INTRODUZIONE

Il blocco nervoso del piano trasverso dell'addome (TAP) ecoguidato è diventato un metodo analgesico comune dopo un intervento chirurgico che coinvolge la parete addominale. Poiché il blocco TAP è limitato all’anestesia somatica della parete addominale ed è fortemente dipendente dalla diffusione interfasciale, vari metodi più recenti tecniche sono stati proposti per migliorare l'analgesia, in aggiunta al blocco nervoso TAP o come modalità singola. In particolare, varianti dei blocchi nervosi del quadrato lomborale (QLB) sono state proposte come metodi più coerenti con l'obiettivo di realizzare analgesia somatica e viscerale dell'addome. Le prove attuali, principalmente case report, suggeriscono che diverse varianti di QLB hanno diversi effetti analgesici e meccanismi d'azione, sebbene ciò non sia stato formalmente convalidato. In particolare, il QLB transmuscolare e il cosiddetto QLB2 possono provocare un blocco sensoriale più ampio e più lungo rispetto al blocco nervoso TAP (T4-L1 per il blocco nervoso QL rispetto a T6-T12 per i blocchi nervosi TAP) (Figure 1 and 2). Questo capitolo si concentra sui principi alla base del blocco TAP e delle nuove tecniche QLB, con la consapevolezza che le informazioni su queste ultime si basano su scarse prove di qualità limitata poiché non sono ancora disponibili studi basati sui risultati.

FIGURA 1. Il nervo del piano trasverso dell'addome (TAP) e del quadrato dei lombi 1 (QL1) blocca la vista anteriore. L'iniezione di 20 ml di contrasto nel blocco nervoso TAP ha provocato la diffusione posterolaterale dalla dodicesima costola alla cresta iliaca. Il blocco nervoso QL12 dopo l'iniezione di 1 ml di contrasto ha determinato la diffusione del contrasto verso il processo trasverso cefalico lungo la fascia toracolombare all'20° e 11° spazio intercostale.

FIGURA 2. Blocchi nervosi del piano trasverso dell'addome (TAP) e del quadrato dei lombi 1 (QL1): vista posteriore. L'iniezione di 20 ml di contrasto nel blocco nervoso TAP ha provocato la diffusione posterolaterale dalla dodicesima costola alla cresta iliaca. Dopo l'iniezione di 12 ml di contrasto, il blocco nervoso QL20 ha provocato la diffusione del contrasto verso il processo trasverso cefalico lungo la fascia toracolombare all'1° e 11° spazio intercostale.

ANATOMIA

Il piano trasverso dell'addome è il piano fasciale superficiale al muscolo trasverso dell'addome, lo strato muscolare più interno della parete addominale anterolaterale. La parte anteriore fibrosa superiore del muscolo si trova posteriormente al muscolo retto dell'addome e raggiunge il processo xifoideo. Le aponeurosi posteriori del trasverso dell'addome e dei muscoli obliqui interni si fondono e si attaccano alla fascia toracolombare (TLF). Nella TAP, i nervi segmentali intercostali, sottocostali e L1 comunicano per formare i plessi TAP superiore e inferiore, che innervano la parete addominale anterolaterale, compreso il peritoneo parietale. Pertanto, il blocco TAP richiede l'anestesia del plesso TAP superiore (noto anche come sottocostale o intercostale), nonché del plesso TAP inferiore, situato in prossimità dell'arteria iliaca circonflessa profonda.

L'approccio sottocostale al blocco nervoso TAP anestetizza idealmente i nervi intercostali T6–T9 tra la guaina del retto dell'addome e il muscolo trasverso dell'addome. Il blocco nervoso TAP laterale nella linea medioascellare tra la gabbia toracica e la cresta iliaca nonché tra i muscoli obliquo interno e trasverso dell'addome dovrebbe idealmente raggiungere i nervi intercostali T10–T11 e il nervo sottocostale T12. Da notare che l'ombelico è innervato dal nervo intercostale T10. I nervi segmentali L1 nella TAP non sono coperti dal blocco nervoso TAP laterale e richiedono un blocco nervoso TAP anteriore medialmente alla spina iliaca anteriore superiore. È stato anche descritto un approccio posteriore al blocco nervoso dei plessi TAP attraverso il triangolo di Petit. I blocchi nervosi TAP forniscono analgesia somatica della parete addominale compreso il peritoneo parietale.

