chirurgia ambulatoriale, con gli anestesisti che svolgono un ruolo centrale nell'adattare le tecniche ai pazienti ad alto rischio e fragili.

• Maggiori informazioni sullo studio QUI.