Il muscolo quadrato lomborum (QL) si trova nella parete addominale posteriore dorsolaterale al muscolo psoas maggiore (Figure 3 ). Il muscolo QL ha origine dalla parte posteriore della cresta iliaca e dal legamento ileo-lombare e si inserisce sulla 12a costa e sui processi trasversi delle vertebre L1–L5. Il muscolo QL aiuta nella flessione laterale della colonna lombare.

FIGURA 3. Il muscolo quadrato lomborum (QL) in quattro viste: A: Muscolo QL dal dorso coperto dai muscoli erettori della spina dorsale e gran dorsale. B: Muscolo QL dalla schiena, con i muscoli ES e LD rimossi per mostrare l'origine e l'inserimento del muscolo QL. C: Muscolo QL dalla parte anteriore, sul lato sinistro viene tagliato il muscolo psoas, mostrando che i rami ventrali delle radici del nervo spinale passano davanti al QL. D: Sezione trasversale del muscolo QL che mostra i muscoli circostanti e la relazione QL con il rene.

Migliori fascia toracolombare è costituito da strati anteriore, medio e posteriore (Figure 4 ). Lo strato posteriore del TLF forma un attacco alla forte aponeurosi membranosa del latissimus dorsi. I tre strati del TLF sono continui con l'aponeurosi posteriore fusa dei muscoli obliquo interno e trasverso dell'addome.

FIGURA 4. I diversi strati della fascia toracolombare (TLF).

Lo strato posteriore del TLF copre il lato superficiale delle spine erettori. Nella regione lombare, lo strato posteriore si estende dai processi spinosi medialmente al margine laterale dell'erettore spinale, dove si fonde con lo strato intermedio del TLF e forma il cosiddetto rafe laterale, che è un denso pilastro connettivo che si estende dalla cresta iliaca alla dodicesima costola. La lamina più profonda dello strato posteriore è chiamata guaina retinacolare paraspinale (PRS), che incapsula i muscoli erettori della spina dorsale. Il triangolo interfasciale laterale (LIFT)s è formato dal margine laterale del muscolo erettore spinale (base), dal PRS con gli strati posteriori e medi sovrastanti del TLF (lati) e dal rafe laterale (apice). Lo strato intermedio del TLF separa il QL e i muscoli erettori della spina dorsale. Lo strato anteriore del TLF copre l'aspetto anteriore del muscolo QL.

Migliori fascia trasversale (TF) investe il tessuto areolare sottoperitoneale parietale nella cavità addominale. La superficie esterna del TF riveste il lato profondo del trasverso dell'addome, del QL e dei muscoli maggiori dello psoas. Il TF comunica con la fascia endotoracica posteriormente al diaframma dove il TF è ispessito come i legamenti arcuati mediali e laterali, con possibilità di diffusione dell'iniettato dai compartimenti muscolari maggiori QL e psoas allo spazio paravertebrale toracico (Figure 5 ). Di conseguenza, quando l'anestetico locale viene iniettato nel piano fasciale tra questi muscoli nella regione lombare, potrebbe diffondersi cranialmente allo spazio paravertebrale toracico. Lo strato anteriore del TLF è fuso con il TF. I nervi ileoipogastrico, ileoinguinale e sottocostale che attraversano il muscolo QL si trovano tra questo muscolo e il TF. Il quattro arterie lombari su ciascun lato passa posteriormente ai muscoli psoas major e QL, perfora l'aponeurosi del muscolo trasverso dell'addome e finisce all'interno del TAP (Figure 6 ).

FIGURA 5. Una sezione sagittale che mostra le relazioni fasciali dello spazio paravertebrale subendotoracico toracico inferiore e lo spazio retroperitoneale.

FIGURA 6. Sezione trasversale del muscolo quadrato lomborum (QL) e la sua relazione con i rami ventrali delle radici del nervo spinale (giallo) e i rami addominali delle arterie lombari (rosso).

Il polo inferiore del rene si trova anteriormente al muscolo QL e può raggiungere il livello L4 con una profonda inspirazione. Pertanto, questo dovrebbe essere controllato quando si esegue il blocco del nervo QL poiché il rene può essere separato dal muscolo QL solo dal grasso perinefrico, dallo strato posteriore della fascia renale, dal TF e dallo strato anteriore del TLF. In sintesi, il rene dovrebbe sempre essere visualizzato con blocchi nervosi QL per evitare danni ai reni.

Scopri di più sui Anatomia funzionale dell'anestesia regionale.

POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE E SELEZIONE DELL'ATTREZZATURA

Per i blocchi nervosi QL, la posizione di decubito laterale è preferita rispetto alla posizione supina in quanto fornisce una migliore ergonomia e immagini sonore rilevanti delle strutture neuroassiali. Per visualizzare i tre strati muscolari della parete addominale laterale e il muscolo QL è preferibile utilizzare un trasduttore a ultrasuoni ad array curvo a bassa frequenza (da 5 a 2 MHz) in asse trasversale.

Per la tecnica a iniezione singola si consiglia un ago a smusso corto calibro 22, mentre per i cateteri viene utilizzato un ago Tuohy calibro 18-21 e 10 cm con tubo di estensione. Uno stimolatore del nervo periferico può essere utile come segnale di avvertimento per prevenire un ulteriore avanzamento dell'ago nel caso in cui l'ago fosse posizionato erroneamente troppo in profondità e vicino al plesso lombare.

Scopri di più sui Attrezzatura per blocchi nervosi periferici

TECNICHE DI SCANSIONE E BLOCCO NERVOSO

Blocco nervoso sottocostale TAP

Un trasduttore lineare è posizionato lungo il margine inferiore della gabbia toracica il più mediale e cranico possibile per il blocco nervoso TAP sottocostale (Figura 7a). Il muscolo retto dell'addome e la sua guaina del retto posteriore vengono visualizzati insieme al muscolo trasverso dell'addome in profondità fino alla guaina del retto posteriore.

FIGURA 7. Posizione del paziente e del trasduttore per diversi approcci di blocco nervoso TAP: sottocostale (A), laterale (B), sopra (C), e posteriore (D).

L'obiettivo è il piano fasciale tra la guaina del retto posteriore e il muscolo trasverso dell'addome. L'ago viene inserito sopra il retto addominale vicino alla linea mediana e avanzato da mediale a laterale (in alternativa, da laterale a mediale). L'endpoint dell'iniezione è la diffusione dell'anestetico locale tra la guaina del retto posteriore e il margine anteriore del muscolo trasverso dell'addome. Segui il link a Blocchi nervosi tronchi e cutanei per imparare come eseguire un blocco del nervo della guaina del retto.

Dal Manuale di anestesia regionaleAnatomia ecografica inversa per un blocco TAP sottocostale con inserimento dell'ago in piano e diffusione dell'anestetico locale (blu). TA, muscolo trasverso dell'addome; RA, muscolo retto dell'addome; IO, muscolo obliquo interno; EO, muscolo obliquo esterno.

Blocco nervoso TAP laterale

Per il blocco nervoso TAP laterale, un trasduttore lineare viene posizionato sul piano assiale sulla linea medioascellare tra il margine sottocostale e la cresta iliaca (Figura 7b). Vengono visualizzati i tre strati dei muscoli della parete addominale: obliquo esterno ed interno e il muscolo trasverso dell'addome. L'obiettivo è il piano fasciale tra l'obliquo interno e il muscolo trasverso dell'addome. L'ago viene inserito nella linea ascellare anteriore e la punta dell'ago viene fatta avanzare fino a raggiungere il piano fasciale tra i muscoli obliquo interno e trasverso dell'addome approssimativamente nella linea medioascellare.

Dal Manuale di anestesia regionaleAnatomia ecografica inversa per un blocco TAP laterale con inserimento dell'ago in piano e diffusione dell'anestetico locale (blu). EO, obliquo esterno; IO, obliquo interno; muscoli trasversi dell'addome.

Blocco nervoso TAP anteriore

Un trasduttore lineare è posizionato medialmente alla spina iliaca antero-superiore puntando verso l'ombelico con una caudale inclinare per il blocco nervoso TAP anteriore (Figura 7c). Vengono visualizzati i tre muscoli della parete addominale (vedi discussione per il blocco nervoso TAP laterale). L'obiettivo è lo stesso piano fasciale a livello dell'arteria iliaca circonflessa profonda. L'ago viene inserito medialmente alla spina iliaca antero-superiore. La punta dell'ago viene avanzata fino a quando non viene posizionata tra i muscoli obliqui interni e trasverso dell'addome adiacenti all'arteria iliaca circonflessa profonda.

Dal Manuale di anestesia regionaleAnatomia ecografica inversa per un blocco TAP anteriore con inserimento dell'ago in piano e diffusione dell'anestetico locale (blu). EO, obliquo esterno; IO, obliquo interno; muscoli trasversi dell'addome.

Blocco nervoso TAP posteriore

Per il blocco nervoso TAP posteriore, il trasduttore lineare è posizionato sul piano assiale nella linea medioascellare e spostato posteriormente al limite più posteriore del TAP tra i muscoli obliquo interno e trasverso dell'addome (Figura 7d). Il target è l'estremità più posteriore del TAP. L'ago viene inserito nella linea medioascellare e fatto avanzare posteriormente fino a raggiungere l'estremità posteriore del TAP.

Dal Manuale di anestesia regionaleAnatomia ecografica inversa per un blocco TAP posteriore con inserimento dell'ago in piano e diffusione dell'anestetico locale (blu). TA, muscolo trasverso dell'addome; IO, obliquo interno; EO, obliquo esterno; QL, muscolo quadrato dei lombi.

Blocco nervoso QL transmuscolare

Un trasduttore ad array curvo per il blocco nervoso transmuscolare QL (TQL) è posizionato sul piano assiale sul fianco del paziente appena craniale rispetto alla cresta iliaca. Viene visualizzato il "segno del trifoglio": il processo trasversale della vertebra L4 è lo stelo, mentre l'erettore spinale posteriormente, QL lateralmente e psoas major anteriormente rappresentano le tre foglie del trifoglio. Il target per l'iniezione è il piano fasciale tra il QL e i muscoli principali dello psoas (Figure 8 ). L'ago viene inserito utilizzando una tecnica in-plane dall'estremità posteriore del trasduttore attraverso il muscolo QL (Figure 9 ). L'iniettato dovrebbe idealmente diffondersi dal sito di iniezione all'interno del piano fasciale tra i muscoli principali QL e psoas allo spazio paravertebrale toracico con l'obiettivo di realizzare un'analgesia segmentale somatica e viscerale da T4 a L1. Gli approcci dell'ago dei QLB sono mostrati in Figure 10 .

FIGURA 8. Sezione trasversale con la posizione della sonda ecografica. B: Immagine ecografica della parete addominale laterale. QL = quadrato lomborum; PM = psoas maggiore; ES = erettore spinale; TP = processo trasversale; VB = corpo vertebrale (L4); TA = trasversale dell'addome; IO = obliquo interno; EO = obliquo esterno; LD = latissimus dorsi; RP = spazio retroperitoneale; P = spazio peritoneale; A = aorta; frecce = plesso lombare; punte di freccia = aponeurosi del trasverso dell'addome.

FIGURA 9. Posizione del paziente e del trasduttore per QLB transmuscolare.

FIGURA 10. Traiettoria dell'ago per tutti e tre gli approcci del blocco nervoso del quadrato lomborum (QL) (QLB1, QLB2 e QLB3).

Dal Manuale di anestesia regionale: Anatomia ad ultrasuoni inversa per un blocco QL transmuscolare con inserimento dell'ago in piano e diffusione dell'anestetico locale (blu). EO, obliquo esterno; IO, obliquo interno; TA, trasverso dell'addome; QL, quadrato dei lombi; PMM, psoas maggiore; ESP, muscoli erettori della colonna vertebrale.

Blocco nervoso di tipo 1 QL

Per il blocco nervoso di tipo 1 QL (QL1), un trasduttore lineare viene posizionato sul piano assiale nella linea medioascellare e spostato posteriormente fino a quando l'aponeurosi posteriore del muscolo trasverso dell'addome diventa visibile come un forte riflettore speculare. Il bersaglio è appena profondo all'aponeurosi ma superficiale al TF al margine laterale del muscolo QL. Questo è solo laterale al compartimento grasso pararenale. Il blocco nervoso QL1 è identico al blocco nervoso del piano della fascia trasversale. L'ago viene inserito dall'estremità anteriore o posteriore del trasduttore e fatto avanzare fino a quando la punta dell'ago non penetra appena nell'aponeurosi posteriore del muscolo trasverso dell'addome. L'anestetico locale viene iniettato tra l'aponeurosi e il TF al margine laterale del muscolo QL. L'effetto principale è l'anestesia dei rami cutanei laterali dei nervi ileoipogastrico, ileoinguinale e sottocostale (T12–L1).

Blocco nervoso di tipo 2 QL

Nel blocco nervoso di tipo 2 QL (QL2), un trasduttore lineare viene posizionato sul piano assiale nella linea medioascellare e spostato posteriormente come nel blocco nervoso QL1, fino a quando il LIFT, che incapsula i muscoli paraspinali, diventa visibile tra il gran dorsale e muscoli QL.

L'obiettivo è lo strato profondo (il PRS) dello strato intermedio del TLF. L'ago viene inserito dall'estremità laterale del trasduttore. La punta dell'ago viene fatta avanzare finché non si trova all'interno dello strato intermedio del TLF vicino al LIFT. L'anestetico locale viene iniettato per via intrafasciale e apparentemente fornisce un'analgesia equivalente al blocco nervoso TQL ma con insorgenza più rapida. Il meccanismo d'azione non è ben compreso.

Dal Manuale di anestesia regionaleAnatomia ecografica inversa per un blocco QL1 e QL2 con inserimento dell'ago in piano e diffusione dell'anestetico locale (blu). EO, obliquo esterno; IO, obliquo interno; TA, trasverso dell'addome; QL, quadrato dei lombi; ESP, muscoli erettori della colonna vertebrale.

DOSE E VOLUME DI ANESTETICO LOCALE

I blocchi nervosi TAP così come il blocco nervoso TQL e QLB1 sono blocchi nervosi sul "piano tissutale" e quindi richiedono grandi volumi di anestetico locale per ottenere un blocco affidabile. Per ciascuno dei blocchi nervosi TAP, si raccomanda un volume minimo di 15 ml. La dose di anestetico locale deve essere considerata in base alle dimensioni del paziente per garantire che non venga superata una dose massima di sicurezza, specialmente con i doppi blocchi nervosi TAP bilaterali. La regione QL è relativamente vascolare poiché le arterie lombari si trovano posteriormente al muscolo. L'assorbimento dell'anestetico locale nella circolazione dipende principalmente dalla vascolarizzazione del sito di deposizione. Poiché il muscolo QL è ben vascolarizzato ed è necessario un grande volume di anestetico locale, la dose deve essere calcolata accuratamente per prevenire concentrazioni plasmatiche di picco elevate di anestetici locali in questo tipo di blocco nervoso.

Per ulteriori informazioni seguire il link a Farmacologia clinica degli anestetici locali

INDICAZIONI

La maggior parte delle indicazioni per i blocchi nervosi QL si basano su casi clinici ed esperienze aneddotiche cliniche. Non ci sono studi che confrontino la sicurezza e l'efficacia dei tre tipi di blocco del nervo QL. Tabella 1 confronta e riassume i tre tipi di blocchi nervosi QL.

I vari blocchi nervosi QL condividono le stesse indicazioni del blocco nervoso TAP. Alcuni esempi sono i seguenti:

• Resezione dell'intestino crasso, appendicectomia aperta/laparoscopica e colecistectomia
• Taglio cesareo, isterectomia addominale totale
• Prostatectomia a cielo aperto, chirurgia del trapianto renale, nefrectomia, addominoplastica, innesto osseo cresta iliaca
• ileostomia
• Laparotomia esplorativa, blocchi nervosi bilaterali per incisioni della linea mediana

SOMMARIO

I vari blocchi nervosi TAP possono fornire analgesia somatica per la chirurgia della parete addominale. I blocchi nervosi QL possono fornire analgesia somatica e viscerale sia della parete addominale che dei segmenti inferiori della parete toracica e quindi potrebbero essere un'utile modalità analgesica per interventi chirurgici addominali selezionati. I blocchi nervosi QL possono fornire analgesia viscerale a causa della loro diffusione paravertebrale e possibilmente epidurale. Le informazioni in questo capitolo si basano sulle conoscenze attuali, con la consapevolezza che raccomandazioni più specifiche sono in attesa di una base di prove più solide.

Aggiornamenti clinici

Joshi et al. (Anestesiologia, 2026Pubblicate le linee guida aggiornate dell'American Society of Anesthesiologists, che raccomandano fortemente i blocchi del piano fasciale ecoguidati per ridurre il dolore e il consumo di oppioidi nelle prime 24 ore dopo interventi di chirurgia cardiotoracica, addominale, pelvica e mastectomia a cielo aperto negli adulti, con evidenze di moderata qualità che mostrano riduzioni clinicamente significative degli oppioidi (circa 35-60 equivalenti di morfina orale). Per la chirurgia addominale mininvasiva, i blocchi del piano fasciale sono fortemente raccomandati anche per il risparmio di oppioidi, mentre le raccomandazioni per la chirurgia cardiotoracica mininvasiva e la riparazione dell'ernia a cielo aperto rimangono condizionali a causa della bassa qualità delle evidenze. Nei bambini, i blocchi del piano fasciale sono fortemente raccomandati dopo interventi di chirurgia cardiaca o toracica a cielo aperto; tuttavia, le conclusioni generali sono limitate dall'eterogeneità, dalla mancanza di cecità e dalle piccole dimensioni degli studi monocentrici, il che sottolinea la necessità di risultati standardizzati e di studi di qualità superiore.

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Turunc et al. (Anestesia regionale e terapia del dolore, 2025Secondo alcuni studi, il blocco bilaterale sottocostale anteriore del muscolo quadrato dei lombi (QLB) riduce significativamente il consumo di oppioidi dopo chirurgia colorettale laparoscopica, diminuendo l'equivalente di morfina endovenosa nelle 24 ore di circa 9 mg e migliorando costantemente i punteggi del dolore a riposo e durante il movimento. Il blocco ha inoltre prolungato il tempo alla prima richiesta di PCA (analgesia controllata dal paziente), ridotto notevolmente l'uso di analgesici e antiemetici di soccorso ed è stato associato a una mobilizzazione più precoce e a una degenza ospedaliera più breve di un giorno, senza complicanze correlate al blocco. Questi risultati suggeriscono che il blocco sottocostale anteriore del QLB potrebbe fornire benefici clinicamente significativi in ​​termini di risparmio di oppioidi e recupero nell'ambito dei protocolli ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), sebbene siano necessarie conferme in studi multicentrici più ampi.

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Keller et al. (Anestesia regionale e terapia del dolore, 2025Secondo alcuni studi, un blocco OSTAP (obliquo sottocostale) bilaterale a dose singola per la riparazione di ernia con rete sottocostale a cielo aperto fornisce un beneficio analgesico precoce in sala di risveglio con un uso di morfina immediatamente leggermente inferiore, ma non riesce a ridurre il consumo di oppioidi entro il secondo giorno postoperatorio. Infatti, i pazienti trattati con ropivacaina hanno richiesto una quantità significativamente maggiore di oppioidi e hanno riportato punteggi di dolore di picco più elevati in seguito, coerenti con un dolore di rimbalzo dopo la risoluzione del blocco, mentre gli eventi avversi e la durata della degenza sono risultati simili. Questi risultati suggeriscono che i blocchi OSTAP da soli non sono sufficienti per un'analgesia prolungata in questo contesto e dovrebbero essere combinati con strategie multimodali, adiuvanti o tecniche basate su catetere, a seconda dei casi.

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Rozier et al. (Anestesia regionale e terapia del dolore, 2025Uno studio randomizzato controllato con placebo condotto in due centri ha riportato che l'aggiunta di un blocco del quadrato dei lombi anteriore (20 ml di ropivacaina allo 0.2%) a un regime di analgesia multimodale completo per l'artroplastica totale dell'anca primaria non riduce il consumo di oppioidi nelle 24 ore rispetto al gruppo di controllo. Anche i punteggi del dolore, l'esperienza del paziente, i parametri di mobilizzazione precoce, la forza del quadricipite e i risultati funzionali a 3 mesi non sono risultati diversi tra i gruppi, senza che siano state osservate complicanze correlate al blocco. Questi dati suggeriscono che il blocco del quadrato dei lombi anteriore di routine non fornisce alcun beneficio aggiuntivo quando è già in atto un'efficace analgesia multimodale a base di FANS per l'artroplastica totale dell'anca.

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Hay et al. (Anestesia regionale e terapia del dolore, 2026Uno studio randomizzato controllato su 101 pazienti sottoposti ad artroplastica totale primaria dell'anca ha riportato che il blocco laterale del quadrato dei lombi (QLB) determina un consumo cumulativo di oppioidi significativamente inferiore tra le 36 e le 72 ore postoperatorie rispetto al blocco del nervo perineurale (PENG) più blocco del nervo cutaneo femorale laterale, con una differenza media di circa 33 mg di morfina EV equivalente a 72 ore. I pazienti sottoposti a QLB laterale hanno anche riportato punteggi di dolore inferiori durante il movimento, mentre il dolore a riposo, il tempo di deambulazione, i tassi di dimissione in giornata, la durata della degenza, il recupero motorio e gli esiti funzionali riportati dai pazienti sono risultati simili tra i gruppi. Questi risultati suggeriscono che il QLB laterale potrebbe mitigare meglio il dolore postoperatorio tardivo e l'uso di oppioidi dopo l'artroplastica totale dell'anca, potenzialmente riducendo il dolore di rimbalzo osservato con blocchi più focali che preservano la funzione motoria.

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Giral et al. (Anestesia regionale e terapia del dolore, 2024Uno studio prospettico randomizzato condotto su 104 partorienti ha riportato che il blocco bilaterale del muscolo quadrato dei lombi posteriore (PQLB) fornisce un consumo di oppioidi nelle 24 ore simile a quello della morfina intratecale dopo un parto cesareo programmato, senza differenze nel dolore a riposo. Il PQLB è risultato associato a minore prurito, tempo più lungo alla prima richiesta di morfina, minore dolore dinamico a 6 ore e migliore qualità del recupero precoce. Questi risultati suggeriscono che il PQLB rappresenta una valida alternativa alla morfina intratecale nelle pazienti intolleranti agli oppioidi, offrendo un'analgesia comparabile con minori effetti collaterali correlati agli oppioidi.

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Park et al. (Reg Anesth Pain Med, 2026) hanno condotto uno studio randomizzato di non inferiorità che ha dimostrato che il blocco TAP bilaterale combinato con fentanil intratecale non ha raggiunto un'analgesia non inferiore rispetto alla morfina intratecale dopo il parto cesareo, con punteggi del dolore a 24 ore più elevati e un consumo di oppioidi postoperatorio significativamente maggiore (585 vs 140 µg di fentanil). Tuttavia, la morfina intratecale ha causato un prurito sostanzialmente maggiore (60% vs 10%), indicando che, sebbene la morfina rimanga superiore per l'analgesia, il blocco TAP con fentanil intratecale può essere una valida alternativa quando si dà priorità alla minimizzazione degli effetti collaterali correlati agli oppioidi.

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